Reanimación Neonatal 5 t a . E d i c i ó n

American Heart Association

Learn and Live ,

American Academy of Pediatrics D E D I C A T E D T O T H K H E A L T H ()!•' A I T C H I L D R E N '

Contenido

Prólogo

Introducción al Curso para Proveedores del PRN

L E C C I Ó N 1 Introducción y principios de la reanimación

L E C C I Ó N 2 Pasos iniciales de la reanimación

L E C C I Ó N 3 Uso de instrumentos de reanimación para

suministrar ventilación a presión positiva

L E C C I Ó N 4 Masaje cardíaco

Fotos de Reanimación Neonatal

L E C C I Ó N 5 Intubación endotraqueal

L E C C I Ó N 6 Medicamentos

L E C C I Ó N 7 Consideraciones especiales

L E C C I Ó N 8 Reanimación de recién nacidos prematuros

L E C C I Ó N 9 Principios éticos y cuidado al final de la vida

Megacódigo

Apéndice — Guías 2005 para la Reanimación Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón

índice

Formulario de Evaluación

R E A N I M A C I Ó N NEONATAL

Introducción y principios de la reanimación

El programa de Reanimación Neonatal (PRN) le ayudará a aprender

el procedimiento para reanimar a recién nacidos. Por medio del

estudio de este libro y de la práctica de las destrezas, usted aprenderá

a ser un miembro valioso del equipo de reanimación.

El programa enseña muchos conceptos y destrezas. Sin embargo,

el concepto más importante del PRN que se enfatiza a lo largo de

todo el programa, es:

ILa ventilación de los pulmones del bebé es la acción más importante y efectiva

_ en la reanimación neonatal.

En la lección 1 aprenderá:

• Los cambios fisiológicos que ocurren al nacer

• La secuencia de pasos a seguir durante la reanimación

• Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir cuáles de los recién nacidos requerirán reanimación.

• El equipo y personal necesarios para reanimar a un recién nacido

Introducción y principios de la reanimación

¿Por qué aprender reanimación neonatal?

La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 19% de las cinco

millones de muertes neonatales que ocurren aproximadamente cada

año en el mundo (Organización Mundial de la Salud, 1995). Para

muchos de estos recién nacidos no habia una forma de reanimación

apropiada. Esto sugiere que cada año la evolución de miles de recién

nacidos podría mejorarse con la expansión del uso de las técnicas de

reanimación que se enseñan en este programa.

ABC de la Reanimación

Vía Aérea (Airway)

(posicionar y despejar)

Respiración (Breathing)

(estimular la respiración)

Circulación (Circulation)

(evaluar la frecuencia

cardíaca y el color)

¿Cuáles de los recién nacidos requieren reanimación?

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo

de asistencia para iniciar la respiración al nacer; cerca del 1% necesita

medidas más complejas de reanimación para sobrevivir. En contraste,

al menos un 9 0 % de los recién nacidos hace la transición de la vida

intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recién

nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una

respiración espontánea y regular y completar la transición del patrón

de flujo sanguíneo fetal al neonatal.

El "ABC" de la reanimación es el mismo para los recién nacidos que

para los adultos. Cerciórese de que la Vía Aérea esté bien abierta y

despejada. Asegúrese de que haya Respiración (Breathing), ya sea

espontánea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada

Circulación de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer

un niño está húmedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto,

también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante

la reanimación.

1-2

El diagrama siguiente ilustra la relación entre los procedimientos de

reanimación y el número de recién nacidos que los necesitan. En la

parte superior figuran los procedimientos necesarios para todos los

recién nacidos. En la parte inferior, los procedimientos necesarios

solamente para algunos.

En cada nacimiento debería estar presente alguien que esté entrenado

en iniciar la reanimación neonatal. Se necesitará personal entrenado

adicional si se requiere una reanimación completa.

Necesario para todo recién nacido

Necesarios con menos frecuencia

Raramente necesario en recién nacidos

Evalúe la respuesta del recién nacido al nacer y el riesgo de requerir reanimación _

Provéale calor

Coloque la cabeza, despeje la vía aérea

Séquelo,est imule la respiración

Administre oxígeno suplementar io, si es necesario

Establezca venti lación a presión positiva

Intubación endotraqueal

Dé masaje

cardíaco

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de la lección.)

1. Cerca del % de los recién nacidos

requerirán de alguna asistencia para iniciar una respiración

regular.

2. Cerca del % de los recién nacidos

requerirán de una reanimación avanzada para sobrevivir.

3. El masaje cardíaco y los medicamentos son (raramente)

(frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recién nacidos.

El Programa de Reanimación Neonatal está organizado de la siguiente

manera:

Lección 1: Introducción y principios de reanimación

Lección 2: Pasos iniciales de la reanimación

Lección 3: Uso de instrumentos de reanimación para suministrar

ventilación a presión positiva.

Lección 4: Masaje cardíaco

Lección 5: Intubación endotraqueal

Lección 6: Medicamentos

Lección 7: Consideraciones especiales

Lección 8: Reanimación de bebés prematuros

Lección 9: Principios éticos y cuidado al final de la vida

Usted tendrá muchas oportunidades de practicar los pasos

involucrados en la reanimación y emplear el equipo apropiado de

reanimación. Gradualmente mejorará su eficiencia y rapidez. Además,

aprenderá a evaluar al recién nacido a través de la reanimación y

tomará decisiones acerca de qué acciones realizar a continuación.

En la siguiente sección, usted aprenderá la fisiología básica de la

transición del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina.

La comprensión de la fisiología involucrada de la respiración y

circulación del recién nacido, le ayudará a entender por qué la

reanimación oportuna es vital.

1-4

¿Cómo recibe oxígeno el feto antes de nacer?

El oxígeno es esencial para sobrevivir tanto antes como después del

nacimiento. Antes de nacer, todo el oxígeno utilizado por el feto se

difunde a través de la membrana placentaria, desde la sangre materna

hacia la sangre fetal.

Solo una pequeña fracción de la sangre fetal se dirige al pulmón fetal.

Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxígeno ni son la

vía de excreción del bióxido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a

los pulmones no es importante para mantener la oxigenación normal del

feto y el balance ácido básico. Los pulmones del feto están expandidos en

el útero, pero los sacos aéreos potenciales (alvéolos) del pulmón, están

llenos de líquido en lugar de aire. Además, las arteriolas que irrigan el

pulmón fetal están intensamente vasocontraídas, en parte debido a una

baja presión parcial de oxígeno ( p 0 2 ) en el feto (Figura 1.1).

Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazón derecho

no puede entrar al pulmón debido a la resistencia alta al flujo por la

vasoconstricción pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta

sangre toma la dirección que ofrece menor resistencia a través del

conducto arterioso hacia la aorta (Figura 1.2).

Figure 1.2. Cortocircuito de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso por el pulmón antes del nacimiento.

Después de nacer, el recién nacido no estará más conectado a la

placenta y dependerá de los pulmones como única fuente de oxígeno.

Por lo tanto, en segundos el líquido del pulmón deberá ser absorbido

por los alvéolos, los pulmones deberán llenarse con aire y los vasos

sanguíneos en los pulmones deberán relajarse para incrementar el flujo

de sangre al alvéolo y de esa manera el oxígeno podrá ser absorbido y

transportado al resto del cuerpo.

Arteria . pulmonar

¿Qué ocurre normalmente que permite al recién nacido obtener oxígeno a través de los pulmones en el momento de nacer?

Normalmente, hay tres cambios que comienzan de inmediato después

del nacimiento.

1. El líquido que hay en el alvéolo se absorbe hacia el tejido

pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que

el aire contiene 2 1 % de oxígeno, llenar el alvéolo con aire

proveerá el oxígeno que será difundido hacia los vasos

sanguíneos que rodean al alvéolo.

2. La vena y las arterias umbilicales vasocontraídas se pinzan.

Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e

incrementa la presión sanguínea sistémica.

Líquido pulmonar fetal

Figura 1.3. por aire en

Primera respiración

Líquido reemplazado los alvéolos

Respiraciones subsecuentes

Vasos sanguíneos contraídos antes del nacimiento

Líquido en el alvéolo

Como resultado de la distensión por gas e

incremento de oxígeno en el alvéolo, los vasos

sanguíneos en el tejido pulmonar se relajan,

disminuyendo la resistencia al flujo sanguíneo

(Figura 1.4). Esta vasodilatación, junto con el

incremento de la presión sanguínea sistémica, da

como resultado una menor presión en las arterias

pulmonares que en la circulación sistémica lo que

conduce a un incremento dramático del flujo

sanguíneo pulmonar y una disminución del flujo a

través del conducto arterioso. El oxígeno del alvéolo

es absorbido por la sangre de las venas pulmonares,

y la sangre enriquecida con oxígeno

regresa al lado izquierdo del

corazón, donde es bombeada al

resto de los tejidos del recién

nacido.

Vasos sanguíneos dilatados después del nacimiento

Oxígeno en el alvéolo

Figure 1.4. Dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares al nacer

1-6

Conducto arterioso cerrándose

Arteria pulmonar

La mayoría de las veces, el aire provee

suficiente oxígeno (21%) para iniciar la

vasodilatación de los vasos sanguíneos

pulmonares. A medida que los niveles

de oxígeno sanguíneo se incrementan y los

vasos sanguíneos se relajan, el conducto

arterioso comienza a contraerse. La sangre

que previamente se desviaba a través del

conducto arterioso ahora fluye hacia los

pulmones, donde recoge más oxígeno para

transportarlo a todos los tejidos del cuerpo

(Figura 1.5).

Al final de esta transición normal, el recién

nacido está respirando aire y utilizando los

pulmones para obtener oxígeno. Su llanto

inicial y sus respiraciones profundas son lo

suficientemente fuertes como para ayudar a mover el líquido de las

vías aéreas. El oxígeno y la distensión por gas de los pulmones son los

principales estímulos para que los vasos sanguíneos pulmonares se

relajen. A medida que el oxígeno se incorpora a la sangre, la piel del

recién nacido se torna de gris/azulada a rosada.

A pesar de que los pasos iniciales de una transición normal ocurren en

los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que

no sea completado hasta horas e incluso varios días después del parto.

Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que una transición

normal de un recién nacido a término, podría tomar hasta diez

minutos para lograr una saturación de oxígeno del 9 0 % o mayor.

El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las

12 ó 24 horas después del nacimiento, y la vasodilatación completa

de las venas pulmonares no ocurre hasta después de varios meses.

Sangre enriquecida con oxígeno en aorta

Figura 1.5. Cierre del conducto arterioso después del nacimiento. El flujo sanguíneo pulmonar aumenta.

¿Qué puede fallar durante la transición?

Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto,

durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad se inicia en el

útero, antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente

refleja un compromiso del flujo sanguíneo del útero o de la placenta.

El primer signo clínico puede ser una desaceleración de la frecuencia

cardíaca fetal, la cual podría retornar a índices normales a pesar de

que el flujo sanguíneo haya estado significativamente comprometido.

Es más probable que los problemas encontrados después del

nacimiento comprometan las vías aéreas y/o los pulmones del bebé.

1-7

Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alterar una

transición normal:

• Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como

para forzar la salida del líquido del alvéolo; o que material como

meconio, bloquee la entrada de aire al alvéolo. Como resultado,

los pulmones no se llenarán con aire, impidiendo que el oxígeno

alcance la circulación de sangre a través de los pulmones

(hipoxemia).

• Es posible que ocurra una pérdida excesiva de sangre o que haya

una pobre contractilidad cardíaca o bradicardia por hipóxia e

isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado

de la presión sanguínea (hipotensión sistémica)

• La falta de oxígeno o una falla en la expansión del pulmón puede

resultar en constricción sostenida de las arteriolas pulmonares, así

como la disminución del flujo sanguíneo a los pulmones y el

suplemento de oxígeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos,

las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatación aún después

de que los pulmones estén llenos de aire/oxígeno (hipertensión

pulmonar persistente del recién nacido, frecuentemente abreviada

como HPPN).

¿Cómo responde un recién nacido a la interrupción de una transición normal?

Normalmente, los recién nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar

aire a sus pulmones. La presión creada ayuda al líquido pulmonar fetal

a moverse fuera del alvéolo hacia el tejido pulmonar circundante.

Al aumentar la oxigenación, las arteriolas pulmonares se vasodilatan.

Si esta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden

permanecer en vasoconstricción, los alvéolos permanecen con líquido

en lugar de aire y la sangre arterial sistémica no se oxigena.

Cuando disminuye el suplemento de oxígeno, las arteriolas del

intestino, ríñones, músculos y piel se contraen, mientras que el flujo

sanguíneo cardíaco y cerebral permanecen estables o se incrementan

para mantener la distribución de oxígeno. Esta redistribución del flujo

sanguíneo ayuda a preservar la función de los órganos vitales. Sin

embargo, si la falta de oxígeno continúa, la función miocárdica y el

gasto cardíaco se deterioran, la presión sanguínea decae y el flujo

sanguíneo a todos los órganos se reduce. La consecuencia de esta falta

en la perfusión sanguínea adecuada y en la oxigenación de los tejidos,

puede producir un daño cerebral irreversible, daño a otros órganos e

incluso la muerte.

1-8

El recién nacido con problemas puede presentar uno o más de los

siguientes hallazgos clínicos:

• Hipotonía por entrega insuficiente de oxígeno al cerebro, músculos

y otros órganos

• Depresión del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente

de oxígeno al cerebro

• Bradicardia (baja frecuencia cardíaca) por entrega insuficiente

de oxígeno al miocardio o al tronco cerebral

• Hipotensión sistémica por hipoxia miocárdica, pérdida de sangre

o retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante

el nacimiento

• Taquipnea (respiración rápida) producto del fracaso al absorber

el líquido pulmonar fetal

• Cianosis (coloración azulada) por oxigenación insuficiente de

la sangre

Muchos de estos síntomas pueden presentarse en otras condiciones

tales como infección o hipoglicemia, o en el caso de depresión

respiratoria por medicamentos (narcóticos o agentes anestésicos

generales) administrados a la madre antes del nacimiento.

¿Cómo se puede saber si un recién nacido tiene compromiso perinatal o en útero?

Estudios de laboratorio han demostrado que el cese

del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica

que el recién nacido se halla con falta de oxígeno.

Después de un período inicial de intentos rápidos

para respirar, hay un período de apnea primaria

(Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulación

al recién nacido, como el secarlo o darle una

palmada en los pies, pueden restablecer la

respiración.

Sin embargo, si la falta de oxígeno continúa

durante la apnea primaria, el bebé hará varios

intentos de boqueo y entrará en un período de

apnea secundaria (Figura 1.6). Durante la apnea

secundaria, la estimulación no restablecerá la

respiración del recién nacido. Se debe proveer

ventilación asistida para revertir el proceso

puesto desencadenado por la falta de oxígeno.

(Respiración rápida)

(Respiración irregular)

Apnea secundaria

Figura 1.6. Apnea primaria y secundaria

nea secundaria

Tiempo

La frecuencia cardíaca comienza a disminuir en la

medida que el recién nacido entra en apnea primaria. La presión

sanguínea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea

secundaria (excepto, si ha ocurrido pérdida sanguínea, en cuyo caso la

hipotensión puede aparecer más precozmente) (Figura 1.7).

Figura 1.7. Cambios en la '» frecuencia cardíaca y la presión sanguínea durante la apnea

1-9

ISi el recién nacido no inicia su respiración inmediatamente después de ser estimulado, es probable que se encuentre en apnea secundaria y por lo tanto requerirá de

9 ventilación a presión positiva. El continuar con la estimulación no ayudará a la mejoría.

En la mayoría de los casos, un niño nace en medio de la secuencia

descrita anteriormente. A menudo, el evento comprometedor se habrá

iniciado antes o durante el trabajo de parto. Por lo tanto, al momento

del nacimiento, será difícil determinar por cuánto tiempo ha estado

comprometido el bebé. Un examen físico no le permitirá distinguir

entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, la

respuesta respiratoria a la estimulación puede ayudar a estimar qué

tan recientemente se inició el evento. Si el bebé comienza a respirar

tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no

respira de inmediato, estaba en apnea secundaria.

Como regla general, cuanto más tiempo ha estado el

recién nacido en apnea secundaria, más tiempo

demorará en recuperar la respiración espontánea.

La gráfica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto

como sea establecida una. ventilación efectiva,

la mayoría de los recién nacidos comprometidos

generalmente mostrarán una mejoría rápida en

la frecuencia cardíaca.

Si la ventilación a presión positiva efectiva no resulta

en un incremento rápido de la frecuencia cardíaca, la

duración de este trastorno ha sido tal, que la función

miocárdica se ha deteriorado y la presión sanguínea ha

caído por debajo de un nivel crítico. Bajo estas

circunstancias, el masaje cardíaco y, posiblemente,

medicamentos serán requeridos para la reanimación.

~n 1 r——r 1 0 5 10 15 20

Tiempo desde el comienzo de la crisis (minutos) 7.3 7.0 6.8 6.75 7.1

PH

Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiológicos en modelos de animales de múltiples especies incluyendo asfixia total completa. Observe qué rápido se incrementa la frecuencia cardíaca tan pronto comienza la reanimación.

Apnea secundaria o terminal

Boqueadas por minuto

Frecuencia cardíaca

Latidos por minuto

Presión arterial mmHg

Apnea primaria

1-10

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

4. Antes del nacimiento, los alvéolos del pulmón del feto están

(colapsados) (expandidos) y llenos de (líquido) (aire).

5. El aire que llena los alvéolos del bebé durante una transición

normal contienen % de oxígeno.

6. El oxígeno en los pulmones del recién nacido produce

(vasodilatación) (vasoconstricción) de las arteriolas pulmonares

permitiendo que el oxígeno pueda ser absorbido del alvéolo y

distribuido a todos los órganos.

7. Si un recién nacido no inicia la respiración en respuesta a la

estimulación, usted debe asumir que está en apnea

, y deberá suministrarle

8. Si el recién nacido está deprivado de oxígeno y entra en un estado

de apnea secundaria, su frecuencia cardíaca (aumentará)

(disminuirá) y su presión sanguínea (aumentará) (disminuirá).

9. La restauración de una ventilación adecuada generalmente

resultará en una mejora (rápida) (gradual) (lenta) de la frecuencia

cardíaca.

Reanimación: diagrama de flujo

Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la

reanimación del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento del

recién nacido. Cada paso de la reanimación aparece en una parte.

Debajo de cada parte hay un punto de decisión para ayudarle a decidir

si deberá proceder con el paso siguiente.

Estudie el diagrama a medida que lee la descripción de cada paso y el

punto de decisión. Este diagrama se repetirá en lecciones posteriores.

Utilícelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una

reanimación.

Parte inicial de Evaluación. Al momento del nacimiento, usted debe

hacerse cuatro preguntas acerca del recién nacido. Estas preguntas

aparecen en la parte de evaluación inicial del diagrama. Si alguna

respuesta es "No", usted debe proceder con los pasos iniciales de la

reanimación (vea diagrama en la página 1-13).

O Parte A (Vía aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe

tomar para establecer una vía aérea permeable e iniciar la reanimación

de un recién nacido.

• Suministrar calor.

• Posicionar la cabeza para abrir la vía aérea, despejar la vía aérea

si es necesario.

• Secar la piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar

la cabeza para abrir la vía aérea.

La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos iniciales,

deben efectuarse rápidamente. Como la línea del tiempo lo indica,

usted deberá completar estas partes en aproximadamente 30 segundos.

Evaluación del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recién nacido

después de unos 30 segundos. Simultáneamente, deberá evaluar la

respiración, la frecuencia cardíaca y el color. Si el recién nacido

no está respirando adecuadamente (tiene apnea o está boqueando),

tiene una frecuencia cardíaca menor a 100 latidos por minuto (lpm),

o está azulado (cianótico), elija 1 de las dos opciones de la parte B

(vea diagrama de flujo).

O Parte B (Respiración). Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido

una frecuencia cardíaca menor a los 100 latidos por minuto (lpm),

debe asistir la Respiración (Breathing) del recién nacido

proporcionando ventilación a presión positiva con bolsa y máscara.

Si el bebé está cianótico, debe darle oxígeno suplementario.

Evaluación del efecto de la Parte B. Después de 30 segundos de

ventilación y/u oxígeno suplementario, evalúe al recién nacido

nuevamente. Si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, debe

proceder con la Parte C.

@ Parte C (Circulación). Apoye la Circulación al iniciar el masaje

cardíaco mientras continúa con la ventilación a presión positiva.

Evaluación del efecto de la Parte C. Después de unos 30 segundos de

masaje cardíaco y ventilación a presión positiva, evalúe al recién nacido

nuevamente. Si la frecuencia cardíaca se mantiene debajo de los

60 lpm, proceda a la Parte D.

O Parte D (Drogas). Administre adrenalina mientras continúa con

ventilación a presión positiva y masaje cardíaco.

Evaluación de la Parte D. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por

debajo de los 60 lpm, las acciones de las Partes C y D continúan y

se repiten. Esto se indica con la flecha curva.

1-12

I Esté seguro de que cada paso es realizado correcta y efectivamente antes de seguir con el paso siguiente.

Nacimiento

30 segundos —

30 segundos —

30 segundos —

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Cuando la frecuencia cardíaca mejora y aumenta a más de 60 lpm,

se suspende el masaje cardíaco. La ventilación a presión positiva se

continúa hasta que la frecuencia cardíaca sea mayor de 100 lpm y

el recién nacido esté respirando.

Por favor, revise los siguientes puntos importantes acerca del diagrama

de flujo:

• Hay que recordar dos frecuencias cardíacas: 60 lpm y 100 lpm. Por

lo general, una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm indica que se

necesitan pasos de reanimación adicionales. Una frecuencia cardíaca

mayor a 100 lpm usualmente indica que los procedimientos de

reanimación sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos

que el paciente esté apneico.

• Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales

puede necesitarse la intubación endotraqueal. Estos puntos serán

descritos en lecciones posteriores.

• La línea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con

la que se debe pasar de un paso a otro de la reanimación. Si usted

está seguro de que la reanimación se está desarrollando de manera

efectiva, no continúe con el mismo paso por más de 30 segundos si

un neonato no muestra mejoría. En su lugar, proceda con el

siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algún paso

no está siendo administrado eficazmente, es posible que necesite

más de 30 segundos para corregir el problema.

• La acción primaria de la reanimación neonatal está dirigida a la

ventilación de los pulmones del recién nacido (Parte A y B) .

Una vez que esto se ha logrado, la frecuencia cardíaca y el flujo

sanguíneo pulmonar por lo general van a mejorar

espontáneamente. Sin embargo, si los niveles de oxígeno de la

sangre y los tejidos están bajos, el neonato puede necesitar masaje

cardíaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre llegue

a los pulmones para oxigenarse.

Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo

y aprender el orden de los pasos que se presentarán en las siguientes

lecciones. También aprenda las frecuencias cardíacas en que se basará

para decidir si el siguiente paso es necesario.

Mire las fotografías a color en el centro del libro (Páginas centrales A a

D). El recién nacido en la Figura A-l tiene todas las características de un

bebé vigoroso nacido a término. El recién nacido en la Figura B-2 tiene

escaso tono muscular y mal color por lo que requiere de reanimación.

1 -14

¿Cómo darle prioridad a sus acciones?

La evaluación se basa principalmente en los siguientes tres signos:

• Respiración

• Frecuencia cardíaca

• Color

Usted decidirá si un paso en particular es efectivo o no a través de

la evaluación de estos tres signos. Además, evaluará los tres signos

simultáneamente, una disminución seria en la frecuencia cardíaca es lo

más importante para determinar si deberá proceder con el siguiente

paso o no. Este proceso de evaluación, decisión y acción se repite

frecuentemente durante la reanimación.

30 segundos —

ra E

1 O. ra o o. E «

30 segundos

30 segundos

Nacimiento

• ¿Gestación a termino? • 4Liquido amniotico darò? • iRespira o Dora? • iBuen tono muscular?

No

• Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario) • Secar, estimular, recolocar

1 Evaluar respiración, frecuencia cardíaca y color

Apneico o FC< 100

"|Respira, FC>100 pero cianòtico

' Administrar oxígeno suplementario

^ Cianòtico persistente

• Proveer ventilación a presión positiva*

FC<60 na >60

' Proveer ventilación a presión positiva* • Dar masaje cardíaco*

FC<60

• Administrar adrenalina*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

¿Por qué el puntaje de Apgar no se utiliza para guiar la reanimación?

El puntaje de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condición

del recién nacido y es útil para obtener información acerca del estado

general y de la respuesta a la reanimación. Sin embargo, la reanimación

debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por lo

tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad

de reanimación, qué pasos de la reanimación son necesarios o cuándo

emplearlos. Los tres signos que empleará para decidir cuándo y cómo

reanimar (respiración, frecuencia cardíaca y color) forman parte del

puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y

respuesta a estímulos) reflejan el estado neurológico. Debe señalarse

que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser

diferentes si el recién nacido está siendo reanimado, por lo tanto se

debe documentar qué medidas de reanimación se dieron cada vez que

el puntaje se asigna.

El puntaje de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y

nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando el puntaje de Apgar

es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos

hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el

pronóstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial después del

nacimiento puede reflejar si el bebé está respondiendo bien a la

reanimación. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en

el apéndice que aparece al final de esta lección.

¿Cómo prepararse para una reanimación?

En cada nacimiento usted deberá prepararse para reanimar a un recién

nacido, ya que la necesidad de reanimación puede ser sorpresiva. Por

esta razón, en cada nacimiento debe estar presente al menos una

persona entrenada en reanimación neonatal cuya única responsabilidad

sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimación más

compleja se necesitará personal adicional.

Mediante una consideración cuidadosa de los factores de riesgo, más de

la mitad de todos los recién nacidos que requieren de reanimación se

pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible

necesidad de reanimación neonatal, usted deberá:

• Reclutar personal adicional capacitado para que esté presente.

• Preparar el equipo necesario.

1-16

¿Por qué corren mayor riesgo los bebés prematuros?

Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un

nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestación. Los

bebés prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas

diferentes a los recién nacidos a término. Estas características incluyen:

• Pulmones deficientes en surfactante, lo que puede provocar

dificultad en la ventilación.

• Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una

disminución en el patrón respiratorio.

• Músculos débiles, lo que puede producir que la respiración

espontánea sea más difícil.

• Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen

a que pierdan calor más rápidamente.

• Probabilidad aumentada de haber nacido con una infección.

• El cerebro tiene capilares muy frágiles lo que podría provocar

sangrado durante periodos de estrés.

• Ecaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser más susceptible

a los efectos de la hipovolemia debidos a la pérdida de sangre.

• Tejidos inmaduros que más fácilmente se dañan por oxígeno

excesivo.

Estos y otros aspectos de los recién nacidos prematuros deberán

alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento

pretérmino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimación

de un recién nacido prematuro serán presentados en la Lección 8.

¿Qué personal debe estar presente en el parto?

En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que esté

disponible de manera inmediata para asistir al recién nacido, que esto

sea su única responsabilidad y que además sea capaz de iniciar la

reanimación. Esta persona o alguien más que esté disponible de

inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una

reanimación completa, incluyendo intubación endotraqueal y

administración de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien

"de llamada" (en su casa o en un área remota del hospital) para la

reanimación del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimación

es necesaria, debe iniciarse sin demora.

Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimación

neonatal más compleja, deben estar presentes por lo menos dos

personas para dedicarse por completo al recién nacido: una con las

habilidades para realizar la totalidad de la reanimación y otra persona

1-18

¿Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimación neonatal? Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y áreas de nacimiento.

Factores preparto

Diabetes materna Hidropesía fetal

Hipertensión inducida por el embarazo Gestación postérmino

Hipertensión crónica Gestación múl t ip le

Anemia o isoinmunización fetal Discrepancia en tamaño-fechas

Muerte fetal o neonatal previa Terapia con medicamentos, como

Hemorragia durante el segundo o tercer tr imestre Magnesio

Bloqueadores adrenérgicos

Infección materna Consumo materno de drogas

Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, t iroidea o Malformaciones fetales

neurológica materna Malformaciones fetales

Polihidramnios Act iv idad fetal d isminuida

Ol igohidramnios Falta de contro l prenatal

Ruptura prematura de membranas Edad < 16 o > 35 años

Factores intraparto

Cesárea de emergencia Bradicardia fetal persistente

Nacimiento con fórceps o ventosa (vacum) Patrones de frecuencia cardíaca fetal no reactivos

Presentación de cara u otra presentación anormal Uso de anestesia general

Parto prematuro Hiperest imulación uterina

Parto precipi tado Narcóticos administrados a la madre 4 horas

Corioamnionit is antes del nacimiento

Ruptura prematura de membrana Líquido amniot ico teñ ido de meconio

(> 18 horas antes del nacimiento) Prolapso de cordón

Parto pro longado (>24 horas) Desprendimiento prematuro de placenta

Segunda fase del parto prolongada (>2 horas) Placenta previa

Macrosomía Sangrado impor tante durante el parto

1-17

o más para ayudar. El concepto de "equipo de reanimación" deber ser

la meta, con un líder específico y una función identificada para cada

miembro. En caso de nacimientos múltiples, se deben organizar

equipos separados para cada bebé.

Por ejemplo, si una enfermera está presente en la sala de partos para un

nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la

aspiración de la vía aérea, suministrar estimulación táctil y evaluar la

respiración y la frecuencia cardíaca. Si el recién nacido no responde

apropiadamente, la enfermera podría iniciar ventilación a presión

positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podría ayudar a evaluar la

eficacia de la ventilación a presión positiva. Un médico, enfermera o

terapista respiratorio con la habilidad para realizar la totalidad de la

reanimación, podría encontrarse cerca y estar disponible de inmediato

para intubar la tráquea, asistir en el masaje cardíaco y ordenar

medicamentos.

En el caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, dos, tres

o hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la

reanimación pueden necesitarse en la sala de partos. Uno de ellos, con

la habilidad para realizar la totalidad de la reanimación, podría ser líder

del equipo y sería quien posicione al recién nacido, aspire la vía aérea

e intube la tráquea si fuese necesario. Otros dos podrían asistir en la

posición, aspiración, secado y suministro de oxígeno. Ellos podrían

administrar ventilación a presión positiva o masaje cardíaco bajo la

supervisión del líder. Una cuarta persona podría ayudar en la

administración de los medicamentos y/o en documentar los eventos.

Recuerde que un nacimiento está asociado con sangre y otros líquidos,

corporales, y que la reanimación neonatal presenta amplio riesgo para

la transmisión de agentes infecciosos. Asegúrese de que todo el

personal observe apropiadamente las precauciones universales en

concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la

Occupational Safety & Health Administration (OSHA).

¿Qué equipo debe estar disponible?

En la sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una

reanimación completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera

un recién nacido de alto riesgo, el equipo apropiado debe estar listo

para su uso. En el Apéndice que aparece al final de esta lección, hay una

lista completa del equipo de reanimación neonatal.

¿Qué se debe hacer después de una reanimación?

Los recién nacidos que hayan sido sometidos a una reanimación tienen

riesgo de deteriorarse después de la normalización de sus signos vitales.

Al principio de esta lección vimos que mientras más tiempo dure el

compromiso del niño, más tardará en responder a las maniobras de

reanimación. El PRN se referirá a los siguientes tres niveles de cuidado

post-reanimación:

Cuidado de Rutina: Cerca del 9 0 % de los recién nacidos son bebés a

término, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo líquido amniótico es

claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre después del

nacimiento con la intención de recibir los equivalentes a los pasos

iniciales de la reanimación. La termorregulación puede proporcionarse

poniendo al bebé directamente sobre el pecho de la madre, secándolo y

cubriéndolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto

directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la

vía aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un

paño. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera

modificada, la observación posterior de la respiración, actividad y

coloración, determinará la necesidad de intervención adicional.

Cuidado de Observación: Los recién nacidos que tienen factores de

riesgo prenatales o de intraparto, cuyo líquido amniótico o piel están

teñidos de meconio, cuya respiración o actividad son deficientes y/o

que presentan cianosis, necesitarán una evaluación más minuciosa.

Estos neonatos deberían inicialmente ser evaluados y tratados en una

cuna de calor radiante y recibir los pasos iniciales que estén indicados.

Estos recién nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados

con el compromiso perinatal y deberán ser evaluados frecuentemente

durante el período neonatal inmediato. En muchos casos, esto

implicaría la admisión del bebé a un área de transición en la guardería

donde hay monitores cardio respiratorio y los signos vitales pueden ser

tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular

a los padres a ver, tocar y posiblemente sostener a sus niños,

dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren.

Cuidado Post-reanimación: Los neonatos que requieren ventilación

con presión positiva o reanimación neonatal más compleja, pueden

requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y

de desarrollar las complicaciones de una transición anormal. Estos

niños generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente

con sistemas de evaluación y monitoreo continuos. En estos casos

puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos

para recién nacidos. También, los padres deberán tener acceso a su

niño en este lugar. En la lección 7, serán presentados detalles del

cuidado post-reanimación.

1-20

30 segundos —

30 segundos —

30 segundos —

Nacimiento

• ¿Gestac¡ón a termino?

• £Liquido amniótico darò?

• iRespira o Nora?

• ¿Buen tono muscular?

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

• Evaluar respiración,

frecuencia cardíaca y

color

Respira

Apneico o

FC< 100

FC>100

y rosado

Cianòtico

' Administrar oxígeno

suplementario

Rosado

• Proveer ventilación

a presión positiva*

Cianòtico persistente

Ventila

FC<60

FC>100

y rosado

Cuidado de Rutina •Suministrar calor

• Despejar la vía aérea • Secar

• Evaluar color

Cuidado de Observación

Cuidado Post-reanimación

FO60

• Proveer ventilación a presión positiva*

• Dar masaje cardíaco*

FC<60

• Administrar adrenalina*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Repaso (Las respuestas están en la sección anterior y al final de la lección.)

10. Complete las partes del diagrama que faltan.

A. Apnea o frecuencia cardíaca <

B. Proveer

C. Frecuencia cardíaca <

D. Proveer ventilación a presión positiva y

E. Frecuencia cardíaca <

Nacimiento

• Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

• Evaluar respiración,

frecuencia cardíaca y

color

• Administrar adrenalina*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

11. La reanimación (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice

el puntaje de Apgar al primer minuto.

12. Los bebés prematuros representan retos únicos durante la

reanimación porque:

A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen más

susceptibles a sangrar

B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difícil

la ventilación

C. Poseen un control pobre de la temperatura

D. Son más propensos a infecciones

E. Todas las anteriores

13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos

persona(s) con experiencia(s), cuya

única responsabilidad sea el manejo del recién nacido.

14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente

durante el parto, al menos persona(s),

cuya única responsabilidad sea la reanimación y el manejo del

recién nacido.

15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el

equipo para la reanimación (debe) (no debe) estar preparado y

listo para ser utilizado.

16. Un recién nacido cuyo líquido amniótico estaba teñido de

meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiró la tráquea

al nacer. Luego comenzó a respirar y mejoró su actividad.

Este niño debería recibir cuidado (de rutina) (de observación)

(post-reanimación).

Puntos Claves

1. La mayoría de los recién nacidos son vigorosos. Alrededor de solo

un 1 0 % requiere algún tipo de asistencia y solo el 1% necesitará

mayores medidas de reanimación para sobrevivir (intubación,

masaje cardíaco y/o medicación).

2. La acción más importante y efectiva en la reanimación neonatal

es la ventilación de los pulmones del recién nacido.

3. La falta de ventilación de los pulmones del recién nacido

provocará una vasoconstricción sostenida de las arteriolas

pulmonares, evitando que la sangre arterial sistémica se oxigene.

La falta prolongada de perfusión adecuada y oxigenación a los

órganos del recién nacido puede causar daño cerebral, daño a

otros órganos o la muerte.

4. Cuando un feto/recién nacido carece de suficiente oxígeno, un

período inicial con intentos de una respiración rápida es seguido

por apnea primaria y disminución de la frecuencia cardíaca que

mejora con estimulación táctil. Si la falta de oxígeno continúa,

sobreviene la apnea secundaria acompañada por una caída

continua de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. La apnea

secundaria no puede ser revertida con estimulación; deberá

proveerse ventilación asistida.

5. La iniciación de ventilación a presión positiva efectiva durante la

apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejoría

rápida en la frecuencia cardíaca.

6. La mayoría de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se

pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo

preparto e intraparto que estén asociados con la necesidad de

reanimación neonatal.

7. Todos los recién nacidos necesitan una evaluación inicial para

determinar si requieren reanimación o no.

8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona

cuya responsabilidad principal sea el recién nacido y que sea capaz

de iniciar la reanimación. Esa persona o alguien más que esté

disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas

para realizar una reanimación completa. Cuando se anticipa una

reanimación, deberá haber personal adicional en la sala de partos

antes de que el parto ocurra.

1 - 2 4

Puntos claves —continuación

9. La reanimación deberá administrarse de manera rápida.

• Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una

respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el

siguiente

• El proceso de decisión y evaluación se basan principalmente en

respiración, frecuencia cardíaca y color.

10. Los pasos de la reanimación neonatal son los siguientes:

A. Pasos iniciales

• Suministrar calor.

• Colocar la cabeza en posición y limpiar la vía aérea según

sea necesario.*

• Secar y estimular al recién nacido para que respire.

• Evaluar la respiración, frecuencia cardíaca y color;

administrar oxígeno si es necesario.

B. Proveer ventilación a presión positiva con bolsa de reanimación

y oxígeno suplementario.*

C. Dar masaje cardíaco mientras se continúa la ventilación

asistida.*

D. Administrar adrenalina mientras continúa la ventilación

asistida y el masaje cardíaco.*

* Considere la posibilidad de intubar la tráquea en estos puntos.

Repaso de la lección 1

(Las respuestas están a continuación.)

1. Cerca del % de los recién nacidos

requerirán algún tipo de asistencia para iniciar una respiración

regular.

2. Cerca de % de los recién nacidos

requerirán reanimación avanzada para sobrevivir.

3. El masaje cardíaco y los medicamentos se necesitan (raramente)

(frecuentemente) cuando se reanima a recién nacidos.

4. Antes de nacer, los alvéolos de los pulmones del bebé están

(colapsados) (expandidos) y llenos de (líquido) (aire).

5. El aire que llena los alvéolos del recién nacido en una transición

normal contiene % de oxígeno.

6. El oxígeno de los pulmones del niño produce (vasodilatación)

(vasoconstricción) pulmonar, permitiendo que el oxígeno sea

absorbido del alvéolo y distribuido a todos los órganos.

7. Si un recién nacido no inicia una respiración en respuesta

a la estimulación táctil, usted debe asumir que está en apnea

y debe suministrarle

8. Si el recién nacido está deprivado de oxígeno y entra a un estado

de apnea secundaria, su frecuencia cardíaca (aumentará)

(disminuirá), y su presión sanguínea (aumentará)(disminuirá).

9. La restauración de una ventilación adecuada, generalmente dará

como resultado una (rápida) (gradual) (lenta) mejoría en la

frecuencia cardíaca.

1-26

Repaso de la lección 1 continuación

10. Complete las partes del diagrama que faltan.

A. Apneico o frecuencia cardíaca <

B. Proveer

C. Frecuencia cardíaca <

D. Proveer ventilación a presión positiva y

E. Frecuencia cardíaca <

10.A.

10.B.

10.C.

10.D.

10.E.

Nacimiento

^ Respira, FC>100 pero cianòtico

^ Cianòtico persistente

'• La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Repaso de la lección 1 —continuación

11. La reanimación (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice

el puntaje de Apgar al primer minuto.

12. Los prematuros representan desafíos únicos durante la

reanimación porque:

A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen más

susceptibles a sangrar

B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difícil

la ventilación

C. Poseen un control pobre de la temperatura

D. Son más propensos a infecciones

E. Todas las anteriores

13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos

persona (s) con experiencia, cuya única

responsabilidad sea el manejo del recién nacido.

14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente

durante el parto, al menos persona(s),

cuya única responsabilidad sea la reanimación y el manejo del

recién nacido.

15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el

equipo para la reanimación (debe) (no debe) estar desempacado y

listo para ser utilizado.

16. Un recién nacido cuyo líquido amniótico estaba teñido de

meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiró la tráquea

al nacer. Luego comenzó a respirar y mejoró su actividad.

Este niño debería recibir cuidado (de rutina) (de observación)

(post-reanimación).

1-28

Lección 1 Respuestas

1. 1 0 %

2. 1 %

3. El masaje cardíaco y los medicamentos raramente se necesitan

cuando se reanima a un recién nacido.

4. Antes de nacer, los alvéolos están expandidos y llenos de líquido.

5. El aire que llena los alvéolos del recién nacido durante una

transición normal contiene 2 1 % de oxígeno.

6. El oxígeno permite que las arteriolas pulmonares se vasodilaten.

7. Usted debe asumir que el recién nacido está en apnea secundaria y

debe suministrarle ventilación a presión positiva.

8. La frecuencia cardíaca del recién nacido disminuirá y su presión

sanguínea disminuirá.

9. La ventilación, generalmente, dará como resultado una mejoría

rápida en la frecuencia cardíaca.

10. A. Apnea o Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto.

B. Proveer ventilación a presión positiva.

C. Frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto.

D. Proveer ventilación a presión positiva y masaje cardíaco.

E. Frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto.

11 . La reanimación no debe postergarse hasta que se realice el

puntaje de Apgar al primer minuto.

12. Los recién nacidos prematuros tienen capilares cerebrales frágiles,

pulmones inmaduros, pobre control térmico y son más propensos

a infecciones. Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las

anteriores.

13. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona

capacitada.

14. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un

nacimiento de alto riesgo.

15. El equipo debe estar preparado si se anticipa que un niño puede

estar deprimido al momento de nacer.

16. Dado que el recién nacido requirió que se le succionara el meconio

de la vía aérea, debe recibir cuidado de observación.

Apéndice

Equipos e insumospara la reanimación neonatal

Equipo de aspiración

Pera de goma

Aspirador mecánico y sondas

Catéteres de aspiración, 5F ó 6F, 8F, 10F ó 12F ó 14F

Sonda de alimentación 8F y jeringa de 20 mi

Aspirador de meconio

Equipo de bolsa y máscara

Dispositivo para proveer ventilación a presión positiva capaz de

proveer de 9 0 % a 100% de oxígeno

Máscaras faciales, tamaños recién nacido a término y prematuro

(preferentemente con bordes acolchados)

Fuente de oxígeno con flujómetro (flujo hasta de 10 L/min) y tubos.

Equipo de intubación

Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 (prematuro) y No. 1 (a término)

Foco y baterías de reemplazo para laringoscopio

Tubos endotraqueales, 2 .5 - , 3 .0- , 3 .5- , 4 . 0 - mm de diámetro

interno (DI)

Estilete (opcional)

Tijeras

Cinta adhesiva o sistema de fijación para tubo endotraqueal

Alcohol y algodón

Detector de C 0 2 o capnógrafo

Máscara laríngea

Medicamentos

Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml) ampollas de-3 mi ó 10 mi

Cristaloides isotónicos (solución salina o lactato de Ringer) para

expansión de volumen-100 ó 250 mi

Bicarbonato de sodio 4 .2% (5 mEq/lOml) ampollas de 10 mi

Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/ml-ampollas de 1 mi, ó

1.0 mg/ml-ampollas de 2 mi

Dextrosa 10%, 250 mi

Solución salina normal para lavado

Material para cateterización de vasos umbilicales

Guantes estériles

Bisturí o tijeras

Solución antiséptica

Cinta umbilical

Catéteres umbilicales 3.5F y 5F

Llave de tres vías

Jeringas 1, 3, 5, 10, 20 y 50 mi

Agujas 25, 21 y 18 G o aparato de punción para sistema sin aguja

1-30

Apénd ice—continuación

Misceláneos

Guantes y protección personal apropiada

Cuna de calor radiante u otra fuente de calor

Superficie de reanimación firme y acolchada

Reloj con segundero (cronómetro opcional)

Campos o paños calientes

Estetoscopio (neonatal, preferentemente)

Cinta adhesiva de 1 ó | de pulgada

Monitor cardíaco y electrodos, oxímetro de pulso y sensor (opcional

para la sala de partos)

Via aera orofaringea (tamaño 0, 00 y 000 o de 30, 40 y 50mm de largo)

Para recién nacidos muy prematuros (opcional)

Fuente de aire comprimido

Mezclador de oxígeno para mezclar oxígeno y aire comprimido

Oxímetro de pulso y sensor

Bolsa de plástico para alimentos de un galón con cierre reusable o

envoltorio plástico

Colchón térmico químicamente activado

Incubadora de transporte para mantener la temperatura del bebé

durante su traslado a la guardería.

El puntaje de Apgar

El puntaje de Apgar describe la condición del recién nacido

inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica

apropiadamente, provee un mecanismo estandarizado para registrar la

transición fetal a la neonatal. Cada uno de los cinco signos es calificado

con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores se suman y el total se

convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimación

modifican los componentes del puntaje de Apgar, por lo tanto, las

medidas de reanimación administradas en el momento que el puntaje

es asignado, deben ser registradas. A continuación se sugiere una tabla

para completar al momento del parto:

Puntaje de Apgar Edad de gestación: semanas

1-32

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos

después del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor

de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los

20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las

acciones apropiadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar

las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoración

de 1 minuto.

Los puntajes se deben anotar en el expediente de nacimiento del

neonato. La documentación completa de los eventos que se llevaron

a cabo durante la reanimación también debe incluir una descripción

narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duración.

Pasos iniciales de la reanimación

En la lección 2 usted aprenderá a

• Decidir si un recién nacido requiere reanimación.

• Despejar la vía aérea y suministrar los pasos iniciales de la reanimación.

• Reanimar a un recién nacido cuando hay meconio en el líquido amniótico.

• Dar oxígeno a flujo libre en caso que sea necesario.

Los dos casos siguientes son ejemplos de cómo se pueden utilizar

los pasos iniciales de la evaluación y la reanimación. Al leer cada

caso imagine que usted es parte del equipo de reanimación. Los

detalles de los pasos iniciales se describirán en el resto de la lección.

Una mujer de 24 años ingresa al hospital en trabajo de parto activo y

embarazo a término. Una hora antes había presentado ruptura de

membranas con líquido amniótico claro.

Presenta una dilatación cervical progresiva y al cabo de varias horas

nace una niña en presentación cefálica por vía vaginal.

Se pinza y corta el cordón umbilical. Se aspiran secreciones claras de la

boca y la nariz de la recién nacida. La niña comienza a llorar mientras

se la seca con un paño tibio.

La niña adquiere rápidamente un color rosado y un buen tono

muscular por lo que se le coloca sobre el pecho de la madre para

mantener el calor y completar el período de transición.

Nacimiento

Caso 7. Un parto sin complicaciones

Cuidado de rutina

• Proporcionar calor

• Despejar la vía aérea

• Secar

• Evaluar color

• ¿Liquido amniótico claro?

• ¿Respira o llora?

2-2

Caso 2. Reanimación en presencia de meconio

Una mujer multípara, con un embarazo a término, se presenta en

trabajo de parto temprano. Poco después de ser admitida presenta

ruptura de membranas, observándose líquido con meconio espeso con

aspecto de "puré de arvejas". La monitorización de la frecuencia

cardíaca fetal muestra desaceleraciones tardías ocasionales. Se decide

continuar con el trabajo de parto.

Al completarse el nacimiento, el recién nacido se encuentra hipotónico,

con esfuerzo respiratorio mínimo y cianosis central. Se lo coloca bajo

una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe

con una sonda de aspiración de calibre grueso. Se intuba la tráquea y

se aplica succión al tubo endotraqueal a medida que se retira de la

tráquea, pero no se obtiene meconio. El recién nacido continúa con

esfuerzo respiratorio débil.

Se seca al recién nacido con un paño tibio y se le estimula para que

respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo,

se le recoloca la cabeza para despejar la vía aérea. El recién nacido,

inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la

frecuencia cardíaca, resulta ser mayor de 120 lpm. Debido a que el bebé

sigue cianótico, se le administra oxígeno sumplementario al 100%

manteniendo una máscara de oxígeno cerca de su cara.

A los 10 minutos de haber nacido, Nacimiento presenta una respiración regular y I se retira gradualmente el oxígeno /

suplementario. Ahora, tiene una

frecuencia cardíaca de 150 lpm,

Cuidado de rutina

• Suministrar calor

• Despejar la vía aérea

• Secar

• Evaluar color

• ¿Liquido amniotico claro?

• ¿Respira o llora? y permanece con un color rosado sin

oxígeno suplementario. Minutos

después, se coloca sobre el pecho de

su madre para continuar el período

de transición. Se siguen observando

y monitorizando con frecuencia los

signos vitales y la actividad del

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

neonato ante un posible deterioro.

• Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca y

color

Respira

y rosado

FC>100 #• Cuidado de Observación

Cianótico Rosado

• Administrar oxígeno

suplementario

* Intubación endotraqueal puede ser indicada en

este punto para despejar el meconio de la tráquea.

2-3

¿Cómo se determina si un recién nacido requiere reanimación?

• ¿Es un recién nacido a término?

A pesar de que más del 90% de los recién nacidos completarán la

transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna

asistencia, una vasta mayoría de estos bebés serán nacidos a término.

Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se

necesite cierto grado de reanimación. Por ejemplo, los recién nacidos

prematuros son más propensos a tener poco desarrollo pulmonar,

fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiración inicial y

menor capacidad de mantener la temperatura corporal después del

nacimiento. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberán ser

evaluados y se les proporcionarán los pasos iniciales de reanimación,

separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un

bebé prematuro nacido casi a término y sus signos vitales son estables,

podrá regresar al pecho de su madre algunos minutos después de

completada la transición. Los detalles sobre el manejo de un prematuro

inestable serán desarrollados en la Lección 8.

• ¿Es el líquido amniótico claro?

Esta es una pregunta muy importante. El líquido aminiótico debe ser

claro, no debe presentar restos de meconio. Los neonatos que están

bajo estrés dentro del útero, suelen pasar meconio y teñir el líquido

amniótico. Si hay presencia de meconio y el bebé no está vigoroso, será

necesario intubar la tráquea para limpiarla de meconio antes de que

el recién nacido respire. Si el líquido amniótico es claro, o el recién

nacido se encuentra vigoroso a pesar del líquido amniótico teñido con

meconio, no será necesario aspirar la tráquea. No deben pasar más que

unos pocos segundos mientras se toma una decisión.

• El recién nacido, ¿respira o llora?

La respiración será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto

vigoroso también indica una respiración adecuada. Sin embargo, no

se debe confundir con un niño que jadea. El jadeo es una serie de

inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o

isquemia. El jadeo es indicativo de depresión neurológica y respiratoria

severa.

! • ¿Gestación a término?

I I • ¿Liquido ammiótico claro? i

( • ¿Respira o llora? ¡ \ • ¿Buen tono muscular?

IEI jadeo generalmente indica un problema significativo y require la misma intervención que

^ la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).

• ¿Tiene un buen tono muscular?

El recién nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades

deben estar flexionadas.

2 - 4

¿Cuáles son los pasos iniciales y como se realizan?

Si el recién nacido es a término y vigoroso, se le pueden suministrar

los pasos iniciales en la forma modificada,.descritos en la Lección 1

(página 1-20 bajo "Cuidado de rutina").

Una vez que usted decide que se requiere de reanimación, todos los

pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aunque

se denominan "iniciales" y se enumeran en orden particular, se deben

aplicar también durante todo el proceso de reanimación.

• Proporcionar calor

Se debe colocar al recién nacido en una cuna de calor radiante donde

el equipo de reanimación tendrá fácil acceso al recién nacido y el calor

radiante ayudará a reducir la pérdida de calor. (Figura 2.1) No se

deberá cubrir al recién nacido con paños ni toallas. Deje al recién

nacido descubierto para su visualización completa y para permitir

que le llegue el calor radiante.

• Colocar la cabeza del recién nacido con ligera extensión del cuello

Se debe colocar al recién nacido sobre su espalda o de costado, con el

cuello ligeramente extendido, en la posición de "olfateo". Esta maniobra

alineará la faringe posterior con la laringe y la tráquea y facilitará la

entrada de aire. Esta alineación en la posición de boca arriba es la

mejor posición para la ventilación asistida con bolsa y máscara y/o

insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recién

nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre la posición de

"olfateo".

Se debe tener cuidado de no hiperextender o flexionar el cuello, lo cual

puede restringir la entrada de aire. (Figura 2.2)

Pasos iniciales

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza: despejar

la vía aérea (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

Figura 2 . 1 . Cuna de color radiante para la reanimación del recién nacido.

Incorrecto (hiperextensión)

Incorrecto (flexión)

Figura 2.2. Posiciones incorrectas y correcta de la cabeza para reanimación.

2-5

•A.

Figura 2.3. Paño enrollado opcional para mantener la cabeza en la posición adecuada.

Para ayudar a mantener la posición adecuada, se puede colocar un

paño enrollado por debajo de los hombros (Figura 2.3). El paño

enrollado es particularmente útil si el niño tiene un occipucio (parte

posterior de la cabeza) grande como resultado de moldeamiento,

edema o prematurez.

• Despejar la vía aérea (si es necesario)

Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la vía aérea

dependerá de:

1. La presencia de meconio

2. La actividad del recién nacido.

Estudie el diagrama de flujo para comprender cómo se aspiran los

recién nacidos que presentan meconio.

¿Presencia de meconio?

¿Bebé vigoroso?*

Aspirar boca y tráquea

Continuar con el resto de los Pasos Iniciales:

• Aspirar secreciones de boca y nariz

• Secar, estimular y recolocar

* Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular

y frecuencia cardíaca mayor de 100 Ipm. La técnica para determinar la

frecuencia cardíaca se describe más tarde en esta lección.

¿Qué debe hacer si hay presencia de meconio y el recién nacido no está vigoroso?

Si el recién nacido nació con líquido amniótico teñido con meconio,

respiración inadecuada, el tono muscular disminuido y la frecuencia

cardíaca menor de 100 lpm, está indicada la aspiración directa de la

tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se

establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las

probabilidades de que el niño desarrolle el síndrome de aspiración de

meconio (un problema respiratorio muy grave):

• Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de

12F ó 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder

visualizar la glotis. (Figura 2.4)

• Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea.

2-6

• Conectar la fuente de

aspiración al tubo

endotraqueal (se requerirá

de un equipo de aspiración

especial), (Figura 2.4).

• Aspirar a medida que se retira

el tubo endotraqueal

lentamente.

• Repetir la maniobra las veces

que sean necesarias hasta que

no se obtenga meconio, o solo

se obtenga una cantidad escasa,

a menos que la frecuencia

cardíaca del niño indique que

se debe proceder con la

reanimación sin más demora.

Los detalles para realizar la intubación endotraqueal y la aspiración se

describen en la Lección 5. Las personas que inicien la reanimación pero

que no estarán encargadas de intubar a recién nacidos, deben tener la

capacidad de ayudar durante la intubación endotraqueal. Esto también

se describe en la Lección 5.

Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiración

endotraqueal debe realizarse según la consistencia del meconio

"espeso" versus "fluido". Aunque es razonable especular que el meconio

espeso puede ser más dañino que el fluido, no hay, hasta el momento,

estudios clínicos que determinen pautas de aspiración según la

consistencia del meconio.

Asimismo, se han propuesto otras técnicas para prevenir la aspiración

de meconio, como la compresión toráxica, la oclusión externa de la vía

aérea, o introducir un dedo en la boca del niño. Ninguna de estas

técnicas ha sido sujeta a una investigación rigurosa y podrían ser

perjudiciales para el recién nacido, por lo que no son recomendadas.

¿Qué debe hacer si hay meconio y el recién nacido está vigoroso?

Si el recién nacido nació con líquido amniótico teñido de meconio,

tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia

cardíaca mayor de 100 lpm, simplemente use una pera de goma o

sonda de aspiración gruesa para aspirar secreciones de meconio de

la boca y nariz. Esta maniobra se describe en la siguiente sección.

Figura 2.4. Visualización de la glotis y aspiración de meconio de la tráquea utilizando un laringoscopio y un tubo endotraqueal (vea la Lección 5 para obtener más detalles)

2-7

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de la lección.)

1. Un recién nacido a término que no tiene meconio en el líquido

amniótico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular

(requiere) (no requiere) reanimación.

2. Un recién nacido con meconio en el líquido amniótico que no está

vigoroso, (necesitará) (no necesitará) la colocación de un

laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueal. Un recién

nacido con meconio en el líquido aminiótico que está vigoroso,

(necesitará) (no necesitará) la colocación de un laringoscopio y la

aspiración con un tubo endotraqueal.

3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiración endotraqueal,

¿con qué tres características define el concepto "vigoroso"?

(1)

(2)

(3)

4. Cuando se utiliza una sonda de aspiración para aspirar el meconio

de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el

tamaño adecuado es de F ó F.

5. ¿Qué ilustración demuestra la posición correcta de la cabeza del

recién nacido antes de la aspiración?

A B C

6. Un recién nacido está cubierto con meconio, su respiración es

buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardíaca de

120 lpm y está rosado. La acción correcta es:

Colocar un laringoscopio y aspirar su tráquea con

un tubo endotraqueal.

Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma

o sonda de aspiración gruesa.

2 - 8

¿Cómo se despeja la vía aérea si no hay líquido amniótico con meconio?

Para remover las secreciones de la vía aérea, se pueden limpiar la boca y

la nariz con un paño o aspirarlas con una pera de goma o sonda de

aspiración. Si el recién nacido presenta secreciones abundantes que

salen de la boca, gírele la cabeza hacia un lado. Esto permitirá que se

acumulen las secreciones en la mejilla, de donde se pueden remover

más fácilmente.

Utilice una perilla o una sonda de aspiración conectada a un aspirador

mecánico para remover el líquido que está obstruyendo la vía aérea.

Cuando utilice un aspirador mecánico de pared o de bomba, la presión

de aspiración debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque

aproximadamente 100 mm Hg de presión negativa.

La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que el recién nacido

no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz.

Como pauta para recordar "boca antes que nariz" piense que la " B " está

antes de la "N" en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay

en la boca y la nariz no se retira antes de que el recién nacido respire,

dicho contenido puede aspirarse a la tráquea y al pulmón. Cuando esto

ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias.

I Precaución: Al aspirar, especialmente si utiliza una sonda de aspiración, debe tener cuidado de que la aspiración no sea demasiado profunda o vigorosa. La estimulación de la faringe posterior durante los primeros minutos después del nacimiento puede generar una respuesta vagal y causar bradicardia severa o apnea. La aspiración suave y breve con una pera de goma es habitualmente suficiente para retirar las secreciones.

Primero la b o c a . . .

luego la nariz

Figura 2.5. Aspiración de boca y nariz;"B"antes de"N"

Si se presenta bradicardia durante la aspiración, deténgase y reevalúe

la frecuencia cardíaca.

La aspiración, junto con el despejar la vía aérea para permitir una

entrada adecuada de aire a los pulmones, también estimulan. En

algunos casos, esta es toda la estimulación necesaria para que se

inicien las respiraciones en el recién nacido.

2-9

Una vez que se despeja la vía aérea, ¿qué se debe hacer para prevenir la pérdida de calor y estimular la respiración?

• Secar, estimular la respiración y recolocar

Con frecuencia, el colocar al recién nacido en la posición correcta y

aspirarle las secreciones, provee estimulación suficiente para que se

inicie la respiración. El secado también estimula. Secar el cuerpo y la

cabeza ayuda también a prevenir la pérdida de calor. Si están presentes

dos personas, la segunda puede secar al niño mientras que la primera

lo coloca en la posición adecuada y le despeja la vía aérea.

Como parte de la preparación para la reanimación, usted debe tener

listos varios paños o toallas precalentadas. Inicialmente se coloca al

neonato en uno de estos paños, con el que se le seca la mayor parte del

líquido. Después se debe retirar este paño y utilizar nuevos paños

precalentados para continuar secando y estimulando al recién nacido.

Mientras seca al neonato y posteriormente, asegúrese de mantener la

cabeza en la posición de "olfateo" para mantener la vía aérea permeable

(Figura 2.6).

Figura 2.6. Secar al recién nacido, quitarle el paño húmedo para prevenir la pérdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una vía aérea permeable.

¿Qué otras formas de estimulación ayudan al recién nacido a respirar?

Tanto el secado como la aspiración estimulan al recién nacido. Estos

pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recién

nacidos. Si el recién nacido no respira adecuadamente, se le puede

proveer una estimulación táctil breve para estimular la respiración.

Es importante entender las

maniobras correctas de

estimulación táctil. La

estimulación puede ser útil no

solo para animar al recién

nacido a empezar a respirar

durante los pasos iniciales de

reanimación, sino también a

que continúe respirando luego

de la ventilación con bolsa y

máscara.

Algunas de las maniobras seguras y aceptables para

proveer estimulación táctil adicional incluyen:

• Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de

los pies

• Frotar suavemente la espalda, el tronco o las

extremidades del recién nacido (Figura 2.7)

I Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesión seria. No sacuda al recién nacido. Figura 2.7. Maniobras aceptables

para estimular la respiración de un recién nacido

Recuerde: si un recién nacido presenta apnea primaria, casi cualquier

tipo de estimulación iniciará la respiración. Si el neonato presenta

apnea secundaria, es inútil prolongar la estimulación. Por lo tanto, será

suficiente darle una o dos palmadas o golpecitos en las plantas de los

pies, o frotarle una o dos veces la espalda. Si el niño permanece en

apnea, se debe iniciar de inmediato la ventilación a presión positiva

como se describe en la Lección 3.

( Continuar la estimulación táctil en un recién nacido que no está respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilación

9 a presión positiva.

2-11

¿Qué maniobras de estimulación pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que se utilizaban antes para dar estimulación táctil

al recién nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse.

Maniobras Peligrosas Posibles consecuencias

Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis

Compr imir la caja torácica Fracturas, neumotorax ,d i f i cu l tad respiratoria, muer te

Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hígado

Dilatar el esfínter anal Desgarre del esfínter anal

Compresas o baños de agua fría o caliente Hipotemia, h iper termia, quemaduras

Sacudir al recién nacido Daño cerebral

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de la lección.)

7. Durante la aspiración de la nariz y boca del recién nacido, la regla

es aspirar primero la y luego la

8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular

a un recién nacido.

Palmada en la espalda

Palmada en la planta del pie

Frotar la espalda

Comprimir la caja torácica

9. Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulación por

sí sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiración.

10. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulación a

un recién nacido, éste aún no respira. La siguiente acción deberá

ser administrar

Estimulación adicional

Ventilación con presión positiva

Pasos iniciales de la reanimación

c • Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca

y color

Ahora que le proporcionó calor al neonato, lo colocó, le despejó la vía aérea, lo secó, lo estimuló y le recolocó la cabeza, ¿qué debe hacer?

Evaluar al recién nacido

Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para determinar si se

requieren más maniobras de reanimación. Los signos vitales que usted

evalúa son los siguientes:

• Respiraciones

Debe haber una expansión torácica adecuada y la frecuencia y la

profundidad de las respiraciones deberán aumentar después de unos

cuantos segundos de estimulación táctil.

I Recuerde que las respiraciones jadeantes requieren de la misma intervención que la apnea.

Figura 2.8. Determine la frecuencia cardíaca palpando el cordón umbilical auscultando con un estetoscopio

• Frecuencia cardíaca

La frecuencia cardíaca deberá ser mayor de 100 lpm. La manera más

rápida y fácil de determinar la frecuencia cardíaca es palpar el pulso en

la base del cordón umbilical donde se une con el abdomen del neonato

(Figura 2.8). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se

encontrarán en vasoconstricción y no se podr£ palpar el pulso. En ese

caso, se deberá auscultar el latido cardíaco sobre el lado izquierdo del

tórax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido

cardíaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la

cuna para que las demás personas sepan cuál es la frecuencia cardíaca.

Al contar el número de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10,

usted tendrá una estimación rápida de los latidos por minuto.

• Color

Los labios y el tronco del niño deben verse rosados. Una vez que se ha

establecido una frecuencia cardíaca y una ventilación adecuadas, no

deberá haber cianosis central, lo cual indicaría hipoxemia.

2 - 1 4

¿Qué se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardíaca son anormales?

La acción más importante y eficaz para reanimar a un recién nacido comprometido es asistir la ventilación.

30 segundos —

• Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca y

color

Apneico o

FC<100

|, Respira, FC> 100 pero cianòtico

' Administrar oxígeno

suplementario

J Cianòtico persistente

• Proveer ventilación

a presión positiva*

* La intubación endotraqueal puede ser necesaria si la

ventilación a presión positiva con máscara no tiene éxito.

Sea cual sea el signo vital anormal, casi todos los recién nacidos

comprometidos responderán al establecerse o mejorar la ventilación.

Toma unos pocos segundos minimizar la pérdida de calor, despejar la

vía aérea y tratar de estimular la respiración espontánea. Si el recién

nacido permanece apneico, la acción siguiente debe ser la ventilación.

Esto se logra al administrar presión positiva a través de la bolsa y

máscara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la

Lección 3.

Recuerde: todo el proceso de reanimación hasta este punto no debe exceder

los 30 segundos (o quizás un poco más si hubo que aspirar la tráquea

por la presencia de meconio)

(Administrar oxígeno a flujo libre o insistir en la estimulación táctil de un recién nacido que no está respirando o cuya frecuencia cardíaca es menor de

9 1 0 0 Ipm, ayuda poco o nada y solo retrasa el tratamiento apropiado.

Vea las fotografías a color

de cianosis central y

acrocianosis en la página A

en el centro del libro.

¿Qué debe hacer si el recién nacido está respirando pero presenta cianosis central?

El cambio del color de la piel en los recién nacidos, de azulado a

rosado, es el indicador más rápido y visible de una respiración y

circulación adecuadas. La mejor manera de determinar el color del

recién nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxígeno

en la sangre, lo que causa la cianosis, se refleja en el tinte azulado de los

labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recién nacidos saludables

a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos

después del nacimiento, su color es rosado. Incluso los bebés con una

pigmentación fuerte aparecerán rosados cuando tienen una

oxigenación adecuada después del nacimiento. La acrocianosis, lo que

es un tinte azulado en las manos y los pies, puede durar más tiempo. La

acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel

de oxígeno en el recién nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario

tratarlo con oxígeno. Solo la cianosis central necesita intervención.

Vaya a la página A para ver las fotos en color de la cianosis central y

compárelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4).

Si el bebé está respirando pero su apariencia es azulada, se indicará la

administración de oxígeno suplementario. El oxígeno suplementario

también será necesario cuando la respiración esté siendo asistida con

bolsa y máscara o reanimador con pieza en T, como se describe en la

Lección 3.*

*Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimación con aire ( 2 1 % de oxígeno)

es tan efectiva como la reanimación con 1 0 0 % de oxígeno. Hasta que haya más

evidencia, este programa continuará recomendando la administración de oxígeno

suplementario cuando un recién nacido que necesite reanimación esté cianótico, o

cuando se requiera ventilación a presión positiva para restablecer la frecuencia cardíaca

normal. Esta controversia se comentará más adelante, en las Lecciones 3 y 8.

30 segundos —

• Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca y

color

Respira,

Apneico o

FC<100

Cianótico

• Administrar oxígeno

suplementario

FC>100

y rosado

Cuidado de Observación

Rosado

2 - 1 6

• Administrar oxígeno suplementario

No se necesita del oxígeno suplementario de manera rutinaria al

comienzo de la reanimación. De todas formas, cuando un recién

nacido está cianótico durante la reanimación, la cianosis puede ser

aliviada más rápidamente con la administración de una mayor

concentración de oxígeno. Su fuente de oxígeno, ya sea de la pared o

portátil, envía oxígeno al 100% a través del tubo. A medida que el

oxígeno fluye por el tubo o por la máscara, se mezcla con aire

ambiental que contiene oxígeno al 2 1 % . La concentración de oxígeno

que llega a la nariz del recién nacido se determina por la cantidad de

oxígeno al 100% que sale del tubo o máscara (por lo menos a 5 L/min)

y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al niño.

Cuanto más cerca de la cara del recién nacido esté la máscara, más alta

será la concentración de oxígeno respirado por el neonato (Figura 2.9).

Oxígeno a flujo libre se refiere a la administración de oxígeno sobre la

nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxígeno.

Esto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes

métodos:

• Máscara de oxígeno

• Bolsa inflada por flujo y máscara

• Reanimador con pieza en T

• Tubuladora de oxígeno

Una concentración mayor de oxígeno se obtiene de modo más confiable

mediante una máscara de oxígeno o con una bolsa inflada por flujo y

una máscara de reanimación o por un reanimador con pieza en T, lo

cual se enseña en la Lección 3. Cualquiera que sea el método que use,

la máscara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la

concentración de oxígeno lo más alta posible, pero no tan apretada

como para permitir un aumento de la presión (Figuras 2 .9-2.10) .

IEI oxígeno a flujo libre no se puede administrar de modo confiable con una máscara unida a una bolsa aufo-inflable. (Vea la Lección 3)

Si no hay una máscara disponible de inmediato, trate de que el oxígeno

se mantenga concentrado alrededor de la vía aérea del recién nacido

mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de

la cara del neonato y de la tubuladora de oxígeno (Figura 2.11.).

Figura 2.9. Máscara de oxígeno sostenida sobre la cara del bebé para dar una concentración de oxígeno cercana al 100%.

Figura 2.10. Cómo utilizar una bolsa inflada por flujo para administrar oxígeno a flujo libre. Sostenga la máscara cerca de la cara pero no tan apretada que genere presión a la bolsa.

Figura 2 .11 . Oxígeno administrado a través de una tubuladora sostenida con la mano en forma de copa sobre la cara del bebé.

2-17

Si el recién nacido sigue requiriendo oxígeno suplementario, ¿cómo debo administrárselo?

Después de la reanimación, cuando las respiraciones y la frecuencia

cardíaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recién

nacido requiere continuar con oxígeno suplementario, la oximetría

de pulso y la medición de gases sanguíneos servirán de guía para

determinar la concentración apropiada de oxígeno a administrar. Los

bebés prematuros son particularmente vulnerables a ser dañados por el

exceso de oxígeno. En la Lección 8 aprenderá que en la reanimación de

los bebés significativamente prematuros, el uso de oxígeno mezclado y

la oximetría son recomendados para ajustar la concentración de

oxígeno en el recién nacido.

El oxígeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de

un tanque, es muy frío y seco. Para prevenir la pérdida de calor y la

irritación de la mucosa de la vía respiratoria, el oxígeno que se

administra por períodos largos a un recién nacido, debe calentarse

y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimación, se puede

administrar oxígeno seco y sin calentar durante los pocos minutos

que se requieren para estabilizar al recién nacido.

Evite proporcionar oxígeno seco y sin calentar con flujos altos

(mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la pérdida de

calor por convección. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitualmente,

para la administración de oxígeno a flujo libre durante la reanimación.

¿Cómo saber cuándo suspender la administración de oxígeno?

Una vez que el recién nacido ya no presenta cianosis central, el oxígeno

suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato

permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxígeno según

lo indique en la oximetría de pulso.

Los recién nacidos que se tornan cianóticos a medida que se retira el

oxígeno suplementario, deben continuar recibiendo oxígeno hasta

eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su

tronco. Se debe realizar la oximetría y determinación de los gases

sanguíneos arteriales para ajustar los valores de oxígeno a niveles

adecuados, tan pronto como sea posible.

Si la cianosis persiste a pesar de la administración de oxígeno a flujo

libre, el recién nacido puede presentar una enfermedad pulmonar

importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilación con

presión positiva (vea la Lección 3) . Si la ventilación es adecuada y el

recién nacido permanece cianótico, deberá considerarse el diagnóstico

de cardiopatía congénita cianógena o hipertensión pulmonar

persistente del recién nacido (vea la Lección 7).

2 - 1 8

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de la lección.)

11. Un recién nacido está respirando y está cianótico. Los pasos

inicales que usted deberá seguir son: (Marque todos los que sean

apropiados.)

Colocar al recién nacido en una cuna de calor

radiante.

Retirar el paño húmedo.

Aspirarle la boca y nariz.

Dar oxígeno a flujo libre.

Secar y estimular.

12. ¿Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar

oxígeno a flujo libre a un recién nacido cianótico pero que respira

adecuadamente?

A B c

Puntos claves

1. Si hay presencia de meconio y el recién nacido no está vigoroso,

aspire la tráquea antes de continuar con otro pasos. Si el recién

nacido está vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y continúe con

la reanimación según se requiera.

2. "Vigoroso" se define como un recién nacido con buen esfuerzo

respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardíaca mayor

de 100 lpm.

3. Abra la vía aérea colocando al recién nacido en la posición de

"olfateo".

4. Las formas apropiadas de suministrar la estimulación táctil son:

• Dar palmadas o "golpecitos" en las plantas de los pies.

• Frotar suavemente la espalda.

5. El prolongar la estimulación táctil en un recién nacido apneico es

una pérdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe

iniciar inmediatamente la ventilación a presión positiva.

6. El oxígeno a flujo libre está indicado para la cianosis central. Los

métodos aceptables para la administración de oxígeno a flujo libre

son:

• Máscara de oxígeno sostenida firmemente sobre la cara del

neonato.

• Máscara de una bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza

en T, que se sostiene cerca de la nariz y la boca del recién

nacido.

• Tubuladora de oxígeno que se sostiene formando una copa con

la mano sobre la boca y nariz del niño.

7. El oxígeno a flujo libre no se puede administrar con una máscara

conectada a una bolsa auto-inflable.

8. Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimación del

recién nacido se basan en la:

• Respiración • Frecuencia cardíaca • Color

9. Para determinar la frecuencia cardíaca del recién nacido, cuente el

número de latidos en 6 segundos y luego multiplíquelos por 10.

Por ejemplo, si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia

cardíaca del recién nacido será de 80 latidos por minuto.

2 - 2 0

Repaso de la lección 2

(Las respuestas aparecen al final de la lección.)

1. Un recién nacido a término, que no tiene meconio en el líquido

amniotico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular

(requiere) (no requiere) reanimación.

2. Un recién nacido con meconio en el líquido amniotico que no está

vigoroso, (necesitará) (no necesitará) la colocación de un

laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueal. Un recién

nacido con meconio en el líquido amniotico que está vigoroso,

(necesitará) (no necesitará) de la colocación de un laringoscopio y

la aspiración con un tubo endotraqueal.

3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiración endotraqueal,

¿con qué tres características define el concepto "vigoroso"?

(1)

(2) .

(3)

4. Cuando se utiliza una sonda de aspiración para aspirar el meconio

de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el

tamaño adecuado es de F ó F.

5. ¿Qué ilustración demuestra la posición correcta de la cabeza del '

recién nacido antes de la aspiración?

A B C

6. Un recién nacido está cubierto con meconio, su respiración es

buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardíaca

de 120 lpm y está rosado. La acción correcta es:

Colocar un laringoscopio y aspirar su tráquea con

un tubo endotraqueal.

Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o

sonda de aspiración gruesa.

Repaso de la lección 2.—continuación

7. Durante la aspiración de la nariz y boca del recién nacido, la regla

es aspirar primero la y luego la

8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular

a un recién nacido.

Palmada en la espalda

Palmada en la planta del pie

Frotar la espalda

Comprimir la caja torácica

9. Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulación por

sí sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiración.

10. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulación a

un recién nacido, aún no respira. La siguiente acción deberá ser

administrar

Estimulación adicional

Ventilación con presión positiva

11. Un recién nacido está respirando y está cianótico. Los pasos

inicales que usted deberá seguir son: (Marque todos los que sean

apropiados.)

Colocar al recién nacido en una cuna de calor

radiante.

Retirar el paño húmedo.

Aspirarle la boca y nariz.

Dar oxígeno a flujo libre.

Secar y estimular.

2-22

Repaso de la lección 2.—continuación

12. ¿Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar

oxígeno a flujo libre a un recién nacido cianòtico pero que respira

adecuadamente?

A B C

13. Si necesita administrar oxígeno durante más de unos pocos

minutos, el oxígeno debe y

14. Ya le proporcionó la estimulación a un recién nacido y le succionó

la boca. Han pasado 30 segundos desde el nacimiento y aún está

pálido y apneico. Su frecuencia cardíaca es de 80 latidos por

minuto. La siguiente acción será:

Continuar la estimulación y administrar oxígeno a

flujo libre.

Proveer ventilación a presión positiva.

15. Al contar los latidos cardíacos de un recién nacido durante 6

segundos, cuenta 6 latidos. Deberá registrar una frecuencia

cardíaca de .

Respuestas

1. No require de reanimación.

2. Un recién nacido con meconio que no está vigoroso necesitará

la colocación de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo

endotraqueal. Un recién nacido con meconio que es vigoroso no

necesitará la colocación de un laringoscopio y ser aspirado con un

tubo endotraqueal.

3. "Vigoroso" se define como (1) buen esfuerzo respiratorio,

(2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardíaca mayor de

100 latidos por minuto.

4. Se debe utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar

meconio.

5. La posición correcta de la cabeza es A.

6. Como el bebé está activo no necesita que se le aspire la tráquea,

pero usted deberá aspirar la boca y la nariz con una pera o una

sonda de aspiración gruesa.

7. Primero succione la boca y luego la nariz.

8. Estimule al recién nacido dándole palmadas en la planta del pie

y/o frotándole la espalda.

9. La estimulación por sí sola no es suficiente para iniciar la

respiración en un recién nacido que tiene apnea secundaria.

10. Si no está respirando después de la estimulación, administrar

ventilación con presión positiva.

11. Todas las accciones son las indicadas.

12. Todas las ilustraciones son correctas.

13. El oxígeno debe calentarse y humidificarse.

14. El recién nacido debe recibir ventilación a presión positiva.

15. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia cardíaca

como de 60 latidos por minuto (6 x 10 = 60).

2 - 2 4

Lección 2

Prueba de ejecución práctica Lección 2—Pasos iniciales de la reanimación

Instructor: Instruya al estudiante para que describa el procedimiento a medida que lo demuestra. Evalúe

la ejecución en cada paso y marque una ( / ) en la casilla cuando la acción se complete de modo correcto.

Si uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar más tarde ese paso. Usted

deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido en diferentes puntos del

procedimiento.

Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecución práctica, usted deberá realizar todos los

pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Deberá describir el procedimiento

conforme lo demuestra.

Equipo e insumos

Maniquí neonatal de reanimación

Cuna de calor radiante o mesa para

simular una cuna

Guantes (o simulado)

Pera de goma o sonda de aspiración

Estetoscopio

Paño enrollado

Paños o toallas para secar al recién

nacido

Bolsa auto-inflable (o bolsa inflada por

flujo con manómetro y fuente de

oxígeno)

Reanimado con pieza en T

Flujómetro (o simulado)

Máscaras tamaño pretérmino y a

término

Método para administrar oxígeno a flujo libre (máscara de oxígeno, tubo para oxígeno, bolsa inflada por flujo con máscara, o reanimador con pieza en T)

Laringoscopio y hoja

Sonda de aspiración

Tubo endotraqueal

Aspirador de meconio

Reloj con segundero

30 segundos —

30 segundos —

Nacimiento

I

• ^Gestación a termino?

• ¿Liquido amniotico darò?

• ^ Respira o Mora?

• ^Buen tono muscular?

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

' Evaluar respiraciones,frecuencia

cardiaca y color

• Proveer ventilación a

presión positiva*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

2-25

Prueba de ejecución práctica Lección 2—Pasos iniciales de la reanimación

Nombre Instructor Fecha

Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen

en letra "negrita". El instructor deberá hacer una marca ( / ) en el casillero si el estudiante

contesta en forma correcta.

"Acaba de nacer un niño. Demuestre cómo evaluaría y atendería a este recién nacido. Puede hacerme

preguntas referentes a la condición del recién nacido mientras realiza el procedimiento."

| | El estudiante pregunta si hay presencia de meconio en la piel .

| | Evalúa si el recién nacido está vigoroso

• ¿Tiene buen esfuerzo respiratorio?

• ¿Tiene buen t o n o muscular?

• ¿La frecuencia cardíaca es > 1 0 0 Ipm?

"No" (a cualquier pregunta) "Sí" (a todas las preguntas)

| | Indica q u e requiere

aspiración directa

de la t ráquea.

| | Completa la valoración. El recién nacido,

• ¿está l lorando o respirando?

• ¿tiene b u e n tono muscular?

• ¿es a término?

"No"

(a cualquier pregunta) (a todas las preguntas)

| | Indica q u e el neonato requiere

de los pasos iniciales. | | indica que el neonato

puede recibir el cuidado de rut ina.

• Man tener lo cal iente • Despejar la vía aérea • Secarlo • Evaluar color

2-26

Pasos iniciales

•Coloca al recién nacido en una cuna de calor radiante precalentada

(a menos de que hubiera sido colocado allí para la aspiración traqueal)

| | Coloca la cabeza del recién nacido con el cuello l igeramente extendido

| | Aspira la boca, luego la nariz

| | Seca el l íquido amniótico de la cabeza y del cuerpo y estimula la respiración

| | Retira el paño húmedo que está en contacto con el neonato

| | Recoloca al recién nacido con el cuello l igeramente extendido

| | Administra oxígeno según se requiera

| | Evalúa las respiraciones, la frecuencia cardíaca y el color

"Está respirando" "Frecuencia cardíaca > de 100 Ipm" "Rosado o acrocianosis"

"Está respirando" "Apneico o jadeando" "Frecuencia cardíaca > de 100 Ipm" o "Frecuencia "Cianosis central" cardíaca < 1 0 0 Ipm"

• Evalúa el color

"Rosado" "Cianòtico"

| | Retira gradualmente

el oxígeno,

manteniendo al recién

nacido rosado

| | Indica la necesidad de

proveer ventilación a

presión positiva con

oxígeno suplementario

| | Continúa observando

si la frecuencia cardíaca,

la respiración y el

color son normales

•Completa la Evaluación inicial, los Pasos iniciales y la Evaluación en

aproximadamente 30 segundos

2-27

Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva

En la lección 3 usted aprenderá

• Cuándo suministrar ventilación a presión positiva

• Las similitudes y diferencias entre las bolsas infladas por flujo, bolsas auto-inflables, y el reanimador con pieza en T

• El funcionamiento de cada dispositivo para suministrar ventilación a presión positiva

• La colocación correcta de las máscaras sobre la cara del recién nacido

• Cómo probar y detectar problemas en los dispositivos usados para suministrar ventilación a presión positiva

• Cómo evaluar el éxito de la ventilación a presión positiva

El siguiente caso es un ejemplo de cómo suministrar ventilación

a presión positiva durante la reanimación. Mientras lee el caso,

imagine que forma parte de un equipo de reanimación. Los detalles

de este paso se describirán en lo que resta de la lección.

Caso 3. Reanimación con bolsa, máscara y oxígeno

Una mujer de 20 años con hipertensión inducida por el embarazo está

en trabajo de parto a las 37 semanas de gestación. Se observan varias

desaceleraciones tardías en la monitorización cardíaca fetal, pero el

trabajo de parto avanza rápidamente y al poco tiempo nace un niño.

El niño se encuentra en apnea y flácido, por lo que es llevado a la cuna

de calor radiante, donde el equipo de reanimación le coloca la cabeza

en posición para abrirle la vía aérea, mientras tanto se le limpian las

secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con

paños tibios, se retira el paño húmedo, se recoloca la cabeza y se hacen

intentos para estimularle la respiración percutiéndole las plantas de

los pies.

Después de estas actividades de estimulación no se observa respiración

espontánea y presenta cianosis central. Se le proporciona ventilación a

presión positiva con bolsa y máscara, usando oxígeno suplementario.

Una segunda persona viene para ayudar y monitorear la frecuencia

cardíaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardíaca inicial era

de 70 latidos por minuto (lpm). Se va incrementando a medida que la

ventilación a presión positiva continúe.

Después de 30 segundos de ventilación a presión positiva, el niño sigue

apneico, aunque la frecuencia cardíaca registrada es de 120 lpm. Luego

de otros 30 segundos, comienza a respirar espontáneamente. Se retira

la ventilación a presión positiva tan pronto se normaliza la respiración

espontánea, y gradualmente se reduce el oxígeno suplementario

mientras se resuelve la cianosis.

Varios minutos después del nacimiento, el niño respira regularmente,

tiene una frecuencia cardíaca de 150 lpm y permanece rosado sin

necesidad de oxígeno suplementario. Es mostrado a su madre a quien

se le recomienda que lo toque mientras se le explican los siguientes

pasos. Tras unos minutos más de observación, el bebé se traslada

a la sala de neonatología para que le sean realizados los cuidados

posteriores a la reanimación, y donde se pueden monitorizar de cerca

los signos vitales y la actividad del bebé para detectar un posible

deterioro.

3 - 2

30 segundos

30 segundos —

Nacimiento

/ ^ ' f • ¿Gestación a término?

• ¿Líquido amniotico claro?

• ¿Respira o llora?

• ¿Buen tono muscular?

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

> Secar, estimular, recolocar

• Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca y

color

Apneico o

FC<100

Respira, FC>100 pero cianòtico

< Administrar oxígeno

suplementario

Cianòtico persistente

• Proveer ventilación

a presión positiva*

Ventilación efectiva

FC>100 y rosado

Cuidado post-reanimación

f La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3-3

30 segundos

30 segundos —

¿Qué temas se estudiarán en esta lección?

En esta lección usted aprenderá a preparar y utilizar una bolsa y

máscara o un reanimador con pieza en T para suministrar ventilación

a presión positiva.

En la Lección 2, aprendió a definir en pocos segundos cuándo se

requiere alguna forma de reanimación y cómo realizar los pasos

iniciales de la reanimación.

La reanimación se inicia de la siguiente manera: se reduce al máximo

la pérdida de calor, se posiciona, se despeja la vía aérea, se estimula al

recién nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se

evalúa la respiración, la frecuencia cardíaca y la coloración. Si el recién

nacido respira pero presenta cianosis central, deberá administrarle

oxígeno suplementario a flujo libre.

Si el recién nacido todavía no respira o está jadeando, la frecuencia

cardíaca es menor de 100 lpm, y/o la coloración sigue siendo cianótica

a pesar del oxígeno suplementario, el siguiente paso es proveer

ventilación a presión positiva.

Nacimiento La ventilación de los pulmones es el paso más importante y más efectivo en la reanimación cardiopulmonar de un recién nacido comprometido.

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la vía

aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

• Evaluar respiración,

frecuencia cardíaca

y color

Apneico o FC<100

) | Respira, FC>100 pero cianòtico

' Administrar oxígeno suplementario

Cianòtico persistente

• Proveer ventilación

a presión positiva*

1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3 -4

¿Qué tipos de instrumentos de reanimación existen para ventilar a los recién nacidos?

Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recién nacidos y funcionan

de diferente manera.

1. La bolsa auto-inflable, se llena espontáneamente después de que

es comprimida, propulsando gas (oxígeno o aire o una mezcla de

los dos) hacia la bolsa.

2. La bolsa inflada por flujo, (también llamada bolsa de anestesia)

se llena sólo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido.

3. El reanimador con pieza en T, también funciona solo cuando

recibe el gas comprimido de una fuente. El gas será dirigido al

medio ambiente o al recién nacido cerrando o abriendo con un

dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo.

Averigüe qué tipo de instrumentos de reanimación se usan en su

hospital. Aunque en la sala de partos se use el reanimador con pieza en

T, debería aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa

que se usan comúnmente en otras áreas del hospital. Una bolsa auto-

inflable deberá estar disponible como alternativa en caso de que una

fuente de oxígeno comprimido falle o el reanimador con pieza en

forma de T funcione incorrectamente. Encontrará detalles sobre estos

3 instrumentos en el apéndice de esta lección. Lea las secciones del

apéndice que sean aplicables a los instrumentos usados en

su hospital.

La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla

automáticamente sin una fuente de gas comprimido

(Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos

que se le apriete. El pico de presión inspiratoria (PIP) es

controlado de acuerdo a cuan fuerte se apriete la bolsa. La

presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede ser

administrada solo si se añade una válvula adicional a la

bolsa auto-inflable. La presión positiva continua en la vía

aérea (CPAP) no puede ser administrada de manera

segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente

respira espontáneamente (el PEEP y el CPAP serán

revisados con mayor detalle en la Lección 8.)

Oxígeno

Figura 3 . 1 . La bolsa auto-inflable permanece inflada sin un f lujo de gas y sin que la máscara esté colocada herméticamente sobre la cara. Se muestra una fuente de oxígeno conectada dado que se recomienda el uso de oxígeno suplementario cuando se requiere presión positiva.

3-5

La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado

cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando el gas es forzado

hacia la bolsa y la apertura de ésta se cierra herméticamente, como

cuando la máscara se coloca firmemente sobre la cara del recién

nacido. El PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe,

el ajuste de la válvula del control de flujo y cuan fuerte se comprima la

bolsa. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) (o CPAP) es

controlada por una válvula ajustable de control de flujo.

Figura 3.2. La bolsa inflada por f lujo se infla sólo con una fuente de gas compr imido y

con la máscara colocada herméticamente sobre la cara; de lo contrario, la bolsa

permanece desinflada.

El reanimador con pieza en forma de T, (Figura 3.3) es controlado por

flujo y limitado por presión. Al igual que la bolsa inflada por flujo, este

dispositivo requiere de una fuente de gas comprimido. La presión

inspiratoria positiva y la presión positiva al final de la espiración

(PEEP) (o CPAP), si se desea, pueden operarse manualmente con

controles ajustables. Se provee presión de inspiración intermitente

cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera

alternada.

Ajuste de PEEP

Figura 3.3. Dispositivo de control de f lujo y presión limitada (reanimador con pieza en T). Las presiones se fijan con anterioridad ajustando los controles del dispositivo y la entrega se produce cerrando o abriendo la abertura detrás de la máscara.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilación asistida?

La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra más comúnmente en

la sala de partos del hospital y en el carro de reanimación que la bolsa

inflada por flujo. A menudo, se considera más fácil su uso porque se

expande después de ser comprimida; esto pasa aún cuando no está

conectada a una fuente de gas comprimido y aún cuando la máscara

no se halla sobre la cara del recién nacido. La desventaja es que es

menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermético

entre la máscara y la cara del recién nacido, siendo esto necesario para

que la presión de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo

a los pulmones del bebé.

Bolsa auto-inflable

Figura 3.4 Bolsa auto-inflable

Ventajas

• Siempre se puede volver a inflar después de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas comprimido.

• La válvula de liberación de presión hace menos probable la sobre-inflación.

Desventajas • Se infla incluso sin que haya una

colocación hermética de la máscara sobre la cara del paciente.

• Requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentración de oxígeno.

• No puede ser usada para proporcionar oxígeno a f lujo libre de manera confiable a través de la máscara.

• No puede ser usada para proporcionar presión positiva constante en la vía aérea (CPAP) y sólo puede proporcionar presión positiva al final de la espiración (PEEP) cuando se le añade una válvula de PEEP.

3-7

Figura 3.5. Bolsa inflada por flujo

Ventajas

• Suministra entre 21 % y 100% de oxígeno, dependiendo de la fuente

• Es fácil determinar si está colocada herméticamente sobre la cara del paciente

• Se puede utilizar para dar oxígeno a flujo libre de 21 % a 100%

Desventajas • Requiere de un cierre hermético

entre la máscara y el paciente para permanecer inflada

• Requiere una fuente de gas para inflarse

• Generalmente no tiene una válvula de seguridad

Cuando una bolsa auto-inflable no está siendo bien comprimida, la

cantidad de gas o flujo de oxígeno que sale hacia el paciente depende

de la resistencia relativa y de las pérdidas en las válvulas dentro de la

bolsa. Aunque la bolsa auto-inflable esté conectada a una fuente de

oxígeno al 100%, la mayor parte del oxígeno sale hacia el reservorio de

la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a

menos que la bolsa se comprima. Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no

puede ser usada para proporcionar 100% de oxígeno a flujo libre a

través de la máscara de manera confiable. Además, como se describió

en la Lección 2, la bolsa auto-inflable debe tener añadido un reservorio

de oxígeno para proporcionar una alta concentración de éste, aún

cuando se esté comprimiendo la bolsa.

Algunos neonatólogos recomiendan la administración de CPAP a un

recién nacido que respira espontáneamente, y PEEP a un bebé que

recibe ventilación a presión positiva, especialmente si es prematuro

(vea Lección 8) . No se puede administrar presión positiva continua de

la vía aérea de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo

podrá proporcionar PEEP si se usa una válvula especial.

Como una medida de seguridad, la mayoría de las bolsas auto-inflables

poseen una válvula (válvula de liberación de presión) que limita el PIP

proporcionado. Si una bolsa auto-inflable no tiene una válvula de

liberación de presión, se necesitará de un manómetro para controlar la

presión inspiratoria.

La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas

comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye hasta el dispositivo,

continuará el camino con menor resistencia o lo hará a través de la

salida al paciente, o hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa

se infle, debe evitar que el gas escape, sosteniendo la máscara

herméticamente sobre la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se

reanima a un recién nacido, la bolsa no se inflará hasta que haya flujo

de gas y la máscara esté cerrada herméticamente sobre la boca y la

nariz del bebé. La ausencia parcial o total de inflación de la bolsa

inflada por flujo indica que no está cerrada de manera hermética.

Además, la concentración de oxígeno que sale de una bolsa inflada por

flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bolsa se puede usar

para proporcionar oxígeno a flujo libre de manera confiable a una

concentración del 2 1 % al 100%.

3-8

La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que

requiere de más práctica para usarla efectivamente. También, debido a

que requiere de una fuente de gas para inflarse, es posible que no haya

acceso rápido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una

reanimación.

Debido a que la mayoría de las bolsas infladas por flujo no tienen

válvula de seguridad, es importante observar los cambios en la

frecuencia cardíaca, el color y el grado de elevación del tórax para

evitar que los pulmones se sobredistiendan. El control de la presión

con un manómetro, ayudará a mantener la consistencia en cada

respiración asistida.

El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes

con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita

la presión en la vía aérea. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el

reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de

gas comprimido y posee una válvula de control de flujo para regular

la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T

también requiere de una máscara herméticamente sellada sobre la cara

para proporcionar oxígeno a flujo libre entre 2 1 % y 100% de manera

confiable. El dispositivo también requiere de alguna preparación para

armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los límites de presión apropiada

para las necesidades que se esperan del recién nacido.

El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por

flujo en que la presión inspiratoria positiva es regulada por un ajuste

mecánico en lugar de la cantidad de compresión sobre la bolsa.

El reanimador con pieza en T provee presión más consistente y el

operador no está expuesto a la fatiga por comprimir la bolsa.

El flujo de gas se dirigirá hacia el bebé o al medio ambiente cuando

alternadamente abra y cierre la tapa del PEEP con su dedo.

Usted aprenderá a evaluar al recién nacido a través de los signos más

importantes de una ventilación a presión positiva efectiva: rápido

aumento en la frecuencia cardíaca, una mejora en el color y el tono

muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar

con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados

del tórax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilación a

presión positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera

de los dispositivos de presión positiva descritos en esta lección.

Figura 3.6. Reanimador con pieza e n T

Ventajas • Presión consistente • Control confiable de presión

inspiratoria pico y presión positiva al final de espiración

• Entrega confiable de 100% de oxígeno

• El operador no se fatiga por el trabajo con la bolsa

Desventajas • Requiere de suplemento de gas

• No se puede "sentir" la distensibilidad del pulmón

• Requiere de presión antes de ser usada

• El cambio de la presión de inflación durante la reanimación es más difícil

Signos de una

ventilación a presión

positiva efectiva

• Incremento rápido de la

frecuencia cardíaca

• Mejoramiento en el color

y tono muscular

• Sonidos respiratorios

audibles

• Movimientos del tórax

3-9

¿Cuáles son las características más importantes de los dispositivos empleados para ventilar a los recién nacidos?

El equipo deber ser diseñado específicamente para recién nacidos.

Se debe tener en consideración lo siguiente:

Máscaras de tamaño apropiado

En cada nacimiento debe haber una variedad de tamaños de máscaras

apropiadas para recién nacidos, porque puede que sea difícil

determinar la medida justa antes del nacimiento. La máscara debe

cubrir la barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y ser lo

suficientemente pequeña para poder cerrarla herméticamente sobre

la cara.

Capacidad de entregar una concentración variable de oxígeno

hasta el 100%

Este programa recomienda que los recién nacidos que requieran de

ventilación a presión positiva al nacer, deben ventilarse inicialmente

con una gran concentración de oxígeno. Esto se puede lograr

añadiendo una fuente de oxígeno al 100% a una bolsa auto-infiable

con un reservorio de oxígeno, una bolsa inflada por flujo, o un

reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxígeno no

pueden lograrse con una bolsa auto-inflable sin un reservorio. A los

bebés prematuros o a aquellos que requieran de ventilación asistida

durante unos cuantos minutos, se les debería reducir la concentración

de oxígeno a medida que se pongan rosados o cuando la saturación

de oxígeno se normalice. Esto requerirá de la habilidad de mezclar

oxígeno y aire, lo cual implica una fuente para ambos, aire comprimido

y oxígeno, y el uso de un mezclador de oxígeno para entregar una

concentración variable de éste a la bolsa de reanimación o al

reanimador con pieza en T. El uso del oxígeno será comentado más

adelante en esta lección, y la mezcla de oxígeno y aire se describirán

en la Lección 8.

Capacidad para controlar la presión inspiratoria pico, la presión

positiva al final de la espiración y el t iempo inspiratorio.

El paso más importante en la reanimación de los recién nacidos es

establecer una ventilación adecuada. La cantidad de presión positiva

necesaria variará de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y

proporcionar presión positiva excesiva podrá dañar los pulmones.

La presión positiva al final de la espiración (PEEP) (o CPAP) puede

ayudar en la ventilación de los recién nacidos con pulmones

inmaduros, como se comentará en la Lección 8. Las bolsas auto-

inflables no pueden entregar PEEP sin que se les añada una válvula

especial. La presencia de un manómetro puede ser útil para

monitorizar la cantidad de presión pico y presión positiva al final

de la espiración que son proporcionadas.

3 - 1 0

La duración del tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la

insuflación de los pulmones. El incremento del tiempo inspiratorio se

logra comprimiendo la bolsa por un período más largo o manteniendo

su dedo sobre la tapa del PEEP o el reanimador con pieza en T. El

tiempo óptimo de insuflación a realizar durante la reanimación de

un recién nacido no ha sido determinado.

Bolsas de tamaño apropiado

Las bolsas empleadas para recién nacidos deben tener un volumen de

200 a 750 mi. Los recién nacidos a término requieren sólo de 15 a 25

mi con cada ventilación (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 mi,

diseñadas para niños más grandes y adultos, hacen difícil suministrar

volúmenes tan pequeños. Las bolsas muy pequeñas no permiten

tiempos largos de insuflación.

Medidas de seguridad

Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de

ventilación, los instrumentos de reanimación deberían contar con

ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilización de

presiones altas no deseadas. Estas medidas serán diferentes para cada

tipo de instrumento.

¿Qué dispositivos de seguridad evitan que la presión que se genera en los instrumentos de reanimación sea demasiado alta?

Usted conectará el dispositivo de reanimación ya sea a una máscara,

colocada firmemente sobre la cara del paciente, o a un tubo

endotraqueal, que estará en la tráquea del paciente. En cualquier caso,

si usted ventila con alta presión y/o frecuencia, los pulmones se pueden

sobreinflar, causando ruptura alveolar y por consiguiente, una pérdida

de aire, tal es el caso de un neumotorax.

Las bolsas auto-inflables, deberán tener una válvula de liberación de

presión (comúnmente llamada válvula de seguridad)(Figura 3.7), la

que generalmente está fijada en 30 a 40 cm H 2 0 por el fabricante. Si

se genera una presión inspiratoria mayor de 30 a 40 cm H 2 0 , la válvula

se abre limitando la presión que es transmitida al recién nacido. Puede

haber una gran variación en el punto en el cual la válvula de presión se

abre. La marca y el tiempo de uso de la bolsa, como también el método

que se ha usado para limpiarla, afectan la presión de apertura de la

válvula.

En algunas bolsas auto-inflables, la válvula de liberación a presión

puede ser temporalmente ocluida u obviada para permitir la

administración de presiones más altas. Generalmente, esto no es

necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no

Válvula de liberación de presión (válvula de seguridad)

Figura 3.7. Bolsa auto-inflable con válvula de liberación de presión (válvula de seguridad)

Manómetro de presión

Figura 3.8. Bolsa inflada por flujp con la válvula de control de flujo y manómetro

3-11

aireados del recién nacido, especialmente con las primeras

respiraciones, cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe

tener cuidado para no usar una presión excesiva durante las primeras

ventilaciones mientras la válvula de liberación de presión es obviada.

Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manómetro que

le permitirá monitorizar el pico de presión inspiratoria a medida que

se comprime la bolsa.

Las bolsas infladas por flujo, tienen una válvula de control de flujo

(Figura 3.8) que puede ser ajustada para la entrega de presión positiva

al final de la espiración deseada. Si la válvula de control de flujo se

ajusta de forma incorrecta, es posible que inadvertidamente los

pulmones del bebé se sobreinsuflen. El manómetro se usa para evitar

presiones excesivas.

Tabla 3 - 1 . Controles de límites respiratorios durante una ventilación a presión positiva con instrumentos

de reanimación

Características Bolsa auto- inf lable Bolsa inflada por f lujo Reanimador con (

pieza en T

Máscaras de tamaño

apropiado Disponible Disponible ! Disponible !

Concentración de

oxígeno: |

• Concentración variable j

|

• Solo con reservorio

• Solo con mezclador más

reservorio

• Aprox imadamente se

administra 0 2 a l 4 0 % sin

añadir el reservorio

•Sí

• Solo con mezclador

• Si »

• Solo con mezclador •

Pico de presión inspiratoria (PIP) j

Cantidad de compresión

medida por un

manómet ro

Cant idad de compresión

medida con el

manómet ro

Pico de presión

inspiratoria (PIP) 1 determinada por un

, ajuste mecánico

Presión positiva la final

de la espiración (PEEP)

Sin control d i recto (a

menos que se agregue

una válvula de PEEP

opciona

Ajuste de la válvula de

contro l de f lu jo

, Control de presión

positiva al f inal de la

espiración

Tiempo inspiratorio Duración de la

compresión

Duración de la

compresión

La duración depende

de la obstrucción en la

tapa de PEEP

Bolsas de tamaño

apropiado

Disponible Disponible No es aplicable

Dispositivos de

seguridad

• Válvula de l iberación de

presión

• Manómet ro opcional

Manómet ro • Válvula de l iberación de

máxima presión

• Manómet ro

Cada una de estas características serán descritas en el apéndice, bajo de la descripción detallada de cada

uno de los dispositivos.

3 - 1 2

( Asegúrese de conectar la fuente de suministro de oxígeno al sitio correcto de conexión como lo indica el fabricante de la bolsa. La conexión incorrecta de la tubuladora de

9 suministro de oxígeno al sitio de entrada del manómetro dará como resultado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente.

Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la

presión inspiratoria. El control de la presión inspiratoria establece la

cantidad de presión deseada durante una respiración normal asistida.

El control de la liberación de presión máxima es una medida de

seguridad que previene que la presión exceda el valor pre-establecido

(generalmente 40 cm H 2 0 , pero ajustable). El exceso de presión

también puede ser evitado observando el manómetro del circuito

(Figura 3.9).

3-13

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una

fuente de gas comprimido.

2. Un recién nacido está apneico y cianótico. Usted despeja la vía

aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del

nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo más) (iniciar la

ventilación a presión positiva).

3. El paso más efectivo y más importante en la reanimación neonatal

es (estimulación) (ventilarlos pulmones).

4. Rotule cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo",

"bolsa auto-inflable", "reanimador con pieza en T".

I

5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) máscaras de

diversos tamaños.

6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un

para suministrar oxígeno de un 9 0 %

al 100%.

7. Los reanimadores con piezan en T (funcionan) (no funcionan)

sin una fuente de gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilación neonatal son (mucho más pequeñas)

(del mismo tamaño) que las bolsas para adultos.

9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno

de los instrumentos:

Bolsa auto-inflable:

Bolsa inflada por flujo:

Reanimador con pieza en T:

¿Qué concentración de oxígeno deberá darse cuando se suministra ventilación a presión positiva durante la reanimación?

Este programa recomienda que se emplee 100% de oxígeno

suplementario cuando se suministra ventilación positiva durante la

reanimación de un recién nacido a término. Por lo tanto, si usted

utiliza una bolsa auto-inflable, conéctela a la fuente de oxígeno y use

un reservorio de oxígeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un

renimador con pieza en T, conéctelos a una fuente de oxígeno.

Varios estudios recientes sugieren que la reanimación con el 2 1 % de

oxígeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimación con el

100% de oxígeno. Hay, además, alguna evidencia que dice que la

exposición prolongada al 100% de oxígeno durante y después de un

cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma,

como la asfixia involucra la disminución de oxígeno a los tejidos del

cuerpo y el flujo sanguíneo pulmonar mejora con oxígeno, existe una

posibilidad teórica de que al usar oxígeno suplementario durante la

reanimación dé como resultado una pronta restauración del oxígeno

tisular y, tal vez, un daño permanente menor en los tejidos y un

mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones.

La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente

para resolver esta controversia. Algunos clínicos elegirán empezar la

reanimación usando menos de 100% de oxígeno, incluidos los que

comenzarán sin oxígeno suplementario (por ejemplo, el aire

ambiental). La evidencia sugiere que estas prácticas son razonables en

la mayoría de las circunstancias. De cualquier modo, si uno elige

empezar la reanimación con aire ambiental, se recomienda el uso de

oxígeno suplementario hasta 100% si no hay una mejora apreciable

pasados 90 segundos del nacimiento. Existe un acuerdo claro que

asegura que la ventilación efectiva debería ser prioritaria. Por lo tanto,

en situaciones donde el oxígeno suplementario no está disponible

rápidamente, se debería administrar presión positiva con aire

ambiental. El caso de circunstancias especiales en las que se use menos

de 100% de oxígeno para la reanimación de prematuros será tratado

en la Lección 8.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana

del Corazón (AHA) reconocen el desarrollo de evidencias en esta área

y respaldan el uso de menores concentraciones de oxígeno

suplementario, como se describió anteriormente. De cualquier forma,

hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario,

este programa continúa recomendando el uso de oxígeno

suplementario de la manera descrita en este libro.

Figura 3.10. El oxígeno a flujo libre no puede ser proporcionado adecuadamente por una bolsa auto-inflable; la bolsa debe comprimirse para que haya un suministro confiable de oxígeno de 90% a 100%.

Figura 3 .11 . El oxígeno a f lujo libre proporcionado por una bolsa inflada por f lujo (a la izquierda) y un reanimador con pieza en T (a la derecha). Note que la máscara no está colocada herméticamente sobre la cara.

¿Se puede dar oxígeno a flujo libre mediante un instrumento de reanimación?

El oxígeno aflujo libre no puede proporcionarse adecuadamente con un

sistema de bolsa auto-inflable y máscara (Figura 3.10).

El flujo de oxígeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se

desvía a la entrada de aire a la que está conectado el reservorio de oxígeno

y luego se evacúa, ya sea por el extremo del reservorio de oxígeno o a

través de la válvula que está conectada al reservorio. La cantidad de

oxígeno enviada al paciente dependerá de la resistencia relativa de las

diversas válvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a

menos que la bolsa se comprima. Si su hospital está equipado con bolsas

auto-inflables, es posible que usted necesite disponer de un sistema

separado para proporcionar oxígeno a flujo libre, como se describe en

la Lección 2.

Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden

emplearse para proporcionar oxígeno a flujo libre (Figura 3.11).

La máscara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que

el gas escape por los bordes. Si la máscara se sostiene herméticamente

sobre la cara, se generará presión en la bolsa o en el reanimador con pieza

en T que será transmitida a los pulmones del recién nacido en la forma de

CPAP o PEEP (vea Lección 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se

provee oxígeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que la máscara está

colocada herméticamente contra la cara y proporciona presión positiva.

¿Qué características de las máscaras faciales las hacen más efectivas para ventilar a los recién nacidos? Las máscaras vienen en una gran variedad de formas, tamaños y

materiales. La elección de una máscara para un recién nacido

determinado depende de lo bien que se acomode y ajuste a la cara del bebé. La máscara correcta alcanzará un ajuste hermético entre la máscara y la cara del recién nacido.

Las máscaras de reanimación tienen bordes acolchados o no

acolchados.

El borde de una máscara acolchada (Figura 3.12) está hecho de un

material suave, flexible, como espuma de goma o un anillo inflado con

aire. Una máscara con borde acolchado tiene varias ventajas sobre una

sin borde acolchado.

• El borde se adapta más fácilmente a la cara del recién nacido,

haciendo más fácil el ajuste hermético.

• Requiere menos presión sobre la cara del recién nacido para obtener

un ajuste hermético.

• Hay menos posibilidad de dañar los ojos del recién nacido, si la

máscara está colocada incorrectamente.

Algunas máscaras se elaboran sin un borde suave. Dichas máscaras

tienen generalmente un borde muy rígido. Una máscara con borde no

acolchado puede ocasionar algún problema.

• Es más difícil obtener un ajuste hermético porque no se adapta

fácilmente a la forma de la cara del recién nacido.

• Puede dañar los ojos si la máscara se coloca inadecuadamente.

• Puede lastimar la cara del recién nacido si la máscara se aplica con

demasiada firmeza.

Las máscaras también vienen en dos formas: redondeadas y anatómicas

(Figura 3.13). Las de forma anatómica están diseñadas para adaptarse

al contorno de la cara. Están hechas para ser colocadas en la cara con la

parte más puntiaguda sobre la nariz.

Las máscaras también vienen en varios tamaños. Hay que tener a mano

máscaras adaptables para recién nacidos prematuros pequeños como

también para recién nacidos a término.

Para que una máscara sea del tamaño correcto, el borde debe cubrir la

punta de la barbilla, la boca y la nariz pero no los ojos (Figura 3.14).

• Demasiado grande—puede causar daño en los ojos y no se

ajustará bien

• Demasiado pequeña—no cubrirá la boca ni la nariz y puede

ocluir la nariz.

( Asegúrese de tener varias medidas de máscaras disponibles. La ventilación efectiva de un prematuro con una máscara de un neonato nacido a término es

• imposible.

Figura 3.12. Máscaras faciales con

bordes acolchados

Figura 3.13. Máscara de forma redondeada (izquierda) y anatómica (derecha)

Correcto Cubre la boca, la nariz y el mentón, pero no los ojos

Incorrecto Incorrecto Muy grande: cubre los ojos Muy pequeña: no cubre

y sobrepasa el mentón bien la nariz ni la boca

Figura 3.14. Tamaño correcto e

incorrecto de las máscaras

3-17

¿Cómo debe preparar los dispositivos para una reanimación anticipada?

Ensamblar el equipo

El dispositivo de ventilación a presión positiva debe estar ensamblado y

conectado a una fuente de oxígeno para suministrar una concentración

de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una bolsa auto-

inflable, cerciórese de que tenga un reservorio de oxígeno anexo.

Anticipe el tamaño del niño al nacer y esté seguro de tener las máscaras

de tamaño adecuado. Revise cuidadosamente las máscaras para

descartar una ruptura o defecto en el borde. Con cada uno de los

instrumentos de reanimación, el uso de un mezclador de oxígeno-aire

facilitará el ajuste del oxígeno entregado después de la reanimación

inicial, aunque un mezclador no es esencial para el éxito de la

reanimación de un recién nacido.

Probar el equipo

Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise

el dispositivo y la máscara para cerciorarse de que funcionan

adecuadamente. El éxito en la ventilación con máscara depende además

de que el equipo funcione bien y no solo de su actualización o de un

operador capacitado. No deben utilizarse las bolsas que tengan

rupturas u orificios, válvulas que estén atoradas o tengan una pérdida,

dispositivos que no funcionen correctamente, o máscaras defectuosas.

El equipo debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe

revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para

revisar en cada uno de los dispositivos, como se describe en los

respectivos apéndices.

I Familiarícese muy bien con el (los) tipo(s) de dispositivo(s) de reanimación que utiliza. Conozca exactamente cómo revisarlo(s) rápidamente y determine

9 si funciona(n) o no adecuadamente.

3 - 1 8

Repaso (Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

10. El oxígeno a flujo libre sólo se puede proporcionar adecuadamente

a través de una máscara conectada a (una bolsa inflada por flujo)

(una bolsa auto-inflable) (reanimador con pieza en T ) .

11. Cuando se da oxígeno a flujo libre con bolsa inflada por flujo

y máscara, es necesario colocar la máscara (firmemente)

(ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir

que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la máscara.

12. ;Cuál de las máscaras es la correcta?

A B C

13. Antes de una reanimación anticipada, la bolsa de ventilación

debe conectarse a un

¿Qué necesita revisar antes de comenzar la ventilación a presión positiva?

Seleccione el tamaño de máscaras apropiado

Recuerde que la máscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta

de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15)

Asegúrese de que la vía aérea esté despejada.

Podría ser conveniente aspirar una vez más la boca y la nariz para

asegurarse de que no haya obstrucción a las respiraciones asistidas

que va a proporcionar.

Coloque la cabeza del recién nacido

Como se describió en la Lección 2, el cuello del recién nacido debe

estar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en "posición de

olfateo" para mantener abierta la vía aérea. Una manera de lograr esto

es colocar un rollo pequeño debajo de los hombros (Figura 3.16).

Si la posición del recién nacido ha cambiado, reposiciónela antes

de continuar.

3-19

Coloqúese usted al lado de la cuna. Para poder utilizar de manera adecuada un instrumento de

reanimación, deberá ubicarse al lado o a la cabecera del neonato

(Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el tórax y el abdomen

del recién nacido, para que pueda observarlo durante el masaje

cardíaco y para el acceso vascular vía cordón umbilical, en caso

que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro,

probablemente se sienta más cómodo controlando el dispositivo de

reanimación con su mano derecha y la máscara con su mano izquierda.

Si es zurdo, probablemente quiera controlar el dispositivo de

reanimación con su mano izquierda y sostener la máscara con su mano

derecha. La máscara puede ser rotada para obtener una orientación

adecuada.

¿Cómo se coloca la máscara sobre la cara?

La máscara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la

nariz y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde

de la máscara. Tal vez encuentre útil comenzar por cubrir la barbilla

con la máscara y después la nariz (Figura 3.18).

La máscara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos

pulgar, índice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras

el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para

mantener permeable la vía aérea.

Las máscaras con forma anatómica deben colocarse con la parte

puntiaguda sobre la nariz. Una vez que la máscara esté colocada, puede

formarse un cierre hermético aplicando una presión leve hacia abajo

sobre el borde de la máscara y/o comprimiendo suavemente la

mandíbula hacia ella (Figura 3.19).

Se debe tener cuidado al sostener la máscara. Tenga en cuenta estas

precauciones:

• No presione demasiado la máscara sobre la cara. Demasiada presión

puede lesionar la cara del neonato.

• Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos o mano sobre los ojos

del recién nacido.

Figura 3.18. Posición correcta de la máscara Figura 3.19. La presión suave sobre la máscara

sobre la cara ayudará a crear un sellado. La presión ejercida

de atrás hacia adelante sobre el borde posterior de la mandíbula (no se muestra), también puede ayudar

3-21

¿Por qué es tan importante establecer un sellado entre la máscara y la cara?

Un sellado hermético entre la orilla de la máscara y la cara es esencial

para lograr la presión positiva necesaria para insuflar los pulmones

con cualquiera de los instrumentos de reanimación.

Aunque una bolsa auto-inflable se mantiene inflada a pesar de un

sellado inadecuado, usted no podrá generar una presión para insuflar

los pulmones cuando comprima la bolsa.

Una bolsa inflada por flujo, no se inflará sin un buen sellado máscara-

cara y por lo tanto, usted no podrá comprimir la bolsa para crear

la presión deseada.

Un reanimador con pieza en T no podrá suministrar presión positiva a

menos que exista un buen sellado máscara-cara.

Recuerde:

• Es necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada

por flujo.

• Es necesario un sellado firme para que cada uno de los

instrumentos de reanimación generen presión positiva para insuflar

los pulmones.

¿Cómo sabe cuánta presión de insuflación se debe suministrar?

I La mejoría en la frecuencia cardíaca, color y tono muscular son los mejores indicadores de que la máscara está sellada y los pulmones están siendo insuflados

9 adecuadamente.

El incremento rápido de la frecuencia cardíaca seguido por una mejoría

en el color y en el tono muscular del recién nacido son los mejores

indicadores de que la presión de insuflación es la adecuada. Si estos

signos no mejoraran, usted deberá ver si hay movimiento en el tórax

con cada ventilación a presión positiva y tener un asistente con un

estetoscopio auscultando el área lateral del tórax de ambos lados para

evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominales,

debido a la entrada de aire al estómago, pueden ser confundidos con

ventilación efectiva.

Los pulmones de un feto están llenos de líquido, pero los pulmones de

un recién nacido deben llenarse con aire. Para establecer un volumen

gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras

respiraciones a menudo requieren de una presión más alta que las

respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recién nacido que

no está respirando espontáneamente requiera de un incremento de

3 - 2 2 presión.

Los volúmenes altos y la presión alta en la vía

aérea pueden causar daño en el pulmón, por lo

que se recomienda comprimir la bolsa de

reanimación lo suficiente como para mejorar la

frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular.

Ocasionalmente, es necesario incrementar la

cantidad de presión positiva a 30 cm H 2 0 o

más, si no ocurre una mejoría en estos

parámetros. Se recomienda controlar la presión

en la vía aérea con un manómetro para evitar

volúmenes altos en el pulmón, evaluar la

capacidad de los pulmones y si fuese necesario,

guiar la selección de los parámetros de la

ventilación subsiguientes.

Si el recién nacido parece tener una respiración

muy profunda, los pulmones están siendo sobre-

insuflados. Usted está utilizando demasiada

presión y existe riesgo de producir un

neumotorax. Recuerde que el volumen de una

respiración de un recién nacido normal es

mucho más pequeño que la cantidad de gas que hay en la bolsa de

reanimación: una décima de una bolsa auto-infiable de 240 mL, una

treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL (Figura 3.20).

Tamaño de la respiración de un infante (volumen de inspiración y expiración) = 5 a 8 mL/kg

Figura 3.20. Tamaños relativos de una respiración normal y una bolsa de reanimación común

¿Qué frecuencia de ventilación debe suministrar durante una ventilación a presión positiva?

Durante las etapas iniciales de la reanimación neonatal, las

ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60

ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo.

Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por

minuto, trate de decirse a sí mismo mientras ventila al recién nacido:

Ventilo

(comprime)

Ventilo

(comprime)

Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador

con pieza en T en "ventilo" y libera mientras dice "Dos, Tres",

probablemente está ventilando a una frecuencia apropiada

(Figura 3.21).

Figura 3 .21 . Contar en voz alta para

mantener una frecuencia de 40 a 60

ventilaciones por minuto

3-23

¿Cómo sabe si el recién nacido está mejorando y si puede suspender la ventilación a presión positiva?

La mejoría se nota por los cuatro signos siguientes:

• Incremento en la frecuencia cardíaca

• Mejoría en el color

• Respiración espontánea

• Mejoría en el tono muscular

Cerciórese de que haya una mejoría en los cuatro signos, 30 segundos

después de administrar presión positiva. Es necesaria la asistencia de

otra persona. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de los

60 lpm, deberá proceder con el paso siguiente que es masaje cardíaco

como se describe en la próxima lección. Si la frecuencia cardíaca está

por encima de los 60 lpm, debe continuar administrando ventilación

a presión positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos.

A medida que la frecuencia cardíaca continúa incrementándose hacia

lo normal, siga ventilando al recién nacido a un ritmo de 40 a 60

respiraciones por minuto. Con la mejoría, el recién nacido también se

tornará rosado y habrá una mejoría en el tono muscular. Monitorice el

movimiento del tórax y el sonido de la respiración para evitar la sobre-

insuflación o subinsuflación de los pulmones.

Cuando la frecuencia cardíaca se estabiliza sobre los 100 lpm, el ritmo

y la presión de la ventilación asistida deben reducirse hasta que usted

vea que hay respiraciones espontáneas efectivas. Una vez que haya una

mejoría en el color, se le puede ir retirando el oxígeno suplementario

a medida que esto vaya siendo tolerado.

¿Qué debe hacer si la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular no mejoran y el tórax del recién nacido no se mueve durante la ventilación a presión positiva?

Si la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular no mejoran,

cerciórese de ver que el tórax se mueve en cada respiración a presión

positiva y pídale a la segunda persona que ausculte sonidos

respiratorios con un estetoscopio. Si el tórax no se expande

adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido

a una o más de las siguientes razones:

• El sellado es inadecuado

• La vía aérea está obstruida

• No se está suministrando suficiente presión

Sellado inadecuado

Si oye o siente el aire escapando alrededor de la máscara, reaplique la

máscara a la cara para lograr un mejor sellado. Aplique un poco más de

presión sobre el borde de la máscara y levante la mandíbula un poco

más adelante. No presione muy fuerte la cara del neonato. El lugar más

común para que ocurra una fuga es entre la mejilla y el puente de la

nariz (Figura 3.22).

Obstrucción de la vía aérea

Otra razón posible de una ventilación insuficiente de los pulmones

del recién nacido es la obstrucción de la vía aérea. Para corregir esto:

• Revise la colocación de la cabeza del recién nacido y extiéndale el

cuello un poco más.

• Revise si hay secreciones en la boca, la orofaringe y la nariz;

aspire la boca y la nariz si es necesario.

• Trate de ventilar al recién nacido con la boca ligeramente abierta

(especialmente útil en prematuros extremadamente pequeños con

narinas muy pequeñas).

Presión insuficiente

Es posible que esté administrando presión inspiratoria inadecuada.

• Incremente la presión. Si utiliza un instrumento de reanimación con

un manómetro, note la cantidad de presión requerida para lograr

el incremento de la frecuencia cardíaca, el color, el tono muscular,

el sonido de respiración y un movimiento del tórax perceptible.

• Si utiliza una bolsa con válvula de liberación de presión, incremente

la presión hasta que la válvula actúe. Si se requiere más presión y

es posible ocluir la válvula de liberación de presión, hágalo e

incremente la presión

cautelosamente.

• Si no se ha logrado una mejoría

fisiológica, podrá ser requerida la

intubación endotraqueal.

En resumen, si usted no observa una

mejoría fisiológica, controle los

movimientos del tórax. Si no hay

movimiento, trate de seguir los

siguientes pasos hasta que el tórax se

expanda:

Figura 3.22. Un sellado inadecuado de la máscara en la cara t iene como resultado una insuficiente elevación del tórax

Condiciones Acciones

1. Sellado

inadecuado

2. Obstrucción

de la vía aerea

Reaplique la máscara a la cara y levante la

mandíbula hacia adelante.

Coloque la cabeza.

Revise si hay secreciones y aspírelas.

Ventile con la boca del recién nacido

levemente abierta.

3. Presión

insuficiente

Incremente la presión hasta que haya un

mov imien to percept ib le del tórax.

Considere la in tubación endotraqueal .

I Si después de haber seguido esta secuencia aún no logra obtener una mejoría fisiológica y un movimiento adecuado del tórax, se requerirá intubación endotraqueal y ventilación a presión positiva a través del tubo endotraqueal.

3-25

Repaso (Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección)

14. ¿Cuál de los recién nacidos está colocado en la posición correcta

para recibir ventilación a presión positiva?

A B C

15. ¿Cuál de la(s) ilustración(es) muestra(n) la posición correcta para

asistir la ventilación a presión positiva?

B C

16. Usted debe sostener el dispositivo de reanirnación de tal manera

que pueda ver y del recién nacido.

17. Una máscara de reanimación anatómica se debe colocar con el

extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién

nacido.

18. Si usted nota que el tórax del neonato parece que estuviera

haciendo respiraciones profundas, usted está (sobre-insuflando)

(subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un

neumotorax.

19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilación

a presión positiva a una frecuencia de

a respiraciones por minuto.

20. Antes de suspender la ventilación asistida, debe notar una mejoría

en los 4 signos físicos siguientes:

(1)

(2)

(3)

(4)

21. Usted está usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un

neonato. La bolsa se llena después de cada compresión. La

frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular del bebé no

mejoran y no hay un movimiento perceptible del tórax con cada

respiración. Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mal.

(1)

(2)

(3)

22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de

obtener una mejoría fisiológica y una expansión toráxica con

ventilación a presión positiva, usualmente tendrá que insertar un

23. Usted nota que la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular

del neonato mejoran y que el tórax se mueve mientras le provee de

ventilación a presión positiva. Otra forma de revisar si existe buena

aireación es utilizar un para escuchar

los sonidos en ambos pulmones.

¿Qué más se puede hacer si hay que continuar la ventilación a presión positiva con una máscara por más de varios minutos?

A los recién nacidos que requieren de ventilación a presión positiva con

una máscara por varios minutos, se les debe colocar y dejar una sonda

orogástrica.

Durante la ventilación a presión positiva con una máscara, el gas es

forzado hacia la orofaringe donde puede entrar a ambos, tráquea y

esófago. La posición correcta del recién nacido transmitirá la mayoría

del aire hacia la tráquea y los pulmones. Sin embargo, algo de gas

puede entrar al esófago y ser forzado hacia el estómago (Figura 3.23).

El gas forzado hacia el estómago interfiere con la ventilación de las

siguientes maneras:

• Un estómago distendido con gas hace presión ascendente sobre el

diafragma, evitando una expansión completa de los pulmones.

• El gas en el estómago puede ocasionar regurgitación del contenido

gástrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilación a presión

positiva.

Figura 3.23. Exceso de gas en el estómago como resultado de la ventilación con bolsa y máscara

3-27

Los problemas relacionados con distensión gástrica/abdominal y

aspiración gástrica se pueden reducir colocando una sonda orogástrica,

aspirando el contenido gástrico y dejando la sonda en el lugar,

destapada para que actúe como una vía de descarga del aire durante

el resto de la reanimación.

¿Cómo colocar una sonda orogástrica?

El equipo que necesitará para colocar una sonda orogástrica durante

la ventilación incluye:

• Sonda de alimentación de 8F

• Jeringa de 20 mL

Los pasos principales son los siguientes:

1. Primero, mida la longitud de sonda que quiere colocar. Debe ser

lo suficientemente larga para llegar al estómago pero no tanto que

lo sobrepase. La longitud de la sonda debe ser igual a la distancia

desde el puente de la nariz al lóbulo de la oreja y desde allí hasta

un punto medio entre el apéndice xifoides (la punta interior del

esternón) y el ombligo. Note la marca en centímetros en este lugar

de la sonda (Figura 3.24).

Para reducir al mínimo la interrupción de la ventilación, la medida de

la sonda orogástrica puede determinarse con la máscara en su lugar.

3 - 2 8

2. Inserte la sonda a través de la boca y no por la nariz

(Figura 3.25A). La nariz debe quedar libre para la ventilación.

La ventilación puede reanudarse tan pronto como se coloque

la sonda.

A.

3. Una vez ubicada la sonda orogástrica a la distancia deseada,

colóquele una jeringa y extraiga rápida pero delicadamente

el contenido gástrico (Figura 3.25B).

4. Retire la jeringa de la sonda y deje abierto el extremo de la

sonda para permitir la salida del aire que entra al estómago

(Figura 3.25C).

5. Fije la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del recién nacido

para asegurar que la punta quede en el estómago y no retroceda

al esófago (Figura 3.25D).

Si se utiliza una sonda número 8F, no interferirá con el sellado

hermético de la máscara contra el rostro. La sonda debe salir entre el

lateral de la máscara y la superficie suave de la mejilla del neonato. Una

sonda más grande puede dificultar el sellado, especialmente si se trata

de bebés prematuros. Una sonda más pequeña se obstruye fácilmente

con las secreciones.

Figura 3.25. Insertar, aspirar y fijar la

sonda orogástrica (pasos A a D)

3-29

30 segundos

30 segundos

30 segundos —

Nacimiento

I

¿Qué debe hacer si el recién nacido no mejora?

La gran mayoría de los recién nacidos que requieren reanimación

mejoran si se les suministra ventilación a presión positiva adecuada.

Por lo tanto, usted debe asegurarse que los pulmones están siendo

ventilados correctamente con oxígeno suplementario. Si el recién

nacido aún no mejora, considere lo siguiente:

¿Es adecuado el movimiento del tórax?

Verifique que exista movimiento en el tórax y use un estetoscopio

para auscultar sonidos respiratorios bilaterales.

• ¿Hay un sellado hermético entre la cara y la máscara?

• ¿Está la vía aérea obstruida por una posición inadecuada de la cabeza

o por secreciones en la nariz, boca o faringe?

• ¿Está funcionando adecuadamente

el equipo de reanimación?

• Se está usando una presión

adecuada?

• Proporcionar calor

• Colocar la cabeza; despejar la

vía aérea* (si es necesario)

• Secar, estimular, recolocar

• Evaluar respiraciones,

frecuencia cardíaca

y color

Apneico o

FC<100

'Respira, FC>100

pero cianòtico

' Administrar oxígeno

suplementario

Cianòtico

f persistente

• Proveer ventilación

a presión positiva*

FC<60 FC>60

• Proveer ventilación a presión positiva*

• Dar masaje cardíaco*

• Hay aire en el estómago que

interfiera con la expansión

torácica?

¿Se está administrando el oxígeno

adecuadamente?

• ¿Está conectado el tubo de oxígeno

al dispositivo de ventilación y

a la fuente de oxígeno?

• ¿Fluye el gas a través del

flujómetro?

• Si utiliza una bolsa auto-inflable,

¿tiene un reservorio de oxígeno

anexo?

• Si utiliza un tanque (en lugar de

oxígeno de pared), ¿hay oxígeno

en el tanque?

Todo esto parece obvio. Sin embargo,

en la atmósfera de la urgencia

generada por un recién nacido que

necesita reanimación, algunos de

estos puntos se pueden pasar por

alto.

1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

3 - 3 0

La ventilación a presión positiva con una máscara generalmente no es

tan efectiva como la ventilación a presión positiva a través de un tubo

endotraqueal. Una máscara no sella sobre la cara tan herméticamente

como un tubo endotraqueal se sella a la laringe. Además, con una

máscara, algo de la presión positiva escapará por el esófago hacia el

estómago. Por lo tanto, si usted ha revisado todos estos factores y la

expansión del tórax todavía no es satisfactoria, o si usted no escucha

una buena entrada de aire bilateralmente, por lo general será necesario

insertar un tubo endotraqueal en ese momento. Este procedimiento se

describirá en la Lección 5. Si el recién nacido tiene respiraciones

espontáneas pero dificultosas, se podría considerar una breve prueba

de presiones positivas constantes en la vía aérea, antes de insertar un

tubo endotraqueal. El uso de CPAP en bebés prematuros se discutirá

en la Lección 8.

Si un bebé no mejora su condición con ventilación asistida, otras

complicaciones pueden estar presentes, tales como neumotorax o

hipovolemia. Estas se describirán en las Lecciones 6 y 7.

I Establecer una ventilación efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas.

Si la condición del neonato continúa deteriorándose o no mejora y la

frecuencia cardíaca es menor que 60 lpm, a pesar de los 30 segundos de

ventilación a presión positiva adecuada, su próximo paso es empezar

con el masaje cardíaco. Esto será descrito en la Lección 4.

Repaso (Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección)

24. Si usted debe continuar con la ventilación a presión positiva

con una máscara por más de varios minutos, un

deberá ser insertado para permitir la salida de gas en el estómago

durante el tiempo restante de la reanimación.

25. ¿A qué distancia debe ser insertada esta sonda orogástrica?

cm

12cm 9 cm

26. Tan pronto como la sonda orogástrica sea insertada, añada una

jeringa a la misma y extraiga el contenido gástrico. Luego, retire

la jeringa y la sonda quedará para

permitir la salida de los gases del estómago.

27. La gran mayoría de los recién nacidos que requieren de

reanimación (mejorarán) (no mejorarán) con ventilación a presión

positiva.

Puntos claves

1. La ventilación de los pulmones es el paso individual más

importante y el más efectivo en la reanimación cardiopulmonar del

neonato comprometido.

2. Las indicaciones para proceder con la ventilación a presión positiva

son:

• Apnea/jadeo

• Frecuencia cardíaca menor de 100 lpm aunque esté respirando

• Cianosis central persistente a pesar de flujo libre de oxígeno al

100%

3. Las bolsas auto-inflables,

• Se llenan espontáneamente después de comprimirse, llevando

oxígeno o aire hacia la bolsa

• Permanecen infladas todo el tiempo

• Deben tener la máscara sellada a la cara para que se insuflen los

pulmones

• Pueden proporcionar ventilación a presión positiva sin una

fuente de gas comprimido, el usuario debe estar seguro de que

la bolsa esté conectada a una fuente de oxígeno para propósitos

de reanimación neonatal

• Requieren tener conectado un reservorio de oxígeno para

proporcionar oxígeno del 9 0 % al 100%

• No pueden ser usadas para administrar oxígeno a flujo libre de

manera confiable a través de la máscara

4. Las bolsas infladas por flujo,

• Se llenan solo cuando el gas de una fuente comprimida fluye

hacia ellas

• Dependen de una fuente de gas comprimido

• Deben tener un buen sellado máscara-cara para inflarse

• Utilizan una válvula de control de flujo para regular la

presión/inflación

• Parecen globos desinflados cuando no están en uso

• Pueden usarse para administrar oxígeno a flujo libre

5. La bolsa inflada por flujo no funcionará si:

• La máscara no está adecuadamente sellada sobre la nariz y la

boca del recién nacido.

• La bolsa tiene un orificio.

• La válvula de control de flujo está demasiado abierta.

• No tiene el manómetro o el sitio de conexión para manómetro

no está ocluido.

Puntos claves — continuación

6. El reanimador con pieza en T,

• Depende de una fuente de gas comprimido

• Debe tener la máscara sellada a la cara para que se insuflen los

pulmones

• El operador fija la presión máxima de circuito, la presión

inspiratoria pico y la presión positiva al final de la espiración

(PEEP).

• La presión inspiratoria pico debe ajustarse durante la

reanimación para lograr una mejoría fisiológica, sonidos

respiratorios audibles y movimientos toráxicos perceptibles.

• La presión positiva se suministra ocluyendo y liberando el

orificio en la tapa del PEEP de manera alternada.

• Puede ser utilizado para administrar oxígeno a flujo libre.

7. Cada dispositivo de reanimación debe tener,

• Una válvula de liberación de presión (válvula de seguridad)

y/o

• Un manómetro y una válvula de control de flujo

8. Si se usa una bolsa auto-inflable, debe haber un reservorio de

oxígeno conectado para administrar una concentración alta de

oxígeno. Sin el reservorio, la bolsa solo proporciona el 40%, de

oxígeno lo que es insuficiente para una reanimación neonatal.

9. Si no hay una mejoría fisiológica y no hay expansión perceptible

del tórax durante la ventilación asistida,

• Reaplique la máscara a la cara utilizando una presión suave y

levantando la mandíbula hacia la máscara.

• Recoloque la cabeza.

• Verifique si hay secreciones, aspire la boca y la nariz.

• Ventile con la boca del bebé ligeramente abierta.

• Aumente la presión de las ventilaciones.

• Revise nuevamente o reemplace la bolsa de reanimación.

• Después de un número razonable de intentos fallidos, intube al

recién nacido.

Puntos claves — continuación

10. La mejoría durante la ventilación a presión positiva con una

máscara se expresa con un rápido aumento de la frecuencia

cardíaca y mejorías subsecuentes en:

• el color y saturación de oxígeno

• el tono muscular

• la respiración espontánea

11. La evidencia actual es insuficiente para resolver todas las preguntas

sobre el uso de oxígeno suplementario en la ventilación a presión

positiva durante una reanimación neonatal.

• El Programa de Reanimación Neonatal recomienda el uso de

oxígeno suplementario al 100% cuando se requiere ventilación a

presión positiva durante una reanimación neonatal.

• De cualquier forma, algunas investigaciones sugieren que la

reanimación con menos del 100% puede ser igualmente exitosa.

• Si la reanimación se comienza con aire ambiental, debe

administrarse oxígeno suplementario hasta 100%, si no hay

mejoría apreciable durante los 90 segundos después del

nacimiento.

• Si el oxígeno suplementario no está disponible, use aire

ambiental para administrar ventilación a presión positiva.

Repaso de la Lección 3

(Las respuestas aparecen al final de la lección.)

1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan)

sin una fuente de gas comprimido.

2. Un recién nacido está apneico y cianótico. Usted despeja la vía

aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del

nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo más) (iniciar la

ventilación a presión positiva).

3. El paso más efectivo y más importante en la reanimación neonatal

es (estimular) (ventilar los pulmones).

4. Rotule cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo"

"bolsa auto-inflable" "reanimador con pieza en T ".

5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) máscaras

de diversos tamaños.

6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflables a un

al 100%.

7. Los reanimadores con pieza en T (funcionan) (no funcionan)

sin una fuente de gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilación neonatal son (mucho más pequeñas)

(del mismo tamaño) que las bolsas para adultos.

9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los

instrumentos:

Bolsa auto-inflable:

Bolsa inflada por flujo:

Reanimador con pieza en T:

para suministrar oxígeno de un 90

Repaso de la Lección 3 — continuación

10. El oxígeno a flujo libre solo se puede proporcionar de manera

segura a través de una máscara conectada a (una bolsa inflada por

flujo) (una bolsa auto-inflable) (un reanimador con pieza en T ) .

11. Cuando se da oxígeno a flujo libre con una bolsa inflada por flujo y

máscara, es necesario colocar la máscara (firmemente)

(ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que

cierta cantidad de gas escape por los bordes de la máscara.

12. ¿Cuál de las máscaras es la correcta?

A B C

13. Antes de una reanimación anticipada, la bolsa de ventilación debe

conectarse a un

14. ¿Cuál de los recién nacidos está colocado en la posición correcta

para recibir ventilación a presión positiva?

A B C

Repaso de la Lección 3 —continuación

15. ¿Cuál de la(s) ilustración(es) muestra(n) la posición correcta para

asistir la ventilación a presión positiva?

A B C

16. Usted debe sostener el instrumento de reanimación de tal manera

que pueda ver y

del recién nacido.

17. Una máscara de reanimación anatómica se debe colocar con el

extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién

nacido.

18. Si usted nota que el tórax del neonato parece que estuviera

haciendo respiraciones profundas, usted está (sobre-insuflando)

(subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un

neumotorax.

19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilación a

presión positiva a una frecuencia de

a respiraciones por minuto.

20. Antes de suspender la ventilación asistida, debe notar una mejoría

en los 4 signos físicos siguientes:

(1)

(2)

(3)

(4)

21 . Usted está usando una bolsa auto-inflable para ventilar a un

neonato. La bolsa se llena después de cada compresión. La

frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular del bebé no

mejoran y no hay un movimiento perceptible del tórax con cada

respiración. Escriba 3 posibilidades de lo que puede estar mal.

(1)

(2)

(3) 3 - 3 8

Repaso de la Lección 3 — continuación

22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de

obtener una mejoría fisiológica y una expansión torácica con

ventilación a presión positiva, usualmente tendrá que insertar

un

23. Usted nota que la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular

del neonato mejoran y que el tórax se mueve mientras le provee de

ventilación a presión positiva. Otra forma de revisar si existe buena

aireación es utilizar un para escuchar

los sonidos en ambos pulmones.

24. Si usted debe continuar con la ventilación a presión positiva

con una máscara por más de varios minutos, un

, deberá ser insertada para permitir la

salida de gas del estómago durante el tiempo restante de la

reanimación.

25. ¿A qué distancia debe ser insertado ésta sonda orogástrica?

cm

1 2 c m 9 c m

26. Tan pronto como la sonda orogástrica sea insertada, añada una

jeringa a la misma y extraiga el contenido gástrico. Luego, retire

la jeringa y la sonda quedará para

permitir la salida de los gases del estómago.

27. La gran mayoría de los recién nacidos que requieren de

reanimación (mejorarán) (no mejorarán) con ventilación a presión

positiva.

Lección 3 Respuestas a las preguntas

1. Los bolsas infladas por flujo no funcionarán sin una fuente de

gas comprimido.

2. El siguiente paso es iniciar la ventilación a presión positiva.

3. Ventilar los pulmones es el paso más importante y efectivo en

la reanimación neonatal.

4. A. Inflada por flujo; B. Auto-inflable; C. Reanimador con pieza

en T

5. Es necesario tener máscaras de diferentes tamaños en todos los

nacimientos.

6. Las bolsas auto-inflables requieren conectarse a un reservorio

de oxígeno para proporcionar del 90 al 100% de oxígeno.

7. Los reanimadores con pieza en T no funcionarán sin una fuente

de gas comprimido.

8. Las bolsas de ventilación neonatal son mucho más pequeñas

que las bolsas de ventilación de adultos.

9. Bolsa auto-inflable Válvula de seguridad opcional y

manómetro

Bolsa inflada por flujo: Manómetro

Reanimador con pieza en T: Control de liberación de presión

máxima y manómetro

10. El oxígeno a flujo libre puede proporcionarse de manera segura

sólo con una bolsa inflada por flujo y con un reanimador con

pieza en T, pero no a través de la máscara de una bolsa

auto-inflable.

11. Cuando se da oxígeno a flujo libre, coloque la máscara ligeramente

sobre la cara del recién nacido para permitir que algo de gas escape

por los bordes de la máscara.

12. La máscara A es la correcta.

13. El instrumento debe conectarse a una fuente de oxígeno.

14. El recién nacido A está posicionado correctamente.

15. Las ilustraciones A y B son correctas.

3 - 4 0

Respuesta a las preguntas —continuación

16. Usted debe ser capaz de ver el tórax y el abdomen del recién

nacido.

17. Una máscara anatómica debe posicionarse con la punta sobre la

nariz del recién nacido.

18. Usted está sobre-insuflando los pulmones y hay riesgo de producir

un neumotorax.

19. Comprima la bolsa de reanimación a un ritmo de 40 a 60

ventilaciones por minuto.

20. Debe notar mejoría en (1) la frecuencia cardíaca, (2) el colora

(3) la respiración, (4) el tono muscular.

21. Si la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular no mejoran y

si el tórax no se eleva, puede haber (1) sellado inadecuado entre la

máscara y la cara, (2) vía aérea obstruida, o (3) presión

insuficiente.

22. Usualmente tendrá que insertar un tubo endotraqueal.

23. Use un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios en

ambos pulmones.

24. Debe colocarse una sonda orogástrica para que actúe como una

vía de escape de gas del estómago.

25. La sonda orogástrica debe insertarse a 22 cm (10 cm + 1 2 cm).

26. La jeringa se retira y la sonda se deja abierta para permitir el

escape de gas desde el estómago.

27. La mayoría de los recién nacidos que requieren reanimación

mejorarán con ventilación a presión positiva.

Prueba de ejecución práctica Lección 3 - Ventilación a presión positiva

Instructor: Instruya al estudiante para que describa el

procedimiento según lo demuestra. Juzgue el desempeño de

cada paso y marque ( / ) la casilla cuando la acción se

complete correctamente. Si lo hace de manera incorrecta,

encierre en un círculo la casilla para que pueda comentar ese

paso posteriormente. En diferentes puntos del procedimiento

deberá proporcionar información sobre la condición del

recién nacido. Si las normas de la institución dicen que un

reanimador con pieza en T se debe usar en la sala de partos,

el estudiante deberá mostrar destreza con ese instrumento.

De cualquier forma, él o ella deberán probar habilidad en el

uso de la bolsa y máscara.

Estudiante: Para completar satisfactoriamente esta prueba de

ejecución, debe ser capaz de realizar todos los pasos y tomar

todas las decisiones correctas durante el procedimiento. Debe

comentar el procedimiento a medida que lo ejecuta.

Nacimiento

30 segundos —

o ra

E ' 5 o a. ra O a. E

30 segundos —

Equipo e insumos

Maniquí de recién nacido para

reanimación

Cuna de calor radiante o mesa para

simular la cuna

Guantes (o los puede simular)

Pera de goma o sonda de aspiración

Estetoscopio

Rollo para el hombro

Bolsa auto- inf lable

• con válvula de presión al f inal de la

espiración (opcional)

o

Bolsa inflada por f lu jo con manómet ro de

presión y fuente de oxígeno y (si este

disposit ivo es usado en la sala de parto)

Reanimador con pieza en T y sus

componentes

Flujómetro (o puede simularlo)

Oxígeno/ mezclador de aire (opcionales)

Máscaras (para bebés nacidos a té rmino y

prematuros)

Mé todo para administrar oxígeno a f lu jo

l ibre (mascarilla de oxígeno, t ubo de

oxígeno, bolsa inflada por f lu jo y

máscara, o tubo en T de reanimación)

Sonda de al imentación y jer inga

Cinta adhesiva

Reloj con segundero

Respira, FC> 7 00 pero cianòtico

Cuidado post-reanimación

3 - 4 2 * La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Prueba de ejecución práctica Lección 3 — Ventilación con bolsa y máscara

Nombre: Instructor: Fecha:

Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas

correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde

correctamente.

"Se le llama para el nacimiento de un niño con una gestación estimada de semanas. ¿Cómo

prepararía el equipo de ventilación para este recién nacido? Puede preguntarme cualquier cosa que

desee saber acerca de la condición del niño mientras desarrolla la intervención."

| | Selecciona el instrumento de reanimación y lo conecta a una fuente de oxígeno capaz

de proporcionar del 90 al 1 0 0 % de oxígeno

• Selecciona una máscara de tamaño apropiado

| | Prueba el instrumento de reanimación:

• ¿Buena presión?

• ¿Funciona la válvula de presión (bolsa auto-inflable)?

• ¿Está presente y funciona la válvula de unión (bolsa auto-inflable)?

• ¿Está la válvula de control de flujo ajustada (bolsa inflada por flujo)?

• ¿Están los controles del instrumento (reanimador con pieza en T) preparados?

- Presión máxima de circuito

- Presión inspiratoria pico

- Presión positiva al final de la espiración

"El niño acaba de nacer, es colocado en una cuna de calor radiante, se le colocó la cabeza, aspiró, secó y

suministró estimulación táctil. Permanece en apnea. Demuestre qué puede hacer por este niño."

| | El estudiante se coloca en la cabecera o al lado del recién nacido y coloca la cabeza del mismo en posición de"olfateo"

| | Pide ayuda

| | Coloca la máscara adecuadamente sobre el neonato

| | Comienza las ventilaciones a un ritmo y presión apropiados

| | Le pide al asistente que registre la frecuencia cardíaca y sonidos respiratorios

3-43

I "Mejora la frecuencia cardíaca"

I "No mejora la frecuencia cardíaca"

i

Aumenta la presión para mover el tórax

El tórax se mueve bien

"No hay respiraciones espontáneas"

"Sí, hay respiraciones espontáneas"

• Continúa ventilación a presión positiva

•Considera intubación y/o sonda orogástrica para dar ventilación prolongada

• Indica necesidad de cuidado post-reanimación

1 | | Suspende gradualmente

la ventilación a presión positiva

I I Suministra estimulación ' ' táctil y oxígeno a

flujo libre

•Indica necesidad de cuidado post-reanimación

3 - 4 4

Prueba de ejecución -continuación

El instructor debe presentar cada una de las situaciones de manera separada y

evaluar la respuesta del estudiante a cada una de ellas.

| | Calcula correctamente la frecuencia cardíaca basado en la técnica de los 6 segundos.

| | Rapidez—sin retrasos.

| | Manejo del recién nacido seguro, sin causar t rauma.

| | Ventila a un ri tmo apropiado (40 a 60 ventilaciones por minuto) .

| | Ventila con presión apropiada.

| | Evita el uso de presión excesiva sobre la máscara.

Si la ventilación continuó por más de algunos minutos, introdujo una sonda orogástrica.

Apéndice Lea la sección (es) que se refiere a cada tipo de instrumento que se use en

su hospital.

A. Boisas de reanimación auto-inflables

¿Cuáles son las partes de una bolsa auto-inflable?

Una bolsa auto-inflable, tiene 7 partes básicas

(Figura ЗАЛ).

1. Entrada para aire y conexión para

el reservorio de oxígeno

2. Entrada para oxígeno

3. Salida al paciente

4. Válvula de unión

5. Reservorio de oxígeno

6. Válvula de liberación de presión

7. Manómetro o conexión para el

manómetro (opcional)

1. Entrada para aire y conexión para el reservorio de oxígeno

6. Válvula de liberación de presión

5. Reservorio de oxígeno

2. Entrada para oxígeno

Conexión para el manómetro (opcional)

A medida que la bolsa se vuelve a expandir después de la

compresión, el gas se dirige hacia la bolsa a través de la válvula

unidireccional que puede estar colocada en cualquier extremo de la

bolsa, dependiendo del diseño. Esta válvula se llama entrada de aire.

Cada bolsa auto-inflable tiene una entrada de oxígeno que usualmente

está localizada cerca de la entrada de aire. La entrada de oxígeno es una

pequeña punta o proyección a la cual se conecta la tubuladura de

oxígeno. Para que la bolsa auto-inflable funcione, no es necesario tener

una tubuladura de oxígeno conectada. La tubuladora de oxígeno debe

conectarse cuando la bolsa va a ser usada para la reanimación neonatal.

La salida al paciente es por donde el gas sale de la bolsa al recién

nacido y donde se conecta la máscara o el tubo endotraqueal.

La mayoría de las bolsas auto-inflables tienen una válvula de

liberación de presión que evita la presión excesiva generada dentro de

la bolsa. Algunas bolsas auto-inflables tienen un manómetro o un sitio

para conectarlo. El sitio de conexión generalmente consiste en un

orificio pequeño o proyección cerca de la salida al paciente. Si su bolsa

tiene dicho sitio, el orificio debe taparse o el manómetro debe

conectarse. De otra forma, el gas se escapará a través de la apertura,

evitando que se genere una presión adecuada. Se debe tener cuidado y

evitar la conexión del tubo de entrada de flujo de oxígeno al sitio para

conectar un manómetro, si lo hay; se puede generar alta presión en el

recién nacido y causar neumotorax u otro escape de aire. Conecte la

tubuladora de oxígeno y el transductor de presión de acuerdo a las

instrucciones del fabricante.

Manómetro

4. Válvula de unión

3. Salida al paciente

F iguraSA. I . Partes de una bolsa auto-inflatable

3 - 4 6

Apéndice- contìnuaaón

Las bolsas auto-inflables tienen una válvula de unión colocada

entre la bolsa y la salida al paciente (Figura 3A.2). Cuando la bolsa

se comprime durante la ventilación, la válvula se abre, liberando

aire/oxígeno hacia el paciente. Cuando la bolsa se reinfla (durante

la fase de exhalación del ciclo), la válvula se cierra. Esto evita que el

aire que exhala el paciente entre a la bolsa y vuelva a ser respirado.

Usted puede familiarizarse con el ensamblaje de la válvula—cómo

es y cómo responde cuando se comprime y se libera la bolsa. Si no

hay válvula o está funcionando mal, la bolsa no debe usarse.

¿Por qué es necesario un reservorio de oxígeno

en una bolsa auto-inflable?

Las recomendaciones actuales son que la

mayoría de los recién nacidos que requieran

reanimación con ventilación asistida al nacer,

sean ventilados con oxígeno suplementario.

La cantidad de oxígeno suplementario

durante la ventilación a presión positiva será

presentada más tarde en esta lección y

en la Lección 8.

El oxígeno entra a una bolsa auto-inflable a

través de un tubo conectado entre la fuente

de oxígeno y el puerto de entrada de oxígeno

a la bolsa. Sin embargo, cada vez que la bolsa

se infla después de comprimirla, el aire

ambiental que contiene 2 1 % de oxígeno, se

dirige dentro de la bolsa a través de la

entrada de aire. El aire diluye la

concentración de oxígeno en la bolsa. Por lo

tanto, aunque usted piense que tiene oxígeno

al 100% fluyendo a través de la entrada, éste

es diluido por el aire cada vez que la bolsa

se vuelve a inflar. Como resultado, la

concentración de oxígeno realmente recibida

por el paciente se reduce a cerca del 4 0 %

(Figura 3A.3). (La concentración real

dependerá de la frecuencia del flujo de

oxígeno que llega desde la fuente y de la

frecuencia con que se comprime la bolsa.)

Se pueden alcanzar concentraciones de oxígeno mayores que 4 0 % con

una bolsa auto-inflable al usar un reservorio de oxígeno. Un reservorio

de oxígeno es un sistema que puede colocarse sobre la entrada de aire

de la bolsa (Figura 3A.4). El reservorio permite recolectar de 90 a 100%

de oxígeno en la entrada del aire, evitando que el oxígeno se diluya con

el aire ambiental. Sin embargo, el flujo de oxígeno llega adecuadamente

Presión proveniente de la bolsa

J

Del paciente

Figura 3A.2. Partes principales de una válvula de ensamble para una bolsa auto-inflable

4 0 % 0 2 a l paciente

Figura 3A.3. Bolsa auto-inflable sin reservorio de oxígeno entregando sólo 40% de oxígeno al paciente

1 0 0 % O

Reservorio de oxígeno

9 0 % a 1 0 0 % 0 2 a l paciente

Figura 3A.4. Bolsa auto-inflable con reservorio de oxígeno que entrega al paciente del 90% al 100% de oxígeno

3-47

Extremo cerrado

Apéndice — continuación

Para revisar cómo opera una bolsa auto-inflable,

bloquee la máscara o la salida al paciente con la palma

de su mano y comprima la bolsa (Figura 3A.6).

• ¿Siente presión contra su mano?

• ¿Puede forzar la válvula de liberación de presión

para que se abra?

• Si tiene un manómetro, ¿registra de 30 a 40 cm

H z O cuando se abre la válvula de liberación de presión?

Si no,

• ¿Hay un escape o ruptura en la bolsa?

• ¿Está ausente el manómetro, resultando en un sitio de conexión

abierto?

• ¿Está ausente la válvula de liberación de presión o quedó cerrada?

• ¿Está suficientemente bloqueada la salida al paciente?

Si la bolsa genera presión adecuada y los sistemas de seguridad

funcionan mientras está bloqueada la salida paciente-máscara,

• ¿Se reinfla la bolsa rápidamente cuando usted libera la compresión?

Si hay algún problema con la bolsa, obtenga una nueva. Las bolsas

auto-inflables generalmente tienen más partes que las bolsas infladas

por flujo. Durante el proceso de limpieza de la bolsa, pueden quedar

algunas piezas sueltas o puede ser ensamblada incorrectamente. Si las

partes quedan húmedas después de ser limpiadas, pueden pegarse unas

con otras.

Extremo abierto

Figura 3A.5. Diferentes tipos de reservorios de oxigeno para bolsas auto-inflables

Figura 3A.6. Probando una bolsa auto-inflable

3 - 4 8

al paciente solo cuando la bolsa se

comprime. Cuando la bolsa no se

comprime, una alta concentración de

oxígeno escapa por el extremo abierto del

reservo rio de oxígeno Hay varios tipos de

reservorios de oxígeno disponibles, pero V --

todos cumplen la misma función. Algunos

tienen extremos abiertos y otros tienen

una válvula que permite que algo de aire

entre al reservorio (Figura 3A. 5).

Por lo tanto, la concentración de oxígeno

lograda con una bolsa auto-inflable que

tenga un reservorio de oxígeno anexo será

del 90 al 100%.

¿Cómo probar una bolsa auto-inflable antes de

usarla?

Primero, esté seguro que la tubuladora y el reservorio

de oxígeno estén conectados. Ajuste el flujo de 5 a

10 L/min.

Apéndice — continuación

¿Cómo controla la presión en la bolsa auto-inflable?

La cantidad de presión administrada por una bolsa auto-inflable no

depende del flujo de oxígeno que entra en ella. Cuando usted coloca

la máscara herméticamente sobre la cara del recién nacido (o conecta

la bolsa a un tubo endotraqueal), no variará el inflado de la bolsa

auto-inflable. La cantidad de presión y volumen entregado con cada

respiración depende de los siguientes tres factores:

• Qué tan fuerte se comprime la bolsa

• Cualquier escape que pueda haber entre la máscara y la cara del

recién nacido

• El punto de apertura de la válvula de liberación de presión

(como se describe más adelante en esta lección)

RepaSO—Apéndice A

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final del apéndice)

A-l. Una bolsa auto-inflable con sitio para un manómetro funcionará

solo si el manómetro está conectado al sitio o si la conexión

(permanece abierta) (está tapada).

A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de

oxígeno (por sí misma) (solo cuando tiene un reservorio de

oxígeno conectado).

A-3. Una bolsa auto-inflable conectada a oxígeno al 100%, pero sin

reservorio de oxígeno anexo, puede proporcionar alrededor de

% de oxígeno.

A-4. Está probando una bolsa de reanimación. Cuando comprime

la bolsa, (sentirá) (no sentirá) la presión contra su mano.

A-5. Si hay un manómetro (vea la ilustración a la derecha), ¿qué

presión debería leerse cuando usted comprime la bolsa?

A-6. Enumere 3 factores importantes que determinan el pico de

presión inspiratoria entregada desde una bolsa auto-inflable.

(1)

(2)

(3)

Apéndice — continuación

B. Bolsas de reanimación infladas por flujo

¿Cuáles son las partes de una bolsa inflada

por flujo?

3. Válvula de control de flujo

1. Entrada de oxígeno

Una bolsa inflada por flujo tiene 4 partes

(Figura 3B.1)

1. Entrada de oxígeno

2. Salida al paciente

3. Válvula de control de flujo

4. Sitio de conexión para un manómetro

El oxígeno de una fuente comprimida (o una

mezcla de oxígeno-aire de un mezclador)

entra a la bolsa a través de la entrada de

oxígeno. La entrada es una pequeña

proyección diseñada para conectar la

tubuladora de oxígeno. Puede estar en cualquiera de los extremos

de la bolsa, dependiendo de la marca y modelo que se utilice.

El oxígeno (cualquiera que sea la concentración que ingresa) sale de

la bolsa por la salida al paciente, donde la máscara o el tubo

endotraqueal se conectan al dispositivo.

La válvula de control de flujo provee un escape ajustable que permite

regular la presión en la bolsa cuando ésta se conecta a un tubo

endotraqueal o cuando la máscara se sostiene firmemente sobre la cara

del paciente. Las aperturas ajustables proveen una salida adicional para

el oxígeno que ingresa y permiten que el exceso de oxígeno escape en

vez de sobreinflar la bolsa o forzarlo hacia el paciente.

Las bolsas infladas por flujo, usualmente tienen un sitio para conectar

un manómetro (Figura 3B.2). El sitio de unión generalmente está cerca

de la salida al paciente. El manómetro registra la cantidad de presión

que usted está usando para ventilar al recién nacido. Si la bolsa inflada

por flujo tiene un sitio para conectar un manómetro, éste deberá estar

conectado al mismo. Si no hay un manómetro, la conexión debe estar

ocluida con un tapón o el sitio será una fuente de escape y la bolsa no

se inflará adecuadamente.

4. Manómetro o sitio de conexión para manómetro

2. Salida al paciente para conectar la máscara o el tubo endotraqueal

Figura 3B.1. Partes de una bolsa

inflada por f lujo

Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo conectada a una fuente de oxígeno y manómetro

3 - 5 0

Apéndice — continuación

¿Cómo funciona una bolsa inflada por flujo?

Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente,

tiene que haber un flujo adecuado de oxígeno proveniente de

la fuente y un buen sistema de sellado. La bolsa no se inflará

adecuadamente si (Figura 3B.3)

La máscara no está colocada herméticamente contra

la cara del recién nacido.

El flujo proveniente de la fuente es insuficiente.

Hay un rasgadura en la bolsa.

La válvula de control de flujo está demasiado abierta.

El manómetro no está conectado o la tubuladora de

oxígeno se ha desconectado o está ocluida.

Figura 3B.3. Razones por las que puede fallar el inflado de una bolsa inflada por flujo

3-51

Apéndice — continuación

¿Cómo se prueba una bolsa inñada por flujo antes de usarla?

Para revisar una bolsa inflada por flujo, conéctela a una fuente de

oxígeno. Ajuste el flujómetro de 5 a 10 L/ min. Bloquee la salida al

paciente para asegurarse que la bolsa se llena adecuadamente (Figura

3B.4). Haga esto logrando un sellado entre la máscara y la palma de su

mano. Ajuste la válvula de control de flujo para que la bolsa no esté

sobre distendida. Controle la presión en el manómetro y ajuste la

válvula para que haya aproximadamente 5 cm H 2 0 de presión cuando

la bolsa no está siendo comprimida, y 30 a 40 cm

H 2 0 presión pico de inflación cuando la bolsa se

comprime con firmeza.

¿Se llena la bolsa de manera apropiada? Si no,

• ¿Hay una ruptura o rasgadura en la bolsa?

• ¿Está la válvula de control de flujo demasiado

abierta?

• ¿Está conectado el manómetro?

• ¿Está la línea de oxígeno conectada firmemente?

• ¿Está la salida al paciente lo suficientemente

bloqueada?

Si la bolsa se llena, comprímala. J

• ¿Siente la presión contra su mano? ¿ f ^ - I = =

• ¿Registra el manómetro 5 cm H 2 0 de presión I

cuando no está comprimida y 30 a 40 cm H 2 0

cuando está siendo comprimida con firmeza?

Comprima la bolsa a una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y

presione a 40 cm H 2 0 . Si la bolsa no se llena lo suficientemente rápido,

reajuste la válvula de control de flujo o incremente el flujo de gas que

viene del flujómetro. Luego, revise para estar seguro que el manómetro

sigue marcando 5 cm H 2 0 de presión cuando no se comprime la bolsa.

Posiblemente necesite hacer ajustes posteriores en la válvula de control

de flujo para evitar la excesiva presión espiratoria.

Si la bolsa aún no se llena apropiadamente o no genera la presión

adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a empezar.

3 - 5 2

Apéndice - continuación

¿Cómo se ajusta el flujo de oxígeno, concentración y

la presión en una bolsa inflada por flujo?

Cuando utiliza una bolsa inflada por flujo, se infla la

bolsa con gas comprimido (oxígeno o una mezcla de

oxígeno-aire de un mezclador) (Figura 3B. 5) . El flujo

deberá ajustarse de 5 a 10 L/min y podría ser necesario

incrementarlo si la bolsa no se llena suficientemente. Una

vez que el gas entra a la bolsa, éste no se diluye como en

una bolsa auto-inflable. Por eso, cualquier concentración

de oxígeno que entre, será la misma concentración que

reciba el paciente. Para la mayoría de las reanimaciones,

este programa recomendará la entrega de presión

positiva con 100% de oxígeno. De todas formas, si usted

quiere usar menos que 100% de oxígeno, deberá conectar

el tubo de la bolsa a un dispositivo de mezcla que le

permita mezclar oxígeno con aire comprimido, ya sea

de la toma de la pared o de un tanque. En la Lección 8,

presentaremos futuros comentarios de cómo y cuándo

se debe ajustar la concentración de

oxígeno a algo menos que 100%.

2 1 %

Aire (línea

amarilla)

100%

Una vez que ajuste la máscara sobre la

cara del recién nacido (o conecte la

bolsa a un tubo endotraqueal, como

verá en la Lección 5) , todo el oxígeno

que viene de la toma de la pared o del

tanque se dirigirá a la bolsa (y por lo

tanto al paciente) con algo saliendo

de la válvula de control de flujo. Esto

hará que la bolsa se infle (Figura

3B.6). Hay dos maneras de ajustar la

presión en la bolsa y por consiguiente,

la cantidad de inflado de la misma.

• Al ajustar el flujómetro usted

regula cuánto gas entra en la bolsa.

• Al ajustar la válvula de control

de flujo, usted regula cuánto gas

se escapa de la bolsa.

Flujo de oxígeno ajustado con flujómetro

o 2

(línea verde)

Figura 3B.5. Mezcla de oxígeno y aire en un mezclador de oxígeno. Hay una perilla de control para indicar la concentración de oxígeno deseada.

Presión verificada con manómetro

Presión regulada al ajustar la válvula de control de flujo para permitir que escape oxígeno

Oxígeno al 100°/ hacia el bebé

Figura 3B.6. Regulación del oxígeno y la presión en

una bolsa inflada por flujo

3-53

Apéndice — continuación

El flujómetro y la válvula de control de flujo deben ajustarse de manera

tal que la bolsa esté inflada en un punto cómodo para manejarla y que

no se desinfle completamente con cada ventilación (Figura 3B.7).

Una bolsa sobre-inflada es difícil de manejar y puede

suministrar alta presión al recién nacido, puede

desarrollarse un neumotorax u otra pérdida de aire.

Una bolsa poco inflada hace difícil lograr la presión

deseada (Figura 3B.8). Con la práctica, usted será

capaz de hacer los ajustes necesarios para lograr un

equilibrio. Si hay un ajuste hermético entre la cara

del niño y la máscara, usted podrá ser capaz de

mantener la cantidad apropiada de inflado con el

flujómetro colocado de 5 a 10 L/min.

Figura 3B.7. Bolsa inflada

correctamente

3 - 5 4

•0 RepaSO - Apéndice B

(Las respuestas aparecen en la sección anterior o al final del apéndice)

B - l . Escriba cuatro razones por las que la bolsa inflada por flujo puede

fallar para ventilar al recién nacido.

(1)

(2)

(3)

(4)

B-2. ¿Cuál de estas bolsas inflada por flujo se está utilizando

correctamente?

B-3. Para regular la presión del oxígeno que va hacia el recién nacido

en una bolsa inflada por flujo, usted puede ajustar tanto el

flujómetro que hay en la pared como (la válvula de control

de flujo) (el manómetro).

B-4. Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es

demasiado alto, (habrá) (no habrá) un aumento en el riesgo

de neumotorax.

Apéndice- continuación

C.-Reanimador con pieza en T

¿Cuáles son las partes del reanimador con pieza en T?

Hay 7 partes para un controlador de flujo y limitador de presión de

un tubo reanimador con pieza en T (Figura 3C.1).

Entrada de oxígeno (gas)

Salida al paciente (gas)

Control de liberación de presión

máxima

Manómetro del circuito

Control de presión inspiratoria

Tubo en T del paciente con tapa de

presión positiva al final de la

espiración (PEEP)

El gas de una fuente comprimida ingresa al reanimador con pieza

en T por la entrada de oxígeno (gas). La entrada es una pequeña

proyección diseñada para conectar la tubuladora de oxígeno y

está empotrada en el control de liberación depresión máxima. La

presión máxima deseada se fija después de ocluir la tapa del PEEP,

y girando el control de liberación de presión máxima (vea el texto

que sigue) al límite máximo de presión. El fabricante de uno de

los dispositivos ha programado este límite de error a 40 cm H 2 0 ;

de cualquier manera, esto es ajustable.

El oxígeno sale del reanimador con pieza en T por la salida al paciente

(gas) por la línea que sumistra gas al tubo en T del paciente, donde se

conectan la máscara o el tubo endotraqueal.

El control de la presión inspiratoria se usa para fijar el pico de presión

inspiratoria deseada (PIP).

La tapa del PEEP se usa para fijar la presión positiva al final de la

espiración, en caso de ser necesario.

El manómetro del circuito se usa para fijar y monitorizar el pico de

presión inspiratoria, la presión positiva al final de la espiración y la

presión máxima de circuito.

¿Cómo funciona un reanimador con pieza en T?

El reanimador con pieza en T está especialmente diseñado para la

reanimación neonatal. Los controles de presión para la presión máxima

de circuito, el PIP deseado, y el PEEP deben ser fijados antes que el

operador los use (vea el texto siguiente). Cuando la válvula del PEEP

está ocluida por el operador, se le suministra al paciente la presión

inspiratoria pico (PIP) prefijada durante el tiempo en que la válvula

del PEEP se encuentra ocluida.

Apéndice — continuación

¿Cómo se prepara el reanimador con pieza en T para ser usado?

Primero, ensamble las partes del reanimador

con pieza en T como lo indica el fabricante.

Segundo, conecte un pulmón de prueba en la

salida al paciente. El pulmón de prueba es un

globo inflable que será provisto por el

fabricante del instrumento.

Tercero, conecte el instrumento a una fuente

de gas. Esto deberá ser una tubuladora, ya sea

desde una fuente de oxígeno de 100% o de un

mezclador, que permita el ajuste de la

concentración de oxígeno desde 2 1 a 100%

(vea Lección 2) .

Cuarto, haga los ajustes de presión como se

indica a continuación:

• Ajuste el flujómetro para regular cuánto gas

fluye en el reanimador con pieza en T (se

recomienda de 5 a 15 L/min).

• Fije la presión máxima de circuito

ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y

ajustando el dial de la liberación de presión

máxima a un valor elegido (se recomienda

40 cm H 2 0 ) (Figura 3C.2).

• Fije la presión inspiratoria positiva deseada,

ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y

ajustándola al control de pico de presión

inspiratoria deseada (Figura 3C.3).

• Fije la presión máxima espiratoria positiva

retirando su dedo de la tapa del PEEP y

ajuste la tapa del PEEP a los valores deseados

(se recomienda de 0 a 5 cm H 2 0 ) (vea Lección 8) .

• Retire el pulmón de prueba y conecte el reanimador con pieza en T

a una máscara facial o esté preparado para conectar un tubo

endotraqueal después de que la tráquea haya sido intubada (vea

Lección 5) .

Después que el dispositivo es conectado al paciente, usted controlará el

ritmo respiratorio ocluyendo de manera intermitente la tapa del PEEP,

ya sea aplicando la máscara al paciente o conectando el dispositivo a

un tubo endotraqueal.

Si usted quiere cambiar la presión inspiratoria pico, necesitará reajustar

los controles de la presión inspiratoria. Esto podrá hacerse mientras

está ventilando al recién nacido y no se requerirá que vuelva

a conectar el pulmón de prueba.

Figura 3C. 2. Preparación de un

reanimador con pieza en T

Figura 3C.3. Ajustar la presión máxima y la presión pico antes de su uso

3-57

Apéndice — continuación

¿Cómo ajusta la concentración de oxígeno de un reanimador

con pieza en T?

La concentración de oxígeno que se suministra al reanimador con

pieza en T es la misma que recibe el bebé. Por esto, si el reanimador

con pieza en T se conecta a una fuente de 100% de oxígeno, 100% de

oxígeno se entregará al recién nacido. Para suministrar menos que

100%, deberá tener una fuente de aire comprimido y el dispositivo

conectado a un mezclador de oxígeno. El mezclador luego, será

ajustado de 21 a 100%.

¿Qué puede estar mal si el recién nacido no mejora o si la presión

de pico deseada no es alcanzada?

• La máscara no está sellada apropiadamente sobre la cara del

neonato.

• El suministro de gas no está conectado o no hay suficiente flujo.

• La presión máxima de circuito, la presión inspiratoria pico, o la

presión positiva al final de la espiración pueden estar fijadas

incorrectamente.

¿Se puede suministrar oxígeno a flujo libre usando un reanimador

con pieza en T?

El oxígeno a flujo libre puede ser administrado con certeza con un

reanimador con pieza en T (Figura 3C.4) si usted ocluye la tapa del

PEEP y mantiene la máscara cerca de la cara. La frecuencia del flujo de

oxígeno o gas que entra al reanimador con pieza en T es el mismo que

sale del tubo del paciente hacia el bebé cuando la tapa del PEEP es

ocluida. Al mantenerse la máscara sobre la cara en forma ligera, el flujo

se mantiene sin generar presión a medida que el oxígeno o gas se

difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.

Repaso -Apéndice C

(Las respuestas aparecen al final del apéndice)

C-l . ¿Qué presiones deben fijarse antes de usar un reanimador con

pieza en T?

C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podrá

necesitar ser (aumentada) (disminuida) si la presión inspiratoria

no puede ser alcanzada.

C-3. El oxígeno a flujo libre administrado a través de un reanimador

con pieza en T requiere que la tapa del PEEP esté (abierta)

(ocluida).

C-4. Los reanimadores con pieza en T(funcionarán) (no funcionarán)

sin una fuente de gas comprimido.

Respuesta a las preguntas del apéndice

A-l . Para que una bolsa auto-inflable funcione, el manómetro debe

estar conectado, o la conexión del sitio debe estar tapada.

A-2. Una bolsa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de

oxígeno sólo cuando tiene un reservorio de oxígeno conectado.

A-3. Sin un reservorio de oxígeno, una bolsa auto-inflable puede

proporcionar sólo alrededor del 40 % de oxígeno.

A-4. Cuando comprime la bolsa, sentirá la presión contra su mano.

A-5. En el manómetro de presión se debería leer 30 a 40 cm H 2 0 .

A-6. La presión suministrada por una bolsa auto-inflable es

determinada por (1) qué tan fuerte comprime la bolsa,

(2) cualquier escape que pueda haber entre la máscara y la cara

del bebé, y (3) el punto de apertura de la válvula de liberación

de presión.

B - l . La bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién

nacido porque (1) el sellado entre la máscara y la cara del recién

nacido es inadecuado, (2) hay una rasgadura en la bolsa,

(3) la válvula de control de flujo está muy abierta , y/o

(4) el manómetro no está conectado o la tubuladora de oxígeno

se ha desconectado o está ocluido.

B-2. La ilustración C es la correcta.

B-3 . La presión puede ser regulada ajustando el flujómetro o la válvula

de control de flujo.

B-4. Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es

demasiado alto, habrá un aumento en el riesgo de neumotorax.

3 - 6 0

C-l . Las presiones que deben fijarse en un reanimador con pieza en T

son:

A. Presión máxima de circuito

B. El pico de presión inspiratoria.

C. Presión positiva al final de la espiración

C-2. La frecuencia del flujo en un reanimador con pieza en T podrá ser

aumentada si la presión inspiratoria positiva no puede ser

alcanzada.

C-3. El oxígeno a flujo libre administrado a través de un reanimador

con pieza en T requiere que la tapa del PEEP esté ocluida.

C-4. Los reanimadores con pieza en T no funcionarán sin una fuente

de gas comprimido.

Masaje cardíaco

En la lección 4 usted aprenderá:

• Cuándo iniciar el masaje cardíaco durante la reanimación

• Cómo dar masaje cardíaco

• Cómo coordinar el masaje cardíaco y la ventilación a presión positiva

• Cuándo suspender el masaje cardíaco

Masaje cardíaco

El caso siguiente es un ejemplo de cómo se proporciona el masaje cardíaco durante

una reanimación más extensa. Al leer el caso, imagine que usted forma parte del equipo

de reanimación. Los detalles de esta etapa se describirán en el resto de la lección.

Caso 4. Reanimación con ventilación a presión positiva y masaje cardíaco

Una embarazada, con 34 semanas de gestación, se comunica con su obstetra al notar una disminución

importante en los movimientos fetales.

Es admitida a la sala de partos donde se documenta una bradicardia fetal persistente. Se solicita personal

calificado a la sala de partos, se enciende la cuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimación.

Se realiza una cesárea de emergencia y se entrega un recién nacido nacido y apneico al equipo de

reanimación neonatal. Nacimiento

I

^ Respira, FC> 100 pero cianòtico

Ventilación efectiva

El equipo de reanimación coloca la cabeza del

recién nacido, le aspira la boca y la nariz, lo

estimula secándolo y dándole golpes suaves en

las plantas de los pies, y le retira el paño

húmedo. Sin embargo, 30 segundos depués del

nacimiento, el neonato aún se encuentra

nacido, cianótico y sin respiración espontánea.

Un miembro del equipo comienza la

ventilación a presión positiva con bolsa y

máscara usando oxígeno suplementario,

mientras que otro miembro del equipo palpa el

cordón umbilical para localizar el pulso y

escucha con un estetoscopio los sonidos

respiratorios. La frecuencia cardíaca se

mantiene por debajo de los 60

latidos por minuto (lpm), a

pesar de la presencia de sonidos

respiratorios y el movimiento

suave del tórax del recién nacido.

No obstante, luego de 30

segundos, el

bebé tiene una

frecuencia

cardíaca muy

baja (20 a 30

lpm) y

continúa

cianótico y

nacido.

Cuidado post-reanimación

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4 - 2

El equipo inicia el masaje cardíaco coordinado con la ventilación a

presión positiva. Se revalúa constantemente al recién nacido para

cerciorarse que la vía aérea esté despejada y la cabeza tenga la posición

correcta. Aún así, después de otros 30 segundos, la ventilación con

bolsa y máscara no resulta en un incremento de la frecuencia cardíaca

y el tórax no logra expandirse adecuadamente.

Se intuba rápidamente la tráquea para asegurar una ventilación efectiva

y se reinicia el masaje cardíaco coordinado con la ventilación a presión

positiva. Gracias a la ventilación a presión positiva se observa ahora

una mayor expansión del tórax y un incremento de la frecuencia

cardíaca.

El recién nacido, finalmente, presenta un jadeo inicial. El masaje

cardíaco se suspende al notar un incremento de la frecuencia cardíaca

por encima de los 60 lpm. El equipo de reanimación continúa

asistiendo la ventilación. Su color mejora y la frecuencia cardíaca se

eleva a más de 100 lpm. Después de que el neonato muestra algunas

respiraciones espontáneas, se le traslada a un sala de observación para

una monitorización cuidadosa y un manejo posterior.

¿Cuáles son las indicaciones para iniciar el masaje cardíaco?

I EI masaje cardíaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 lpm, a pesar de haber suministrado ventilación a presión positiva

9 efectiva durante 30 segundos.

¿Por qué dar masaje cardíaco?

Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardíaca menor de

60 lpm a pesar de la estimulación y de la ventilación a presión positiva

durante 30 segundos, probablemente tienen niveles muy bajos de

oxígeno en la sangre y una acidosis significativa. Como resultado, el

miocardio se deprime y es incapaz de contraerse lo suficiente como

para bombear sangre a los pulmones y captar el oxígeno cuya entrada

usted ya aseguró. Por lo tanto, usted tendrá que bombear

mecánicamente sangre al corazón mientras que simultáneamente

continúa ventilando los pulmones hasta que el miocardio se oxigene lo

suficiente y recupere una función espontánea adecuada. Este proceso

también ayudará a restaurar la entrega de oxígeno al cerebro.

I La intubación endotraqueal en este momento puede ayudar a asegurar una ventilación adecuada y facilitar la coordinación entre la ventilación y el

9 masaje cardíaco.

4-3

Figura 4 . 1 . Fases de compresión (arriba) y liberación (abajo) del masaje cardíaco.

¿Qué es el masaje cardíaco?

El masaje cardíaco, en ocasiones conocido como masaje cardiaco

externo, consiste en compresiones rítmicas del esternón que

• Comprimen el corazón contra la columna vertebral.

• Aumentan la presión intratorácica.

• Permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales.

El corazón se encuentra en el tórax entre el tercio inferior del esternón

y la columna vertebral. Al comprimir el esternón se comprime el

corazón y se incrementa la presión intratorácica, lo que permite

bombear la sangre hacia las arterias (Figura 4.1).

Cuando se deja de presionar el esternón, la sangre ingresa al corazón

desde las venas.

¿Cuántas personas se requieren para dar masaje cardíaco y dónde deberían ubicarse?

Recuerde que el masaje cardíaco es de poca utilidad a menos que los

pulmones también se estén ventilando con oxígeno. Por lo tanto, se

requieren más de dos personas para proporcionar un masaje cardíaco

efectivo: una para comprimir el tórax y otra para continuar la

ventilación. Esta segunda persona puede ser la misma que controle

la frecuencia cardíaca y los sonidos respiratorios durante la ventilación

a presión positiva.

Como usted aprenderá, estas dos personas tienen que coordinar sus

actividades, por lo que sería útil que las dos practiquen previamente.

La persona que da el masaje cardíaco debe tener acceso al tórax para

poder colocar las manos correctamente. La persona que asiste la

ventilación debe ubicarse a la cabecera del recién nacido para obtener

un sellado efectivo entre la máscara y la cara (o para estabilizar el tubo

endotraqueal) y observar si hay una elevación adecuada del tórax

(Figura 4.2).

Figura 4.2. Se necesitan dos personas para dar el masaje

¿Cómo debe colocar las manos sobre el tó rax

para iniciar el masaje cardíaco?

Usted aprenderá dos técnicas distintas para proporcionar el masaje

cardíaco. Estas técnicas son:

• Técnica de los pulgares, cuando se utilizan los dos pulgares para

comprimir el esternón, mientras que las manos rodean el tórax y

los dedos brindan soporte a la columna vertebral (Figura 4.3A).

• Técnica con dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del índice

o del anular de una mano se usan para comprimir el esternón,

mientras que la otra mano se utiliza para darle apoyo a la espalda

del recién nacido, a menos que éste se encuentre en una superficie

muy firme (Figura 4.3B).

¿Qué ventajas t iene una técnica sobre la otra?

Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. Basándose en una

cantidad limitada de información, se prefiere la técnica de los

pulgares, pero la técnica con dos dedos también es aceptable.

La técnica de los pulgares es la preferida porque por lo común es

menos agotadora y permite un mayor control en la profundidad de las

compresiones. Esta técnica además puede ser superior a la otra en

generar picos en la presión sistólica y en la presión coronaria de

perfusión. Es también la técnica recomendada para personas con uñas

largas.

No obstante, la técnica de los dos dedos conviene más si el recién

nacido es grande o si sus manos son pequeñas. La técnica de los dos

dedos también es preferible para tener acceso al cordón umbilical

cuando se require administrar medicamentos por vía umbilical.

Por lo tanto, es recomendable que aprenda ambas técnicas.

Las dos técnicas tienen los siguientes aspectos en común:

• Posición del recién nacido

—Soporte firme para la espalda

—Cuello ligeramente extendido

• Compresiones

—Mismo sitio, profundidad y frecuencia

Figura 4.3. Dos técnicas para proporcionar masaje cardíaco: con los pulgares (A) y con dos dedos (B).

4-5

Esternón

Línea mamaria

¿En qué parte del tórax se deben colocar sus pulgares o los dos dedos?

Cuando se le da masaje cardíaco a un recién nacido, la presión se aplica

sobre el tercio inferior del esternón, el cual se encuentra entre el

apéndice xifoides y la línea intermamilar (Figura 4.4) . El apéndice

xifoides es la pequeña proyección donde se unen las últimas costillas en

la línea media. Usted puede localizar rápidamente el sitio correcto

sobre el esternón si desliza los dedos sobre el borde inferior de las

costillas hasta que ubique el apéndice xifoides. Luego coloque sus

pulgares o los dos dedos justo por encima del xifoides. Tenga cuidado

de no aplicar presión directamente sobre el apéndice xifoides.

Xifoides Área de masaje

Figura 4.4. Puntos de referencia

para el masaje cardíaco

Figura 4.5. Técnica de los pulgares para el masaje cardíaco en recién nacidos pequeños (izquierda) y grandes (derecha)

¿Cómo se colocan las manos al utilizar la técnica de los pulgares?

La técnica de los pulgares se realiza rodeando el tórax con ambas

manos. Los pulgares se colocan sobre el esternón y los demás dedos

por debajo de la espalda del recién nacido, sosteniendo la columna

vertebral (Figura 4.5) .

Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el recién

nacido es pequeño, uno sobre el otro (Figura 4.5) .

Los pulgares se utilizarán para comprimir el esternón, mientras que el

resto de los dedos servirán de apoyo para la espalda. Los pulgares

deberán flexionarse en la primera articulación ejerciendo presión

verticalmente para comprimir el corazón entre el esternón y la

columna vertebral (Figura 4.6) .

4 - 6

Correcta Incorrecta

La técnica de los pulgares tiene algunas desventajas potenciales. No se

puede realizar eficazmente si el recién nacido es grande o si las manos

del reanimador son pequeñas. También, la posición requerida de la

persona que está asistiendo al recién nacido dificulta el acceso al

cordón umbilical cuando es necesario administrar medicamentos.

¿Cómo debe colocar las manos al utilizar la técnica de los dos dedos?

En la técnica de los dos dedos, se utilizan las puntas del dedo medio y

del índice o del anular de una mano (Figura 4.7). Probablemente, se

le facilitará utilizar la mano derecha si es diestro, o la izquierda si es

zurdo. Coloque los dos dedos en posición perpendicular al tórax, como

se muestra en la figura y presione con la punta de los dedos. Si nota

que las uñas le impiden utilizar la punta de los dedos, usted deberá

ventilar al recién nacido mientras su compañero comprime el tórax.

Como alternativa, puede utilizar la técnica de los pulgares para dar

el masaje cardíaco.

Con la otra mano deberá darle soporte a la espalda del recién nacido,

de tal modo que comprima más efectivamente el corazón entre el

esternón y la columna vertebral. Con la mano que apoya la espalda

del recién nacido, podrá juzgar fácilmente la presión y profundidad de

cada compresión.

Al comprimir el tórax, solo la punta de los dedos deben tocar el pecho.

De esta forma se controla mejor la presión aplicada al esternón y a la

columna vertebral (Figura 4.8A).

Al igual que con la técnica de los pulgares, la presión debe aplicarse

verticalmente para comprimir el corazón entre el esternón y la

columna vertebral (Figura 4.8A).

La técnica de los dos dedos puede ser más agotadora que la técnica

de los pulgares si se requiere el masaje cardíaco por un período

prolongado. Sin embargo, la técnica de los dos dedos puede utilizarse

sin importar el tamaño del recién nacido o la medida de las manos

del reanimador. Otra ventaja de esta técnica es que permite un acceso

más fácil al cordón umbilical en caso de que deban administrarse

medicamentos por esta vía.

Figura 4.6. Aplicación correcta e incorrecta de ejercer presión con la técnica de los pulgares para el masaje cardíaco

Esternón Xifoides

Figura 4.7. Forma correcta de colocar los dedos al dar el masaje cardíaco

B. Incorrecta

'> Figura 4.8. Forma correcta e

incorrecta de aplicar presión con la

técnica de los dos dedos.

4-7

| Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

1. Un recién nacido está apneico y cianótico. Se le despeja la vía aérea

y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia la ventilación a

presión positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardíaca es de

80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje

cardíaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilación a presión

positiva.

2. Un recién nacido está apneico y cianótico. A pesar de que se

despejó la vía aérea, se le estimuló y recibió 30 segundos de

ventilación a presión positiva, continúa apneico. A los 60

segundos, su frecuencia cardíaca es de 40 latidos por minuto.

(Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe)

(No se debe) continuar con la ventilación a presión positiva.

3. Durante la fase de compresión del masaje cardíaco, el esternón

comprime el corazón, lo que hace que se bombee sangre del

corazón a las (venas) (arterias). En la fase de liberación, la sangre

entra al corazón desde las (venas) (arterias).

4. Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la izquierda)

el área donde usted aplicaría el masaje cardíaco.

5. El método de preferencia para dar el masaje cardíaco

es la técnica de los (pulgares) (dos dedos).

6. Si anticipa que el recién nacido requerirá medicamentos por la vía

umbilical, será más fácil proporcionar el masaje cardíaco con la

técnica de los (pulgares) (dos dedos).

¿Cuánta presión debe aplicar para comprimir el tórax?

Controlar la presión que se ejerce al comprimir el esternón es una

parte importante del procedimiento.

Figura 4.9. La profundidad de la compresión deberá ser de aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del tórax.

Con los dedos y manos en la posición correcta, deberá aplicar

suficiente presión para deprimir el esternón a una profundidad

aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, y

luego liberar la presión para permitir que vuelva a llenarse el corazón

(Figura 4.9). Cada compresión consiste en el movimiento de presión

más el de liberación. La profundidad de la compresión dependerá del

tamaño del recién nacido.

La duración de la fase de compresión del masaje cardíaco deberá ser

un poco más corta que la duración de la fase de liberación para generar

un gasto cardíaco máximo.

Los pulgares o las puntas de los dedos (dependiendo del método

utilizado) deben permanecer todo el tiempo en contacto con el tórax

durante la compresión y liberación (Figura 4.10). Permita que el tórax

se expanda completamente al elevar sus pulgares o los dos dedos

durante la fase de liberación para permitir que la sangre entre de las

venas al corazón. De cualquier forma, no retire del tórax los pulgares o

dedos entre cada masaje (Figura 4.11). Si retira los pulgares o dedos del

esternón después de cada masaje cardíaco, entonces

• Perderá tiempo en localizar de nuevo el sitio de la compresión.

• Perderá el control de la profundidad del masaje.

• Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el tórax o los

órganos subyacentes.

Figura 4.10. Método correcto de dar el masaje cardíaco (los dedos permanecen en contacto con el tórax al liberar la presión).

Figura 4 . 1 1 . Método incorrecto de

dar el masaje cardíaco (los dedos pierden el contacto con el tórax al liberar la presión).

4-9

Masaje cardíaco

Costillas rotas

Figura 4.12. Estructuras que pueden ser lesionadas durante el masaje cardíaco

¿Existen peligros relacionados al dar masaje cardíaco?

El masaje cardíaco puede causar daño al recién nacido.

Dentro de la caja torácica se localizan dos órganos vitales: el corazón y

los pulmones. Parte del hígado se localiza bajo las costillas, a pesar de

encontrarse dentro de la cavidad abdominal. Al proporcionar el masaje

cardíaco, se deberá ejercer la presión suficiente para comprimir el

corazón entre el esternón y la columna, sin dañar los órganos

subyacentes. Si se ejerce presión muy abajo, sobre el apéndice xifoides,

se puede lacerar el hígado (Figura 4.12).

Asimismo, las costillas son frágiles y pueden fracturarse fácilmente.

El riesgo de estas lesiones puede reducirse al mínimo si se siguen los

procedimientos descritos en esta lección.

¿Con qué frecuencia se realiza el masaje cardíaco y cómo se coordina con la ventilación?

Durante la reanimación cardiopulmonar, el masaje cardíaco siempre

debe ir acompañado de ventilación a presión positiva. Se debe evitar

proporcionar el masaje y la ventilación simultáneamente ya que una

disminuirá la eficacia de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben

estar coordinadas, con una ventilación interpuesta después de cada tres

masajes cardíacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90

compresiones por minuto (Figura 4.13).

Persona 1 : (Masaje

cardíaco)

Persona 2: (Ventilación a

presión positiva)

Figura 4.13. Coordinación del masaje cardíaco con la ventilación

2 segundos (un ciclo)

La persona que proporciona el masaje cardíaco debe contar en voz alta

"Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y" mientras que la persona ventilando,

aprieta la bolsa durante "Ventila-y" y la libera durante "Uno-y". La

exhalación pasiva ocurre durante la fase de compresión del masaje

siguiente. El conteo en voz alta ayudará a que el procedimiento se

desarrolle en forma fluida y bien coordinada.

Un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilación.

• Debe haber 120 "eventos" por minuto (90 compresiones y

30 ventilaciones). 4 - 1 0

Tenga presente que durante el masaje cardíaco la frecuencia ventilatoria

es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de la frecuencia que

usted aprendió anteriormente para la ventilación a presión positiva, la

cual era de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Se requiere que la

frecuencia ventilatoria sea menor para suministrar un número

adecuado de masajes y evitar dar masajes y ventilación en forma

simultánea. Para que el procedimiento sea coordinado, es importante

que usted practique con otra persona las funciones tanto de dar masaje

como de proveer ventilación.

¿Cómo puede practicar el ritmo del masaje cardíaco con la ventilación?

Imagine que es usted quien proporciona el masaje cardíaco. Repita las

palabras varias veces conforme comprime el tórax en "Uno-y", "Dos-y",

"Tres-y". No comprima al decir "Ventila-y". No retire sus dedos de la

superficie del tórax que está comprimiendo, pero esté seguro de liberar

la presión que ejerce en el tórax para permitir una ventilación

adecuada durante la respiración.

Ahora registre su tiempo para ver si puede contar en voz alta y realizar

estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde no comprimir

al decir "Ventila-y".

Practique diciendo las palabras y comprimiendo el tórax.

Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventila-y-

Uno-y-Dos-y- Tres-y-Ventila-y- Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventila-y-

Uno-y-Dos-y- Tres-y-Ventila-y-

Ahora, imagínese que usted es quien proporciona la ventilación con

bolsa y máscara. Esta vez comprimirá la bolsa cuando diga "Ventila-y"

pero no al decir "Uno-y", "Dos-y", Tres-y".

Ahora registre su tiempo y vea si puede contar en voz alta y realizar

estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde que debe

comprimir la bolsa solo cuando diga "Ventila-y".

Uno-y-Dos-y-Tres-y- Vení/ífl-^-Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y-

Uno-y-Dos-y-Tres-y- Venriía-^-Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y-

Uno-y-Dos-y-Tres-y-Veníiífl-^-

En una situación real, habrá dos reanimadores: uno para realizar el

masaje y otro para la ventilación. La persona que da el masaje cardíaco

estará diciendo "Uno-y-Dos-y.. . " en voz alta. Por lo tanto, sera útil

que usted practique con un compañero, turnándose en cada una de las

funciones.

¿Cuándo se suspende el masaje cardíaco?

Después de aproximadamente 30 segundos de masaje cardíaco y

ventilación bien coordinados, se debe suspender el masaje cardíaco

por el tiempo necesario para determinar nuevamente la frecuencia

cardíaca. Si se puede palpar el pulso fácilmente en la base del cordón,

no será necesario suspender la ventilación. De no ser así, tendrá que

suspender tanto el masaje cardíaco como la ventilación durante unos

pocos segundos para auscultar el tórax con un estetoscopio.

Si la frecuencia cardíaca ahora es mayor de 60 Ipm, entonces:

Se puede suspender el masaje cardíaco pero se debe continuar la

ventilación a presión positiva, ahora a un ritmo más rápido de 40 a 60

ventilaciones por minuto. No se debe continuar con el masaje cardíaco

ya que el gasto cardíaco es probablemente adecuado y el masaje puede

disminuir la efectividad de la ventilación a presión positiva.

Una vez que la frecuencia cardíaca se incrementa

por encima de 100 lpm y el recién nacido inicia

respiraciones espontáneas, se deberá retirar

lentamente la ventilación a presión positiva, como

se describe en la Lección 3 y trasladar al recién

nacido a una sala de observación para cuidado

post-reanimación.

Cuidado post-reanimación

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

¿Qué hacer si el recién nacido no mejora?

Mientras esté administrando el masaje cardíaco y la ventilación a

presión positiva, existe un riesgo mayor de que el aire entre al

estómago, si lo comparamos con la ventilación sola. Por lo tanto, a

menos que usted ya lo haya hecho, sería recomendable que en este

momento coloque una sonda orogástrica para ventilar el estómago.

También, a esta altura, unas cuantas personas podrían elegir la

inserción del tubo endotraqueal para eliminar el riesgo de insuflación

del estómago y para mejorar la eficacia de la ventilación.

Mientras esté administrando el masaje cardíaco y la ventilación

coordinadamente, deberá hacerse las siguientes preguntas:

• ¿Es adecuado el movimiento del tórax? (¿Ya ha considerado o

realizado la intubación endotraqueal? Si la respuesta es sí,

¿está el tubo endotraqueal colocado en la posición correcta?)

• ¿Se está suministrando oxígeno suplementario?

• ¿La profundidad del masaje cardíaco es aproximadamente un

tercio del diámetro del tórax?

• ¿Están bien coordinados el masaje cardíaco y la ventilación?

Si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 Ipm, se

deberá colocar un catéter umbilical para administrar adrenalina,

como se describe en la Lección 6.

Como se menciona en el Caso 4, al comienzo de esta lección, para

esta etapa de la reanimación, ya se habrá intubado la tráquea.

La técnica para la intubación endotraqueal se describirá en la

Lección 5.

• Proveer ventilación

a presión positiva*

• Proveer ventilación a presión positiva*

• Dar masaje cardíaco*

• Administrar adrenalina*

*La intubación endotraqueal se puede

considerar en diversos pasos.

4-13

Puntos claves

1. El masaje cardíaco se indica cuando la frecuencia cardíaca es

menor de 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilación a

presión positiva efectiva.

2. El masaje cardíaco:

• Comprime el corazón contra la columna vertebral.

• Aumenta la presión intratorácica.

• Envía la sangre a los órganos vitales, incluyendo el cerebro.

3. Exsiten dos técnicas aceptadas para el masaje cardíaco: la técnica

de los pulgares y la técnica con dos dedos, pero generalmente se

prefiere la técnica de los pulgares.

4. Para localizar el punto correcto del masaje, deslice los dedos sobre

el borde inferior de las costillas hasta ubicar el apéndice xifoides.

Luego coloque los pulgares o dedos sobre el esternón,

inmediatamente por arriba del xifoides y de la línea intermamilar.

5. Para asegurar una frecuencia apropiada de masaje cardíaco y

ventilación, la persona que comprime repite "Uno-y-Dos-y-Tres-y-

Ventila-y. . ."

6. Durante el masaje cardíaco, la frecuencia de ventilación es de 30

ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por

minuto. Esto equivale a 120 "eventos" por minuto. Un ciclo de

tres compresiones y una ventilación demora 2 segundos.

7. Durante el masaje cardíaco, cerciórese de que:

• El movimiento del tórax sea adecuado durante la ventilación.

• Se utilice oxígeno suplementario.

• La profundidad del masaje sea un tercio del diámetro del tórax.

• La presión sea liberada totalmente para permitir que el tórax se

expanda durante la fase de liberación del masaje cardíaco.

• Los pulgares o dedos permanezcan todo el tiempo en contacto

con el tórax.

• La fase de compresión durante el masaje sea más corta que la

fase de liberación.

• El masaje cardíaco y la ventilación estén bien coordinadas.

8. Después de 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación,

determine la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca es:

• Mayor de 60 lpm, suspenda el masaje y continúe-la ventilación

a razón de 40 a 60 ventilaciones por minuto.

• Mayor de 100 lpm, suspenda el masaje y la ventilación

gradualmente si el recién nacido está respirando

espontáneamente.

• Menor de 60 lpm, intube al recién nacido, si aún no lo ha

hecho, y administre adrenalina. La intubación provee un

método más confiable para continuar la ventilación.

4 - 1 4

Repaso de la Lección 4

(Las respuestas aparecen a continuación)

1. Un recién nacido está apneico y cianótico. Se le despeja la vía aérea

y se le estimula. A los 30 segundos, se inicia ventilación a presión

positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardíaca es de 80 latidos

por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se

debe) (No se debe) continuar la ventilación a presión positiva.

2. Un recién nacido está apneico y cianótico. A pesar de que se

despejó la vía aérea, se le estimuló y recibió 30 segundos de

ventilación a presión positiva, continúa en apnea. A los 60

segundos, su frecuencia cardíaca es de 40 latidos por minuto.

(Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe)

(No se debe) continuar con la ventilación a presión positiva.

3. Durante la fase de compresión del masaje cardíaco, el esternón

comprime el corazón, lo que hace que se bombee sangre del

corazón a las (venas) (arterias). En la fase de liberación, la sangre

entra al corazón desde las (venas) (arterias).

4. Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la derecha) el área

donde usted aplicaría el masaje cardíaco.

5. El método de preferencia para proporcionar el masaje cardíaco es

la técnica de (los pulgares) (dos dedos).

6. Si anticipa que el recién nacido requerirá medicamentos por vía

umbilical, será más fácil proporcionar el masaje cardíaco con la

técnica de (los pulgares) (dos dedos).

7. La profundidad adecuada del masaje cardíaco es aproximadamente

de:

A. Un cuarto del diámetro antero-posterior del tórax

B. Un tercio del diámetro antero-posterior del tórax

C. Un medio del diámetro antero-posterior del tórax

8. ¿Cuál de las ilustraciones muestra la forma correcta de liberar la

compresión?

A. B.

Repaso de la Lección *r—continuación

(Las respuestas aparecen a continuación)

9. ¿Qué frase se utiliza para medir y coordinar el masaje cardíaco y la

ventilación?

10. La relación entre el masaje cardíaco y la ventilación es de

Nacimiento

1

11. Durante la ventilación a presión positiva sin masaje cardíaco,

la frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de

a

respiraciones por minuto.

12. Durante la ventilación a presión positiva con masaje cardíaco,

la frecuencia de "eventos" por minuto debe ser de

"eventos" por minuto.

13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y" debe tardar

segundos aproximadamente.

14. Un recién nacido ha requerido ventilación y masaje

cardíaco. Después de 30 segundos de masaje cardíaco, usted

se detiene y cuenta ocho latidos en 6 segundos.

La frecuencia cardíaca del recién nacido ahora es de

latidos por minuto. Usted debe

(continuar) (suspender) el masaje cardíaco.

15. Un recién nacido ha requerido masaje cardíaco y se

está ventilando con bolsa y máscara. El tórax no se expande

adecuadamente. Usted se detiene y cuenta cuatro latidos en

6 segundos. La frecuencia cardíaca del recién nacido es de

latidos por minuto. Usted

• Proveer ventilación

a presión positiva*

podría considerar

16. Complete la tabla.

- B .

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4 - 1 6

Respuestas

1. No se debe iniciar el masaje cardíaco. La ventilación a presión

positiva debe continuar.

2. Se debe iniciar el masaje cardíaco. La ventilación a presión positiva

debe continuar.

3. La sangre es bombeada hacia las arterias durante la fase de

compresión y desde las venas durante la fase de liberación.

4. Área de compresión

5. Se prefiere la técnica de los pulgares para proporcionar el masaje

cardíaco.

6. La técnica con dos dedos podría ser más fácil si fuera necesario

administrar medicamentos por vía umbilical.

7. La profundidad apropiada del masaje cardíaco es

aproximadamente de un tercio del diámetro antero-posterior

del tórax (B) .

8. La ilustración A es la correcta (los dedos permanecen en contacto

durante la fase de liberación).

9. "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..."

10. La relación es de 3:1.

11. La frecuencia de ventilación sin masaje cardíaco debe ser de

40 a 60 ventilaciones por minuto.

12. Debe haber 120 "eventos" por minuto durante el masaje cardíaco.

13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..." debe durar

2 segundos.

14. Ocho latidos en 6 segundos corresponden a 80 latidos por minuto.

Usted deberá suspender el masaje cardíaco.

15. Cuatro latidos en 6 segundos corresponde a 40 latidos por minuto.

Usted podría considerar la intubación endotraqueal, la inserción

de un catéter umbilical y el suministro de adrenalina.

,; • Proporcionar calor

\ • Colocar la cabeza;

3 despejar la vía aérea*

(si es necesario)

' • Secar, estimular, recolocar

16. A. > B.

• Proveer ventilación a

presión positiva*

• Dar masaje cardíaco*

Prueba de ejecución práctica

Lección 4 — Masaje cardíaco

Instructor: El estudiante deberá explicar las maniobras mientras las demuestra. Evalúe la realización de

cada paso y marque ( / ) en el recuadro cuando la acción se complete correctamente. Si se realiza

incorrectamente, marque un círculo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas

etapas, usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido.

Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecución práctica, deberá realizar todos los pasos

y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deberá explicar el procedimiento mientras

lo demuestra.

Nacimiento Equipo e insumos

Maniquí de reanimación neonatal

Cuna de calor radiante o mesa para

simular la cuna

Guantes (pueden ser simulados)

Estetoscopio

Bolsa auto-inflable

o

Bolsa inflada por flujo con manómetro

de presión y fuente de oxígeno

Reanimador con pieza en T y fuente

de oxígeno

Reloj con segundero

Respira, FC> 100 pero cianòtico

Cuidado post-reanimación

• Administrar adrenalina*

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

4 - 1 8

Lección 4

Prueba de ejecución práctica

Lección 4— Masaje cardíaco

Nombre: Instructor: Fecha:

Esta prueba de ejecución práctica incluye responsabilidades para dos estudiantes: uno que ventila al recién

nacido y otro que da el masaje cardíaco. Si solo se está evaluando a un estudiante, el instructor debe

asumir la función del otro. La localización de los recuadros indica qué estudiante es responsable de cada

actividad. Cada estudiante deberá demostrar destrezas en ambas funciones y cada uno deberá actuar dos

veces como Estudiante #1 para demostrar los dos métodos de dar masaje cardíaco.

Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas

correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda

correctamente.

"A este niño que nació a término se le proporcionó calor, se lo colocó, aspiró, secó, y suministró

estimulación táctil adicional. El recién nacido continúa apneico."

Estudiante #1 Estudiante #2

Inicia ventilación con bolsa y máscara, con oxígeno al 1 0 0 %

Después de 30 segundos, pregunta por la frecuencia cardíaca

Determina la frecuencia cardíaca por palpación exactamente durante 6 segundos

Usted detecta cuatro latidos en 6 segundos'

Anuncia una frecuencia cardíaca de 40 Ipm e indica la necesidad de iniciar masaje cardíaco

Localiza la posición adecuada en el tercio inferior del esternón

Provee un soporte f irme para la espalda del recién nacido

| | Utiliza las puntas de

los dedos medio

e índice o anular

Técnica con dos dedos Técnica de los pulgares

I | Utiliza la parte

distal de ambos pulgares

Comprime el esternón aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del tórax

Mant iene la punta de los pulgares sobre el esternón durante la fase de liberación

Mantiene un ri tmo de aproximadamente dos masajes por segundo con una

pausa para la ventilación después de cada tercer masaje; cuenta la cadencia

("Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y...")

4-19

Estudiante #1 Estudiante #2

Ventila durante la pausa de cada tercer masaje | |

Administra una presión adecuada de ventilación y un buen sellado | |

cara/máscara para obtener una expansión adecuada del tórax.

| | Determina la frecuencia cardíaca por palpación durante exactamente

6 segundos después de 30 segundos de compresiones torácicas.

"No se detectan pulsaciones"

| | El Estudiante #2 suspende la ventilación mientras el Estudiante #1 determina | |

la frecuencia cardíaca por auscultación.

"Usted detecta 5 latidos en 6 segundos"

| | Anuncia una frecuencia cardíaca de 50 Ipm y reinicia el masaje cardíaco

Reinicia inmediatamente la ventilación después de la determinación de

la frecuencia cardíaca y considera: • • ¿Es adecuada la expansión del tórax?

• ¿Se está suministrando oxígeno suplementario?

• ¿La profundidad del masaje cardíaco es de aproximadamente un tercio del diámetro del tórax?

• ¿Están siendo bien coordinados el masaje cardíaco y la ventilación?

• ¿Está indicada la intubación endotraqueal y /o la administración de adrenalina?

| | Determina la frecuencia cardíaca por palpación durante exactamente 6 segundos y 30 segundos después de la determinación previa.

"Usted detecta 9 latidos en 6 segundos"

| | Anuncia una frecuencia cardíaca de 90 Ipm y suspende el masaje cardíaco

Continúa la ventilación | |

Desempeño general, juzgado después de ejecutar ambas funciones

| | Coordinación correcta del masaje cadíaco y la venti lación

| | Decisión correcta de suspender o cont inuar el masaje cardíaco de acuerdo a la frecuencia cardíaca

| | Ejecución correcta de la técnica de los pulgares

| | Ejecución correcta de la técnica de los dos dedos

| | Valoración correcta de la frecuencia cardíaca en los t iempos apropiados (pr imero palpó el cordón y

luego, si fue necesario, suspendió venti lación y auscultó el tórax con un estetoscopio)

| | Velocidad—llevó a cabo la acción sin demora injustif icada

4 - 2 0

Intubación endotraqueal

En la lección 5 usted aprenderá

• Las indicaciones para la intubación endotraqueal durante la reanimación

• Cómo seleccionar y preparar el equipo apropiado para la intubación endotraqueal

• Cómo utilizar el laringoscopio para colocar un tubo endotraqueal

• Cómo determinar si el tubo endotraqueal se encuentra en la tráquea

• Cómo utilizar el tubo endotraqueal para aspirar meconio de la tráquea

• Cómo utilizar el tubo endotraqueal para proveer ventilación a presión positiva

¿Cuándo se require la intubación endotraqueal?

La intubación endotraqueal se

puede realizar en diferentes

etapas de la reanimación como

se indica con asteriscos en este

diagrama de flujo. El caso 2

(Lección 2, páginas 2-3) ilustra

la situación en el cual se intubó

la tráquea para aspirar meconio.

El caso 4 (Lección 4, páginas 4-

2) ilustra otro punto, donde la

ventilación con bolsa y máscara

fue ineficaz y se intubó la

tráquea para mejorar la

ventilación y facilitar la

coordinación de la ventilación

con el masaje cardíaco. El

momento de la intubación está

determinado por varios factores,

uno de los cuales es la habilidad

del reanimador para la

intubación. Las personas no

capacitadas para la intubación

deberán solicitar ayuda y

concentrarse en proveer una

ventilación efectiva con un

aparato de presión positiva y

máscara o reanimador con

pieza en T, en lugar de perder

un tiempo valioso tratando de

intubar al paciente. Otros

factores que determinan el

momento indicado para la

intubación incluyen:

• Si hay meconio y el recién

nacido presenta esfuerzo

respiratorio pobre o

disminución en el tono

Nacimiento

I

Respira, FC>100 pero cianòtico

' Administrar adrenalina*

7 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

muscular o en la frecuencia cardíaca, se necesita intubar la tráquea

como primer paso, antes de iniciar cualquier otra maniobra de

reanimación.

Si no hay una mejoría clínica adecuada como resultado de proveer

ventilación a presión positiva, o no hay una expansión adecuada del

tórax, o si se requiere ventilación a presión positiva más allá de unos

minutos, puede decidir intubar simplemente con el fin de facilitar y

mejorar la eficacia de la ventilación asistida.

5-2

Figura A -1 . Recién n a c i d o n o r m a l . Presenta b u e n Figura A-2. Cianosis. Este rec ién n a c i d o p resen ta

co lo r y b u e n t o n o muscular . Observe la ausenc ia c ianosis c e n t r a l . Se r e q u i e r e o x í g e n o

de c ianosis cen t ra l y la p resenc ia de co lo r rosado s u p l e m e n t a r i o y p o s i b l e m e n t e v e n t i l a c i ó n

en las m e m b r a n a s mucosas. No se neces i ta as is t ida.

o x í g e n o s u p l e m e n t a r i o .

Figura A-3. N e o n a t o rec ién nac ido . El secar y Figura A-4. Ac roc ianos is . Este rec ién n a c i d o

r e m o v e r las toa l l as y paños h ú m e d o s p resen ta acroc ianos is en los pies y las m a n o s . : i

p o s i b l e m e n t e e s t i m u l a r á la resp i rac ión y ev i t a rá El t r o n c o y las m e m b r a n a s mucosas es tán

q u e e l c u e r p o se e n f r í e . rosadas. No r e q u i e r e o x i g e n o s u p l e m e n t a r i o .

A

Fotos de Reanimación Neonatal

p e q u e ñ o pa ra l a e d a d g e s t a c i o n a l . Sin e m b a r g o , F igura B-2. Recién n a c i d o de r iesgo : t o n o p o b r e

su t o n o es exce len te . E l t o n o b a j o de es te b e b é es p e o r q u e lo q u e se

esperar ía p o r e l s i m p l e h e c h o de ser p r e m a t u r o .

Requ ie re r e a n i m a c i ó n .

Figura B-3. Recién n a c i d o de r iesgo : p á l i d o . Figura B-4. Recién n a c i d o de r iesgo: m e c o n i o .

Este rec ién n a c i d o está m u y p á l i d o y t i e n e Este rec ién n a c i d o está c u b i e r t o de m e c o n i o y

a n t e c e d e n t e s de p l a c e n t a p rev ia . Tal vez no está v i g o r o s o ( t o n o b a j o y es fue rzo

r e q u i e r a e x p a n s i ó n de v o l u m e n . r e s p i r a t o r i o p o b r e ) . Se r e q u i e r e i n t u b a c i ó n

e n d o t r a q u e a l y asp i rac ión .

B

Figura C-1a. Recién nac ido f l á c i d o c u b i e r t o con F igu ra C-1b. Se c o l o c ó un t u b o e n d o t r a q u e a l ,

m e c o n i o . E l r e a n i m a d o r se p r e p a r a para l levar a e l i n s t r u m e n t o para asp i ra r m e c o n i o se c o n e c t ó

cabo la i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l y la asp i rac i ón . a l t u b o y se está p o r c o n e c t a r la t u b u l a d u r a de

asp i rac ión .

F igura C-1c. E l o r i f i c i o de c o n t r o l de asp i rac ión

está o c l u i d o , p o r lo q u e la asp i rac ión se ap l ica a l

t u b o e n d o t r a q u e a l a m e d i d a q u e se re t i ra e l

t u b o g r a d u a l m e n t e .

C-i

Fotos de Reanimación Neonatal

Figura C-2a. Vista de la f a r i n g e

p o s t e r i o r i n m e d i a t a m e n t e

después de co loca r e l

l a r i ngoscop io .

F igura C-2c. Vista de l

a r i t e n o i d e s y la g l o t i s p o s t e r i o r

a m e d i d a q u e la ho ja de l

l a r i n g o s c o p i o es r e t i r a d a

apenas.

F igura C -2b. V is ta de l e s ó f a g o

después q u e e l l a r i n g o s c o p i o se

i n t r o d u j o un p o c o más lejos.

F igura C -2d . Vista de la g lo t i s y

las cuerdas voca les a m e d i d a

q u e e l l a r i n g o s c o p i o se e leva

l e v e m e n t e .

C - 2

Figura D -1 . Co lo r m o r a d o en e l d e t e c t o r de C 0 2 F igura D-2. Co lo r a m a r i l l o en e l d e t e c t o r de C 0 2 ,

an tes de ser c o n e c t a d o a l t u b o e n d o t r a q u e a l , l o l o q u e ind ica l a presenc ia de C 0 2 y , p o r l o t a n t o ,

q u e m u e s t r a ausenc ia d e C 0 2 e l t u b o está c o l o c a d o e n l a t r á q u e a .

F igura D-3. Observe un co lo r m o r a d o pe rs i s t en te

en e l d e t e c t o r de CO¿, l o q u e sug ie re q u e e l

t u b o e n d o t r a q u e a l está c o l o c a d o e n e l e s ó f a g o

en l u g a r de estar c o r r e c t a m e n t e c o l o c a d o en l a

t r á q u e a .

D

Fotos de Reanimación Neonatal

Figura E-1. C o r t e de l c o r d ó n u m b i l i c a l a n t e s d e co loca r el ca té te r . Observe las

a r te r i as umb i l i ca l es (seña l izadas c o n las f l echas b lancas) y la v e n a u m b i l i c a l

( seña l i zada con la f l echa amarilla).

Figura E-2. Se co loca u n c a t é t e r l l e n o d e s o l u c i ó n sa l ina en la v e n a u m b i l i c a l

a u n a p r o f u n d i d a d de 2 a 4 cm ( n o t e las marcas neg ras en c e n t í m e t r o s en

e l ca té te r ) . No se d e b e a d m i n i s t r a r m e d i c a m e n t o s hasta q u e s a n g r e

pueda ser aspirada f á c i l m e n t e p o r el ca té te r .

E

Figura F-1. Este rec ién nac ido e x t r e m a d a m e n t e

p r e m a t u r o está c i a n ò t i c o , t i e n e t o n o m u s c u l a r

p o b r e y necesi ta v e n t i l a c i ó n asist ida.

F igura F-2. La f r e c u e n c i a card iaca se d e t e r m i n a

c o n dos m é t o d o s : p a l p a n d o la base d e l c o r d ó n y

a u s c u l t a n d o e l t ó r a x .

F igura F-3. Se p r o c e d e a la i n t u b a c i ó n

e n d o t r a q u e a l m i e n t r a s e l as i s ten te escucha

la f r ecuenc ia ca rd iaca .

F igu ra F-4. El t u b o e n d o t r a q u e a l se sos t iene

en e l l u g a r m i e n t r a s se a d m i n i s t r a v e n t i l a c i ó n

a p res ión pos i t i va .

F

• Si se requiere masaje cardíaco, la intubación puede facilitar la

coordinación del masaje cardíaco con la ventilación y maximizar

la eficiencia de cada ventilación a presión positiva.

• Como verá en la lección siguiente, si se requiere adrenalina para

estimular el corazón, una vía común para la administración de la

misma es directamente en la tráquea, mientras se establece el acceso

intravenoso. Esto también requerirá intubación endotraqueal.

También hay algunas indicaciones especiales para la intubación

endotraqueal, como la prematurez extrema, la administración de

surfactante y la sospecha de hernia diafragmática. Estas indicaciones

se comentarán en las Lecciones 7 y 8.

¿Qué alternativas existen para la intubación endotraqueal?

Las máscaras laríngeas que cubren la entrada (Figura 5.1) hacia la

laringe han mostrado ser una alternativa eficaz para asistir la

ventilación cuando la ventilación a presión positiva con bolsa y

máscara o máscara y el reanimador con pieza en T no son efectivos y

los intentos para la intubación no son viables ni exitosos. Sin embargo,

la información es limitada con respecto al uso de las máscaras laríngeas

para la reanimación neonatal. La experiencia con máscaras laríngeas en

recién nacidos prematuros y recién nacidos con meconio, es aún más

limitada. Si su hospital utiliza máscaras laríngeas para la reanimación

neonatal, tendrá que incluirlas en su equipo de reanimación y el

personal requerirá de un entrenamiento especial para su uso. Los

detalles para la colocación de la máscara laríngea se cubrirán en el

apéndice de esta lección.

Borde

acolchado Piloto para inf lado del

borde acolchado

Conector de 15 mm

Tubo para inflar

Figura 5 . 1 . Máscara laríngea

5-3

¿Qué equipo e insumos se requieren?

Los insumos y el equipo

necesarios para realizar la

intubación endotraqueal deben

mantenerse juntos y estar

disponibles de inmediato.

Cada sala de partos, sala de

neonatología y departamento

de urgencias debe contar al

menos con un juego completo

de los siguientes elementos

(Figura 5.2):

1. Laringoscopio con un juego

extra de pilas y de focos.

2. Hojas de laringoscopio: No.

1 (recién nacido a término),

No. 0 (recién nacido

prematuro), No. 00

(opcional para el prematuro

extremo). Se prefieren las

hojas rectas a las curvas.

3. Tubos endotraqueales con

diámetros internos de 2.5,

3.0, 3.5 y 4.0 mm.

4. Estilete (opcional)

adecuado para el juego

de tubos endotraqueales.

5. Monitor o detector de

bióxido de carbono ( C 0 2 ) .

6. Equipo de aspiración con sonda de aspiración 10F

o mayor, y tamaños 5F o 6F y 8F para aspirar el tubo endotraqueal.

7. Cinta adhesiva, ^ ó | de pulgada, o fijador especial del tubo endotraqueal.

8. Tijeras.

9. Cánula orofaríngea.

10. Aspirador de meconio.

11. Estetoscopio (se prefiere con cabeza neonatal).

12. Instrumento para proveer presión positiva, manómetro (opcional para bolsa auto-inflable) y

tubuladora para oxígeno. La bolsa auto-inflable debe tener un reservorio de oxígeno.

5 - 4

Este equipo debe estar guardado todo junto en un recipiente

claramente marcado y colocado en un lugar de acceso fácil y rápido.

La intubación debe realizarse como un procedimiento limpio. Los tubos

endotraqueales y estiletes deben estar estériles y protegidos de la

contaminación. El mango y las hojas del laringoscopio deben limpiarse

después de cada uso.

¿Qué tipo de tubos endotraqueales se prefiere?

Los tubos endotraqueales vienen en paquetes estériles y

deben ser manejados con una técnica limpia. Deben tener

un diámetro uniforme en toda su longitud y no tener la

punta adelgazada (Figura 5.3). Una desventaja del tubo

con punta adelgazada es que durante la intubación, la

parte ancha del tubo puede obstruir la visión de la entrada

a la tráquea. Además estos tubos se obstruyen más

fácilmente produciendo lesiones en las cuerdas vocales.

La mayoría de los tubos endotraqueales para recién

nacidos tienen una línea negra cercana a la punta del tubo,

que se denomina "guía de cuerdas vocales" (Figura 5.4).

Estos tubos están diseñados para que la guía de cuerdas

vocales quede al nivel de las cuerdas vocales. De esta

forma, la punta del tubo habitualmente queda por arriba

de la bifurcación de la tráquea (carina).

La longitud de la tráquea del recién nacido prematuro es

menor que la del recién nacido a término— 3 cm versus 5

a 6 cm. Por lo tanto, cuanto más pequeño sea el tubo, más

cerca se encontrará la guía de cuerdas vocales a la punta

del tubo. Sin embargo, hay una variación entre los

fabricantes de los tubos concerniente al lugar de la guía de

cuerdas vocales.

Aunque existen tubos con bazón al nivel de la guía de

cuerdas vocales, éstos no se recomiendan para la

intubación endotraqueal durante la reanimación neonatal.

La mayoría de los tubos endotraqueales para recién

nacidos vienen marcados en centímetros a lo largo del

tubo, señalando la distancia desde la punta. Más tarde,

usted aprenderá a utilizar estas marcas para identificar la

profundidad apropiada a la que se debe insertar el tubo.

Adecuado (diámetro uniforme)

Inadecuado (tubo con punta adelgazada)

Figura 5.3 Se prefieren los tubos endotraqueales con diámetro uniforme para los recién nacidos.

Guía de ,cuerdas• vocales

-Cuerdas vocales

. Carina

-7.

Figura 5.4. Características de los tubos endotraqueales usados para reanimación neonatal

5-5

¿Cómo se prepara el tubo endotraqueal para ser utilizado?

Seleccione el tamaño apropiado del tubo.

Tamaño del tubo (mm)

(diámetro interno)

Peso (g) Edad gestacional

(semanas)

2.5 Menos de 1,000 Menos de 28

3.0 1,000—2,000 28—34

3.5 2,000—3,000 34—38

3.5-4.0 Más de 3,000 Más de 38

Tabla 5 - 1 . Medidas de tubos endotraqueales para recién nacidos de diferentes pesos y edad gestacional

Una vez que se inicia la reanimación, el tiempo es limitado. Por lo tanto, es

importante preparar el equipo antes de un nacimiento de alto riesgo.

El tamaño aproximado del tubo endotraqueal está determinado por el peso del

recién nacido. La tabla 5-1 proporciona el tamaño del tubo para diferentes pesos y

edades gestacionales. Estudie la tabla. Posteriormente, se le pedirá que recuerde el

tamaño del tubo endotraqueal para neonatos de diferentes pesos. Puede servirle

de ayuda pegar la tabla en cada sala de partos o cerca o sobre las cunas radiantes.

Considere cortar el tubo a una menor longitud.

Muchos tubos endotraqueales tienen una longitud mayor a la necesaria para el uso

orotraqueal. La longitud adicional incrementará la resistencia del flujo de aire.

Algunos clínicos consideran útil acortar el tubo endotraqueal antes de su inserción

(Figura 5.5). El tubo endotraqueal se puede acortar de 13 a 15*cm para facilitar la

manipulación del mismo durante la intubación y para disminuir el riesgo de

introducirlo demasiado. Un tubo de 13 a 15 cm permite que el tubo restante que se

extiende por fuera de los labios del recién nacido sea lo suficientemente largo para

ajustar la profundidad de inserción, si es necesario, y para fijarlo apropiadamente

a la cara. Retire la boquilla (observe que la conexión al tubo puede estar muy

apretada) y corte diagonalmente el tubo para facilitar la reinserción del conector.

Reemplace el conector del tubo endotraqueal. La conexión debe quedar bien

ajustada para que no se desconecte inadvertidamente durante la inserción o durante

su uso. Cerciórese que el conector y el tubo estén alineados correctamente para

evitar que el tubo se doble. Los

conectores están diseñados para

ajustarse a un tamaño específico de

tubo endotraqueal. No deben

intercambiarse entre tubos de

diferentes tamaños.

*Nota: Se prefiere la longitud de 15 cm si se

utilizan algunos tipos de fijadores para tubo

Figura 5.5. Procedimiento para acortar el tubo endotraqueal previo a su inserción

5-6

Otras personas prefieren dejar el tubo largo al principio y cortarlo

después de la inserción, en caso de que se decida dejar el tubo más allá

de la reanimación inmediata.

Considere el uso de un estilete (opcional).

Para algunas personas es útil introducir un estilete a través del tubo

endotraqueal para dar mayor rigidez y curvatura al tubo, facilitando así

la intubación (Figura 5.6). Cuando se inserte el estilete es esencial que:

• La punta no protruya por el extremo distal ni por el orificio lateral

del tubo endotraqueal (para no lesionar los tejidos).

• El estilete esté asegurado para que no avance durante la intubación.

Aunque para muchas personas el estilete resulta útil, otras consideran

que la rigidez propia del tubo es suficiente. El uso del estilete es

opcional y depende de la preferencia y la habilidad del operador.

I Precaución: Cuando los estiletes se reusan, la lámina plástica que lo recubre pudo haberse torcido y puede tener dobleces que hacen que quede muy apretado en el

9 tubo endotraqueal. Antes de usarlo, cerciórese de que el estilete esté intacto y que pueda retirarse con facilidad del tubo.

¿Cómo se prepara el laringoscopio y los insumos adicionales?

Seleccione la hoja y conéctela al mango.

Primero, seleccione la hoja del tamaño adecuado y conéctela al mango

del laringoscopio.

• No.O para recién nacidos pretérmino

• No.l para recién nacidos a término

Revise la luz.

A continuación, encienda la luz haciendo clic en la hoja para ponerlo

en la posición de "abierto", para determinar si las pilas y el foco

funcionan. Asegúrese que el foco esté bien enroscado para que no

oscile la luz o se desprenda durante el procedimiento.

Prepare el equipo de aspiración.

El equipo de aspiración debe estar a mano y listo para usarse.

• Ajuste la fuente de aspiración a 100 mm Hg aumentando o

disminuyendo el nivel de aspiración mientras se ocluye el extremo

del tubo de aspiración.

Tamaño del

tubo endotraqueal

Tamaño de la sonda de

aspiración

2.5 5 F o 6 F

3.0 6F u 8 F

3.5 8F

4.0 8 F o 10F

Tabla 5-2. Tamaños de sondas de aspiración para tubos endotraqueales de varios diámetros internos

• Conecte una sonda de aspiración de 10F (o mayor) al tubo de

aspiración para aspirar las secreciones de la boca y la nariz.

• Se debe disponer de sondas de menor calibre (5F, 6F u 8F,

dependiendo del tamaño del tubo endotraqueal) para aspirar

el tubo endotraqueal en caso de que sea necesario mantener al

recién nacido intubado. Los tamaños apropiados se enumeran en

la Tabla 5-2.

Prepare los instrumentos para la administración de presión positiva.

Se debe tener a mano una bolsa y máscara o un reaminador con pieza

en T capaz de suministrar oxígeno del 90 al 100% para ventilar al

recién nacido entre uno y otro intento de intubación o si la intubación

fracasa. Después de la intubación se requerirá de un instrumento de

reanimación sin máscara para ventilar al recién nacido y corroborar

la posición correcta del tubo y subsecuentemente, continuar la

ventilación si fuese necesario. Revise el funcionamiento del

instrumento como se describe en la Lección 3.

Abra el oxígeno.

La tubuladora de oxígeno debe estar conectada a la fuente de oxígeno

para suministrar oxígeno al 100% a flujo libre y para ser conectado

al instrumento de reanimación. El flujo de oxígeno debe ser de 5 a

10 L/min.

Tome un estetoscopio.

Se necesitará un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios.

Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador.

Corte un pedazo de cinta adhesiva para asegurar el tubo a la cara, o si

se utiliza en su hospital, prepare el fijador del tubo endotraqueal.

5-8

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria (requerirá)

(no requerirá) intubación endotraqueal y aspiración antes de

administrar la ventilación a presión positiva.

2. Un recién nacido que recibe ventilación con bolsa y máscara

mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después

de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardíaca y el

tórax se mueve levemente. (Se debería)(No se debería) considerar

la intubación endotraqueal.

3. Para los recién nacidos con un peso inferior a l,000g, el diámetro

interno del tubo endotraqueal deber ser de

mm.

4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser

No. La hoja para recién nacidos a

término debe ser No.

5. Glotis

4. Cricoides 6. Cuerdas vocales (adentro)

7. Tráquea

8. Bronquios principales

¿Qué debe conocer de anatomía para introducir adecuadamente el tubo endotraqueal?

Las referencias anatómicas para la intubación se describen en las

Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la posición de estos puntos de referencia en

todas las figuras, ya que cada una es importante para entender el

procedimiento.

1. Epiglotis—Una estructura semejante a un párpado que se

proyecta por encima de la entrada a la tráquea

Carina

Figura 5.7. Anatomía de la vía aérea

2. Vallécula—Un saco formado por la base de la lengua y la

epiglotis

3. Esófago—El tubo alimentario que se extiende de la

faringe al estómago

4. Cricoides—Porción inferior del cartílago de la laringe

5. Glotis—La apertura de la laringe que conduce a la

tráquea, bordeado de las cuerdas vocales

6. Cuerdas vocales—Ligamentos cubiertos de membrana

mucosa a ambos lados de la glotis

7. Tráquea—La vía aérea que se extiende de la faringe a los

bronquios principales

8. Bronquios principales—Los dos conductos aéreos que se

extienden desde la tráquea a los pulmones

9. Carina—Donde la tráquea se divide en los dos bronquios

principales

Vallecula

Figura 5.8. Corte sagital de la vía aérea con el laringoscopio en posición

1. Epiglotis 3. Esófago

5 - 1 0

¿Cómo debe colocar al recién nacido para facilitar la intubación?

La posición adecuada del recién nacido para la intubación es la

misma que para la ventilación con bolsa y máscara: en una

superficie plana con la cabeza en la línea media y el cuello

ligeramente extendido. Puede ser de utilidad colocar un rollo por

debajo de los hombros del recién nacido para mantener el cuello

en ligera extensión.

Esta posición de "olfateo" alinea la tráquea para una visión

óptima, permitiendo visión en la línea recta hacia la glotis una

vez que el laringoscopio ha sido colocado adecuadamente

(Figura 5.10).

Es importante no hiperextender el cuello, porque esto elevará la

glotis sobre su línea de visión y estrechará la tráquea.

Si la cabeza está demasiado flexionada sobre el tórax, usted verá

la faringe posterior y no podrá visualizar directamente la glotis.

Correcto—Línea de visión clara (la lengua se elevará con la hoja del laringoscopio)

Incorrecto— Línea de visión obstruida

Incorrecto— Línea de visión obstruida

Figura 5.10. Posición correcta (arriba) e incorrecta (al centro y abajo) para la intubación

5-11

Figura 5 .11 . Posición correcta de la mano para sostener el laringoscopio en la intubación neonatal Iniciar

¿Cómo se sostiene el laringoscopio?

Encienda la luz del laringoscopio y sosténgalo con la mano izquierda,

entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando

hacia el frente (Figura 5.11). Se deben dejar libres uno o dos dedos

para que descansen sobre la cara del recién nacido y le den estabilidad.

El laringoscopio está diseñado para sostenerse con la mano izquierda,

tanto para zurdos como para diestros. Si se sostiene con la mano

derecha, el borde cerrado y curvado de la hoja obstruirá su visión

de la glotis e imposibilitará la inserción del tubo endotraqueal.

¿Cómo se visualiza la glotis y se introduce el tubo?

Los pasos siguientes se describirán en detalle.

Sin embargo, durante una reanimación real,

tendrán que ser completados muy

rápidamente, en aproximadamente 20

segundos.* El recién nacido no se estará

ventilando durante este procedimiento, por

lo que la rapidez es esencial. Puede encontrar

fotos a color de este procedimiento en la

página C, en la sección central del libro.

Primero, estabilice la cabeza del recién nacido

con la mano derecha (Figura 5.12). Una

segunda persona puede ayudar sosteniendo la

cabeza del niño en la posición de "olfateo". Se

debe suministrar oxígeno a flujo libre durante

todo el procedimiento.

*Nota: A pesar que este programa recomienda que se

complete el procedimiento de intubación endotraqueal

en un margen de 20 segundos, los estudios han

demostrado que en algunos casos se necesitará de más

tiempo en la práctica clínica. Lo más importante es dejar

en claro que el procedimiento debe ser completado lo

más rápido posible. Si el paciente parece estar

comprometido, es preferible detenerse, reanudar la

ventilación a presión positiva con una máscara y volver a

intentarlo.

Parar

20 segundos

Figura 5.12. Preparándose para

introducir el laringoscopio

5 - 1 2

Figura 5.13. Puntos de referencia para la colocación del laringoscopio

Segundo, deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de

la lengua, empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y

avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallécula, justo detrás

de la base de la lengua (Figura 5.13). Puede ser necesario utilizar el

dedo índice de la mano derecha para abrir la boca del neonato y

facilitar la inserción del laringoscopio.

Nota: Aunque en esta lección se describe la colocación de la punta de

la hoja del laringoscopio en la vallécula, algunos prefieren colocarla

directamente sobre la epiglotis y comprimir suavemente la epiglotis

contra la base de la lengua.

Tercero, levante la hoja ligeramente, con lo que alzará la lengua para

exponer el área faríngea (Figura 5.14).

Cuando levante la hoja del laringoscopio, eleve toda la hoja hacia

arriba en dirección a la punta del mango (Figura 5.15).

I No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando un movimiento de palanca y acercando el mango hacia usted.

El movimiento de palanca, en vez de elevar la punta de la hoja, no

producirá la visión de la glotis que usted desea y ejercerá demasiada

presión sobre la encía.

Figura 5.14. Desplazando la hoja del laringoscopio para exponer la entrada de la laringe

Incorrecto

Figura 5.15. Método correcto (arriba) e incorrecto (abajo) de levantar la hoja del laringoscopio con el fin de exponer la laringe

5-

Figura 5.17. Mejorando la visualización con presión aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o por un asistente (derecha)

Figura 5.18. Aspiración de secreciones

Cuarto, busque los puntos de

referencia (Figura 5.16).

(Además, mire las Figuras a

color C-2a, C-2b, C-2c y C-2d

en el centro del libro.)

Si la punta de la hoja está

colocada correctamente en la

vallecula, usted debe ser capaz

de ver la epiglotis arriba, con la

apertura glótica por debajo.

También debe poder ver las

cuerdas vocales como cordones

verticales a cada lado de la glotis

o como una "V" invertida

(Figura 5.9).

Si estas estructuras no son

visibles de inmediato, ajuste

rápidamente la hoja hasta que

las estructuras se visualicen. La

aplicación de una presión hacia

abajo sobre el cricoides

(el cartílago que cubre la

laringe) puede ayudar a

visualizar la glotis (Figura 5.17).

La presión puede ser aplicada

con su propio dedo meñique o

bien por un asistente.

También puede ser útil aspirar

las secreciones para mejorar su

visión (Figura 5.18). La razón

más común para que una

intubación no tenga éxito es la

visualización inadecuada de

la glotis.

5 - 1 4

Cuerdas vocales

Guía de cuerdas vocales

Figura 5.19. Inserción del tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales

Quinto, inserte el tubo (Figura 5.19).

Sosteniendo el tubo con la mano derecha, introdúzcalo por el lado

derecho de la boca del recién nacido manteniendo la parte curva del

tubo en el plano horizontal. Esto evitará que el tubo obstruya su visión

de la glotis.

Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas vocales estén separadas,

inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la guía de las cuerdas

vocales esté a nivel de las cuerdas.

I n i c i a r Si las cuerdas vocales están juntas, espere a que

se abran. No toque las cuerdas cerradas con la

punta del tubo porque ocasionará espasmo de

las cuerdas. Nunca trate de forzar el tubo entré

las cuerdas cerradas. Si las cuerdas no se abren

dentro de los 20 segundos, pare y ventile con

bolsa y máscara. Después

de que la frecuencia cardíaca y el color hayan

mejorado, puede volver a intentarlo.

Tenga cuidado de insertar el tubo endotraqueal

solo lo suficiente como para colocar la guía de las

cuerdas vocales a nivel de las mismas (Figura 5.20).

Esto situará el tubo en la tráquea

aproximadamente a la mitad de la distancia

de las cuerdas vocales y la carina.

Observe las marcas del tubo que se alinean

con el labio del recién nacido.

Parar

20 segundos

Cuerdas vocales Guía de cuerdas vocales

Figura 5.20. Profundidad cortecta de inserción de un tubo endotraqueal

5-15

Figura 5 .21 . Cómo estabilizar el tubo

mientras se extrae el laringoscopio

Figura 5.22. Cómo remover el estilete del

tubo endotraqueal

Figura 5.23. Cómo reinicíar la ventilación a

presión positiva después de la intubación

endotraqueal

Sexto, estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio

con la otra (Figura 5.21).

Apoyando la mano derecha sobre la cara del neonato, sostenga el

tubo firmemente a nivel de los labios y/o utilice un dedo para

sostener el tubo contra el paladar duro del recién nacido. Utilice

la mano izquierda para retirar cuidadosamente el laringoscopio

sin desplazar el tubo.

Si se utiliza un estilete, retírelo del tubo endotraqueal. Una vez

más, tenga cuidado de sostener el tubo en su lugar mientras lo

retira (Figura 5.22).

I Aunque es importante sostener el tubo firmemente, procure no presionar muy enérgicamente el tubo para evitar que éste

9 se comprima y obstruya el flujo de aire.

En este punto se puede utilizar el tubo con el fin por el cual se

insertó.

• Si el propósito es aspirar el meconio, entonces debe utilizar

el tubo como se describe en la página siguiente.

• Si el propósito es ventilar al recién nacido, entonces debe

apresurarse a conectar la bolsa de ventilación o el reanimador

con pieza en T al tubo endotraqueal, realizar los pasos para

cerciorarse de que el tubo esté en la tráquea y reiniciar la

ventilación a presión positiva con oxígeno al 100% (Figura

5.23).

5 - 1 6

¿Qué debe hacer a continuación si se insertó el tubo para aspirar meconio?

Como se describió en la Lección 2, si hay meconio en el líquido

amniótico y el recién nacido está hipotónico, con depresión

respiratoria o una frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto

(lmp) (por ejemplo, no está vigoroso), se debe intubar y aspirar la

tráquea.

Tan pronto como el tubo endotraqueal se ha insertado y el estilete se

ha retirado, si éste se utilizó:

• Conecte el tubo endotraqueal al aspirador de meconio, el cual a su

vez, ha sido conectado a una fuente de aspiración (Figura 5.24).

Existen diferentes tipos de aspiradores de meconio en el mercado,

algunos de los cuales incluyen el tubo endotraqueal como parte del

sistema.

• Ocluya el orificio de control de succión del aspirador de meconio

para aplicar aspiración al tubo endotraqueal y retire gradualmente

el tubo mientras continúa aspirando meconio mientras pudiera

estar en la tráquea.

• Repita la intubación y aspiración las veces necesarias hasta que se

recupere muy poco o nada de meconio adicional o hasta que la

frecuencia cardíaca del recién nacido indique que se necesita

ventilación a presión positiva.

Figura 5.24. Cómo aspirar el meconio de la tráquea util izando un tubo endotraqueal, sistema de aspiración de meconio y tubo de succión conectado a una fuente de succión

¿Por cuánto tiempo debe intentar aspirar el meconio?

Cuando se aspira meconio, es necesario actuar con criterio clínico.

Usted aprendió que debe aspirar la tráquea solo si el recién nacido con

líquido con meconio sufre de depresión respiratoria o hipotonía o si

tiene una frecuencia cardíaca menor de 100 lpm. Por esto, cuando

inicie la aspiración de la tráquea, es probable que el niño ya esté

significativamente comprometido y que eventualmente necesite

reanimación. Es necesario retrasar la reanimación por unos pocos

segundos mientras aspira el meconio, pero no más tiempo de lo

indispensable.

Los siguientes son algunos puntos a considerar:

• No aplique aspiración al tubo endotraqueal por más de 3 a 5

segundos a medida que lo retira.

• Si no extrae meconio, no repita el procedimiento, continúe con

la reanimación.

• Si recupera meconio con la primera aspiración, evalúe la frecuencia

cardíaca. Si el recién nacido no tiene bradicardia significativa,

reintube y aspire otra vez. Si la frecuencia cardíaca es baja, puede

tomar la decisión de administrar presión positiva sin repetir el

procedimiento. 5-17

Si intubó al recién nacido para ventilarlo, ¿cómo se cerciora de que el tubo está en la tráquea?

Figura 5.25. El detector de dióxido de carbono cambiará el color durante la espiración si el tubo endotraqueal está en la tráquea.

Observar que el tubo pase entre las cuerdas vocales, mirar los

movimientos del tórax después de administrar presión positiva y

escuchar los sonidos respiratorios, son signos que ayudan a determinar

que el tubo está en la tráquea y no en el esófago. De cualquier manera,

estos signos no siempre indican lo correcto. El incremento de la

frecuencia cardíaca y la detección de C 0 2 son los métodos primarios

para confirmar que el tubo endotraqueal está en la posición correcta

(Figura 5.25).

Existen dos tipos básicos de detectores de C 0 2 :

• Los aparatos colorimétricos se conectan al tubo endotraqueal y

cambian de color en presencia de C 0 2 .

• Los capnógrafos se basan en la colocación de un electrodo especial

en el conector del tubo endotraqueal. El capnógrafo va a mostrar

el nivel específico de C 0 2 y debe registrar más del 2% al 3% de C 0 2

si el tubo está en la tráquea.

El aparato colorimétrico es el método más comúnmente usado.

Tan pronto como haya insertado el tubo endotraqueal, conecte el

detector de C 0 2 y observe la presencia o ausencia de C 0 2 durante

la espiración. Si no detecta C 0 2 , considere retirar el tubo, complete

la ventilación con bolsa y máscara, y repita el proceso de intubación

como se describe en las páginas 5-10 a la 5-15.

I Precaución: Los recién nacidos con un gasto cardíaco muy bajo pueden espirar C 0 2 insuficiente como para que los sensores de C0 2 lo detecten adecuadamente.

5 - 1 8

Si el tubo está colocado correctamente, usted notará lo siguiente:

• Mejoría en la frecuencia cardíaca y el color

• Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero

disminuidos o ausentes en el estómago (Figura 5.26)

• No hay distensión gástrica con la ventilación

• Vapor condensado en el interior del tubo durante la exhalación

• Movimiento simétrico del tórax con cada respiración

Al escuchar los sonidos respiratorios, debe

utilizar un estetoscopio pequeño y colocarlo

lateralmente y en la parte de arriba del tórax

(en la axila). El estetoscopio grande o un

estetoscopio colocado demasiado cerca, en el

centro o muy abajo del tórax, pueden

transmitir sonidos del esófago o estómago.

Fíjese si el tórax se eleva de ambos lados en

cada ventilación y si no se presenta distensión

gástrica.

Escuchar los sonidos bilaterales de la

respiración y observar el movimiento

simétrico del tórax cuando se administra

ventilación a presión positiva, es una

confirmación secundaria que el tubo está

colocado en la posición correcta, en la vía

aérea con la punta del tubo por encima de la

carina. El incremento rápido de la frecuencia

cardíaca indica que la ventilación a presión

positiva es efectiva.

I Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en recién nacidos. Ya que los sonidos se transmiten fácilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara

9 anterior del tórax pueden provenir del estómago o del esófago. Los sonidos respiratorios también pueden ser transmitidos al abdomen.

¿Qué debe hacer si sospecha que el tubo no está en la tráquea?

i Cerciórese que el tubo esté en la tráquea. Un tubo mal colocado es peor que no tener un tubo.

Es probable que el tubo no esté en la tráquea si:

• El recién nacido permanece cianótico y bradicárdico a pesar de la

ventilación a presión positiva.

• El monitor de C 0 2 no detecta la presencia de C 0 2 .

• Usted no ausculta un buen murmullo vesicular sobre los pulmones.

• El abdomen comienza a distenderse.

• Usted escucha ruidos de aire sobre el estómago.

• No se observa humedad en el tubo.

• El tórax no se mueve simétricamente con cada respiración de

presión positiva.

Si sospecha que el tubo no está en la tráquea, debe hacer lo siguiente:

• Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posición mientras

que con la mano izquierda vuelve a insertar el laringoscopio para

poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a través de las cuerdas

vocales.

y/o

• Retire el tubo, utilice un instrumento de reanimación y máscara o

reanimador con pieza en T para estabilizar la frecuencia cardíaca

y el color y luego repita el procedimiento de intubación.

Nota: Es posible que el monitor de C 0 2 no cambie de color si el gasto

cardíaco es muy bajo o está ausente (por ejemplo, paro cardíaco). Si no

hay un latido cardíaco detectable, no utilice el monitor de C 0 2 como

un indicador de la posición correcta o incorrecta del tubo

endotraqueal.

5 - 2 0

¿Cómo saber si la punta del tubo endotraqueal está localizada correctamente en la tráquea?

Si el lubo está colocado correctamente, la punta estará localizada en la

parte media de la tráquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la

carina (Figura 5.27). Si está muy introducido, generalmente se ubicará

en el bronquio principal derecho y usted ventilará solo el pulmón

derecho (Figura 5.28).

Si el tubo está colocado correctamente y los pulmones se están

expandiendo, usted escuchará un murmullo vesicular de igual

intensidad en cada lado.

Si el tubo se introdujo demasiado, escuchará sonidos que son más

fuertes de un lado que del otro (por lo general, de la derecha). Si ese es

el caso, retire lentamente el tubo mientras ausculta del lado izquierdo

del tórax. Cuando el tubo sea retirado y la punta alcance la carina,

escuchará sonidos de igual intensidad en ambos lados.

También puede utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo

ha sido colocado en la distancia correcta (Tabla 5-3). Al sumar 6 en el

peso en kilos del recién nacido, tendrá una estimación de la distancia

correcta desde el extremo del tubo al borde del labio superior,

'(X'ola: Rsia reyla no es real en aquellos recién nacidos cjLIC tienen anomalías

congenitas del cuello y la mandíbula [porejemplo, síndrome de Kobinj.)

Profundidad de inserción

Peso(kg)

Profundidad

de inserción

(cm desde el

labio superior)

1* 7

2 3

3 9

4 10

Tabla 5-3, Distancia estimada desde la punta del tubo al labio del recién nacido, basado en el peso del neonato

'Los recién nacidos con un peso inferior a 750 g pueden requerir solo 6 cm de inserción

Figura 5.27. Posición correda del tubo endotraqueal con la punta en la parte media de la Iràquea

Figura 5.28. Posición incorrecta del tubo endotraqueal con la punta del bronquio principal derecho. Note el colapso en el pu lmón izquierdo

5-21

Una vez que haya verificado que el tubo endotraqueal está en la

posición correcta, tome nota de la marca en centímetros a la altura del

labio superior. Ésta le ayudará a mantener la profundidad adecuada

de inserción (Figura 5.29).

Si el tubo debe permanecer colocado por un período mayor al de la

reanimación inicial, usted deberá solicitar una radiografía de tórax

para así tener la confirmación final de que el tubo está en la posición

adecuada.

Para la ventilación a presión positiva prolongada, se requerirá además,

fijar el tubo a la cara. La descripción de esta técnica va más allá del

alcance de este programa. Si no cortó previamente el tubo, sería

apropiado que lo hiciera ahora. Sin embargo, tiene que estar preparado

para reconectar el conector rápidamente, ya que de otro modo no podrá

reconectar la bolsa de reanimación o el reanimador con pieza en T.

¿Cómo debe continuar la reanimación mientras realiza la intubación?

Desafortunadamente, mientras intuba al recién nacido no puede

continuar con la mayoría de las acciones de la reanimación.

• La ventilación debe interrumpirse porque es necesario retirar la

bolsa y la máscara de la vía aérea durante el procedimiento.

• El masaje cardíaco puede ser interrumpido porque el movimiento

del recién nacido originado por las compresiones le impedirán la

visualización de los puntos de referencia.

Por lo tanto, es importante realizar todos los esfuerzos posibles para

reducir al mínimo la hipoxia originada durante la intubación. Los

siguientes consejos podrían ser útiles:

• Preoxigenar antes de intentar intubar.

Oxigene apropiadamente al recién nacido con un instrumento

de reanimación y máscara antes de iniciar la intubación y entre

intentos repetidos de la misma. Esto no será posible cuando la

intubación se realice para aspirar meconio o cuando el recién

nacido esté siendo intubado para mejorar la ventilación a presión

positiva.

• Aporte oxígeno aflujo libre durante la intubación.

Mantenga oxígeno a flujo libre al 100% sobre la cara del recién

nacido mientras la persona que intuba esté despejando la vía aérea

y tratando de visualizar los puntos de referencia. Así, si el recién

nacido presenta alguna respiración espontánea durante el

procedimiento, respirará aire enriquecido con oxígeno.

• Limite los intentos a 20 segundos.

No trate de intubar por períodos mayores a 20 segundos. Si usted

no logra visualizar la glotis e insertar el tubo en 20 segundos, retire

el laringoscopio e intente oxigenar al recién nacido con bolsa y

máscara o reanimador con pieza en T usando 100% de oxígeno.

Asegúrese que el recién nacido está estable y vuélvalo a intentar.

¿Qué puede fallar mientras está tratando de intubar?

Es posible que se le dificulte visualizar la glotis (Figura 5.30)

Figura 5.30. Problemas comunes asociados con la intubación

5 - 2 4

Una visualización escasa de la glotis

puede ocurrir cuando no se eleva la

lengua lo suficiente para ver la glotis

(Figura 5.31).

Algunas veces la presión aplicada al

cartílago cricoides que cubre la laringe,

ayudará a visualizar la glotis (Figura

5.32).

Esto puede lograrse utilizando el cuarto

o quinto dedo de la mano izquierda o

pidiéndole a un asistente que aplique

presión.

Practique la intubación en un maniquí

varias veces para que pueda encontrar

con rapidez las estructuras de referencia

correctas y así poder insertar el tubo

dentro de un lapso de 20 segundos.

Usted puede insertar el tubo en el

esófago en lugar de la tráquea de manera

inadvertida.

Un tubo endotraqueal en el esófago es

peor que no tener ningún tubo porque el

tubo obstruirá la vía aérea faríngea del

recién nacido sin proporcionar una vía

aérea artificial. Por lo tanto:

Figura 5 .31 . Una pobre visualización de la glotis (izquierda) puede mejorarse elevando la lengua o depr imiendo la laringe (derecha)

Figura 5.32. Mejorando la visualización con presión aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o el asistente(derecha)

• Cerciórese de visualizar la glotis antes de insertar el tubo. Observe

que el tubo ingrese a la glotis entre las cuerdas vocales.

• Busque con atención signos de intubación en el esófago, después

de haber insertado el tubo. Use un detector de C 0 2 .

Si cree que el tubo puede estar en el esófago, visualice la glotis y el tubo

con un laringoscopio y/o retire el tubo, oxigene al recién nacido con

bolsa y máscara o reanimador con pieza en T y reintroduzca el tubo.

5-25

Figura 5.33. Tubo endotraqueal

insertado muy adentro (ia punta está

hacia abajo en el bronquio principal

derecho)

Signos de tubo endotraqueal en el esófago

• Pobre respuesta a la in tubac ión (cont inúa cianótico, con

bradicardia, etc)

• El detector de COi no muestra CO2 en el aire espirado

• No se escuchan sonidos respiratorios

• Se escucha aire ent rando al estómago

• Se puede observar distensión gástrica

• No hay condensación en el t u b o

• Expansión inadecuada del tórax

Es posible que inserte el tubo muy adentro de la t ráquea, en el bronquio

principal derecho, inadvert idamente.

Si el tubo se inserta muy adentro, generalmente avanzará hacia el

bronquio principal derecho (Figura 5.33).

Al insertar el tubo es importante recordar que hay que observar la guía

de cuerdas vocales y detener el avance tan pronto como la guía alcance

las cuerdas.

Los signos que indican que el tubo está en el bronquio derecho

incluyen:

• No hay mejoría en la frecuencia cardíaca o en el color del

recién nacido.

• Los sonidos respiratorios se escuchan sobre el lado derecho del

tórax pero no sobre el izquierdo.

• Los sonidos respiratorios son más intensos en el lado derecho del

tórax que en el izquierdo.

Si piensa que el tubo está en el bronquio principal derecho, primero

revise la medida punta-labio, para ver si el número en el labio es mayor

de la medida estimada según la tabla 5-3. Aunque la medida aparente

sea la correcta, si los sonidos respiratorios se mantienen asimétricos,

retire el tubo ligeramente mientras ausculta sobre el lado izquierdo

del tórax y note si los sonidos respiratorios mejoran.

5 - 2 6

Es posible que se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).

Tab la 5 - 4 . Complicaciones comunes asociadas con la intubación endotraqueal

Complicación Causas posibles

Acción preventiva o

correctiva a considerar

Hipoxia Demorarse mucho t i empo en la

in tubación

Pre-oxigene con bolsa y máscara.

Suministre oxígeno a f lu jo libre

durante el procedimiento.

Suspenda el in tento de

intubación después de 20

segundos.

Posición incorrecta del t ubo

Reposicione el t ubo .

Bradicardia/apnea Hipoxia Pre-oxigene con bolsa y máscara.

Respuesta vagal por el

lar ingoscopio o sonda de

aspiración

Administ re oxígeno a f lu jo libre

durante el procedimiento.

Oxigene después de intubar con

bolsa y tubo .

Neumotorax Hiperinsuflación de un pu lmón

deb ido al t u b o en el b ronqu io

principal derecho

Coloque el t u b o correctamente.

Presión de vent i lación excesiva Util ice presiones apropiadas de

vent i lación.

Contusiones o laceraciones de

lengua, encías o vía aérea

Manejo brusco del lar ingoscopio

o t u b o

"Rotación" inapropiada en lugar

de levantar el lar ingoscopio

Obtenga práctica/destreza

adicional.

Hoja de lar ingoscopio muy larga

o muy corta

Seleccione el equ ipo apropiado.

Perforación de la tráquea o

esófago

Inserción muy vigorosa del t ubo

El esti lete protuye más allá del

ex t remo del t ubo

Maneje el t u b o con delicadeza.

Coloque el esti lete

correctamente.

Tubo endotraqueal obs t ru ido Doblez del t u b o o t u b o

obst ru ido con secreciones

Trate de aspirar el t u b o con

sonda. Si falla, considere

reemplazar el tubo .

Infección Contaminación por las manos o a

través de los equipos uti l izados

Preste especial atención a la

técnica de l impieza.

5-27

Puntos claves

1. Una persona con experiencia en intubación endotraqueal debe

estar disponible para asistir en cada nacimiento.

2. Las indicaciones para la intubación endotraqueal incluyen las

siguientes:

• Aspirar la tráquea en presencia de líquido amniótico con

meconio cuando el recién nacido no está vigoroso.

• Mejorar la eficacia de la ventilación después de varios minutos

de ventilación con bolsa y máscara o después de una ventilación

con bolsa y máscara inefectiva.

• Facilitar la coordinación del masaje cardíaco y la ventilación,

y maximizar la eficiencia de cada ventilación

• Administrar adrenalina si se requiere, para estimular el corazón

mientras se establece el acceso intravenoso.

3. El laringoscopio siempre se sostiene con la mano izquierda del

operador.

4. El tamaño correcto de la hoja del laringoscopio para un recién

nacido a término es No. 1. El tamaño correcto de hoja para un

prematuro es No. 0.

5. La selección del tamaño apropiado del tubo endotraqueal se basa

en el peso del recién nacido.

Tamaño del tubo (mm) Peso ; Edad gestacional t (diámetro interno) (g) (semanas)

I 2.5 Menos de 1,000 i Menos de 28

3.0 S 1,000-2,000 I 28 -34

3.5 í 2,000-3,000 ¡ 34-38

3.5-4.0 í Más de 3,000 ¡ Más de 38

6. La intubación debe completarse en un lapso de 20 segundos.

Los pasos para intubar a un recién nacido son los siguientes:

• Estabilizar la cabeza del recién nacido en la posición de

"olfateo". Administrar oxígeno a flujo libre durante el

procedimiento.

• Desplazar el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua,

empujándola hacia el lado izquierdo de la boca y avanzar la hoja

hasta que la punta quede justo en la base de la lengua.

• Levantar la hoja ligeramente. Eleve la hoja completamente, no

solo la punta.

• Buscar los puntos de referencia. Las cuerdas vocales deberán

aparecer como líneas verticales en cada lado de la glotis o como

una "V" invertida.

• Aspirar si es necesario para obtener una mejor visualización.

• Insertar el tubo por el lado derecho de la boca con la parte

curva del tubo yaciendo en el plano horizontal.

• Si las cuerdas vocales están cerradas, esperar hasta que se abran.

Insertar la punta del tubo endotraqueal hasta que la guía de

cuerdas vocales esté al nivel de las cuerdas.

• Sostener el tubo con firmeza contra el paladar del recién nacido

mientras retira el laringoscopio. Sostenga el tubo en posición

mientras retira el estilete, si éste se hubiera utilizado.

La posición correcta del tubo endotraqueal se evidencia por:

• Mejoría de los signos vitales (frecuencia cardíaca, color,

actividad)

• Presencia de C 0 2 espirado determinado por un detector de C 0 2

• Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares pero

disminuidos o ausentes sobre el estómago

• Ausencia de distención gástrica con la ventilación

• Vapor en el tubo durante la espiración

• Movimientos del tórax con cada respiración

• Medida punta-labio: agregar 6 al peso del recién nacido en

kilogramos

• Confirmación con una radiografía de tórax si el tubo va a

permanecer colocado después de la reanimación inicial

• Visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas

vocales

Repaso de la Lección 5

(Las respuestas a continuación)

1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria (requerirá)

(no requerirá) intubación endotraqueal y aspiración antes de

administrar la ventilación a presión positiva.

2. Un recién nacido que recibe ventilación con bolsa y máscara

mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después

de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardíaca y el

tórax se mueve levemente. (Se debería)(No se debería) considerar

la intubación endotraqueal.

3. Para los recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diámetro

interno del tubo endotraqueal deber ser de

mm.

4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser

№. La hoja para recién nacidos

a término debe ser №.

6. Las personas diestras o zurdas deben sostener el laringoscopio con

la mano

7. Usted no debe tardar más de

segundos en completar la intubación endotraqueal.

8. Si usted no ha completado la intubación endotraqueal dentro del

límite de tiempo señalado en la pregunta 7, ¿qué debe hacer?

Repaso de la Lección 5 —continuación

(Las respuestas a continuación)

9. ¿Cuál de estas ilustraciones muestra la forma correcta de desplazar

la lengua para exponer el área faríngea?

A B

10. Usted visualiza la glotis, pero las cuerdas vocales están cerradas.

Usted (debe) (no debe) esperar hasta que se abran para insertar

el tubo.

L1. ¿Cuan profundo debe insertar el tubo endotraqueal en la tráquea

del recién nacido?

12. Usted ha insertado un lubo endotraqueal y provee ventilación a

presión positiva a través del mismo. Al auscultar con un

estetoscopio, detecta sonidos en ambos lados del tórax con igual

intensidad y sin entrada de aire al estómago. El tubo (eslá)(no

está) colocado correctamente.

13 ¿Cuál de estas radiografías muestra la colocación correcta de un

tubo endotraqueal?

A B

14. Usted ha insertado un tubo endotraqueal y provee ventilación a

presión positiva a través del mismo. Al auscultar con el

estetoscopio, no detecta sonidos a los lados del tórax y detecta

que hay aire entrando al estómago. El tubo está colocado en

(el esófago)(la tráquea).

15. Si el tubo está en el esófago, éste debe ser retirado, el recién nacido

debe recibir con bolsa y máscara

y el tubo debe ser reinsertado correctamente.

16. Usted ha colocado un tubo endotraqueal y provee ventilación

a presión positiva a través del mismo. Al auscultar con un

estetoscopio, detecta sonidos respiratorios sobre el lado derecho

de tórax, pero no en el izquierdo. Cuando verifica la medida

punta-labio, es mayor que la esperada. Usted debe (sacar) (insertar)

el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vez.

Respuestas

1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria requiere

aspiración con tubo endotraqueal antes de la ventilación a presión

positiva.

2. La intubación endotraqueal debe ser considerada en un recién

nacido que no mejora, a pesar de una técnica adecuada.

3. Para recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diámetro

interno del tubo endotraqueal debe ser de 2.5 mm.

4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos a pretérmino debe

ser No.O. La hoja para recién nacidos a término debe ser No.l .

5. La ilustración C muestra la visión correcta para la intubación.

6. Tanto los diestros como los zurdos deberán sostener el

laringoscopio con la mano izquierda.

7. Usted deberá insertar el tubo endotraqueal y conectarlo a la bolsa

en un lapso de 20 segundos.

8. Si usted no ha completado la intubación en 20 segundos, deberá

retirar el laringoscopio, ventilar con bolsa y máscara y luego

intentarlo nuevamente.

9. La ilustración A es la correcta.

10. Usted deberá esperar hasta que las cuerdas vocales estén abiertas

para insertar el tubo.

11. Usted deberá insertar el tubo hasta el nivel de la guía de las

cuerdas vocales.

12. El tubo está ubicado correctamente.

13. La radiografía A muestra la posición correcta del tubo

endotraqueal.

14. El tubo está ubicado en el esófago.

15. Se debe dar al recién nacido ventilación con bolsa y máscara y el

tubo debe ser reinsertado correctamente.

16. Usted debe sacar el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio

otra vez.

Prueba de ejecución práctica

Lección 5 — Intubación endotraqueal

Instructor: El estudiante deberá explicar las maniobras mientras las demuestra. Evalúe la ejecución

de cada paso y marque [ / ] en el recuadro cuando la acción se complete correctamente. Si se realiza

incorrectamente, marque un círculo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas

etapas usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido.

30 segundos —

Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de

ejecución, deberá realizar todos los pasos y tomar las

decisiones correctas durante todo el procedimiento.

Deberá explicar el procedimiento mientras lo demuestra.

E q u i p o e i n s u m o s

Maniquí de reanimación neonatal

Cuna de calor radiante o mesa para simular

la cuna

Guantes (pueden ser simulados)

Estetoscopio

Rollo para hombros

Laringoscopio con baterías nuevas y fuente

de luz que funcione

Hoja No. 1 (término) para utilizar con el

maniquí o No.O si es apropiada

Tubos endotraqueales: 2.5,3.0,3.5,4.0 mm

Estilete (opcional)

Cinta adhesiva o sistema de f i jación del t ubo

endotraqueal

Tijeras(opcional)

Sistema de aspiración mecánica (o puede

simularlo) con sonda de aspiración 10F

o mayor

Bolsa auto- inf lable

o

Bolsa inflada por f lu jo con manómet ro de

presión y fuente de oxígeno

o

Reanimador con pieza en T y fuente de

oxígeno

Método para administrar oxígeno a f lu jo libre

(máscara de oxígeno, tubuladura de

oxígeno o bolsa inflada por f lu jo y

máscara)(Puede simular el oxígeno)

Flujómetro (o puede simularlo)

Máscaras ( tamaño término o pretérmino)

Aspirador de meconio

Detector de C 0 2

Reloj con segundero

30 segundos

30 segundos —

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

5 - 3 4

Prueba de ejecución práctica

Lección 5 — Intubación endotraqueal

Nombre: Instructor: Fecha:

Esta prueba de ejecución práctica puede ser realizada por los estudiantes que serán responsables de la

intubación y/o por aquellos que solo asistirán durante la intubación. Si se evalúa un solo estudiante,

el instructor puede desempeñar la función de la otra persona.

Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas

aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente.

"Un recién nacido a término está por nacer. Ha tenido desaceleraciones severas y tiene meconio en el

líquido amniótico. ¿Cómo se prepararía para esta situación y cómo daría asistencia durante la actividad?"

Tubo endotraqueal

Sección A—Preparándose para la intubación

Corta el tubo a 1 3 ó 1 5 c m y reemplaza el conector, asegurándose una

conexión segura (opcional)

Inserta el estilete (opcional)

Selecciona el tubo de tamaño correcto

La punta del estilete queda dentro de la punta del tubo

Asegura el estilete

Laringoscopio

Conecta la hoja del laringoscopio y prueba la luz; reemplaza las baterías o

el foco si es necesario

Selecciona la hoja del tamaño apropiado

Equipo adicional

Obtiene

• Fuente y tubuladora de oxígeno

• Equipo de aspiración

Obtiene bolsa y máscara

Verifica el funcionamiento de la bolsa

Prepara la bolsa para dar 9 0 % a 1 0 0 % de oxígeno

Selecciona la máscara de tamaño apropiado

Corta tiras de cinta adhesiva o prepara sistema de fijación de tubo endotraqueal

Obtiene el equipo de aspiración de meconio

Obtiene el aparato de detección de C 0 2

5-35

Sección B— Realizar o asistir la intubación endotraqueal

Si usted va a intubar en vez de asistir, se le pedirá que realice el procedimiento dos veces. La primera vez

deberá "hablar durante" el procedimiento describiendo cada acción y observación realizadas. Esto es

necesario porque su instructor no puede ver los aspectos del procedimiento directamente.

En la segunda ocasión, usted no necesitará describir lo que está haciendo. En su lugar, debe trabajar tan

rápida y eficientemente como sea posible para terminar el procedimiento en un lapso de 20 segundos,

desde la colocación del laringoscopio hasta la inserción del tubo.

"Una niña acaba de nacer, su piel está cubierta con meconio. Se la coloca bajo una cuna de calor radiante

y está flácida. Demuestre qué haría."

Realiza la intubación Asiste

| | Coloca correctamente el maniquí | |

| | Usa/administra oxígeno a flujo libre | |

Realiza aspiración cuando se necesita | |

| | Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente

| | Inserta la hoja justo detrás de la lengua y la levanta realizando

el movimiento correcto

Aplica presión laríngea correcta cuando se le solicita | |

| | Identifica los puntos de referencia que visualiza

•Basado en los puntos de referencia que visualiza, toma

la acción correctiva si es necesaria

• Obtiene visualización completa de la glotis

| | Inserta el tubo en la tráquea

I I Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utilizó) mientras sostiene

— f i rmemente el tubo en su lugar

| | Conecta (o asiste con) el aspirador de meconio | |

| | Extrae el tubo mientras aplica la aspiración

| | Realiza el procedimiento en un lapso de 20 segundos

5 - 3 6

"Suponga que no se recupera más meconio durante la aspiración. El recién nacido está

hipotónico y no ha restablecido el esfuerzo respiratorio espontáneo después de la

estimulación y de varios minutos de ventilación con bolsa y máscara. A pesar de que el

neonato está rosado y tiene una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm, usted ha decidido

reinsertar el tubo endotraqueal para continuar con la ventilación a presión positiva."

Realiza la intubación Asiste

Administra ventilación a presión positiva con bolsa y máscara [ |

| | Coloca correctamente el maniquí | |

| | Usa/administra oxígeno a flujo libre | |

Realiza aspiración cuando se lo solicita | |

| | Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente

| | Inserta la hoja justo detrás de la lengua y la levanta util izando

el movimiento correcto

Aplica presión laríngea correcta cuando se le solicita [ |

| | Identifica los puntos de referencia que visualiza

| | Basado en los puntos de referencia que visualiza, toma la acción

correctiva si es necesaria

| | Obtiene visualización completa de la glotis

| | Inserta el tubo dejando la guía de cuerdas vocales en las cuerdas vocales

| | Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utilizó) mientras sostiene

f i rmemente el tubo, de manera que la posición del mismo no se modif ique

| | Retira la máscara de la bolsa, la conecta al tubo endotraqueal e | |

insufla los pulmones

| | Toma/detecta no más de 20 segundos desde la inserción de la hoja | |

hasta que el tubo quede en posición correcta

Da la confirmación inicial de la posición del tubo endotraqueal

| | Menciona correctamente los pasos para la confirmación de | |

la posición del tubo

[ | Observa una mejoría en los signos vitales

| | Conecta el aparato de detección de C 0 2 y observa el cambio de color

| | Ausculta el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y

no sobre el estómago

| | No aprecia distensión gástrica progresiva

| | Observa condensación dentro del tubo durante la espiración

| | Nota movimientos simétricos en el tórax

5-37

"Usted ha conectado la bolsa de reanimación al tubo y ha reiniciado la ventilación a presión positiva.

Sin embargo, el recién nacido está cianótico y la frecuencia cardíaca es de 80 lpm."

| | Establece la necesidad de una acción correctiva y realiza los pasos necesarios

si el tubo estuviese en el esófago o en uno de los bronquios

| | Repite los pasos de confirmación

| | Revisa correctamente la medida punta-labio

| | Reinserta el laringoscopio y visualiza la ubicación de la línea a nivel de

las cuerdas vocales

y/o

| | Retira el tubo endotraqueal , ventila con bolsa y máscara y repite la intubación

"El color del recién nacido ha mejorado y la frecuencia cardíaca ahora es mayor de 100 lpm.

Sin embargo, el recién nacido permanece apneico y usted ha decidido dejar el tubo en su lugar

mientras lo traslada a la sección de cuidado de post-reanimación."

Establece etapas finales

| | Establece la distancia en centímetros a nivel del labio superior

| | Asegura el tubo mientras lo mantiene en posición adecuada

(la técnica dependerá del método específico util izado en el hospital del estudiante)

| | Acorta el tubo si éste sobrepasa más de 4 cm desde los labios

Evaluación general

| | Manipula con delicadeza al recién nacido, al laringoscopio y al tubo endotraqueal

para evitar daños

| | Limita cada intento a 20 segundos

5 - 3 8

Apéndice Uso de una máscara de ventilación laríngea

En este Apéndice usted aprenderá:

• Qué es una máscara de ventilación laríngea

• Cuándo debe considerar el uso de una máscara laríngea para

administrar ventilación a presión positiva

• Cómo debe colocar la máscara laríngea

El siguiente caso es un ejemplo de cómo la máscara de ventilación

laríngea puede ser usada para administrar ventilación a presión

positiva durante la reanimación neonatal. A medida que vaya

leyendo el caso, imagínese que usted es parte del equipo de

reanimación. Los detalles de este procedimiento se describirán

en el resto del Apéndice.

Caso 5

Intubación dificultosa

Un recién nacido a término nace después de un trabajo de parto

complicado por desaceleraciones fetales. El líquido es claro, sin restos

de meconio. Se traslada al neonato a la cuna de calor radiante: flácidó,

cianótico y apneico. Los pasos iniciales de la reanimación son

ejecutados y se inicia la ventilación a presión positiva con bolsa y

máscara y oxígeno suplementario. El equipo de reanimación no puede

lograr una ventilación efectiva pese a los ajustes apropiados. Intentan

insertar un tubo endotraqueal usando directamente un laringoscopio,

pero no lo logran. El líder del equipo observa que el bebé tiene una

lengua relativamente grande, mandíbulas pequeñas y rasgos faciales del

síndrome de Down. El recién nacido permanece flácido, cianótico y

apneico.

Uno de los miembros del equipo, rápidamente coloca una máscara

laríngea, conecta una bolsa de reanimación y logra la ventilación a

presión positiva, dando como resultado un incremento de la frecuencia

cardíaca y un buen sonido respiratorio. El color del neonato mejora

y comienza a mostrar respiración espontánea. A medida que va

respondiendo, se le saca la máscara laríngea y se lo deriva a la

unidad de cuidados intensivos para más evaluaciones y cuidado

post-reanimación.

5-39

¿Qué es una máscara laríngea?

La máscara laríngea es un aparato de ventilación que puede ser usado

para proveer ventilación a presión positiva. El aparato neonatal tamaño

1 (Figura 5.34) es una máscara elíptica blanda con un borde inflable

unido a un tubo de ventilación flexible. El aparato se inserta en la boca

del recién nacido con su dedo índice guiado por el paladar duro del

neonato hasta que la punta llega cerca del esófago. No se usa un

instrumento para este procedimiento. Una vez que la máscara está

totalmente insertada, se infla el borde. La máscara inflada cubre la

apertura de la laringe y el borde se ajusta al contorno de la hipofaringe

ocluyendo el esófago con un sellado de baja presión. El tubo de

ventilación tiene un adaptador estándar de 15 mm que se une a la

bolsa de reanimación o al ventilador. El piloto del balón unido al borde

es usado para monitorizar la inflación de la máscara. Las dos versiones,

reusable y desechable, están disponibles en el comercio.

¿Cómo funciona una máscara laríngea?

La laringe es una estructura firme que forma la apertura de la tráquea

en la faringe anterior. La terminación distal del aparato es una máscara

blanda que funciona como una gorra que calza sobre la laringe. La

máscara tiene un borde en forma circular (globo) que puede ser

inflado para formar un sellado sobre la laringe (Figura 5.35). La

máscara tiene barras que atraviesan por el medio para prevenir que la

epiglotis quede atrapada en el tubo de ventilación (vea la válvula de

apertura en la Figura 5.35). Luego que la máscara haya sido ubicada

sobre la laringe se infla el globo, lo que provee un sellado. Cuando la

presión positiva es aplicada al tubo de ventilación, la presión se

transmite a través del tubo y la máscara a la tráquea del recién nacido.

¿Cuándo se debe considerar el uso de una máscara laríngea?

La máscara laríngea puede ser útil en situaciones cuando la presión

positiva con máscara de cara no logra una ventilación efectiva y los

intentos de intubación endotraqueal han resultado poco viables o

fallidos. Cuando no "puede ventilar ni intubar", el aparato le proveerá

un rescate exitoso de ventilación.

Por ejemplo, la máscara laríngea puede ser de ayuda cuando un recién

nacido presenta:

• Anomalías congénitas que involucran la boca, los labios o el paladar,

cuando es difícil lograr un buen sellado con la bolsa

• Anomalías de la boca, lengua, faringe o cuello, cuando hay

dificultad en la visualización de la laringe con el laringoscopio

• Una mandíbula muy pequeña o una lengua relativamente grande,

como en el caso del síndrome de Robin y el síndrome de Down

La máscara de ventilación laríngea también puede ser de ayuda

cuando:

• La ventilación a presión positiva suministrada con bolsa y máscara o

reanimador con pieza en T no es efectiva y los intentos a la

intubación no son viables o exitosos.

La máscara de ventilación laríngea no necesita de un sellado firme

contra la cara. Además, al contrario de una máscara de sellado firme

de cara, la máscara laríngea flexible evita golpear contra la lengua

permitiendo una ventilación de los pulmones más efectiva que con una

máscara de cara. Tampoco se necesita de ningún instrumento para

visualizar la laringe y colocar el aparato. Se lo coloca "a ciegas" usando

el dedo del operador para guiarla al lugar correcto sin instrumentos.

A pesar que la máscara laríngea no provee un sellado ajustado en la

ventilación como un tubo endotraqueal, puede suministrar una

alternativa aceptable en ciertos casos.

En muchos quirófanos de hospitales, la máscara laríngea es usada por

los anestesiólogos para ventilar pacientes con pulmones normales

durante la anestesia.

¿Cuáles son las limitaciones de la máscara laríngea?

• El aparato no puede usarse para aspirar meconio de la vía aérea.

• Si necesita utilizar presiones altas para la ventilación, el aire puede'

perderse a través de un sellado insuficiente entre la laringe y la

máscara, dando como resultado una presión insuficiente para

insuflar los pulmones y causando distensión gástrica.

• No hay evidencia suficiente para recomendar la máscara laríngea

cuando se requiere masaje cardíaco. Sin embargo, si el tubo

endotraqueal no puede colocarse de manera satisfactoria y se

requiere del masaje cardíaco, es razonable proporcionar

compresiones con el aparato en el lugar.

• No hay suficiente evidencia para recomendar la máscara laríngea

cuando los medicamenteos por vía endotraqueal son necesarios. Los

medicamentos endotraqueales pueden perderse entre la máscara y la

laringe e ir al esófago y por lo tanto, no entrar al pulmón.

• No hay suficiente evidencia para recomendar la máscara laríngea

para ventilación prolongada asistida en recién nacidos.

¿Existen diferentes tamaños de máscaras laríngeas?

El tamaño 1 es el único apropiado para recién nacidos. Principalmente,

se ha usado en neonatos nacidos a término con un peso > de 2,500 g.

Han existido situaciones limitadas donde se usó la máscara laríngea en

infantes entre 1,500 y 2,500 g. Es probable que sea muy grande para

recién nacidos que pesan <de 1,500 g al nacer.

¿Cómo se coloca la máscara laríngea?

Las siguientes instrucciones se aplican al material deshechables. Si

usted está usando una máscara laríngea reusable, lea las instrucciones

del fabricante sobre los procedimientos de limpieza y mantenimiento

de la máscara.

Prepare la máscara laríngea

1. Use guantes y siga las precauciones estándares.

2. Saque la máscara de tamaño 1 del paquete esterilizado y utilice

una técnica limpia.

3. Rápidamente inspeccione el material, asegúrese que la máscara, la

barra de apertura de la línea media, el tubo de ventilación, el

conector de 15 mm y el piloto del globo, estén intactos.

4. Adhiera la jeringa que se incluye al puerto del piloto del globo y

pruebe la máscara insuflándola con 4 mL de aire. Usando la

jeringa provista, remueva el aire de la máscara.

Prepárese para insertar la máscara laríngea

5. Párese al lado de la cabeza del recién nacido y colóquelo en

posición de "olfateo" como cuando está listo para la intubación

endotraqueal.

6. Sostenga el aparato como si fuera una pluma, con su dedo índice

colocado en la unión del globo y el tubo (Figura 5.36). La apertura

de las barras, en la parte media de la máscara, debe mirar hacia

adelante. La parte plana de la máscara no tiene barras ni aperturas

y mirará hacia el paladar del recién nacido.

7. Algunos clínicos lubrican la parte de atrás de la máscara laríngea

con lubricante soluble en agua. Si usted decide hacer eso, tenga

cuidado en mantener el lubricante lejos de las aperturas en la parte

frontal, dentro de la máscara.

Inserte la máscara laríngea

8. Abra la boca del recién nacido suavemente y presione la punta de

la máscara sobre el paladar duro del neonato (Figure 5.37A).

9. Aplaste la punta de la máscara sobre el paladar del neonato con su

dedo índice. Asegúrese que la punta de la máscara permanece

plana y no se dobla en sí misma.

10. Use su dedo índice y suavemente guíe la máscara a lo largo del

contorno del paladar duro del recién nacido hasta la parte de atrás

de la garganta (Figura 5.37B). No use fuerza. Haga movimientos

suaves guiando la máscara para que pase la lengua y entre a la

hipofaringe hasta que usted sienta resistencia.

Coloque la máscara laríngea en el lugar correcto.

11. Antes de sacar su dedo, use la otra mano para mantener el tubo de

ventilación en su lugar (Figura 5.37C). Esto previene que la

máscara se descoloque una vez que saca su dedo. A esta altura, la

punta de la máscara debería estar cerca de la entrada del esófago

(esfínter esofágico superior).

12. Infle la máscara con 2 a 4 mL de aire (Figura 5.37D). El globo

deberá ser inflado solo con el aire necesario para lograr el sellado.

No sostenga el tubo de ventilación cuando infla la máscara.

Observe que el aparato se mueve un poco hacia afuera cuando

se produce la inflación. Esto es normal. Nunca infle el borde

acolchado de una máscara laríngea de tamaño 1 con más de

4 mL de aire.

D

Figura 5.37. Insertando y

asegurando la máscara laríngea

5-43

Figura 5.38. Proveer ventilación a presión positiva con una máscara laríngea

Asegurar y ventilar a través de la máscara laríngea.

13. Una su bolsa de reanimación al adapatador de 15-mm del equipo

y comience la ventilación a presión positiva (Figura 5.38).

14. Confirme la colocación correcta evaluando el incremento de

frecuencia cardíaca y los movimientos de la pared torácica

auscultando sonidos respiratorios audibles con un estetoscopio.

Un detector de dióxido de carbono (CO2) puede ser usado para

confirmar el intercambio adecuado de gases.

15. Asegure el tubo con cinta adhesiva como lo haría con un tubo

endotraqueal.

¿Cómo saber si la máscara laríngea está colocada en el lugar correcto?

Si el aparato está en el lugar correcto, usted observará un incremento

de la frecuencia cardíaca rápido del recién nacido, sonidos respiratorios

bilaterales cuando use un estetoscopio y movimiento del tórax similar a

lo que usted debe esperar si el tubo endotraqueal está en el lugar

correcto. Si usted coloca un detector de CO2 colorimétrico sobre el

adaptador, notará un cambio rápido de color indicando la espiración

de CO2. No deberá escuchar una gran pérdida de aire saliendo de la

boca del neonato o notar un abultamiento en el cuello del bebé.

¿Cuáles son las complicaciones que pueden ocurrir con la máscara laríngea?

El aparato puede causar lesiones en los tejidos blandos, laringoespasmo

o distensión gástrica provocada por la pérdida de aire alrededor de la

máscara. El uso prolongado, de horas o días, infrecuentemente se le ha

asociado con el deterioro del nervio orofaríngeo o edema lingual.

¿Cuándo se debe remover la máscara laríngea?

La máscara laríngea se puede remover cuando el recién nacido

establezca respiraciones espontáneas y efectivas o cuando un tubo

endotraqueal puede ser insertado de manera satisfactoria. Los neonatos

pueden respirar espontáneamente a través del aparato. Si se necesita, la

máscara laríngea puede unirse a un ventilador o a un aparato de

ventilación de presión positiva continua (CPAP) mientras se transporta

al bebé a la unidad neonatal de cuidados intensivos, aunque el uso

prolongado para la ventilación de los recién nacidos no ha sido

investigado.

5 - 4 4

Medicamentos

En la lección 6 usted aprenderá:

• Qué medicamentos administrar durante la reanimación

• Cuándo administrar los medicamentos durante la reanimación

• Por qué vía administrar los medicamentos durante la reanimación

• Cómo insertar un catéter en la vena umbilical

• Cómo administrar adrenalina

• Cuándo y cómo administrar expansores de volumen por vía intravenosa durante la reanimación

El caso s i g u i e n t e es un e j e m p l o de c ó m o se p u e d e n ut i l i zar

m e d i c a m e n t o s d u r a n t e una r e a n i m a c i ó n p r o l o n g a d a . A m e d i d a q u e

lee e l caso, i m a g i n e q u e f o r m a p a r t e de l e q u i p o de r e a n i m a c i ó n .

Los de ta l les de esta e tapa se desc r i b i r án en e l resto de la l ecc ión .

30 segundos

30 segundos

30 segundos —

Caso 6.

Reanimación con ventilación a presión positiva,

masaje cardíaco y medicamentos

Nacimiento Una embarazada ingresa a la unidad de

emergencia refiriendo un dolor abdominal

intenso, de inicio súbito, asociado a

contracciones.

El ultrasonido demuestra un desprendimiento

parcial de la placenta, evidenciándose, además,

una bradicardia fetal persistente. Se llama al

personal especializado a la sala de partos,

se enciende la cuna de calor radiante y se

prepara el equipo de reanimación. Se realiza

una cesárea de urgencia y el equipo neonatal

recibe a un recién nacido hipotónico, pálido y

que pesa aproximadamente 3 kg.

El equipo neonatal le coloca la cabeza, le aspira

la boca y la nariz y lo estimula mientras lo seca.

Sin embargo, el recién nacido permanece

hipotónico, cianótico y sin respiración

Respira, FC>100 pero cianótico espontánea.

Cuidado post-reanimación

• La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

6 -2

El equipo neonatal le provee ventilación a presión positiva con bolsa y

máscara con una concentración de oxígeno al 100%. No obstante,

luego de 30 segundos, el recién nacido continúa cianótico, hipotónico

y con una frecuencia cardíaca muy baja (20 a 30 latidos por

minuto [lpm]).

El equipo neonatal comienza con el masaje cardíaco intercalado con

ventilación a presión positiva. Se realizan evaluaciones repetidas para

garantizar que la vía aérea esté permeable y se coloca la cabeza de tal

manera que los sonidos respiratorios sean audibles con un estetoscopio

y que se pueda apreciar una expansión torácica con cada ventilación.

De cualquier forma, después de otros 30 segundos, la frecuencia

cardíaca persiste baja.

El equipo neonatal se apresura a intubar la tráquea para asegurar una

ventilación efectiva y comienza a insertar un catéter en la vena

umbilical. La frecuencia cardíaca, en este momento, no se puede

registrar, por lo que se administra 1.5 mL de una solución 1:10,000 de

adrenalina en el tubo endotraqueal mientras se establece el acceso a

la vena umbilical. La frecuencia cardíaca se evalúa cada 30 segundos

mientras se continúa con el masaje cardíaco coordinado con la

ventilación a presión positiva. Hasta este momento, no se registra

la frecuencia cardíaca.

A los 3 minutos de haber nacido, la colocación del catéter en la vena

umbilical está casi terminada e inmediatamente después, se administra

una dosis de 0.6 mL de adrenalina en el catéter, seguida por un lavado

de solución salina fisiológica. En este momento, la frecuencia cardíaca

es audible con un estetoscopio pero ésta permanece por debajo de los

60 lpm. Dado que el recién nacido tiene una bradicardia persistente y

considerando el antecedente de una pérdida probable de sangre, se

administra 30 mL de solución salina fisiológica en el catéter umbilical.

La frecuencia cardíaca comienza a aumentar gradualmente.

A los 7 minutos de vida el recién nacido presenta un primer jadeo.

Una vez que la frecuencia cardíaca supera los 60 lpm se suspende el

masaje cardíaco. Se continúa con la ventilación asistida con oxígeno

suplementario y la frecuencia cardíaca se eleva por encima de los

100 lpm. El color del recién nacido comienza a mejorar, a la vez

que comienza a tener algunas respiraciones espontáneas.

El recién nacido es trasladado a la unidad de cuidados

post-reanimación con ventilación asistida permanente.

Si las etapas de la reanimación se han cumplido con habilidad y

oportunamente, más del 99% de los recién nacidos que requieren

reanimación mejorarán sin necesidad de medicamentos. Antes de

administrar los medicamentos, debe cerciorarse de la efectividad de la

ventilación varias veces, asegurándose que hay una buena expansión

torácica y que los sonidos respiratorios bilaterales son audibles con

cada ventilación y además, que esté usando oxígeno al 100% para la

ventilación a presión positiva. Como parte de esta evaluación, usted

6-3

puede insertar un tubo endotraqueal para asegurar una vía aérea

permeable y una coordinación efectiva del masaje cardíaco y la

ventilación a presión positiva.

I Si la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 Ipm a pesar de la ventilación a presión positiva y el masaje cardíaco, su primera acción debe ser cerciorarse

9 de que la ventilación y el masaje cardíaco se estén realizando adecuadamente y que esté utilizando oxígeno al 100%.

A pesar de una ventilación pulmonar buena con ventilación a presión

positiva y un buen gasto cardíaco dado por el masaje cardíaco, un

número pequeño de recién nacidos (menos de 2 por cada 1000

nacimientos) permanecerá con una frecuencia cardíaca por debajo de

60 lpm. El miocardio de estos niños puede haber sido deprivado de

oxígeno por un período tan largo que no se contraerá efectivamente

a pesar de que ahora esté siendo perfundido con sangre oxigenada.

Estos recién nacidos se pueden beneficiar con la administración de

adrenalina para estimular el corazón. Si ha habido pérdida aguda

de sangre, se podrán beneficiar con la reposición de volumen.

¿Qué cubre esta lección?

Esta lección le enseñará cuándo administrar adrenalina, cómo

establecer la vía de administración y cómo determinar la dosis.

En la lección también se comentará acerca de los expansores de volumen

para recién nacidos en estado de shock por pérdida aguda de sangre.

La administración de naloxona, droga antagonista de narcóticos,

suministrada a recién nacidos que presentan depresión respiratoria

secundaria por el uso de narcóticos en la madre, no es necesaria

durante la fase aguda de la reanimación, lo que se comentará en la

Lección 7. El bicarbonato de sodio puede ser usado para tratar la

acidosis metabólica, y los vasopresores, como la dopamina, pueden ser

usados para la hipotensión o gasto cardíaco pobre; aunque estas drogas

son administradas más a menudo en los períodos de post-reanimación

y serán comentados en la Lección 7. Otras drogas, como el caso de la

atropina y calcio, son utilizadas bajo circunstancias especiales, pero no

están indicadas durante la fase aguda de la reanimación neonatal.

Si se requiere cualquier tipo de medicamento, usted aprenderá

que la manera más efectiva de administración es la vía intravenosa.

De cualquier manera, tan pronto se dé cuenta que se necesita

medicamento, deberá pedir ayuda. Mientras que al menos 2 personas

son necesarias para proveer la ventilación a presión positiva coordinada

con el masaje cardíaco, una tercera, o tal vez una cuarta persona, será

necesaria para empezar a establecer una línea intravenosa.

¿Cómo se establece el acceso intravenoso durante la reanimación de un recién nacido?

La vena umbilical

La vena umbilical es la vía intravenosa más rápida, accesible y directa

en el recién nacido. Si el uso de la adrenalina se anticipa porque el

neonato no responde a los primeros pasos de la reanimación, un

miembro del equipo de reanimación debe empezar a colocar el catéter

en la vena umbilical mientras que los otros continúan con los pasos

siguientes de la reanimación.

• Coloque una cinta o ligadura sin ajustar alrededor de la base del

cordón umbilical. Esta cinta se podrá ajustar si se produce un

sangrado excesivo después de seccionar el cordón umbilical. Limpie

el cordón con una solución antiséptica.

• Llene un catéter umbilical 3.5F ó 5F con solución salina usando una

jeringa de 3 mL conectada a una llave. El catéter debe tener un solo

orificio terminal. Cierre la llave hacia el catéter para prevenir la

pérdida de líquido y la entrada de aire.

• Usando una técnica estéril, seccione el cordón con un bisturí bajo la

pinza umbilical y a 1 ó 2 cm de la línea de la piel (Figura 6.1). Haga

el corte al cordón umbilical de manera perpendicular y no en

ángulo.

• Se visualizará la vena umbilical, como una estructura grande de

pared delgada, generalmente en la posición de las 11 ó 12 horas del

reloj. Las dos arterias umbilicales tienen paredes más gruesas y

generalmente se encuentran juntas en la posición de las 4 a las 8

horas del reloj. Sin embargo, las arterias giran dentro de un cordón

umbilical. Por lo tanto, cuanto más largo se corte el cordón

umbilical, mayor es la probabilidad de que los vasos no se

encuentren en la posición descrita.

Figura 6 . 1 . Cortando el cordón umbilical para la inserción del catéter umbilical

6-5

• Inserte el catéter en la vena umbilical (Figura 6.2). El curso de la

vena es hacia arriba en direccción al corazón, por lo que debe dirigir

el catéter en esa dirección. Continúe insertando el catéter de 2 a 4

cm (menos en los prematuros) hasta que refluya fácilmente la

sangre en el momento de abrir la llave y aspirar suavemente la

jeringa. Ante una emergencia, durante la reanimación, la punta del

catéter no deberá introducirse más que una distancia corta dentro

de la vena umbilical, solo lo mínimo necesario hasta que se pueda

aspirar sangre por primera vez. Si el catéter se introduce más, existe

el riesgo de infundir la mayoría de la solución dentro del hígado,

con el riesgo potencial de causar daño.

• Administre la dosis apropiada de adrenalina o de expansor de volumen

(vea las páginas 6-6 a la 6-12) seguido de 0.5 a 1.0 mL de solución

salina para empujar la droga desde el catéter hacia el recién nacido.

• Una vez concluida la reanimación, fije el catéter con una sutura o

bien retírelo, asegure la cinta alrededor del cordón y complete la

ligadura para prevenir el sangrado desde el muñón umbilical. No

avance el catéter una vez que los campos estériles se hayan retirado.

6 - 6

¿Existen alternativas al acceso intravenoso para la administración de medicamentos durante la reanimación de un recién nacido?

El tubo endotraqueal

La adrenalina administrada a través del tubo endotraqueal será

absorbida por los pulmones y entrará a la sangre que drena

directamente en el corazón. Aunque ésta es la vía más rápida para

administrar adrenalina a un recién nacido intubado, el proceso de

absorción por los pulmones hace que el tiempo de respuesta sea más

lento y más impredecible que si se administra directamente en la sangre.

Las investigaciones hechas en modelos de animales sugieren que la dosis

intravenosa estándar no es efectiva si se administra por vía

endotraqueal. Existe cierta evidencia que dice que administrando una

dosis mayor puede compensarse la demora de absorción de los

pulmones. De cualquier forma, no hay estudios que confirmen la

eficacia o seguridad de esta práctica. No obstante, como la vía

endotraqueal es la más rápida y accesible, algunos clínicos creen que

una dosis endotraqueal debe considerarse mientras que la vía

intravenosa es establecida. Si se suministra adrenalina endotraqueal, se

necesitará una dosis mayor y por lo tanto una jeringa más grande. La

jeringa grande debe decir claramente "Solo para uso endotraqueal" para

evitar que, de manera inadvertida, se produzca la administración de

dosis mayores intravenosas. Aunque este programa menciona la técnica

endotraqueal, la vía intravascular se recomienda como la mejor opción.

Acceso intraóseo

Cuando se reanima a un recién nacido en un ambiente hospitalario,

la vena umbilical es claramente el acceso vascular más rápido y

disponible. Sin embargo, en el caso de un paciente externo donde

los proveedores de salud tienen una experiencia limitada con la

cateterización umbilical y es posible que tengan más experiencia con la

colocación de lineas intraóseas, ésta puede ser una alternativa preferible

para el acceso vascular. De cualquier forma, hay datos limitados que

evalúan el uso de las líneas intraóseas en los recién nacidos; éstas

técnicas no serán enseñadas en este programa.

¿Qué es la adrenalina y cuándo se debe administrar?

El cloruro de adrenalina (a veces también denominado hidrocloruro

de epinefrina) es un estimulante cardíaco. La adrenalina aumenta la

fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazón y produce

vasocontricción periférica, con la que aumenta el flujo de sangre hacia

las arterias coronarias y el cerebro.

I La adrenalina está indicada cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 Ipm después de haber administrado 30 segundos de ventilación

9 asistida efectiva y otros 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación coordinados.

La adrenalina no está indicada antes de establecer una ventilación

adecuada porque:

• El tiempo que se usa administrando la adrenalina debería ser >>

destinado a establecer una ventilación y oxigenación efectivas.

• La adrenalina incrementará el trabajo y consumo de oxígeno del

músculo cardíaco, el cual, en ausencia de oxígeno disponible, puede

causar daño miocárdico.

6-7

Concentración

recomendadas

1:10,000

Vía recomendadas

Por t u b o endot raquea l o vía

intravenosa

Dosis recomendada^

0.1 a 0.3 mL/kg de la solución

al 1:10,000 (considere 0.3 a

1 mL/kg si se da de forma

endotraqueal )

Preparación recomendadas

Solución al 1:10,000 en una

jer inga de 1 mL (o una jer inga

más grande si se da vía

endotraqueal )

Velocidad de administración

recomendadas

Rápidamente— tan to c o m o sea

posible

¿Cómo se debe preparar la adrenalina y cuánto se debe administrar?

A pesar de que la adrenalina está disponible en concentraciones de

1:1,000 y 1:10,000, se recomienda la concentración de 1:10,000 para

recién nacidos, con lo cual elimina la necesidad de diluir la

concentración.

La adrenalina debe administrarse por vía intravenosa, aunque la

administración puede demorarse por el tiempo que se requiere para

establecer el acceso intravenoso. La vía endotraqueal es generalmente

la más rápida, pero puede que sea poco efectiva ya que los niveles que

alcanza en la sangre pueden ser bajos e insatisfactorios. Algunos

clínicos eligen suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal

mientras se coloca el catéter umbilical.

La dosis intravenosa recomendada en recién nacidos es de 0.1 a 0.3

mL/kg de una solución al 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg).

Usted deberá estimar el peso al nacimiento.

En el pasado se han sugerido dosis considerablemente más altas en

niños más grandes y adultos cuando no se aprecia respuesta a dosis

más bajas. Sin embargo, no hay evidencia de que esta conducta se

asocie a mejores resultados. Existe la posibilidad de que estas dosis más

altas en recién nacidos puedan resultar en daño cerebral y cardíaco.

Los estudios en los animales y seres humanos han demostrado que

cuando se administra adrenalina por vía endotraqueal se requiere una

dosis más alta de adrenalina que la que previamente se recomendó para

mostrar un efecto positivo. Si decide administrar una dosis por vía

endotraqueal mientras se tiene el acceso intravenoso, considere una

dosis alta (0.3 a 1 mL/kg, o 0.03 a 0.1 mg/kg). Sin embargo, no se ha

estudiado la seguridad de estas dosis altas endotraqueales. No

administre dosis altas por vía intravenosa.

Cuando se administra adrenalina por el tubo endotraqueal, usted debe

cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo, cuidando de

no dejarla depositada en el conector o adherida a las paredes del tubo.

Algunas personas prefieren utilizar una sonda para administrar la

droga en la profundidad del tubo. Debido a que administrará una

dosis más alta por vía endotraqueal, debe suministrar un volumen

relativamente más grande de fluido en el tubo endotraqueal (hasta

de 1 mL/kg). A continuación usted deberá ventilar a presión positiva

generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga

en todo el pulmón para la absorción.

Cuando la droga se administra de manera intravenosa a través de un

catéter, haga un lavado de solución salina de 0.5 a 1 mL después de

administrar la droga para asegurarse que la droga ha llegado a la

sangre.

6 -8

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de esta lección)

1,000 nacimientos requerirán de adrenalina para estimularles el

corazón.

2. Tan pronto como sospeche que será necesario la administración de

medicamentos durante el proceso de reanimación, un miembro

del equipo deberá insertar un

para administrar la(s) droga(s).

3. A los 30 segundos de proporcionar ventilación efectiva coordinada

con masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca del recién nacido es

inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deberá

administrar mientras continúa

con el masaje cardíaco y

4. ¿Cuál es el problema con la administración de adrenalina a través

de un tubo endotraqueal?

5. Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar

un lavado con para cerciorarse de

que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién

nacido y que no quede en el catéter.

6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contráctil del

corazón y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las

contracciones cardíacas.

7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos

es (1:1,000) (1:10,000).

8. La dosis recomendada de adrenalina para los recién nacidos es

1. Menos de recién nacidos de cada

mL/kg si se lo da intravenosamente,

_ mL/kg, si se lo administra por vía

endotraqueal, de la solución al 1:10,000.

9. La adrenalina se debe administrar (lentamente) (lo más rápido

posible).

Medicamentos

30 segundos

o •o CD

E •>< o O. ro O

o. E ai

30 segundos —

30 segundos —

¿Qué se debe esperar que ocurra después de administrar adrenalina?

Nacimiento

( La intubación endotraqueal se puede

considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de

• La ventilación

• El masaje cardíaco

• La intubación endotraqueal

• La administración de adrenalina

Considere la posibilidad de

• Hipovolemia

Evalúe la frecuencia cardíaca del

recién nacido 30 segundos después

de haber administrado la adrenalina.

Mientras continúa con la ventilación a

presión positiva y el masaje cardíaco,

la frecuencia cardíaca deberá

aumentar a más de 60 lpm dentro

de los 30 segundos que siguen a la

administración de adrenalina.

Si esto no ocurre, usted debe repetir

la dosis cada 3 a 5 minutos. Sin

embargo, cada dosis que se repita,

deberá ser administrada por vía

intravenosa, si es posible. Además

asegúrese de que:

• Exista un buen intercambio de aire

evidenciado por una expansión

torácica adecuada y la presencia de

sonidos respiratorios bilaterales.

• Durante el masaje cardíaco, la

profundidad de la compresión

torácica sea de un tercio del

diámetro del tórax y que las

compresiones estén bien

coordinadas con las ventilaciones.

Considere la colocación de un tubo

endotraqueal, si es que aún no ha sido

insertado uno. Una vez colocado,

asegúrese de que el tubo permanezca

en la tráquea durante las maniobras

de reanimación cardiopulmonar.

Si el recién nacido está pálido, existe

evidencia de pérdida de sangre y hay

una respuesta pobre a la reanimación,

deberá considerar la posibilidad de

pérdida de volumen. El tratamiento

de la hipovolemia se tratará más

adelante.

6 - 1 0

¿Qué se debe hacer si el recién nacido está en shock, tiene evidencia de pérdida de sangre y presenta una respuesta pobre a las maniobras de reanimación?

Si ha ocurrido un desprendimiento de la placenta, placenta previa o

pérdida de sangre por el cordón umbilical, el recién nacido puede estar

en shock hipovolémico. En algunos casos, el recién nacido puede haber

perdido sangre hacia la circulación materna, existiendo signos

de shock sin evidencia obvia de pérdida sanguínea.

Los recién nacidos en shock se verán pálidos, tendrán retardo en el

llenado capilar y pulsos débiles. Pueden presentar una frecuencia

cardíaca persistentemente baja y el estado circulatorio no mejorará a

pesar de una ventilación efectiva, masaje cardíaco y adrenalina.

Si el recién nacido pareciera estar en shock y no responde a la reanimación, puede estar indicada la administración de un expansor de volumen.

Solución recomendadas

Solución salina normal

Dosis recomendada=

10 mL/kg

Vía recomendada^

Vena umbi l ica l

Velocidad de administración

recomendadas

En un lapso de 5 a 10 minu tos

¿Qué se puede suministrar para expandir el volumen sanguíneo? ¿Cuánto debe administrarse? ¿Cómo debe administrarse?

La solución recomendada para el tratamiento de la hipovolemia es una

solución cristaloide isotónica. Las soluciones aceptables son:

• 0.9% NaCl ("Solución salina normal").

• Lactato de Ringer.

• Un paquete de sangre tipo O-negativa, debe considerarse como

parte del reemplazo del volumen cuando está documentada o se

espera una anemia fetal severa. Si el diagnóstico permite cierto

margen de tiempo, la unidad de sangre donada se prepara

realizando pruebas cruzadas compatibles con la madre quien puede

ser fuente de cualquier problema relacionado con anticuerpos. De

una u otra forma, en casos de emergencia, la utilización de paquetes

de sangre O-negativa pueden ser necesarios.

La dosis inicial es de 10 mL/kg. Sin embargo, si el recién nacido

muestra una mejoría mínima después de la primera dosis, puede ser

necesario administrar otra dosis de 10 mL/kg. En casos poco comunes

de gran pérdida de sangre, se deberán considerar dosis adicionales.

Un expansor de volumen debe ser administrado intravascularmente. La

vena umbilical es usualmente la vena de más fácil acceso en los recién

nacidos, aunque otras vías (como la intraósea) pueden ser usadas.

Si se sospecha hipovolemia, llene una jeringa grande con solución

salina u otro expansor de volumen mientras el resto del equipo

continúa con la reanimación.

La hipovolemia aguda, que resulta en la necesidad de reanimación,

debe ser corregida con rapidez. Para algunos clínicos resulta

preocupante el hecho de que en el recién nacido la administración

rápida de volumen puede resultar en una hemorragia intracraneana,

particularmente si se trata de prematuros. No se han hecho revisiones

clínicas para definir una velocidad óptima, pero una velocidad de

infusión continua en un lapso de 5 a 10 minutos es razonable.

6 - 1 2

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de esta

lección.)

10. ¿Qué deberá hacer aproximadamente a los 30 segundos de haber

administrado la adrenalina?

11. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido persiste por debajo de

60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina

cada a minutos.

12. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido permanece por debajo

de 60 latidos por minuto, después de haber administrado

adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilación logra

producir un buen movimiento torácico y que el

se esté realizando

correctamente.

13. Si el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de

sangre y la reanimación no produce mejoría, usted debería

considerar administrar mL/kg de

por la (el)

Medicamentos

Nacimiento

30 segundos —

1

30 segundos —

30 segundos

* La intubación endotraqueal se

puede considerar en

diversos pasos.

(Considere descontinuar j

la reanimación J

¿Qué debe hacer si aún no obtiene mejoría?

Si el recién nacido sigue comprometido

severamente a pesar de todos los esfuerzos de

reanimación, llegó el momento de administrarle

adrenalina con cierta rapidez. Aproximadamente

cada 30 segundos, usted deberá revisar las

siguientes cuatro etapas de la reanimación

(se puede requerir tiempo adicional para

cerciorarse de que cada etapa es realizada de

manera óptima):

• Evaluación y etapas iniciales

• Ventilación a presión positiva

• Ventilación a presión positiva y masaje

cardíaco

• Ventilación a presión positiva, masaje

cardíaco y adrenalina

Es probable que en este momento el recién

nacido ya haya sido intubado. Debe haber

comprobado la eficacia de cada una de estas

etapas y haber considerado la posibilidad de

hipovolemia.

Si la frecuencia cardíaca es detectable pero

permanece por debajo de 60 latidos por minuto,

es todavía probable que el niño pueda responder

a la reanimación, a menos que el recién nacido

sea extremadamente inmaduro o tenga una

malformación congénita letal. Si usted está

seguro que la ventilación es efectiva, el masaje

cardíaco y los medicamentos han sido

proporcionados adecuadamente, deberá

considerar alguna causa mecánica que explique

la falta de respuesta como malformaciones de la

vía aérea, neumotorax, hernia diafragmática o

cardiopatía congénita (se abordará el tema en la

Lección 7).

Si la frecuencia cardíaca está ausente o no

mejora, en algunas circunstancias como en la

inmadurez extrema, podría ser apropiado

descontinuar los esfuerzos de reanimación.

Usted debe tener confianza en que la técnica

óptima ha sido administrada durante al menos

10 minutos antes de considerar esa decisión.

Cuánto tiempo se continúa y las consideraciones

éticas involucradas en esto, se comentarán en la

Lección 9.

6 - 1 4

Puntos claves

1. La adrenalina, un estimulante cardíaco, está indicada cuando la

frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por

minuto, a pesar de 30 segundos de ventilación asistida seguida de

otros 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación coordinadas.

2. Recomendaciones para la adrenalina

• Concentración: 1:10,000 (0.1 mg/mL).

• Vía: Intravenosa. Administración endotraqueal puede ser

considerada mientras se establece el acceso a la vía intravenosa.

• Dosis: 0.1 a 0.3 mL/kg (considere dosis más altas, 0.3 a lmL/kg,

para vía endotraqueal solamente)

• Preparación: solución de 1:10,000

• Velocidad de infusión: Rápidamente— tanto como sea posible

3. La adrenalina puede ser administrada por la vena umbilical. La vía

endotraqueal es generalmente más rápida y más accesible que la

inserción de un catéter umbilical, pero está asociada a una

absorción poco segura y puede que no sea efectiva en dosis bajas.

4. Las indicaciones de un expansor de volumen durante la

reanimación incluyen:

• Recién nacido que no está respondiendo a las maniobras de

reanimación

Y

• Recién nacido que está en shock (pálido, pulsos débiles,

frecuencia cardíaca persistentemente baja, sin mejoría del estado

circulatorio a pesar de los esfuerzos de reanimación).

Y

• Existe una condición histórica asociada con la pérdida de sangre

fetal (sangrado vaginal importante, desprendimiento de

placenta, placenta previa, transfusión de mellizo a mellizo, etc.).

5. Recomendaciones para expansor de volumen

• Solución: suero fisiológico a concentración normal, lactato de

Ringer, o sangre tipo O-negativo

• Dosis: 10 mL/kg

• Vía: vena umbilical

• Preparación: colocar el volumen y administrar en una jeringa

grande

• Velocidad de infusión: en un lapso de 5 a 10 minutos

Repaso de la Lección 6

(Las respuestas a continuación)

1. Menos de recién nacidos de cada

1,000 nacimientos requerirán de adrenalina para estimularles el

corazón.

2. Tan pronto como sospeche que será necesario la administración de

medicamentos durante el proceso de reanimación, un miembro

del equipo deberá insertar un

para administrar la(s) droga(s).

3. A los 30 segundos de proporcionar ventilación efectiva coordinada

con masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca del recién nacido es

inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deberá

administrar mientras continúa

con el masaje cardíaco y

4. ¿Cuál es el problema con la administración de adrenalina a través

de un tubo endotraqueal?

5. Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar

un lavado con para cerciorarse de

que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién

nacido y que no quede en el catéter.

6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contráctil del

corazón y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las

contracciones cardíacas.

7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos

es (1:1,000) (1:10,000).

8. La dosis recomendada de adrenalina para los recién nacidos es

endotraqueal, de la solución al 1:10,000.

9. La adrenalina debe ser administrada (lentamente) (lo más rápido

posible).

10. ¿Qué debería hacer, aproximadamente a los 30 segundos de haber

administrado la adrenalina?

a

a mL/kg por vía intravenosa, y

mL/kg, si se administra por vía

6 - 1 6

11. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido persiste por debajo de

60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina

cada a

minutos.

12. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido permanece por debajo

de 60 latidos por minuto, después de haber administrado

adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilación logra

producir un buen movimiento torácico y que los

se estén realizando

correctamente.

13. Si el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de

sangre y la reanimación no produce mejoría, usted debería

considerar administrar mL/kg de

por la (el)

Respuestas

1. Menos de dos recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirán

adrenalina para estimularles el corazón.

2. Un miembro del equipo debe comenzar a insertar el catéter en la

vena umbilical cuando se sospeche la necesidad de medicamentos.

3. Ahora usted deberá administrar adrenalina mientras continúa con

el masaje cardíaco y la ventilación.

4. La adrenalina no se absorbe bien cuando se administra por la vía

endotraqueal. Una dosis más alta (0.3 a 1 mL/kg) deberá

considerarse si la adrenalina se administra por esta vía, mientras

se establece el acceso por la vena umbilical.

5. Después de una inyección de adrenalina se debe administrar un

lavado con solución salina.

6. La adrenalina aumenta la fuerza contráctil del corazón y aumenta

la frecuencia de las contracciones cardíacas.

7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos

es de 1:10,000.

8. La dosis recomendada de adrenalina para recién nacidos es de 0.1 a

0.3 mL/kg, si se administra por vía intravenosa, de la solución al

1:10,000. La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por

vía endotraqueal, es de 0.3 a 1 mL/kg de la solución al 1:10,000.

9. La adrenalina debe ser suministrada lo más rápido posible.

10. Usted debe controlar la frecuencia cardíaca aproximadamente

30 segundos después de administrar la adrenalina.

11. Si la frecuencia del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos

por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada 3 a 5

minutos.

12. Cerciórese de que la ventilación logre producir un buen

movimiento torácico y que el masaje cardíaco se esté realizando

correctamente.

13. Considere administrar 10 mL/kg de expansor de volumen por

la vena umbilical.

6 - 1 8

Prueba de ejecución práctica

Lección 6 — Medicamentos

Instructor: Deberá instruir al estudiante para que describa el procedimiento mientras lo realiza. Evalúe

la ejecución de cada etapa y marque ( / ) en el casillero cuando la acción se complete correctamente.

Si la realiza incorrectamente, marque un círculo en el casillero para comentar ese paso posteriormente.

Usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido en varios puntos.

Estudiante: Para completar con éxito esta prueba de ejecución, deberá realizar todos los pasos y tomar las

decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deberá explicar el procedimiento mientras lo demuestra.

Equipo e insumos Para adrenalina o expansor

de volumen vía catéter venoso umbilical

Segmento de cordón

umbi l ical para

cateterización

(simulado o real)*

Jeringas de 3 mL

Jeringas de 20 mL

Llave de tres vías

Catéteres umbilicales de

3 .5Fo5F

Solución salina para

lavado

Solución antiséptica

(o simulado)

Guantes

Cinta umbil ical

Bisturí

Pinzas hemostáticas

Pinzas fórceps

Adrenalina 1:10,000

(o simulado)

Solución salina para

expansión de vo lumen

(o simulado)

Aguja

Etiquetas de

medicamentos

*Si se utilizan segmentos de cordón umbilical

Cordón umbilical humano estabilizado en un chupete (vea manual de instructor)

Equipo de protección personal (bata, guantes, protección facial)

Suministros para la disposición adecuada de elementos contaminados (bolsas de lavandería, recipiente para objetos punzo cortantes, bolsas de riesgo biológico

Hoja de registro de

medicamentos

Para adrenalina vía tubo endotraqueal:

Maniquí de intubación

Adrenalina 1:10,000

(o simulado)

Jeringas de 3 mL o 5 mL

Etiquetas de

medicamentos

Bolsa auto- inf lable con

reservorio

o

Bolsa inflada por f lu jo con

fuente de oxígeno

Hoja de registro de

medicamentos

Nacimiento

30 segundos -

30 segundos -

30 segundos•

* La intubación endotraqueal se puede

considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de

• La ventilación .

• El masaje cardíaco

• La intubación endotraqueal

• La administración de adrenalina

Considere la posibilidad de

• Hipovolemia

6-19

Prueba de ejecución práctica

Lección 6 — Medicamentos vía vena umbilical

Nombre: Instructor: Fecha:

La primera parte de esta prueba de ejecución está dividida en dos objetivos: insertar el catéter y

preparar/administrar los medicamentos. Si solo se está evaluando a un estudiante, éste deberá realizar

ambas funciones o bien el instructor puede tomar la función de otra persona.

Las afirmaciones del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas

correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar los casilleros a medida que el estudiante

responda correctamente.

"Se recibe a un recién nacido a término, hipotónico, en apnea y con cianosis central. Se coloca sobre

una cuna de calor radiante. La reanimación ha incluido la ventilación con bolsa y máscara, intubación

endotraqueal y 30 segundos de masaje cardíaco. La frecuencia cardíaca es aún de 30 lpm. Por favor

demuestre qué haría usted."

Inserción Preparación

Prepara el catéter umbilical para su inserción

Cierra la llave hacia el catéter para evitar la pérdida de líquido y

entrada de aire hacia el catéter

Llena una jeringa de 3 mL con solución salina normal

Lava el catéter y la llave de tres vías con solución salina

Une el catéter umbilical a una llave de tres vías

Limpia la base y los primeros centímetros del cordón con una solución antiséptica apropiada.

Amarra la cinta umbilical sin apretarla alrededor de la base del cordón

Usando una técnica estéril, corta el cordón con un bisturí para exponer la vena

Coloca el catéter venoso umbilical en la vena umbilical

Inserta el catéter en la vena

Abre la llave entre el recién nacido y la jeringa y aspira suavemente

para detectar retorno de la sangre

Avanza el catéter hasta detectar el regreso del flujo de sangre

Elimina el aire del catéter y de la llave

6 - 2 0

| | Pregunta sobre el peso estimado del recién nacido

"El recién nacido aparenta pesar unos 3 Kg."

| | Establece la necesidad de utilizar adrenalina y la dosis correcta (0.1 a 0.3 mL/kg)

| | Confirma en la et iqueta el nombre y la concentración del medicamento (adrenalina:1:10,000)

| | Utiliza la jeringa del tamaño apropiado (1 mL)

| | Calcula el volumen correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.3 a 0.9 mL)

| | Coloca la dosis correcta de adrenalina en la jeringa de 1 mL y la rotula adecuadamente

| | Prepara para lavado con solución salina

| | Reconfirma el medicamento y la dosis verbalizando el nombre del medicamento | |

y la dosis a administrar

| | Mantiene el catéter en la misma posición mientras se administra adrenalina | | de manera rápida sin burbujas de aire

Administra un lavado para asegurarse de administrar la dosis apropiada | |

| | Ausculta el tórax y reporta la frecuencia cardíaca

Registra la dosis de adrenalina, vía, t iempo y respuesta del recién | |

nacido en la hoja de registro

"Este recién nacido ha respondido bien a las acciones y ahora presenta una frecuencia cardíaca de

120 lpm y continúa mejorando. Sin embargo, asuma que la historia incluye un sangrado vaginal materno

abundante y la frecuencia cardíaca permanece en 50 lpm, a pesar de todo lo que ha hecho hasta el

momento. Describa qué otra cosa podría considerarse y qué acciones adicionales pueden requerirse."

| | Confirma la adecuada ventilación a presión positiva y masajes cardíacos y pregunta

si el recién nacido parece estar en shock (pálido y con pobre perfusión)

| | Establece que al recién nacido se le debe dar un expansor de volumen

"¿Qué usaría para un expansor de volumen y cómo lo administraría?"

| | Describe el uso de solución salina a concentración normal , lactato de Ringer o

sangre O-negativa, si hay disponible

| | Administra una dosis de 10 mL/kg

| | Describe que la velocidad de infusión a través del catéter umbilical debe ser en un

lapso de 5 a 10 minutos

"Ahora detecta 12 latidos en 6 segundos. El recién nacido está aún en apnea."

Inserción Preparación

| | Indica que el masaje cardíaco se puede suspender, la ventilación a presión

positiva debe continuar y el catéter puede ser retirado

| | Retira el catéter, asegura la cinta umbilical y vigila la posibilidad de sangrado

Evaluación general

Comprende la técnica para obtener una dosis única de un medicamento desde | |

su envase original

Comprende el funcionamiento de la llave de tres vías | |

| | Conoce las dosis adecuadas de los medicamentos y expansores de volumen

Administra las drogas y expansores de volumen en un t iempo adecuado | |

| | Utiliza precauciones universales y la técnica estéril

6 - 2 2

Prueba de ejecución práctica

Lección 6 — Adrenalina vía endotraqueal

Nombre: Instructor: Fecha:

Esta prueba de ejecución práctica adicional trata sobre la administración de adrenalina por el tubo

endotraqueal. Como se ha descrito en la lección, la adrenalina administrada por el tubo endotraqueal da

unos niveles de sangre impredecibles y una respuesta poco segura en el recién nacido. Sin embargo, en el

mundo real, la disponibilidad inmediata de suficiente personal y el tiempo requerido para establecer una

línea intravenosa ha conducido a algunos clínicos a que quieran suministrar una dosis de adrenalina

endotraqueal mientras se pone el catéter intravenoso. Se ha incluido esta prueba de ejecución práctica

para describir la técnica de administración endotraqueal y hacer énfasis en las diferencias importantes

entre la vía endotraqueal y la intravenosa.

"Se recibe a un recién nacido a término, hipotónico, en apnea y cianosis central. Se le coloca sobre una

cuna de calor radiante. La reanimación ha incluido la ventilación con bolsa y máscara, intubación

endotraqueal y 30 segundos de masaje cardíaco. La frecuencia cardíaca es aún de 30 lpm. Mientras se

prepara la línea umbilical, se toma la decisión de administrar una dosis de adrenalina vía endotraqueal.

Por favor demuestre qué haría usted."

Pregunta sobre el peso aproximado del recién nacido

El recién nacido aparenta pesar unos 3 Kg.'

Coloca la dosis correcta de adrenalina en la jeringa de 3 ó 5 mL y la rotula correctamente

Reconfirma el medicamento y la dosis verbalizando el nombre del medicamento y

la dosis a administrar

Establece la necesidad de utilizar adrenalina y la dosis correcta

Confirma en la etiqueta el nombre y la concentración del medicamento

Utiliza la jeringa del tamaño apropiado (3 ó 5 mL)

Calcula el volumen correcto de adrenalina a ser administrado en este neonato (0.9 a 3 mL)

Administra la droga directamente dentro del tubo

• No deposita el medicamento en el conector

Ventila al recién nacido después de instilar la droga

Registra el medicamento, dosis, vía, hora y respuesta del recién nacido en la hoja de registro

6-23

L E C C I Ó N

Consideraciones especiales

En la Lección 7 usted aprenderá:

• Las situaciones especiales que pueden complicar la reanimación y causar problemas posteriores

• El manejo subsiguiente del recién nacido que ha requerido reanimación

• Cómo pueden aplicarse los principios del programa a recién nacidos que requieren reanimación más allá del período neonatal o fuera de la sala de partos

7-1

¿Qué complicaciones deben tenerse en cuenta si el niño no evoluciona satisfactoriamente después de los intentos iniciales de reanimación?

Como ya hemos visto, casi todos los neonatos

comprometidos responden a estimulación

apropiada y a las medidas que mejoran la

ventilación. Solo unos pocos requieren masaje

cardíaco y medicamentos para su mejoría, y un

grupo muy pequeño de ellos morirá a pesar de

todas las maniobras adecuadas de reanimación.

Sin embargo, existe otro grupo pequeño de neonatos

que responderán inicialmente a las medidas de

reanimación, pero permanecerán inestables. Estos

recién nacidos pueden presentar malformaciones

congénitas, infección o complicaciones relacionadas

al nacimiento o la reanimación. Hay ocasiones en

que se conoce el problema antes del nacimiento

como resultado de la realización de una ecografla u

otro método de diagnóstico prenatal.

La dificultad que usted va a encontrar variará

según cada caso y dependerá del problema

subyacente que tenga el neonato. Es posible que a

pesar de haberse esforzado en administrar

ventilación a presión positiva no pueda ventilar a

ciertos neonatos. Algunos pueden ser ventilados

más fácilmente pero permanecen cianóticos o

bradicárdicos. Por el contrario, otros recién

nacidos no inician la respiración espontánea

aunque usted les haya suministrado ventilación a

presión positiva.

La manera más efectiva de evaluar a un recién

nacido que no evoluciona bien después de la

reanimación, dependerá de la presentación clínica

específica.

• ¿No se logra ventilar los pulmones

adecuadamente a pesar de la ventilación a

presión positiva?

• ¿Sigue estando el niño bradicárdico o

cianótico a pesar de la buena ventilación?

• ¿No inicia el niño respiraciones espontáneas?

Cada una de estas 3 preguntas será evaluada por

separado.

Nacimiento

30 segundos —

30 segundos

30 segundos

Respira, FC>100 pero cianótico

* La intubación endotraqueal se

puede considerar en diversos pasos.

Considere

• Malformaciones de la vía aérea

• Problemas pulmonares tales como:

- Neumotorax

- Hernia diafragmática

• Enfermedad cardíaca congénita

7 -2

¿Qué ocurre si a pesar de la ventilación a presión positiva no consigue una ventilación pulmonar adecuada?

Si usted ha despejado la vía aérea, colocado la cabeza del recién nacido

correctamente en la posición de "olfateo", conseguido un sello

hermético entre la máscara y la cara del niño y utilizado suficiente

ventilación a presión positiva, la frecuencia cardíaca, color y tono

muscular deberán mejorar. Si el recién nacido aún permanece

bradicárdico, deberá asegurarse que haya movimientos torácicos

perceptibles con cada ventilación de presión positiva y cuando ausculte

los pulmones detecte una entrada y salida de aire adecuadas en ambos

pulmones. Si no observa un movimiento adecuado del tórax y no

ausculta los sonidos respiratorios (entrada de aire) adecuados, puede

que se esté presentando uno de los siguientes problemas:

Bloqueo mecánico de la vía aérea, quizás debido a

• Meconio o secreciones en la faringe o la tráquea

• Atresia de coanas

• Malformaciones de la vía aérea faríngea (como el síndrome

de Robin)

• Otras condiciones más raras (como membrana laríngea)

Función pulmonar inadecuada, debido a

• Neumotorax

• Derrame pleural congénito

• Hernia diafragmática congénito

• Hipoplasia pulmonar

• Inmadurez extrema

• Neumonía congénita

Obstrucción congenita de la nasofaringe posterior

Figura 7 .1 . Atresia de coanas

Figura 7.2. Vía aérea oral para

atresia de coanas

Bloqueo mecánico de la vía aérea

Meconio o tapón de moco

Recuerde que la vía aérea no empieza a funcionar sino hasta el

momento del nacimiento. Si la aspiración inicial del meconio o

medidas simples no invasivas, como colocar la cabeza y aspirar la boca

y la nariz, no establecen una vía aérea adecuada, considere

la aspiración más profunda de la boca y la nariz con una sonda de

aspiración de mayor calibre (10F ó 12F).

La mejor forma de descartar una obstrucción por meconio o

secreciones en la vía aérea es introducir un tubo endotraqueal y aplicar

aspiración (como se describe en las Lecciones 2 y 5). En ocasiones, hay

tapones de meconio que bloquean la vía aérea de un recién nacido

teñido de meconio.

Atresia de coanas

La anatomía de la vía aérea del recién nacido requiere que la vía nasal

esté permeable para que el aire alcance los pulmones durante la

respiración espontánea. Los neonatos no pueden respirar con facilidad

a través de la boca a menos que estén llorando activamente. Por lo

tanto, si la nariz está llena de secreciones de moco o meconio, o si hay

una malformación de la vía aérea nasal (atresia de coanas), el recién

nacido tendrá una dificultad respiratoria severa (Figura 7.1). Aunque la

atresia de coanas generalmente no impide que usted suministre al

recién nacido ventilación a presión positiva a través de la orofaringe, es

posible que el neonato no pueda hacer circular el aire espontáneamente

a través de la nasofaringe bloqueada.

Puede evaluar la atresia de coanas pasando una sonda de aspiración de

calibre pequeño hasta la faringe a través de ambas narinas (una a la

vez). Oriente la sonda perpendicular a la cara del niño, para que se

dirija hacia el piso de la vía nasal. Se diagnostica la presencia de atresia

de coanas si la sonda bien dirigida no pasa hacia la faringe. En este caso

usted deberá insertar una cánula para vía aérea (Figura 7.2) para

permitir el paso de aire a través de la boca o colocar un tubo

endotraqueal como vía aérea oral, pasando a través de la boca y hacia la

faringe posterior, sin necesidad de que alcance la tráquea.

Malformación de la vía aérea faríngea (Síndrome de Robin)

Algunos niños nacen con una mandíbula muy pequeña, lo cual resulta

en un estrechamiento crítico de la vía aérea faríngea (Figura 7.3).

Durante los primeros meses de vida después del nacimiento, la

mandíbula suele crecer propiciando una vía aérea adecuada, pero al

momento de nacer el niño puede tener problemas serios para respirar.

El problema principal en el momento del nacimiento es que la lengua,

colocada en la parte posterior, cae más hacia atrás en la faringe,

obstruyéndola justo por encima de la laringe.

7-4

Mandíbula

Lengua

La lengua obstruye la faringe posterior

Recién nacido normal Recién nacido con síndrome de Robín

Figura 7.3. Recién nacido normal y recién nacido con síndrome de Robin

Lo primero que se debe hacer es colocar al recién nacido sobre el

abdomen (posición prona). Esto por lo general hace que la lengua caiga

hacia adelante abriendo la vía aérea. Si esto falla, el paso siguiente más

efectivo para asegurar una vía aérea en un niño con síndrome de

Robin, es insertar una sonda (12F) o un tubo endotraqueal pequeño

(de 2.5 mm) a través de la nariz, con la punta colocada en la faringe

posterior (Figura 7.4). Este tubo puede aliviar la obstrucción que a

menudo hace que la lengua bloquee la vía aérea. Estos dos

procedimientos (posición prona e inserción de un tubo nasofaríngeo)

usualmente permiten al niño respirar espontáneamente sin necesidad

de ventilación a presión positiva.

I Frecuentemente, es muy difícil colocar un tubo endotraqueal en la tráquea de un recién nacido que sufre de síndrome de Robin. El uso de la posición prona y el tubo nasofaríngeo por lo general son suficientes para mantener la vía aérea abierta.

Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento

adecuado del aire y el intento de intubación endotraqueal tampoco

resulta, algunos clínicos encuentran efectiva la colocación de una

máscara de ventilación laríngea (vea Lección 5).

Otras condiciones raras

Ciertas malformaciones congénitas, como membranas laríngeas,

higroma quístico o bocio congénito, se han reportado como causas

raras de compromiso de la vía aérea en los recién nacidos. La mayoría

(pero no todas) de estas malformaciones son evidentes durante la

inspección externa del recién nacido. Si no se logra pasar un tubo

endotraqueal, se debe indicar una traqueotomía de urgencia. Este

procedimiento no se describirá aquí.

Figura 7.4. La posición prona y un tubo colocado en la faringe posterior por lo general mantienen abierta la vía aérea en un niño con síndrome de Robin

7-5

Problemas de la función pulmonar

Pulmón derecho c o m p r i m i d o por n e u m o t o r a x

Figura 7.5. Neumotorax que

compromete la función pulmonar

Cualquier sustancia que se acumule enirc el pulmón y la superficie

inlema de Ja pared torácica puede impedir la expansión adecuada del

pulmón dentro del tórax. Esto causa dificultad respiratoria y el recién

nacido podrá presentarse con cianosis y bradicardia persistentes.

Neumotorax

No es infrecuente encontrarse con escapes de aire

pequeños en la vía aérea mientras el pulmón del recién

nacido se llena de aire. Esto se hace más evidente

cuando es necesaria la ventilación a presión positiva,

especialmente ante la presencia de meconio o

malformaciones pulmonares como hernia diafragmática

con gen i ta (vea página 7-8). El aire que escapa del

interior del pulmón y se acumula en el espacio pleural

se denomina neumotorax (Figura 7.5). Si el neumotorax

es lo suficientemente grande, el aire atrapado a tensión

evita que el pulmón se expanda a Ja vez que puede

bloquear el flujo de sangre a los pulmones, dando como

resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia.

Los sonidos respiratorios estarán disminuidos en el lado

del neumotorax. El diagnóstico definitivo se hace con

una radiografía del tórax. La transiluminación del tórax

puede servir como procedimiento de ta miza je.

I Precauc ión : La ausenc ia de sonidos resp i ra tor ios en

e l p u l m ó n i z q u i e r d o p u e d e indicar q u e e l t u b o

e n d o t r a q u e a l esté c o l o c a d o m u y a d e n t r o , por d e b a j o

de l t a l lo de l b r o n q u i o p r inc ipa l d e r e c h o .

vSi el neumotorax produce dificultad respiratoria muy significativa,

debe aliviarse la tensión colocando un catéter percuta neo, una aguja o

un tubo torácico dentro del espacio pleural (vea página 7-7) . Un

neumotorax pequeño, usual mente se absorberá espon tan emente y

puede que no requiera tratamiento.

Derrames pleurales

La acumulación de líquido dentro del espacio pleural causará los

mismos síntomas del neumotorax. Rara vez se puede acumular edema,

quilo (líquido linfático) o sangre en el espacio pleural del recién nacido

c impedir la expansión pulmonar adecuada. Por lo general, estos casos

se asocian a otros signos o problemas que pueden estar presentes en

estos recién nacidos como la anasarca (hidrops fetalis).

El diagnóstico de líquido en el espacio pleural puede hacerse a través

de una radiografía. Si la dificultad respiratoria es significativa, inserte

una aguja o un tubo pleural para drenar el líquido, como se describirá

a continuación.

7-6

Lección 7

Los detalles de la técnica ele colocación del tubo pleural de manera

quirúrgica están fuera del alcance de este libro. Sin embargo, en caso

de emergencia, cuando el niño está en fallo respiratorio por un

neumotorax o por una efusión pleural, el aire o líquido pueden

drenarse con un catéter percutáneo o con aspiración por aguja,

I SÍ el recién nac ido t i e n e b rad icard ia , cianosis y una

e n t r a d a de aire as imétr ica después de h a b e r sido

r e a n i m a d o , usted p u e d e decid i r u r g e n t e m e n t e insertar u n

G ca té ter p e r c u t á n e o o una a g u j a d e n t r o d e l t ó r a x en el lado

d o n d e se auscul tan sonidos respi rator ios d isminu idos

mient ras espera la con f i rmac ión rad iográf ica .

til neonato se debe colocar de lado,

o con el lado del neumotorax hacia

arriba, para permitir que el aire se

eleve. Un catéter percutáneo de 18G

ó 20G se inserta de manera

perpendicular a la pared torácica

justo en el borde superior de la

costilla, en el cuarto espacio

intercostal y la línea axilar

anterior del lado afectado (Figura

7.6, arriba). El cuarto espacio

intercostal está ubicado a nivel de

los pezones. Luego, se retracta la

aguja y la remueve del catéter

mientras que una llave de tres vías

se conecta a una jeringa de 20 mL

la cual se conectará al catéter

(Figura 7.6). La llave se abre entre la jeringa y el catéter y se

aspira con la jeringa para sacar el aire o el líquido. Cuando la

jeringa se llena, se cierra la salida al paciente de la llave de tres

vías mientras se descarta el contenido de la jeringa. A

continuación, se puede volver a abrir la llave hacia el tórax

para aspirar más líquido o aire hasta que el estado del neonato

mejore. Se debe tomar una radiografía de control para

documentar la presencia o ausencia de neumotorax o

derrame pleural residual.

Si no tiene disponible un catéter percutáneo de tamaño

adecuado, podrá usar una aguja tipo mariposa de 19 G ó 2JG. En este caso, la llave se podrá conectar

directamente al tubo de la aguja tipo mariposa. Sin

embargo, existe una pequeña posibilidad que se lesione

el pulmón con la aguja tipo mariposa cuando el

líquido o aire están siendo aspirados.

Figura 7.6. Inserción de un catéter percutáneo para descomprimir el neumotorax o drenar el líquido pleural (vea el texto). Fíjese que, en el dibujo de abajo, la aguja ha sido removida y solo el catéter permanece en la cavidad pleural.

Figura 7.7. Compromiso de la función pulmonar por la presencia de hernia diafragmática congènita

Hernia diafragmática congénita

El diafragma normalmente separa el contenido abdominal del

contenido torácico. Cuando el diafragma no se forma completamente,

parte del contenido abdominal (usualmente los intestinos, el estómago

y en ocasiones el hígado) entra a la cavidad torácica e impide que

el pulmón de ese lado se desarrolle normalmente. Una hernia

diafragmática congénita por lo común se diagnostica mediante

ultrasonido prenatal. Sin un diagnóstico anterior al parto, el neonato

con hernia diafragmática puede presentarse en el momento del

nacimiento con una dificultad respiratoria completamente inesperada.

Un recién nacido con hernia diafragmática generalmente se presenta

con una dificultad respiratoria persistente y en ocasiones tiene un

abdomen de apariencia plana (escafoide), porque el contenido

abdominal es menor de lo habitual. La entrada de aire se encuentra

disminuida en el lado de la hernia. Estos recién nacidos tienen también

hipertensión pulmonar persistente y, por consiguiente, pueden

permanecer cianóticos por falta de flujo sanguíneo pulmonar

adecuado.

Cuando el niño nace, el pulmón hipoplástico no puede expandirse

adecuadamente. Si se administra presión positiva con máscara durante

la reanimación, parte del gas de presión positiva entrará en el estómago

y los intestinos (Figura 7.7). Dado que los intestinos se encuentran

dentro del tórax, la insuflación de los pulmones se verá en un

compromiso serio. También, la presión positiva administrada al

pulmón subdesarrollado puede resultar en un neumotorax.

I Los neonatos con diagnóstico o sospecha de hernia diafragmática congénita, no deben recibir reanimación prolongada con presión positiva con máscara. Intube la

9 tráquea o coloque una sonda orogástrica de calibre grande (10 F) para evacuar el contenido del estómago (Figura 7.8). Un tubo doble lumen (Replogle) es más efectivo.

Figura 7.8. Estabilización de un neonato con hernia diafragmática (tubo endotraqueal colocado y sonda orogástrica en el estómago)

7 -8

Hipoplasia pulmonar

Para el desarrollo normal de los pulmones se requiere la presencia del

líquido aminiótico. Cualquier condición que cause oligohidramnios

severo (como una agenesia renal) puede resultar en hipoplasia

pulmonar. Se requerirá un presión de insuflación alta y el riesgo de

neumotorax será alto. La hipoplasia pulmonar severa usualmente es

incompatible con la vida.

Inmadurez extrema

Los recién nacidos con pulmones muy inmaduros tendrán gran

dificultad para ventilarse, aún con el uso de presiones de insuflación

elevadas (vea Lección 8).

Neumonía congénita

Aunque la mayoría de las neumonías congénitas se presentan como

deterioro de la función pulmonar después del nacimiento, algunas

infecciones muy severas (como el estreptococo del grupo B) pueden

presentarse como falla respiratoria desde el nacimiento. También la

aspiración de líquido amniótico, especialmente si está contaminado

con meconio, puede causar un compromiso respiratorio severo.

¿Qué ocurre si el recién nacido persiste con cianosis o bradicardia a pesar de una ventilación adecuada?

Primero verifique que el tórax del recién nacido se está expandiendo

adecuadamente, que pueda escuchar los sonidos respiratorios normales

y simétricos en ambos lados del tórax y que se esté administrando

oxígeno al 100%. Si el recién nacido persiste bradicárdico y/o cianótico,

debe pensarse en una cardiopatía congénita. La confirmación se realiza

por medio de una radiografía torácica, un electrocardiograma y/o un

ecocardiograma en ciertos casos. Sin embargo, debe tenerse presente

que los bloqueos cardíacos congénitos o inclusive las cardiopatías

congénitas cianógenas son condiciones raras y que es más frecuente

encontrarse con una ventilación inadecuada después del nacimiento

que será la causa de una bradicardia y cianosis persistente.

I Los neonatos con afecciones cardíacas congénitas raras veces están críticamente enfermos justo después de nacer. Los problemas con la reanimación son casi siempre causa de una ventilación no exitosa.

7-9

¿Qué ocurre si el recién nacido no inicia respiraciones espontáneas?

Si el uso de ventilación a presión positiva produce una mejoría hacia

lo normal en la frecuencia cardíaca y en el color, pero el niño sigue

teniendo un tono muscular pobre y no inicia una respiración

espontánea, puede tener depresión cerebral o actividad muscular

deprimida debido a:

• Una lesión cerebral (encefalopatía hipóxico isquémica [EHI]),

acidosis severa o un trastorno neuromuscular congénito

o

• Sedación por medicamentos administrados previamente

a la madre que pasan al recién nacido a través de la placenta

Los narcóticos que se administran a la madre para aliviar el dolor

del trabajo de parto pueden inhibir la respiración a nivel central y la

actividad del neonato. En estos casos se puede administrar naloxona

(un antagonista de los narcóticos) al niño para revertir los efectos de

los narcóticos.

I L a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n a n t a g o n i s t a d e narcót icos n o e s

l a t e r a p i a d e p r i m e r a e lecc ión e n u n rec ién n a c i d o q u e

no está r e s p i r a n d o . La p r i m e r a acc ión cor rec t i va es la

9 v e n t i l a c i ó n a p r e s i ó n p o s i t i v a .

Hidrocloruro de naloxona

Concentración

recomendada =

Solución al 1.0 m g / m L

Vía recomendada =

Intravenosa (preferentemente) ;

in t ramuscular (aceptable pero

de acción más retrasada). No

hay estudios que repor ten la

eficacia de la naloxona por vía

endot raquea l .

Dosis recomendada :

0.1 m g / k g

Las indicaciones para administrar naloxona al recién nacido requieren

que estas dos situaciones estén presentes:

• Depresión respiratoria continua después de que la ventilación a

presión positiva ha restablecido una frecuencia cardíaca y color

normales

y

Una historia de administración de narcóticos a la madre en las

últimas 4 horas

Después de administrar naloxona, continúe con el suministro de

ventilación a presión positiva hasta que el neonato comience a respirar

normalmente. La duración del efecto del narcótico en ocasiones

sobrepasa la duración del efecto de la naloxona, por lo que a veces es

necesario dar varias dosis. Por lo tanto, el neonato debe ser observado

estrechamente para detectar una depresión respiratoria recurrente, ya

que puede necesitar dosis repetidas de naloxona.

7 - 1 0

I P r e c a u c i ó n : N o a d m i n i s t r e n a l o x o n a a l rec ién n a c i d o d e

u n a m a d r e q u e se sospecha es a d i c t a a narcót icos o q u e

está e n t r a t a m i e n t o c o n m e t a d o n a . Esto p u e d e p r e c i p i t a r

W convu ls iones en el rec ién n a c i d o .

Existen otros medicamentos que se administran a la madre, como

sulfato de magnesio, analgésicos no narcóticos o anestesia general, que

pueden producir depresión respiratoria en el neonato, pero que no

responden al uso de la naloxona. Si no se han administrado narcóticos

a la madre o si al administrar naloxona al recién nacido no inicia una

respiración espontánea, traslade al neonato a la sala de recién nacidos

para una evaluación futura y manejo mientras continúa administrando

ventilación a presión positiva.

7-11

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

1. ¿Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de

coanas?

2. A los neonatos con síndrome de Robin que presentan obstrucción

de la vía aérea superior se les puede ayudar insertándoles un

y colocándolos en

La intubación endotraqueal de

estos recién nacidos por lo general es (fácil) (difícil).

3. Se debe considerar un neumotorax o una hernia diafragmática

congénita si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados

del tórax.

4. Usted deberá sospechar una hernia diafragmática congénita si el

abdomen es Estos recién nacidos

no deben ser reanimados con

5. Las causas más frecuentes de bradicardia y cianosis persistente

durante la reanimación son (problemas pulmonares) (problemas

cardíacos).

6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y a

cuyas madres se les ha administrado narcóticos, primero deben

recibir y luego se les debe

administrar !

¿Qué debe hacer una vez que el recién nacido ha sido reanimado con éxito?

Los recién nacidos que requieren ventilación a presión positiva

prolongada, intubación y/o masaje cardíaco, son los que han estado

bajo un estrés severo y corren riesgo de tener daño multiorgánico,

que puede no ser evidente de inmediato.

I No asuma que un recién nacido que ha sido reanimado con éxito está saludable y puede ser tratado como un

^ recién nacido sano.

Después de la reanimación algunos neonatos respirarán de manera

espontánea, mientras que otros requerirán continuar con ventilación

asistida. Todos deberán tener una frecuencia cardíaca por encima

de los 100 latidos por minuto (lpm) y color rosado a nivel central.

Si se ha requerido una reanimación más vigorosa, el recién nacido

necesitará un lugar donde se le pueda dar un cuidado continuo. Como

se describió en la Lección 1, estos cuidados incluyen: manejo de control

de la temperatura, monitorización de signos vitales y anticipación de

las complicaciones. Continúe monitorizando la saturación de oxígeno,

la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Obtenga análisis de

laboratorio, como hematocrito y glicemia. Puede estar indicado

el análisis para la determinación de gases sanguíneos.

La probabilidad de que se presenten complicaciones posteriores a la

reanimación aumenta con la duración y extensión de la reanimación

requerida. El pH y el déficit de base obtenidos de la sangre del cordón

umbilical o de sangre extraída al niño lo más pronto posible después

de la reanimación, serán de utilidad para estimar la extensión del

compromiso.

Las complicaciones más frecuentes encontradas en neonatos que

han sido reanimados se describen a continuación.

Nacimiento

30 segundos —

30 segundos —

30 segundos —

Cuidado post-reanimación

* La intubación endotraqueal se

puede considerar en diversos pasos.

Considere • Malformaciones de la vía aérea

• Problemas pulmonares tales como: - Neumotorax

- Hernia diafragmática

• Cardiopatia congènita

7-14

Hipertensión pulmonar

Como se explicó en la Lección 1, los vasos sanguíneos pulmonares

presentan una vasocontricción marcada en el feto. La ventilación y la

oxigenación en el momento de nacer son los estímulos principales para

la vasodilatación, aumentando el flujo de sangre al pulmón para que se

oxigene.

Los vasos sanguíneos pulmonares de los neonatos muy estresados al

momento de nacer permanecen con vasocontricción, resultando en

una hipoxemia debido a la hipertensión pulmonar y requieren oxígeno.

La hipertensión pulmonar severa lleva a la hipoxemia marcada y a la

posible necesidad de administrar terapias especiales a nivel terciario,

como óxido nítrico y oxigenación de membrana extracorpórea

(ECMO).

Se puede prevenir la vasocontricción pulmonar adicional evitando

episodios de hipoxemia después de la reanimación.

I Utilice un oxímetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recién nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado.

Neumonía y otras complicaciones pulmonares

Los neonatos que han requerido reanimación tienen un mayor riesgo

de desarrollar neumonía, ya sea por aspiración o por una infección

congenita que pueda haber sido responsable del compromiso perinatal.

La neumonía neonatal está asociada también con hipertensión

pulmonar.

Si un recién nacido que ha requerido reanimación sigue presentando

signos de dificultad respiratoria o requiere oxígeno suplementario,

puede ser preciso evaluarlo para detectar una probable neumonía o

sepsis bacteriana y empezar a administrarle antibióticos parenterales.

Si el recién nacido se deteriora agudamente desde el punto de vista

respiratorio después de la reanimación, considere la posibilidad de

un neumotorax; o si el niño permanece intubado después de la

reanimación, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal

se haya desplazado u obstruido.

Acidosis metabólica

A pesar que el uso de bicarbonato de sodio durante la reanimación es

controversial, puede ser de ayuda para corregir la acidosis metabólica,

resultado de la formación de ácido láctico. El ácido láctico se forma

cuando el tejido muscular no tiene suficiente oxígeno. La acidosis

severa causa que el miocardio se contraiga mal y que los vasos

sanguíneos de los pulmones se estrechen provocando la disminución

del flujo sanguíneo pulmonar no permitiendo a los pulmones la

oxigenación sanguínea adecuada.

De cualquier manera, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo,

especialmente si es administrado muy precozmente en el proceso

de la reanimación. Asegúrese que la ventilación de los pulmones es

adecuada. Cuando el bicarbonato de sodio se mezcla con ácido, se

forma el dióxido de carbono ( C 0 2 ) . Los pulmones deben ventilarse

adecuadamente para eliminar el C 0 2 .

I No administre bicarbonato de sodio a menos que los

pulmones estén siendo ventilados adecuadamente.

Si usted decide suministrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy

cáustico e hipertónico, por lo tanto debe administrarse en una vena

grande en donde haya un buen retorno sanguíneo. La dosis usual es de

2 mEq/kg/dosis, dada como una solución a 4 .2% (0.5 mEq/mL) a una

velocidad no mayor de lmEq/kg/min.

I EI bicarbonato de sodio es muy cáustico y NUNCA debe darse a través de un tubo endotraqueal durante la

_ reanimación.

Hipotensión

El compromiso perinatal puede resultar en un daño al músculo

cardíaco y/o la disminución del tono vascular resultando en

hipotensión. A menudo pueden auscultarse soplos cardíacos producto

de insuficiencia tricuspídea transitoria, la cual puede reflejarse en la

disminución del gasto cardíaco del ventrículo derecho. Si la

reanimación ha tenido lugar por sepsis o pérdidas sanguíneas, el

volumen sanguíneo circulante puede estar disminuido, lo cual también,

resultará en hipotensión.

A los neonatos que se les reanima, se les debe monitorizar de cerca la

frecuencia cardíaca y la presión arterial hasta que la presión arterial y la

prefusión periférica sean normales y estables. Algunos niños requerirán

tranfusión de sangre o administración de otros expansores de volumen,

como se indicó en la Lección 6, mientras que otros necesitarán que se

les administre un agente inotrópico como la dopamina para mejorar el

gasto cardíaco y el tono vascular, si el bolo inicial de volumen no

resulta en la normalización de la presión sanguínea.

7 - 1 6

Manejo de líquidos

El compromiso perinatal puede resultar en disfunción renal, que

usualmente es transitoria (necrosis tubular aguda), pero que puede

ocasionar trastornos hidroelectrolíticos severos. Considere un examen

de orina para detectar sangre y proteínas y descartar una necrosis

tubular aguda. Algunos recién nacidos severamente deprimidos

también pueden desarrollar un síndrome de secreción inapropiada

de la hormona antidiurética (SIHAD).

Después de un compromiso perinatal severo, el gasto urinario, el peso

y los electrolitos séricos deben ser evaluados frecuentemente durante

los primeros días después del nacimiento. Algunos neonatos pueden

necesitar restricción hidroelectrolítica hasta que la función renal se

restablezca o se resuelva el SIHAD. Puede requerirse el uso de calcio

suplementario. Las anormalidades electrolíticas incrementan el riesgo

de arritmias cardíacas.

Convulsiones o apnea

Los recién nacidos con compromiso perinatal que reciben reanimación

pueden tener manifestaciones posteriores de encefalopatía hipóxica

isquémica (EHI). Inicialmente el niño puede presentar un tono

muscular pobre, pero las convulsiones pueden aparecer después

de varias horas. La apnea y la hipoventilación también pueden ser

manifestaciones de la EHI.

Estos mismos síntomas pueden ser producto de anormalidades

metabólicas (como la hipoglicemia) o trastornos electrolíticos (como

la hiponatremia e hipocalcemia).

Aquellos recién nacidos que han requerido reanimación intensa deben

ser vigilados de cerca por el riesgo de convulsiones. La administración

de glucosa y/o electrolitos (por vía intravenosa), pueden ser requeridas.

Para las convulsiones asociadas a la EHI, puede requerirse terapia de

anticonvulsivos (como el fenobarbital).

Hipoglicemia

El metabolismo en condiciones de deprivación de oxígeno, como puede

ocurrir en el compromiso perinatal, consume mucha más glucosa que

en condiciones donde está presente el oxígeno adecuado. Aunque

inicialmente la secreción de catecolaminas provocará una elevación de

la glucosa sanguínea, las reservas de glucosa (glucógeno) se depletarán

rápidamente durante el compromiso perinatal, pudiendo resultar en

hipoglicemia. La glucosa es esencial para la función normal del cerebro

en los recién nacidos.

Aquellos recién nacidos que han sido reanimados necesitan una prueba

de glucosa en la sangre lo más pronto posible. A partir de ahí se les

debe determinar con frecuencia los niveles de glucosa hasta que se

tengan valores estables de manera continua y se asegure un aporte

adecuado de glucosa. La glucosa administrada por vía intravenosa, es

frecuentemente necesaria para el tratamiento de la hipoglicemia.

Problemas de alimentación

El tracto gastrointestinal del recién nacido es muy sensible a la

hipoxia-isquemia. Pueden presentarse trastornos como íleo,

hemorragia gastrointestinal e incluso enterocolitis necrosante.

También, a causa del trastorno neurológico, los patrones de succión y

la coordinación de succión, deglución y respiración pueden tardar

varios días en recuperarse. Durante esta etapa puede requerirse el uso

de líquidos endovenosos y nutrición.

Manejo de la temperatura

Los recién nacidos que han sido reanimados pueden ponerse

hipotérmicos por varias razones. Las técnicas especiales para mantener

una temperatura normal en el cuerpo de un recién nacido prematuro,

se verán en la Lección 8. Otros recién nacidos, en particular aquellos

que sus madres tienen corioamnionitis, pueden presentar una

temperatura corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la

hipertermia puede ser perjudicial para el neonato, es importante no

sobrecalentar al recién nacido durante y después de la reanimación.

La temperatura de los recién nacidos debe mantenerse dentro del rango

normal.

I La hipertermia (sobrecalentamiento) puede ser muy perjudicial para el recién nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar al niño durante o después de la

V reanimación.

Lo mencionado anteriormente no debe ser confundido con estudios

recientes que han evaluado el potencial rol neuroprotectivo de una

moderada hipotermia en neonatos a término o casi a término con

riesgo de desarrollar EHI. Hasta que estos estudios finalicen, la

recomendación es mantener la temperatura corporal normal durante y

después de la reanimación.

7 - 1 8

Cuidados posteriores a la reanimación

Órgano o sistema Complicación potencial Acción post-reanimación

Cerebro Apnea

Convulsiones

Monitorizar apnea

Apoyar la ventilación si es necesario

Monitorizar glucosa y electrolitos

Evitar hipertermia

Considerar terapia anticonvulsiva

Pulmones Hipertensión pulmonar

Neumonía

Neumotorax

Taquipnea transitoria

Síndrome de aspiración de meconio

Deficiencia de surfactante

Mantener la ventilación y oxigenación adecuada

Considerar el uso de antibióticos

Obtener radiografía si hay dificultad respiratoria

Considerar uso de surfactante

Retrasar alimentación si hay dificultad respiratoria

Cardiovascular Hipotensión Monitorizar presión arterial y frecuencia cardíaca

Considerar inotrópicos (ej.dopamina) y/o reponer volumen

Ríñones Necrosis tubular aguda Monitorizar gasto urinario

Restringir fluidos si el neonato es oligúrico y el volumen vascular es adecuado

Monitorizar electrolitos séricos

Gastrointestinal íleo

Enterocolitis necrotizante

Retrasar inicio de la alimentación

Dar líquidos intravenosos

Considerar nutrición parenteral

Metabólico/ Hematológico

Hipoglicemia

Hipocalcemia; Hiponatremia

Anemia

Trombocitopenia

Monitorizar glicemia

Monitorizar electrolitos

Monitorizar hematrocrito

Monitorizar plaquetas

7-19

,0 Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección)

7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a

término, la presión arterial del circuito pulmonar tiende a estar

(elevada) (baja). Una oxigenación adecuada tiende a (aumentar)

(disminuir) el flujo sanguíneo pulmonar.

8. Si un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después

presenta un deterioro súbito debe sospecharse un

9. Un recién nacido que requirió reanimación sigue presentando

hipotensión y perfusión pobre después de haber recibido una

tranfusión de sangre por sospecha de pérdida sanguínea perinatal.

Este recién nacido puede necesitar una infusión

de para mejorar su gasto cardíaco

y el tono vascular.

10. Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener daño

renal y es más probable que necesiten (más) (menos) líquidos

después de la reanimación.

11. Un recién nacido presenta una convulsión a las 10 horas de

habérsele reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales.

¿Qué tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la

convulsión? ^_

12. Mencione 3 causas de convulsiones después de la reanimación

(1)

(2)

(3)

13. Debido a que los depósitos de energía se consumen con mayor

rapidez en ausencia de oxígeno, los niveles sanguíneos de

pueden estar disminuidos

después de la reanimación.

¿Existen diferencias en las técnicas de reanimación de niños que nacen fuera del hospital o más allá del período neonatal inmediato?

A través de este programa, usted ha aprendido a reanimar recién

nacidos que nacen en el hospital y que han tenido dificultad en hacer

una transición adecuada de la vida intrauterina a la extrauterina.

Algunos niños, por supuesto, tendrán dificultades y requerirán

reanimación luego de nacer fuera del hospital, mientras que otros

necesitarán reanimación más allá del período neonatal inmediato.

Algunos ejemplos de recién nacidos que necesitarán reanimación en

diferentes circunstancias son:

• Un neonato que nace de manera precipitada en la casa o en un

vehículo a motor, donde los recursos son limitados.

• Un neonato que presenta apnea estando en la sala de recién nacidos.

• Un neonato de 2 días de vida con sepsis que se presenta en "shock".

• Un neonato intubado en la sala de cuidados intensivos que se

deteriora súbitamente. Los neonatos que requieren reanimación en

esta situación, generalmente suelen tener más problemas mecánicos

con el tubo endotraqueal o ventilador, que con un nuevo problema

médico distinto. El equipo de reanimación debe retirar al neonato

del ventilador y realizar la ventilación manualmente mientras se

investiga y se trata el problema.

A pesar que los escenarios fuera de la sala de partos son diferentes, los

principios fisiológicos y los pasos que se deben tomar para restaurar los

signos vitales durante el período neonatal (primer mes después del

nacimiento) son los mismos.

• Suministrar calor, colocar en posición la cabeza, depejar la vía aérea,

estimular al recién nacido para que respire y administrar oxígeno (si

es necesario).

• Establecer una ventilación efectiva.

• Dar masaje cardíaco.

• Administrar medicamentos.

Cuando se reanima a un niño en cualquier momento del período neonatal, la prioridad, debe ser establecer una ventilación adecuada.

Una vez que la ventilación está asegurada, considere la información

disponible en la historia del recién nacido para enfocar adecuadamente

su esfuerzo en la reanimación.

A pesar de que este programa no está diseñado para enseñar

reanimación neonatal en circunstancias extrahospitalarias, en las

próximas páginas encontrará algunas estrategias para aplicar los

principios de la reanimación fuera de la sala de partos. Podrá encontrar

más detalles al respecto en otros programas como el Pediatric

Advanced Life Support (PALS) de la American Heart Association, o

el Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) de la

American Academy of Pediatrics.

30 segundos

30 segundos —

30 segundos —

Nacimiento

Respira, FC> 100 pero cianòtico

Cianòtico persistente

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Caso 7.

Reanimación de un recién nacido aparentemente normal

Un neonato nace a término en un

hospital pesando 3,400 g. El

embarazo, el trabajo de parto y el

parto transcurren sin

complicaciones. El período

transicional es normal; el neonato

permanece junto a su madre y

poco después de haber nacido

inicia su alimentación al seno

materno.

Aproximadamente a las 20 horas

de vida, su madre lo encuentra en

su cuna en apnea y sin respuesta a

estímulos. Ella activa la alarma de

emergencia y la enfermera

périnatal responde al llamado de

inmediato.

La enfermera encuentra al neonato

apneico, flácido y cianótico. Lo

coloca debajo de la cuna de calor

radiante y despeja la vía aérea

colocándolo en la posición de

"olfateo". Rápidamente, aspira la

boca y la nariz con una pera de

goma. Le frota la espalda y le da

palmadas en la planta de los pies,

pero el recién nacido no reacciona.

La enfermera pide ayuda.

7 - 2 2

Hay una bolsa autoinflable y una máscara a mano, la cual se usa para

administrar ventilación a presión positiva. Una segunda enfermera

llega para ayudar y conecta la bolsa a una fuente de oxígeno al 100%.

Después de 30 segundos de ventilación a presión positiva, la segunda

enfermera ausculta con un estetoscopio una frecuencia cardíaca de

30 latidos por minuto.

Se inicia el masaje cardíaco coordinado con ventilación a presión

positiva. Después de 30 segundos se ausculta una frecuencia cardíaca

de 40 latidos por minuto. Un tercer clínico llega y coloca un tubo

endotraqueal. Se coloca un acceso endovenoso y se administra

1 mL de adrenalina 1:10,000 en la tubuladora. Después de otros

30 segundos, la frecuencia cardíaca es de 80 latidos por minuto.

Se suspende el masaje cardíaco y se continúa con la ventilación a

presión positiva. Pasado un minuto más, la frecuencia cardíaca sube

a más de 100 latidos por minuto y el neonato comienza a respirar

espontáneamente.

Se conecta un oxímetro de pulso y se coloca al recién nacido en la

incubadora de transporte. Una enfermera proporciona ayuda e

información a la madre ansiosa a medida que el neonato es llevado

a la unidad de recién nacidos para una evaluación de la causa posible

del paro respiratorio.

¿Cuáles son algunas de las estrategias a seguir para reanimar a un recién nacido fuera del hospital o más allá del momento inmediato al nacimiento?

Control de la temperatura

Mantener un control adecuado de la temperatura durante la

reanimación es importante en cualquier caso, pero se dificulta menos

si el bebé no acaba de nacer, porque el cuerpo del neonato no estará

húmedo. Por el contrario, si el bebé acaba de nacer fuera del hospital

y requiere reanimación, mantener un control adecuado de la

temperatura es un reto, ya que no hay una cuna radiante disponible.

Sin embargo, usted puede minimizar las pérdidas de calor tomando

en cuenta lo siguiente:

• Prenda la fuente de calor en el cuarto o vehículo.

• Seque al niño con toallas de baño, una frazada o una prenda de

vestir limpia.

• Utilice a la madre como fuente de calor. Considere colocar al bebé

piel a piel sobre el pecho de su madre y cubrir a ambos con una

manta.

Despejar la vía aérea

Si la reanimación tiene lugar fuera de la sala de partos o de la unidad

de recién nacidos, por lo común no hay sistemas de aspiración

mecánica disponibles de inmediato. Las siguientes son sugerencias para

despejar la vía aérea:

• Utilice una pera de goma.

• Limpie la boca y la nariz con un pañuelo limpio o con otra pieza

de tela envolviéndola en su dedo índice.

Ventilación

La mayoría de los neonatos respiran espontáneamente después del

nacimiento. Secar al recién nacido, frotar su espalda, dar golpecitos en

las plantas de los pies, son métodos aceptables de estimulación. De

cualquier forma, algunos recién nacidos que nacen fuera del ambiente

hospitalario también pueden requerir ventilación a presión positiva

para ventilar sus pulmones. Si usted no dispone de una bolsa y

máscara, puede administrar ventilación a presión positiva boca a

boca-nariz. Se coloca al niño en la posición de "olfateo" y la boca del

reanimador debe formar un sello adecuado sobre la boca y la nariz del

bebé. Cuando se reaniman niños muy grandes o la boca del

reanimador es muy pequeña, puede ser necesario cubrir solamente

la boca del niño y pinzarle la nariz para establecer un sellado adecuado

en la vía aérea. Con esta técnica, existe el riesgo de transmisión de

enfermedades infecciosas.

Acceso vascular

Por lo general, cateterizar los vasos umbilicales no es una opción en

caso de un nacimiento fuera del hospital o más allá de los primeros

días después del nacimiento. En estos casos se puede canalizar una vena

periférica rápidamente o colocar una aguja intra-ósea en la tibia como

alternativas viables. La descripción detallada de estos procedimientos

está fuera de los objetivos de este programa.

Medicamentos

La adrenalina sigue siendo la droga de elección para la reanimación

de niños que no responden a la ventilación a presión positiva. Sin

embargo, pueden ser necesarios otros medicamentos (como el calcio)

dependiendo de la causa del paro cardiaco. Los pasos diagnósticos

requeridos así como los detalles del uso de estos medicamentos están

fuera de los objetivos de este programa.

7 - 2 4

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección)

14. Usted tendrá (más) (menos) (la misma) dificultad en el control de

la temperatura corporal en los niños que requieren reanimación

más allá del momento inmediato al nacimiento.

15. La prioridad en la reanimación de los niños en el período

inmediato al nacimiento debe ser:

A. Desfibrilar el corazón

B. Expandir el volumen intravascular

C. Establecer una ventilación efectiva

D. Administrar adrenalina

E. Iniciar masaje cardíaco

16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para despejar la vía

aérea, las dos técnicas alternas serían

y

17. En un niño de 15 días de vida que requiere reanimación y ha

perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección son

y

Puntos claves

1. La acción apropiada para un recién nacido que no responde a la

reanimación depende de la presentación — no se logra ventilar,

cianosis o bradicardia persistentes, no logra iniciar la respiración

espontánea.

2. Los síntomas de la atresia de coanas pueden aliviarse colocando

una vía aérea oral.

3. La obstrucción de la vía aérea en el síndrome de Robin puede

aliviarse colocando un tubo nasofaríngeo y colocando al recién

nacido en decúbito prono.

4. En una emergencia, usted puede diagnosticar un neumotorax por

transiluminación y puede tratarlo introduciendo una aguja en el

tórax.

5. Si se sospecha de una hernia diafragmática, evite la ventilación a

presión positiva con máscara. Intube inmediatamente la tráquea y

coloque una sonda orogástrica.

6. La cianosis y bradicardia persistentes son raramente causadas por

cardiopatías congénitas. Generalmente, la cianosis y bradicardia

persistentes son causadas por una ventilación no adecuada.

7. Un recién nacido que ha requerido reanimación debe observarse de

cerca y atender los problemas de oxigenación, infección, presión

arterial, líquidos, apnea, glicemia, alimentación y temperatura.

8. Sea cuidadoso y no permita el sobrecalentamiento del niño

durante o después de la reanimación.

9. Si una madre ha recibido narcóticos recientemente y su bebé no

logra respirar, primero adminístrele ventilación a presión positiva y

luego considere la administración de naloxona al neonato.

10. Restablecer una ventilación adecuada sigue siendo la prioridad al

reanimar a un neonato en la sala de partos o más tarde en la sala de

recién nacidos u otro lugar.

11. Algunas técnicas alternas de reanimación fuera de la sala de partos

incluyen:

• Mantener la temperatura del recién nacido colocándolo piel a piel

con su madre y elevando la temperatura del ambiente.

• Despejar la vía aérea con una pera de goma o con el dedo.

• Considerar la ventilación boca a boca-nariz para administrar

ventilación a presión positiva.

• Se puede emplear la canulación de una vena periférica o del

espacio intraóseo, para acceso vascular.

7 - 2 6

Repaso de la Lección 7

(Las respuestas a continuación)

1. ¿Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de

coanas?

2. A los neonatos con síndrome de Robin que presentan obstrucción

de la vía aérea superior se les puede ayudar colocándoles un

y posicionándolos en

La intubación endotraqueal de

estos recién nacidos por lo general es (fácil) (difícil).

3. Un neumotorax o una hernia diafragmática congénita debe

considerarse si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos

lados del tórax.

4. Usted deberá sospechar una hernia diafragmática congénita si el

abdomen es Estos recién nacidos

no deben ser reanimados con

5. Las causas más frecuentes de bradicardia y cianosis persistente

durante la reanimación son (problemas pulmonares) (problemas

cardíacos).

6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y a

cuyas madres se les ha administrado narcóticos, primero deben

recibir y luego se les debe

administrar

7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a

término, la presión arterial del circuito pulmonar tiende a estar

(elevada) (baja). Una oxigenación adecuada tiende a (aumentar)

(disminuir) el flujo sanguíneo pulmonar.

8. Si un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después

presenta un deterioro súbito debe sospecharse un

9. Un recién nacido que requirió reanimación sigue presentando

hipotensión y perfusión pobre después de haber recibido una

tranfusión de sangre por sospecha de pérdida sanguínea perinatal.

Este recién nacido puede necesitar una infusión de

para mejorar su gasto cardíaco y

el tono vascular.

Repaso de al Lección 7 - a continuación

10. Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener daño

renal y es más probable que necesiten (más) (menos) líquidos

después de la reanimación.

11. Un recién nacido presenta una convulsión a las 10 horas de haber

sido reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales. ¿Qué

tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsión?

12. Mencione 3 causas de convulsiones después de la reanimación

(1)

(2)

(3)

13. Debido a que los depósitos de energía se consumen con mayor

rapidez en ausencia de oxígeno, los niveles sanguíneos de

pueden estar disminuidos

después de la reanimación.

14. Usted tendrá (más) (menos) (la misma) dificultad en el control de

la temperatura corporal en los niños que requieren reanimación

más allá del momento inmediato al nacimiento.

15. La prioridad en la reanimación de los niños en el período

inmediato al nacimiento debe ser:

A. Desfibrilar el corazón

B. Expandir el volumen intravascular

C. Establecer una ventilación efectiva

D. Administrar adrenalina

E. Iniciar masaje cardíaco

16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para depejar la vía

aérea, las dos técnicas alternas serían

y

17. En un niño de 15 días de vida que requiere reanimación y ha

perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección son

y

7 - 2 8

1. La atresia de coanas se puede descartar pasando una sonda

nasofaríngea a través de las narinas.

2. A los recién nacidos con síndrome de Robin que presentan

obstrucción de la vía aérea superior se les puede ayudar

colocándoles un tubo nasofaríngeo y colocándolos en decúbito

prono. La intubación endotraqueal en estos recién nacido por lo

general es difícil.

3. Debe considerarse un neumotorax o una hernia diafragmática

congénita si los sonidos respiratorios son desiguales en ambos

lados del tórax. Si la tráquea se ha intubado debe verificarse que el

tubo no esté muy introducido.

4. Usted debe sospechar una hernia diafragmática congénita si el

abdomen es de aspecto plano (excavado o escafoide). Estos recién

nacidos no deben ser reanimados con ventilación a presión

positiva con máscara.

5. La presencia de bradicardia persistente y cianosis durante la

reanimación es causada principalmente por la ventilación no

adecuada.

6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y

cuyas madres han recibido narcóticos, primero deben recibir

ventilación a presión positiva y luego, si no inician una

respiración espontánea, se les debe aplicar naloxona.

7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a

término, la presión arterial en el circuito pulmonar tiende a estar

elevada. Una oxigenación adecuada tiende a aumentar el flujo

sanguíneo pulmonar.

8. Si un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después

presenta un deterioro súbito, debe sospecharse un neumotorax.

(También debe considerarse una obstrucción del tubo

endotraqueal por un tapón de meconio).

9. El recién nacido puede necesitar una infusión de dopamina (u

otro inotrópico) para mejorar su gasto cardíaco y el tono vascular.

10. Los recién nacidos que han sido reanimados tienden a necesitar

menos líquidos después de la reanimación.

11. Un recién nacido que presenta una convulsión a las 10 horas de

haber sido reanimado y cuyos análisis de glicemia en la sangre son

normales, debe ser tratado con un anticonvulsivante (como el

fenobarbital).

12. Las convulsiones después de la reanimación pueden ser causadas

por (1) encefalopatía hipóxica isquémica, (2) trastornos

metabólicos como la hipoglicemia o (3) anormalidades

electrolíticas, como la hiponatremia o hipocalcemia.

13. Los niveles sanguíneos de azúcar (glucosa) pueden ser bajos

después de la reanimación.

14. Es probable que tenga menos dificultad en controlar la

temperatura corporal de los bebés que requieren reanimación más

allá del momento inmediato al nacimiento puesto que, por lo

general, no están húmedos.

15. La prioridad en la reanimación de los niños más allá del período

neonatal inmediato debe ser establecer una ventilación efectiva.

16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para despejar la vía

aérea, las dos técnicas alternas serían usar una pera de goma y

despejar la vía aérea con un paño limpio.

17. En un recién nacido de 15 días de vida que requiere reanimación y

ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección incluyen

canalizar una vena periférica y el uso de una aguja intraósea.

7 - 3 0

Reanimación de recién nacidos prematuros

En la Lección 8 usted aprenderá:

• Los factores de riesgo asociados con el recién nacido prematuro

• Los recursos adicionales necesarios para asistir un nacimiento prematuro

• Las estrategias adicionales para conservar la temperatura corporal del recién nacido prematuro

• Las consideraciones adicionales para manejar el suministro de oxígeno en un recién nacido prematuro

• Cómo asistir la ventilación cuando un neonato prematuro presenta dificultades para respirar

• Las formas de disminuir las posibilidades de daño cerebral

• Las precauciones especiales a tomar en consideración después de reanimar a un recién nacido prematuro

El s i g u i e n t e caso d e s c r i b e el p a r t o y la r e a n i m a c i ó n a d m i n i s t r a d a

a un rec ién n a c i d o e x t r e m a d a m e n t e p r e m a t u r o . A m e d i d a q u e lea

e l caso, i m a g í n e s e q u e es p a r t e de l e q u i p o de r e a n i m a c i ó n y q u e va

a p a r t i c i p a r d e s d e la p r e p a r a c i ó n para el n a c i m i e n t o hasta la

r e a n i m a c i ó n , es tab i l i zac ión y t r a s l a d o f i na l de l n e o n a t o a la sala

d e c u i d a d o s i n tens i vos d e rec ién nac idos .

Caso 8.

Reanimación y estabilización de un recién nacido extremadamente prematuro

Una mujer de 24 años, cursando su semana 26 de gestación, es

admitida en el piso de obstetricia con trabajo de parto. La futura madre

dice que las contracciones comenzaron hace unas 6 horas. Además,

declara que rompió membranas justo antes de llegar al lugar y que el

líquido era sanguinolento.

En admisión, determinan que el cuello está dilatado 6 cm, se palpa

el pie del feto y se diagnostica un parto inminente. Debido a la

presentación podálica, se decide que el nacimiento se llevará a cabo por

cesárea. Se solicita un equipo con experiencia en reanimación neonatal,

incluyendo individuos con destrezas para llevar a cabo la intubación y

cateterización umbilical. Un miembro del equipo conecta el mezclador

al oxígeno y a las fuentes de aire y anexa una bolsa de reanimación del

tamaño correspondiente a un neonato extremadamente prematuro. Se

aumenta la temperatura en la sala de partos. Por debajo de varias capas

de mantas que se encuentran en la cuna de calor radiante previamente

calentada, se coloca y activa una almohadilla de calor. Se corta la parte

de abajo de una bolsa para almacenar alimentos con cierre y se la

coloca sobre las mantas. Se prepara un laringoscopio con una hoja

tamaño 0 (cero) y se verifica el funcionamiento de la luz. Se lleva a la

mesa de reanimación un tubo endotraqueal de 2.5 mm. Se identifica al

líder del equipo y se discute qué se necesitará durante la reanimación,

incluyendo quién será responsable de la vía aérea, de monitorizar la

frecuencia cardíaca, cateterizar de emergencia la vena umbilical y de la

preparación de los medicamentos. Se llama a una persona adicional

para que tome nota de todos los acontecimientos. El líder se presenta a

los padres del recién nacido y les explica los pasos a seguir.

Se produce el nacimiento, se corta el cordón umbilical; el recién nacido

pesa 900 gramos, aproximadamente. Se lo entrega a un miembro del

equipo de reanimación, quien lo coloca hasta su cuello dentro de

la bolsa de polietileno y lo apoya suavemente sobre las toallas

precalentadas debajo de la cuna de calor radiante. Se le aspira el

8 - 2

líquido amniótico sanguinoliento de la boca y nariz y se estimula la

respiración frotando sus extremidades mientras que una tercera

persona coloca un sensor de oxímetro en el pie del recién nacido. Su

tono es bastante bueno y muestra dificultad en el esfuerzo respiratorio.

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se administra por

máscara.

A los 30 segundos del nacimiento, la frecuencia cardíaca es de 70

latidos por minuto (lpm) aproximadamente y el esfuerzo respiratorio

ha disminuido. Se le administra ventilación a presión positiva con

oxígeno suplementario, pero aunque se corrige la posición de la cabeza

y se le aspira la vía aérea, los sonidos respiratorios no son audibles con

un estetoscopio, el tórax no se mueve y la frecuencia cardíaca no

aumenta. Se le intuba la tráquea, se verifica su colocación correcta con

el detector de C 0 2 , los sonidos respiratorios son iguales a ambos lados

del tórax y la marca de 7 cm en el tubo se encuentra a la altura del

labio del neonato. Poco a poco, se administra gentilmente ventilación a

presión positiva intermitente con oxígeno al 100% aproximadamente

a 20 a 22 cm H 2 0 .

El oxímetro comienza a registrar una frecuencia cardíaca mayor de

100 lpm y la saturación de oxígeno que está alrededor de 70%, sigue

aumentando. El recién nacido tiene 2 minutos de vida. Los sonidos

respiratorios son audibles y el tórax presenta un movimiento leve.

A medida que la saturación sigue aumentando, la concentración

de oxígeno se disminuye gradualmente. A los 5 minutos de vida, la

frecuencia cardíaca es de 150 lpm y la saturación es de

aproximadamente 9 0 % mientras que se continúa la administración

de presión positiva intermitente con oxígeno al 50%. La presión de

insuflación se disminuye a la cantidad mínima necesaria para obtener

una frecuencia cardíaca continua por encima de los 100 lpm, con

movimientos torácicos perceptibles. A los 10 minutos de vida, se le

administra surfactante a través del tubo endotraqueal. A los 15

minutos, la concentración de oxígeno ha sido disminuida a 2 5 % .

Se muestra el recién nacido a sus padres y se transporta en una

incubadora a la sala de recién nacidos mientras recibe ventilación a

presión positiva.

¿Qué aspectos cubre esta lección?

En las 7 lecciones anteriores, usted aprendió una manera sistemática de

abordar la reanimación de un neonato después del nacimiento y de qué

manera aplicar esos conceptos en un infante durante las primeras

semanas de vida. Los pasos de reanimación que ahora conoce tan bien

son la clave para asistir a los bebés durante la transición del ambiente

líquido intrauterino a la vida extrauterina. En la mayoría de los casos

ellos solos lograrán la adaptación, mientras que en otros casos, por

diferentes causas, no podrán hacerlo de manera independiente.

Cuando el nacimiento ocurre antes de término, el feto deberá enfrentar

y superar numerosos retos adicionales para lograr esta transición tan

difícil. Seguramente el prematuro necesitará de su ayuda, la cual será

mayor en proporción a la prematurez del neonato (cuanto más

prematuro sea, mayor ayuda necesitará). Muchas de las complicaciones

de la prematurez y de los problemas para toda la vida, asociados a un

nacimiento prematuro, son provocadas por los eventos que ocurren

antes y durante estos pocos minutos de transición. A pesar que los

pasos de reanimación que usted aprendió pueden aplicarse en la

reanimación de un prematuro, esta lección se enfoca en los problemas

adicionales asociados a los nacimientos prematuros y destaca las

acciones que debe tener en cuenta para prevenirlos.

¿Por qué los recién nacidos prematuros están a riesgo más alto?

Los recién nacidos antes de término son de alto riesgo por una

variedad de complicaciones posteriores al nacimiento; algunos de esos

riesgos pueden haber contribuido a que el nacimiento haya sido

prematuro. Los bebés prematuros son anatómica y fisiológicamente

inmaduros.

• Su piel delgada, el gran área de superficie relativa a la masa

muscular y la falta de grasa, hace que pierdan calor fácilmente.

• Sus tejidos inmaduros pueden ser dañados por el oxígeno excesivo.

• Sus músculos débiles pueden dificultarles la respiración.

• Sus esfuerzos por respirar pueden debilitarse debido a la inmadurez

de su sistema nervioso.

• Sus pulmones pueden ser inmaduros y deficientes en surfactante,

por lo que la ventilación puede resultar dificultosa y los pulmones

pueden ser dañados fácilmente por la ventilación a presión positiva.

• Su sistema inmunológico es inmaduro, lo que provoca la

probabilidad de que nazcan con una infección y que desarrollen

una infección después de nacer.

• Sus vasos capilares frágiles pueden romperse durante el desarrollo

del cerebro.

• Su volumen de sangre pequeño los hace más susceptibles a los

efectos de la hipovolemia por la pérdida de sangre.

Estos y otros aspectos de la prematurez deben alertarlo para buscar

ayuda adicional cuando se anticipe el nacimiento de un bebé

prematuro.

8-4

¿Qué recursos adicionales necesita?

• Personal adicional capacitado

Las probabilidades de que un recién nacido prematuro necesite

reanimación son, de manera significativa, más altas que las de un

recién nacido a término. Se necesitará monitorización adicional y

posiblemente manejo de equipo respiratorio adicional. Además, si el

bebé es significativamente prematuro, habrá una gran probabilidad

que se necesite intubación endotraqueal. Por lo tanto, busque

personal adicional para que esté presente en el momento del

nacimiento, incluyendo a una persona con buena destreza en la

intubación endotraqueal.

• Medios adicionales para mantener la temperatura

Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente la cuna de

calor radiante para asegurar un ambiente templado para el recién

nacido. Si se espera un recién nacido significantemente prematuro

(de menos de 28 semanas de gestación, por ejemplo) usted deberá

tener una bolsa de polietileno para alimentos con cierre y un

colchón térmico portátil listo, como se describirá en la próxima

sección. Una incubadora de transporte será de gran ayuda para

mantener la temperatura del neonato cuando se traslade a la sala de

recién nacidos después de la reanimación.

Actualmente, este Programa de Reanimación Neonatal (PRN)

recomienda que la reanimación en recién nacidos extremadamente

prematuros sea realizada, idealmente, con la capacidad de administrar

menos del 100% de oxigeno. De cualquier manera, si un hospital suele

transferir a una madre de alto riesgo a una unidad de mayor nivel de

atención, en ese hospital raramente será necesario reanimar un recién

nacido extremadamente prematuro. Estos casos raros pueden ocurrir

cuando la transferencia de una madre está contraindicada, como en el

caso de un trabajo de parto tan avanzado que el traslado podría no ser

seguro. En esos casos, el uso del oxígeno al 100% en la reanimación es

aceptado. Los estudios de investigación no han probado que sea

esencial usar menos de oxígeno al 100% en un período corto de

reanimación. De cualquier forma, se recomienda el equipo que se

describe a continuación en las áreas de partos o en cualquier lugar

donde se haya determinado que se pueden atender partos prematuros

de menos de 32 semanas de gestación aproximadamente. A medida que

las investigaciones futuras se den a conocer, eventualmente este equipo

puede ser recomendado para todos los hospitales en los que se

atiendan nacimientos.

Figura 8 .1 . Mezcla de oxígeno y aire con un mezclador de oxigeno. La perilla de control sirve para indicar l¿ concentración de oxígeno deseada.

Encendido/ Reajuste Tendencia Contraste impresión Rcierv& de alarma de pdntdtla

Figura 8.2. Oximetro de pulso para medir la saturación de oxihemoglobina

• Fuente de aire comprimido

Necesitará de una fuente de aire comprimido (ya sea de pared o de

un tubo) para mezclar el aire con oxígeno al 100% y lograr una

concentración de oxígeno ajustable entre 2 1 % (aire ambiental) y

oxígeno al 100%.

• Mezclador de oxígeno (Figura 8.1)

Se necesita un mezclador de oxígeno para suministrar una

concentración de oxígeno entre 2 1 % y 100%. I.as tubuladuras o

mangueras de presión alta van desde las fuentes de oxígeno y aire al

mezclador, que tiene una perilla que ajusta el gas desde 2 1 % hasta

oxígeno al 100%. Un flujónietro ajustable se conecta al mezclador

para que la velocidad del flujo de la concentración deseada de

oxígeno (0 a 20 L/min) pueda ser entregada directamente al recién

nacido o al aparato que suministra la presión positiva.

• Oximetro de pulso (Figura 8.2)

El oxígeno se transporta de los pulmones a los tejidos a través de

la hemoglobina en los eritrocitos. La hemoglobina cambia de color,

de azul a rojo, de acuerdo a la cantidad de oxígeno que lleva. Este

cambio en el color puede ser medido con un oximetro de pulso,

conectado a la mano o al pie del recién nacido. El oximetro le

permitirá leer una variación que va del 0% al 100% y es de gran

ayuda para determinar si el bebé tiene una cantidad razonable de

oxígeno en la sangre.

¿Cómo mantener al neonato caliente?

Los recién nacidos prematuros son particularmente vulnerables al frío.

El gran área de superficie corporal en relación con su masa muscular, la

piel delgada y permeable, la poca cantidad de grasa subcutánea, más !a

respuesta melabólica limitada al frió, pueden conducirlo a una rápida

pérdida de calor y a la disminución de la temperatura corporal. Se

deberán administrar todos los pasos necesarios para evitar la pérdida

de calor en un recién nacido prematuro aunque :stc demuestre, en un

principio, que no necesita reanimación. Por lo tanto, cuando se espera

un nacimiento prematuro, esté consciente que regular la temperatura

del neonato será un reto y prepárese pata ello.

• Aumente la temperatura en la sala de partos. Generalmente, la sala

de partos se mantiene a una temperatura relativamente templada (a

fría) para que la madre en trabajo de parto y el personal de cirugía,

quienes por protección deben usar unas cuantas capas de ropa, se

sientan cómodos. Ante la anticipación de un parto prematuro, se

deberá aumentar la temperatura de la sala, si es posible, para el

período corto de reanimación y estabilización del neonato. Algunos

lugares tienen un área separada adyacente para la reanimación del

recién nacido. En este caso, el área debe ser precalcntada.

8-6

• Precaliente la cuna de calor radiante prendiéndola al máximo antes

del nacimiento.

• Coloque un colchón térmico portátil debajo de las capas de toallas que

están sobre la mesa de reanimación. Estos colchones se pueden

adquirir en comercios y cuando sean necesarios, se calentarán

activando una reacción química dentro de los mismos. Los

colchones están diseñados para no sobrecalentarse. Siga las

recomendaciones del fabricante para su uso, y coloque la parte que

corresponde al lado del recién nacido.

• Sí el bebé nace antes de su semana 28 de gestación, considere ponerlo

del cuello para abajo, dentro de una bolsa de polietileno con cierre

(Figura 8.3). Aunque en la Lección 2 aprendió que la pérdida de

calor por evaporización puede disminuirse secando al recién nacido

inmediatamente después del nacimiento, el mismo propósito puede

lograrse si se coloca el cuerpo del bebé, del cuello hacia abajo, en

una bolsa de plástico, sin secarle antes la piel. Esto también evita el

estrés que puede provocar una frotación vigorosa y permite ahorrar

el tiempo que normalmente se tarda en cambiar los paños húmedos.

La bolsa puede ser de las comunes, de 3 a 4 litros de capacidad, o de

aquellas que se utilizan para mantener alimentos en buen estado; las

bolsas de polietileno pueden ser compradas en cualquier mercado.

Antes del nacimiento, use unas tijeras para hacer una abertura en la

parte de abajo de la bolsa que sea lo suficientemente grande para

que pueda pasar la cabeza del recién nacido. Una vez que el bebé

esté adentro de la bolsa, con la cabeza por el lado donde usted hizo

el corte y haya sido reanimado de manera apropiada, puede cerrarla

parte del cierre de la bolsa para minimizar la evaporación del calor

del cuerpo del recién nacido.

• Cuando sea el momento de transportarlo a la sala de recién nacidos

luego de la reanimación, use una incubadora de transporte

precalentada para mantener la temperatura adecuada durante el

trayecto de un lugar a otro.

Nota: Se han descrito algunos casos raros de sobrecalentamiento con

el uso de la técnica de la bolsa de plástico. El uso simultáneo de todas

estas estrategias para el mantenimiento y control de la temperatura,

no han sido estudiados. Asegúrese de monitorizar la temperatura del

recién nacido y evite tanto el sobrecalentamiento como el

enfriamiento. El objetivo es lograr una temperatura axilar de 36.5 °C,

aproximadamente.

Figura 8.3. Use una bolsa de plástico para reducir la pérdida de calor por evaporación

8-7

Repaso

(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)

1. Enumere 5 factores que incrementan el riesgo de que un recién

nacido prematuro necesite reanimación.

2. Un bebé de 30 semanas de gestación está a punto de nacer. ¿Qué

recursos adicionales debe preparar?

3. Ha prendido la cuna de calor radiante anticipándose al nacimiento

de un bebé de 27 semanas de gestación. ¿Qué otra cosa debe

considerar para ayudar a mantener la temperatura corporal del

recién nacido?

¿Cuánto oxígeno debo usar?

En lecciones previas, usted aprendió que el daño durante la transición

perinatal es el resultado de un flujo inadecuado de sangre con oxígeno

limitado que se entrega a los tejidos del cuerpo, y que la restauración

de estos factores es un objetivo importante en la reanimación. De

cualquier manera, las investigaciones de ambos niveles, celular y del

cuerpo en general, sugieren que el oxígeno excesivo entregado a los

tejidos que han sido privados de perfusión y oxígeno, puede dar por

resultado un daño mucho peor. El daño causado en la reperfusión

hiperóxica puede ser un factor importante en un bebé prematuro

porque el desarrollo de los tejidos durante la vida fetal ocurre en un

ambiente relativamente bajo en oxígeno, y el mecanismo que protege

al cuerpo del daño provocado por los oxidantes no ha sido totalmente

desarrollado.

Como se menciona en la Lección 3, los estudios de investigación no

han podido definir de manera precisa cuan rápido un neonato que ha

sufrido falta de oxígeno debe ser reoxigenado. Cuando los recién

nacidos que reciben reanimación son a término, el PRN promueve el

uso de oxígeno al 100%, así como también cuando un neonato está

cianótico o cuando se requiere de ventilación a presión positiva. De

cualquier manera, cuando se reanima a un bebé prematuro, además de

suministrarle suficiente oxígeno para corregir el estado hipoxémico en

el que se encuentra, debe tener la precaución de no administrarle una

cantidad excesiva de oxígeno. Para lograr estos objetivos, necesitará un

mezclador de oxígeno y un oxímetro de pulso para variar la cantidad

de oxígeno administrada y para medir la cantidad de oxígeno

absorbida por el neonato. Se recomienda que tenga este equipo

adicional en sus instalaciones para usarlo especialmente en los

nacimientos prematuros, de 32 semanas o menos de gestación. Si sus

instalaciones no cuentan con estos recursos y no hay tiempo suficiente

para trasladar a la madre a otro lugar, tanto los recursos como el

manejo del oxígeno descritos desde la Lección 1 a la 7 para recién

nacidos a término, serán los apropiados para usar durante la

reanimación.

¿Cómo debe ajustar el oxígeno?

La cantidad de oxígeno usado durante la reanimación está determinado

por la evaluación clínica, la concentración de oxígeno entregado y

la lectura del oxímetro de pulso conectado al neonato. Durante el

desarrollo fetal, en el útero, la saturación de oxihemoglobina es de

aproximadamente 6 0 % . En los niños y adultos que respiran aire,

normalmente la saturación de hemoglobina es de 95 a 100%. Algunos

estudios observacionales han mostrado que los recién nacidos a

término que tienen un parto normal y comienzan a respirar sin

complicaciones, suelen tardar más de 10 minutos para que la

saturación de oxihemoglobina alcance el 9 0 % y que descensos

ocasionales descienda a un rango de 80% a 9 0 % es normal durante los

primeros días de la vida extrauterina.

Los estudios no han definido la saturación óptima de oxihemoglobina

en un recién nacido prematuro durante los primeros minutos después

del nacimiento. De cualquier forma, como los neonatos prematuros

son particularmente sensibles al oxígeno excesivo en los tejidos, largos

períodos de saturaciones de más de 9 5 % pueden ser demasiado altos

si un bebé prematuro está recibiendo oxígeno suplementario.

Por consiguiente, varios pasos se recomiendan para reducir la

oxigenación excesiva de los tejidos si un neonato muy prematuro va a

nacer en sus instalaciones . Estos pasos son cada vez más importantes a

medida que la edad gestacional disminuye. Por lo contrario, si en sus

instalaciones no tiene recursos para diluir oxígeno, no hay evidencia

convincente que diga que el breve período de oxígeno al 100% durante

la reanimación sea perjudicial.

1. Conecte un mezclador a las fuentes de oxígeno comprimido y aire

y al dispositivo de presión positiva. Se recomienda que empiece a

cualquier concentración, entre aire ambiental (21%) y oxígeno

al 100%, de esa manera usted puede incrementar o disminuir la

concentración de acuerdo a la condición del recién nacido. No hay

estudios que justifiquen el comienzo a una concentración en

particular.

2. Coloque un oximetro de pulso en el pie o mano del bebé mientras

ejecuta los primeros pasos de reanimación. El método de colocar un

sensor del oximetro dependerá de la marca del oximetro. Siga las

recomendaciones del fabricante.

3. Observe el oximetro hasta que le dé una señal confiable. El oximetro

le mostrará la lectura de la frecuencia cardíaca y de la saturación.

La lectura de la frecuencia cardíaca debe estar de acuerdo con la

frecuencia cardíaca que palpa del pulso umbilical o con la que

escucha con el estetoscopio. La lectura de saturación no es confiable

hasta que la lectura de la frecuencia cardíaca sea correcta. Puede

tomar unos cuantos minutos para lograrse una lectura confiable. Si

el oximetro continúa fallando en mostrar una lectura, puede que

haya un gasto cardíaco insuficiente o que el sensor necesite ser

colocado de nuevo.

I N o s e d e b e n d e m o r a r los e s f u e r z o s d e r e a n i m a c i ó n

e s p e r a n d o q u e e l o x i m e t r o d e p u l s o m u e s t r e u n a l ec tu ra

c o n f i a b l e .

8 - 1 0

4. Ajuste la concentración del oxígeno desde el mezclador, ya sea

hacia abajo o hacia arriba, para lograr una concentración de

oxihemoglobina que gradualmente se incremente hasta alcanzar

cerca de 9 0 % . Durante los primeros minutos, las saturaciones de 70

a 8 0 % son aceptables, siempre que la frecuencia cardíaca se

incremente, el bebé esté siendo ventilado y que las saturaciones de

oxígeno se estén incrementando. Si las saturaciones son menores de

8 5 % y no están aumentando, aumente la concentración de oxígeno

que está siendo entregada desde el mezclador (o incremente la

cantidad de presión positiva que está administrando si el tórax no

presenta movimiento). Disminuya la concentración de oxígeno a

medida que las saturaciones superan el 95%.

I Si la frecuencia cardíaca no responde con un incremento rápido hasta que sea mayor que 100 Ipm, es probable que el recién nacido no está siendo ventilado adecuadamente.

0 Corrija el problema de la ventilación y use oxígeno al 100% hasta que se logre la oxigenación adecuada.

¿Cómo asistir la ventilación?

Los recién nacidos

significativamente prematuros

tienen pulmones inmaduros

que hacen difícil la ventilación

y que además pueden ser

dañados fácilmente con las

ventilaciones a presión positiva

intermitente. Si un neonato

respira espontáneamente y

tiene una frecuencia cardíaca

por encima de los 100 lpm, será

preferible dejarlo continuar

progresando hacia los primeros

minutos de transición sin

asistencia. De cualquier

manera, use el mismo criterio

para asistir la ventilación en un

recién nacido prematuro que la

asistencia en la ventilación que

le dará a un recién nacido a

término, de acuerdo a lo que ha

aprendido (vea el diagrama de

flujo). Las siguientes son

consideraciones especiales para

asistir en la ventilación de recién

nacidos prematuros:

30 segundos —

30 segundos —

Nacimiento

I f • £Gestación a termino? \

• ^Liquido amniotico darò?

• {Respira o Mora?

• {Buen tono muscular?

Respira, FC> 100 pero cianòtico

• Proveer ventilación

a presión positiva*

8-11

Bolsa inflada por flujo

Figura 8.4. Administrar presión positiva

constante de la vía aérea con una bolsa

inflada por f lujo

Reanimador con pieza en T

Válvula de presión

Figura 8.5. Administrar presión positiva constante de la vía aérea con un reanimador con pieza en T

Considere la administración de CPAP. Si el bebé respira

de manera espontánea y tiene una frecuencia cardíaca por

encima de los 100 lpm, pero parece tener dificultad en la

respiración o está cianótico o tiene baja saturación de

oxígeno, la administración de presión positiva continua

de las vía aérea (CPAP) puede ser de ayuda. La presión

positiva continua de la vía aérea se administra con la

colocación de una máscara, con una bolsa inflada por

flujo o con un reanimador con pieza en T sellada a la cara

del bebé y ajustando la válvula de control de flujo (Figura

8.4) o la válvula de la presión positiva al final de la

espiración (PEEP)(Figura 8.5) a la cantidad de CPAP

deseada. Generalmente, de 4 a 6 cm de H 2 0 es una

cantidad de presión adecuada. La presión positiva

continua de la vía aérea no puede ser administrada con

una bolsa auto-inflable.

Use la presión de insuflación necesaria más baja para

lograr una respuesta adecuada. Si se necesita la

ventilación a presión positiva intermitente debido a una

apnea, una frecuencia cardíaca menor de 100 lpm o una

cianosis persistente, una presión de insuflación inicial de

20 a 25 cm H 2 0 será la adecuada para la mayoría de los

recién nacidos prematuros. Si no se obtiene rápidamente

una mejoría en la frecuencia cardíaca o en el movimiento

del tórax, se necesitará una presión mayor. De cualquier

forma, tenga cuidado de no crear movimientos torácicos

excesivos durante la ventilación de los prematuros

inmediatamente después del nacimiento porque sus

pulmones se pueden lesionar fácilmente.

Considere la administración de surfactante si el recién

nacido es significativamente prematuro. Algunos

estudios han demostrado que en recién nacidos

prematuros de aproximadamente, menos de 30 semanas

de gestación, la administración de surfactante después

de la reanimación ha sido de beneficio aunque no hayan

desarrollado insuficiencia respiratoria. De cualquier

manera, las indicaciones y el momento correcto de la

administración de surfactante sigue siendo controversial.

La administración profiláctica de surfactante estará

determinada por los protocolos locales.

I Los rec ién nac idos d e b e n h a b e r s ido

r e a n i m a d o s p o r c o m p l e t o a n t e s q u e s e les

a d m i n i s t r e s u r f a c t a n t e .

8 - 1 2

¿Qué puede hacer para disminuir las posibilidades de un daño cerebral?

Los cerebros de los recién nacidos antes de aproximadamente 32

semanas de gestación tienen una estructura muy frágil llamada matriz

germinal. La matriz germinal consiste de una red de capilares

propensos a la ruptura, especialmente si el bebé es tratado

vigorosamente, si hay un cambio rápido en el dióxido de carbono

(CO z ) de la sangre o en la presión sanguínea, o si algo está obstruyendo

el drenaje de la vena que proviene de la cabeza. La ruptura de la matriz

germinal da como resultado una hemorragia intraventricular que

puede estar asociada con una incapacidad de por vida. Las siguientes

precauciones se aplicarán a todos los recién nacidos de cualquier edad

gestacional, pero son especialmente importantes para ayudar a evitar el

sangrado intraventricular cuando se reanima a un neonato prematuro:

Maneje al recién nacido con cuidado. A pesar de que parezca muy

obvio el trato que se le debe dar a cualquier neonato, este aspecto

puede ser olvidado durante el estrés de la reanimación cuando todos

los miembros del equipo tratan de actuar de manera rápida y efectiva.

Evite colocar al recién nacido en la posición cabeza abajo

(Trendelenburg). La mesa de reanimación debe ser plana.

Evite administrar excesiva presión positiva o CPAP. Se debe

administrar suficiente presión para lograr el aumento de la frecuencia

cardíaca y la ventilación adecuada, pero la presión de insuflación

excesiva o demasiado CPAP puede restringir el retorno venoso desde

la cabeza o generar un neumotorax, ambos asociados con el aumentó

de riesgo de hemorragia intraventricular.

Use un oxímetro de pulso y gases en sangre para ajustar la ventilación

y la concentración de oxígeno de manera gradual y apropiada.

Cambios rápidos en el nivel de C 0 2 dan como resultado un cambio

correspondiente al flujo cerebral, lo que incrementa el riesgo de

sangrado.

No administre infusiones rápidas de líquido. Si la expansión del

volumen sanguíneo se convierte en una necesidad (vea Lección 6) , evite

suministrar la infusión demasiado rápido. Además evite dar soluciones

hipertónicas por vía intravenosa. Si la dextrosa intravenosa es la

indicada para tratar la hipoglicemia, evite inicialmente usar

concentraciones mayores de aproximadamente 10%.

¿Qué precauciones especiales deben ser tomadas después que un recién nacido prematuro ha sido reanimado satisfactoriamente?

La mayor preparación fisiológica para que el recién nacido se convierta

en independiente de su madre, ocurre durante el último trimestre del

embarazo. Si el bebé nace prematuro, algunas de estas adaptaciones

aún no han ocurrido y el neonato prematuro que además requiere

reanimación es todavía más susceptible al estrés de la supervivencia

independiente. Considere las siguientes precauciones cuando maneje

inicialmente un prematuro que necesitó reanimación al nacer:

Controle la glucosa en la sangre. Los bebés prematuros tienen reservas

más bajas de glucógeno que los bebés nacidos a término. Si necesitan

reanimación seguramente estas reservas se agotarán rápidamente. Por

lo tanto, los recién nacidos que necesitan reanimación se encuentran

en alto riesgo de desarrollar hipoglicemia.

Controle al recién nacido por apnea y bradicardia. El control

respiratorio es generalmente inestable en los bebés prematuros.

Si el oxígeno, CO z , electrolitos u otras variables metabólicas están

desequilibradas (es común que pase después de la reanimación),

el primer signo clínico puede ser apnea seguido de bradicardia.

Administre una cantidad apropiada de oxígeno y ventilación.

Después de la reanimación, los recién nacidos prematuros continúan

siendo vulnerables a la hipoxemia e hiperoxemia. Continúe

controlando el oxímetro de pulso hasta que esté seguro que el bebé

puede mantener una oxigenación normal mientras respira aire

ambiental. Si el recién nacido todavía necesita ventilación a presión

positiva, mida el gas en sangre para determinar la cantidad de

ventilación asistida necesaria.

Administre alimentos de manera muy lenta y cautelosa mientras

mantiene la nutrición por vía intravenosa. Los bebés prematuros

corren el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrosante,

enfermedad del intestino que amenaza la vida, más frecuentemente si

se presenta un episodio de isquemia intestinal. Por lo tanto, los recién

nacidos que necesitan reanimación tienen un alto riesgo de desarrollar

enterocolitis necrotizante. Muchos neonatólogos y gastroenterólogos

creen que aquellos bebés que están en riesgo de una enterocolitis

necrosante deben suspender su alimentación, o ésta debe ser

administrada muy lenta y cuidadosamente. Durante este tiempo

puede ser necesaria la nutrición por vía intravenosa.

8 - 1 4

Aumente la sospecha de infección. Los recién nacidos prematuros

tienen mecanismos de inmunización inmaduros, y se cree que la

amnionitís es una de las mayores causas de la precipitación al trabajo

de parto prematuro. La infección fetal puede causar una depresión

perinatal al nacer y por consiguiente, la necesidad de reanimación. Si

un neonato prematuro que necesitó de reanimación continúa con los

síntomas, considere a la infección como causa de ésto y la necesidad de

una terapia de antibióticos.

Puntos claves

1. Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo aumentado de

necesitar reanimación por :

• La pérdida de calor excesivo

• La vulnerabilidad al daño hiperóxido

• La inmadurez de los pulmones y la disminución en el esfuerzo

respiratorio

• La inmadurez del cerebro, propenso al sangrado

• La vulnerabilidad a la infección

• El bajo volumen de sangre, lo que aumenta las implicancias de la

pérdida de sangre

2. Los recursos adicionales que se deben preparar para un nacimiento

prematuro anticipado, incluyen:

• Personal entrenado adicional, incluyendo experto en intubación

• Estrategias adicionales para la conservación de la temperatura

• Aire comprimido

• Mezclador de oxígeno

• Oxímetro de pulso

3. Los recién nacidos prematuros son más propensos a la hiperoxia.

Use un oxímetro y un mezclador para lograr la saturación de

oxihemoglobina gradualmente en el rango de 85% a 9 5 % durante

y después de la reanimación.

4. Cuando asiste en la ventilación de un prematuro:

• siga el mismo criterio que tiene para iniciar la ventilación a

presión positiva en recién nacidos a término.

• use la presión de insuflación más baja para lograr una respuesta

adecuada.

• considere usar CPAP si el recién nacido respira de manera

espontánea y tiene una frecuencia cardíaca por encima de los

100 lpm pero presenta dificultades como respiraciones

laboriosas, cianosis persistente o saturación baja de oxígeno.

• considere administrar surfactante profiláctico.

5. Puede disminuir el riesgo de daño cerebral si:

1. Maneja al recién nacido gentilmente

2. Evita ponerlo en posición de Trendelenburg

3. Evita, cuando sea posible, presión alta en la vía aérea

4. Ajusta la ventilación gradualmente, basándose en la evaluación

física, oxímetro de pulso y gases en sangre

5. Evita los líquidos intravenosos dados en bolo rápidos y las

soluciones hipertónicas

8 - 1 6

6. Después de la reanimación de un recién nacido prematuro:

• Monitorice y controle la glucosa en la sangre.

• Controle la apnea, bradicardia, o las desaturaciones de oxígeno

e intervenga rápidamente.

• Revise y controle la oxigenación y la ventilación.

• Considere la postergación de la alimentación si el compromiso

perinatal es significativo.

• Aumente la sospecha de infección.

Repaso de la Leción 8

(Las respuestas aparecen a continuación)

1. Enumere 5 factores que aumentan el riesgo de que un recién

nacido prematuro necesite reanimación.

2. Un bebé de 30 semanas de gestación está a punto de nacer. ¿Qué

recursos adicionales debe preparar?

3. Ha encendido la cuna de calor radiante anticipándose al

nacimiento de un bebé de 27 semanas de gestación. ¿Qué otra cosa

debe considerar para mantener la temperatura corporal del recién

nacido?

8 - 1 8

Repaso de la Lección 8 — continuación

4. Nace un bebé en su semana 30 de gestación. Necesita ventilación a

presión positiva porque la frecuencia cardíaca inicial es de 80 lpm,

a pesar de la estimulación táctil. Responde rápidamente con un

incremento en la frecuencia cardíaca y respiraciones espontáneas.

Pasados los 2 minutos del nacimiento, está respirando, tiene una

frecuencia cardíaca de 140 lpm, y recibe presión positiva continua

en la vía aérea con una bolsa inflada por flujo y máscara, y oxígeno

al 50%. Usted ha conectado un oxímetro de pulso que lee 8 5 % y va

en aumento. Usted (aumenta la concentración de oxígeno)

(disminuye la concentración de oxígeno) (deja la concentración de

oxígeno como está).

5. Se debe administrar presión positiva continua de la vía aérea con

(elija las que sean correctas):

A. Bolsa auto-inflable

B. Bolsa inflada por flujo

C. Reanimador con pieza en T

6. Para disminuir las posibilidades de hemorragia cerebral, la mejor

posición es (sobre la mesa plana) (cabeza abajo).

7. Los líquidos intravenosos deben administrarse (rápidamente)

(lentamente) al recién nacido prematuro.

8. Enumere 3 precauciones cuando maneje un prematuro que ha

necesitado reanimación.

Respuestas

1. Los factores de riesgo incluyen:

• Facilidad para perder calor

• Tejidos que se dañan fácilmente por el exceso de oxígeno

• Músculos débiles, lo que hace difícil la respiración

• Pulmones deficientes en surfactante

• Sistema inmune inmaduro

• Capilares frágiles en el cerebro

• Poco volumen de sangre

2. Los recursos adicionales incluyen:

• Personal adicional

• Medios adicionales para controlar la temperatura

• Aire comprimido

• Mezclador de oxígeno

• Oxímetro

3. Las consideraciones adicionales incluyen:

• Aumento de la temperatura en la sala de partos

• Activación del colchón portátil de calor

• Preparación de la bolsa de plástico

• Preparación de una incubadora de transporte

4. Deje la concentración de oxígeno como está.

5. La presión positiva continua de las vías aéreas debe ser

administrada con una bolsa inflada por flujo o con un

reanimador con pieza en T.

6. La mejor posición es sobre la mesa plana.

7. Los fluidos intravenosos deben ser administrados lentamente.

8. Después de la reanimación,

• Verifique la glucosa en la sangre

• Monitoree apnea

• Controle la oxigenación

• Considere la postergación de la alimentación

• Aumente la sospecha de infección

8 - 2 0

Principios éticos y cuidado al final de la vida

En la Lección 9 usted aprenderá:

* Los principos éticos asociados con la decisión de iniciar o suspender las maniobras de reanimación neonatal

* Cómo comunicarse con los padres del neonato e involucrarlos en hacer una decisión ética.

* Cuándo es el momento apropiado para suspender la reanimación

* Qué hacer cuando el pronóstico es incierto

* Durante cuánto tiempo se debe continuar la reanimación cuando el recién nacido no responde

* Qué hacer cuando un bebé muere

* Cómo ayudar a los padres durante el proceso de duelo por la muerte del bebé

* Cómo ayudar al equipo que estuvo a cargo de la reanimación en el momento de duelo por la muerte del bebé

Notas: A pesar que esta lección está dirigida al miembro del equipo de

reanimación que guía la decisión médica, todos los miembros del

equipo deberán saber y entender las razones en las que se basan esas

decisiones. Siempre que sea posible, es muy importante el apoyo

unificado a los padres durante este período de crisis personal. Aunque

esta lección se refiere a "padres", reconocemos que a veces, la madre o

el padre se encuentran solos durante la crisis y que otras veces el apoyo

es recibido a través de familiares u otra gente cercana a ellos. Esta

lección también está dirigida a profesionales del cuidado de la salud

que participan a todos los niveles de la reanimación neonatal además

de los profesionales que brindan cuidado a las familias que

experimentan la muerte de un neonato.

Puede encontrar datos de mortalidad y morbilidad de acuerdo a la

edad de gestación en el sitio Web (htpp://www.aap.org/nrp) del

Programa de Reanimación Neonatal (PRN).

Reconocemos que las recomendaciones hechas en esta lección están

determinadas en gran medida por el contexto cultural de los Estados

Unidos y necesitan la adaptación a otras culturas y países. Además,

reconocemos que las recomendaciones están determinadas por la

experiencia de los pronósticos actuales y no necesariamente por los

futuros.

Caso 9.

Cuidado de un neonato que no pudo ser reanimado.

Una mujer de gesta 3, con 23 semanas de gestación, es admitida en el

piso de obstetricia de un hospital de una comunidad rural, con

contracciones, fiebre y ruptura de membranas. La edad de gestación ha

sido estimada por una serie de ultrasonidos ejecutados durante el primer

y segundo trimestre del embarazo. La obstetra le pide a usted que la

acompañe a explicarles a los padres del neonato los riesgos y las

consecuencias de un parto a esta edad gestacional temprana. Antes de

reunirse con la familia, los dos discuten las estadísticas regionales de

mortalidad durante los últimos 5 años y la información nacional acerca

de la morbilidad a largo plazo de sobrevivientes después de un

nacimiento de 23 semanas de gestación y posible corioamnionitis. La

obstetra sugiere no llevar a cabo la tocolisis debido a la sospecha de

corioamnionitis y afirma que el parto es inminente por lo que el traslado

de la madre no es posible. Usted y la obstetra entran al cuarto de la

paciente, se presentan y le sugieren a los acompañantes que se retiren a la

sala de espera mientras usted habla con ambos padres, a menos que ellos

prefieran que los familiares estén presentes. Apagan el televisor, y se

sientan al lado de la cama de la madre.

9 - 2

La obstetra describe el plan de atención obstétrico. Usted explica los

riesgos que tiene el nacimiento de un neonato extremadamente

prematuro con presencia de corioamnionitis, e incluye las estadísticas

sobre mortalidad y morbilidad y algunas de las expectativas asociadas

con el cuidado intensivo neonatal. Hará una descripción del equipo de

reanimación neonatal que estará presente en el momento del parto, de

los procedimientos necesarios para asistir en la supervivencia del recién

nacido y hará alusión a que algunos padres eligen no intentar la

reanimación en vista de los riesgos probables del posible desenlace. Los

padres responden: "queremos que se haga todo lo posible si existe la

posibilidad de que nuestro bebé viva".

Durante la siguiente hora el trabajo de parto sigue en progreso, el parto

es inminente y el equipo de reanimación neonatal de guardia en el

centro médico regional, es alertado. Tanto el equipo de profesionales

como los instrumentos apropiados se hallan preparados para recibir a

un neonato extremadamente prematuro. Cuando se entrega el neonato

al equipo de reanimación éste presenta una piel muy fina y gelatinosa,

no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son mínimos. Un

olor desagrable sugiere la presencia de corioamnionitis. Se inician los

primeros pasos de la reanimación y se administra ventilación a presión

positiva con máscara. Se registra una frecuencia cardíaca de 40 latidos

por minuto (lpm). Se intuba la tráquea y a través del tubo endotraqueal,

se continúa la ventilación a presión positiva. Sin embargo, a pesar de los

pasos de reanimación subsiguientes la frecuencia cardíaca disminuye

gradualmente y el pediatra le explica a los padres que la reanimación

no ha sido exitosa. Se retira el tubo endotraqueal y el recién nacido

es envuelto en una manta limpia. Se le pregunta a los padres si desean'

tenerlo en sus brazos. Los padres aceptan y un miembro del equipo

permanece con ellos para ofrecerles apoyo. Se le toma una fotografía al

bebé y se la entrega a los padres. El recién nacido es declarado muerto

cuando no hay señal de vida.

Más tarde, en el mismo día, un miembro del equipo de la sala de recién

nacidos se acerca al cuarto de los padres, les expresa sus condolencias,

les responde a las preguntas acerca de la reanimación y les pide

autorización para una autopsia. Al día siguiente se identifica una casa

funeraria. Alrededor de un mes más tarde un miembro de la sala de

recién nacidos se pone en contacto con los padres, les ofrece un horario

de visita a la oficina para discutir los resultados de la autopsia y las

consecuencias o problemas que tanto los padres como hermanos

puedan tener al estar adaptándose a la pérdida y para contestar

cualquier pregunta pendiente que tengan acerca de la muerte de

su hijo.

¿Qué principios éticos aplican en la reanimación neonatal?

Los principios éticos de la reanimación neonatal no son diferentes

de los que se aplican en la reanimación de un niño o un adulto. Los

principios éticos fundamentales que se aplican a todos los cuidados

médicos incluyen el respeto al derecho de la libertad de la que goza

cada individuo y la libertad de tomar decisiones que afecten su vida

(autonomía), actuar en beneficio de otros (beneficencia), evitar el

perjudicar a gente innecesariamente (sin intencionalidad) y tratar a la

gente honesta y justamente (justicia). Estos principios sirven de base

para responder al por qué le pedimos a los pacientes su consentimiento

informado antes de proceder con el tratamiento. Las excepciones a la

regla incluyen los tratamientos de emergencia que ponen en riesgo la

vida del paciente y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de

tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal es un

tratamiento médico que a menudo se ve complicado por ambas

excepciones.

A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones

por sí mismos y no pueden expresar sus deseos. Se debe nombrar un

sustituto para tomar decisiones y asumir la responsabilidad de cuidar

los mejores intereses del bebé. Los padres son considerados,

generalmente, los mejores sustitutos para tomar las decisiones en

beneficio de sus hijos. Para que los padres puedan cumplir con este rol

responsablemente necesitan que la información sobre los riesgos y

beneficios de cada opción de tratamiento sea relevante, precisa y

honesta. Además, deben tener el tiempo necesario para pensar y

considerar minuciosamente cada opción, hacer preguntas adicionales y

buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de

reanimación es, a menudo, una emergencia inesperada con poca

oportunidad de lograr un consentimiento informado antes del

procedimiento. Aún cuando tenga la oportunidad de reunirse con los

padres, las dudas acerca de la existencia de anormalidades congénitas,

la edad de gestación actual, las posibilidades de supervivencia y la

posibilidad de incapacidades graves, pueden hacer que los padres

enfrenten una decisión difícil para determinar antes del nacimiento

qué será lo mejor para el bebé. En algunos casos, el equipo

de cuidados de la salud puede llegar a la conclusión de que la decisión

tomada por los padres no es razonable ni es la mejor opción para

el bebé.

1-4

El PRN endosa los siguientes enunciados del Código de Principios

Éticos de American Medical Association (La Asociación Médica

Americana-AMA, por sus siglas en inglés):

La consideración primaria para las decisiones relacionadas con el tratamiento para

resguardar la vida en los recién nacidos seriamente enfermos debe ser la que es mejor

para el neonato. Los factores a tener en cuenta son los siguientes:

1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa

2. Los riesgos involucrados con tratamiento o sin tratamiento

3. El grado en el que la terapia, en caso de ser exitosa, extenderá la vida

4. El dolor y la incomodidad asociados con la terapia

5. La calidad de vida que puede anticiparse en un recién nacido con o sin

tratamiento

(American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs

Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2 0 0 4 - 2 0 0 5 ed.

Chicago, IL: American Medical Association; 2002: 92 [sect 2 .215] )

¿Qué leyes aplican a la reanimación neonatal?

En los Estados Unidos no hay una ley federal obligatoria de

reanimación de neonatos en la sala de partos en cualquier

circunstancia. Puede ser que existan leyes en su área que se vinculen

con el cuidado de los recién nacidos en la sala de partos. El personal de

salud debe estar informado de las leyes existentes en las áreas en las que

practica. Si usted tiene dudas acerca de las leyes en su área, debe

consultar al comité de ética del hospital o a un abogado. En la mayoría

de los casos, es ético y legalmente aceptable discontinuar o dar por

terminada la reanimación, si los padres y los profesionales de la salud

están de acuerdo en que futuras intervenciones médicas serán inútiles,

que prolongarán el momento de la muerte o que no ofrecerá los

beneficios suficientes para justificar la carga impuesta.

¿Qué rol juegan los padres en las decisiones sobre la reanimación?

Los padres tienen el rol principal en la determinación de los cuidados

que se le darán al recién nacido. Sin embargo, el consentimiento debe

estar basado en información completa y verdadera, la que posiblemente

no esté disponible hasta después del nacimiento y en algunos casos,

hasta varias horas después del mismo.

I Precaución: Tenga cuidado de no hacer promesas rígidas sobre la suspensión o inicio de la reanimación antes de contar con la información

9 necesaria para tomar esa decisión.

¿Existen situaciones en las que es ético no iniciar la reanimación?

El nacimiento de bebés extremadamente prematuros y aquellos con

anormalidades congénitas graves son frecuentemente los primeros

casos en los que se cuestiona el inicio de la reanimación. A pesar de

que el porcentaje de supervivencia en recién nacidos entre las semanas

22 y 25 de gestación aumenta con cada semana adicional de gestación,

la incidencia de la discapacidad moderada o grave del desarrollo

neurológico entre los sobrevivientes es alta. Cuando la gestación, el

peso al nacer y/o las anormalidades congénitas están asociadas casi

siempre con muerte temprana y la alta morbilidad inaceptable es

probable entre los raros casos de supervivencia, la reanimación no es

recomendada, aunque habrá excepciones en casos específicos en los

que habrá que complacer el deseo de los padres. Algunos de los

ejemplos son:

• Recién nacidos con una edad de gestación confirmada de menos

de 23 semanas o que pesaron menos de 400 g al nacer.

• Anencefalia

• Síndrome de Trisomía 13 o Trisomía 18 confirmado

En condiciones asociadas con pronósticos inciertos, que están en el

limite de la sobrevivencia con una incidencia relativamente alta de

mortalidad o de morbilidad, algunos padres pedirán que no se reanime

al neonato. Un ejemplo puede incluir un bebé nacido en la semana 23

ó 24 de gestación. En esos casos, el punto de vista de los padres sobre el

inicio o la suspensión de la reanimación debe ser apoyado.

Estas recomendaciones deben ser interpretadas de acuerdo con los

resultados locales y los deseos de los padres. Sea cuidadoso cuando

toma decisiones inalterables sobre la administración o no de

reanimación en un bebé que aún no ha nacido, del que no sabe con

certeza la edad gestacional ni el peso posible. Cuando llegue el

momento de aconsejar a los padres, deje claro que a veces las

decisiones sobre el manejo de la reanimación neonatal que se estipula

antes del nacimiento deben ser modificadas en la sala de partos,

dependiendo de la condición que presente el neonato al nacer y de la

evaluación sobre la edad gestacional que se le efectúe después del parto.

9 - 6

I A m e n o s q u e la c o n c e p c i ó n d e l b e b é h a y a s ido v ía

f e c u n d a c i ó n in v i t r o , las técn icas usadas p o r los

o b s t e t r a s p a r a fechas son s o l a m e n t e s e g u r a s e n

9 más o m e n o s 1 a 2 s e m a n a s y los e s t i m a d o s d e l

peso f e t a l e n , más o m e n o s , 1 5 a 2 0 % . A ú n las

p e q u e ñ a s d iscrepanc ias de 1 ó 2 s e m a n a s en la

e d a d g e s t a c i o n a l , o de 1 0 0 a 2 0 0 g de peso en e l

n a c i m i e n t o , p u e d e n t e n e r i m p l i c a c i o n e s p a r a l a

s u p e r v i v e n c i a y la m o r b i l i d a d a l a r g o p l a z o .

A d e m á s , e l p e s o d e l f e t o p u e d e c o n f u n d i r l o s i h a

e x i s t i d o una restr icc ión en e l c r e c i m i e n t o . Estas

i n c e r t i d u m b r e s s u b r a y a n l a i m p o r t a n c i a d e n o

hacer c o m p r o m i s o s f i r m e s d e n e g a r l a r e a n i m a c i ó n

has ta q u e t e n g a l a o p o r t u n i d a d d e e x a m i n a r a l

n e o n a t o d e s p u é s d e l n a c i m i e n t o .

¿Existen casos en los que deberá reanimar al recién nacido en contra de la voluntad de los padres?

A pesar de que los padres, generalmente, son considerados los mejores

sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus propios hijos, los

profesionales de la salud tienen la obligación legal y ética de brindar el

cuidado apropiado al infante basado en la información médica actual

y sus evaluaciones clínicas. En condiciones asociadas con un alto

porcentaje de supervivencia y un riesgo aceptable de morbilidad, la

reanimación estará casi siempre indicada. Cuando un equipo de

cuidado de la salud no logra alcanzar un acuerdo con los padres sobre

una estrategia de tratamiento razonable, podría haber una necesidad de

consultar al comité de ética del hospital o a un consejero legal. Si no

hay tiempo para consultar recursos adicionales y el médico a cargo

llega a la conclusión de que la decisión de los padres no es lo mejor

para el recién nacido, será apropiado reanimar al neonato a pesar de la

objeción de los padres. Es esencial mantener la documentación precisa

de la conversación con los padres, como también documentar los

motivos básicos de la decisión tomada.

¿Qué se debe conversar con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo?

Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo es

importante tanto para los padres como para los proveedores del

cuidado neonatal. Ambos, el obstetra y el médico que cuidará del

neonato después del nacimiento, deberán hablar con los padres. Ciertos

estudios han demostrado que las perspectivas obstétricas y neonatales

9-7

a menudo son diferentes. De ser posible, esas diferencias deben ser

discutidas antes de la reunión con los padres para que la información

presentada sea consistente. Algunas veces, como cuando una mujer está

en trabajo de parto activo, no es el momento adecuado para ese tipo de

conversación. Sin embargo, la reunión no debe ser pospuesta. Se harán

reuniones de actualización del caso si la situación cambia durante las

horas o días siguientes.

¿Qué se debe decir cuándo se reúne con ios padres para una consulta prenatal antes de un nacimiento de alto riesgo?

Las consultas prenatales propician una oportunidad de empezar una

relación de confianza, brindar información importante, establecer

objetivos realistas y asistir a los padres en la toma de decisiones

informadas para sus hijos. Si por alguna razón no es práctico reunir a los

padres con un miembro del equipo de obstetricia, consiga una historia

clínica completa antes de la reunión y repase con los padres el plan

obstétrico a seguir para ofrecerles atención médica coordinada y

consistente. Deberá estar al tanto de los resultados existentes de los datos

a corto y largo plazo, tanto nacionales como los de su institución, sobre

recién nacidos a una edad de gestación extremadamente prematura o

con anomalías congénitas. Si fuese necesario, consulte con los

especialistas en el centro de referencias regional para obtener

información actualizada. Si es posible, reúnase.con los padres antes que

la madre haya recibido medicamentos que no le permitan entender o

recordar bien la conversación y antes de la última etapa del trabajo de

parto.

Antes de reunirse con los padres verifique con la enfermera que se está

haciendo cargo de la madre que éste sea un buen momento para una

conversación. De ser posible, haga que la enfermera asista a la reunión.

Si es necesaria la presencia de un traductor, use uno que haya

disponible en el hospital, que sea entrenado, certificado y especializado

en el campo médico. No use un familiar o conocido de la familia. Use

frases simples y directas para asegurar que la información es

transmitida de manera correcta. Es mejor que durante la reunión esté

sentado y haga contacto visual con el paciente. De lo contrario podría

parecer que está apurado. Es muy importante que use un lenguaje

claro, simple, evitando las abreviaturas y términos médicos. Deje de

hablar cuando la madre presente una contracción o si se necesita

efectuar un procedimiento, como un control de signos vitales durante

la reunión. Haga un resumen de la conversación una vez que ella pueda

volver a concentrarse en lo que usted le está diciendo.

9 - 8

Deberá cubrir los siguientes puntos:

• Explique la evaluación que hizo acerca de las posibilidades de que el

bebé sobreviva y las posibles discapacidades que puede presentar

basado en las estadísticas regionales y nacionales. Sea lo más preciso

posible, evite la negatividad excesiva y un pronóstico positivo no

realista.

• Si la viabilidad del recién nacido es posible que sea marginal y

paliativa o "solo de bienestar temporal", el tratamiento puede ser

una opción aceptable, no descarte este tema. Es posible que la

conversación sea difícil para ambos, los padres y usted, pero lo

importante es que cada uno entienda la perspectiva del otro. Si se

discuten las opciones, la mayoría de los padres tomarán una

decisión rápidamente. Usted puede asegurarles que hará lo posible

para cumplir con sus deseos, pero también debe advertirles que

puede ocurrir la necesidad de modificar las decisiones sobre el

manejo neonatal tomadas antes del nacimiento dependiendo de la

condición del neonato al nacer, la evaluación de la edad de gestación

postnatal y la respuesta del recién nacido a las medidas de

reanimación.

• Si existe el acuerdo sobre el cuidado paliativo o de bienestar

temporal (sujeto a la confirmación del estado del recién nacido,

como se describe previamente), asegúrele a los padres que el

cuidado estará enfocado en la prevención y el alivio del dolor y

sufrimiento. Explique que, en ese caso, el bebé morirá, y que el

tiempo podrá variar entre minutos u horas después del nacimiento.

De una manera culturalmente sensible, converse formas en las

cuales la familia quiera participar y permítales que hagan

sugerencias o pedidos adicionales.

• Explique dónde se realizará la reanimación, quienes estarán en la

sala de partos y cada uno de sus roles. Los eventos, sin duda, serán

bastante diferentes de lo que ellos habían imaginado originalmente.

• Ofrézcale a la madre, padre o a la persona sustituta, el tiempo que

necesiten para conversar sobre lo que usted les está diciendo. Es

posible que algunos padres quieran consultar con otros familiares o

con algún miembro de la iglesia. Luego, vuelva a visitarlos para

confirmar que han comprendido lo que puede ocurrir y que usted

ha entendido sus deseos.

D e s p u é s d e r e u n i r s e con los p a d r e s , d o c u m e n t e

u n r e s u m e n d e l a c o n v e r s a c i ó n m a n t e n i d a e n e l

e x p e n d i e n t e d e l a m a d r e .

Repase lo que ha conversado con los proveedores de cuidado obstétrico

y con los otros miembros del equipo de reanimación de la sala de

recién nacidos. Si se ha tomado la decisión de no iniciar la reanimación,

asegúrese que los miembros de su equipo, incluyendo el personal de

guardia y los proveedores de cuidado obstétrico hayan sido informados y

todos estén de acuerdo con la decisión. En caso de que alguien no

estuviera de acuerdo con la decisión, convérselo con anterioridad y

consulte a otros profesionales si fuera necesario.

¿Qué debe hacer si tiene dudas una vez que examinó al bebé después de nacer sobre las posibilidades de supervivencia del recién nacido o de serias discapacidades en el neonato?

Si los padres tienen incertidumbre de cómo proceder o su revisión

sugiere que la evaluación sobre la edad de gestación prenatal es

incorrecta, iniciar la reanimación y brindar apoyo de vida le permitirá

tiempo adicional para reunir y completar información clínica y repasar

la situación con los padres. Una vez que los padres y los médicos hayan

tenido la posibilidad de evaluar la información clínica adicional, puede

ser que se decida suspender las intervenciones de cuidado crítico y

empezar con los cuidados paliativos. Debe ser mencionado, que pese a

que no hay distinción ética entre iniciar o descontinuar la reanimación,

mucha gente encuentra que el descontinuarla es más difícil que el no

iniciarla. Sin embargo, la reanimación seguida por la suspensión,

permite tiempo para recolectar más información de pronóstico. Esta

decisión, además, puede ser la preferida por los padres, los que se

sentirán mejor sabiendo que se ha hecho hasta el último esfuerzo por la

vida de su hijo. Debe evitar la situación donde la decisión inicial sea la

de no comenzar la reanimación y luego de algunos minutos, iniciarla

agresivamente porque hubo un cambio de planes. Si el recién nacido

sobrevive esta reanimación demorada, puede aumentar el riesgo de una

discapacidad seria.

El bebé no responde pese a que siguió las recomendaciones para la reanimación, ¿durante cuánto tiempo la debe continuar?

Si no hay frecuencia cardíaca después de 10 minutos de esfuerzos de

reanimación adecuados ni evidencia de otras causas que comprometen

al recién nacido, el descontinuar los esfuerzos de reanimación puede

ser adecuado. Los datos actuales indican que, después de 10 minutos de

asistolia, los recién nacidos no tendrán muchas oportunidades de vivir,

o en el caso de que sobrevivan, lo harán con discapacidades graves.

I La d e s c o n t i n u i d a d de los

es fuerzos d e l a r e a n i m a c i ó n

d e s p u é s d e 1 0 m i n u t o s d e

9 as isto l ia no n e c e s a r i a m e n t e

s igni f ica q u e solo t i e n e n q u e

t ranscur r i r 1 0 m i n u t o s

d e s p u é s d e l p a r t o . Es p o s i b l e

q u e s e r e q u i e r a n m á s d e 1 0

m i n u t o s p a r a e v a l u a r a l rec ién

n a c i d o y o p t i m i z a r los

es fuerzos d e r e a n i m a c i ó n .

Puede que haya otras situaciones

donde después de una reanimación

completa y adecuada, el descontinuar

la reanimación sea adecuado. Sin

embargo, no hay estudios en que se

puedan basar recomendaciones

definitivas.

Una vez que ha reanimado al recién nacido, ¿está obligado a continuar administrando soporte vital?

Además de la guía de la

descontinuación de la reanimación

después de los 10 minutos de asistolia,

no hay obligación de continuar el

apoyo de vida si, a juicio de un clínico

experimentado, ese apoyo no es por el

mejor interés del neonato o no tiene

ningún propósito continuarlo (por

ejemplo: será inútil). En el caso de

descontinuar las intervenciones de

cuidado crítico e instituir el cuidado

de bienestar temporal, también los

padres deberán estar de acuerdo.

Nacimiento

30 segundos

30 segundos

30 segundos

'Respira, FC> 100 pero cianòtico

Cianòtico persistente

*La intubación endotraqueal se

puede considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de

• La ventilación

• El masaje cardíaco

• La intubación endotraqueal

• La administración de adrenalina

Considere la posibilidad de

• Hipovolemia

(

FC ausente > 10 minutos

Considere descontinuar

la reanimación

9-11

¿Cómo decirle a los padres que su bebé murió o que va a morir?

Tan pronto le sea posible, siéntese con la madre y el padre (o persona

de apoyo) y dígales que el bebé ha muerto (o que va a morir). No

existen palabras para que esta conversación no sea tan dolorosa. No

use "eufemismos", como por ejemplo "Su hijo ha pasado a mejor vida".

Refiérase al bebé por su nombre, si es que los padres ya lo habían

elegido, o usando el género correcto en caso que no tuviese nombre

aún. Manifiésteles que lo lamenta muchísimo, pero que el recién

nacido estaba muy enfermo o que era demasiado prematuro para

sobrevivir. Recálqueles que ellos son padres buenos y cariñosos y que

no fueron la causa del problema. Su responsabilidad es apoyar a los

padres dándoles información clara y honesta de una manera amable

y afectuosa. Algunas familias han acotado que algunos de los

comentarios de los proveedores de cuidado médico fueron más

perturbadores que reconfortantes. Tenga cuidado y no diga lo

siguiente:

• "Fue lo mejor"o "Así tenía que ser".

• "Podrán tener más hijos".

• "Por lo menos era solo un bebé y no tuvieron tiempo de conocerlo".

¿Cómo debe cuidar de un recién nacido que ha muerto o está por morir?

Lo más importante es brindar cuidado humano y compasivo. Ofrezca

llevar el bebé a la madre y al padre para que lo tengan en brazos.

Desconecte las alarmas de los monitores y del equipo médico antes de

sacarlos del lugar. Retire tubos, cintas, monitores o cualquier equipo

médico que no sea necesario y suavemente limpie la cara y la boca del

recién nacido. Envuelva al bebé en una manta limpia. Prepare a los

padres para lo que posiblemente puedan ver, sentir y escuchar mientras

tienen al bebé en brazos, incluyendo la posibilidad de una respiración

jadeante, cambios en el color, latidos del corazón de manera persistente y

movimientos continuos. Si es obvio que el recién nacido tiene anomalías

congénitas, explique brevemente a los padres qué es lo que van a ver.

Ayúdelos a que miren a su bebé más alia de las deformidades que

presente, haciendo referencia a las cosas buenas o rasgos memorables.

Lo mejor es darle a los padres un tiempo para estar a solas con su bebé

en un ambiente cómodo. Un proveedor de cuidado médico debe

controlar, de vez en cuando, si necesitan algo. El pecho del bebé debe ser

auscultado intermitentemente durante al menos 60 segundos, ya que una

frecuencia cardíaca baja puede persistir durante horas. Los ruidos que

9 - 1 2

disturben, como llamadas telefónicas, radios localizadores, alarmas de

monitores y conversaciones mantenidas por los trabajadores, deben ser

minimizados. Cuando los padres estén listos para entregarle al bebé,

deberá colocarlo en un área reservada hasta que sea transportado a la

morgue.

Es muy importante que entienda las expectativas religiosas y culturales

acerca de la muerte en la comunidad a la que está sirviendo. Algunas

familias sufren en silencio mientras que otras son más demostrativas.

De cualquier forma, todas las maneras son aceptables y deben ser

tomadas en cuenta. Algunos padres preferirán estar solos, mientras que

otros elegirán estar con la familia, amigos, gente de la comunidad y/o

miembros de la iglesia. Es posible que la familia pida que se lleve al

bebé a la capilla del hospital o a un lugar más apacible, afuera o podrán

pedir ayuda para los arreglos de bendiciones o ritos para su bebé.

Usted deberá ser lo más flexible posible para responder a sus deseos.

¿Qué arreglos para el seguimiento deberán planificarse para los padres?

Antes que los padres dejen el hospital, asegúrese que tengan toda la

información de contacto necesaria, y dele los detalles sobre cómo

ponerse en contacto con el médico, profesionales para tratar sus

angustias y, si hay disponible, un grupo de apoyo para muertes

perinatales. Haga arreglos para reunirse con ellos y revisar los

resultados de la autopsia además de contestarles las preguntas que

hayan quedado pendientes. Es importante involucrar al médico de la

familia para que pueda proveerles apoyo adicional a la madre, al padre

y a los hermanitos del bebé. El médico del bebé podría planear

contestar preguntas no resueltas, revisar una cita con los padres para

actualizarlos sobre los resultados de estudios pendientes al tiempo de la

muerte o de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia. Algunos

hospitales patrocinan grupos de apoyo de padres a padres y planifican

un servicio religioso anual, reuniendo a las familias que han sufrido una

muerte perinatal. Debe saber que algunas familias no querrán tener

contacto alguno con el hospital o el personal del mismo y usted debe

respetar ese deseo. Es posible que no quieran recibir comunicación por

parte del hospital, como boletines de información sobre la salud de los

bebés o una encuesta para saber qué piensan sobre la atención que

recibieron.

¿Cómo apoyar al personal de la sala de recién nacidos después de una muerte perinatal?

El personal que participó en el cuidado del bebé y la familia también

necesitará apoyo. Ellos experimentarán sentimientos de tristeza, hasta

podrán sentirse enojados consigo mismos y culpables.

Considere tener una sesión corta después de la muerte del recién

nacido en la que se puedan discutir preguntas de manera totalmente

abierta y expresar sentimientos, todo en un clima de apoyo, de no

recriminación y de profesionalismo. De cualquier manera, todo tipo de

especulaciones de "Segunda mano" deberán ser evitadas en esa reunión

y todo tipo de acciones, preguntas e inquietudes relativas a las

decisiones tomadas sobre el cuidado de la salud del bebé, deberán ser

discutidas solo en una sesión de revisión por un grupo paritario, de

acuerdo con las reglas que aplique el hospital para esas sesiones.

Puntos claves

1. Los principios éticos asociados con la reanimación de un recién

nacido no deben ser diferentes a los que se siguen en la

reanimación de un niño más grande o adulto.

2. Los principios éticos y legales actuales a nivel nacional en los

Estados Unidos no obligan a la reanimación en todas las

circunstancias, y la descontinuación de cuidados de intervención

críticos y el comienzo de una atención médica cuidados paliativos

son aceptados si hay un acuerdo entre los profesionales de la salud

y los padres que los esfuerzos de reanimación futuros serían

inútiles, prolongarían la agonía o no ofrecerían beneficio suficiente

para justificar el dolor impuesto al bebé.

3. Se considera a los padres los mejores sustitutos para tomar

decisiones en nombre de sus hijos. Para que los padres se sientan

y sean totalmente responsables al asumir esta responsabilidad, se

les debe proveer información precisa y relevante acerca de los

riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento.

4. Cuando la gestación, el peso del bebé al nacer y/o las

anormalidades congénitas están asociadas en prácticamente todas

las instancias con muerte temprana o un porcentaje alto de

morbilidad segura en los que sobreviven, la reanimación no estará

indicada, aunque se deben tomar en cuenta algunas expectativas

razonables para complacer los deseos de los padres.

5. En los casos en que el pronóstico sea incierto, donde existe una

leve línea entre la supervivencia y el riesgo elevado de mortalidad

o morbilidad y donde la carga sobre el recién nacido es alta, se

deben apoyar las decisiones de los padres sobre el inicio de la

reanimación.

6. A menos que la concepción haya sido vía fertilización in vitro, las

técnicas obstétricas para dar fechas son precisas solo en más o

menos 1 ó 2 semanas. Cuando converse con los padres acerca de

nacimientos de bebés extremadamente prematuros, déjeles en

claro que las decisiones sobre el manejo del cuidado neonatal

pueden ser modificadas en la sala de partos dependiendo de la

condición del recién nacido al momento del nacimiento y la

evaluación de la edad de gestación después del parto.

7. El suspender la reanimación puede ser apropiado después de 10

minutos de ausencia de frecuencia cardíaca a pesar de esfuerzos

adecuados y completos de reanimación.

Repaso de la Lección 9

(Las respuestas aparecen a continuación)

1. Los 4 principios primordiales de ética médica son:

2. Los padres son considerados generalmente los mejores "sustitutos"

para tomar decisiones en nombre de sus recién nacidos.

(Verdadero/Falso)

3. Los padres de un bebé de 23 semanas de gestación a punto de

nacer han manifestado que si existe la posibilidad de daño

cerebral, no desean que se inicie la reanimación en el recién

nacido. ¿Qué opciones serían apropiadas para este caso?

(Seleccione todas las que sean apropiadas)

a. Apoyar la decisión tomada por los padres y prometerles

administrar solo atención médica de bienestar al bebé una vez

que nazca.

b. Comunicarles que tratará de apoyar la decisión de ellos, pero

que deberá esperar hasta que el recién nacido sea examinado

después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer.

c. Comunicarles que las decisiones médicas acerca de la

administración de reanimación son tomadas por el equipo

médico y el médico que esté a cargo.

d. Tratar de convencerlos que cambien de parecer.

4. Lo han llamado a presenciar el nacimiento de un prematuro que se

sabe, a través de estudios de ultrasonidos y pruebas de laboratorio,

presenta malformaciones congénitas importantes. Enumere 4

problemas de los que tiene que hablar con los padres cuando se

reúna con ellos.

Repaso de la Lección y—continuación

5. Una embarazada ingresa a la sala de partos con trabajo de parto

activo. Tiene 34 semanas de gestación y no ha recibido cuidado

prenatal. Da a luz a un bebé con vida que presenta

malformaciones importantes que aparentan ser consistentes con el

síndrome de Trisomia 18. Se trata de reanimar al recién nacido en

la sala adyacente, pero no da resultado. ¿Cuál de las siguientes

acciones es la más apropiada?

a. Explicarles la situación a los padres y preguntarles si desean

tener en brazos a su bebé.

b. Sacar al recién nacido del área, decirle a los padres que ha

nacido con vida pero que murió y que lo mejor es que ellos no

lo vean.

c. Decirles a los padres que el bebé tenía malformaciones

importantes y que la muerte fue lo mejor porque de cualquier

manera no habría podido sobrevivir.

6. ¿Cuál o cuáles de los siguientes enunciados es o son los más

apropiados para decirle a los padres que su hijo murió después de

una reanimación sin éxito?

a. "Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé pero no dio

resultado. Su bebé murió".

b. "Esta es una tragedia terrible, pero después de ver las

malformaciones que su hijo presentaba, es mejor que haya

pasado esto".

c. "Siento que su bebé haya muerto. Era un bebé precioso."

d. "Afortunadamente ustedes dos son jóvenes y podrán tener

más hijos".

Lección 9 Respuestas

1. Los cuatro principios son:

• Respetar los derechos individuales sobre la libertad y tener la

libertad de tomar decisiones que afectan la vida del paciente

(autonomía).

• Actuar en beneficio de otros (beneficencia).

• Evitar lastimar a la gente innecesariamente (sin

intencionalidad).

• Tratar a la gente con honestidad y justicia (justicia).

2. Verdadero

3. b. Comunicarles que tratará de apoyar la decisión de ellos, pero

que deberá esperar hasta que el recién nacido sea examinado

después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer.

4. Cualquiera de los siguientes:

• Repase los planes y expectativas actuales de obstetricia.

• Explique quiénes estarán presentes y sus respectivas

responsabilidades.

• Explique las estadísticas y su evaluación sobre las posibilidades

de supervivencia que tiene el bebé y las discapacidades

posibles.

• Informe a los padres que las decisiones puede que cambien

después que se examine al bebé.

5. a. Explicar la situación a los padres y preguntarles si desean tener

en brazos a su bebé.

6. Cualquiera o los dos de los siguientes son apropiados:

a. "Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé, pero no dio

resultado. Su bebé murió",

c. "Siento que su bebé haya muerto. Era un bebé precioso".

9-18

Formulario de Evaluación del Megacódigo (Básico)

Estudiante:

Evaluador: Fecha:

Lecciones completadas: 1-4 Pasó Volver a evaluar

Puntaje: 0 = No se hizo 1 = Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orden 2 = Se hizo correctamente y en orden • Los estudiantes deben realizar cada uno de los 5 puntos en negritas correctamente. • El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca permanece en < de 100 latidos por minu to (Ipm) y

que no se detectan movimientos del tó rax" para permit i r la demostración de la acción correctiva (Lección 3). • El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca que se encuentra es < de 60 latidos por m inu to

(Ipm) a pesar de la vent i lación a presión posi t iva" para demostrar el masaje cardiaco. • Los estudiantes deben demostrar venti lación y masaje cardiaco. • El escenario con la presencia de l íquido teñ ido de meconio es opcional .

Lección Artículo 0 1 2

1 Verifica Bolsa, Máscara y Suplemento de oxígeno 1

Hace 4 preguntas para evaluar (¿Es un bebé a término? ¿Meconio? ¿Respiración, ¿Tono?)

2 (Opcional) Si hay presencia de meconio, determina si se indica la aspiración endotraqueal

2

Coloca la cabeza en posición, aspira la boca, luego la nariz

2

Lo seca, le saca los paños y toallas húmedas y recoloca

2

Solicita la descripción de la respiración, frecuencia cardiaca y color

3 Indica que el neonato necesita ventilación a presión positiva (Apnea, frecuencia cardiaca < 100 Ipm, cianosis central a pesar del 0 2 )

3

Provee ventilación a presión positiva correctamente (40 - 60 respiraciones/min)

3

Verifica la mejoría de la frecuencia cardiaca (Nota del instructor. La frecuencia cardiaca NO mejora)

3

Toma la acción correctiva corrige sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el tórax (Vuelve a colocar la máscara, levanta la qui jada hacia delante, recoloca la cabeza, verif ica secreciones, abre la boca, incrementa la presión si es necesario.)

3

Vuelve a evaluar la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca debe permanecer en < 60 Ipm)

4 Identifica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (Frecuencia cardiaca < 60 Ipm a pesar de la administración de la venti lación a presión positiva durante 30 segundos)

4

Demuestra la técnica correcta de compresión (Colocación correcta de los dedos o pulgares en el lugar preciso, compr ime un tercio del d iámetro antero-poster ior del tórax)

4

Demuestra una frecuencia correcta y la coordinación con la vent i lación (Pida al estudiante y al asistente que cambien los roles)

Conclusión Continúa o discontinúa apropiadamente la vent i lación a presión positiva o retira el oxígeno a f lu jo l ibre

Puntaje parcial del estudiantes

¿Realizó los 5 puntos en negritas correctamente? Sí No Volver a evaluar

Puntaje total del estudiante (sume los parciales) Puntaje máximo: 30 puntos con meconio, 28 puntos sin meconio

Puntaje mínimo para aprobar: 24 puntos con meconio, 22 puntos sin meconio

Pasó Volver a evaluar

M e g a c ó d i g o - 1

Formulario de Evaluación del Megacódigo (Avanzado)

Estudiante:

Evaluador:

Lecciones completadas: 1-4 5 6 Fecha:

Pasó Volver a evaluar

Puntaje: 0 = No se hizo 1 = Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orden 2 = Se hizo correctamente y en orden • Los estudiantes deben realizar cada uno de los 5 puntos en nearitas correctamente. • El escenario debe incluir los puntos requeridos de cada lección que los estudiantes han completado. • Todos los estudiantes deben completar las lecciones 1 a la 4 y la Conclusión. • Los estudiantes que tomen la Lección 6 deben preparar y colocar, o asistir en la colocación del catéter en la vena umbilical y

administrar la medicación. (Si es apropiado al rol/alcance de ¡a práctica del estudiante). Estas habilidades no reciben puntaje y no son consideradas para el puntaje del estudiante. Sin embargo, el instructor puede decidir si el estudiante necesita información adicional sobre el resultado e instrucción en estas destrezas.

• Los conceptos y habilidades de las Lecciones 7 a la 9 podrán ser incluidos en el Megacódigo. Estas habilidades no reciben puntaje y no son consideradas para el puntaje del estudiante. Sin embargo, el instructor puede decidir si el estudiante necesita información adicional sobre el resultado e instrucción en estas habilidades.

Lección Puntos posibles (circular)

Artículo 0 1 2

1 2 Verifica Bolsa, Máscara y Suplemento de Oxígeno 1

2 Hace 4 preguntas para evaluar (¿Es un bebé a término? ¿Meconio? ¿Respiración, ¿Tono?)

2 2 opcional

(Opcional) Si hay presencia de meconio, determina si se indica la aspiración endotraqueal

2

2 Coloca la cabeza en posición, aspira la boca, luego la nariz

2

2 Lo seca, le saca los paños y toal las húmedas y recoloca

2

2 Solicita la descripción de la respiración, frecuencia cardiaca y color

3 2 Indica que el neonato necesita ventilación a presión positiva (Apnea, frecuencia cardiaca < 100 Ipm, cianosis central a pesar del 0 2 )

3

2 Provee ventilación a presión positiva correctamente (40 - 60 respiraciones/min)

3

2 Verif ica la mejoría de la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca NO mejora)

3

2 Toma la acción correctiva, corrige sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el tórax (Vuelve a colocar la máscara, levanta la quijada hacia delante, recoloca la cabeza, verifica secreciones, abre la boca, incrementa la presión si es necesario.)

3

2 Vuelve a evaluar la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca debe permanecer en < 60 Ipm)

4 2 Identif ica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (Frecuencia cardiaca < 60 Ipm a pesar de la administración de la vent i lac ión a presión posit iva durante 30 segundos)

4

2 Demuestra la técnica correcta del masage cardiaco (Colocación correcta de los dedos o pulgares en el lugar preciso, compr ime un tercio del d iámet ro ántero-poster ior del tórax)

4

2 Demuestra una frecuencia correcta y la coord inación con la vent i lac ión (Pida al estudiante y al asistente que cambien los roles)

5 2 Identif ica la necesidad de in tubar 5

2 Realiza o asiste en la in tubac ión correctamente

6 2 Identi f ica la necesidad de administrar adrenal ina (Frecuencia cardiaca <60 Ipm a pesar de vent i lación a presión positiva y compresiones)

6

Sin puntaje

Prepara la dosis correcta de adrenal ina en la jer inga (0.1-0.3 mL/kg IV o 0.3-1.0 mL/kg ET)

Sin puntaje

6

Sin puntaje

Prepara el catéter para colocarlo en la vena umbi l ical Sin puntaje

6

Sin puntaje

Colocación del catéter en la vena umbi l ical

Sin puntaje

6

Sin puntaje

Administra adrenalina vía catéter de la vena umbilical y/o por el tubo endotraqueal

Sin puntaje

6

2 opcional

(Opcional) Identi f ica la necesidad de administrar vo lumen

Conclusión 2 Cont inúa o discont inúa aprop iadamente la vent i lación a presión posit iva o ret ira el oxígeno a f l u jo l ibre

X . 8 5 Total de los puntos circulados (38 puntos máximo) Mul t ip l icar el to ta l por .85 = mín imo punta je de aprobación aceptable

Puntaje parcial del estudiante

Puntaje total del estudiante (sume los parciales)

¿Realizó los 5 puntos en negri tas correctamente? Sí No Volver a evaluar

El estudiante alcanzó el punta je mín imo para pasar

M e a a c ó d i a o - 2

Sí Pasó No Volver a evaluar

Apéndice

Resumen de los Cambios más importantes de las Pautas de la AHA/AAP de Cuidados de Emergencia Cardiovascular para la Reanimación Neonatal: Traducido de las Pautas Basadas en Evidencia del Programa de Reanimación Neonatal

Uso del oxígeno durante la

reanimación neonatal

La evidencia actual es insuficiente para

resolver todas las dudas en referencia al

uso de oxígeno suplementario durante

la reanimación neonatal.

Para recién nacidos a término:

• Se recomienda oxígeno suplementario

al 1 0 0 % cuando el bebé está cianótico

o cuando se requiere ventilación a

presión positiva durante la

reanimación neonatal.

• Sin embargo, hay evidencia que

sugiere que con concentraciones

menores al 1 0 0 % , la reanimación

también puede tener éxito.

• Si se comienza con menos de 1 0 0 %

de oxígeno, se debe aumentar la

concentración a 1 0 0 % si no se observa

una mejoría franca durante los 90

segundos después del nacimiento.

• Si no se dispone de oxígeno

suplementario, utilice aire ambiental

para administrar ventilación a presión

positiva.

Para reducir la oxigenación tisular

excesiva en los recién nacidos de menos

de 32 semanas (aproximadamente):

• Utilice un mezclador de oxigeno y

un oxímetro de pulso durante la

reanimación.

• Comience la VPP con concentraciones

entre 2 1 % (aire ambiental) y 1 0 0 %

de oxigeno. No hay estudios que

justifiquen empezar con alguna

concentración en particular.

• Ajuste la concentración de oxígeno

aumentándola o disminuyéndola hasta

alcanzar una saturación que aumente

hacia 9 0 % . Diminuya la concentración

de oxígeno si la saturación está por

encima de 9 5 % .

• Si la frecuencia cardíaca no aumenta

rápidamente a más de 100 latidos por

minuto, corrija cualquier problema

ventilatorio y use oxígeno al 1 0 0 %

Si en su centro no cuenta con mezclador

de oxígeno ni oxímetro de pulso en la

sala de partos y no hay tiempo suficiente

para transferir a la madre a otro centro

que disponga de mezclador de oxígeno,

se puede utilizar el equipo que se

recomienda para los recién nacidos a

término. No hay evidencia suficiente de

que un período breve de oxígeno al

1 0 0 % durante la reanimación vaya a ser

nocivo para el recién nacido pretérmino.

Meconio

Ya no se recomienda aspirar

rutinariamente a todos los niños teñidos

con meconio (aspiración antes del

desprendimiento de los hombros) . El

resto de las recomendaciones sobre

aspiración después del nacimiento no

han cambiado.

Venti lación con bolsa y máscara

• Pida ayuda en cuanto comience a

administrar VPP.

• Después de iniciar presión y

frecuencia ventilatorias adecuadas,

solicite al asistente que evalúe la

frecuencia cardíaca y los sonidos

respiratorios como parámetros de

ventilación efectiva. La frecuencia

cardíaca debe evaluarse primero. Si no

mejora, evalúe la expansión torácica y

los sonidos respiratorios.

fá American Heart h

Association®^^ Learn and Live.»

Instrumentos uti l izados para asistir

la venti lación

Los instrumentos de flujo controlado y

presión limitada (por ej . reanimadores

con pieza en T) están reconocidos como

un método aceptable para administrar

ventilación a presión positiva durante la

reanimación del recién nacido y en

particular del prematuro; sin embargo,

las bolsas (autoinflables o infladas por

flujo) siguen siendo la pieza clave para

alcanzar una ventilación efectiva en la

mayoría de las reanimaciones.

Eficacia de la venti lación asistida

El aumento de la frecuencia cardíaca es

el signo principal de mejoría durante

la reanimación. Otros signos son:

• Mejora en el color

• Respiración espontánea

• Mejora en el tono muscular

Compruebe estos signos después de

30 segundos de ventilación a presión

positiva. Esto requiere la asistencia de

otra persona.

Uso de máscara laríngea

La máscara laríngea es una alternativa

efectiva para la ventilación asistida de

algunos recién nacidos en los que la

ventilación con bolsa y máscara o la

intubación endotraqueal ha fracasado.

Uso de detector de CCh

Los métodos principales para confirmar

la ubicación correcta del tubo

endotraqueal son un aumento de la

frecuencia cardíaca y detección de CO2

en el aire espirado.

American Academy of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN"

R E A N I M A C I Ó N N E O N A T A L A p é n d i c e - 1

Uso de adrenal ina

Si se usa la vía endotraqueal, una dosis

de 0.01 ó 0.03 mg/kg probablemente será

inefectiva. Por lo tanto, se recomienda

una dosis endovenosa de 0.01 ó 0.03

mg/kg de una solución de 1:10,000

(Clase l i a ) . Mientras se obtiene acceso

vascular, se puede considerar administrar

una dosis más alta (hasta 0.1 mg/kg) por

vía endotraqueal (Clase Indeterminada).

La seguridad y eficacia de esta vía no han

sido evaluadas.

Dosis recomendada

Vía endovenosa: 0.1 a 0.3 mL/kg de una

solución de 1:10,000. Preparar en jeringa

de 1 mL

Vía endotraqueal: 0.3 a 1.0 mL/kg de

una solución de 1:10,000. Preparar en

jeringa de 3-5 mL.

Naloxona

La naloxona no se recomienda durante

los primeros pasos de la reanimación.

Las indicaciones para administrar

naloxona a un bebé requieren que las

dos situaciones siguientes estén presentes:

Nacimiento

• Depresión respiratoria después de que

la ventilación a presión positiva ha

restaurado la frecuencia cardíaca y

color normal, y

• Antecedente de administración de

narcóticos a la madre en las últimas

4 horas.

No hay estudios que reporten la eficacia

del uso de naloxona endotraqueal. No se

recomienda esta vía.

• Se prefiere la vía endovenosa.

• Se podría usar la vía intramuscular

pero demora el comienzo de la acción.

Control de la tempera tura

El uso de una bolsa de polietileno puede

ayudar a mantener la temperatura

corporal durante la reanimación de

recién nacidos de muy bajo peso.

Hipotermia

• La hipotermia puede reducir la

extensión del daño cerebral luego de

hipoxia-isquemia.

• No hay datos suficientes para

recomendar el uso de hipotermia

30 segundos -

30 segundos —

30 segundos -

sistémica o selectiva luego de la

reanimación de recién nacidos con

sospecha de asfixia. Se necesitan más

estudios clínicos para determinar qué

infantes se benefician más y qué

método de enfriamiento es más

efectivo.

Hiper termia

• La hipertermia puede agravar la

extensión del daño cerebral luego de

hipoxia-isquemia.

• El objetivo es alcanzar la normotermia

y evitar la hipertermia iatrogénica en

los recién nacidos reanimados.

No comenzar o suspender la

reanimación

Un objetivo importante es realizar una

estrategia individual para cada caso

integrando la opinión de los padres, el

obstetra y el equipo neonatal. El no

iniciar la reanimación es éticamente

equivalente a suspender las maniobras

de reanimación una vez establecidas. Las

guías siguientes deben ser interpretadas

de acuerdo a los resultados de cada

grupo local.

• En condiciones asociadas con una alta

tasa de sobrevida y morbilidad

aceptable, la reanimación estaría

indicada casi siempre. Esto incluye

usualmente bebés de > 25 semanas

(a menos que haya evidencia de

compromiso fetal como infección

intrauterina o hipoxia-isquemia y

los bebés con malformaciones

congénitas).

• En aquellos casos de pronóstico

incierto, con una tasa de sobrevida en

el límite y un alto riesgo de morbilidad

y cuando se prevé una situación

agobiante para el niño, se debería

apoyar el punto de vista de los padres.

Suspender los esfuerzos de

reanimación

Si después de 10 minutos de esfuerzos

adecuados en la reanimación no se

observan signos de vida en el niño (no se

registran frecuencia cardiaca y esfuerzo

respiratorio), estaría justificado

interrumpir la reanimación.

* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

La Guía de Reanimación Neonatal 2005 de la AAP/AHA puede verse completa, en inglés, en www.americanheart.ora/eccquidelines. Las hojas de trabajo basadas en evidencias pueden verse en www.C2005.org

A p é n d i c e - 2

SPECIAL ARTICLE

2005 American Heart Association ( A H A ) Guide l ines for C a r d i o p u S m o n a r y R e s u s c i t a t i o n ( C P R ) and E m e r g e n c y C a r d i o v a s c u l a r Care (ECC) of Pediatric a n d N e o n a t a l Patients: Neonatal R e s u s c i t a t i o n Guidelines American Heart Association, Amer ican Academy of Pediatrics

The authors have indicated they have no financial relationships relevant to this article to disclose.

THE f o l l o w i n g guidelines are i n t e n d e d for pract i t ioners responsible for resus­

ci tat ing neonates . T h e y apply p r i m a r i l y to neonates u n d e r g o i n g t rans i t ion

f r o m i n t r a u t e r i n e to e x t r a u t e r i n e l i fe. T h e r e c o m m e n d a t i o n s are also appl icable to

neonates w h o h a v e c o m p l e t e d pe r ina ta l t rans i t ion a n d requ i re resuscitat ion dur ­

ing t h e first f e w w e e k s to m o n t h s f o l l o w i n g b i r t h . Pract i t ioners w h o resuscitate

infants a t b i r t h or a t a n y t i m e d u r i n g t h e in i t i a l hospi ta l admission shou ld consider

f o l l o w i n g these guidel ines. T h e terms n e w b o r n a n d n e o n a t e are i n t e n d e d to apply

to a n y in fan t d u r i n g t h e in i t ia l hospi ta l iza t ion. T h e t e r m n e w l y b o r n i s i n t e n d e d to

apply specifically to an in fant a t the t i m e of b i r t h .

A p p r o x i m a t e l y 1 0 % of n e w b o r n s requ i re some assistance to beg in b r e a t h i n g a t

b i r th . A p p r o x i m a t e l y 1 % requ i re extensive resuscitat ive measures . A l t h o u g h t h e

vast m a j o r i t y o f n e w l y b o r n infants do n o t requ i re i n t e r v e n t i o n to m a k e the

t ransi t ion f r o m i n t r a u t e r i n e to e x t r a u t e r i n e l i fe, because of the large n u m b e r o f

births, a sizable n u m b e r w i l l requ i re some degree of resuscitat ion.

Those n e w l y b o r n infants w h o do n o t requ i re resuscitat ion can genera l ly be

ident i f i ed by a rap id assessment of t h e f o l l o w i n g 4 characteristics:

• W a s the i n f a n t b o r n after a f u l l - t e r m gestat ion?

• Is t h e a m n i o t i c f l u i d clear of m e c o n i u m a n d ev idence of in fect ion?

• Is t h e in fan t b r e a t h i n g or crying?

• Does the in fan t h a v e good muscle tone?

If t h e a n s w e r to al l 4 of these questions is "yes," the i n f a n t does n o t n e e d

resuscitat ion a n d shou ld no t be separated f r o m t h e m o t h e r . T h e i n f a n t can be

dr ied, p laced direct ly on t h e m o t h e r ' s chest, a n d covered w i t h dry l i n e n to

m a i n t a i n t e m p e r a t u r e . Observat ion o f b r e a t h i n g , act iv i ty , a n d color should be

ongo ing .

I f t h e a n s w e r to a n y of these assessment questions is " n o , " t h e r e is genera l

a g r e e m e n t t h a t t h e i n f a n t shou ld receive 1 or m o r e of t h e f o l l o w i n g 4 categories

of ac t ion in sequence:

www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2006-0349

doi:10.1542/peds.2006-0349

This reportwas published In Circulation, 2005;112:IV-188-1V-195. ©2005 by the American Heart Association

Key Words resuscitation, neonatal resuscitation, pediatric advance life support

Abbreviations LOE—level of evidence bpm— beats per minute LMA—laryngeal mask airway IV—Intravenous

Accepted for publication Jan 23,2006

PEDIATRICS (ISSN Numbers: Print, 0031^005; Online, 1098-4275), Copyright © 2006 by the American Academy of Pediatrics

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006

A. Ini t ia l s teps in s tabi l iza t ion (p rov ide w a r m t h , pos i ­

t ion , clear a i rway , dry , s t imu la t e , r epos i t i on )

B . Ven t i l a t i on

C. Ches t c o m p r e s s i o n s

D . A d m i n i s t r a t i o n o f e p i n e p h r i n e a n d / o r v o l u m e

e x p a n s i o n

T h e dec i s ion t o p rog res s f rom o n e ca t ego ry t o t h e

n e x t i s d e t e r m i n e d by t h e s i m u l t a n e o u s a s s e s s m e n t of 3

vital s igns: r e sp i r a t ions , h e a r t ra te , a n d color . A p p r o x i ­

m a t e l y 30 s econds i s a l lo t ted to c o m p l e t e e a c h s tep ,

r e e v a l u a t e , a n d dec ide w h e t h e r t o p rog res s t o t h e n e x t

s tep (see Fig 1).

fled be fo re b i r t h . I f t h e poss ib le n e e d for r e susc i t a t ion is

an t i c ipa t ed , a d d i t i o n a l skil led p e r s o n n e l s h o u l d b e r e ­

c ru i t ed a n d t h e n e c e s s a r y e q u i p m e n t p r e p a r e d . I f a p r e ­

t e r m de l ive ry ( < 3 7 w e e k s o f ges ta t ion) i s expec t ed , spe ­

cial p r e p a r a t i o n s will be r e q u i r e d . P r e t e r m infan ts h a v e

i m m a t u r e l u n g s t h a t m a y b e m o r e difficult t o ven t i l a t e

a n d a r e also m o r e v u l n e r a b l e t o in ju ry b y pos i t i ve -p re s ­

s u r e v e n t i l a t i o n . P r e t e r m in fan t s also h a v e i m m a t u r e

b l o o d vessels i n t h e b r a i n t h a t a r e p r o n e t o h e m o r r h a g e ;

t h i n sk in a n d a large surface a rea , w h i c h c o n t r i b u t e to

r ap id h e a t loss; i n c r e a s e d suscept ib i l i ty t o infect ion; a n d

i n c r e a s e d r i sk o f h y p o v o l e m i c s h o c k c a u s e d by smal l

b l o o d v o l u m e .

ANTICIPATION OF RESUSCITATION NEED

Ant ic ipa t ion , a d e q u a t e p r e p a r a t i o n , a c c u r a t e e v a l u a t i o n ,

a n d p r o m p t in i t i a t ion of s u p p o r t a re critical for success ­

ful n e o n a t a l r e susc i t a t i on . A t e v e r y de l ivery t h e r e s h o u l d

be a t least 1 p e r s o n w h o s e p r i m a r y respons ib i l i ty i s t h e

n e w l y b o r n . This p e r s o n m u s t be capab le o f in i t i a t ing

resusc i ta t ion , i n c l u d i n g a d m i n i s t r a t i o n of pos i t i ve -p re s ­

su re v e n t i l a t i o n a n d ches t c o m p r e s s i o n s . E i t h e r t h a t p e r ­

s o n o r s o m e o n e else w h o i s i m m e d i a t e l y ava i lab le

s h o u l d h a v e t h e skills r e q u i r e d to p e r f o r m a c o m p l e t e

resusc i ta t ion , i n c l u d i n g e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n a n d ad­

m i n i s t r a t i o n of m e d i c a t i o n s . 1

W i t h careful c o n s i d e r a t i o n of risk factors , t h e m a j o r i t y

o f n e w b o r n s w h o wil l n e e d r e susc i t a t i on c a n b e i d e n t i -

FIGURE 1 Neonatal flow algorithm. HR indicates heart rate (shown in bpm).a Endotracheal intuba­tion may be considered at several steps.

INITIAL STEPS

T h e ini t ia l s teps o f r e susc i t a t i on a re to p rov ide w a r m t h

by p lac ing t h e in fan t u n d e r a r a d i a n t h e a t sou rce , pos i ­

t i o n t h e h e a d in a "sniffing" p o s i t i o n to o p e n t h e a i rway ,

c lear t h e a i r w a y w i t h a b u l b sy r inge o r suc t ion c a t h e t e r ,

a n d d r y t h e in fan t a n d s t i m u l a t e b r e a t h i n g . R e c e n t s t ud ­

ies h a v e e x a m i n e d severa l aspec ts of t h e s e ini t ia l s teps .

T h e s e s tud ies a r e s u m m a r i z e d b e l o w .

TEMPERATURE CONTROL

Very l o w b i r th w e i g h t ( < 1 5 0 0 g ) p r e t e r m infan ts a r e

l ikely to b e c o m e h y p o t h e r m i c desp i te t h e u s e o f t r ad i ­

t i ona l t e c h n i q u e s for d e c r e a s i n g h e a t loss (level of evi­

d e n c e [LOE] 5 ) . 2 Fo r th i s r e a s o n i t i s r e c o m m e n d e d t h a t

a d d i t i o n a l w a r m i n g t e c h n i q u e s b e used , s u c h a s cove r ing

t h e in fan t i n plas t ic w r a p p i n g ( food-grade , h e a t - r e s i s t a n t

plast ic) a n d p lac ing h i m o r h e r u n d e r r a d i a n t h e a t (Class

Ha; LOE 2 3 4 ; LOE 4 5 6 ; LOE 5 7 ) . T e m p e r a t u r e m u s t b e

m o n i t o r e d closely b e c a u s e o f t h e sl ight b u t desc r ibed

(LOE 2 ) 4 r isk o f h y p e r t h e r m i a w i t h th is t e c h n i q u e . O t h e r

t e c h n i q u e s t o m a i n t a i n t e m p e r a t u r e d u r i n g s tab i l iza t ion

o f t h e in fan t i n t h e de l ive ry r o o m (eg, d r y i n g a n d s w a d ­

dl ing , w a r m i n g p a d s , i n c r e a s e d e n v i r o n m e n t a l t e m p e r ­

a t u r e , p l ac ing t h e in fan t sk in - t o - sk in w i t h t h e m o t h e r

a n d c o v e r i n g b o t h w i t h a b l a n k e t ) h a v e b e e n u s e d (LOE

8 ) , 8 9 b u t t h e y h a v e n o t b e e n e v a l u a t e d i n c o n t r o l l e d

t r ials n o r c o m p a r e d w i t h t h e p l a s t i c - w r a p t e c h n i q u e for

p r e m a t u r e in fan t s . All r e susc i t a t i on p r o c e d u r e s , i n c l u d ­

ing e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n , ches t c o m p r e s s i o n , a n d i n ­

se r t i on o f l ines , can be p e r f o r m e d w i t h t h e s e t e m p e r a ­

t u r e - c o n t r o l l i n g i n t e r v e n t i o n s i n p lace .

I n f a n t s b o r n t o febrile m o t h e r s h a v e b e e n r e p o r t e d

(LOE 4 ) 1 0 - 1 2 to h a v e a h i g h e r i n c i d e n c e of p e r i n a t a l r e ­

sp i r a to ry dep re s s ion , n e o n a t a l se izures , a n d ce rebra l

pa l sy a n d i n c r e a s e d r isk o f m o r t a l i t y . A n i m a l s tud ies

(LOE 6 ) 1 3 1 4 i nd i ca t e t h a t h y p e r t h e r m i a d u r i n g o r after

i s c h e m i a i s a s soc ia ted w i t h p r o g r e s s i o n of ce rebra l i n ­

j u r y . H y p e r t h e r m i a s h o u l d b e a v o i d e d (Class l i b ) . T h e

goal i s t o a c h i e v e n o r m o t h e r m i a a n d avo id i a t rogen ic

h y p e r t h e r m i a .

e2 AMERICAN HEART ASSOCIATION

CLEARING THE AIRWAY OF MECONIUM

Asp i r a t i on o f m e c o n i u m befo re de l ivery , d u r i n g b i r th , o r

d u r i n g r e susc i t a t ion c a n c a u s e s eve re a sp i r a t i on p n e u ­

m o n i a . O n e obs te t r ica l t e c h n i q u e t o t ry t o dec r ea se as­

p i r a t i o n h a s b e e n t o suc t i on m e c o n i u m f rom t h e in fan t ' s

a i r w a y after de l ive ry of t h e h e a d b u t before de l ive ry of

t h e s h o u l d e r s ( i n t r a p a r t u m s u c t i o n i n g ) . A l t h o u g h s o m e

s tud ies (LOE 3 1 5 - 1 7 ) sugges t ed t h a t i n t r a p a r t u m suc t i on ­

ing m i g h t be effective for dec rea s ing t h e r i sk of asp i ra ­

t i on s y n d r o m e , s u b s e q u e n t e v i d e n c e f rom a large m u l -

t i c e n t e r r a n d o m i z e d tr ial (LOE l ) 1 8 d id n o t s h o w s u c h a n

effect. There fo re , c u r r e n t r e c o m m e n d a t i o n s n o l o n g e r

adv ise r o u t i n e i n t r a p a r t u m o r o p h a r y n g e a l a n d n a s o p h a ­

r y n g e a l s u c t i o n i n g for in fan ts b o r n t o m o t h e r s w i t h

m e c o n i u m s t a in ing of a m n i o t i c fluid (Class I ) .

T rad i t iona l t e a c h i n g (LOE 5 ) 1 9 ~ 2 1 r e c o m m e n d e d t h a t

m e c o n i u m - s t a i n e d in fan ts h a v e e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n

i m m e d i a t e l y fo l lowing b i r t h a n d t h a t suc t i on b e app l i ed

to t h e e n d o t r a c h e a l t u b e a s i t i s w i t h d r a w n . R a n d o m ­

ized, con t ro l l ed trials (LOE l ) ' 5 - 2 2 h a v e s h o w n t h a t th i s

p rac t i ce offers no benef i t i f t h e in fan t is v i g o r o u s (Class

I) . A v i g o r o u s in fan t i s de f ined as o n e w h o h a s s t r o n g

r e sp i r a to ry efforts, g o o d m u s c l e t o n e , a n d a h e a r t r a t e

> 1 0 0 bea t s p e r m i n u t e ( b p m ) . E n d o t r a c h e a l s u c t i o n i n g

for in fan ts w h o a r e n o t v i g o r o u s s h o u l d b e p e r f o r m e d

i m m e d i a t e l y after b i r t h (Class I n d e t e r m i n a t e ) .

PERIODIC EVALUATION AT 30-SECOND INTERVALS

After t h e i m m e d i a t e p o s t b i r t h a s s e s s m e n t a n d a d m i n i s ­

t r a t i o n of ini t ia l s teps , f u r the r resusc i ta t ive efforts s h o u l d

be g u i d e d by s i m u l t a n e o u s a s s e s s m e n t o f r e sp i r a t ions ,

h e a r t ra te , a n d color . After ini t ia l r e s p i r a t o r y efforts t h e

n e w l y b o r n in fan t s h o u l d b e able t o es tab l i sh r e g u l a r

r e sp i r a t ions t h a t a re sufficient t o i m p r o v e color a n d

m a i n t a i n a h e a r t r a t e > 1 0 0 b p m . Gasp ing a n d a p n e a

ind ica te t h e n e e d for assis ted v e n t i l a t i o n . 2 3 I n c r e a s i n g o r

dec rea s ing h e a r t r a t e can a lso p r o v i d e e v i d e n c e o f i m ­

p r o v e m e n t o r d e t e r i o r a t i o n .

A n e w l y b o r n in fan t w h o i s u n c o m p r o m i s e d wil l

a c h i e v e a n d m a i n t a i n p i n k m u c o u s m e m b r a n e s w i t h o u t

a d m i n i s t r a t i o n o f s u p p l e m e n t a r y o x y g e n . E v i d e n c e o b ­

t a i n e d w i t h c o n t i n u o u s o x i m e t r y , h o w e v e r , h a s s h o w n

t h a t n e o n a t a l t r a n s i t i o n i s a g r a d u a l p rocess . H e a l t h y

in fan ts b o r n a t t e r m m a y t a k e > 1 0 m i n u t e s t o a c h i e v e a

p r e d u c t a l o x y g e n s a t u r a t i o n > 9 5 % a n d n e a r l y 1 h o u r t o

a c h i e v e p o s t d u c t a l s a t u r a t i o n > 9 5 % (LOE 5 ) . 2 4 ~ 2 6 C e n ­

tral cyanos i s i s d e t e r m i n e d by e x a m i n i n g t h e face, t r u n k ,

a n d m u c o u s m e m b r a n e s . Ac rocyanos i s (b lue co lor o f

h a n d s a n d feet a l o n e ) i s u s u a l l y a n o r m a l f ind ing a t b i r t h

a n d i s n o t a rel iable i nd i ca to r of h y p o x e m i a b u t m a y

ind ica t e o t h e r c o n d i t i o n s , s u c h as cold s t ress . Pal lor o r

m o t t l i n g m a y be a sign of d e c r e a s e d ca rd iac o u t p u t ,

s eve re a n e m i a , h y p o v o l e m i a , h y p o t h e r m i a , o r acidosis .

ADMINISTRATION OF OXYGEN

T h e r e a r e c o n c e r n s a b o u t t h e p o t e n t i a l a d v e r s e effects o f

1 0 0 % o x y g e n o n r e sp i r a to ry p h y s i o l o g y a n d ce rebra l

c i r cu l a t i on a n d t h e p o t e n t i a l t i s sue d a m a g e f rom o x y g e n

free radica ls . C o n v e r s e l y t h e r e a r e a lso c o n c e r n s a b o u t

t i s sue d a m a g e f r o m o x y g e n d e p r i v a t i o n d u r i n g a n d after

a s p h y x i a . S tud ies (LOE 6 ) 2 7 - 3 1 e x a m i n i n g b l o o d p r e s s u r e ,

ce reb ra l pe r fus ion , a n d v a r i o u s b i o c h e m i c a l m e a s u r e s o f

cell d a m a g e i n a s p h y x i a t e d a n i m a l s r e susc i t a t ed w i t h

1 0 0 % o x y g e n v e r s u s 2 1 % o x y g e n ( r o o m air) h a v e

s h o w n conf l ic t ing resu l t s . O n e (LOE 2 ) 3 2 s t u d y o f p r e ­

t e r m in fan t s ( < 3 3 w e e k s o f ges t a t ion ) e x p o s e d t o 8 0 %

o x y g e n f o u n d l o w e r ce r eb ra l b l o o d f low w h e n c o m p a r e d

w i t h t h o s e s tabi l ized u s i n g 2 1 % o x y g e n . S o m e a n i m a l

da t a (LOE 6 ) 2 7 i n d i c a t e d t h e oppos i t e effect, t h a t is, r e ­

d u c e d b l o o d p r e s s u r e a n d ce reb ra l p e r f u s i o n w i t h 21 %

o x y g e n ( r o o m air) v e r s u s 1 0 0 % o x y g e n . M e t a - a n a l y s i s

o f 4 h u m a n s tud ies (LOE l ) 3 3 3 4 s h o w e d a r e d u c t i o n in

m o r t a l i t y r a t e a n d n o e v i d e n c e o f h a r m i n in fan t s r e s u s ­

c i t a t ed w i t h r o o m air v e r s u s t h o s e r e susc i t a t ed w i t h

1 0 0 % o x y g e n , a l t h o u g h t h e s e resu l t s s h o u l d b e v i e w e d

w i t h c a u t i o n b e c a u s e o f s ignif icant m é t h o d o l o g i e c o n ­

c e r n s .

S u p p l e m e n t a r y o x y g e n i s r e c o m m e n d e d w h e n e v e r

p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i l a t i o n is i n d i c a t e d for resusc i ta ­

t ion ; f ree-f low o x y g e n s h o u l d b e a d m i n i s t e r e d t o in fan ts

w h o a r e b r e a t h i n g b u t h a v e c e n t r a l cyanos i s (Class In ­

d e t e r m i n a t e ) . T h e s t a n d a r d a p p r o a c h t o r e susc i t a t i on i s

t o u s e 1 0 0 % o x y g e n . S o m e cl in ic ians m a y b e g i n r e sus ­

c i t a t ion w i t h an o x y g e n c o n c e n t r a t i o n o f less t h a n

1 0 0 % , a n d s o m e m a y s tar t w i t h n o s u p p l e m e n t a r y o x ­

y g e n (ie, r o o m a i r ) . T h e r e i s e v i d e n c e t h a t e m p l o y i n g

e i t h e r of t h e s e p rac t i ces d u r i n g r e susc i t a t i on of n e o n a t e s

i s r e a s o n a b l e . I f t h e c l in ic ian b e g i n s r e susc i t a t i on w i t h

r o o m air, i t i s r e c o m m e n d e d t h a t s u p p l e m e n t a r y o x y g e n

be ava i lab le to u s e i f t h e r e i s no a p p r e c i a b l e i m p r o v e ­

m e n t w i t h i n 9 0 s e c o n d s after b i r t h . I n s i t u a t i o n s w h e r e

s u p p l e m e n t a r y o x y g e n i s n o t r ead i ly ava i lab le , pos i t ive -

p r e s s u r e v e n t i l a t i o n s h o u l d b e a d m i n i s t e r e d w i t h r o o m

ai r (Class I n d e t e r m i n a t e ) .

A d m i n i s t r a t i o n of a va r i ab le c o n c e n t r a t i o n of o x y g e n

g u i d e d b y pu l s e o x i m e t r y m a y i m p r o v e t h e abi l i ty t o

a c h i e v e n o r m o x i a m o r e qu ick ly . C o n c e r n s a b o u t p o t e n ­

tial o x i d a n t i n ju ry s h o u l d c a u t i o n t h e c l in ic ian a b o u t t h e

u s e o f excess ive o x y g e n , especia l ly in t h e p r e m a t u r e

in fan t .

POSITIVE-PRESSURE VENTILATION

I f t h e in fan t r e m a i n s a p n e i c or gasp ing , i f t h e h e a r t r a t e

r e m a i n s < 1 0 0 b p m 3 0 s e c o n d s after a d m i n i s t e r i n g t h e

ini t ia l s teps , or i f t h e i n f an t c o n t i n u e s to h a v e pe r s i s t en t

c e n t r a l cyanos i s desp i te a d m i n i s t r a t i o n of s u p p l e m e n ­

t a r y o x y g e n , s tar t p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i l a t i o n .

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006 e3

INITIAL BREATHS AND ASSISTED VENTILATION

I n t e r m infan ts , ini t ial i n f l a t i o n s — e i t h e r s p o n t a n e o u s o r

assisted—• c rea t e a func t i ona l r e s idua l capac i ty (LOE

5 ) . 3 5 - 4 1 The o p t i m u m p r e s s u r e , in f la t ion t i m e , a n d f low

ra te r e q u i r e d to es tabl ish an effective func t i ona l r e s idua l

capac i ty h a v e n o t b e e n d e t e r m i n e d . A v e r a g e ini t ial p e a k

inf la t ing p r e s s u r e s o f 30 t o 40 cm H 2 0 ( inf la t ion t i m e

u n d e f i n e d ) u s u a l l y successfully ven t i l a t e u n r e s p o n s i v e

t e r m in fan t s (LOE 5 ) . 3 M S , 4 O - 4 3 Assis ted v e n t i l a t i o n r a t e s of

4 0 t o 6 0 b r e a t h s p e r m i n u t e a r e c o m m o n l y used , b u t t h e

re la t ive efficacy o f va r i ous ra tes h a s n o t b e e n inves t i ­

ga ted .

T h e p r i m a r y m e a s u r e of a d e q u a t e ini t ia l v e n t i l a t i o n i s

p r o m p t i m p r o v e m e n t i n h e a r t r a t e . Ches t wa l l m o v e ­

m e n t s h o u l d be assessed i f h e a r t ra te does n o t i m p r o v e .

T h e ini t ia l p e a k inf la t ing p r e s s u r e s n e e d e d a r e va r i ab le

a n d u n p r e d i c t a b l e a n d s h o u l d b e ind iv idua l i zed t o

a c h i eve a n i nc rea se i n h e a r t r a t e a n d / o r m o v e m e n t o f

t h e ches t w i t h e a c h b r e a t h . I f in f la t ion p r e s s u r e i s b e i n g

m o n i t o r e d , a n ini t ial in f la t ion p r e s s u r e o f 2 0 c m H 2 0

m a y b e effective, b u t & 3 0 t o 4 0 c m H 2 0 m a y b e r e q u i r e d

i n s o m e t e r m infants w i t h o u t s p o n t a n e o u s v e n t i l a t i o n

(Class l i b ) . I f p r e s s u r e i s n o t m o n i t o r e d , t h e m i n i m u m

inf la t ion r e q u i r e d to ach ieve an i nc rea se i n h e a r t r a t e

s h o u l d be u sed . T h e r e i s insuff icient e v i d e n c e to r e c o m ­

m e n d a n o p t i m u m inf la t ion t i m e . I n s u m m a r y , assis ted

v e n t i l a t i o n s h o u l d be de l ive red a t a ra te of 40 to 60

b r e a t h s p e r m i n u t e (Class I n d e t e r m i n a t e ; LOE 8) to

p r o m p t l y ach i eve o r m a i n t a i n a h e a r t ra te > 1 0 0 b p m .

DEVICES

Effective v e n t i l a t i o n c a n be a c h i e v e d w i t h a f low-inf la t ­

ing bag , a self- inflat ing bag, or w i t h a T-piece (LOE 4 4 4 4 5 ;

LOE 5 4 6 ) . A T-piece is a v a l v e d m e c h a n i c a l device d e ­

s igned to c o n t r o l f low a n d l imit p r e s s u r e . T h e pop-off

va lves of self- inflat ing bags a re f l o w - d e p e n d e n t , a n d

p r e s s u r e s g e n e r a t e d m a y e x c e e d t h e v a l u e specified b y

t h e m a n u f a c t u r e r (LOE 6 ) . 4 7 Targe t in f la t ion p r e s s u r e s

a n d l o n g i n sp i r a to ry t i m e s a re m o r e cons i s t en t ly

a c h i e v e d i n m e c h a n i c a l m o d e l s w h e n T-piece devices a re

u s e d r a t h e r t h a n bags (LOE 6 ) , 4 8 a l t h o u g h t h e cl inical

impl i ca t ions a r e n o t clear . To p r o v i d e t h e des i r ed p r e s ­

sure , h e a l t h ca re p r o v i d e r s n e e d m o r e t r a i n i n g i n t h e u s e

of f low-inf la t ing bags t h a n w i t h self- inflat ing bags (LOE

6 ) . 4 9 A self- inflat ing bag, a f low-inf la t ing bag , or a T-

p iece c a n be u s e d to ven t i l a t e a n e w b o r n (Class l i b ) .

La ryngea l m a s k a i r w a y s (LMAs) t h a t fit ove r t h e la­

r y n g e a l in le t h a v e b e e n s h o w n to be effective for v e n t i ­

la t ing n e w l y b o r n n e a r - t e r m a n d fu l l - t e rm in fan t s (LOE

2 5 0 a n d LOE 5 5 1 ) . T h e r e a re l imi ted (LOE 5 ) 5 2 5 3 da ta o n

t h e u s e o f t h e s e devices in smal l p r e t e r m in fan t s . D a t a

f rom 3 case series (LOE 5)51,54,55 s n o w t h a t t h e u s e of t h e

LMA c a n p r o v i d e effective v e n t i l a t i o n in a t i m e f r a m e

cons i s t en t w i t h c u r r e n t r e susc i t a t i on gu ide l ines , al­

t h o u g h t h e in fan t s b e i n g s t u d i e d w e r e n o t b e i n g r e s u s ­

c i ta ted . A r a n d o m i z e d , con t ro l l ed tr ial (LOE 2 ) 5 0 f o u n d

no clinically s ignif icant d i f ference b e t w e e n t h e u s e o f t h e

LMA a n d e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n w h e n b a g - m a s k v e n ­

t i l a t ion w a s unsuccess fu l . I t i s u n c l e a r w h e t h e r t h i s

s t u d y c a n b e g e n e r a l i z e d b e c a u s e t h e L M A w a s i n s e r t e d

b y e x p e r i e n c e d p r o v i d e r s . Case r epo r t s (LOE 5 ) 5 6 - 5 8 S U g .

gest t h a t w h e n b a g - m a s k v e n t i l a t i o n h a s b e e n u n s u c ­

cessful a n d e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n i s n o t feasible or i s

unsuccess fu l , t h e LMA m a y p r o v i d e effective ven t i l a ­

t i on . T h e r e i s insuff ic ient e v i d e n c e to s u p p o r t t h e r o u t i n e

u s e o f t h e LMA as t h e p r i m a r y a i r w a y dev ice d u r i n g

n e o n a t a l r e susc i t a t ion , in t h e se t t ing o f m e c o n i u m -

s t a i n e d a m n i o t i c fluid, w h e n ches t c o m p r e s s i o n s a re r e ­

qu i r ed , i n v e r y l o w b i r t h w e i g h t in fan ts , o r for de l ive ry

o f e m e r g e n c y i n t r a t r a c h e a l m e d i c a t i o n s (Class I n d e t e r ­

m i n a t e ) .

ASSISTED VENTILATION OF PRETERM INFANTS

E v i d e n c e f rom a n i m a l s tud ies (LOE 6 ) 5 9 i nd ica tes t h a t

p r e t e r m l u n g s a r e easi ly i n j u r e d b y l a r g e - v o l u m e infla­

t i ons i m m e d i a t e l y after b i r t h . A d d i t i o n a l a n i m a l s tud ies

(LOE 6 ) 6 0 ' 6 1 i nd i ca t e t h a t w h e n p o s i t i v e - p r e s s u r e v e n t i ­

l a t i o n is app l i ed i m m e d i a t e l y after b i r th , t h e i nc lu s ion of

pos i t ive e n d - e x p i r a t o r y p r e s s u r e p r o t e c t s aga ins t l u n g

i n j u r y a n d i m p r o v e s l u n g c o m p l i a n c e a n d gas e x c h a n g e

(LOE 6).60'61 E v i d e n c e f rom case series in h u m a n in fan ts

ind ica tes t h a t m o s t a p n e i c p r e t e r m in fan t s can b e v e n t i ­

l a t ed w i t h an ini t ia l inf la t ion p r e s s u r e o f 20 to 25 cm

H 2 0 , a l t h o u g h s o m e in fan t s w h o d o n o t r e s p o n d r e q u i r e

a h i g h e r p r e s s u r e (LOE 5 ) . 6 2 6 3

W h e n v e n t i l a t i n g p r e t e r m in fan t s after b i r th , exces ­

sive ches t wa l l m o v e m e n t m a y ind ica t e l a r g e - v o l u m e

l u n g inf la t ions , w h i c h s h o u l d b e a v o i d e d . M o n i t o r i n g o f

p r e s s u r e m a y h e l p t o p r o v i d e c o n s i s t e n t in f la t ions a n d

av o i d u n n e c e s s a r y h i g h p r e s s u r e s (Class l i b ) . I f pos i t ive -

p r e s s u r e v e n t i l a t i o n i s r e q u i r e d , an ini t ia l in f la t ion p r e s ­

s u r e o f 20 t o 25 cm H 2 0 i s a d e q u a t e for m o s t p r e t e r m

in fan t s (Class I n d e t e r m i n a t e ) . I f p r o m p t i m p r o v e m e n t in

h e a r t r a t e o r ches t m o v e m e n t i s n o t o b t a i n e d , h i g h e r

p r e s s u r e s m a y be n e e d e d . I f i t i s n e c e s s a r y to c o n t i n u e

p o s i t i v e - p r e s s u r e ven t i l a t i on , app l i ca t ion of pos i t ive

e n d - e x p i r a t o r y p r e s s u r e m a y b e benef ic ia l (Class I n d e ­

t e r m i n a t e ) . C o n t i n u o u s pos i t ive a i r w a y p r e s s u r e i n

s p o n t a n e o u s l y b r e a t h i n g p r e t e r m in fan t s after r e susc i t a ­

t i o n m a y also b e bene f i c i a l 6 3 (Class I n d e t e r m i n a t e ) .

ENDOTRACHEALTUBE PLACEMENT

E n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n m a y b e i n d i c a t e d a t seve ra l

p o i n t s d u r i n g n e o n a t a l r e susc i t a t ion :

• W h e n t r a c h e a l s u c t i o n i n g for m e c o n i u m i s r e q u i r e d

• If b a g - m a s k v e n t i l a t i o n is ineffect ive or p r o l o n g e d

• W h e n ches t c o m p r e s s i o n s a r e p e r f o r m e d

• W h e n e n d o t r a c h e a l a d m i n i s t r a t i o n of m e d i c a t i o n s is

des i r ed

e4 AMERICAN HEART ASSOCIATION

• For special r e susc i t a t i on c i r c u m s t a n c e s , s u c h as c o n ­

gen i t a l d i a p h r a g m a t i c h e r n i a o r e x t r e m e l y l o w b i r t h

w e i g h t ( < 1 0 0 0 g )

The t i m i n g o f e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n m a y also d e ­

p e n d o n t h e skill a n d e x p e r i e n c e o f t h e ava i lab le p r o v i d ­

ers .

After e n d o t r a c h e a l i n t u b a t i o n a n d a d m i n i s t r a t i o n o f

i n t e r m i t t e n t pos i t ive p r e s s u r e , a p r o m p t i nc rea se in

h e a r t r a t e i s t h e bes t i nd i ca to r t h a t t h e t u b e i s i n t h e

t r a c h e o b r o n c h i a l t r ee a n d p r o v i d i n g effective v e n t i l a t i o n

(LOE 5 ) . 6 4 E x h a l e d C 0 2 d e t e c t i o n i s effective for confir­

m a t i o n o f e n d o t r a c h e a l t u b e p l a c e m e n t i n in fan ts , i n ­

c lud ing ve ry l o w b i r th w e i g h t in fan t s (LOE 5) . 6 5 - «* A

posi t ive tes t r e su l t (de t ec t ion o f e x h a l e d C 0 2 ) i n p a t i e n t s

w i t h a d e q u a t e card iac o u t p u t conf i rms p l a c e m e n t o f t h e

e n d o t r a c h e a l t u b e w i t h i n t h e t r a c h e a , w h e r e a s a n e g a ­

t ive tes t resu l t (ie, n o C 0 2 d e t ec t ed ) s t rong ly sugges ts

e s o p h a g e a l i n t u b a t i o n (LOE 5 ) . 6 5 6 7 P o o r o r a b s e n t p u l ­

m o n a r y b l o o d f low m a y give fa l se -nega t ive r e su l t s (ie,

n o C 0 2 d e t e c t e d desp i te t u b e p l a c e m e n t i n t h e t r a c h e a ) ,

b u t e n d o t r a c h e a l t u b e p l a c e m e n t i s cor rec t ly ident i f ied

i n n e a r l y all p a t i e n t s w h o a re n o t i n ca rd iac a r r e s t (LOE

7 ) . 6 9 A fa l se -nega t ive r e su l t m a y also l ead to u n n e c e s s a r y

e x t u b a t i o n in critically ill i n fan t s w i t h p o o r card iac o u t ­

p u t .

O t h e r clinical i nd ica to r s of correct e n d o t r a c h e a l t u b e

p l a c e m e n t a r e e v a l u a t i o n o f c o n d e n s e d h u m i d i f i e d gas

d u r i n g e x h a l a t i o n a n d t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f ches t

m o v e m e n t , b u t t h e s e h a v e n o t b e e n sys temat ica l ly eva l ­

u a t e d i n n e o n a t e s . E n d o t r a c h e a l t u b e p l a c e m e n t m u s t b e

assessed v isual ly d u r i n g i n t u b a t i o n a n d b y c o n f i r m a t o r y

m e t h o d s after i n t u b a t i o n i f t h e h e a r t r a t e r e m a i n s l o w

a n d i s n o t r is ing. Excep t for i n t u b a t i o n t o r e m o v e m e c o ­

n i u m , e x h a l e d C 0 2 d e t e c t i o n i s t h e r e c o m m e n d e d

m e t h o d of c o n f i r m a t i o n (Class Ha) .

CHEST COMPRESSIONS

Ches t c o m p r e s s i o n s a r e i n d i c a t e d for a h e a r t r a t e t h a t i s

< 6 0 b p m desp i te a d e q u a t e v e n t i l a t i o n w i t h s u p p l e m e n ­

t a ry o x y g e n for 30 s econds . B e c a u s e ven t i l a t i on i s t h e

m o s t effective ac t i on i n n e o n a t a l r e susc i t a t i on a n d b e ­

cause ches t c o m p r e s s i o n s a r e l ikely t o c o m p e t e w i t h

effective ven t i l a t ion , r e scue r s s h o u l d e n s u r e t h a t ass is ted

v e n t i l a t i o n i s b e i n g de l i ve red op t ima l ly before s t a r t ing

ches t c o m p r e s s i o n s .

C o m p r e s s i o n s s h o u l d b e de l ive red o n t h e l o w e r t h i r d

of t h e s t e r n u m 7 0 7 1 to a d e p t h of a p p r o x i m a t e l y o n e t h i r d

of t h e a n t e r i o r - p o s t e r i o r d i a m e t e r of t h e ches t . T w o

t e c h n i q u e s h a v e b e e n descr ibed: c o m p r e s s i o n w i t h 2

t h u m b s w i t h f ingers enc i rc l ing t h e ches t a n d s u p p o r t i n g

t h e b a c k 7 2 - 7 4 ( the 2 t h u m b - e n c i r c l i n g h a n d s t e c h n i q u e )

or c o m p r e s s i o n w i t h 2 f ingers w i t h a s e c o n d h a n d s u p ­

p o r t i n g t h e back . B e c a u s e t h e 2 t h u m b - e n c i r c l i n g h a n d s

t e c h n i q u e m a y g e n e r a t e h i g h e r p e a k systolic a n d co ro ­

n a r y pe r fu s ion p r e s s u r e t h a n t h e 2- f inger t e c h n i q u e

(LOE 5 7 5 ; LOE 6 7 6 ) , t h e 2 t h u m b - e n c i r c l i n g h a n d s t e c h ­

n i q u e i s r e c o m m e n d e d for p e r f o r m i n g ches t c o m p r e s ­

s ions i n n e w l y b o r n in fan t s . H o w e v e r , t h e 2 - fmger t e c h ­

n i q u e m a y b e p re fe rab le w h e n access t o t h e u m b i l i c u s i s

r e q u i r e d d u r i n g i n s e r t i o n o f an umbi l i ca l c a t h e t e r .

A c o m p r e s s i o n / r e l a x a t i o n ra t io w i t h a sl ightly s h o r t e r

c o m p r e s s i o n t h a n r e l a x a t i o n p h a s e offers t h e o r e t i c a l ad ­

v a n t a g e s for b l o o d f low i n t h e v e r y y o u n g i n f a n t . 7 7 Also,

c o m p r e s s i o n s a n d ven t i l a t i ons s h o u l d b e c o o r d i n a t e d t o

av o i d s i m u l t a n e o u s de l ive ry (LOE 6 ) . 7 8 T h e ches t s h o u l d

b e p e r m i t t e d t o fully r e e x p a n d d u r i n g r e l axa t i on , b u t t h e

r e s c u e r ' s t h u m b s s h o u l d n o t l e ave t h e ches t . T h e r e

s h o u l d be a 3:1 r a t io of c o m p r e s s i o n s to v e n t i l a t i o n s w i t h

9 0 c o m p r e s s i o n s a n d 3 0 b r e a t h s t o a c h i e v e —120 e v e n t s

p e r m i n u t e t o m a x i m i z e v e n t i l a t i o n a t a n a c h i e v a b l e r a t e

(Class I n d e t e r m i n a t e ) . T h u s , e a c h e v e n t wil l be a l lo t t ed

a p p r o x i m a t e l y V2 second , w i t h e x h a l a t i o n o c c u r r i n g d u r ­

i n g t h e first c o m p r e s s i o n after e a c h ven t i l a t i on .

Resp i ra t ions , h e a r t r a t e , a n d color s h o u l d b e r ea s ­

sessed a b o u t e v e r y 3 0 seconds , a n d c o o r d i n a t e d ches t

c o m p r e s s i o n s a n d ven t i l a t i ons s h o u l d c o n t i n u e u n t i l t h e

s p o n t a n e o u s h e a r t r a t e i s & 6 0 b p m (Class Ha; LOE 8) .

MEDICATIONS

D r u g s a r e r a re ly i n d i c a t e d in r e susc i t a t i on o f t h e n e w l y

b o r n i n f a n t . 7 9 B r a d y c a r d i a i n t h e n e w b o r n in fan t i s u s u ­

al ly t h e r e su l t o f i n a d e q u a t e l u n g inf la t ion o r p r o f o u n d

h y p o x e m i a , a n d es t ab l i sh ing a d e q u a t e v e n t i l a t i o n i s t h e

m o s t i m p o r t a n t s t ep to co r rec t it. B u t i f t h e h e a r t r a t e

r e m a i n s < 6 0 b p m desp i te a d e q u a t e v e n t i l a t i o n w i t h

1 0 0 % o x y g e n a n d ches t c o m p r e s s i o n s , a d m i n i s t r a t i o n o f

e p i n e p h r i n e o r v o l u m e e x p a n s i o n , o r b o t h , m a y b e in ­

d ica ted . Rare ly , buffers, a n a r c o t i c a n t a g o n i s t , or vaso ­

p res so r s m a y be usefu l after r e susc i t a t i on .

ROUTE AND DOSE OF EPINEPHRINE ADMINISTRATION

Pas t gu ide l i ne s r e c o m m e n d e d t h a t ini t ia l doses o f epi­

n e p h r i n e b e g i v e n t h r o u g h a n e n d o t r a c h e a l t u b e b e ­

c a u s e t h e dose c a n b e a d m i n i s t e r e d m o r e qu ick ly t h a n

w h e n a n i n t r a v e n o u s (IV) r o u t e m u s t b e es tab l i shed .

H o w e v e r , a n i m a l s tud ies (LOE 6 ) 8 0 - 8 2 t h a t s h o w e d a p o s ­

i t ive effect of e n d o t r a c h e a l e p i n e p h r i n e u s e d cons ide r ­

ab ly h i g h e r doses t h a n a r e c u r r e n t l y r e c o m m e n d e d , a n d

t h e 1 a n i m a l s t u d y (LOE 6 ) 8 3 t h a t u s e d c u r r e n t l y r e c o m ­

m e n d e d doses g i v e n e n d o t r a c h e a l l y s h o w e d n o effect.

G iven t h e lack o f da t a on e n d o t r a c h e a l e p i n e p h r i n e , t h e

IV r o u t e s h o u l d be u s e d as s o o n as v e n o u s access i s

e s t ab l i shed .

T h e r e c o m m e n d e d IV dose i s 0.01 to 0 .03 m g / k g p e r

d o s e . H i g h e r IV doses a r e n o t r e c o m m e n d e d (Class III)

b e c a u s e a n i m a l (LOE 6 ) 8 4 8 5 a n d ped ia t r i c (LOE 7 ) 8 6 s t ud ­

ies s h o w e x a g g e r a t e d h y p e r t e n s i o n , d e c r e a s e d m y o c a r ­

dial func t ion , a n d w o r s e n e u r o l o g i c f u n c t i o n after ad*-

m i n i s t r a t i o n of IV doses in t h e r a n g e of 0.1 m g / k g . If t h e

e n d o t r a c h e a l r o u t e i s u sed , doses of 0 .01 or 0 .03 m g / k g

wi l l l ikely be ineffect ive. The re fo re , IV a d m i n i s t r a t i o n of

PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006 eS

0.01 to 0 .03 m g / k g p e r dose i s t h e p re fe r r ed r o u t e (Class

Ha) . W h i l e access is b e i n g ob t a ined , a d m i n i s t r a t i o n of a

h i g h e r dose ( u p t o 0.1 m g / k g ) t h r o u g h t h e e n d o t r a c h e a l

t u b e m a y b e c o n s i d e r e d (Class I n d e t e r m i n a t e ) , b u t t h e

safety a n d efficacy o f th is p rac t ice h a v e n o t b e e n e v a l u ­

a ted . T h e c o n c e n t r a t i o n of e p i n e p h r i n e for e i t h e r r o u t e

s h o u l d be 1:10 000 (0.1 m g / m L ) .

VOLUME EXPANSION

C o n s i d e r v o l u m e e x p a n s i o n w h e n b l o o d loss i s sus ­

p e c t e d o r t h e infant a p p e a r s t o be in shock (pale skin ,

p o o r pe r fus ion , w e a k pu l se ) a n d h a s n o t r e s p o n d e d ad­

e q u a t e l y t o o t h e r resusc i ta t ive m e a s u r e s . A n i so ton ic

crystal loid r a t h e r t h a n a l b u m i n i s t h e s o l u t i o n of cho ice

for v o l u m e e x p a n s i o n i n t h e de l ive ry r o o m (Class l ib ;

LOE 7 ) . 8 7 - 8 9 T h e r e c o m m e n d e d dose i s 1 0 m L / k g , w h i c h

m a y n e e d t o b e r e p e a t e d . W h e n resusc i t a t ing p r e m a t u r e

infants , care s h o u l d b e t a k e n t o avo id giving v o l u m e

e x p a n d e r s t o o rap id ly , b e c a u s e rap id in fus ions of l a rge

v o l u m e s h a v e b e e n assoc ia ted w i t h i n t r a v e n t r i c u l a r

h e m o r r h a g e .

NALOXONE

A d m i n i s t r a t i o n of n a l o x o n e i s n o t r e c o m m e n d e d as p a r t

of ini t ia l r esusc i ta t ive efforts in t h e de l ive ry r o o m for

n e w b o r n s w i t h r e sp i r a to ry d e p r e s s i o n . I f a d m i n i s t r a t i o n

of n a l o x o n e i s cons ide red , h e a r t r a t e a n d color m u s t first

b e r e s t o r e d b y s u p p o r t i n g v e n t i l a t i o n . T h e p r e f e r r e d

r o u t e is IV or i n t r a m u s c u l a r . G iven t h e lack of cl inical

da ta in n e w b o r n s , e n d o t r a c h e a l a d m i n i s t r a t i o n o f n a l ­

o x o n e i s n o t r e c o m m e n d e d (Class I n d e t e r m i n a t e ) . T h e

r e c o m m e n d e d dose i s 0.1 m g / k g , b u t n o s tud ies h a v e

e x a m i n e d t h e efficacy of th is d o s e in n e w b o r n s . In 1 case

r epor t , n a l o x o n e g i v e n t o a n in fan t b o r n t o a n op io id -

add i c t ed m o t h e r w a s assoc ia ted w i t h se izures (LOE 8 ) . 9 0

There fo re , n a l o x o n e s h o u l d b e a v o i d e d i n in fan t s w h o s e

m o t h e r s a r e s u s p e c t e d o f h a v i n g h a d l o n g - t e r m e x p o s u r e

to opio ids (Class I n d e t e r m i n a t e ) . N a l o x o n e m a y h a v e a

s h o r t e r half-life t h a n t h e or ig ina l m a t e r n a l opioid; t h e r e ­

fore t h e n e o n a t e s h o u l d be m o n i t o r e d closely for r e c u r ­

r e n t a p n e a o r h y p o v e n t i l a t i o n , a n d s u b s e q u e n t doses o f

n a l o x o n e m a y b e r e q u i r e d .

POSTRESUSCITATION CARE

Infants w h o r e q u i r e r e susc i t a t i on a re a t r isk for d e t e r i o ­

r a t i o n after t he i r vi ta l signs h a v e r e t u r n e d t o n o r m a l .

O n c e a d e q u a t e v e n t i l a t i o n a n d c i rcu la t ion h a v e b e e n

es tab l i shed , t h e in fan t s h o u l d b e m a i n t a i n e d i n o r t r a n s ­

fe r red t o a n e n v i r o n m e n t i n w h i c h close m o n i t o r i n g a n d

an t i c i pa to ry ca re can b e p r o v i d e d .

GLUCOSE

L o w b l o o d g lucose h a s b e e n assoc ia ted w i t h a d v e r s e

n e u r o l o g i c o u t c o m e in a n e o n a t a l a n i m a l m o d e l o f a s ­

p h y x i a a n d r e susc i t a t i on (LOE 6 ) . 9 1 N e o n a t a l a n i m a l s

(LOE 6 ) 9 2 ' 9 3 t h a t w e r e h y p o g l y c e m i c a t t h e t i m e o f an

a n o x i c o r h y p o x i c - i s c h e m i c insu l t h a d la rger a reas o f

ce rebra l in fa rc t ion o r d e c r e a s e d surv iva l , o r b o t h , w h e n

c o m p a r e d w i t h con t ro l s . O n e clinical s tudy (LOE 4 ) 9 4

s h o w e d a n assoc ia t ion b e t w e e n h y p o g l y c e m i a a n d p o o r

n e u r o l o g i c o u t c o m e after p e r i n a t a l a s p h y x i a .

N o clinical n e o n a t a l s tud ies h a v e inves t i ga t ed t h e r e ­

l a t i o n b e t w e e n h y p e r g l y c e m i a a n d n e u r o l o g i c o u t c o m e ,

a l t h o u g h h y p e r g l y c e m i a in a d u l t s (LOE 7 [ ex t r apo la t ­

e d ] 9 5 ) i s a ssoc ia ted w i t h w o r s e o u t c o m e . T h e r a n g e o f

b l o o d g lucose c o n c e n t r a t i o n assoc ia ted w i t h t h e leas t

b r a i n i n j u r y after a s p h y x i a a n d r e susc i t a t i on c a n n o t b e

de f ined b a s e d o n avai lab le e v i d e n c e . In fan t s w h o r e q u i r e

s ignif icant r e susc i t a t i on s h o u l d b e m o n i t o r e d a n d

t r e a t e d t o m a i n t a i n g lucose i n t h e n o r m a l r a n g e (Class

I n d e t e r m i n a t e ) .

INDUCED HYPOTHERMIA

In a m u l t i c e n t e r t r ial (LOE 2 ) 9 6 i n v o l v i n g n e w b o r n s w i t h

s u s p e c t e d a s p h y x i a ( ind ica ted b y n e e d for r e susc i t a t i on

a t b i r th , m e t a b o l i c acidosis , a n d ear ly e n c e p h a l o p a t h y ) ,

se lec t ive h e a d coo l ing ( 3 4 - 3 5 ° C ) w a s assoc ia ted w i t h a

n o n s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n in t h e overa l l n u m b e r o f su rv i ­

v o r s w i t h seve re disabil i ty a t 18 m o n t h s b u t a s ignif icant

bene f i t i n t h e s u b g r o u p w i t h m o d e r a t e e n c e p h a l o p a t h y .

In fan t s w i t h seve re e l e c t ro g rap h i c s u p p r e s s i o n a n d sei­

z u r e s did n o t bene f i t f r o m t r e a t m e n t w i t h m o d e s t h y p o ­

t h e r m i a (LOE 2 ) . 9 6 A s e c o n d la rge m u l t i c e n t e r t r ial (LOE

2 ) 9 7 o f a s p h y x i a t e d n e w b o r n s ( ind ica ted b y n e e d for

r e s u s c i t a t i o n a t b i r t h or p r e s e n c e of m e t a b o l i c e n c e p h a ­

l o p a t h y ) i n v o l v e d t r e a t m e n t w i t h sys temic h y p o t h e r m i a

t o 33 .5°C (92.3°F) fo l lowing m o d e r a t e t o s eve re e n c e p h ­

a l o p a t h y . H y p o t h e r m i a w a s assoc ia ted w i t h a s ignif icant

( 1 8 % ) d e c r e a s e i n d e a t h o r m o d e r a t e disabi l i ty a t 18

m o n t h s . 9 7 A t h i r d smal l c o n t r o l l e d pi lot s t u d y (LOE 2 ) 9 S - 9 9

i n a s p h y x i a t e d in fan t s w i t h ea r ly i n d u c e d sys temic h y ­

p o t h e r m i a f o u n d f e w e r d e a t h s a n d disabil i ty a t 1 2

m o n t h s .

M o d e s t h y p o t h e r m i a i s assoc ia ted w i t h b r a d y c a r d i a

a n d e l e v a t e d b l o o d p r e s s u r e t h a t d o n o t u s u a l l y r e ­

q u i r e t r e a t m e n t , b u t a r ap id i nc rea se i n b o d y t e m p e r a ­

t u r e m a y cause h y p o t e n s i o n (LOE 5 ) . 1 0 0 Coo l ing t o a

co re t e m p e r a t u r e < 3 3 ° C m a y c a u s e a r r h y t h m i a , b l eed ­

ing , t h r o m b o s i s , a n d sepsis, b u t s tud ies so far h a v e n o t

r e p o r t e d t h e s e compl i ca t i ons i n in fan t s t r e a t e d w i t h

m o d e s t (eg, 3 3 - 3 4 . 5 ° C [ 9 1 . 4 - 9 4 . 1 ° F ] ) h y p o t h e r m i a

(LOE 2 ) . 9 6 ' 1 0 1

T h e r e i s insuff ic ient da ta t o r e c o m m e n d r o u t i n e u s e

o f m o d e s t sys temic o r select ive ce rebra l h y p o t h e r m i a

after r e s u s c i t a t i o n of in fan t s w i t h s u s p e c t e d a s p h y x i a

(Class I n d e t e r m i n a t e ) . F u r t h e r clinical trials a r e n e e d e d

t o d e t e r m i n e w h i c h in fan t s bene f i t m o s t a n d w h i c h

m e t h o d of coo l ing is m o s t effective. A v o i d a n c e of h y p e r -

t h e r m i a ( e l eva ted b o d y t e m p e r a t u r e ) i s pa r t i cu l a r ly i m ­

p o r t a n t i n in fan t s w h o m a y h a v e h a d a h y p o x i c - i s c h e m i c

e v e n t .

e6 AMERICAN HEART ASSOCIATION

GUIDELINES FOR WITHHOLDING AND DISCONTINUING

RESUSCITATION

M o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y for n e w b o r n s v a r y acco rd ing t o

r e g i o n a n d avai labi l i ty of r e s o u r c e s (LOE 5 ) . 1 0 2 Social

sc ience s t u d i e s 1 0 3 i nd ica te t h a t p a r e n t s des i re a la rger ro le

in dec is ions to in i t ia te r e susc i t a t ion a n d c o n t i n u e life

s u p p o r t o f severe ly c o m p r o m i s e d n e w b o r n s . O p i n i o n s

a m o n g n e o n a t a l p rov ide r s v a r y w i d e l y r e g a r d i n g t h e

benef i t s a n d d i s a d v a n t a g e s of aggress ive t h e r a p i e s in

s u c h n e w b o r n s (LOE 5 ) . 1 0 4

WITHHOLDING RESUSCITATION

I t i s poss ible to ident i fy c o n d i t i o n s as soc ia ted w i t h h i g h

m o r t a l i t y a n d p o o r o u t c o m e i n w h i c h w i t h h o l d i n g r e -

susci ta t ive efforts m a y be c o n s i d e r e d r e a s o n a b l e , pa r t i c ­

u la r ly w h e n t h e r e h a s b e e n t h e o p p o r t u n i t y for p a r e n t a l

a g r e e m e n t (LOE 5 ) . 2 1 0 5

A cons i s t en t a n d c o o r d i n a t e d a p p r o a c h to i nd iv idua l

cases b y t h e obs te t r ic a n d n e o n a t a l t e a m s a n d t h e p a r ­

en t s i s an i m p o r t a n t goal . N o n i n i t i a t i o n of r e susc i t a t i on

a n d d i s c o n t i n u a t i o n o f l i fe -sus ta in ing t r e a t m e n t d u r i n g

o r after r e susc i t a t ion a r e e th ica l ly e q u i v a l e n t , a n d cl ini­

c ians s h o u l d n o t he s i t a t e t o w i t h d r a w s u p p o r t w h e n

func t iona l surv iva l i s h i g h l y un l ike ly . T h e fo l lowing

gu ide l ines m u s t b e i n t e r p r e t e d acco rd ing t o c u r r e n t r e ­

g iona l o u t c o m e s :

• W h e n ges ta t ion , b i r t h w e i g h t , o r c o n g e n i t a l a n o m a l i e s

a r e assoc ia ted w i t h a l m o s t ce r t a in ear ly d e a t h a n d

w h e n u n a c c e p t a b l y h i g h m o r b i d i t y i s l ikely a m o n g t h e

r a r e surv ivors , r e susc i t a t i on i s n o t i nd i ca t ed (Class Ha) .

E x a m p l e s m a y i n c l u d e e x t r e m e p r e m a t u r i t y (gesta­

t i ona l age < 2 3 w e e k s o r b i r t h w e i g h t < 4 0 0 g) , a n e n -

cepha ly , a n d c h r o m o s o m a l a b n o r m a l i t i e s i n c o m p a t i ­

ble w i t h life, s u c h as t r i s o m y 13.

• In cond i t i ons assoc ia ted w i t h a h i g h r a t e of su rv iva l

a n d accep tab le morb id i ty , r e susc i t a t ion i s n e a r l y al­

w a y s i nd i ca t ed (Class Ha) . This wi l l g e n e r a l l y i n c l u d e

in fan ts w i t h ges t a t iona l a g e s 2 5 w e e k s (unless t h e r e

is e v i d e n c e of fetal c o m p r o m i s e s u c h as i n t r a u t e r i n e

in fec t ion o r h y p o x i a - i s c h e m i a ) a n d t h o s e w i t h m o s t

c o n g e n i t a l m a l f o r m a t i o n s .

• I n c o n d i t i o n s a s s o c i a t e d w i t h u n c e r t a i n p r o g n o s i s

i n w h i c h s u r v i v a l i s b o r d e r l i n e , t h e m o r b i d i t y r a t e

i s r e l a t i v e l y h i g h , a n d t h e a n t i c i p a t e d b u r d e n t o

t h e ch i ld i s h i g h , p a r e n t a l d e s i r e s c o n c e r n i n g i n i t i ­

a t i o n o f r e s u s c i t a t i o n s h o u l d be s u p p o r t e d (Class

I n d e t e r m i n a t e ) .

DISCONTINUING RESUSCITATIVE EFFORTS

In fan t s w i t h o u t signs o f life ( n o h e a r t b e a t a n d no resp i ­

r a t o r y effort) after 10 m i n u t e s of r e susc i t a t i on s h o w

e i t h e r a h i g h m o r t a l i t y o r s eve re n e u r o d e v e l o p m e n t a l

disabil i ty (LOE 5 ) . ' o 6 , i o 7 After 10 m i n u t e s of c o n t i n u o u s

a n d a d e q u a t e resusc i ta t ive efforts, d i s c o n t i n u a t i o n of r e ­

susc i t a t i on m a y be jus t i f ied i f t h e r e a re no signs of life

(Class l i b ) .

NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES CONTRIBUTORS

J o h n K a t t w i n k e l , M D

Jeffrey M . P e r l m a n , M B , C h B

Dav id Boyle , M D

Wi l l i am A . Eng le , M D

M a r i l y n E s c o b e d o , M D

J a y P . G o l d s m i t h , M D

Louis P . H a l a m e k , MD

J a n e M c G o w a n , M D

Nal in i S ingha l , M D

Gary M . W e i n e r , M D

T h o m a s Wiswel l , M D

J e a n e t t e Za ichk in , RNC, M N

W e n d y M a r i e S i m o n , M A , CAE

ACKNOWLEDGMENTS

T h e A m e r i c a n A c a d e m y of Pedia t r ics N e o n a t a l Resusc i ­

t a t i o n P r o g r a m S tee r ing C o m m i t t e e w o u l d l ike t o ac­

k n o w l e d g e t h e s e m i n a l c o n t r i b u t i o n o f J o h n K a t t w i n k e l ,

M D , t o th i s d o c u m e n t .

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