RCC Vol. 6 No. 1 - revcolcard.org · jorge leon galindo, md co-editores hernando del portillo...

RCC Vol. 6 No. 1 Octubre 1997

RCC

Revista Colombiana de Cardiología

Editor JORGE LEON GALINDO, MD

Co-Editores HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD HECTOR GONZALEZ RECAMAN, MD LUIS MOYA JIMENEZ, MD ALBERTO BARON CASTAÑEDA, MD

Secretario RICARDO ROZO URIBE, MD

Comité Directivo JORGE LEON GALINDO, MD CAMILO ROA AMAYA, MD LUIS A. MOYA JIMENEZ, MD ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD

Comité Financiero GILBERTO ESTRADA ESPINOSA, MD HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD LUIS MOYA JIMENEZ, MD MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD

Coordinación Comercial y Editorial MARIA EUGENIA CALDERON BARRAZA

OCTUBRE 1997 VOLUMEN 6 NUMERO 1

Editores Asociados HARRY ACQUATELLA, MD, Caracas JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali JOAQUIN ARCINIEGAS, MD, Bit:mingham, Alabama JOSE ALBERTO BERNAL RAMIREZ, MD, Bogotá roAN CONSUEGRA ZULAICA, MD, Bogotá JORGE CHEIRIF BERKSTEIN, New Orleans EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD, Bogotá GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, Manizales ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales ANTONIO GOTTO M. Jr., MD, Houston, Texas JOS E F. GUALAJARA, MD, Boo, México, DF FRED E. HUSSERL, MD, New Orleans, Louisiana JOSEPH KISSLO, MD, Durham, North Carolina JQSEPH F. MALOUF, MD, Jacksonville, Florida CARLOS A. MORILLO, MD; Bucaramanga DARlO MORON, MD, Cartagena ANTONIO RAMIREZ GONZALEZ, MD, Medellín GUSTAVO RINCON, MD, Cleveland, Ohio JORGE REYNOLDS POMBO, ING. ELEC., Bogotá EDMOND SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD, Bogotá MANUEL URINA DAZA, MD, Barranquilla ALBERTO VEJARANO LA VERDE, MD, Bogotá ADOLFO VERA DELGADO, MD, Cali CARLOS VILLALBA GOMEZ, MD, Barranquilla MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali HUMBERTO J. VIDAILLET, JR, MD, Marshfield RECTOR O. VENTURA, MD, New Orleans, Louisiana

Comité Asesor de Comunicaciones Internacionales HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero ENRIQUE URDANETA HOLGUIN, MD

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como elección de productós, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.

Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional -ISSN 0120-5633

Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

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Sociedad Colombiiana de Cardiología Junta Directiva 1995-1997

Presidente: ALBERTO SUAREZ NlTOLA

Primer Vicepresidente: CAMILO CABRERA POLANIA

Segundo Vicepresidente: t LUIS CARLOS SILVA PEREZ

HERNAN RAMIREZ MOROS

• Secretario: RICARDO ROZO URIBE

Tesorero: MARGARITA BLANCO DE ESCOBAR

Fiscal: CARLOS A. VILLALBA GOMEZ

Vocal: JULIO E. CORONEL BECERRA

Delegado de USCAS: GUSTAVO RES TREPO MOLINA

CORRESPONDENCIA:

JORGE LEON GALINDO, MD (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA

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Instrucciones a los Autores La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originales clínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovascnlares, repnrtes sobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediámca, estudios cooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodos diagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales. La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiología, publica los resúmenes de investigaciones originales presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviar una autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiología concediendo a ésta los derechos de copia. Ningnna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.

LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACION

Aspecto General Se deben enviar tres copias del manuscrito y un diskette, (incluyendo fotografías, figuras y dibujos). El manuscrito debe ser escrito a máquina y doble espacio en hojas de papel bond blanco opaco de tamaño 22 x 28 cms, con 3 cms de margen alrededor del escrito. El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) Una página con el titulo, (2) una página con el resumen, en español y en inglés, (3) el texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginas deben ser numeradas, comenzando con la página del titulo, como página No. l. El apellido del primer autor se debe escribir a máquina en la esquina superior derecha de cada página.

Página con el Título Título del articulo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El título debe ser lo más conciso pnsible y no se deben usar abreviaturas. Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales se realizó el trabajo, incluyendo la ciudad y país. Nombre, dirección y,teléfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del articulo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la página.

Resúmenes El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los articulos grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 100 palabras para los reportes de casos clínicos. Se deben enviar a máquina a doble espacio y en hoja separada (en español e inglés). El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo impersonal (no usar "nosotros" o "nuestro"). No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se usan unidades de medida.

Texto El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones. No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI O 1M, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda o infarto del miocardio, etc. Se puede abreviar solamente las unidades de medidas (mm, Kcal, etc.), según lo recomendado en: "Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomédicas". preparado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann Intern Med 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982.284:1,766-70. Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numérico (el orden en el cual se menciona en el texto determinará los números de las referencias, figuras o tablas). Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas. Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

Referencias Las referencias se identifican en el texto con números arábigos colocados entre paréntesis. Se deben enviar a máquina a doble espacio, en hojas separadas del texto, y numeradas en el orden en el cual son mencionadas. En la sección de referencias no se deben citar comunicaciones personales. manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos: sin embargo, se pueden mencionar en el texto colocándolos entre paréntesis. Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de las páginas en las cuales se encuentran. Si el texto de la referencia es un resumen, se debe citar la palabra "resumen" entre paréntesis. Si es una carta, se debe colocar entre paréntesis la palabra "carta".

Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben pnner de acuerdo al Index Medicus de la National Library of Medicine. La forma y la puntuación de las referencias deben segrtir el formato que se ilustra a continuación:

R4~istas

(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son más de seis, colocar los apellidos de tres y agregar "et al". No colocar puntos después de la inicial de los nombres).

21. Hager-Wd, Fenster P, Mayersobn M, et al. Digoxin-qninidine interaction: pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 300:1238-46.

Capítulo de un libro

Libro

14. Smith WM, GalIgher]J. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurst JW. Tbe Hear!. New York: McGraw-Hill, 1982:557-75.

(Todas las referencias de libros deben citar las páginas). 45. Criteria Cornmittee of the New York Heart Association. Nomenclatured

and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 8th cd. Boston: Little, Brown, 1979: 290.

Leyendas de Figuras Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas a máquina, a doble espacio y en hojas separadas del texto. Los números de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. Todas las' abreviaturas que aparecen en las figuras deben identificar en orden alfabético al final de cada leyenda. Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el permiso de los editores o autores.

Figuras Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar 3 copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán. Fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura debe tener un tamaño mayor de 22 x 28 cms. Las letras en la figura deben tener un tamaño adecuado que permita su reducción. La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cms; para una figura que ocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5 cms. El tamaño máximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reducción es de 17.5 x 22.5 cms. Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas, signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproducción. Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de interés se deben indicar con flechas. Los simbolos y las letras en las microfotografías deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografía. Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo con lápiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente). El titulo de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura. La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad. Todos los costos de impresión a color se cobrarán al autor.

Tablas Las tablas deben ser escritas a máquina, a doble espacio, en hojas separadas, con el número de la tabla y el título de ésta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocará debajo de la tabla. Los números de las tablas deben ser arábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto. Las notas al margen de cada tabla se deben iilentificar en orden alfabético y se deben explicar las abreviaturas que se usan. Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura. Para reproducir tablas publicadas previamente se debe enviar pnr escrito al editor el penniso escrito del autor del articulo original.

Certificación Los autores que envíen articulos originales de investigación o reportes de casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologia, deben enviar el siguiente certificado firmado:

Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideración para publicación en otro sitio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de 400 palabras o menos.

Firma del autor

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Editor Invitado

La Medicina Basada en la Evidencia Hernando Matiz, MD. , ' . , , , , , ' ... , , , , ' , , , , , . , ... , , , . , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . , , , .... , , , , , . , , , , , , . '.' , , , , ' , , , , ,

Cardiología del Adulto

Trabajos Libres

Premio Nacional de Cardiología Ramón Atalaya 1997

Cambios en la Función Autonómica Cardíaca en Sujetos Seropositivos a T. Cruz; Asintomáticos Juan Carlos Villar, MD; Carlos Arturo Morillo, MD; Agustín Vega, MD; Hernando León, Johana Paola Contreras, Pilar Maritza Amado,

Una Patricia PradiJIa , .. "", .. ,."".""""""'.'"""""" .. "'.""" .. '"".'""" .. '"",,,,, 7

Trauma Penetrante a Corazón: Evaluación Epidemic)lógica, Clínica y Electrocardiográfica de 834 Pacientes Alejandro Giraldo Ramírez; Carlos José JaramiJIo, MD; Marta C. Restrepo, RC; Alberto Tobón C. .. ",."""""", .. "" 15

Fibrosis Endomiocárdica: ¿Es suficiente la Ecocardiografía Doppler para Establecer el Diagnóstico? Experiencia de la Clínica Shaio 1982-1996 Iván Melgarejo R" MD; Fernan Mendoza B:, MD; Camilo Roa A, MD; Jaime Rodríguez M., MD; Enrique Londoño P., MD;

Gina Cuenca M., MD , , , .. , , , , . , . , , , , , , , , , , , , , . , , , , , . , , , , , , , , , , , ' , , , , , , . , , , , , ' , . , , , , . , , , , , ' ... , , , ,'. , , , , , 23

Comunicaciones Sociedad Colombiana de Cardiología

Consenso sobre los Requerimientos y Pautas de la Ecocardiografía y Hemodinamia

Gina Cuenca M., MD; Gabriel Salazar, MD; Alberto Barón, MD; Camilo Roa, MD; Iván Melgarejo, MD; Gustavo Fuentes, MD;

Jairo Acuña, MD; Luis Eduardo Mayorga, MD; Miguel Ronderos, MD; Gustavo Carrillo, MD; Mauricio Pineda, MD; .

Luis Ignacio Calderón, MD; Luis Moya, MD; John Ayala, MD; Mario Bernal, MD; Federico Saaibi, MD , , , , , ' . '.' , , , , , , , , , ' , . , 31

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EDITOR INVITADO

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Lo que nos crea problemas no es tanto el no

saber, sino que lo que sabemos no sea verdadero. Will Rogers

Podemos encontrar los'orígenes filosóficos de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) hacia la primera mitad del siglo XIX en París con Pierre Charles Alexander Louis, Bichat y Magendie.

En París, la práctica de sangrías era un procedimiento de rutina para múltiples enfermedades, hasta cuando Louis decidió valorar la eficacia de dicho procedimiento en 134 casos de diferentes entidades tratándolas con y sin sangría y no encontró diferencia alguna con las mismas entidades.

Esto llevó a Louis a crear un movimiento que él llamó "Medicina de Observación", lo que contribuyó a abolir una serie de procedimientos terapéuticos inútiles como la sangría. Este movimiento causó naturalmente gran repercusión en otros países como Inglaterra y Estados Unidos.

El término MBE fue introducido en la Facultad de Medicina de Mc Master, Canadá, a principios de los años 80, cuando David Sackett, un internista de dicha universidad que creyó, que la epidemiología y la bioestadística no solo podían ayudar a una evaluación crítica de la evidencia su validez y utilidad, sino que podía trasladar esa evidencia en actividad y aplicación clínica.

Fue así como con otros colegas formó "El grupo de trabajo de la Medicina Basada en la Evidencia" y publicó en 1992 en la revista JAMA, el artículo fundamental en el que se apropiaban de "la medicina de observación" de Louis, proporcionando así un cambio de paradigma en la educación médi-ca.

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Una anécdota de otro de los fundadores, relatada en el libro: "Evidence Based Medicine" de David Sackett y colaboradores, Bryan Haynes, relata cómo éste cuando era estudiante de medicina de segundo año, preguntó a un psiquiatra que acababa de dar una conferencia sobre "Las teorías de Freud", qué evidencia había de que las teorías de Freudfueran correctas. Este admitió que no había ninguna evidencia, que él personalmente no creía en las teorías pero que su inmediato superior y jefe de psiquiatría le había pedido que "diera la charla "a los estudiantes.

Posteriormente Sackett y otros colegas comenzaron la publicación de dos revistas: el ACP Journal Club y la Medicina Basada en la Evidencia.

EL VIEJO Y NUEVO PARADIGMA EN LA EDUCACION MEDICA DE PREGRADO, POSTGRADO y EDUCACION CONTINUADA

ANTECEDENTES

Los médicos nos hemos vistos enfrentados a cambios mayores en la práctica clínica especialmente debido a la ley 100. Las horas de trabajo de los médicos con menor experiencia, ha sido aumentada y, las posibilidades de educaCión médica continuada son cada vez más escasas por falta de oportunidades "pocos eventos de actualización" y los pocos que se ofrecen no son aprovechados por falta de tiempo y debido al hecho que para obtener un salario que lo ponga a flote según la situación econó-

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mica, debe ocupar generalmente dos posiciones a la vez, cada una de 4 horas, donde además hace generalmente turnos nocturnos. Estamos expuestos a un creciente cúmulo de información, la mayoría nula o irrelevante o dictada por los laboratorios farmacéuticos o por las personas elaboradoras de formularios obligatorios de prescripción nacional o de empresas, donde subyace tácitamente un interés comercial o un sesgo gratificado para el médico o para la empresa. La explosión del conocimiento agrava esta situación, pues sabemos que éste será renovado en un 50% en 5 años, pero no estamos al tanto de cuál es esa mitad que cambia.

PROBLEMAS ACTUALES DE LA PRACTICA CL/NICA

La atención médica se debe hacer por horas y por paciente, lo que asume que para efectos de enfermedad todos tengan igual complejidad,' lo cual disminuye la calidad de la atención. Además en pocas horas ven muchos pacientes. Dentro del vulgo se dice, que es muyfácil ver ahora al médico, "porque éste no deja hablar y le tiene laformula lista al paciente". Con el sistema actual, es improbable crear empatía con el paciente y permitir la comunicación paciente-médico lo cual hace la demanda jurídica contra el médico más fácil y éste se ve obligado muchas veces a ejercer "una medicina defensiva" con exámenes innecesarios convirtiéndose en un "repartidor de pacientes"para el especialista.

¿ EN QUE SE APOYA EL VIEJO PARADIGMA?

El que el médico no esté actualizado, lo obliga a manejar pacientes simplemente reflexionando sobre su propia experiencia, sobre lo poco que conoce sobre ciencias básicas y la fisiopatología de las entidades nosológicas. Apoya también su aprendizaje en libros generalmente desactualizados especialmente si son traducidos del inglés u ocasionalmente preguntando a "un experto local" que puede tener comó él, casi el mismo problema. Aprender con base en ensayo y error, pero sin darse cuenta del error!. Desconocimiento del inglés. No suscripción a revistas. Ocasionalmente puede tener acceso a ~ un artículo relevante de una revista nacional o extranjera, a las revisiones y actualizaciones sesgadas de especialistas, escritos para un laboratorio farmacéutico. Como vemos su actualización está basa-da en la áutoridad científica tradicional y las respuestas a los interrogantes se encuentran en los "ex-pertos nacionales". Esto entre los estudiantes se conoce a veces en forma crítica y jocosa como "li-teratura vallenata".

¿Qué decir de quienes ni siquiera esto hacen?, Por falta de interés en la educación continuada se convierten en un peligro para su paciente! Otro grupo en las escuelas de medicina, es decir en el estamento académü;o, no asiste a eventos de actualización o de su especialización y los estudiantes dicen que su actualización consiste en "escribirse de noche y leerse de día".

RECURSOS DE PRACTICA

Los recursos con que cuentan los médicos para examinar a sus pacientes son escasos, casi nulos, con muy poco en tecnología y usando instalaciones o aparatos arrendados e incómodos, donde la relación médico-paciente se distancia más, lo que hace considerar al paciente como una máquina y al médico :t simplemente como un reparador de la misma.

¿QUE DICTA EL NUEVO PARADIGMA?

Aunque hay una necesidad sentida de actualización, es probable que sólo tengamos la oportunidad de consultar un libro o una revista una o dos veces a la. semana y estudios hechos en grupos de médicos norteamericanos, han demostrado que probablemente cada paciente puede dejar dos preguntas o interrogantes, que generalmente no pueden ser contestados por el médico. Si se ven entre 8 y 10 pacientes probablemente requeriríamos leer más o menos 15 artículos al día por 365 días.

Se calcula que los estudiantes de medicina leen entre 60 y 120 minutos al día y todos han leído algo la semana anterior. Los médicos de planta o generales pueden leer entre O y 20 minutos al día y este estudio demostró, que el 75% respondieron no haber leído nada la semana anterior. Médicos de planta con un poco más de experiencia y tiempo en los servicios leían entre 10 a 30 minutos al día y el 40% admitió no haber leído nada la semana anterior.

Los médicos jefes de servicios, sólo leyeron entre 10 y 45 mi!lutos al día y los especialistas y consul-tantes entre 15 y 60 minutos al día, pero el 30% admitió no haber leído nada la semana anterior. ~'

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De acuerdo a lo anterior más o menos el 75% de los médicos de planta o médicos generales, no leen nada de los problemas de sus pacientes y cuando se atreven a preguntar obtienen información de consultantes que entre el 30 y el 45% tampoco han cogido un libro para actualizarse la semana anterior.

Aunque se admite que la experiencia clínica y la intuición pueden ayudar a formar un médico competente, se recomienda precaución en la interpretación de la información pues puede resultar engañosa. Los mecanismos básicos de enfermedady sufisiopatología pueden ser útiles pero insuficientes en la práctica clínica, pueden llevar a conclusiones incorrectas y conducir a predicciones falsas en el área de exámenes, diagnóstico y tratamiento.

Debe tenerse en cuenta que las enfermedades son multifactoriales, por lo tanto están cargadas de incertidumbre en su precisión y diagnóstico. El nuevo paradigma exige revisar regularmente la literatura original y ser capaz de valorar de una manera crítica las secciones "métodos y resultados" de trabajos cientificos o de comunicaciones médicas. J

La MBE pretende que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas, procedentes de la mejor investigacióIJ. clínico- epidemiológica y previene contra las decisiones basadas solo en la propia experiencia o en la extra población de datos procedentes de investigación básica y por lo tanto se deben encontrar y evaluar sistemáticamente hallaz-gos de investigación como base para decisiones clínicas. .

Incorpora además el desarrollo de la bioética como disciplina, que ha venido surgiendo desde los años 70 y ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente. Por esto la MBE permite o junta la experiencia del clínico, las preferencias del paciente y la evidencia procedente de la investigación clínica.

La metodología de la medicina basada' en la evidencia utiliza clásicamente 4 pasos para buscar esa evidencia:

l. Debe plantearse una pregunta, que pueda ser contestada sobre el problema del paciente. Dicha pregunta debe ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible, que es precisamente, la que' queremos buscar. .

2. Buscar la bibliografía para encontrar artículos clínicos relevantes, es decir, buscar la mejor evidencia cientifica existente a través de las nuevas herramientas disponibles tales como páginas web, Internet o bases de datos de ensayos clínicos, por ejemplo la Base de Cochrane, o síntesis de la evidencia, editadas en formato electrónico, como el Best Evidence, Medline, etc.

3. Una vez encontrada esa bibliografía se establece evaluación o valoración crítica de la validez y la utilidad de los artículos encontrados para ir tras la mejor evidencia, es decir, hacer una evaluación cientifica de la evidencia dispor;ible. Este es el punto más difícil pues exige conocimiento sobre metodología de la investigación y búsqueda de la información en los nuevos métodos de la informática y telemática.

4. Poner en práctica los hallazgos obtenidos a través de las lecturas, con la práctica clínica, es decir hacer una integración de lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas, así como discutirlas con él!.

Los buenos médicos utilizan ambas, la experticia clínica individual y la evidencia externa para resolver problemas pero ninguna de las dos sola, es suficiente.

La práctica de la MBE debe ser un proceso que dure toda la vida dirigida por uno mismo, hacia el conocimiento que permita tomar cuidado completo de las necesidades de nuestros pacientes, lo cual naturalmente aumentará las posibilidades de diagnóstico, pronóstico y terapia. Al ver un paciente, convertimos esta experiencia en preguntas que deben ten'er contestación, buscar con eficacia máxima la mejor evidencia y una vez se obtiene ésta, criticar esa evidencia en cuanto a validez y utilidad para la aplicabilidad clínica en el paciente. Hecho esto, podremos evaluar nuestra habilidad para la práctica de la MBE y para enseñar medicina con esta misma técnica. De tal manera que esto implica: Buscar un diagnóstico. :Estimar un pronóstico. Decidir sobre la mejor terapia si es válida y si es importante. Evitar daño y proveer cuidado de la más alta calidad.

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Yo espero que ustedes reconozcan la oportunidad de hacer un uso conciensudo, explícito y juicioso para buscar la mejor evidencia que permita tomar decisiones a cerca del cuidado que se debe dar en un paciente individualizado. Esto es lo que se llama la oportunidad para practicar la MBE.

¿ Cómo buscar la evidencia respecto a las preguntas que nos hemos hecho sobre los pacientes?

Debemos comenzar por buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia, buscando información en revistas importantes tales como Anales de la Medicina Interna, Archivos de la Medicina Interna, la Revista Médica Británica, Circulation, JAMA, el New England Journal of Medicine y otras. Estas revistas aparecen tanto en textos escritos como en CD-ROM desde 1991, pero hay otras publicaciones que debemos buscar como el Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP Journal Club y utilizar otras herramientas clásicas en la biblioteca como la base de datos del Med-~ line, la Biblioteca Cochrane, etc.

Otras fuentes de información son las bases de datos de ensayos clínicos, los metanálisis y el desarrollo de nuevas tecnologías de la información que fortalecen y favorecen la práctica de la MBE.

Deben tenerse en cuenta algunas malas interpretaciones que se han hecho sobre la MBE, como el que ignora la experiencia y la intuición clínica, la investigación básica y la fisiopatologfa o que desecha aspectos de la formación clínica tales como el examen físico. Por lo tanto debemos tener en cuenta que el nuevo paradigma se apoya precisamente sobre el viejo paradigma y simplemente lo que ·hace es incorporar una nueva forma de trabajo, basada en la evidencia.

Las guías publicadas por ASCOFAME e 1. S.S. sobre "ARRITMIAS EN LA PRACTICA CL/NICA ",fueron hechas basadas en la metodología de la MBE que revisó más de 250 artículos, para poder aplicar la intervención más eficaz en las arritmias para dar un conocimiento actualizado para beneficio de sus pacientes. No obstante, los 250 artículos en bibliografía, por motivos de espacio fueron redu-cidas a más o menos unas 60 referencias. 9

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Cada conocimiento sobre determinada arritmia fue sometida a un escrutinio para buscar la mejor evidencia externa, evaluar esta evidencia para ver su validez y aplicabilidad e importancia en la práctica clínica, de ahí su nombre Guía de Arritmias Cardíacas en la Práctica Clínica.

A manera de ejemplo, uno de los tópicos: Extrasístoles ventriculares, tratar o no tratar?

La primera observación, que las extrasístoles ventriculares que se sucedían en el paciente post-infarto, ocasionaban un alto riesgo de muerte súbita, produjo el uso indiscriminado de tratar estos ritmos inestables con drogas antiarrítmicas. Sin embargo estudios controlados randomizados,examinaron resultados clínicos en sí, no el proceso fisiológico, y mostraron que muchas de estas drogas aumentaban y no disminuían el riesgo de muerte súbita, y por lo tanto su uso rutinario es ahora desaconsejado.

Quiero pasar a plantear una propuesta para la mejor educación y actualización de los médicos. "-

Si hay algunos libros o textos en las escasas bibliotecas que puedan tener las instituciones, la pregun- ~ ta es si ya los libros o textos de medicina son obsoletos y si éstos podrán sobrevivir la era de la "edad electrónica" , así como se creía "que era imposible que los dinosaurios desaparecieran". La conclu-sión es que hay que buscar alternativas que no frenen nuestro cerebro y nuestra lluvia de ideas que nos facilitan precisamente nuestros pacientes.

¿CUAL ES LA PROPUESTA?

¿ Podrían las empresas facilitar a manera de préstamo a sus médicos la compra de un computador? Sería un préstamo de más o menos $2.500.000 al comprar cantidad.

¿ Podrían las mismas adquirir su propio nodo de Internet y facilitar a sus médicos una afiliación a través de modem, de un correo electrónico, para que sus médicos se actualicen desde sus casas?

¿ Podría facilitarles un curso en computadoras que se tomará por obligación para familiarizarlos pri- I

mero con el computador y luego con la búsqueda de la mejor evidencia? Ciertamente esto no va a descapitalizarlas y sí va a tecnificar la educación de sus médicos.

Las empresas empleadoras deben buscar informática médica: es decir uso de computadores para asistir y educar a los médicos. ,f'


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Si tuvieran una telemática para la salud de sus usuarios, es decir computadores conectados a través de redes, sería muchísimos los exámenes que se ahorraría, que se repiten por el sistema actual institucional.

Pueden hacer una telemedicina, es decir provisión de cuidados preventivos, educativos o curativos en forma remota por vía directa de profesional-cliente o indirecta profesional-cliente para la transmisión, por ejemplo, de una historia clínica de sitio a sitio que facilite toda la información sobre los pacientes que han sido estudiados.

La compra de software para la toma de decisiones médicas asistidas por computadora, tales como por ejemplo: "el diagnóstico asistido por computador del dolor abdomial agudo" y otros como: "sistemas de soporte en la toma de decisiones sobre diagnósticos médicos: pasado, presente y futuro", ha sido probado como un sistema factible, posible y de valor práctico en otros países. Podrían también por ejemplo, tener su propia emisora para la educación de sus usuarios con programas de medicina preventiva, para la educación de sus médicos y para la enseñanza del cuidado de atención primaria. No hay duda que las anteriores sugerencias podrían ser de más beneficio, en un respetuoso, "pliego de peticiones" del sindicato médico! Se ha dicho que lo que parece imposible hoy en día, puede ser la norma del mañana. r

Para finalizar quiero decir que la utilización de la informática y telemática en la medicina y el cuidado de la salud no son temas de interés nétamente académico; estamos en la sociedad de la información y por lo tanto tenemos que desarrollar una visión hacia las "autopistas de la información" aprovechando las nuevas tecnologías multimedia. Sólo así tendremos una virtualización del conocimiento y entraremos en la sociedad global del mismo, para poner éste a disposición de los que lo necesitan, para poner estos medios al servicio del hombre, de la" sociedad y de una mejor calidad de vida para nuestro paciente, a través de una educación y actualización profesional permanente.

Necesitamos entonces adquirir maestría en habilidades clinicas de entrevista, historia clínica y examen físico, que generará hipótesis diagnósticas para comenzar el proceso de la MBE, luego mantener la práctica de auto-educación continuada para no hacernos peligrosos a nuestros pacientes con nuestra desactualización, añadir un ingrediente de humildad para no hacernos inmunes al avance en medicina, pero ante todo tomar nuestra práctica con entusiasmo y seguridad, montándonos a "navegar" en la super(mtopista de la informática.

Remando Matiz, MD

Bibliografía

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8. Fullerton-Smith 1 How members of the Cochrane Collaboration prepare and maintain systematic reviews of the effects of health careo Evidence-Based Medicine 1995; 1: 7-8.


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CARDIOLOGIA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Premio Nacional de Cardiología Ramón Atalaya 1997

Cambios en la Función Autonómica. Cardíaca en Sujetos Seropositivos a T. cruzi Asintomáticos

JUAN CARLOS VILLAR, MD; CARLOS ARTURO MORILLO, MD; AGUSTIN VEGA, MD; HERNANDO LEON, JOHANA PAOLA CONTRERAS, PILAR MARITZA AMADO, LINA PATRICIA PRADILLA

Bucaramanga, Colombia

La secuencia fisiopatológica que conduce a la enfermedad de Chagas crónica a partir de un sujeto con infección asintomática no ha sido aclarada aún.

Con el fin de evaluar su función autonómica cardíaca, se estudiaron donantes de sangre clínicamente sanos sero [+] (n= 34; 32,6 ± 1.9 años) osero [-] (n= 22; 38,7 ± 1.8 años) a T. cruzi. El grupo sero [+] se subdividió en Chagas 1 (n= 22) con electrocardiograma normal y Chagas 2 (n= 12), con bradicardia sinusal, bloqueos de conducción o extrasÍstoles ventriculares. Usando el software CAFTS (Medykro) se analizaron la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (PAM) basales, el poder espectral (TPS) y la relación entre los componentes de baja y alta frecuencia (LFIHF), la varianza de los intervalos R-R normales (RMSSD); la disminución porcentual de laFC a la prueba de frío en cara (CFT), porcentaje de aumento de la PAM en la prueba presora al frío (CPT), y los Índices FC máxima/mínima en respiración profunda controlada (DBT), de Valsalva (VM) y de sensibilidad barorrefleja (BRS).

Se encontró una respuesta progresivamente menor en DBT, CFT, CPT y TPS en seronegativos, Chagas 1 y Chagas 2. La FC basal y PAM significativamente más alta en el grupo Chagas 1 respecto a los dos grupos. Esta misma tendencia se registró para la relación LFIHF.

Los anteriores hallazgos demuestran la existencia de trastornos de la función autonómica cardíaca previos al desarrollo de la enfermedad clínica. Una diisminución de los reflejos cardiovagales asociada a un tono simpático aumentado caracterizan al seropositivo asintomático. Estos hallazgos pueden estar relacionados con el desarrollo de la cardionrlopatía chagásica.

Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano. Universidad Industrial de Santander. Escuela de Medicina. Bucaramanga.

Correspondencia: Carlos Arturo Morillo Zárate, MD. Departamento de Cardiología y Ciencias Cardiovasculares. FCV, Instituto del Corazón. Calle 155a No. 23-58. Urbanización El Bosque. Sector E-l. Floridablanca. Piso 3. Teléfono: 639 6767. Ext. 353, Bucaramanga, Colombia. E-mail: [email protected]

The physiopathologic sequence that leads to the chronic Chagas disease from an individual with asymptomatic infection it hasn't been c1arified yet.

In order to evaluate the cardiac autonomic function, donors with c1inically healthy blood sero [+] (n=34; 32, 6±1.9 years old) or sero [-] (n=22; 38, 7±1.8 years old) to T. cruzi were studied. The sero [+] group was subdivided in Chagas 1 (n=22) with normal electrocardiogram and Chagas 2 (n=12), with sinus bradycardia, conduction . blockage or ventricular extrasystoles. Using the CAFTS (Medykro) software the heart rate (HR) and basal Mean Arterial Pressure (MAP) were analyzed, the spectral power (SP) and the relation between the low and high frequency (LFIHF), the variant of the normal intervals R-R (RMSSD); the percentage diminution of the HR to the cold face test (CFT), percentage increase of the MAP in cold pressor test (CPT), and the maximum/minimum index o! HR in deep controlled respiration test (DBT), Valsalva Maneuver (VM) and baroreflex sensibility (BRS).

A minor progressive answer was found in DBT, CFT, CPT and TPS in sero negatives, Chagas 1 and Chagas 2. The basal HR and MAP significantly higher en Chagas group 1 in relation with the other groups. This same tendency was registered for the LFIHF relation.

The aboye findings demonstrate the existence of disorders in the cardiac autonomic function previous to the clinican development of the disease. The cardio-vagal reflex diminution associated to an increase of the sympathetic tone is the characteristic of the asymptomatic seropositive. These findings can be related with the development of the Chagas' cardiomyopaty.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 7-14)

Introducción

La enfermedad de Chagas es la forma más frecuente de miocardiopatía dilatada en el mundo y constituye un problema de salud pública en América Latina, generando el mayor

8 VILLAR Y COLS. CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...

costo en términos de incapacidad-persona-año en el grupo de enfermedades tropicales (1). En Colombia se calcula que hay 1.700.000 personas a riesgo de adquirir la infección, distribuidas especialmente en la región andina, la más densamente poblada (1). En Colombia, las descripciones de la enfermedad demuestran un comportamiento clínico similar al' de la enfermedad cardíaca en otros países del continente, sin embargo, la presentación de megavísceras digestivas es excepcional (2, 3). Un aspecto fisiopatológico que permite asociar la afección cardíaca y la digestiva es la lesión de las estructuras neurales de los órganos afectados por la enfermedad (4).

En la cardiopatía chagásica la qi.sfunción autonómica ha sido informada en distintos estadios de su evolución y se la ha presentado como un modelo de denervación autonómica progresiva (5, 6). También se ha informado daño microvascular y de la fibra muscular cardíaca por estudios histopatológicos (7), que ha sido relacionado con el dolor torácico inducido por el esfuerzo (con estudios coronariográficos normales) (8) y los diversos trastornos del ritmo que se observan en la enfermedad (9). Al igual que en otras entidades causantes de falla cardíaca, la participación del sistema nervioso autónomo podría incidir sobre otros aspectos de la función cardíaca e influir en su evolución (10, 11). Sin embargo, no está claro actualmente cuál es la secuencia de eventos fisiopatológicos responsables del desarrollo de la enfermedad y qué papel juega en este proceso la lesión autonómica (12).

Con el fin de determinar y caracterizar la existencia de alteraciones de la función autonómica cardíaca en individuos seropositivos a T. cruzi sin enfermedad clínicamente manifiesta, se realizó el presente estudio comparando el comportamiento de un grupo de sujetos seropositivos y seronegativos frente a una batería de pruebas de función autonómica.

Materiales y Métodos

El estudio fue realizado entre marzo de 1996 y marzo de 1997. Se diseñó un estudio de casos y controles, con una prueba piloto durante los primeros 3 meses del estudio. Se comparó la respuesta a una serie de intervenciones controladas, que reflejaban la función autonómica en un grupo de individuos seropositivos y otro de seronegativos a T. cruzi asintomáticos. El protocolo fue aprobado por el Centro de Investigaciones Cardiovasculares de la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano y su comité de ética.

La población tomada para el estudio fue seleccionada aleatoriamente mediante muestreo secuencial a donantes del banco metropolitaIl0 de sangre del Hospital Universitario Ramón González Valencia, con edades entre 18 y 50 años. Los donantes seropositivos y seronegativos fueron contactados telefónicamente para una entrevista personal. No fueron


llamados los donantes seropositivos a T. cruzi que resultaron seropositivos también a otros agentes biológicos evaluados en la detección rutinaria de anticuerpos en los bancos de sangre. A quienes asistieron a la entrevista se les dio a conocer el protocolo y se les pidió su aceptación escrita. Luego se les realizó una historia clínica, examen físico, evaluación de glicemia, creatinina, electrocardiograma y radiografía del tórax. Todas las radiografías fueron informadas por un médico radiólogo, que no conocía los propósitos del estudio. Se realizaron al menos dos pruebas serológicas adicionales confirmatorias en el Centro de Referencia (ELISA para T. cruzi en todos los casos, además de hemaglutinación indirecta o aglutinación en partículas de látex). Se incluyeron quienes tenían al menos dos pruebas concordantemente positivas o negativas a T. cruzi. Al grupo preseleccionado se le aplicaron los criterios de selección y exclusión con el fin de eliminar posibles sesgos en los resultados de las pruebas (Tabla 1). Los seropositivos fueron divididos en dos grupos: Chagas 1: Electrocardiograma normal, Chagas 2: Bradicardia sinusal, bloqueos de la conducción o extrasístoles ventriculares en reposo. Se siguió el mismo proceso de selección para los dos grupos.

Tabla 1

EXCLUSIONES PARA LOS GRUPOS DE ESTUDIO

1. Discrepancia en los resultados de las pruebas serológicas. 2. Edad < 18 o> 50 años. 3. Síncope en los últimos cinco años. 4. Edema de miembros inferiores grado II o ID fenómeno de Raynaud. 5. Angina de pecho. 6. Arrilmias con inestabilidad hemodinámica 7. Diabetes mellitus 8. Hipertensión arterial 9. Insuficiencia renal. 10. Enfermedad neuroiógica o mental. 11. Cirugia neurológica, cardíaca o de la columna vertebral. 12. Antecedentes de tabaquismo mayor de 8 paquetes-año. Fumar más de 5 ciga

rrillos por día. 13. Ingesta de alcohol mayor de 100 mi de bebidas alcohólicas por día o embria

guez con frecuencia a cada dos semanas. 14. Manejo de plaguicidas con frecuencia a 4 veces al año. La última utilización

de plaguicidas debe ser anterior a 3 meses antes de la realización de las pruebas. 15. No consumir diariamente medicamentos de acción cardiovascular al menos en

los últimos tres meses. 16. Indice de masa corporal (IMC) > 0.32. 17. Fiebre o enfermedad aguda (en el momento de la realización de las pruebas). 18. FC> 100 por minuto. 19. Frecuencia respiratoria> 28 por minuto en reposo. 20. Ingurgitación yugular Grado II o ID a 30° de inclinación en la caruilla.

A todos los sujetos incluidos se les realizaron las siguientes pruebas de función autonómica: 1) Frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial (PA) en reposo por 5 minutos, calculando la FC promedio, la FC máxima, la FC mínima y la PA media promedio. También se calculó la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) con la varianza de los intervalos R-R normales ("Root mean Square Standard Deviation" -RMSSD-),el poder total ("total power spectrum" -TPS-) y los componentes de baja frecuencia (entre 0.04 y 0.15 Hertz) ("low frecuency" -LF-) y de alta frecuencia (entre


0.15 Y 0.40 Hertz) ("high frequency" -HF-), 2) La relación FC máximaJFC mínima durante la respiración profunda controlada ("Deep Breathing Test" -DBT-) a 6 ciclos por minuto durante un minuto; 3) Prueba de frío en cara ("cold face test" -CFT-) calculando el descenso porcentual de la FC; 4) Prueba presora al frío ("cold pressor test" -CPT-) estimando el aumento porcentual de la PA media; 5) Maniobra de Valsalva (manteniendo la fase espiratoria a 40 mm Hg durante 15 segundos), calculando el índice FC máxima en la fase de liberación/FC mínima en la fase de compresión; 6) Cálculo del índice de sensibilidad barorrefleja (msegs/mm de Hg), mediante la administración de bolos intravenosos de fenilefrina 150 mcg y de nitroprusiato 100 mcg.

Todas las pruebas se realizaron en las horas de la mañana entre las 8 y las 12 horas. Los pacientes debían encontrarse en un estado postabsortivo mayor a una hora y menor a cuatro. La temperatura ambiental no fue controlada, pero se mantuvo entre 22 y 26 grados durante todas las pruebas. Se canalizó una vena periférica y se permitió el reposo al 'menos por 10 minutos antes de iniciar el protocolo, dejando una infusión de solución salina normal a goteo mínimo para mantener la línea venosa. Los sujetos seleccionados no debían consumir xantinas en la dieta y abstenerse de fumar durante las últimas 24 horas, todos los participantes debían sentirse "bien" antes de iniciar el protocolo.

Los investigadores que realizaron las pruebas no conocían el resultado serológico de los donantes en el momento de su realización. En todos los casos la secuencia de las pruebas de función autonómica fue la misma. Se realizaron en posición supina, con los sujetos respirando espontáneamente aire ambiental. Se registró la FC y la PA de manera continua utilizando un Finapress (Ohmeda 2000®) y las señales fueron grabadas en un computador personal mediante el software CAFTS (Medikro®). La frecuencia respiratoria fue controlada en la prueba de DBT. Después de las pruebas que utilizaron frío se dejó un período de recuperación de 5 minutos manteniendo la posición supina. Las pruebas de respiración controlada, frío en la cara y la prueba presora fueron repetidas dos veces. La secuencia para la administración de fenilefrina y nitroprusiato fue determinada aleatoriamente en cada caso.

Procesamiento y análisis estadístico

En las pruebas que se realizaron en dos ocasiones, se escogió al azar una de ellas para incluirla en la tabulación de los datos. Una vez obtenidos, se procesaron como continuas las variables mencionadas arriba, haciendo comparación entre los grupos mediante la utilización de pruebas no paramétricaso Se realizó el ajuste de Bonferroni para la comparación entre los tres grupos, considerando una diferencia significativa cuando p < 0.033. Las variables estudiadas fueron tomadas como continuas y fueron informadas como media y

VlLLAR Y COLS. CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA",

I

9

error estándar. Mediante pruebas T de Student; se realizaron comparaciones pareadas entre los tres grupos en que se subdividieron los sujetos incluidos. Se consideró significativo un valor de p< 0.05. Para la presentación de los resultados se utilizó un programa estadístico para computador personal (STATA versiónl95). Se calculó la mediana y los percentiles 25-75 y 2.5-97.5 de las series de datos.

Las variables independientes que no eran de interés y requerían mayor control previo al análisis de los datos eran la edad y el índice de masa corporal (!MC). Con esta consideración, una' vez se terminó el proceso de adquisición de datos, se evaluaron las distribuciones de estas dos variables. Se encontró coincidencia en los rangos del !MC, pero no en la edad (32-50 años para los seropositivos y 19-50 años para los seronegativos), por lo que se inició el procesamiento excluyendo a los seronegativos menores de 30 años. De un grupo inicial de 30 seronegativos, se admitió a los 22 individuos de este grupo mayores de 30 años.

Resultados

Características.de la población en estudio

Participaron en el estudio total 56 sujetos, 22 de ellos seronegativos y 34 seropositivos (22 Chagas 1 y 12 Chagas 2) a T. cruzi. Estos fueron sometidos al protocolo completo. No hubo ninguna situación adversa que hiciera suspender alguna de las pruebas previstas. Durante el proceso de selección de la muestra fueron excluidos 15 sujetos por cumplir con alguno o varios de los criterios de exclusión, la mayoría por obesidad e hipertensión arterial (datos no presentados). Se excluyó a 6 seropositivos y 9 seronegativos. No hubo exclusiones por incongruencia de los resultados de las pruebas serológicas confirmatorias. Los pacientes seropositivos tuvieron mayor índice de masa corporal (23.7 ± 0.49 seronegativos, 25.6 ± 1.8 seropositivos) y edad (32.57 ± 1.87 años los seronegativos, 40.2 ± 2.2 años los seropositivos). Estas variables tuvieron una distribución normal con los rangos en el sitio intermedio del espectro permitido para la inclusión de los sujetos al estudio (33-50 y 30-50 años para edad; 19-30 y 18-31 para !Me en seropositivos y seronegativos respectivamente).

En la valoración clínica se encontró en el interrogatorio: Edema de miembros inferiores con el esfuerzo en 6 seropositivos y 3 seronegativos (todos los sujetos lo referían como grado 1; no fue visible al momento del examen en ninguno de ellos); palpitaciones en reposo en 5 seropositivos y 1 control; añtecedentes de sínc.ope en un sujeto de cada uno de los grupos; dolor torácico no específico en 2 seropositivos y un seronegativo; sensación de ortostatismo en 3 seropositivos y 2 seronegativos. Ninguno tenía tos crónica. No se encontró al examen físico ortopnea, disnea de esfuerzo o disnea paroxística nocturna en ningún individuo. El examen físico no reveló datos positivos de interés excepto ruidos cardíacos

10 VILLAR y COLS. CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...

I

arrítmicos en un seronegativo. Los exámenes paraclínicos de selección de la muestra realizados revelaron unas cifras de glicemia de 83.8 ± 4.64 y 85.7 ± 6.1 mg/dl y de creatinina en 0.64 ± 0.38 y 0.76 ± 0.27 en seropositivos y seronegativos respectivamente. La lectura de los Rx fue calificada como "normal" en la mayoría de individuos de la muestra. Otros hallazgos consignados en el informe no se referían a enfermedad cardiopulmonar activa. En ningún caso se anotó aumento del índice cardiotorácico. Todos los sujetos incluidos se encontraban en ritmo sinusal. En el grupo Chagas 2 el hallazgo más frecuentemente encontrado fue trastorno inespecífico de conducción intraventricular, (7/12). También se encontró: bloqueo de rama derecha (3/12), bradicardia sinusal (2/12) y extrasístoles ventriculares. Estos hallazgos no coexistieron en ningún paciente.

Pruebas de función autonómica

Los resultados de las pruebas evaluadas en los tres grupos se muestran en la tabla 2. La FC y la PAM basales se encontraron significativamente más altas en el grupo Chagas 1 respecto a los controles (FC) y al grupo Chagas 2 (FC y PAM) (Gráficas 1 y 2). La comparación entre la FC basal y la diferencia FC (máxima-mínima) en reposo permite observar una tendencia a una mayor FC en el grupo Chagas 1 y una FC baja con un rango estrecho de FC durante el registro de 5 minutos en el grupo Chagas 2 (Gráfica 3). En el DBT CFT y CPT se evidenciaron diferencias en las respuestas de los seropositivos, especialmente del grupo Chagas 2 (Gráficas 4-6). No se encontró diferencia significativa en la respuesta a la maniobra de Valsalva, ni en la sensibilidad barorrefleja con la administración de los dos medicamentos aunque en esta última se notó una tendencia hacia la disminución en los grupos seropositivos en forma progresiva.

Tabla 2

COMPORTAMIENTO DE LAS PRUEBAS DE FUNCION AUTONOMICA EVALUADAS

Controles Chagas 1 Chagas 2 Anova

FC Basal 71.21 ± 2.13 79.80 ± 4.4. 63.75 ± 2.41. 0.043 (latlmin.)

PAMBasal 88.42 ± 2.12 89.60 ± 2.45. 83.90 ± 2.16 0.094 (rnmHg) !

RMSSD 43.24 ± 5.45 33.06 ± 5.66 30.53 ± 4.63 0.065 (msegs)

RCIE l.39± 0.02 1.25 ± 0.02 •• 1.15 ± 0.02. 0.001

CFT(%) 21.0 ± 0.02 17.75 ± 0.03 13.45 ± 0.02. 0.044

CPT(%) 8.57 ± 1.04 2.61 ± 1.07 •• 0.49 ± 0.22. 0.002

VM 1.87 ± 0.10 1.68 ± 0.08 1.99 ± 0.24 0.417

BRS-Ntp 12.67 ± 1.13 11.32 ± 1.85 9.77 ± 1.75 0.175 (msegs/rnm Hg)

BRS-Fef 14.52 ± 1.65 11.74 ± 2.17 12.14 ± 2.80 0.135 (msegs/rnm Hg)

TPS 3091.14 ± 599.37 2073.84 ± 400.99 406.42 ± 260.07. 0.061 (msegs'lHz)

LFIHF(%) 156.90 ± 32.41 237.74 ± 61.51 195.64 ± 66.20 0.321

• p < 0.05 Controles vs. Chagas 1 • P < 0.05 Controles VS. Chagas 2 • P < 0.05 Chagas 1 vs. Chagas 2

FC Basal (latlmin)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

O Con!. Ch1

*


Ch2

Gráfica 1. Media de la frecuencia cardíaca durante 5 minutos en reposo para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2; *=p < 0.05 respecto a los controles; **=p < 0.05 entre los dos grupos de seropositivos.

PAM(rnmlHg)

60

50

40

30

20

Gráfica 2. Presión arterial media durante 5 minutos en reposo para los tres grupos. CONT: Grupo control; CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2; *= p < 0.05 respecto a los controles; **= p < 0.05 entre los dos grupos de seropositivos.

Seronegativos Chagas 1

14.7 F.e. 8.9 Max.

-Min. 3.1

O I

O 40 60 80 100 40 60 80 100

6 Ch.gas 2 F.e. BASAL (latlmin) I

40 60 80 100

Gráfica 3. Frecuencia cardíaca (FC) basal en el eje de las X vs. diferencia FC máxima/mínima en el eje de las Y en reposo durante 5 minutos en los tres grupos. La figura superior izquierda muestra el comportamiento del grupo control con una distribución normal. Las líneas horizontales representan la media y dos desviaciones estándar hacia arriba y hacia abajo. La línea vertical representa la media de la FC de los controles. Esta escala se repite en las gráficas de los dos grupos de seropositivos para permitir la comparación. Nótese una distribución a la derecha (FC mayores) en el grupo Chagas 1 y una tendencia a ubicarse en el ángulo inferior izquierdo (FC bajas, rangos de FC estrechos) del grupo Chagas 2. .'f'

?i-U

RCC Voi. 6 No. 1 Octubre 1997

DBT - FC máx/PC mio

1.6

1.4

1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

*

**

O+---~----L--.----~~~---.---Con!. Chl

*

Ch2

Gráfica 4. Relación frecúencia cardíaca máxima/mínima durante la respiración controlada (DBT) en los tres grupos de estudio. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= P < O.OS respecto a los controles; **= p < O.OS entre los dos grupos de seropositivos.

% Dism FC I CFT

15 *

lO

5

Con!. Chl Ch2

Gráfica 5. Disminución porcentual de la frecuencia cardíaca durante la prueba de fríoen cara (CFf) en los tres grupos. CONT: Grupo control; CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2; *=p < O.OS respecto a los controles.

% Aum PAM I CPT

10

9

8.

7

6 5

4

3 * 2

1 * ** O

Cont. Chl Ch2

Gráfica 6. Aumen'to porcentual de la PAM durante la prueba presora al frío (CPT) para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= p < O.OS respecto a los controles; **= p < O.OS entre los dos grupos de seropositivos.

El análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardíaca mostró diferencias en el poder espectral total siendo progresivamente menor en los seropositivos, Chagas 1 y Chagas 2. Además se notó una tendencia al aumento de la relación LF/HF en el grupo Chagas 1, con una distribución similar a la FC basal y la PA media en reposo (Gráficas 7 y 8).

Discusión

Las alteraciones autonómicas y su papel en el desarrollo de la cardiopatía chagásica se encuentran aun sin entender

Vll.LAR Y COLS. 11 CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...

completamente. La mayoría de estudios de función autonómica en seropositivos a T. cruzi han incluido sujetos con algunos signos de enfermedad cardíaca o digestiva definidos como compatibles con los encontrados en la enfermedad crónica (13, 14). Los estudios de función autonómica en sujetos en la fase indeterminada definida por la OMS (asintomáticos, electrocardiograma y radiografía del tórax normales) son escasos (15). En el presente estudio se seleccionó un grupo de seropositivos clínicamente sanos, algunos de ellos con trastornos de la conducción cardíaca, para· ser comparados en sus pruebas de función autonómica respecto a controles del mismo grupo de población.

TPS (msegs2/Hz

*

Cont. Chl Ch2

Gráfica 7. Poder espectral total (TPS) para los tres grupos en reposo por S minutos. CONT: Grupo control; CHI: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= p < O.OS respecto a los controles.

LF/HF(%)

300

250

200

150

lOO

Cont. ehl Ch2

Gráfica 8. Relación entre los componentes de baja y alta frecuencia del análisis espectral de la frecuencia cardíaca (LF/HF) en reposo por S minutos para los tres grupos. CONT: Grupo control; CH1: Grupo Chagas 1; CH2: Grupo Chagas 2. *= P < O.OS respecto a los controles.

Aspectos metodológicos

Aunque los cambios de la activación neurohumoral durante la enfermedad cardiovascular han llamado la atención de muchos investigadores en los últimos años (16), una fácil evaluación clínica mediante pruebas de consultorio está por establecerse. Su abordaje clínico involucra varios problemas: 1) la imposibilidad de separar adecuadamente los diferentes componentes de las respuestas reflejas (17); 2) la cantidad de factores intrínsecos (ingesta reciente, estado emocional, sueño, función tiroidea, etc.) y extrínsecos (calidad de las maniobras, temperatura del agua utilizada en las pruebas de frío, temperatura ambiente, etc.) que pueden influir sobre los resultados y 3) la carencia de protocolos de

12 VILLAR y COLS. CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...

utilización universal. Todo esto hace necesario realizar más de una prueba para tener una mayor idea del carácter de las respuestas autonómicas reflejas. Con estas consideraciones se diseñó un estudio realizando varias pruebas reproducibles y de bajo costo, tratando de controlar variables como los cambios circadianos, la temperatura ambiental, la ingesta, la postura corporal, etc. Además, se repitieron algunas pruebas y se administraron aleatoriamente medicamentos. Estas precauciones disminuyen la posibilidad de sesgos en los resultados de las pruebas.

Intentando resolver estas dificultades, desde la década del 80, a partir de los estudios de Ewing (18), se viene utilizando el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), con el que se busca discriminar las influencias autonómicas diversas sobre el nodo sinusal. Esta metodología se encuentra en proceso de desarrollo y recientemente han sido acordadas las pautas fundamentales para su medición e interpretación (19). La VFC ha sido medida principalmente en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria en todas sus presentaciones, donde ha demostrado ser útil para identificar pacientes a riesgo de eventos fatales (20-22). Se asume que las medidas estadísticas de la variabilidad (RMSSD en el caso de nuestro estudio) y el componente HF del análisis espectral representan la actividad vagal sobre el nodo sinusal y que la relación LFIHF permite aproximarse al balance simpatovagal de la actividad autonómica cardíaca (23). Otras interpretaciones son aún objeto de discusión (24).

Resultados

Los grupos de seropositivos y seronegativos fueron similares en su estado clínico. Las anormalidades electrocardiográficas en los seropositivos estudiados (bradicardia sinusal, bloqueo de rama derecha) son habitualmente observados en la población general asintomática (25). La coexistencia de dos o más trastornos del ritmo y de la conducción simultáneos, frecuentemente vistas en los sujetos con enfermedad de Chagas crónica en nuestro medio, no fueron encontradas en la muestra estudiada (26). Con base en la observación de anormalidades electrocardiográficas en relación a la evolución de la enfermedad (27, 28), nosotros dividimos el grupo de seropositivos, de acuerdo a la presencia de estas alteraciones (Chagas 1 o Chagas 2), asumiendo que los sujetos con electrocardiograma anormal tienen hipotéticamente un nivel mayor de enfermedad cardíaca asociada a su condición de seropositivos a T. cruzi.

En la comparación de los resultados de controles contra casos se encontraron diferencias en el comportamiento en la mayoría de las pruebas. No hubo significancia estadística en los resultados de algunas pruebas, quizá debido a un tamaño de muestra insuficiente para las diferencias existentes. La observación del conjunto de los resultados de las variables


de nuestro estudio permite concluir que hubo un comportamiento diferente en los seropositivos y sugiere que en ellos se presenta algún grado de disfunción autonómica. Se enContraron dos tipos de diferencias; 1) Un patrón de respuesta descendente (CFT, CPT, DBT, TPS) con diferencias significativas entre el grupo Chagas 2 y los controles, o ambos grupos de seropositivos y los controles y 2) Un patrón de respuesta donde el grupo Chagas 1 tenía diferencias significativas por exceso respecto a los otros dos grupos (FC basal, PA media basal y relación LFIHF -no significativa-). De modo interesante, el primer patrón correspondió a pruebas que evalúan respuestas cardiovagales y el segundo patrón fue observado en condiciones de reposo, que podrían reflejar el balance autonómico tónico.

El comportamiento del índice de sensibilidad barorrefleja tuvo una tendencia a ser progresivamente menor, aunque sin significancia. Es posible que esta tendencia sin confirmación estadística necesite de un mayor tamaño de muestra para ser validada, o que en esta fase de desarrollo de la enfermedad dichas diferencias no sean lo suficientemente amplias. Ya ha sido informada una pobre respuesta comparativa en sujetos con enfermedad de Chagas crónica respecto a controles (29). Otra interpretación puede estar basada en el hecho de que la sensibilidad barorrefleja a fármacos evalúa la capacidad fásica de la respuesta del tono vagal eferente (30). Es posible especular entonces que en los sujetes estudiados el compromiso del tono vagal eferente es principalmente tónico y no fásico.

Debe ser destacado que la prevalencia de frecuencias cardíacas bajas, informada por el propio Chagas en laenfermedad (31), se presentó en los sujetos que tienen un patrón de respuesta cardiovagal más bajo (el gf4po Chagas 2), lo que no puede explicarse por un aumento del tono parasimpático. De otra parte, el segundo tipo de respuesta observado (con el que hemos especulado que el grupo Chagas 1 tiene un tono simpático basal aumentado respecto al grupo Chagas 2 y los controles), asociado al hállazgo de una respuesta a CPT significativamente menor del grupo Chagas 1 (al igual que Chagas 2), permite plantear que este grupo se caracteriza por una respuesta simpática tónica aumentada y una respuesta fásica disminuida. losa ha encontrado nivel~s aumentados de norepinefrina plasmática en un grupo de seropositivos sin falla cardíaca (32) y ha interpretado este hecho co-. mo el resultado de un daño de los receptores adrenérgicos alfa (33). Esta hipótesis estaría de acuerdo con la respuesta presora a CPT disminuida en los seropositivos encontrada en nuestro estudio. Amorin y Marin-Neto, han descrito hallazgos similares atribuyéndolos al resultado de la denervación parasimpática con "predominio adrenérgico" (14). Este posible aumento del tono simpático no sería atribuible a denervación parasimpática. Sin embargo, nuestro estudio no . incluyó la respuesta a atropina que hubiese ayudado a resolver esta hipótesis. Si fuera esta la explicación, sería el grupo Chagas 2 el que tendría la FC mayor. En nuestro estudio

RCC Vol. 6 No. I Octubre 1997

no fueron medidos los niveles de norepinefrina. Se ha planteado que un estado de denervación parcial (por daño directo de los receptores mediado por la respuesta inmune) requeriría de una mayor respuesta neuroendocrina (33). Este aumento "compensatorio" observado en los niveles de norepinefrina con un estado de denervación parcial podría explicar el aumento del tono con disminución de la respuesta fásica. Sin embargo, estas hipótesis no han sido probadas por medición directa del tráfico simpático, como se ha hecho en otras entidades clínicas como el síncope vasovagal (34-37). Con el conjunto de estos hallazgos y los informes previos puede plantearse como hipótesis que la denervación autonómica parasimpática acompaña la evolución de la enfermedad y que ella tiene carácter progresivo. La función simpática estaría caracterizada por una denervación parcial adrenérgica compensada por una activación neurohumoral que se expresa como un aumento del tono simpático basal, pero con falta de respuesta a los estímulos que luego podría decaer a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Posible relación con el síndrome de muerte súbita

La muerte súbita puede ser una de las manifestaciones de la enfermedad de Chagas en individuos con o sin enfermedad cardíaca conocida (38-41). La muerte súbita cardíaca ha sido relacionada en otras entidades con cambios en la función autonómica (42-43). Recientemente ha sido establecida la relación entre la disminución de la VFC y la probabilidad de muerte de origen cardíaco en hipertensión, diabetes e individuos postinfarto (44). Aun en sujetos clínicamente sanos de la cohorte de Framingham pudo demostrarse poder predictivo para muerte de causa cardiovascular 5 a 15 años después (45). Una relación LF/RF ha sido un predictor de muerte súbita en estas entidades clínicas. El reconocimiento de estos cambios en sujetos ser9Positivos a T. cruzi que se encuentren en la fase indeterminada podría ser útil para la identificación precoz de riesgo de desarrollar enfermedad o muerte súbita cardíaca. Sin embargo, no ha sido estudiado prospectivamente el curso clínico de sujetos seropositivos asintomáticos con disfunción autonómica.

El fenómeno de la muerte súbita, las taquicardias y los síntomas sugestivos de hiperactividad adrenérgica en los seropositivos sin falla cardíaca es ampliamente recoriocido, aunque en autopsias a este grupo de pacientes se encuentran corazones con infiltrado inflamatorio focal y nidos de parásitos, que podrían ser potenciales focos productores de arritmias fatales (46). Por otra parte, la experiencia acumulada demuestra el beneficio de los bloqueadores beta adrenérgicos en la prevención de la muerte súbita postinfarto y en los individuos hipertensos (47). La enfermedad de Chagas puede ser un modelo biológico de muerte súbita como producto de la hiperactividad adrenérgica asociada a disminución probable en las respuestas tónicas y fásicas vagales eferentes. De encontrarse con mayor consistencia el hallazgo de un aumento del tono simpático en los estadios iniciales de la

VILLAR y COLS. 13 CAMBIOS EN LA FUNCION AUTONOMICA ...

enfermedad podrían intentarse ensayos terapéuticos en esa dirección.

Conclusión

La discusión anterior hace pensar en resumen, que la disautonolIÚa cardíaca existe en la enfermedad de Chagas desde etapas previas a la presentación del cuadro clínico y puede ser un determinante de la expresión de la enfermedad al repercutir sobre los otros aspectos de la función cardíaca. Es preciso realizar estudios posteriores con mayores muestras de población e instrumentos directos de medida de la respuesta autonómica y sus diferentes componentes, especialmente los elementos de control simpático. Estos pueden contribuir a un mejor entendimiento de la evolución de la enfermedad y a establecer algunos criterios en el tratamiento futuro de ella.

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optf!.a


15


Trauma ~enetrante a Corazón: Evaluación Epidemiológica, Clínica y Electrocardiográfica de 834 PacientE~s

ALEJANDRO GIRALDO RAMIREZ, CARLOS JOSE JARAMILLO, MD; MARTA CECILIA RESTREPO, RC; ALBERTO TOBON CASTAÑO

Medellín, Colombia

Las heridas de corazón son una de las formas más frecuentes en que se manifiesta la violencia en nuestro medio, sin embargo, la epidemiología asociada a este tipo de trauma se desconoce, así como también se desconoce el tipo de secuelas agudas que se presenta en estos pacientes. Al analizar los datos obtenidos en 834 pacientes que sobrevivieron a tales heridas y fueron evaluados por el Servicio de Rehabilitación Cardíaca del Hospital San Vicente de Paúl, durante el período julio de 1990 a diciembre de 1996, se pudo establecer que en muchos de estos casos puede existir un patrón más o menos bien de· limitado de la epidemiología que le acompaña. Este pa·, trón se puede ver al correlacionar el lugar de la ciudad donde ocurrió la lesión, los móviles (como el atraco), tipo de arma usado y días y horas en que se presenta. Este estudio muestra además, cómo un número importante de pacientes, que en su mayoría se encuentran asintomáticos desde el punto de vista hemodinámicocardiovascular, presentan secuelas agudas a las cuales se puede dar el tratamiento adecuado si se identifican rápidamente. Se debe resaltar que dentro de estas secuelas, el infarto de miocárdio traumático fue evidenciad!o sólo por medio del trazado electrocardiográfico en tí2 pacientes (7.4%) (los signos y síntomas no eran confiables) y confirmado en la mayoría de ellos mediante ecocardiografía. Este hallazgo fue inesperado en la mayor'ía de los casos, ya que sólo en siete de ellos el cirujano había encontrado compromiso anatómico del territorio coronario, pero sin signos evidentes de necrosis del tejido miocárdico. Se considera necesario entonces: ha(:er la recomendación de realizar una búsqueda más t~Xhaustiva durante la cirugía de signos de isquemia, y la realización de estudios que lleven a mejorar las técnicas diagnósticas de ésta, dentro de la sala de operaciones. Es necesario además, basados en los hallazgos epidemiológicos, buscar medidas preventivas, que reúnan esfuerzos de la sociedad como un todo que propendan finalmente a la· disminución de las lesiones personales derivadas de la violencia en general, y de las heridas penetrantes a corazón en particular.

Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Medellín. Hospital Univere.itario, San Vicente de Paul, Medellín. .

Correspondencia: Alejandro Giralda, y/o Carlos J, Jaramillo, MD; HUSVP, Departamento de Medicina Interna. Calle 64 No. 510. Fax (94) 263 7947. Medell:ín, Colombia,

Penetrating cardiac wounds, are one of the most common forms of violence manifestations within us, nevertheless, there is a lack of information about its associated epidemiology. Also, the acute postraumatic sequelae in patients with that injuries are unknown. Analysis of the attained data in 834 patients, who survive from penetrating cardiac injuries and were evaluated by the Cardiac Rehabilitation Service of the Hospital San Vicente de Paul, from july of 1990 to december of 1996, it was possible to stablish that in many of such cases, a more or less well defined pattern of the accompanying epidemiology could existo That pattern may be looked when the data of the place of the city (where lesions occur), motive of the lesion (such as hold up), the weapon used, and the day and hour of the lesion are correlated. AdditionalIy, this study shows that in spite of the relative asymptomatic state, from the hemodynamic-cardiovascular point of view, a significant number of that patients presents with acute sequelae, which may be appropriately treated if rapidly identified. Of that sequelae, it is remarkable, that traumatic myocardial infarction was evidenced in 62 patients (7.4 %) only by mean of the electrocardiographic recording (signs and symptoms were unreliable); this finding was confirmed in tile majority of they by echocardiography. This was an striking and unexpected finding in all cases, and only in seven of they the surgeon found anatomical compromise of the coronary arteries, but without evident signs of myocardial tissue necrosis. Then, there is a necessity of: make recommendations, to look for signs of ischemia in a more detailed form, during surgery in these patients; and of conduction of studies directed toward the improvement of the diagnostic techniques of myocardial ischemia into the operating room. In addition, it is necessary, based 00 the epidemiological findings of this study, to search for preventive measures, that join efforts of the society as an all and that lcad finally to reduce the amount of violence derived lesions in general and of penetrating heart injuries in particular.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 15-21)

16 GIRALDO y COLS. TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...

Introducción

El alto índice de violencia del corte de agresiones que causan lesiones personales a la población civil, es una realidad insoslayable que viene afectando al mundo entero desde hace muchos decenios y tiende a ir en aumento. En nuestro país se registran tasas muy altas de violencia en sus múltiples formas, y el delito que con mayor frecuencia se comete son las lesiones personales (1).

El trauma penetrante a corazón es una de las frecuentes formas en que se manifiesta la violencia en nuestro medio y es además una de las más letales. Algunos reportes de estudios bien conducidos han mostrado que este tipo de lesiones tiene una mortalidad prehospitalaria que está entre dos de cada tres y cuatro de cada cinco heridos (2). La mortalidad por supuesto está asociada al tipo de arma con que se realice la lesión, puesto que lesiones por arma cortopunzante, dada su tendencia a sellar espontáneamente y producir taponamiento cardíaco, producen un sangrado significativamente menor al que se produce por proyectil de arma de fuego, y permiten por tanto mayores posibilidades de que el paciente llegue con vida al centro de urgencias si es transportado rápidamente (3). Los avances en el diagnóstico (4), y el refinamiento de las técnicas quirúrgicas y tratamiento de urgencias (tales como la implementación de salas de toracotornÍa de emergencia) (5, 6), han contribuido a que la mortalidad por estas lesiones haya disminuido ostensiblemente, desde que hace más de 100 años Rehn lograra por vez primera reparar quirúrgicamente y con éxito una herida penetrante a corazón (7). Todo esto lleva a que se incremente el número de pacientes que sobreviven al trauma cardíaco, y plantea la necesidad de conocer el tipo de secuelas que presentan estos pacientes en el período postoperatorio.

Un estudio realizado en nuestro medio mostró que la mortalidad en los pacientes que llegaron al servicio de urgencias estaba entre el 16% para quienes llegaban en pésimas condiciones y un 5.5% para los pacientes que respondieron adecuadamente a las medidas de resucitación (8); resultados similares se han obtenido en otros estudios (9-12). Se debe resaltar que a pesar de que en nuestro medio no se cuenta con los avances tecnológicos de última línea, ni de salas de toracot0!llía de emergencia de que se dispone en los servicios de urgencias de países desarrollados, la mortalidad es similar e incluso inferior a la reportada en estos países; esto se debe en gran medida a la experiencia y habilidad que han desarrollado los cirujanos en nuestro medio en el tratamiento quirúrgico de estos pacientes.

La epidemiología asociada a este tipo de trauma ha sido analizada por algunos trabajos en países desarrollados (13, 14), igualmente las secuelas residuales tardías han sido estudiadas por varios autores (15-17). En nuestro medio se desconocen casi en su totalidad las circunstancias en que se

RCC Vol. 6 No. 1 Octu bre 1997

presenta el trauma cardíaco penetrante y las secuelas agudas que se derivan de él. El presente est,udio se planteó con el propósito de aportar esta información y con la intención de sugerir algunas medidas que lleven a la prevención de su ocurrencia y al tratamiento de las secuelas postquirúrgicas de los pacientes que sufren estas heridas y sobreviven a ellas.

Pacientes y Métodos

Para la realización del estudio se tomó a todos los pacientes sobrevivientes a trauma cardíaco penetrante que fueron enviados al servicio de Rehabilitación Cardíaca entre el segundo y tercer día postoperatorio, allí se tomaron sus datos a través de un formulario diseñado específicamente para tal fin; los datos que fueron evaluados con este instrumento se presentan en la tabla 1.

Tabla 1

ASPECTOS EVALUADOS EN LA TOMA DE INFORMACION

Datos personales

Edad

Sexo

Estado civil

Escolaridad

Ocupación

Circunstancias del trauma

Consumo de licor en el momento del trauma

Consumo de droga en el momento del trauma

Lesiones previas por violencia

Tipo de arma que causó la lesión

Lugar de la ciudad donde ocurrió la lesión

Fecha y hora del trauma

El registro de la historia clínica se tomó como base para la obtención de información que el paciente no pudiese aportar con suficiente claridad. Los datos fueron obtenidos en su totalidad por un solo miembro del grupo de trabajo, especialista en el área de Rehabilitación Cardíaca, con el fin de homogeneizar la información. La evaluación clínica y electrocardiográfica fue realizada también en el mismo día; los electrocardiogramas que se tomaron durante el período del estudio fueron leídos nuevamente y en su totalidad por otro de los miembros del grupo, previa delimitación de los criterios electrocardiográficos diagnósticos de infarto de miocardio y pericarditis adaptados a las características del estudio. Esto se hizo de esta manera dado que no todos los criterios de infarto y pericarditis, dentro de su evolución natural, podrían ser·tomados en consideración aquí. Tanto los criterios clínicos como electrocardiográficos utilizados en el estudio se encuentran en la tabla 2.

A los pacientes en quienes se encontró alteraciones durante la evaluación, se les hizo el tratamiento necesario y se les dio las recomendaciones pertinentes. Los registros de . datos obtenidos durante el estudio se analizaron en forma retrospectiva en un total de 834 pacientes. Se utilizaron los programas Excel 7.0 (1995), Y Epi-Inf06 (1996) para la organización de los datos en hoja electrónica y la realización de los cálculos de porcentajes en las diferentes categorías

18 GIRALDO y COLS. TRAUMA PEt'ETRANTE A CORAZON _ ..

fa las 12 m. cuando la le ión es por arma cortopunzante, y para las 11 p.m. cuando es por arma de fuego. todos estos datos se correlacionan ademá., con los móviles de la lesión .

l' ... bla 4

RELACION ENTRE LAS \¡\N.1A8U:S EPIIlEMIOLOGIC .. \S ASOCIADAS AL TR,I¡;~IA CARDIACO

Variables Número Porc{'ntaje

Móviles y llpo de arma Anna de fuego Alraco 38 4.6 Riña 21 2.5

Ann, Atraco 402 4X cortopunzante Riña m 27

Móvi le~ y nora de la lesión 10 p.m. Atraco 53 6.3 Riña 23 2.8

II p.m. Atraco 66 8 Riña 30 3.6

Día )' hord de la Jc~ ión \fiéroole, 10 p.m. 11 13 1I p.m. 6 0.7

Vieme!> 10 p.m. 22 2.7 1I p.m. 19 2.3

Sabado 10 p.m. 19 2.3 11 p. m. 22 2.7

Domingo IOp.m. 16 2 1I p.m. 30 3.6

Es importante hacer notar que el móvil predominante a las 11 p.m. es el atraco cuando el arma empleada en la lesión es COll0punzante. pero no existe mucha diferencia en el número de caso::, entre atraco y los diferentes móviles cuando fue empleada el arma ue fuego en los casos registrados en la misma hora: sin embargo, sí es notoria la diferencia en el número de casos totales según el tipo de arma empleada. Cabe decir nuevamente. que la información de la hora dc la lesión fue (Ornada de los datos de la historia clínica y no del paciente, lo cual puede disminuir la presencia de sesgo en eslo.., datos y en las correlaciolle~ hechas (Figura 1).

NÚrl lcm

60

50

40

30

de p.lcientcs 20

10

O -l-"'''='::2: Atr .. co rhña Vcn¡;all> Olro<

u Hora de la 1e~IÜfl y tipo de: arma

Fi~ura l. Comparación enlre: el número de pacientes lesionado .. en ':ari ao¡ homs. tcniendo en cue: nta lo!!> mó"ile!!> del tmuma y el ti po de arma cmplea da. (Ae?= Arma I.."OrlOpunl <.lnle: A F= Anna de fuego ).

La evaluación c1ínicil mostró que los pacientes se encontraban asintomáticos desde el punto de vista hemodinál1lico cardiovascular. aunque como es lo normal de un estado agudo postraumático. presentaban dolor y molestias en la

R('C' Vol 6 No. 1 Octubre 1997

zona de la herida. Sus presiones y pulsos fueron en su mayoría normales bajo los criterios que fueron eSfnblecidos en la labia 2. Sólo cinco pacienres del tOlal !<'e encontraron con pulso menOr de 60 por minuto (uno de ellos mostraba en el electrocardiograma un palrón de bloqueo auriculoventricular grado 111) y 225 pacientes con pulso por encima de 110 por minuto. sin embargo, no se encontraban sintomáticos durante la evaluación (exceplo el paciente con bloqueo del nodo auricu loventricular quien manifestabu mareo). La auscultación fue el único parámelro clínico objetivo en estos pacientes. pues permitió detectar la presencia de soplo en 81 pacientes. muchos de ellos con alteraciones estructurales cardíacas como comunicación interauricular, intcrventricular y daños del aparato valvular y subvalvular. Por olra parle se encontró frole pericárdico en 240 (28%). galope en II y éSla fue normal en 502 pacientes (60%).

Los resultados del análisis electrocardiográlico incluyeron evidencia de necrosis miocárdica en 62 pacientes. de los cuales cuatro renían amputación de la onda R en V r V.t asociada a pobre progreso de la misma de V 1- V..¡; la sinLOmalología de estos pacientes no mostraba diferencias con los otros pacientes que no presentaban estas alteraciones ni con aquellos en que el electrocardiograma fue normal. A la mayoría se les reaJizó ecocardiograf"ía que confirn16 el diagnóstico oc impresión . De estos 62 pacientes, 49 mostraron COI11-

promiso de la cara antelioc en su mayoría asociada a necrosis de otros territorios. La cara inferior fue afectada en 9 pacientes en forma aislada. Alteraciones electTOcardiográficas compatibles con pericardili~ en los eswdios I y 3 de su c\olución natural se presentaron en 437 (52%). El electrocardiograma fue complcLamente 110rmal tan sólo en 294 (35%) pacienles. Los hallazgo, electrocardiográficos de 10-

dm. los pacicntes se presentan en la tabla 5.

Tabla 5

DIAGNOSTICOS ELECTROC,IROIOGRAFlCOS

1\tlmcTu Pol'Ct'nlaje

"~farro I/(> miocardio: Cara '1IIlcriorll 49 5.8 Cam inferior (aislada) 9 1 ('ara lateral (aislada) .1 0.3 Cara posterior (ai\lada) 0.1 Pl!rjnmJlli~ .

ESI3d io I JO I 36 c,..,ladm 3 136 16 Bloqueo de ralllll dencha del 1m: de Hü Completo 19 :!.J Incompleto 14 1.7 81oq/l fO fa.w·icular del ha: Ile Hi~"

Antero~uperior 3 0.3 p()~tcroi nfc rior 2 0.2 Precxci tadón (Wolff- Parkinson-White) 2 0.2 Hipenrofi a ... ent ricu]¡tr derecha 1 0. 1 Nonnal 294 35 Tolal tI34 100 3. Mucho, de éstos con compromiso de ot r-J.~ caras.

•


de variables que fueron evaluadas. No se hizo análisis estadístico dado el carácter descriptivo de la investigación.

Tabla 2

EVALUACION CLINICA y ELECTROCARDIOGRAFICA

Criterios clínicos:

Presión arterial nonnal:

Pulso en reposo:

AusCultación:

Criterios electrocardiográficos:

Pericarditis estadio 1:

Pericarditis estadio 3:

Infarto de miocardio:

Sistólica 90-139 Diastólica 60-89

60-110

Nonnal Soplos Frote pericárdico Galope

Elevación del segmento JST general o en más de 3 derivaciones no adyacentes y sin alteraciones del QRSa (elevación:> 0.1 mV en derivaciones estándar y > 0.2 m Ven precordiales).

Inversión de la onda T de ramas simétricas general o en más de 3 derivaciones no adyacentes.

Ondas Q patológicas en dos o más derivaciones adyacentes (> 0.04 segundos y > 0.1 mV)b.

a Con vector horizontal del segmento ST b Se tomó como probable el diagnóstico de infarto de miocardio en cara anterior cuando había pobre progreso de la onda R de V ,-V 4 con amputación de la onda R en Vr V4.

Resultados

De los 1.022 pacientes que fueron llevados a cirugía, en esta institución, por trauma penetrante a corazón durante julio de 1990 y diciembre de 1994, fallecieron ~32 (13%). Para este período, del total de sobrevivientes fueron evaluados por el servicio de. Rehabilitación Cardíaca 642 (72%). El número total de sobrevivientes para el período enero de 1995 a diciembre de 1996 fue 256, de éstos, 192 (75%) fueron evaluados por este mismo servicio.

En la tabla 3 se muestran los datos más representativos que se obtuvieron de los 834 pacientes del estudio, en cuanto a sus características personales y la epidemiología de las circunstancias en que les ocurrieron estas lesiones.

Un hallazgo interesante, aunque no totalmente inesperado, fue haber encontrado algunos lugares de la ciudad de donde provenía un mayor número de los pacientes evaluados. Igualmente fue interesante la forma en que se presentaron mayor número de pacientes en algunos días y horas y los móviles bajo los que ocurrieron gran parte de las lesiones. Para explorar la posible relación que se pudiese encontrar en algunos de ~stos casos se hizo el cruce de las variables respectivas mediante el programa Epi-Inf06. La información que se obtuvo se encuentra expresada en la tabla 4.

GIRALDO y COLS. TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...

Tabla 3

CARACTERISTICAS PERSONALES y EPIDEMIOLOGIA

Edad (años)

Sexo

Estado civil

Escolaridad

Ocupación

Consumo de licor (antes del trauma)

Consumo de droga (antes del trauma)

Lesiones previas (por violencia)

Lugar de la ciudad

Tipo de arma

Móviles

Día de la lesión

Hora del trauma

20-29

30-39

Masculino

Femenino

Soltero

Seco Incompleta

Primo Incompleta

Con empleoa

Desempleado

Estudiante

Sí

Sí

Sí

La Sorpresa

Minorista

Guayaquil

Parque Berrío

Parque Bolívar Centro (varios seco más)

Cortopunzante

Arma de fuego

Atraco

Riña

Viernes

Sábado

Domingo

10 p.m.

11 p.m.

a. La mayoría pertenecía a la economía infonnal.

Número

369

201

796

38

501

308 233

545

256

33

601

462

167

55

22

19

16 15

189

742

92

442

248

108

200

214

101

111

' Porcentaje

45

24

96

4

60

37

28

65 31

4

72

55

20

7

3

2

2

2

23

89

11

53

30

13

24

25

12

13

17

Al cruzar las variables consumo de licor y droga se encontró que 342 pacientes las habían consumido concomitantemente; mientras que tan solo 116 pacient~s no habían consumido ninguna de las dos. En cuanto a los días de la lesión y consumo de licor, se encontró al relacionarlas que efectivamente los días en que mayor número de pacientes fueron heridos un mayor número de ellos lo había consu~ mido, así los días viernes, sábado y domingo consumieron licor 79, 155 Y 166 pacientes respectivamente, números que corresponden a casi el 80% de los pacientes lesion~dos en estos días y que se mostraron en la tabla 3.

Cuando se hizo el cruc~ de las variables hora del día, tipo de arma y móviles se encontró una correlación bastante importante en cuanto al número de pacientes vistos durante el período del estudio; en la figura 1 se presentan gráficamente los hallazgos encontrados en esta correlación contrastando lo observado a las 11 p.m. heridos por arma cortopunzante, hora en que se presenta mayor número de lesionados, con las 12 p.m. donde lo que se aprecia es muy diferente a pesar de haber tan solo una hora de diferencia. Se presentan además en esta figura los datos obtenidos pa-


Discusión

El presente estudio, diseñado para realizar una aproximación a la epidemiología del trauma cardíaco penetrante en nuestro medio y para determinar las secuelas clínicas que se presentan agudamente en los pacientes que han sobrevivido a él, muestra cómo la mayoría de ellos son adultos jóvenes, de sexo masculino casi en su totalidad y solteros; el grado de escolaridad del 72% no sobrepasa la educación secundaria y aunque el 65% se encuentran empleados, en su mayoría pertenecen a la economía informal.

El consumo de licor y droga se encontró presente en el momento del trauma en el 72 y 55% y al analizar este punto se vio cómo ambos fueron consumidos por e141 % y ninguna de estas sustancias por el 14%. Desde luego no podemos asumir que el consumo de estas sustancias se pueda constituir en sí mismo como un factor de riesgo o desencadenante de la aparición del fenómeno de violencia, como lo es el trauma cardíaco, pues una posición como ésta nos podría llevar a negar las probables verdaderas causas que se encuentran en la base del fenómeno y a velar ese mensaje cifrado que aparece inscrito en él, como lo proponen algunos autores (18) ..

Al revisar los lugares de la ciudad de donde provienen los pacientes lesionados, se encontró que de varios sitios, bastante transitados en su mayoría, provenía un alto número de pacientes. Estos lugares pertenecen al sector centro de la ciudad, siendo La Sorpresa, Plaza Minorista, Guayaquil, Parque Berrío y Parque Bolívar los que se pudo identificar con mayor claridad como se mostró en la tabla 3; de otro:; sectores del centro no tan fácilmente delineables provenía otro número importante de pacientes. Es importante resaltar, que al revisar los móviles, tipo de arma, días y horas de mayor presentación de los lesionados se encuentra que existe una correlación que no puede ser del todo casual. Con esta información no se pretende afirmar que haya unas circunstancias específicas bajo las cuales se presenta el trauma cardíaco, pero sí se podría pensar que en un gran número de casos éstas pueden ser delineables.

Estando conscientes de la importancia de reunir esfuerzos, que partan desde los distintos sectores de la sociedad, para que la seguridad de los habitantes de las poblaciones afectadas por la violencia en sus múltiples formas pueda ser garantizada; y teniendo plena conciencia además de que el sector salud desde luego tiene mucho que aportar en este sentido, y debe hacerlo (aunque no sólo desde su brazo médico de la Salud Pública) pues el problema de la violencia es en realidad un problema que, además de ser muy complejo, ha tomado las dimensiones propias de una verdadera epidemia. Se hace necesario proponer el aumento de la vigilancia de los sectores mencionados y la creación de programas de reporte de información más inmediata, que incluyan la búsqueda de la información que se pretendió obtener en el presente estudio, pero a más corto plazo, en los pacientes que llegan a los diferentes servicios de mgencias de la ciu-

GIRALDO y COLS. 19 TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...

dad, luego de haber sufrido lesiones personales por violencia. Tal información, al ser evaluada periódicamente servirá de base para tomar las medidas preventivas y correctivas del caso, como lo son el aumento de iluminación y presencia de policía en -las zonas que se logre identificar. Si bien el problema de violencia no se soluciona de esta forma en su totalidad (para ello se requieren cambios muy profundos en la estructura social, que son posibles y necesarios aunque aun tomarán bastante tiempo para darse), las medidas aquí propuestas a corto y mediano plazo hacen parte de la solución de este problema.

La evaluación clínica de los pacientes, aporta una información de las secuelas por trauma penetrante a corazón que no se encontraba disponible aún en nuestro medio. En el presente estudio se encontró que 62 (7.4%) pacientes del total, presentaron evidencia electrocardiográfica de infarto de miocardio, lo cual constituye una serie bastante grande de casos. En la literatura mundial el reporte de estos casos es bastante reducido en número (19, 20) y se encuentran en su mayoría reportes de casos aislados. (21, 22) Se debe' resaltar además, la importancia que tiene este hallazgo, ya que en la totalidad de los casos fue inesperado y sorpresivo, pues por un lado, los pacientes no presentaban signos objetivos que hicieran sospecharlo clínicamente; y por el otro, el cirujano que había practicado la cardiorrafia no encontró indicios que le hicieran pensar en la presencia de necrosis del tejido cardíaco, a pesar de que en 43 pacientes del total se reportara en la nota quirúrgica, que la localización anatómica de la herida comprometía el territorio de las arterias coronarias. Los registros electrocardiográficos de estos 43 pacientes mostraban en solo 7 de ellos, alteraciones electrocardiográficas compatibles con infarto; lo cual pone de manifiesto que estas lesiones en su gran mayoría pasan desapercibidas y no tienen mucha correlación con el hallazgo de lesiones coronarias dmante el acto quirúrgico.

Además de lo anterior, en un estudio del seguimiento de estos pacientes que se encuentra en curso, y está siendo realizado en este mismo servicio de Rehabilitación Cardíaca, se ha podido evidenciar, mediante ecocardiografía y pruebas de esfuerzo, que la evolución de estos pacientes es muy similar a la que presentan los pacientes con infarto de miocardio no traumático. Los tratamientos médicos tendientes a prevenir la remodelación y aparición de falla cardíaca lue-

. go de infarto de miocardio, son una medida con la cual se puede contar en la actualidad para dar tratamiento a estos pacientes obteniendo buenos resultados (23-26). La respuesta de los pacientes en que se ha hecho seguimiento por

• infarto traumático ha sido similar. Sin embargo, como es de esperar, no en todos los pacientes con infarto se obtienen los resultados esperados en la prevención de falla cardíaca, y esto mismo ocurre con algunos de los pacientes que hacen parte de este estudio y que se han podido seguir clínicamente. Por otra parte, no debemos olvidar lo que representa para todo paciente el recibir tratamiento y someterse a evaluación periódica para una enfermedad cardiovascular.

20 GIRALDO y COLS. TRAUMA PENETRANTE A CORAZON ...

Si tenemos en cuenta que el infarto traumático no fue un hallazgo infrecuente en este estudio (7.4% del total de la población estudiada), y que su evolución natural es muy similar a la del infarto no traumático, una de las recomendaciones que se debe hacer, a la luz de los resultados mostrados en este estudio, debe ir encaminada a la detección precoz de éste. Para esto proponemos hacer una búsqueda exhaustiva de signos que puedan sugerir la presencia de isquemia o necrosis miocárdica en el momento de la cirugía, antes de proceder con e1 cierre de la incisión quirúrgica y en todos los pacientes. Un estudio que se pretende realizar en un futuro próximo, es el de utilizar derivaciones especiales que registren trazado electrocardiográfico desde la superficie del corazón, en los pacientes con trauma cardíaco, luego de realizar la cardiorrafia y controlar la hemorragia del paciente. Este estudio se realizará con el ánimo de desarrollar un método fiable para evaluar todos los pacientes que presentan este tipo de trauma y poder estandarizar su uso en la detección temprana de infarto traumático.

Desde luego, el objetivo propuesto de la detección temprana de esta secuela postrauma cardíaco, es poder ofrecer al paciente el beneficio de las técnicas de revascularización (p. ej.: puente coronario), con las cuales se puede contar en la actualidad y que sólo son medidas útiles si se aplican en las primeras horas del inicio de la isquemia. De esta forma, el paciente que presente alteraciones compatibles con proceso isquémico agudo durante la cirugía, podría ser incluso intervenido para dar tratamiento a éste, en el mismo momento quirúrgico.

De las otras alteraciones electrocardiográficas encontradas en este estudio, las alteraciones de repolarización tipo pericarditis fueron un hallazgo frecuente, el cual se ha reportado en la literatura como un hallazgo frecuente en la mayoría de los pacientes que se encuentran en el postoperatorio de una pericardiotomía y cardiorrafia (11, 19,20,27). Cabe destacar que al realizar electrocardiogramas en el seguimiento de los pacientes que presentarop. pericarditis, un alto número de ellos reveló la presencia y persistencia de ondas T invertidas, simétricas y profundas, que por sus características pueden ser confundidas con ondas T de proceso isquémico si se evalúa a estos pacientes sin considerar el antecedente de trauma cardíaco.

Los trastornos de conducción intraventriculares encontrados en este estudio no.es posible identificarlos como derivados del trauma, porque no se tiene un electrocardiograma previo para hacer la correlación con seguridad; a esto se suma el hecho de que están muy cerca de lo esperado para la población general. Así mismo, el haber identificado dos pacientes con síndrome de preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White aunque es un hallazgo interesante además de inesperado, también corresponde a lo que se puede esperar en la población general (28, 29).

Finalmente se debe resaltar también, que a pesar de la poca sintomatología objetiva que se puede obtener de los pa-


cientes con lesión cardíaca en su fase aguda postrauma, la mayoría de ellos presentan alteraciones electrocardiográficas, sólo un tercio de pacientes tienen electrocardiogramas dentro de los límites de normalidad. Esta información indica que la evaluación aguda de estos pacientes y la toma de por lo menos un registro electrocardiográfico durante ésta, es una medida que debe realizarse, en el período postoperatorio, a todo paciente que presente este tipo de lesiones.

Perspectivas futuras'

El desarrollo de técnicas que mejoren el diagnóstico temprano de infarto de miocardio traumático es una necesidad clara, dado que en nuestro medio su presentación no es infrecuente y su evolución natural es como la del infarto no traumático, con todo lo que esto implica. El objetivo de desarrollar estos métodos diagnósticos para ser aplicados dentro del quirófano, debe ir orientado a que estos pacientes se puedan beneficiar de las técnicas actuales de revascularización.

Adicionalmente, el hacer una evaluación a los pacientes con estas lesiones en el período postoperatorio, plantea una excelente oportunidad de hacer prevención secundaria de la violencia, ya que se puede realizar un trabajo interdisciplinario en el que profesionales de la rama psiquiátrica de la medicina podrían, sin duda, jugar un importante papel en la orientación conductual de los individuos que sufren trauma cardíaco y de esta manera romper el círculo vicioso característico de la violencia: violencia generadora de más violencia, en un interactivo proceso que aún desconocemos. Hacia estas direcciones se encaminarán futuros estudios.

Conclusiones

En nuestro medio, del trauma cardíaco penetrante se derivan algunas secuelas, de las cuales el infarto traumático no es infrecuente (7, 4%). Si se desarrollan técnicas adecuadas de diagnóstico temprano, los pacientes que presenten isquemia detectada en el momento de la cirugía, podrían recibir tratamiento en el mismo momento con las técnicas actuales de tratamiento del infarto con que se cuenta actualmente. Es importante además, que en todo paciente con este tipo de lesiones se realice una evaluación clínica en el postoperatorio que incluya la toma de por lo menos un registro electrocardiográfico, con el fin de identi:ficar secuelas agudas postrauma y realizar el tratamiento de éstas. Por otra parte, si bien se está plenamente consciente de que no basta con delinear, cuantificar y describir el entorno inmediato en el cual ocurren los hechos de violencia, y que tampoco la solución de éstos se da sólo en el marco de prevenir que las circunstancias potencialmente asociadas a ellos (que bien pudieran o no funcionar como factores de riesgo para que se den éstos) sean modificados, estos pasos primarios sí son necesarios para poder plantear soluciones de fondo que tendrían que partir de un conocimiento claro del fenómeno por toda la sociedad y que deben ser proyectadas a mediano y largo plazo.

RCCVol. 6 No. Octubre 1997

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g~~~~~:~!~~~;~~~:~~~ ~~~O~g~~ ~~r7ve:~~:~~~~(:~(~~,~~~i~)~S~ed~27~2_~~ Fluoruro-l'enil)-2,6-diisopropil-5-Metoxlmetilpirid-3-il)-3,5-dihidroxihepta-6-enoato. Otros ingredientes: manitol, crospovidona, polividona 25, estearato de magnesio e hidróxido de sodf()¡,rnetilhydroxipropilcelulosa, polietilenglicol, dióxido de titanio (E171) Y oxido de hierro (E17"2). .

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El sitio primario de acción de la cerlvasl~ª, es el hlgado.

CONTRAINDICACIONES: '\. . Hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de Lipobay". Deterioro hepático o alzas persistentes inexplicables de las transaminasas séricas. Embarazo, lactancia o mujeres en edad fértil qua r1'o están debidamente protegidas con métodos anticonceptivos no hormonales. \ Niños: No se recomienda su uso en niños, por ausenc¡~e experiencia clínica. Lipobay" no se debe prescribir a mujeres en perlOqo de lactancia. (Para mayor información consultar los diccionarios farmacéuticos). ~

Advertencias y precauciones especialas: Funéión hepática Al igual que con otros agentes hipolipemiantes, se ha pres nlado elevación de las enzimas hepáticas durante el tratamiento con Lipobay". En la máyorla de los casos, este aumento fué de caracter' menor y aslntomático. Se hace ne'tésario suspender el tratamiento si los aumentos de' ALAT y ASAT exceden tres veces ¡JI limite superior de lo normal (LSN). (Para mayor información consultar los diccionarios fa~acéuticos).

Musculatura \ Al igual que con otros inhibidores de la HMG-CoA-reductasa, se',han observado elevaciones esporádicas de la creatinina-fosfoquinasa (CPK) en pacientes bajo tratamiento con Lipobay" . Usualmente no han tenido importanCia clíni~a. Lipobay" se debe suspender si se presentan niveles de CPK notablemente eleJados. o si se sospecha o diagnostica una miopatla. \

Oftalmologia Lipobay" no estuvo asociado con la formación de cataratas en pacientes tratados hasta por un afio o más en estudios cllnicos.. ~

Efectos secundarios En estudios controlados con placebO los siguientes eventos mostraron u a mayor incidencia, en comparación con el placebo: cefalea, síntomas del tracto rdspiratorio superior (incluyendo rinitis, sinusitis, tos incrementada), slndromede influenza,lartralgia, dolor de espalda, dolor abdominal, mialgia e insomnio. \

Efecto sobre la capacidad de manejar vehicu!os y operar maquinaria: f'.!inguno c!nocido.

Inte'acci6n con ot,os medicamentos V ot,as fo,,"as de Int~~a¿cI6n: \

No se observaron efectos c1lnicamente Significativos en una serie de otros estudIos de interacción con otrqs medicamentos que suelen prescribirse para los pacientes hipercolesterolémicos (por ej., warfarina, digoxlna, antiácidos, cimetidina). t Sobredosis No hay experiencia con sobredosis de Cerivastatina, No se conocen a tldotos especificas para el medicamento. (Para mayor información'consultar los dicdlonarios farmacéuticos). ' 1 POSOLOGIA YMETODO DEADMINISTRACION Antes de iniciar el tratamiento con Lipobay" se debe descartar cualqu' r causa

~:j~~~~~~~~e~~lh~~~~~e:lt~~~~~~a~t~~s pacientes deben continuar con su 1eta Lrsual

,Adultos: Lipobay«'se debe administrar una vez al día por la noche (a la hora defcometo al acostarse ). Según el criterio médico puede iniciar le tratamiento con 0,1 mguna vez al dla. De acuerdo a la respuesta obtenida puede Increm'entat la dosis, en incrementos de 0,1 mg manteniendo intervalos de un mlnimo de 4 sem'anas, o pasar directamente a la dosis recomendads'deO,3mg una vez al dla. I Disfunción renal: Según los datos farmacocinéticos no es necesario .hs~r ajustes de dosis en los pacientes con disfunción renal. I N.lñ2.§.; Debido s la au~enc;:ia de experiencia cllnica, no se recomienda su u~o en nitios.

PRESENTACION: L Blister de 10 comprimidos recubiertos de O, 1 mg (Reg. No. M- 00671 O I vima) Blisterde 10 comprimidos recubiertos de 0.2 mg (Reg. No. M-006709).hvima) Blister de 1 O COmprjmi~OS recubiertos de 0,3 mg (Reg. No. M- 00670l Invima) 40

(Para mayor información consultar los diccionarios farmacéuticos):

1. H. Bischoff, R. Angerbauer, M. Boberg, D. $chmidt, et al"c¡¡ivastatin: High enzyme . affinity and active metabolites contribute to its high pharmacolo~¡cal activity. 68th Meeting of the European Atherosclerosis Society, Molecular Cen Blblogy and Atherogenesis, Brugge, Belgium, 7-10 may 1997. 2. Data on file 5: Cerivastátin Pooled safety summary, March 1997. /


23


Fibrosis Endomiocárdica: ¿Es Suficiente la Ecocardiografía Doppler para Establecer el Diagnóstico? Experiencia de la Clínica Shaio 1982-1996

IVAN MELGAREJO R., MD; FERNAN MENDOZA B., MD; CAMILO ROA A., MD; JAIME RODRIGUEZ M., MD; ENRIQUE LONDOÑO P., MD; GINA CUENCA M., MD.

Santafé de Bogotá, Colombia

Antecedentes: La fibrosis endomiocárdica (FEM) cuya etiología es desconocida, es caracterizada por fibrosis principalmente del ápex de uno o los dos ventrículos lo cual lleva a obliteración de las cavidades generando un síndrome restrictivo. El diagnóstico se hacía preferencialmente por cateterismo y angiografía cuando era sospechado. Actualmente

, la introducción de la ecocardiografía-Dopp~er aporta una buena cantidad de información morfológica y funcional que puede identificar claramente esta patología.

Objetivo: Describir los casos diagnosticados y comprobados en nuestra institución resaltando aspectos epidemiológicos, clínicos, tratamiento y especialmente los ecocardiográficos-Doppler.

Material y métodos: Se recolectaron 12 pacientes con diagnósticos comprobados por más de un método diagnóstico (cateterismo cardíaco, ecocardiografía y cirugía cuando fue del caso) y biopsia endomiocárdica entre enero de 1982 y enero de 1996 revisando los archivos de patología, ci· rugía .cardiovascular y ecocardiografía. Se hizo énfasis en los aspectos ecocardiográficos-Doppler tratando de estable· cer un patrón de presentación. Se intentó establecer contac·· to con los pacientes y así valorar su clase funcional actual.

Resultados: La edad promedio fue de 39.8 años (19-64 años), 83.3% sexo femenino. En su mayor parte procedíalll de la zona central del país, con un paciente remitido de Honduras. Los signos y síntomas predominalIltes correspon·· dieron a insuficiencia cardíaca congestiva en fase avanza·· da. Seis presentaron compromiso biventricular, seis del ven·· trÍCulo derecho y ninguno aislado del izquierdo. En todos SE:

comprobó fisiología restrictiva por el método y capacidad del mismo en el momento. Todos presentaron Patrón Anor·· mal de Motilidad Paredes (PAMP) y aspecto característico del ápex descrito y publicado previamente por nosotros.

Conclusiones: La ecocardiografía-Doppler es suficientl! para establecer diagnóstico de FEM, no siendo necesario en la mayoría de los casos métodos invasivos y aun la biopsia endomiocárdica. La FEM parece ser infrecuente en Colombia. Las manifestaciones clínicas dependen del ventrículo comprometido principalmente y del grado de compromiso. Cuando afecta principalmente el ventrÍCulo derecho se suele diagnosticar como anomalía de Ebstein.

Fundación Clínica A. Shaio, Santafé de Bogotá Correspondencia: Iván Melgarejo R, MD; Fundación Clínica A. Shaio. Servicio

de Cardiología no invasiva. Av. 54 No. 104-50. Fax: 271 4930. Santafé de Bogotá, D. C., Colombia.

Background: The endornyocardial fibrosis who's etiology is unknown, is mainly charecterized by apex fibrosis of one or the two ventricles which leads to an obliteration of the cavities generating restrictive syndrome. When there was a suspected diagnosis, this was done through catheterization and angiography. At present, the introduction of the DopplerEchocardiography contributes with a good amount of morphologic and functional information that may identify c1early this pathology.

Objective: To describe the diagnosis and verified cases in our institution rebaunding the epidemiological c1inic aspects, treatment and specially the Doppler-Echocardiography.

Material and Methods: There were gather 12 patients with proved diagnosis through more than one diagnostic method (cardiac catheterization, echocardiography and surgery when needed) and endomyocardial biopsy, between January 1982 and January 1996, checking the Pathology, Cardiovascular Surgery and Echocardiography files. The Doppler-Echocardiography aspects were emphasized trying to establish a presentation modeI. An attempt of communication with the patients was done in order to evaluate their present functional c1ass.

Results: Theage average was 39.8 years old (19-64 years old), 83.3% female sexo A great part carne from the central zone of the country, with one patient from Honduras. The prevailing signs and symptoms correspond to an advance phase of congestive cardiac failure. Six presented biventricular compromize, six from the right ventricle and none isolated from the left. All presented Wall Motility Abnormal lPattern (WMAP) and aspect of the characterized apex described and published by us previously.

Conclusions: The Doppler-Echocardiography is sufficient to establish the EMF diagnosis, not being necessary in most of the cases invasive methods or even endomiocardial biopsy. It seems the EMF is not frequent in Colombia. The clinical revelátion depends principally of the compromized ventride and grade of compromize when it affects principally the right ventricle, its often diagnosed as Ebstein anomaly.

(Rev. Col. CardioI. 1997; 6: 23-30)

24 MELGAREJO y COLS. FIBROSIS ENDOMIOCARDICA: ¿ES SUFICIENTE ...

Introducción

La enfermedad endomiocárdica, es una forma común de miocardiopatía restrictiva, caracterizada por un extenso engrosamiento fibrótico del endocardio, de la punta y de las regiones subvalvulares de uno o ambos ventrículos lo que causa obstrucción a la entrada de sangre y provoca fisiología restrictiva (1-5).

Se han descrito dos variantes de la enfermedad:

a. Endocarditis parietal fibroplásica de Loeffler y

b. Fibrosis endomiocárdica, FEM (1-3).

La FEM descrita en 1948 en Uganda, por el patólogo Jac Davies se presenta con mayor frecuencia en países tropicales y la endocarditis de LoeffIer en climas templados (3-5).

Existe controversia con respecto a si son dos entidades, o como lo manifiestan algunos grupos de trabajo, son expresiones diferentes de la misma enfermedad 'ya que en casos avanzados son idénticos los hallazgos patológicos.

La etiología de la FEM es desconocida, investigadores del grupo de "Kerala" (India) donde la FEM es frecuente han postulado nuevas teorías (6, 7). Ellos sugieren que esta enfermedad es una fibrosis intersticial reactiva y progresiva causada por una combinación de altos niveles de cerio y bajas concentraciones de magnesio encontradas en muestras del endocardio de individuos enfermos (6, 7). El cerio estimula la síntesis de colágeno lo cual podría causar reacción fibrótica de esta entidad. La hipótesis geoquímica sitúa a los niños pobres de ciertas regiones en el grupo de más alto riesgo, por ser propensos al déficit de magnesio y esto fomenta la absorción del cerio y aumento de la toxicidad, base de la lesión inicial de la FEM (2, 3, 6, 7).

Estos datos podrían ahora o en el futuro distinguir entre la enfermedad de Davies (FEM endémica tropical) y la otra variedad vista esporádicamente alrededor del mundo en climas templados y a menudo relacionada a síndromes eosinofílicos (6, 7).

Hay pocos estudios nacionales que describen esta entidad por ser una rara patología en Colombia (8-13).

El objetivo de este estudio es describir los casos diagnosticados y tratados en nuestra institución resaltando aspectos como manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos en especial la ecocardiografía-Doppler y tratamiento instalado.

Con esto queremos continuar la investigación sobre tan importante y enigmática patología, iniciada tiempo atrás y recordar que siempre debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial entre las cardiomiopatías y que su pronóstico puede variar si es intervenida oportunamente ya sea médica o quirúrgicamente.

Materiales y Métodos

RCC Vol. 6 No. I Octubre 1997

En el presente estudio descriptivo se revisaron los libros del Departamento de Patología de nuestra institución, analizando los diagnósticos de todas las biopsias endomiocárdicas realizadas por el Servicio de Hemodinamia entre los años de 1982 y 1996, seleccionando los pacientes con diagnósticos de fibrosis endomiocárdica; esto se complementó con la revisión de los archivos del departamento de cirugía cardiovascular, métodos no invasivos y de la oficina de estadística en este mismo período.

Para ser seleccionado debía tener diagnóstico anatomopatológico y/o ecocardiográfico y/o hemodinámico.

Luego de identificados los casos en un formato preestablecido se recolectó la información. Las variables fueron: Edad, sexo, procedencia, signos y síntomas al examen físico, hallazgos ecocardiográficos y hemodinámicos. Se incluyó información del electrocardiograma, radiografía de tórax.

Por último los resultados anatomopatológicos, tratamiento realizado y complicaciones.

La información se organizó en una base de datos. El análisis estadístico se hizo con mediciones de tendencia central (media), porcentajes.

Se hizo énfasis en los aspectos ecocardiográficos. La evolución de los datos obtenidos mediante este procedimiento, ya que la potencialidad de este método (ecocardiografíaDoppler) aportaría datos suficientes para obtener el diagnóstico, planear el tratamiento y su seguimiento.

Resultados

De un total de 12 pacientes recolectados, la edad promedio fue de 39.8 años (19-64),10 del sexo femenino (83.3%) y 2 del sexo masculino (16.7%).

En las historias clínicas no se encontraron datos de raza pero sí de procedencia de los pacientes; 5 (41.6%) procedente de Cundinamarca, 1 (8.3%) de Bolívar, 1 (8.3%) del Tolima, 1 (8.3%) de Boyacá, 1 (8.3%) de Santander, 1 (8.3%) de Arauca y por último un paciente remitido de otro país (Honduras).

Los síntomas presentados por los pacientes fueron: Disnea en todos (100%), ortopnea en 10 pacientes (83.3%) disnea paroxística nocturna en 8 pacientes (66.6%), tos en 4 (33.3%) y síncope en 2 (16.6%) (Tabla 1).

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RCC Vol. 6 No. Ocluhre 1997

Ta hla l

SINTO~IAS CI.I NIUlS EN PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE FmROSIS ENIlO~II 0CA RIJICA

Síntumas

Di .. nea Ortopnea DP:; Tos Síncope

OPN- nl~llI;'a paro.d~l l ca nocturna

Número de pacientes

12 10 8 4 2

lOO 83.3 66.6 33.3 16.6

Al examen físico los hallazgos fueron, edema de miembros inferiorcs en 1I pacientes (91.6%), soplo ~istólico tricuspídeo en 10 (83.3%). estenores bibasalcs en 9 (75%) ingurgitación yugular en 9 (75%), ascitis en 7 (58.3%) hepalomegalia en 7 (58.3%) galope por S3 en 7 (58.3%), soplo sistólico mitral en 6 pacientes (500/() Y finalmente cianosis en I paciente (8.3%) (Tabla 2).

Ta bla 2

SIG\ OS CLI' tCOS PACI E~TES CON FIBROSIS E'I)()IIIOCARIlICA

Signos dínicus Número de pacit'nu!S %

Edema de mlemb~ mf " 91.6 Soplo ~ i \l. lricuspideo lO Xl.3 Es tenore~ biba~les 9 75 Ingurgitación yugular 9 75 Ascilb. 7 58.3 Hepatomegaha 7 58.3 Galope por 53 7 5X.3 Soplo sistólico mitral 6 50 Cianosis 8.)

La clase funcional según la Ac;ociación Americana del Corazón de New York fue: clase funcional 11: 4 pacientes (33.3%), clase funcional 111: 6 paciemes (50%). y clase funeionallV: 2 pacientes (16.7%) (Tabla 3).

Ta bla j

CLAS~ n:NC IO\ 11. IlE fACIEWES COK FIBROSIS 1~~IlO)II OCA RI)ICA

Clase ruocionaJ {\úmeru de pacie-nles %

1 O O 11 .¡ 33.3

111 6 50 IV 2 16.7

En el estudio ecocardiográfico bidimensional realizado en todos los pacientes ~c encontró cornprornjso de s610 el ventrículo derecho en 6 pacielHes (50%), compromi~o de ambos ventrículos en 6 pacientes (50%) y en ningún paciente se documentó compromjso individual de l ventrículo izquierdo (Tabla 4).

En todos los pacientes se idelllificó e l patrón anormal de movimiento de paredes (PAMP) del ventrícu lo izquierdo y derecho. En el primero el ventrículo izquierdo muestra hi perrefrigencia del ápex. en ocasiones trombo, defonnación (ápex " recogido"), aquincsia del ápex que contrasta con el movimjento de los segmento~ basales. que es vigoroso; en

~ l E:.LGAREJO y COLS FIBROSIS !i'lIX>MIOCAKDICA c.ES SL'FlCIEI\'TE.

25

el ventrículo derecho este aspecto es más dramático con un apcx derormado, recogido, aquinético que disminuye el tamaño del ventrículo, lo que contrasta con 10& segmcIHos basales que se contraen vigorosamentc; en diástole se "abomhan", dando la impres ión de que se trata de un Ebstein. ya que la aurícula derecha en la mayoría dc los pacientes está dilatada (Figuras l , 2.3).

Tabla 4

ILI I. I.AZr.OS ECOCARDIOGRAFICOS DE fACIENn;s CON .. IHROSIS E~ DO)IIOCARDlC"

I tlilllil(;OS Kocardiográfioos /'\úmcru dt' pacientes

PA.\1P 12 Engro~miemo endoc. 12

.. lOO lOO

Obhteración apical 12 tOO C'recimicmo auricular 12 Patrón re~triclI\"O 12 IITP 9 Trombo apic:ll 3 ("lA 2 Prolap-.o mitra! 1 Compromj~o peric:árdico O lngru~amienlo septal

PA,\'IP; P.urÓll anormal de 1IlU\lhd.1tl1k pa,edc~. HTP; Hipcrn-nsiÓrl pulnlOOM. ClA ('omumcacum mt<.'T&uricular

lOO lOO 75 25 16.6 8.3 O 8.3

La mayoría de los pacientes con FEM derecha telúan diagnóstico de Ebstein,

El e ... wdio Dopplcr pulsado en venas pu lmonares y en válvu la mitral en ritmo sinu~al mostró un patrón restrictivo con poca variación con los movimientos re ... piratorios evenlo que ayuda en el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva (Figuras 4. 5, 6, 7).

En ningún paciente se documcntó compromiso pericárdi ca (Tabla 4).

Figura l . Paciente con I EM de predomi nio ventrfclllo il.quicrdo en pro)'ección apica l cuatro cámara.s .... e ob ... e rva claramente el p¡lIrón anormal de lIlutihdaJ de paredes (PAMP). caracterizado por mU\ lIlllt!ntu vigoroso de lo .. seg mentos nu comprometidos por la FE:..,!. Se ob'icr\'<l abombamiento de los segmenL()~ b<l:-ales ell dlj~ lo l e. VI= Ventrfculo izquierdo. VD= Ventriculo derecho. Al= Aurfcula ilquierda. AD= Aurícula deredw

26 MELGAREJO y COLS. ABROSIS END01I.lIOCARDICA: ¿ES SUFlC II J'TI ~.

Figuras 2 Y 3. PacIente con fibrosi .. endom iocárd ica de predomi nio derecho que muc~tra un patrón anormal de movilidad de paredes. Ver flechas. Adcmá~ se observa severa dilatación de la aurícula derecha con un vcntr(culo Jerecho disminuido de tamaño que puede confundir~c con una anomaJíll de Eb!:llein. A D=Aurfcu\3 dcrcch:l. VD=Ventrículo derecho.

La fracción de eyección calculada por este mérodo para el venlrículo izquierdo fue del 46.4% (30-60%) Y para el venlrículo derecho fue de 21.1 % (10%-35%).

En todo~ los pacientes se ob~erv6 obliteración apica1. CIl

grosamielHo endocárdico y algún grado de crecimiento auricular.

El compromiso valvular por ecocardiograma Doppler color evidenció:

En 6 pacientes (50'lt) afección simultánea de ambas válvulas aurÍCula-ventriculares del tipo de la insufi ciencia, 4 pacientes (33%) ev idenciaron insuficiencia tricu!o,pídca sola. en 2 pacientes (16.6%) no se documentó Icsión valvular, y la válvula mitral no se afecró de manera individual en ningún paciente. En pacientes con rcgurgiLaci6n lricul.,pídea en dos de ellos fu e grado I, en tres grado n, en dos grado 111 y en tres paciemes grado IV. En pacientes con in ~ uficiencia

milral e,la fue de grado 1 en lres. de grado II en dos y finalmente grado ni en 1 paciente.

RCC Vol . 6 ;-.lo . I OcIU bre 1997

Figuras 4 Y 5. Patrón de curvas correspondiente <l paciente con fibro<;is cndomiocárd ica de predominio dd venlriculo izquierdo. La primera corre~ponde tl lu~ curvas de flujo de las venas pulmonares donde se evidencia pérdIda del componente si<;tólko y predominio del componente (ha:.-16lico. La segunda corresponde a la!) curvu:, de flujo de la válvula mitral con un componente E mayor que el componente A. S= Sí<;tolc. D= Diás tole. AR= Onda a reversa. E= Ondn E. A= Onda A.

En tres pacientes se encontró trombo apical, en 2 pacientes fue en el ventrÍCulo derecho y en l fue en el ventrÍCulo izquierdo.

En dos pacientes la FEM se asoció a comunicación intcrauricular dcllipo ostium scdundul11 (Figuras 8, 9). en un paciente se evidenció prolapso valvular mitral yengrosamiento del septuIll intcrventricular. Nueve pacientes (75%) cursaron con algún grado de hipel1ensión pulmonar.

A todos lo!o, pacientes se les realizó ventriculografía y

biopsia endomiocárdica. Los hallazgos fueron: ausencia de cámara dc llenado ventricular por obliteración apical en tO

dos los pacicntcs. algún grado de crecil11ienro auricular en doce pacienles y el compromiso valvular rnitral y/o tricuspídco acorde con lo encontrado por ecocardiograría.

Los resultados de la biopsia endomiocárdica fueron : hallazgos compatibles y detinitivo~ oc fibrosis endomiocfirdi-

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RCC Vol. 6 No. Octuhre 1997

CONSTRtCTIVE PERICAROlnS RESTRICTIYE CAROIOMYOPATHY

t----1 t----1 <ca 'r---i 'r---i ~ -!..,... AfSP!RAnoH IN.!;-- --!!,..

, ,

-4 4 PUUtOHAAY -4 -4 V1!NOU5ROW

.;.¡tl ry"W ·v V LvrNFLOW • •

• • •

~:. ~~H~~~~~ ~: ". ~

FigUrilS 6 Y 7. La primera corresponde a nivel de válvula mitral donde ~ evidencia una onda E prominente mayor que la ond:l A. La ~egunda corresponde a un diagrama ilus(rmivo donde se aprecia la variación del flujo en venas pulmonares y válvula mjtral , en pacientes con pericardJlis con!olncLiva para diferenciarlo de cardiomiopatía restrict iva. Esto ayudado con ecocanliognuna lransesofágico. (JACC 1993: 22: 1940).

ca en 7 pacientes (58.3%), fibrosis inespecífi ca en 4 pacientes y en J paciente miocarditis linfocitaria.

Los hallazgos electrocardiográricos y lfastornos del rilmo fueron : bloqueo completo de rama derecha del haz de His 4 pacientes (33.3%). bloqueo completo de rama izquierda del haz de His en I paciente, otros datos fueron : signos de crecimiento biventricu lar en tres pacicntes (25%), crecimiento venlficuJar izquierdo en 1 paciente (8.3%). entre lo~ más importanres.

En cuatro pacientes (33.3%) se documentaron arritmias supraventriculares. En tres pacientes (25%) fibrilación auricular y en I pacienre taquicardia supraventricular paroxística. En uno de los pacientes que se presentó fibrilación auricu lar también se documentó de manera intennitentc episodios de flutter auricu lar y taquicardia auricu lar.

Tres pacientes (25%) presentaron arritmias ventricu lares individualizadas así:

MELGARl:JO y COLS. 27 HBROSIS ENDOMIOCARDlCA ¿t::S SLFlCIENTE ..

Figuras 8 Y 9. Corresponde a una paciente con f1brosi~ cndomiocárdica. que tenfa asociada una comunicación interauricular tipo O<jtium secundum que se dcmue~tra muy clanU11eme con con lnmc con SSN. LLs imágenes !oon de un estudio con ec:ocan.liograma transcsofágico con lran~uctor ommplano 5 MHZ Y 6.2 M HZ.

Extrasístoles vent ri cu lares frecuentes, 2 pacientes ( 16.6%), 1 paciente (8.3%) taquicardia ventricular monon"'lórfica no so~tenida originada en el ventrículo derecho.

Los procedimientos quirúrgicos realizados individualmente en los tres pacientes fueron :

En un paciente cambio valvular tricuspídeo más endocardioectonúa del ventrículo derecho; presentó como complicación postoperatori a bloqueo auncu loventricular completo que ameritó marcapaso definitivo, actualmente asintomático.

En otro paciente que tenía compromiso bivenrricu]ar se realizó endocardiectomía de ambos ventrículos más cambio de la válvula tricúspide, este paciente fa lleció al cuarto día postquirúrgico por shock card iogénico y falla multbistémica. Al tercer paciente se le realizó endocardioectomía del ventrículo derecho más plasti a de la válvula tricúspide, cierre de la CIA. con una lenta pero adecuada evolución en el postopcratorio, acrualmcnte clase funcional r. n. En una evaluación ecocardiográfica posterior se evidenció adecua-

28 fl,IELGA KI:-JO y COLS FlBROSIS I:.N OO~'IICX~A RDIC:A : ¡ES SUFIC IEf\/E.

da corrección de la comunicación interauricular y mejoría del patrón anormal de movilidad en paredes (PAMP) (Figuras 10. 11).

FigUl"llS 10 Y 11 . COITe~ponde ti un po~topcratorio tardfo de una corrección de comunicación inleruuric ular y cndocardi occlomfa . Aun per~ i ~.te "enlrículo derecho dilatado en sus seg mentos basales. ~i ll elUbár~o. el patr()n unormal de movimiento de la~ p¡lrede~ ha disminuido. ver flecha". AD= Auncula derecha. VD: Ventrículo derecho.

Discusión

La fibrosis cndomiocárdica (FEM) es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por fibro~is progrcsi va y obliteración de las cavidades ventriculares izquierdas o derecha ... o ambas, a menudo asociado a incompetencia valvular aurícula ventJicular y con un comportamiento n ... iológieo de tipo restrictivo (1-3 ).

Lo~ pocos repones de casos en Colombia como los de los doctores Bahamón y cols. (9. 10), Correa y cols. (8). Sarmiento PJ; Ospina Ch ( 11). Meza y col s. (12) Y Ríos A ( 13). nos hace pensar que es una entidad rara en nuestro país o subdiagnosticada. Hay dudas que si la endocarditis de Loeffle r y la FEM tropical son diferentes enfermedades o la misma enfermedad en diferentes estadios del des<.Irrollo (1-6. 14).

RCC Vol 6 'So. 1 ()el ubre 1997

La FEM se ha relacionado con niveles socioeconól11icos bajos y a diferencia de lo reportado en Africa donde no hay predilección por sexo, en los estudios reali.ludos en Brasil predomina en el sexo femenino ( 14- 16).

De los 12 pacientes reportados en nuestro estudio 10 (83.3% ) son del Rexo femenülO.

Adem:.'b la edad media de nue~tros casos fue de 39.8 año!'> (19-64), relacionada con la descrita en la lileratura.

La característica principal de esta patología es el engrosamiento fibroso del endocardio que puede afectar ambo.;; ventrículos en un 50%-55 %, comprometer sólo el vemrículo izquierdo en un 30%-40%. o sólo el ventrículo derecho en un 10% de los casos (1, 2, 4.17, 19): otros estudios colocan al ventrículo derecho comprometido con mayor frecuencia que el ilquierdo (20-22, 24).

En nuer;;tra revisión, los. 12 p<.lcienlCR tenían compromiso del ventrículo derecho (VD), 6 (50%) compromiso biventricular y ninguno compromi"o ai ~lado del ventrículo izquierdo.

Cuando el VD está afectado hay engrosamiento fibroso de la vía de enlrada y la punta. con compromiso de músculos papilHrc~ y cuerdas tendinosas principalmente las relacionadas con las valvas septal y posterior de la tricúspide, 1<.1 aurícula se encuentra dilatada pudiendo existir trombos en su interior (1-4.22,24). El ventrículo i7quierdo (VI) se encuentra comprometido con características similares afectando principalmente la valva posterior ue la milra!. La valva anterior mitral y la porción de salida del VI no están afectadas.

Se puede comprometer el anillo valvular aurícula ventricular y contribuir a la insuficiencia (22-24). No~otros describirnos en todos nuestros. pacientes engrosamiento endocárdico. obliteración apical por tejido fibroso, crecimiento auricular y en tres caROS la presencia de trombos apicales. La válvula tricúspide presentó insuficiencia en 10 casos (83.3%), compromiso simultáneo de ambas válvulas illlriCUlovcntriclllares en Reis casos (50%), En dos pacienle~ no hubo compromiso valvular.

Las manifeMaciones clínicas dependerán del sitio y la ~cveridad del compromiso ventricular. En los pacientes con afección del VD y compromi~o valvular tricuspídeo la presentación clínica cs de di sfunción ventricular derecha (1-4. 22-24). Los pacientes con compromi so del VI presentan disnea, tos, ocasionalmente hemoptisis. soplo de insuficiencia mitral y signos de hipertensión pulmonar y de gasto cardíaco disminuido (4, 22-24).

En nuestra revisión la signología y sinlomatología predominante fue la del compromiso del VD el cual se afectó en todos los pacientes evidenciando en I,t mayoría marcada disfunción del mismo. Generalmente cuando el compromiso

Octubre 1997

sólo es del VD no se acompaña de hipertensión pulmonar (HP); nosotros documentamos 9 pacientes (75%), con algún grado de HP, esto puede explicarse, porque en 6 de éstos se encontraba compromiso conjunto del VI y en otro una comunicación interauricular, en los dos restantes no se encontró una clara explicación.

Los eventos embólicos pueden suceder en esta patología, hasta en un 15%, al igual que la presencia de derrame pericárdico (3, 4, 23, 24). Un hecho que no se observó en la presente serie. Un paciente presentó cianosis asociada a CIA, la cual desapareció después de la corrección quirúrgica.

En pacientes con FEM se pueden presentar alteraciones del ritmo cardíaco ya sean del tipo supra ventricular o ventriculares. En nuestro trabajo la de mayor frecuencia fue la fibrilación auricular, seguido por las extrasístoles ventriculares frecuentes (24, 28).

La ec.ocardiografía-Doppler realizada en todos nuestros pacientes evidenció un patrón restrictivo de la fisiología. Se caracteriza por una anormal distensibilidad ventricular, con rápido flujo de entrada e interrupción brusca del flujo en las primeras etapas de la diástole.

La disminución protodiastólica de la presión ventricular izquierda, es seguida de un aumento, lo cual genera el clásico patrón "depresión y meseta" o signo de la "raíz cuadrada". La gran utilidad del Doppler pulsado en forma rápida y fácil nos provee de toda esta información hemodinámica y especialmente "diastológica". Muestra un tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) breve, onda E alta y corto tiempo de desaceleración.

La velocidad auricular también está inhibida por la capa·· cidad limitada del ventrículo para llenarse durante la sístole auricular, en consecuencia hay una alta relación El A (29-32). Además el Doppler pulsado a nivel de venas pulmonares evidencia un mayor flujo anterógrado diastólico que sistólico, y con poca variación con el ciclo respiratorio (Figuras 4,5,6).

Otras características importantes que se observan en este grupo de pacientes y que no fue documentada por nosotros es el flujo de las venas hepáticas y de vena cava superior donde se evidencia incremento del flujo reverso durante la inspiración.

En cierto grupo de pacientes en los que el diagnóstico es difícil por dificultades técnicas del estudio, la ecocardiografía transesofágica es de gran utilidad para el análisis del flujo de las venas pulmonares y las variaciones con la respiración, además que ayuda para el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva (29-32, 39).

En la ecocardiografía bidimensional se advierte fuerte refracción del endocardio en la punta y el infundíbulo. De manera típica la punta trombótica del ventrículo conserva su

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movimiento sistólico hacia adentro, contrario al movimiento disquinético apical que se advierte después del infarto agudo del miocardio, o en sujetos con forma crónica de cardiopatía chagásica; esto se observa en ambos ventrículos, pero es más claro 'en el derecho donde se aprecia lo descrito por nosotros y que llamamos patrón anormal de motilidad de las paredes (PAM) que consiste en que el ápex infiltrado

. permanece aquinético mientras que los segmentos basales se contraen vigorosamente y en diástole se "abomba" como se puede ver claramente en las figuras 1, 2, 3.

Otra utilidad en esta entidad es valorar la función ventricular, el tamaño de las cavidades, los volúmenes, y el estado del aparato valvular y subvalvular (29-32).

La angiografía aporta información valiosa como son obliteración del ápex del ventrículo derecho, izquierdo o ambos, los trazados de presión con típico patrón restrictivo, aumento de las presiones diastólicas finales del ventrículo derecho e izquierdo y el compromiso valvular, pero consideramos que no es necesaria en todos los pacientes a menos que se sospeche enfermedad coronaria asociada.

La biopsia endomiocárdica se realizó en todos nuestros pacientes siendo concluyente en 7 casos. Autores la colocan como de mucha utilidad para el diagnóstico (1), mientras que otros grupos de trabajo no la recomiendan rutinariamente por el peligro de desplazar trombos apicales con embolización resultante, además se puede pasar por alto un proceso patológico, particularmente si se realiza en el ventrículo derecho, en un paciente con enfermedad aislada del ventrículo izquierdo (1, 33, 34), además que se necesita de la experiencia del patólogo.

La resonancia nuclear magnética es de utilidad especial' en el diagnóstico diferencial entre pericarditis constrictiva y cardiomiopatía restrictiva.

El tratamiento quirúrgico de la FEM introducido por Dubots y cols. en 1971 consiste en decorticación del endocardio con o sin remplazos valvulares (17, 19-24) Metras y cols. y Oliveira y cols., han descrito otras posibilidades quirúrgicas consistentes en remover el tejido fibroso de los ventrículos y preservar las válvulas mitral y tricúspide. Luego de una completa remoción del tejido fibroso la insuficiencia valvular residual es tratada con anuloplastia mitral, tricuspídea o ambas (24, 25, 35).

La mortalidad quirúrgica es del 15% al 29%, en diferentes series, y la sobrevida está relacionada con la clase funcional, tipo de compromiso ventricular, grado de fibrosis ventricular y grado de compromiso valvular. Estudios reportan efecto benéfico de la cirugía sobre el tratamiento médico para pacientes en clase funcional III a IV. A pesar de que la etiología de la FEM es desconocida, la recurrencia de la enfermedad no ha sido reportada luego del tratamiento quirúrgico (22, 23).

30 MELGAREJO y COLS. FIBROSIS ENDOMIOCARDICA: ¿ES SUFICIENTE ..

La importancia de identificar tempranamente esta enfermedad radica en que al hacer el análisis de supervivencia este nos indica que a 2 años de hacer el diagnóstico el 50% de los pacientes han muerto a pesar de tratamiento médico intensivo (22-24).

Conclusiones

1. Consideramos que la ecocardiografía-Doppler identifica elementos morfológicos y hemodinámicos, como el Patrón Anormal de Movimiento de Paredes (PAMP), anormalidades en el flujo de válvulas AV y venas pulmonares que son suficientes para establecer el diagnóstico de fibrosis endomiocárdica. No sería necesario realizar procedimientos invasivos y aun la biopsia endomiocárdica no es siempre de necesaria realización.

2. La FEM parece ser infrecuente en nuestro país (subdiagnosticada?).

3. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de compromiso y del ventrÍCulo predominantemente afectado.

4. Cuando la FEM compromete el ventrículo derecho en forma predominante un diagnóstico frecuente es confundirlo con anomalía de Ebstein.

5. Estudios han detectado determinantes de sobrevivencia como la clase funcional, el tipo de compromiso ventricular y la presencia de regurgitación auriculoventricular. Se necesita mayor número de pacientes para validar estos datos.

6. La fibrosis endomiocárdica es una patología que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de las cardiomiopatías restrictivas para realizar un diagnóstico temprano ya que su pronóstico puede variar si es intervenida oportunamente.

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31

COMUNICACIONES SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGIA

Consenso sobre los Requerimientos y Pautas de la Ecocardiografía y He!modinamia

GINA CUENCA, MD; GABRIEL SALAZAR, MD; ALBERTO BARQN, MD; CAMILO ROA, MD; IVAN MELGAREJO; MD; GUSTAVO FUENTES, MD; JAIRO ACUNA, MD; LUIS EDUARDO MAYORGA, MD; MIGUEL RONDEROS, MD; GUbTAVO CARRILLO, MD; MAURICIO PINEDA, MD; LUIS IGNACIO CALDERON, MD; LUIS MOYA, MD; JOHN AYALA, MD; MARIO BERNAL, MD; FEDERICO SAAIBI, MD.

Santafé de Bogotá, D. c.. Colombia

Con la finalidad de buscar una mejor calidad-atención a los pacientes y garantizar la calidad de los estudios, se convocó a un grupo de cardiólogos expertos a participar en una serie de reuniones para llegar a un consenso sobre los requisitos mínimos para el funcionamiento de los laboratorios de Ecocardiografía y Hemodinamia.

Se analizaron las características del laboratorio y del equipo, así como el nivel de entrenamiento del cardiólogo responsable y de los otros colaboradores profesiona·· les, técnicos y auxiliares que trabajan en cada modalidadl de estudio.

La Sociedad Colombiana de Cardiología consideró estas normas como sus recomendaciones para la práctica die procedimientos de diagnóstico No Invasivo e Invasivos.

Prólogo

La Sociedad Colombiana de.Cardiología y el Instituto de Seguros Sociales, solicitaron la participación de varias entidades hospitalarias de la ciudad de Santafé de Bogotá, para elaborar un manual de recomendaciones en la práctica de la ecocardiografía y la hemodinamia. De esta manera el manual, permitirá a quien lo consulte, tener unas pautas claras sobre los requisitos mínimos para la realización de dichos exámenes y garantizar así, una calidad mínima en la elaboración de estos exámenes paral!lédicos.

En los centros hospitalarios en los cuales exista un programa de entrenamiento en cardiología, estas paut~s de recomendación serán la guía para que los residentes en entrenamiento, reciban una información y experiencia adecuada en estos métodos diagnósticos.

Fundación cardioinfantil. Clínica Shaio, Clínica del Bosque, Clínica San Pedro Claver, Fundación Santa Fe de Bogotá. Hospital San Ignacio, Cardiolog ., Cardioanálisiso

Correspondencia: Gina Cuenca M, MD. Clínica Shaio. Métodos no invasivos. Avenida 54 No. 104 - 50. Santafé de Bogotá, D.C., Colombia.

In the aim for searching a better quality of medical practice and assuring the quality of the studies, a series of meetings with expert cardiologists were done in order to reach a Consensus about the minimal reqnirements for the Cardiac Catheterism and Echocardiography laboratories.

The characteristics of the lab and equipment were analyzed as well as the level of training of the responsible Cardiologist and other professionals, technical and auxiliary personnel required for each kind of study.

The Colombian Society of Cardiology co;'sidered these as its Recornmendations for the practice of Invasive and Non Invasive diagnostic techniques in cardiology.

(Rev. Col. Cardiol. 1997; 6: 31-42)

Se llamaron como invitados a participar de su realización, a la Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Cardio-Infantil, 'Hospital San Ignacio, Cardiolog, Cardioanálisis, Unidad Cardiotorácica, Hospital San José, Clínica Shaio y Clínica San Pedro Clavero

Se nombró un representante de cada Institución y al final bajo un trabajo serio y documentado producto de múltiples reuniones se logró llegar a un documento definitivo en el cual tuvieron participación:

En métodos no invasivos

Gabriel Salazar, MD; Alberto Barón, MD; Camilo Roa, MD; Iván Melgarejo, MD; Gustavo Fuentes, MD; Jairo Acuña, MD; Luis Eduardo Mayorga, MD; Gina Cuenca, MD.

En cardiología pediátrica participaron:

Miguel Ronderos, MD; Gustavo Carrillo, MD.

En la elaboración de las normas de hemodinamia participaron:

32 CUENCA Y COLS. CONSENSO SOBRE ...

Mauricio Pineda, MD; Luis Ignacio Calderón, MD; Luis Moya, MD; John Ayala, MD; Mario Bernal, MD; Federico Saaibi, MD.

La Sociedad Colombiana de Cardiología consciente de la necesidad de mejorar la calidad en la atención al paciente, consideró las recomendaciones escritas por estos comités de expertos y después de hacer un amplio debate con los comités de hemodinamia y de métodos no invasivos, estudió dichas normas en dos juntas directivas.

Las normas adjuntas son las recomendaciones que los comités de la Sociedad Colombiana de Cardiología hacen para la práctica de procedimientos de diagnóstico no invasivos e invasivos con el fin de asegurar la mejor altura científica y calidad de los exámenes realizados.

Laboratorio de ecocardiografía

Definición

Laboratorio de apoyo diagnóstico de cardiología el cual basa sus estudios en la técnica de ultrasonido.

Objetivos

Apoyo diagnóstico no invasivo en valvulopatías, miocardiopatías, cardiopatías congénitas, enfermedad pericárdica, enfermedad coronaria, y enfermedad de la aorta torácica. En las instituciones de tercer nivel manejo de urgencias.

Tecnología

Ecocardiógrafos capacitados para la práctica de ecocardiografía modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y c0!or. Equipos capacitados para ecocardiografía estrés y transesofágica. En las instituciones de tercer nivel posibilidad de ecocardiograma intravascular.

Recnrso Humano

Médico cardiólogo titulado a cargo de los estudios. Debe cumplir los requerimientos que enumeramos más adelante de entrenamiento para la práctica de ecocardiografía. Apoyo paramédico e interdisciplinario.

Otras características

El ecocardiograma estrés deberá ser practicado en laboratorios que cuenten con las condiciones requeridas para dicho examen que se señalan dentro del capítulo del mismo, equipo de resucitación cardiopulmonar.

Los estudios deberán ser grabados en video tape VHS y estar a disponibilidad de los médicos que solicitaron dicho estudio para ser revisado. Se recomiendan fotografías en pa-


peles de alta resolución para documentar los estudios ambulatorios que a juicio del cardiólogo ecocardiografista lo ameriten.

Niveles de laboratorio

Se definirán niveles para realización de estudios, de acuerdo al nivel de preparación del director del-laboratorio y a los requisitos que haya cumplido dentro de su formación.

Nivel/. Laboratorio que cuente con ecocardiografista de 11 nivel en donde se realizan estudios ambulatorios de baja complejidad, transtorácicos.

Nivel 1I. Laboratorio que cuente con ecocardiografista de III nivel en capacidad de hacer estudios transtorácicos de mayor complejidad, congénitas del adulto, valvulopatías; valoración de prótesis valvulares.

Nivel 1I/. Laboratorio dirigido por ecocardiografista con nivel III de entrenamiento en capacidad de realizar estudios de alta complejidad, ecocardiograma transesofágico, ecocardiograma estrés. Cuenta con posibilidad de asesoría en hemodinami~, cirugía cardiovascular. Equipo de reanimación. Auxiliar de enfermería con entrenamiento en cardiología.

Características del equipo ecocardiográfico ideal

El equipo designado para ecocardiograma debe tener características de alta resolución permitiendo imágenes de modo M, bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color. El equipo debe permitir diferentes operaciones para selección de imágenes adecuadas pudiendo realizar mediciones y

.. controlar opciones de grabado, impresión y anotaciones sobre las mismas.

Debe poseer conexión para electrocardiograma, apareciendo simultáneamente en' la pantalla para realización de mediciones de acuerdo al ciclo cardíaco.

Debe poseer controles para definición de imágenes, al mismo tiempo útil en la mejoría del Doppler y bidimensional para realizar cambios en:

- Límite de transmisión.

- Profundidad.

- Poder de transmisión.

- Control de compresión.

- Compensación y tiempo de ganancia.

Modo M

- Controles para ajuste de imagen como TGC, profundidad, compresión y transmisión.

- Control para realización de medición.


Equipos adicionales fundamentales para el eco

- Impresora de fotografías, blanco y negro, color.

- Video grabadora.

Transductores

- Electrónicos de disposición fásica.

- Se pueden admitir mecánicos pero sólo de alta resolución.

- En transesofágico transductores multifrecuencia biplanos u omniplanos.

La frecuencia de los transductores ideal:

Adultos: 2.3 a 5 MHz. Opcional ciego de 2.0 MHz.

Niños: 5 a 7.5 MHz.

Otras funciones necesarias:

- Capacidad de medición de áreas.

- Capacidad para determinar volúmenes.

- Control de velocidad para análisis de imágenes y Doppler 25 mm-seg, 50 mm-seg y 100 mm-seg.

-Zoom.

- Revisión de asa continua CINELOOP.

Funciones especiales adicionales

- Colorización de tejidos.

- Doppler color tejidos.

- Cuantificación acústica.

- Color-cinesis.

Los requisitos para el equipo ideal son los anteriormente expuestos, sin embargo, existen actualmente equipos en el mercado blanco y negro los cuales estarían restringidos para realizar estudios solamente en los siguieI1tes casos:

- Enfermedades del pericardio.

- Valoración de función ventricular en pacientes en valoración prequirúrgica.

- Enfermedad coronaria.

Recurso Humano. Recomendaciones del entrenamiento en ecocardiografía - cardiólogos

Para lograr una buena experiencia en ecocardiografía y un entendimiento adecuado de las enfermedades del corazón, con destreza en la realización e interpretación de los ecocardiogramas se recomienda dominio sobre los siguientes temas básicos.

CUENCA Y COLS. 33 CONSENSO SOBRE ...

- Entender en forma detallada l.os principios físicos de la formación de las imágenes y del registro del flujo sanguíneo y la medición de su velocidad usando ultrasonido.

- Adquirir una familiaridad substancial con la instrumentación ecocardiográfica y entender como usarla en forma apropiada y segura.

- Conocer detalladamente la anatomía y la fisiología cardíaca, la hemodinamia y patología del corazón.

- Entender detalladamente las dinámicas del flujo sanguíneo normal y anormal del aparato cardiovascular.

- Conocer adecuadamente las técnicas usadas para evaluar la anatomía cardiovascular y las dinámicas del flujo sanguíneo, teniendo en cuenta el cuadro clínico.

- Adquirir experiencia para reconocer e interpretar en forma adecuada imágenes normales y anormales.

- Tener experiencia en auscultación cardíaca, electrocardiografía, radiología del tórax, cateterismo cardíaco y otras técnicas de diagnóstico para poder correlacionar los hallazgos ecocardiográficos con los de esos exámenes.

- Entender los problemas clínicos de cada paciente y el diagnóstico diferencial.

- Tener la capacidad de usar las técnicas ecocardiográficas para investigar esos diagnósticos diferenciales.

De acuerdo con la Asociación Americana de Ecocardiografía se recomienda un programa de entrenamiento cardiológico específico en tres niveles:

Primer nivel

Objetivo: Experiencia introductoria

Se recomienda que la persona en entrenamiento permanezca tres meses dedicada a la ecocardiografía, sin ocupar más del 20% de su tiempo en otras actividades. En forma ideal debe realizar e interpretar por lo menos 150 estudios eco-o cardiográficos usando técnica modo M, bidimensional y

Doppler.

Todos los estudios de este nivel los debe realizar en un laboratorio de ecocardiografía que esté dirigido por un ecocardiografista experto que supervise la realización e interpretación.


Segundo nivel

Objetivo: Experiencia para adquirir la responsabilidad de estudios ecocardiográficos.

Para adquirir la capacidad de interpretar en fonna autónoma los estudios ecocardiográficos se recomienda que realice bajo supervisión otros 150 estudios ecocardiográficos Doppler, color en un tiempo aproximado de 3 meses. Como en este período la práctica es fundamental, no se le deben asignar otras responsabilidades a la persona en entrenamiento.

Al terminar este período la persona debe estar en capacidad de funcionar en fonna independiente en un laboratorio de ecocardiografía ya establecido.

Tercer nivel

Objetivo: Experiencia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiografía

Para que se adquiera la pericia suficiente para dirigir un laboratorio de ecocardiografía se recomienda que la persona se dedique a los estudios de ecocardiografía usando las imágenes y el Doppler durante otros seis meses en los cuales debe realizar e interpretar otros 450 estudios, que incluyan gran variedad de problemas congénitos y adquiridos. Al finalizar debe estar en capacidad de tener toda la responsabilidad para la supervisión y entrenamiento de ecocardiografistas, la supervisión de cardiólogos en entrenamiento de ecocardiografía, y la integración del laboratorio de eco dentro de las actividades del servicio de cardiología del hospital donde trabaje.

En resumen el entrenamiento implica que si un residente de cardiología quiere dirigir un laboratorio de ecocardiografía debe tener un entrenamiento adicional de un año, de dedicación exclusiva durante el cual debe realizar bajo supervisión un mínimo de 750 estudios de ecocardiografía modo M, bidimensional y Doppler color. .

Establecer el programa de entrenamiento de un cardiólogo que ya esté ejerciendo la especialidad es bastante difícil y es muy variable de acuerdo con las bases que tenga. En general se recomienda una primera fase de duración variable, en la cual debe realizar un mínimo de 250 a 300 estudios supervisados, para adquirir la capacidad de realizar e interpretar ecocardiogramas. Para que logre dirigir un laboratorio de ecocardiograma se recomienda la realización de otros 450 estudios en un tiempo de duración variable.

El lugar adecuado para el entrenamiento de ecocardiografía es un laboratorio ya establecido, que cuente con un director de tiempo completo y que tenga la experiencia ade-


cuada, como mínimo los tres niveles de competencia. En fonna ideal el laboratorio debe estar localizado en un lugar que atienda pacientes ambulatorios y hospitalizados que cuente con unidad de cuidados intensivos, servicio de urgencias, cateterismo, y un programa activo de cirugía cardiovascular. El laboratorio debe realizar un mínimo de 1.000 estudios por año.

Entrenamiento en ecocardiograma transesofágico

Se exige como requisito previo tener experiencia en ecocardiografía, como mínimo un nivel 11, con más de 6 meses y 300 casos realizados. El entrenamiento debe incluir aprendizaje en la introducción del transductor, manipulación de los controles de la sonda y de los controles del ecógrafo, y mucha experiencia en la interpretación.

Introducción del transductor

Para aprender la técnica de introducción del transductor se debe conocer detalladamente la anatomía de la orofaringe y del esófago. Se debe adquirir destreza en la introducción tanto en la posición decúbito supino como decúbito lateral izquierdo. Se debe realizar un mínimo de 25 intubaciones del esófago y estómago en un tiempo variable. Este aprendizaje del paso del transductor puede ser dirigido por un cardiólogo experto en ecocardiografÍa transesofágica o por un gastroenterólogo endoscopista.

Experiencia en la Manipulación del Transductor e Interpretación

Para adquirir destreza en la manipulación del transductor de los controles y en la interpretación se deben realizar un mínimo de 50 estudios supervisados.

Después de este entrenamiento se recomienda realizar un mínimo de 50 a 75 estudios por año para mantener la competencia.

Entrenamiento ecocardiografía pediátrica

Para adquirir un nivel mínimo de competencia en la realización e interpretación de ecocardiogramas pediátricos se deben realizar por lo menos 200 estudios completos durante un lapso de 3 meses. Se recomienda por lo menos que la mitad de los estudios se realicen en niños menores de 1 año de edad. En esta etapa la persona en entrenamiento debe tener supervisión cercana por parte del director.

Para adquirir una confianza técnica suficiente y una buena capacidad para trabajar en forma independiente, se recomienda que pennanezca en el laboratorio de ecocardiografía durante seis meses para realizar por lo menos 400 estudios. La mitad deben ser en niños menores de 1 año.


El entrenamiento se debe realizar en un laboratorio de ecocardiografía pediátrica establecido, con un director ecocardiografista pediátrico de tiempo completo. Idealmente el laboratorio debe estar en un lugar que tenga cateterismos pediátricos y conferencias de patología que permitan correlacionar los resultados.

Ecocardiografía transesofágica en niños

La persona que se va a entrenar en ecocardiografía transesofágica pediátrica debe tener una experiencia previa mínima de 400 ecocardiogramas pediátricos, la mitad de ellos a menores de 1 año.

La técnica de inserción del transductor se debe aprender bajo supervisión directa por lo menos 25 a 30 casos, aconsejándose que la mitad sea en niños menores de dos años ..

La manipulación del transductor y sus controles, para obtener imágenes requiere de por lo menos 30 a 50 estudios supervisados. Para mantener la competencia se deben realizar por lo menos 50 estudios por año.

Recurso humano. Recomendación entrenamiento tecnólogo

En algunos laboratorios de ecocardiografía existen tecnólogos que forman parte del equipo. Es muy importante definir cuáles son sus funciones y qué tipo de entrenamiento deben tener. El papel primordial del tecnólogo es adquirir los registros de las imágenes de ultrasonido cardíaco y datos hemodinámicos con Doppler que permitan hacer un diagnóstico. Independiente del nivel de experiencia del tecnólogo la responsabilidad del diagnóstico es del cardiólogo ecocardiografista.

El entrenamiento del tecnólogo debe ser completo ya que la ecocardiografía depende mucho del operador y la realización de un estudio óptimo depende de un buen nivel de destreza y de los conocimientos de quien hace el registro. Así la responsabilidad del diagnóstico no sea suya debe conocer en detalle la patología que está estudiando para que sepa buscar en forma adecuada los detalles que den precisión de la anatomía y fisiología del diagnóstico, sus causas, la severidad y sus complicaciones. También es indispensable tener un buen nivel de conocimientos de los principios del ultrasonido y la física de la instrumentación.

El técnico ecocardiografista debe poseer habilidades y conocimientos elevados en el uso de las técnicas ecocardiográficas, conociendo detalladamente la anatomía torácica, la anatomía y la fisiología del corazón. Debe poseer la habilidad para reconocer las anormalidades y correlacionar los hallazgos ecocardiográficos con otros datos. Debe estar en


capacidad de adquirir los datos elementales de la historia clínica y del examen físico.

El tecnólogo en ecocardiografía debe trabajar siempre bajo la dirección de un cardiólogo experto en ecocardiografía con un nivel III de entrenamiento.

La preparación adecuada de un tecnólogo en ecocardiografía debe incluir un mínimo de seis meses de dedicación exclusiva 960 horas para recibir instrucción didáctica, teórica, seguidas por otros seis meses de dedicación exclusiva a la práctica clínica.

Instrucción teórica

Se recomienda que la instrucción teórica cumpla con el siguiente curriculum:

Principios físicos de ultrasonido

- Física básica de ultrasonido.

- Física de ultrasonido - Doppler.

- Principios de instrumentación.

Transductores.

Acústica.

Diseño y funcionamiento del equipo.

Efectos biológicos y concepto de exposición acústica mínima.

Asegurar calidad.

Anatomía y fisiología cardíaca

Patología y fisiopatología cardíaca

- Cardiopatías congénitas.

- Enfermedades cardíacas adquiridas.

Enfermedad isquémica.

Enfermedad valvular.

Enfermedad miocárdica.

Enfermedad pericárdica.

Enfermedad de la Aorta.

Masas cardíacas y tumores.

Descriptores de rendimiento miocárdico alterado.

Semiología básica

Procedimientos especÚlles

- Técnicas de resucitación cardiopulmonar.

- Técnicas de aislamiento.

- Precauciones de enfermedades transmisibles.

- Técnica estéril (ambiente de vestido quirúrgico).

36 CUENCA Y COLS, CONSENSO SOBRE .. ,

Ecocardiografía técnica y aplicaciones

- Ecocardiografía Modo M-BidimensiÓnal.

- Ecocardiografía Doppler.

- Evaluación ecocardiográfica usando maniobras provoca-doras. .

- Ecocardiografía de estrés.

- Ecocardiografía de contraste.

Métodos ecocardiográficos cuantitativos

Entendimiento de técnicas de terapéutica e intervención cardiovascular

- Reemplazo y evaluación quirúrgica de las válvulas.

- Valvuloplastia con balón.

- Revascularización coronaria y angioplastia.

- Cirugía de reparación y reconstrucción cardíaca.

- Reparo y reconstrucción de anomalías congénitas.

Determinantes de la calidad de la imagen ecocardiográfica,

- Evaluación de técnicas dinámicas.

- Artefactos de la imagen ultrasónica.

- Artefactos del Doppler y técnicas de grabación y registro.

Estudio ecocardiográfico transtorácico

El cardiólogo ecocardiografista deberá estar capacitado para:

- Definir las concordancias, posición del corazón y de sus estructuras.

- Cuantificar el tamaño de las cavidades y de las diferentes estructuras cardíacas.

- Determinar la función global y segmentaria de los ventrículos.

- Determinar el estado anatómico y funcional de las válvu-las.

- Valorar el pericardio.

- bvaluar la continuidad de'losseptos,

- Aproximar cálculos d'e presiones en el ventrículo derecho y de gradientes y áreas valvulares.

- Aproximar cálculos de cortocircuitos y gasto cardíaco.

- Evaluar la presencia de masas intracardíacas.

- Evaluar la raíz aórtica, la aorta ascendente, el cayado y la porción inicial de aorta descendente.

- Evaluar el estado funcional de las prótesis cardíacas.

- Practicar e 'interpretar estudios de contraste.

El estudio rutinariamente se practicará en decúbito lateral y por ventanas paraesternales, apicales, subcostales y supraesternales ..


Características del informe ecocardiográfico:

Un informe ecocardiográfico deberá ser concreto, haciendo énfasis en las patologías encontradas y a descartar.

El ecocardiografista deberá informar si existió durante el estudio alguna dificultad de tipo técúico así como la calidad de la ventana ecocardiográfica.

Deberá informar:

- Medidas en modo M de los ventrículos, espesor de paredes, raíz aórtica, apertura aórtica y aurícula izquierda.

- Informar la contractilidad global y segmentaria de ambos ventrículos. Evaluar la función diastólica del ventrículo izquierdo de acuerdo a los parámetros de Doppler onda E, A, relación E/A, tiempo de desaceleración, y tiempo de relajación iso volumétrica en caso de anormalidad de alguno de estos parámetros.

- Valorar las diferentes estructuras valvulares, morfología y función.

- ConJinuidad de los septos.

- Estudio del pericardio.

- Valoración de aorta torácica.

En los casos de patología valvular tipo estenosis deberá informar:

- Velocidad máxima.

- Gradiente máximo.

- Gradiente medio.

-Area.

- En valvulopatía mitra! índice para valvuloplastia con ba-lón y área auricular izquierda.

En los casos de patologías valvulares deberán informarse estimativos del grado de insuficiencia de acuerdo a los diferentes métodos en uso:

- Grado I-IV Doppler pulsado y color.

- Pendiente de desaceleración por Doppler continuo,

- Tiempo de hemipresión por Doppler continuo.

- Porcentaje de área regurgitante Doppler color.

En los casos de valvulopatías izquierdas que comprometen secundariamente la circulación pulmonar deberán informarse:

- Cálculos de presión pulmonar.

En los casos de cardiopatía con presencia de cortocircuito deberán informarse:

- Estimativos de QP/QS

- Cálculos de presión pulmonar

En los derrames pericárdicos deberán anotarse:


- Estimativos de severidad de compromiso hemodinámico.

- Presencia de restricción o no.

En las miocardiopatías hipertróficas deberán informarse:

- Tipo de miocardiopatía.

- Presencia de SAM.

- Presencia de obstrucción al tracto de salida.

- Gradientes intraventriculares.

- Grado de insuficiencia mitral.

En enfermedad coronaria deberá informarse:

- El número de segmentos comprometidos.

- Tipo de trastorno segmentario hipoquinesia, aquinesia o disquinesia.

- Informar el número de segmentos observados.

En resumen los cálculos hemodinámicos que pueden aproximarse en el estudio eéocardiográfico son: .

- Gradientes máximo o pico, medio y áreas de las válvulas cardíacas.

- Estimar cualitativamente el grado de insuficiencia de las válvulas cardíacas.

- Calcular la fracción de eyección de ambos ventrículos.

- Calcular el gasto cardíaco de ambos ventrículos.

- Relación QP/QS.

- Estimar la dirección de flujos en las cardiopatías con cortocircuito.

Estudios especiales, indicaciones y características

Estudios de contraste

Desde hace más de 25 años los doctores Gramiak y Shah" detectaron durante estudios intervencionistas la opacifica-· ción de las cavidades cardíacas por ecocardiografía al in-o yectar verde de indocianina. Desde entonces el agente más utilizado ha sido la solución salina normal que al ser agita-o da desarrolla microburbujas provocando contraste en cavi-· dades derechas.

En 1984 con base en estudio multicéntrico de 27.000 ecos contraste, la sociedad ecocardiográfica americana, fijó sus indicaciones, las cuales se enumeran a continuación.

a. Cortocircuitos:

Izquierda a derech.a, auricular, ventricular, grandes vasos"

Derecha-Izquierda, auricular ventricular y pulmonar.

¡ b. Identificación o verificación de anatomía.

\\ Atresia tricuspídea.

\ Persistencia de vena cava superior izquierda. , ..

CUENCA Y COLS. CONSENSO SOBRE ...

Neoconductos.

Post-operatorio de obstrucciones venosas y auriculares.

Conexiones venosas anormales.

c. Identificación de fuentes embólicas.

Foramen oval. Aneurisma del septum interauricular.

d. Otros Detección de insuficiencia tricuspídea y pulmonar.

37

Hasta hace 10 años existía la limitación de no poder traspasar capilares pulmonares y por consiguiente se diseñaron sonicadores que obviaban este inconveniente pero que incrementaban el tiempo del procedimiento haciéndolo poco práctico en su utilización clínica. Con el desarrollo de la albúmina humana al 5% sonicada y otros agentes de constraste que cumplían con los requisitos anteriores se enfatizó su uso en otras áreas como son ecocardiograma de estrés, detección de bordes endocárdicos, y a un nivel más sofisticado para análisis de perfusión miocárdica.

Requisitos para su práctica

Determinación de cortocircuitos

- Equipo actualizado de ecocardiografía (color, memoria, 4 marcos en pantalla, etc.).

- Elementos: Solución salina, equipo de infusión parente ral, llaves de tres vías, jeringas, etc.

- Experiencia: Conocer las limitaciones y técnicas que incrementan su beneficio (valsalva, handgrip, etc.).

- Capacitación para interpretación.

Contraste izquierdo

Experiencia: Haber practicado en laboratorio experimentado la técnica conociendo sus limitaciones.

Conocer dosis, efectos secundarios y adversos de los medips de contraste.

Elementos: Dispositivos de implementación digital de imágenes sea On Line u Off Line.

Perfusión miocárdica

Experiencia: Haber realizado etapa experimental en animales de laboratorio para familiarización con imágenes.

Elementos: Totalmente obligatorio contar con equipos para digitar imágenes con programas de interpretación de datos tales como medidas para curvas de intensidad, tiempo, tiempo de intensidad media, etc.


La técnica se debe implementar en un centro plenamente reconocido por estudios intervencionistas, conociendo las limitaciones y objetivizando los datos del procedimiento.

Ecocardiografía de estrés

Consiste en el análisis comparativo de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo, inmediatamente después del ejercicio o durante la infusión continua de agentes farmacológicos (dobutamina, dipiridamol, adenosina).

Objetivos

Detectar episodios isquémicos transitorios manifestados por el desarrollo de anormalidades en la contractilidad segmentaria, inducido por alguna ~odalidad de estrés.

Identificar la recuperabilidad de la contractilidad de sus segmentos previamente anormales inducido por algún tipo de estrés (usualmente dobutamina a dosis bajas).

Valorar función ventricular.

Indicaciones

Sospecha de enfermedad coronaria.

Determinación de viabilidad miocárdica.

Requerimientos

Humanos

Nivel III de ecocardiografía. Jefe de enfermería con entrenamiento en cardiología.

Técnico

El equipo ecocardiográfico con posibilidad de realizar análisis de las imágenes mediante cineloop continuo en formato de cuatro' cuadrantes o equipo de adquisición digital de imágenes.

Locativo

Ceritro hospitalario de tercer nivel. Laboratorio de Eco III nivel. Equipo .<;le reanimación completo disponible.

Usos adicionales

Insuficiencia aórtica: Valoración de función ventricular y de su comportamiento durante ejercicio.


Estenosis mitral: Valoración del gradiente transvalvular y de la presión sistólica en la arteria pulmonar durante ejerCICIO.

Estenosis aórtica: Valoración adecuada de gradientes en estrés en pacientes con mala función ventricular sistólica y gradientes moderados.

Ecocardiograma transesofágico

Es considerado como un procedimiento semI-mvasivo. Consiste en el paso de un endoscopio similar al usado para hacer endoscopia digestiva alta pero sin visión directa de las estructuras digestivas. Se ha adaptado en la punta un transductor miniaturizado de alta resolución lo cual por la relación anatómica, esófago-corazón permite imágenes de excelente calidad. Desde su concepción ha evolucionado en su diseño técnico desde el denominado monoplano pasando por el biplano hasta el trasductor multiplano el cual permite más cortes tomográficos y mayor información. Los dos últimos son los de uso actual.

Es una técnica que por sus características especiales exige condiciones de entrenamiento del operador y en el sitio donde se realice, porque tiene todas las implicaciones de una endoscopia digestiva alta. Por concenso se han aceptado los requisitos exigidos por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y revisados en 1995 (Stewart et al Training in Echocardiography, TASK FORCE IV. 25 (1) January 1995 1-34) Ver recomendaciones entrenamiento en ecocardiograma transesofágico.

Objetivos

Complementar información dada por el eco transtorácico.

Superar las condiciones de las limitaciones técnicas del estudio transtorácico.

Aportar información más detallada o precisa de cierto tipo de patologías.

Indicaciones

Enfermedad de aorta torácica.

Patología infecciosa valvular nativa o protésica.

Patología valvular e información hemodinámica.

Fuente embólica de origen central.

Estudios intraoperatorios de vigilancia de isquemia perioperatoria, diagnóstico resultado de procedimientos quirúrgicos.

Estudios en el paciente en estado crítico, en áreas como unidades de cuidados intensivos, coronarios y urgencias.

1 I


Cardiopatías congénitas del adulto.

Información adicional al estudio transtorácico.

Requerimientos

Humano

Nivel III de Ecocardiografía (Entrenamiento oficial en la técnica y/o experiencia demostrable aceptada por comité de métodos no Invasivos de la Sociedad Colombiana de Cardiología).

Jefe de Enfermería con entrenamiento en la asesoría del procedimiento.

Técnico

Equipo con capacidad para aceptar transductor transesofágico con todas las especificaciones técnicas de seguridad. Transductor bi-plano o multiplano, multifrecuencia con capacidad para realizar modo M-Bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color.

Locativo

- Centro hospitalario de tercer nivel con capacidad para realizar cirugía cardiovascular.

- Laboratorio de Ecocardiografía nivel III.

Recomendación

Debido a los costos del examen y a que siempre requiere de haberse realizado un ecocardiograma transtorácico previo, recomendamos que la solicitud de este tipo de estudios debe ser hecha preferiblemente por cardiólogos o internistas.

Recomendaciones para realizar ecocardiograma en niños

Operador

Cardiólogo pediatra o cardiólogo de adultos con buen entrenamiento en cardiología pediátrica, con énfasis en ecocardiografía.

No deberá ser realizado por tecnólogos.

Deberán existir los siguientes niveles de complejidad.

a. Para escolares y pre-escolares puede ser efectuado por un cardiólogo general que haya rotado un mínimo de seis meses por un servicio de ecocardiografía que realice el exa··

" men con frecuencia a esta edad.


b. En lactantes y recién nacidos se requiere de un especialista que cumpla con los requisitos establecidos por el Comité de Ecocardiografía Pediátrica de la Asociación de Cardiología (ver capítulo 4, entrenamiento en ecocardiografía pediátrica). O amplia y reconocida experiencia en este grupo de edad y que cumpla con los,-requisitos de a.

Equipo

Idealmente debe realizarse con un ecocardiógrafo Doppler color que tenga una amplia gamma de transductores (3, 5 Y

7.5 MHz.).

Instalaciones locativas

Debe tener disponibilidad permanente de oxígeno. Condiciones ideales de temperatura ambiental. En recién nacidos, el equipo debe ser trasladado a la Unidad Neonatal relizando el examen a la cabecera del paciente.

Informes

Deberán contener las diferentes dimensiones de las cavidades cardíacas adaptadas a edad y/o por superficie corporal, con un valor de referencia que facilite la comparación con la normalidad, e información hemodinámica pertinente.

Las conclusiones deben ser claras, de tal manera que orienten adecuadamente a la persona o entidad solicitante y permitan adoptar conductas consecuentes.

Se reportarán a máquina o en computador, respetando la organización segmentaria del corazón y resaltando los defectos que se encuentren.

Deberán ser acompañados por grabación en cinta de video o por fotografías.

Ecocardiografía transesofágica

Cuando empiece a efectuarse este examen en forma rutinaria, además de todos los requisitos anteriores, deberá contarse con transductores de tamaño adecuado para cada paciente, según su edad, biplanos u omniplanos.

Se realizará bajo sedación con hidrato de cloral, teniendo en cuenta los parámetros usuales para administrar dicho medicamento.

En casos especiales se utilizará midazolam o anestesia general.


Ecocardiografía fetal

Se efectuará por un cardiólogo pediatra o un cardiólogo general ecocardiografista de nivel III, que haya realizado CUT

. sos en esta área y tenga suficiente experiencia en cardiología pediátrica, ·de tal manera que pueda diagnosticar adecuadamente las diferentes cardiopatías congénitas.

Los cursos mencionados deberán tener aprobación de entidades plenamente reconocidas.

Laboratorio de hemodinamia

El laboratorio de hemodinamia tiene por objetivo hacer el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares, sus salas deben ser de uso exclusivo en procedimientos cardiovasculares y contar con los cardiólogos hemodinamistas debidamente certificados.

Requerimientos mínimos de la sala de hemodinamia

- Cadena de televisión de alta resolución, 1.024 líneas.

- Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificación e intensificador de imagen.

- Imagen congelada en sistema de video de alta resolución, preferiblemente por angiografía digital.

- Polígrafo d.e presiones que permita el monitoreo de por lo menos dos derivaciones de electrocardiografía y dos de-rivaciones de presiones.

- Oxímetro digital.

- Desfibrilador.

- Fuente de oxígeno.

- Fuente de marcapaso externo.

- Equipo para medición de tiempo de coagulación acetilado, en aquellos laboratorios que vayan a realizar cardiología intervencionista.

- Equipo de reanimación cardiopulmonar.

- Bombas de infusión.

- Balón de contrapulsación intra-aórtico.

Las imágenes deberán ser almacenadas mediante los siguientes métodos:

- Cine de 35 mm para lo cual se debe disponer de un equipo de revelado automático de cine y un proyector de películas de 35 mm.


- Disco óptico con la posibilidad de pasar las imágenes a disketes individuales.

Sistemas de protección

La sala de hemodinamia debe contar con sistemas para protección de radiación para todo el personal con delantales de plomo, anteojos plomados, protectores de tiroides, el equipo debe contar con colimadores y debe ser supervisado por la sección de salud ocupacional de cada institución.

Recurso Humano

Recomendaciones para el entrenamiento en hemodinamía

Las instituciones que deseen incrementar un sistema de entrenamiento en hemodinamia y cardiología intervencionista deberán cumplir con los siguientes requisitos:

- Estar asociado o afiliado a una entidad universitaria que avale el programa de entrenamiento.

- Contar con un laboratorio de hemodinamia que cumpla con los requisitos del capítulo anterior.

- Realizar un mínimo de 1.000 procedimientos de diagnóstico al año con un índice de morbilidad menor del 5 por mil y un índice de mortalidad menor de 1 por tres mil.

- Para realizar entrenamiento en cardiología intervencionista se deben realizar por lo menos 300 procedimientos al año con un índice de éxito primario mayor del 90%, morbilidad menor del 6% y mortalidad menor del 2%.

Se establecen tres niveles de entrenamiento:

Nivel 1

Médicos internistas que realizan especialización en cardiología, quienes deben tener una rotación por el Departamento de Hemodinamia por un lapso de tres meses como parte integral del programa de entrenamiento en cardiología.

Al finalizar la rotación de tres meses el residente deberá tener claro conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, complicacion~s, limitaciones, implicaciones médicas y quirúrgicas de los hallazgos hemodinámicos en cateterismo cardíaco y angiografía, así como las indicaciones generales y expectativas de los procedimientos intervencionistas.

Esto incluye el entendimiento de la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares y la habilidad para interpretar datos hemodinámicos y angiográficos y ser capaces de utilizar dicha información en la selección a seguir.


Deberán tener conocimientos básicos sobre los equipos de hemodinamia, los conceptos de radiación, protección.

Conocimiento de anatomía, radiología, interpretación de variables hemodinámicas como interpretación de curvas de presión en las diferentes cavidades cardíacas, cálculo de cortocircuitos, cálculo de resistenciaspulmonares y sistémicas, gasto cardíaco, trabajo ventricular derecho e izquierdo.

Deberán realizar cateterismos cardíacos derechos por vía tanto femoral, como braquial, con catéteres de flujo directo y catéteres de flotación, y también la implantación de mar· capaso temporal.

Al finalizar la rotación el residente deberá haber asistido como segundo operador y tener adecuada información so·· bre el cateterismo izquierdo, arteriografía coronaria y su in·· terpretación. Adicionalmente deberá conocer las técnicas para la práctica de pericardiocentesis.

Su evaluación final se realizará por medio de examen oral o escrito que acredite los puntos anteriormente mencio·· nados.

Deberá realizar durante el tiempo de su rotación un tra· bajo de investigación retrospectivo, el cual será establecido por un tutor designado al principio de la rotación; este protocolo de investigación será presentado a los miembros del departamento para su aprobación en las dos primeras semanas de la rotación. Dicho trabajo deberá concluirlo y presentarlo el día de la evaluación final.

Nivel 11

. Médicos internistas cardiólogos que hayan terminado su entrenamiento en cardiología que desean realizar cateterismo cardíaco y angiografía diagnóstica, con una duración mínima de un año. Estos recibirán entrenamiento en cateterismo arterial por vía percutánea, la técnka de cateterismo arterial por disección arterial y las técnicas de sutura.

Deberán tener una información completa sobre la irradiación producida por los equipos de cateterismo durante los procedimientos diagnósticos, por lo tanto deberán recibir una educación sobre los riesgos, y los métodos de protección que deberán ser observados en forma rigurosa. Es requisito que los médicos en este tipo de entrenamiento conozcan a fondo el funcionamiento de los equipos de hemodinamia, equipo de toma de presión, transductores de presión, oxímetros, intensificador de imagen y otros equipos de rayos X, técnicas de revelado de películas, control de calidad, y embobinado de las películas.

El residente deberá tener amplios conocimientos sobre la determinación de cortocircuitos intracavitarios, gastó cardíaco, trabajo ventricular.


Deberá realizar como segundo operador 250 procedimientos diagnósticos de cateterismos derechos izquierdos y arteriografía coronaria, y como primer operador 300 procedimientos de iguales características, también deberá tener entrenamiento en la realización de biopsia endomiocárdica, inserción de balones intra-aórtico y su manejo. También deberá haber asistido como segundo operador en 15 procedimientos diagnósticos que hayan requerido de cateterismo transeptal y en 20 como primer operador.

Deberá conocer las técnicas básicas de cateterismo en pacientes con cardiopatías congénitas simples y complejas.

Deberá conocer, entender y poder interpretar al final del entrenamiento las técnicas de ultrasonido intravascular.

Este residente deberá ser valorado cada seis meses, debiendo presentar al mismo tiempo un trabajo de revisión retrospectivo, cuyo protocolo debió haber sido presentado y aceptado previamente, siendo consultado en forma permanente por un miembro del departamento que actuará como tutor y responsable de la terminación del trabajó.

Deberá presentar semanalmente un tema de revisión asignado previamente, y un club de revistas que será escogido conjuntamente con un miembro del departamento, deberá asistir a todas las reuniones científicas de la institución.

El residente tendrá derecho a 30 días hábiles de vacaciones al año. Se deberá considerar la concesión de. permisos para asistencia a congresos nacionales e internacionales; hasta por 15 días más durante el año.

Nivel 111

Médicos internistas cardiólogos que hayan completado'su entrenamiento básico en cateterismo cardíaco y angiografía por un año en un centro homologado y que deseen realizar cateterismo terapéutico o procedimientos intervencionistas en cardiología (angioplastia coronaria, implantación de Stent intracoronario, aterectomía rotacional o direccional).

Estos médicos hemodinamistas que deseen realizar procedimientos terapéuticos cardiovasculares deberán tener un amplio conocimiento en las indicaciones, contraindicaciones, manejo de complicaciones, limitaciones de cada uno de los procedimientos, así como un completo entendimiento de los equipos necesarios para la realización de cada uno de los procedimientos que se realicen.

Deberá presentar durante su período de entrenamiento una revisión de tema y un club de revistas semanal. También deberá asistir a las reuniones con los residentes de los otros niveles y participar en forma activa.

Estos residentes serán evaluados cada seis meses en forma teórico práctica. También deberán presentar un trabajo


de investigación o prospectivo, este será acordado en forma conjunta con los miembros del departamento y se le nombrará un tutor que dirigirá el curso de investigación hasta su finalización. Deberá asistir a todas las reuniones científicas de la institución.

Deberá realizar como segundo operador un mínimo de 150 angioplastias y como primer operador 200 procedimientos, al igual un número de 10 valvuloplastias como segundo operador y 10 como primer operador. También 5 procedimientos de valvuloplastia pulmonar y aórtica como segundo operador y 5 como primer operador.

El médico en entrenamiento en Nivel III tendrá derecho a 30 días hábiles de vacaciones y a un período similar para la asistencia a congresos nacionales o internacionales.

Recurso humano en el laboratorio de hemodinamia

El laboratorio de hemodinamia debe contar con un mínimo de dos cardiólogos hemodinamistas que cumplan con losrequisitos anotados' en el párrafo anterior.

Este número se debe incrementar proporcionalmente de acuerdo al número de salas y de procedimientos anuales, de tal manera que haya una disponibilidad permanente para la práctica de estudios hemodinámicos.

Contará el laboratorio de hemodinamia con una jefe de enfermería licenciada y especializada en el área cardiovascular, una auxiliar circulante y un técnico de Rayos X.

El laboratorio de hemodinamia que lleve a cabo procedimientos de intervencionismo deberá contar con un equipo de cirugía cardiovascular que realice por lo menos 300 cirugías de corazón abierto al año, con el fin de permitir el pronto tratamiento de las complicaciones de la intervención.

Personal médico

Cardiólogo hemodinamista

Son aquellos especialistas médicos internistas cardiólogos, y/o cardiólogos pediatras que cumplan los siguientes requisitos:

- Tener un título de cardiólogo o cardiólogo pediatra en un programa reconocido en Colombia y aprobado por el ICFES y/o ASCOFAME.

- Cardiólogo y/o cardiólogos pediatras extranjeros con título avalado por la Sociedad Colombiana de Cardiología, y/o ASCOFAME y/o ICFES.

- Certificado de un programa de entrenamiento en hemodinamia aprobado por un centro de 'reconocida trayectoria


con afiliación universitaria y reconocido por la Sociedad Colombiana de Cardiología.

- Duración mínima de 1 año del programa de entrenamiento en el área diagnóstica, durante el cual haya realizado como primer ayudante 250 procedimientos que incluyan cateterismo derecho, izquierdo y arteriografía coronaria, y como primer operador 300 procedimientos de iguales características.

Cardiólogo hemodinamista intervencionista

Si el cardiólogo hemodinamista pretende realizar procedimientos de cardiología intervencionista deberá tener un entrenamiento de un año adicional al de cardiólogo hemodinamista.

Para la práctica de valvuloplastia mitral: Haber participado como segundo operador en 15 procedimientos diagnósticos que requieran cateterismo transeptal y como primer operador en 20.

Haber participado en 10 procedimientos de valvuloplastia mitral y en 10 como primer operador.

Valvuloplastia pulmonar y aórtica: Haber participado en 5 procedimientos como primer operador y en 5 como segundo operador.

Angioplastia coronaria: Deberá haber asistido como segundo operador en 150 y como primer operadór en 200 procedimientos.

Para otro tipo de procedimientos como aterectomía rotacional, direccional, implantación de Stents, etc., además de. cumplir los requisitot de certificación para cada procedimiento, deberá teher experiencia de un año en angioplastia coronaria, con un mínimo de 250 angioplastias anuales para cada servicio.

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