Revista Argentina de Radiología

ISSN: 0048-7619

rar@sar.org.ar

Sociedad Argentina de Radiología

Argentina

Balancini, Blanca; de Peralta, G. Pordel; Galeano, M.; Fandiño, A.; Pérsico, S.;

Moguillansky, Silvia

LEUCOCORIAS: RETINOBLASTOMA y SUS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Primera Mención, Congreso Latinoamericano de Radiología Pediátrica, 2005

Revista Argentina de Radiología, vol. 69, núm. 4, octubre-diciembre, 2005, pp. 287-295

Sociedad Argentina de Radiología

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538438005

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SUMMARY

RESUMEN

REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 287

luz antes de llegar a ella o al coroides. La causa máscomún de Leucocoria es el retinoblastoma, un tumor decélulas inmaduras de la retina.

Otras causas incluyen 1) persistencia del vítreoprimario hiperplásico, 2) enfermedad de Coats, 3)toxocariasis, 4) retinopatía del prematuro, 5) medu­loepitelioma, 6) astrocitoma retinal, 7) esclerosis tu­berosa, 8) neurofibromatosis tipo 1 y otros l

.

Serviciode Diagnóstico por Imágenes, Hospital Garraham, Buenos All'es, Argentina.Correspondencia (corresponding author): Dra. Blanca B. de Vargas. E-mail: blancabalacini@yahoo.comRecibido: julio 2006; aceptado: septoembre 2005Received: July 2005: accepted: September 2005© SAR-FAARDYT 2005

Purpose. To review imaging findings in patients with retinoblastoma (RE) and compare them with other causes ofleukokoria.Materials and Methods: The medieal reeords and images of71 males (44%) and 89 females (56%) were retrospectivelyevaluated. Mean age atdiagnosis \Vas 2 years (range 0,1~12 years). CT techníque íncluded 3 mm axial and coronal orbitalscan and 10 mm brain axial scan. 'fhey \Vere aIl done before and afier intravenous contrast administrabon. Imagingfindings were correlaLed with histopathology.ResuIts. Unilateral involvement was seen in 103 patienls (64.4%), bilateral in 57 (35.6o/c). We analyzed the first studyprior to il'eatment including: 1) calcifications, 2) intraocular attenuation ofvitreous humor, 3) enhancement alter intra­venous contrast, 4) measurements of antero·posterior and transverse diameter of the ocular globes, 5) retinal detach­mento 6) subretinal colLections. 7) opbe nerve, extraocular and intraeranial involvement.Conclusions. Accurate correlation between CT images and histopathology diagnosis \Vas observed in patients with RBin this series of patients. The calcilication was detected before contrast administration on CT seans. The first study forevaluation ofpatients with leukokoria should be orbital CT because ofthe high frequency ofbilateral RE.Key words: leukomkoria, ocular tumors. retinoblastoma. CT.

Propósito. Se revisaron los estudios por imágenes de 160 pacientes con retinoblastoma con el objetivo de analizar loshallazgos imagenológicos y compararlos con otras causas de leucocoria.Material y método. Se analizaron retrospectivamente las histol'ias clínicas y los estudios por imágenes de 160 pacien­tes con retinoblastoma. De ellos 71 correspondieron a varones (44%) y 89 niñas (56%). El rango de edad fue de 0,1 a 12años. La edad promedio al diagnóstico de 2 años. El protocolo utilizado en tomografia computada (TC) fueron cortesaxiales y coronales de 3 mm en órbitas y cortes axiales de 10 mm en cerebro, sin y con sustancia de contraste endovenoso.Se evaluaron las caractel"Ísticas de la imagen en (Te), con sus diagnósticos diferenciales y se correlacionó con la histopa­tologia después de la enucleación.Resultados. Comprobamos afectación unilateral en 103 pacientes (64,4lk) y bilateral en 57 pacientes (35,6%). Consi­deramos los siguientes hallazgos en el primer estudio tomográfico: 1) Presencia de calcificación intraocular. 2) Atenua­ción intraocular comparado con el humor vítreo contralatera1. 3) Patrón de incremento con el contraste de la masaintraocular y del humor vítreo. 4) Medición del diámetro AP y transversal del globo ocular. 5) Desprendimiento de retina.6) Colección subretinal. 7) La extensión al nervio óptico. 8) Compromiso extraocular. 9) Compromiso intracraneal. Utili­zamos los mismos criterios con otras causas de leueocorias como la enfermedad de Coats, persistencia del vítreo primariohiperplásico, toxocariasis y tumores como por ejemplo el meduloepitelioma.Conclusión. Diagnóstico de retinoblastoma y la evaluación de esta serie fue realizada con TC, evidenciando una buenacon'elación entre el diab'l1óstico histopatolóf:,tico y los hallazgos imagenolóf:,ticos. La sensibilidad para La detección de calci­ficaciones por este método, y la alta frecuencia de tumores bilaterales, avala el uso del mismo como primer estudio en lospacient.es con leucocoria y sospecha de retinoblastoma.Palabras clave: leucocorias, tumor ocular, retinoblastoma, TC.

'culo original

LEUCOCORIAS: RETINOBLASTOMAy SUS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESPrimera Mención, Congreso Latinoamericano de Radiología Pediátrica, 2005

Dres. Blanca Balancini, G. Pordel de Peralta, M. Galeano,A. Fandiño, S. Pérsico, Silvia Moguillansky

El color normal de la luz reflejada desde la reti­na a través de la pupila es rojo anaranjado oscuro.Leucocoria representa una reflexión anormal de laluz de color blanco, blanco rosado o amarillento. Estesigno clínico sugiere la presencia de una anormali­dad intraocular anterior a la retina, que refleja la

INTRODUCCIÓN

288 LEUCOCORIAS REY. ARGENT. RADIOL.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente las historias clí­nicas de 186 pacientes con diagnóstico de retinoblasto­ma, de los cuales pudieron evaluarse los estudios porimágenes de 160 pacientes (86%), 89 niñas (56%) y 71niños (44%), en un rango de edad entre 1 mes y 12años. La edad promedio al momento del diagnósticofue de 1 año y 8 meses en niñas y 2 años en niños.

El protocolo utilizado en tomografía computadaconlprendió cortes axiales y coronales de 3 mm enórbitas y cortes axiales de 10 mm en cerebro, sin ycon la administración de contraste endovenoso.

Se compararon las características imagenológí­cas de los retinoblastomas con la descripción histo­patológica del ojo enucleado y a su vez con los diag­nósticos diferenciales de leucocoria.

RESULTADOS

La mayoría de los pacientes fueron asintomáti­cos presentándose eOfilO único motivo de consulta lareflexión anonnal de la luz. Leucocoria es el signomás común en el retinoblastoma2

•

En nuestros pacientes este signo se presentó uni­lateralmente en 131 casos (82 %) Y bilateralmenteen 20 (12,5%) (Fig. 1).

B

Fig. l. Leucocorias. A. Niño de 1 año y 6 meses con diag­nóstico de retinoblastoma bilateral. B. Niña de 5 años conleucocoria de ojo izquierdo debido a meduloepitelioma.

El estrabismo se presentó asociado a leucocoriaen forma unilateral en 51 pacientes (32%) y bilate­ral en 4 (2,5%) del total.

Otras causas de consulta fueron: traumatismos,ceguera, dolor y tumor (proptosis) (Fig. 2).

\

®

Fig. 2. Proptosis ocular derecha en niño de 4 años. La prop-­tosis puede ser un motivo de consulta en pacientes conretinoblastoma. A. Obsérvese la superficie ulcerada de latumoraCÍón y la secreción serohemática. B. Vista lateraldonde se aprecia la magnitud de la masa tumoral.

\-OL 69, 2005 DRA. B. BALANCINI ET AL 289

Analizadas las características imagenológicas seobtuvieron las siguientes afirmaciones: en Te deórbita sin contraste se identificaron claramente lascalcificaciones en 152 pacientes (95%) y no visiblesen 8 (5%).

Las mencionadas se presentaron de diferentestamaños: puntiformes (30%, n=44), medianas (15%,n=22) (Fig. 3), grandes (16%, n=24) (Fig. 4) Y mix­tas en la misma masa (39%, n=57) (Fig. 5).

Froula et aj3 reportó que el retinoblastoma es lacausa más común de calcificación orbitaria, en másde un tercio de los casos y que representa el 50% detodas las causas de calcificaciones intraoculares.

Puede ocurrir que la aparición de calcificacionesrepresente un proceso distráfico en una variedad delesiones crónicas o sin tratamiento4

.

Cabe mencionar que observamos la presencia decalcificación sin masa alguna.

Ocho masas intraoculares de diferentes tamañosno presentaron calcificaciones en su interior (Fig. 6).

La presencia de masa intraocular puede ser no­dular, lisa o lobulada, siendo hiperdensa en la ma­yoría de los casos e incrementándose levemente conel medio de contraste, ocupando el humor vítreo enforma proporcional a su crecimient05 (Figs. 6 y 7).

La atenuación del humor vítreo del ojo afectado

Fig. 3. Calcificaciones intraocula­res medianas. A. TC sin contras­te, plano axial de órbitas en pa­ciente de 2 años y 6 meses porta­dor de retinoblastoma bilateral.Obsérvese las calcificaciones y lamasa ligeramente densa en am­bos globos oculares. B. TC axial deórbitas con contraste del mismopaciente. Se visualiza el realce deambas masas intraoculares.

Fig. 4. TC axial (A) y coronal (B)sin contraste, donde se visualizagran calcificación en globo ocularderecho.

Fig. 5. TC axial (A) sin y (B) concontraste de ambas órbitas quemuestra calcificaciones mixtas,(puntiformes y medianas) en glo­bo ocular derecho, en un pacientede corta edad al que se le diagnos­ticó retinoblastoma en ojo derecho.

290 LEUCOCORIAS REY. ARGENT. RADIüL.

en comparación con el ojo sano demostró incrementoen 78 pacientes (48,8%) y sin incremento en 65(40,6%).

Ninguno de ellos presentó cambios ante la admi­nistración del medio de contraste (Fig. 8).

En 17 pacientes con compromiso ocular bilateralno fue posible demostrar cambios en la densidad delhumor vítreo (10,6 %).

Fue difícil distinguir: el tumor de la masa produ­cida por el desprendimiento de retina y la colecciónsubretinal en los estudios por imágenes analizados.

En nuestro trabajo, 24 pacientes presentaroncorrelación el desprendimiento retinal en los ha­llazgos tomográficos, con el fondo de ojo y la eco­grafía.

No se logró correlacionar la presencia de colec­ción subretinal ya que no se tuvo informe anatomo­patológico especificado al respecto, y no hubo afir­mación de la presencia de colección en el total de lasimágenes vistas.

La presencia e invasión del nervio ocular por elretinoblastoma resulta extremadamente importan­te en el pronóstico del paciente, esto obliga a inten­tar diagnosticar a través de las imágenes el compro­miso e invasión del mismo6.

El informe anatomopatológico de 151 ojos enu­cleados confirmó el compromiso del nervio óptico

Fig.6. TC axial de órbitas sin Ay con B contraste endovenoso enuna niña de 2 años y 8 mesesque presentaba un proceso ex­pansivo intraorbitario izquierdosin calcificaciones el cual corres­pondió a retinoblastoma.

Fig. 7. TC axial de órbitas.Paciente de sexo masculino de4 meses de vida. A . Sin con­traste: se observa una masa in­traocular bilateral densa, sincalcificaciones. B. Las mismasrefuerzan levemente el con­traste endovenoso.

Fig. 8. A. TC axial de órbitas sin contraste. Aumento de ladensidad del humor vítreo del globo ocular derecho. Obsér­vense las calcificaciones sin presencia de masa visible. B. TCcon contraste del mismo paciente. Nótese la falta de realce delvítreo, sin cambios con respecto a la serie sin contraste.

VOL 69, 2005 DRA. B. BALANCINI ET AL 291

prelaminar en 33 casos (21,8%), retrolaminar en 31(20,5%), Ynervio óptico libre de tumor en 87 pacien­tes (57,6%)'.

En los estudios tomográficos con cortes de órbi­tas se sospechó comprOlniso del nervio óptico en 32pacientes, confirmando anatomopatológicamente elcompromiso prelaminar en eI4%, n=7, retrolaminaren el 12,5%, n ~ 20, resultando negativo en 3% n~5

casos (Figs. 9 y 10).

El compromiso metastásico se evidenció clara­mente al momento del diagnóstico en 23 pacientescon tomografía de órbita sin y con contraste, de loscuáles se definió afectación intraorbitaria en 8 casos(34,8 %), intraorbitaria y extraocular en 2 (8,7 %) Yotras (Gráficos 1 y 2)8: cerebral (Figs. 11 y 12), óseas(Fig. 13), hepáticas (Fig. 14), parótida (Fig. 15), mé­dula ósea, meníngeas, ganglios preauriculares y senomaxilar en 13 pacientes (56,5%).

11'

Graficol. Compromiso metastásico.

8

6

4

Intraorbitaria0=8

Fig. 11. TC de cerebro con contraste KV Metástasis epidu­ral en paciente de sexo masculino de 4 años con retinoblas­toma de ojo izquierdo, quien presenta compromiso metas­tásico al momento del diagnóstico.

Grafico 2. Localizaciones metastásicas, siendo relevanteel compromiso del SNC y óseo.

Fig. 10. Niña de 2 años y 10 meses con leucocoria y exoftal­mas izquierdo. Te axial de órbitas con contraste endoveno­so, visualizándose notable aumento del espesor del nervioóptico izquierdo y ligera irregularidad de sus márgenes. Elglobo ocular muestra pérdida de su forma esferica.

Fig. 9. Te axial de órbitas sin contraste. Aumento del gro-sor del nervio óptico izquierdo. Se observa también calci- 2

ficaciones grandes, aumento de la densidad del humor ví-treo y proptosis del globo ocular. O L ......L_JlllL-,-,-.....L-~~L--:c='-----:cl=tL-=-'.wJ.:-

s::-¡c Oseas i\ieníngeas Hepáticas Ganglio- j\Iédula Parótidasnares ósr:a

292 LEUCOCORIAS REV. ARGENT. RADIOL.

Fig. 13. Rx. de húmero (F) focalizada en tercio superior(A) e inferior (B) que muestra metástasis ósea con patrónde tipo permeativo.

Fig. 14. Te de abdomen sin contraste en niña de 2 añosque presentó tumor orbitario bilateral un año antes. Nó­tese el aumento del tamaño hepático y la heterogeneidaddel mismo, por la presencia de imágenes hiperdensas, delímites poco netos, a predominio del lóbulo izquierdo.

Fig. 12. Te axial. A. Sin contras­te: masa de aspecto sólido, den­sa, supraselar, que refuerza concontraste (B) compatible con me­tástasis en niña de 6 años conantecedentes de retinoblastomabilateral a los 9 meses de vida.

Fig. 15. Te axial con contraste en proyección de base decráneo. Metástasis en glándula parótida derecha. Pacien­te con historia previa de exoftalmos postraumático a quiense le realizó el diagnóstico de retinoblastoma derecho.

En Te de órbitas se realizaron mediciones de to­dos los globos oculares normales y patológicos de cadapaciente, en sus diámetros anteroposterior y trans­versal, no pudiendo realizar un estudio volumétricodebido a que este análisis fue retrospectivo.

En la maYOlia de los casos observamos que el globoocular afectado manteIÚa la fonna esférica y su tamañoera igual o menor al contralateral, incrementándose elmismo cuando la masa y la calcificación eran grandes.

'OL 69, 2005 DRA. B. BALANCINI ET AL 293

Se encontró un paciente con retinoblastoma bi­teral y tumor pinea) (tumor neuroectodérmico pri­

mitivo en la región pinea!) conocido como retinoblas­toma trilateral (Fig. 16)9.

Un paciente con tumor bilateral, enucleación delojo derecho y radioterapia del ojo izquierdo, presen·tó osteosarcoma de fémur izquierdo a los 9 años deltratamiento (Fig. 17)10.

Fig. 16. A. Te coronal de ambas órbitas en donde se evidencia el compromiso ocular bilateral, con masa densa y calcifi­caciones. B. Te axial y C. Te coronal que evidencian seis años más tarde una imagen sólida, densa, que refuerza concontraste endovenoso, en topografía supraselar (retinoblastoma trilaterall.

Fig. 17 Osteosarcoma en niño que realizó radioterapia por retinoblastoma bilateral 9 años antes. A. Rx. de frente. B. Rxde perfil, focalizada en rodilla, mostrando el compromiso óseo en fémur distal izquierdo. C. Te con ventana ósea delmismo paciente, donde se observa el compromiso óseo femoral y de tejidos blandos por la masa tumoraL

294 LEUCOCORIAS REV. ARGENT. RADlOL.

DISCUSIÓN

Cerca de la mitad de las leucocorias son causa­das por retinoblastoma.

Otras causas incluyen 1) persistencia del vítreoprimmio hiperplásico, 2) enfermedad de Coats, 3)toxocariasis, 4) retinopatía del prematuro, 5) medu­loepitelioma, 6) astrocitoma retinal, 7) esclerosis tu­berosa, 8) neurofibromatosis tipo 1 y otros 1•

El retinoblastoma representa el 1% de los tumo­res pediátricos malignos y es el tumor intraocularmás común pudiendo ser esporádico O hereditario.

El retinoblastoma es un tipo de tumor neuroecto­dérmico primitivo que asienta en las células inma­duras o primitivas neuroectodermales, que seríandestinados a ser fotorreceptores retinaJes'.

En algunos casos de retinoblastoma esporádico,una mutación espontánea de células germinales, pue­de ser la causa de subsiguientes generaciones dedescendientes que mostrarán un patrón clásico deherencia autosómica dominante, con el desarrollo deretinoblastoma en un 50%11.

Las mutaciones somáticas (enfermedad no fami­liar) producen un tumor único que afecta a un soloojo. En la forma familiar la enfermedad es bilateralcon múltiples focos 1

Todos los pacientes con retinoblastoma bilateralson asumidos como de forma familiar.

Un estudio de población mostró que el 15% de lospacientes con enfermedad unilateral también tienenantecedentes familiares5 .

El retinoblastoma bilateral es un desorden auto­sómico dominante con una anormalidad en la banda14 del cromosoma 13, llamado el gen del retinoblas­toma.

Esta forma hereditaria es bilateral y con tenden­cia a desarrollar otros tumores, como el tumor neu­roectodermal primitivo intracraneal en la región pi­neal o en la cisterna supraselar, conocido eOlllO reti­noblastoma trilateral9 •

El componente de la región pineal es usualmentemetacránico al retinoblastoma ocular y la lesión OCUM

rre dentro de los 3 años del diagnóstico'.La evidencia de un tumor pineal correspondería

a un tercer retinoblastoma primario porque hay au­sencia de signos de diseminación al LCR. La rarezade nuestro paciente es el compromiso bilateral sinantecedente famili81', con aparición de masa pinea!a los 6 años del diagnóstico de la lesión acula,."'.

En nuestra serie se encontró un paciente con re­tinoblastoma bilateral y tumor pineal (tumor neu­roectodérmico primitivo en la región pinea]) conoci­do como retinoblastoma trilateral'.

Los pacientes con la forma familiar de retinoblas-

toma tienen mayor probabilidad de desarrollar unsegundo tumor, pudiendo aparecer posterior al tra­tamiento con radiación, con quimioterapia o por pre­disposición genética, aumentando esta incidenciadesde el 10% a los la años, hasta el 90% a los 30añoso-lO.

Nosotros presentanlos un paciente con tumor bi­lateral no familiar con enucleación del ojo derecho ytratamiento con radiación del ojo izquierdo, a quiense diagnosticó osteosarcoma de fémur izquierdo a los9 años del tratamiento iO' 1

'.

En nuestra serie la afectación unilateral fue de103 pacientes (64,4%) y bilateral de 57 pacientes(35,6%).

De los retinoblastomas que tuvieron herencia fa­miliar, 9 pacientes (82%) fueron bilaterales, con pre­sentación sincrónica en ambos ojos, y 2 pacientesunilaterales (18%).

La literatura señala que los pacientes con retino­bIastoma familiar poseen una edad de presentaciónpromedio menor (8 meses) con respecto a los esporá­dicos'. En nuestro caso la edad promedio fue de 5meses.

Los pacientes con la forma no hereditaria tienenenfermedad unilateral y su edad es superior que loshereditarios, promediando los 23 meses') En nues­tro caso la edad promedio fue de 24 meses.

En la literatura la invasión del nervio óptico re­trolaminar representa un signo de mayor agresivi­dad asociado a mayor fi'ecuencia de metástasis 13.

Nosotros reportamos la pacientes (32,26%) concomprobación anatomopatológica de invasión retro­laminar y metástasis en su evolución. De ellos, 8presentaron metástasis al momento del diagnósticoy los otros 2, al año y a los 7 meses respectivamente.Las localizaciones de las Inismas fueron meníngeas,cerebrales, médula ósea, calota , hepáticas y paróti­das, entre otras.

En los 3 casos (9,09%) de invasión prelaminar,con metástasis intraorbitarias y óseas, las mismasse localizaron en el seno maxilar derecho y peroné,al momento del diagnóstico.

En los 9 casos (10,34%) con nervio óptico libre deinvasión, la aparición de metástasis no fue sincróni­ca, siendo al mes ganglionar, al año en húmero, hí­gado, médula ósea y calota, y a los 6 años se reportóun paciente con tunIor supraselar.

La segunda causa más frecuente de leucocOlia esla persistencia del vítreo primario hiperplásico, de­tectada al nacimiento en un bebe normal.

Es un proceso unilateral que presenta clínica deleucocoria y microftalmia. En tomografía se identifi­ca nlicroftalmia unilateral con aumento de atenua­ción del humor vítreo, objetivado con el medio de con-

VOL 69. 2005 DRA. B. BALANCINI ET AL 295

traste, e incremento de la masa retrolental, sin pre­sencia de ca1cificaciones14

-16

La enfermedad de Cuats es una entidad congéni­ta presente desde el nacimiento. La presentación clí­nica es similar al retinoblastoma: estrabismo y leu­cocoria. El diagnóstico más fidedigno lo hace la au­sencia de masa tumoral en asociación al desprendi­miento de retina.

No se identifica calcificación y el tamaño del glo­bo ocular es menor que el normap7.

Los síntomas de presentación en la Toxocariasisdifieren por la asociación con fotofobia y dolor ocu­lar, en un niño de 111ayor edad que lo habitual parael diagnóstico de retinoblastoma.

En Te se observa tamaño normal y no presentacalcificación 18.19.

La retinopatia del prematuro representa el 3 al5% de las leucacarias en niños con antecedente dehaber recibido oxigenoterapia. Es una organizaciónfibrovascular postnatal del humor vítreo'.

El meduloepiteliollla es un tUlnor intraocular raroque se origina del epitelio medular primitivo, puedeser benigno o lnalignol.

El tumor maligno es localmente invasivo y las me-

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CONCLUSIÓN

El diagnóstico a través de la evaluación de estaserie de retinoblastomas fue realizada con Te, evi­denciando una buena correlación entre el diagnósti­co histopatológico y los hallazgos imagenológicos.

La sensibilidad para la detección de calcificacio­nes de la TC y la alta frecuencia de tumores bilate­rales, avala el uso de este método como primer estu­dio en los pacientes con leucocoria y sospecha de re­tinoblastoma.

Nuestro estudio demuestra la presencia de masasin calcificación como otra forma de presentación deesta patologia, objetivable por TC.

La invasión retrolanlinar del nervio ocular es po­sible diagnosticarla a través de las imágenes contomografía computada, permitiendo su estadificacióny valoración pronóstica. Este tipo de invasión con­lleva a la búsqueda precoz de metástasis.

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