REGISTRATION  FORM      

The 3RD Annual Putnam County Animal Shelter

 2016    DOG  JOG  5K  RUN  &  WALK  

REGISTRATION  FORM  Putnam  County’s  Largest  5k  Run  &  Walk  May  14th,  2016.  Race  day  registration  begins  at  6:45am.    Race  begins  at  8:00am,  Valley  Park,  Hurricane,  WV  

 ALL  profits  benefit  the  Putnam  County  Spay  and  Neuter  Fund!!!  

 Mail  Registration  forms  to:         Dog  Jog  5k  Run  and  Walk               Attn:  Registration             3744  Teays  Valley  Road,  Suite  209             Hurricane,  WV  25526    Make  Checks  Payable  to:       The  Putnam  County  Animal  Shelter             (write  “Dog  Jog”  on  the  memo  line.)    REGISTRATION  MUST  BE  RECEIVED  BY  APRIL  28TH  TO  GUARANTEE  SHIRT  AND  SIZE.  

 If  pre-­‐registering  before  April  28th,  2014,  please  remit  $20.  If  pre-­‐registering  April  29th  or  later,  please  remit  $25.  Race  Day  registration  will  be  from  6:45  to  7:30am  and  will  cost  $25.  Please  note  that  your  selected   shirt   size   is  only  guaranteed   for  pre-­‐registrations   received  by  April  28th.     You  may  also  pre-­‐register  online  at  tristateracer.com.    

   

Registrant:  _________________________________________    _________    (M/F)  ________  (S,  M,  L,  XL,  XXL)  _______    (Please  Print)      First                                      Last                                                          Age                            Gender                                      Shirt  Size    ________________________________________________________________________________      ___________________________  Street                                                                                          City                                                                        State      Zip                                      Phone    Must  be  signed  or  entry  will  not  be  accepted.  In  consideration  of  the  acceptance  in  the  Dog  Jog  5k  Run  &  Walk,  I  undersigned,  intending  to  be  legally  bound,  hereby  for  myself,  my  heirs,  executors,  and  administrators  waive  and  release  any  and  all  right  and  claims  for  damages  I  may  have  against  the  City  of  Hurricane,  the  Putnam  County  Animal  Shelter,  the  Putnam  County  Commission,  the  Putnam  County  Convention  and  Visitors  Bureau,  the  Putnam  County  Parks  and  Recreation  Commission,  and  any  other  individuals  or  organizations  assisting  with  the  Dog  Jog  5k  Run  &  Walk,  and  for  any  and  all  injuries  suffered  by  me  in  this  event.  I  attest  and  verify  to  the  best  of  my  knowledge  my  physical  condition  and  fitness  are  adequate  for  me  to  safely  compete  and  no  physician  or  qualified  individual  has  advised  against  me  competing  in  this  event.        _____________________________________________________________________________________________________________  Signature    (REQUIRED)                                                        (Parent  Signature  if  Under  18)                                                              Date