RBTI v17 n03 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva · Dantas, Daniela Gadelha, Flávia...

RBTI ISSN 0103-507X

EDITORIAL 151Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de Resposta Inflamatória na UTI?Suzana Lobo

ARTIGO ORIGINAL 153Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill Patients Admitted with HyperlactatemiaAlexandre Toledo Maciel, MD; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD; Adriano da Silva Machado, MD; Marcelo Park, MD, PhD

ARTIGO ORIGINAL 157Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes com Sepse Grave na Fase Precoce de ReanimaçãoJoão Manoel Silva Junior, Ederlon Rezende, Edvaldo V. de Campos, José Marconi A. Sousa, Mirene de O. Silva, Cristina P. Amendola, Samantha L. S. Almeida

ARTIGO ORIGINAL 162Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em Unidade de Terapia Intensiva GeralLey Ortega Bueno, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes, André Perrilier Schneider, Patrícia Helena Rocha Leal, Ana Paula Resque Senna, Yara Juliano, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral

ARTIGO ORIGINAL 165Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes Internados na Unidade de Terapia IntensivaJosé Rodolfo Rocco, Márcio Soares, Paloma Felga Cariello, Joana Dantas, Daniela Gadelha, Flávia Bittencourt Fontes, César Augusto Amorim, Flávia Nardes, Gilson dos Santos Jr, Thaís Cobucci, Ana Luiza Filgueiras, Paula Silveira, Luciane de Figueiredo Mello

ARTIGO ORIGINAL 170Fatores Prognósticos em Pacientes com Neoplasias Hematológicas Gravemente EnfermosMárcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh, José Rodolfo Rocco, Nelson Spector

ARTIGO ORIGINAL 176Critérios Prognósticos de Pacientes Graves: Comparação entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE IIRachel Duarte Moritz, Rafaela Frare Schwingel, Fernando Osni Machado

ARTIGO ORIGINAL 181Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos de Suporte para Pacientes Terminais Internados em Unidades de Terapia IntensivaRodrigo Abensur Athanazio, Marcelo Campos Barbetta, Almir Galvão Vieira Bitencourt, Flávia Serra Neves, Lara de Araújo Torreão, Sydney S. Agareno, José Mário Meira Teles, Octávio Messeder

Volume 17 - Nº 3Julho/Setembro 2005

ARTIGO ORIGINAL 185Controle da Pressão do Balonete de Cânulas Traqueais: Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva GeralGutemberg de Souza Cardoso, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes, Patrícia Helena Rocha Leal, Felipe Souza, Carla Janaína Guedes, Ana Paula Resque Senna, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral

ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL 188Correlação entre a Pressão Expiratória Final de CO2 e o Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico ExperimentalMarcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Evandro Luis Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes, William Adalberto Silva

ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA 194Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de Sepse NeonatalCaroline Fraga Valle, Ana Paula Goulart, Felipe Dal-Pizzol, Ana Carolina Lobor Cancelier

ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA 198Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal em Crianças Submetidas à Ventilação MecânicaFernanda Umpierre Bueno, Guilherme Eckert , Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny R Garcia

ARTIGO ORIGINAL 202Mecanismos de Aumento de la PCO2 Tisular en el ShockArnaldo Dubin

ARTIGO DE REVISÃO 207Proteína C-reativa como Indicador de Infecção. Porque não Experimentar?Pedro Póvoa

ARTIGO DE REVISÃO 212Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de SepseAlexandre Vieira Ribeiro da Silva, Fábio Santana Machado

ARTIGO DE REVISÃO 217Transporte Intra-Hospitalar de Pacientes GravesAndré Miguel Japiassú

CASO CLÍNICO 221Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus in Postoperative Patient. Case ReportDomingos Dias Cicarelli, M.D., Fábio Ely Martins Benseñor, M.D. PhD, Emerson Abe, Marcos Haruki Yokayama, M.D.; Joaquim Edson Vieira, M.D. PhD

Volume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005

Fundada em 1980

Diretoria para o Biênio 2004-2005

PresidenteJosé Maria da Costa Orlando

Vice-PresidenteWaldemar Henrique Fernal

1º SecretárioMarcelo Moock

2º SecretárioLuiz Alexandre A. Borges

1º TesoureiroRosa G. Alheira Rocha

2º TesoureiroAfonso José Celente Soares

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Rua Domingos de Moraes, 814 Bloco 2 – Conj. 23

Vila Mariana – CEP 04010-100São Paulo – SP

Tel.: (11) [email protected]

Indexada na base de dados Lilacs

A REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSI-VA reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Ame-ricana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais. Os tra-balhos publicados terão seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer situa-ção agirá como sua de-tentora.

SUMÁRIO

147

EDITORIAL 151Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de Resposta Inflamatória na UTI?Why we do Need other Indicators for Inflammatory Response in the ICU?Suzana Lobo

ARTIGO ORIGINAL 153Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill Patients Admitted with HyperlactatemiaRelevância do Déficit de Base no Prognóstico de Pacientes Críticos Admitidos com Hiperlactatemia.Alexandre Toledo Maciel, MD; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD; Adriano da Silva Machado, MD; Marcelo Park, MD, PhD

ARTIGO ORIGINAL 157Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes com Sepse Grave na Fase Precoce de ReanimaçãoIt Is Not Possible To Predict Elevated Arterial Lactate Level Using Measurement of Base Excess in Severe Sepsis Patients at Early Resuscitation PhaseJoão Manoel Silva Junior, Ederlon Rezende, Edvaldo V. de Campos, José Marconi A. Sousa, Mirene de O. Silva, Cristina P. Amendola, Samantha L. S. Almeida

ARTIGO ORIGINAL 162Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em Pacientes após Parada Cardiorrespiratória em Unidade de Terapia Intensiva GeralEvaluation of Prognostic Indexes SOFA and MODS in Patients After Cardiac Arrest in Intensive Care UnitLey Ortega Bueno, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes, André Perrilier Schneider, Patrícia Helena Rocha Leal, Ana Paula Resque Senna, Yara Juliano, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral

ARTIGO ORIGINAL 165Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes Internados na Unidade de Terapia IntensivaPerformance of Eight Prognostic Scores in Patients Admitted to the Intensive Care UnitJosé Rodolfo Rocco, Márcio Soares, Paloma Felga Cariello, Joana Dantas, Daniela Gadelha, Flávia Bittencourt Fontes, César Augusto Amorim, Flávia Nardes, Gilson dos Santos Jr, Thaís Cobucci, Ana Luiza Filgueiras, Paula Silveira, Luciane de Figueiredo Mello

ARTIGO ORIGINAL 170Fatores Prognósticos em Pacientes com Neoplasias Hematológicas Gravemente EnfermosPrognostic Factors for Severely ill Patients with Hematologic MalignanciesMárcio Soares, Jorge Ibrain Figueira Salluh, José Rodolfo Rocco, Nelson Spector

ARTIGO ORIGINAL 176Critérios Prognósticos de Pacientes Graves: Comparação entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE IIEvaluation of the Predictions about ICU Survival Made by Physicians in Comparison with the APACHE II Score IndexRachel Duarte Moritz, Rafaela Frare Schwingel, Fernando Osni Machado

ARTIGO ORIGINAL 181Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos de Suporte para Pacientes Terminais Internados em Unidades de Terapia IntensivaDecisions about Withholding and Withdrawing Treatment on Terminal Patients in Intensive Care UnitsRodrigo Abensur Athanazio, Marcelo Campos Barbetta, Almir Galvão Vieira Bitencourt, Flávia Serra Neves, Lara de Araújo Torreão, Sydney S. Agareno, José Mário Meira Teles, Octávio Messeder

ARTIGO ORIGINAL 185Controle da Pressão do Balonete de Cânulas Traqueais: Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva GeralPressure Control of the Tracheal Cuff Tube: A Prospective Study in a General Intensive Care UnitGutemberg de Souza Cardoso, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes, Patrícia Helena Rocha Leal, Felipe Souza, Carla Janaína Guedes, Ana Paula Resque Senna, Flávia Ribeiro Machado, José Luiz Gomes do Amaral

ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL 188

Correlação entre a Pressão Expiratória Final de CO2 e o Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico ExperimentalCorrelation between End Tidal Carbon Dioxide and Cardiac Output in Experimental Hemorrhagic ShockMarcos Mello Moreira, Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Evandro Luis Assis Ferreira, Ana Cristina de Moraes, William Adalberto Silva

ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA 194Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de Sepse NeonatalClinical and Laboratorial Alterations in the Diagnosis of Neonatal SepsisCaroline Fraga Valle, Ana Paula Goulart, Felipe Dal-Pizzol, Ana Carolina Lobor Cancelier

ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA 198Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal em Crianças Submetidas à Ventilação MecânicaDepth Placement of Endotracheal Tube in Children Submitted to Mechanical VentilationFernanda Umpierre Bueno, Guilherme Eckert , Jefferson Pedro Piva, Pedro Celiny R Garcia

ARTIGO ORIGINAL 202Mecanismos de Aumento de la PCO2 Tisular en el ShockMechanisms of Pco2 Increase In ShockArnaldo Dubin

ARTIGO DE REVISÃO 207Proteína C-reativa como Indicador de Infecção. Porque não Experimentar?C-Reactive Protein as Indicator of Infection. Why not try it?Pedro Póvoa

ARTIGO DE REVISÃO 212Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de SepseProcalcitonin and C Reactive Protein as Markers of SepsisAlexandre Vieira Ribeiro da Silva, Fábio Santana Machado

ARTIGO DE REVISÃO 217Transporte Intra-Hospitalar de Pacientes GravesIntra-Hospital Transfer of Critically ill PatientsAndré Miguel Japiassú

CASO CLÍNICO 221Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus in Postoperative Patient. Case ReportDiabetes Insipidus Nefrogênica Induzida por Lítio em Paciente Pós-Cirúrgico. Relato de CasoDomingos Dias Cicarelli, M.D., Fábio Ely Martins Benseñor, M.D. PhD, Emerson Abe, Marcos Haruki Yokayama, M.D.; Joaquim Edson Vieira, M.D. PhD

RBTIREVISTA BRASILEIRA DE

TERAPIA INTENSIVA

CORPO EDITORIAL

Editor ChefeGilberto Friedman

Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, RS, Brasil.

Conselho ConsultivoCleovaldo S. Pinheiro, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Rachel Moritz, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Santa

Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.Werther B. de Carvalho, Professor de Medicina,

Escola Paulista de Medicina, Univerasidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.

Diretor de Publicações AMIBJosé O Auler, Professor de Medicina, Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Editores de SessãoRevisão:

Renato G. Terzi, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Estadual

de Campinas, SP, Brasil.Pediatria:

Jefferson Piva, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio

Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.Enfermagem:

Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo,

SP, Brasil.Fisioterapia:

Joaquim Minuzzo Vega, Professor de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia,

Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Conselho Editorial

Alberto Biestro, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine,

University of Nebraska, EUAAnibal Basile-Filho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil

A correspondência para publicação deve ser endereçada para:

RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

AMIBRua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23 - Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP

Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]

Arnaldo Dubin, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de La Plata,

La Plata, Argentina.Carlos Carvalho, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Cid M. David, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, RJ, Brasil.Daniel De Backer, Professor de Medicina,

Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, BélgicaDaniel Garros, Pediatric Intensive Care Unit,

Stollery Children’s Hospital, University of Alberta, Edmonton, Canada

Dinis R. Miranda, Professor de Medicina, Escola de Medicina, Universidade

de Gröningen, Holanda.Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,

Hospital Público do Servidor Estadual, São Paulo, SP, Brasil.

Eduardo Troster, Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, São Paulo, SP, Brasil.Eliézer Silva, Professor de Medicina,

Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,

Departamento de Medicina, Laboratório de Fisiopatologia Experimental, Universidade do

Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.Francisco J. Hurtado, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade da República, Montevidéu, Uruguai.

Guillermo Bugedo, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade

Católica do Chile, Santiago, Chile.Glenn Poblette Hernandez, Professor de

Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.Haibo Zhang, Professor de Anestesia, Medicina e Fisiologia, Universidade de Toronto, Canadá

Hervaldo S. Carvalho, Professor de Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.

Humberto Correa, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade da

República, Montevidéu, Uruguai.Jan Bakker, Departmento de Cuidado Intensivo,

Centro Médico Erasmus, Roterdam, HolandaJean-Louis Vincent, Professor de Medicina,

Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica.Jean J. Rouby, Professor de Medicina, Universidade de Paris, Paris, França.

Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento de Cardiopneumologia, Instituto do Coração, Escola

de Medicina, Universidade de São Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.

Marcelo Velloso, Professor de Fisioterapia, Centro Universitário Nove de Julho, São Paulo,

SP, Brasil.

Márcio B. Sá, Investigador Associado, Facultade de Medicina, Universidade

Complutense, Madrid, Espanha.Márcio Soares, Instituto Nacional do Câncer,

Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Maria C. B. J. Gallani, Professora de

Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas,

Campinas, SP, Brasil.Maria de Fátima F. Vattimo, Professora de Enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.Natan Weksler, Assistant Professor on

Anesthesiology and Critical Care Medicine, Faculty of Health Sciences, Ben Gurion

University of the Negev, Beer Sheva, IsraelPatricia M. V. C. Mello, Professora

de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual do Piauí,

Teresina, Piauí, Brasil.Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

RS, Brasil.Raffo E. Kanashiro, Professor de Medicina,

Universidad Nacional Federico Villarreal Lima, Peru

Roberto Machado, Associate Investigator, Laboratory of Chemical Biology, Critical Care

Department, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, EUA

Roque Aras Junior, Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal

da Bahia, Brasil.Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,

Portugal.Sebastião Araújo, Professor de Medicina,

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil.

Silvia Regina Rios Vieira, Professora de Medicina, Faculdade de Medicina,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Suzana Lobo, Professora de Medicina, Escola de Medicina, FUNFARME, São José do Rio

Preto, São Paulo, Brasil.

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Diretora de ArteAnete Salviano

Projeto Gráfico e Produção EditorialMWS Design

Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva148

A RBTI é uma revista médica com revisão crítica que objetiva me-lhorar o cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discus-são, distribuição e promoção de informação baseada em evidência rele-vante aos profissionais envolvidos com Medicina Intensiva. Ela publica comentários, revisões e pesquisa em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.

Informação GeralA RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto re-

lacionado ao cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4 entre 6 semanas.

Aos autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam na RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.

Os artigos podem ser em português, espanhol ou inglês. Artigos de PesquisaA submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experi-

mental em humanos ou animais implica que os autores obtiveram apro-vação para a sua pesquisa do Comitê de Ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de Helsinki. Uma declaração deste efei-to precisa estar incluída no capítulo “Método”.

Para todos os artigos que incluem informação ou fotografias clinicas relacionadas a pacientes individuais, um consentimento escrito e assina-do de cada paciente, para publicar, precisa ser enviado por correio ou fax ao escritório da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de “Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento es-crito foi obtido do paciente ou seu parente para publicação do estudo”.

Nomes genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes co-merciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses no capítulo “Métodos.

Como eu organizo meu artigo de pesquisa?Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:Página título:O titulo completo do artigoOs nomes completos de todos os contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, resi-

dente, etc.)O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor para

correspondência. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado com os mesmos capítulos usados no texto principal. Mencionar todos os unitermos.Refletir acuradamente todos capítulos do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (re-

sumo traduzido), necessariamente em inglêsMencionar os Key Words.Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pes-

quisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura para indicar porque o estudo foi neces-sário e o que o estudo visa contribuir para o campo. Esta sessão deve ter-minar com uma breve declaração do que está sendo relatado no artigo.

Método - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de par-ticipantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.

Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combi-nadas em uma sessão única, ou apresentados separadamente. Resultados da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de risco, e intervalos de confiança. A sessão de resultados e discussão pode também ser dividida em subtítulos com lei-turas curtas e informativas.

Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.

Referências – Prefere-se que não exceda a 30 referências. Figuras e Tabelas: devem ser mantidas separadas do texto principal

do artigo. Artigos de Revisão O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto

NORMAS AOS AUTORES

de cuidado de saúde relevante ao escopo da revista. Deve conter não mais que 2000 palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:

Revisões científicas - descrevendo a ciência que têm impacto clínico;Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo a ciência que su-

porta situações clínicas;Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicasClaramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se

sobrepor, mas o objetivo de dividir a revista desta maneira é contribuir para que o leitores encontrem o tipo de material que estão procurando.

Como eu organizo meu artigo de revisão?Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:Página Título:O título completo do artigoOs nomes completos dos contribuintesTodos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor,

residente, etc.)O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail) do autor cor-

respondente. Resumo:Não ter mais que 250 palavrasSer estruturado como o texto principal. Mencionar todos os unitermos.Refletir acuradamente todos os capítulos do texto principalTodos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (re-

sumo traduzido), necessariamente em inglêsReferências: Ter no máximo de 50 referências. Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto

principal do artigo. Deve haver, também, o capítulo “Método” que relaciona as fontes de

evidência usadas. Se o autor procurou numa bibliografia virtual como a MedLine, por favor, citar as palavras usadas para realizar a procura.

Instruções para autores de um comentário? Comentários são curtos (800 a 1000 palavras, excluindo o resumo),

artigos de opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comen-tário é destacar algo, expandindo os assuntos destacados, e sugerir a seqüência.

Qualquer declaração deve ser acompanhada por uma referência, mas prefere-se que a lista de referências não exceda 15. Para a leitura, as sentenças devem ser curtas e objetivas. Usar subtítulos para dividir o comentário em sessões.

Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem es-pecialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e, assim é ne-cessário explicar toda a terminologia e acrônimos quando usados pela primeira vez. Por favor, providencie uma lista alfabética de todas abre-viações.

Assim como os comentários gerais também existem os tipos espe-cíficos:

Debates clínicos Pro-con Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um

assunto clínico especifico. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos pelo editor de sessão.

Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500 pa-lavras, descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clí-nico (pro ou con). Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências no artigo de 500 palavras, e duas referências na resposta de 100 palavras. Prefere-se referências de estudos aleatórios e controlados publicados nos últimos 10 anos.

Comentários de Pesquisas Os artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por co-

mentários. Eles visam descrever as qualidades e/ou deficiências da pes-quisa, e suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira referência do comentário.

Comentários publicações recentes Artigos de pesquisa publicados são escolhidos pelo conselho edito-

rial nos últimos seis meses e os relata na forma de um comentário. Como EU organizo meu comentário?

Volume 17 - Número 3 - Julho/Setembro 2005 149


Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:Página Título: deve listar todos os títulos/posições dos contribuintes

e endereço completo (incluindo telefone, fax e e-mail), e indicar o autor correspondente

Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar to-dos os unitermos (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Summary (resumo traduzido), neces-sariamente em inglês

Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento. Subtítulos: Encoraja-se o uso de subtítulos no texto. Instruções para os autores de cartasDamos boas vindas a comentários em qualquer artigo publicado na

revista. Elas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, pode-se convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Prefere-se cartas com menos de 400 palavras e que contenham cinco ou menos referências (a primeira delas a ser referida deve ser o artigo do RBTI ao qual a carta se refere). Os autores devem também providenciar seus dados e endereço completo (incluindo telefone, fax, e e-mail). Todas as cartas são editadas e enviada para os autores para aprovar antes da publicação.

Referências - Prefere-se que as referências não exceda 30. Agradecimentos Estes devem ser concisos. Os autores devem usar esta sessão se eles

gostariam agradecer o financiamento da pesquisa ou outra ajuda de or-ganismos acadêmicos; ajuda de colegas ou colaboradores podem também ser mencionados. Os autores devem obter permissão para agradecer a to-dos mencionados nos agradecimentos.

Interesses conflitantes Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso for-

mulário de interesses conflitantes em nome de todos os contribuintes. Por favor, mencione qualquer ajuda, financeira ou outra qualquer, de entidades comerciais.

Como EU envio meu artigo?Todos os artigos (incluindo as figuras) podem ser enviados ao es-

critório editorial como anexos a e-mail. Eles devem ser menores que 1000Kb. Não exigimos cópia impressa.

O texto deve ser feito no programa Word.Se existem figuras, estas devem também ser enviadas como anexos a

e-mail, os quais devem ser enviados ao escritório editorial. Digite o texto não justificado e sem quebra de palavras com hífens. Não use notas de rodapé. Espaço duplo ao longo do texto. Evite a inclusão de números de páginas. Use o caracter ASCII se possível para caracteres especiais (p. ex.: le-

tras gregas e símbolos matemáticos); se você não conseguir reproduzir um caracter especial no seu arquivo, explique no seu e-mail.

O que acontece uma vez que eu submeto o meu artigo?O escritório editorial agradece a todas submissões. Após, potencial-

mente existem seis estágios:O conselho editorial assegura que o artigo de pesquisa enquadra-se

no escopo da revistaSugere-se três revisores pelo editor para revisar o artigo. Ele é revisa-

do para estrutura, gramática e estilo da revista. O editor aconselha o conselho editorial se o artigo deve ser aceito,

revisto pelos autores ou rejeitado baseado nos relatos dos revisores. O conselho editorial toma a decisão final e os autores são informados. Tem-se o objetivo fornecer uma decisão inicial entre 4 e 6 semanas.

Se o artigo de pesquisa é aceito, ele é copiado, editado, formatado, e enviado ao autor correspondente para verificação. Será então solicitado a assinar nosso formulário de direitos autorais e separatas e nosso for-mulário de interesses conflitantes.

Como EU formato as referências?Use as abreviações de revistas encontradas no Index Medicus/Me-

dLine. As citações no texto devem ser feitas entre parênteses, correspon-dendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-al-fabética. Estas devem ser listadas ao final na ordem que aparecem no texto. Cada referência deve ter um número individual de referência (não parte ‘a’ e parte ‘b’, por exemplo). Por favor, evite excesso de referências. O conselho editorial pode solicitar a redução do número de referências

antes do aceite. Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa

editora, nome editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e final citadas. Se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do capítulo, a palavra, em: (dois pontos), nome dos editores, título do livro, cidade da editora, editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação e páginas. Quando o artigo tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros se-guidos de et al.

Apenas artigos que foram publicados ou que estão em impressão podem ser citados; material não publicado, não deve ser incluído na lista de referências, mas pode ser incluído no texto. A obtenção de permissão para citar dados na forma de comunicações pessoais é de responsabilida-de dos autor(s), que deve incluir uma confirmação escrita, que a permis-são foi obtida com o manuscrito submetido.

EXEMPLO DE REFERÊNCIASArtigo de jornalBaumann WR, Jung RC, Koss M et al - Incidence and mortality of

adult respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan hospital. Crit Care Med, 1986;14:1-4.

Artigo de suplementoWalker LK - Use of extracorporeal membrane oxygenation for pre-

operative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med, 1993;21:(Suppl):S379-S380.

Livro Doyle AC - Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science

Press, 1991.Capítulo de livroLachmann B, van Daal GJ - Adult Respiratory Distress Syndrome:

Animal Models, em: Robertson B, van Golde LMG - Pulmonary Surfac-tant. Amsterdam, Batenburg JJ, Elsevier, 1992;635-663

Resumo publicado Varvinski AM, Findlay GP - Immediate complications of central ve-

nous cannulation in ICU. Crit Care, 2000;4:(Suppl 1):P6. Artigo In press Kharitonov SA, Barnes PJ - Clinical aspects of exhaled nitric oxide.

Eur Respir J, in press. Figuras, Ilustrações, Fotografias e TabelasFiguras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a figura

total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que duas páginas na revista impressa, incluindo seus títulos e legendas. Elas devem ser mantidas separadas do texto principal do ar-tigo, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata locali-zação no texto. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.

Se as fotografias forem enviadas diretamente ao escritório, essas não devem ser identificadas diretamente nelas; não escreva no verso das cópias em papel, anexar a identificação com os nomes dos autores e o número da figura.

A resolução mínima para as figuras é 300 DPI. Lembre-se que a repro-dução pode reduzir qualidade da figura .

Formatos Eletrônicos: : TIF (formato preferido para fotos/imagens; mínimo 300 DPI) CorelDraw ExcelUnitermos Não mais que cinco unitermos e devem ser listadas em ordem alfa-

bética. Por favor, garanta que eles são encontrados na lista do Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus. Estas palavras podem ser procuradas no browser da National Library of Medicine (MeSH).

Políticas de publicação da RBTIPublicaçãoSubmissão de um artigo ao RBTI implica que todos contribuintes le-

ram e concordaram com seu conteúdo. O artigo não foi ainda publicado em outro periódico e não deve estar em avaliação por nenhum outro.

Direitos autorais Para artigos de pesquisa (incluindo qualquer material suplementar)

e revisão, o direito autoral é dos autores. Os direitos de todo material publicado na RBTI pertence a ela.

NORMAS AOS AUTORES

A qualidade das figuras, gráficos e fotos são de responsabilidade exclusiva dos autores


RBTI / EDITORIAL

Por Que Necessitamos de Outros Indicadores de Resposta Inflamatória na UTI?

Why we do Need other Indicators for Inflammatory Response in the ICU?

Suzana Lobo

eparamos-nos diariamente com evoluções clínicas extremamente complicadas nas unidades de tera-pia intensiva. Diante de um paciente febril, deve-se

decidir o que é infecção e o que não é. Embora seja apenas um pequeno subgrupo do total dos pacientes hospitaliza-dos, os pacientes da UTI respondem por 25% das infecções nosocomiais1. A presença de infecção aumenta o risco de disfunções orgânicas e de morte2. A demora na instituição da antibioticoterapia adequada em pacientes com sepse, de-termina significativo impacto na evolução e para cada hora de atraso há um acréscimo na taxa de mortalidade3-5. Por outro lado, o uso abusivo e desnecessário de antibióticos pode aumentar custos e a resistência bacteriana.

A febre ocorre em cerca de um terço dos pacientes hospi-talizados e é ainda mais freqüente nas UTI. É o mais impor-tante sinal considerado no diagnóstico de infecção. Todavia, Circiumaru e col. relataram que uma temperatura central maior ou igual a 38,4 ºC está relacionada à infecção em ape-nas cerca de 50% dos pacientes6. Peres Bota e col. demons-traram que a febre está presente em 53% dos pacientes com infecção e a hipotermia em 5%7.

Múltiplas causas de febre, infecciosas e não infecciosas, estão presentes nos pacientes gravemente enfermos8. Episó-dios de febre são causados por reações relacionadas a dro-gas como os hipnóticos, antibióticos, drogas anti-epilépti-cas, anti-disrítmicos e antiinflamatórios não-esteroidais. Na avaliação da febre, a relação temporal do seu inicio com a introdução de um novo medicamento deve ser considerada. Em adição, procedimentos invasivos vasculares, trauma ci-rúrgico, doenças não infecciosas como tromboembolismo, infarto agudo do miocárdio, sangramento gastrintestinal, neoplasias, hemorragias ou traumas cranianos são causas comuns de febre em pacientes gravemente enfermos. Uma avaliação não racionalizada de todos os episódios de febre pode aumentar custos de forma substancial.

A contagem de leucócitos, embora sofra influências de inúmeras situações de estresse e de fatores como o uso de corticosteróide e de catecolaminas e da transfusão de he-moderivados, é rotineiramente considerado no diagnóstico de infecção9. Em pacientes com SARA e com pneumonia associada à ventilação mecânica, a normalização da con-tagem de leucócitos, após três dias de terapia, ocorreu em apenas metade dos pacientes10. A confirmação bacterioló-gica é muitas vezes difícil e culturas negativas não excluem uma infecção.

A elevação dos níveis séricos de proteína C-reativa

(PCR) e a presença de taquicardia foram os melhores in-dicadores de infecção em um novo índice de probabilidade de infecção (Infection Probability Score)11. Neste índice a leucocitose foi graduada com apenas um ponto em compa-ração a 6 pontos da PCR e os autores sugeriram um valor preditivo de infecção para a PCR com ponto de corte de 6 mg/dL. Em nossa casuística encontramos pontos de corte da PCR de 3,3 mg/dL, 7 mg/dL e 20 mg/dL para SRIS, infecção e sepse, respectivamente, e observou-se que o de-créscimo das concentrações de PCR, em mais de 20% do valor inicial, nas primeiras 24 horas do curso da sepse gra-ve ou choque séptico foi um fator independente de melhor sobrevida12,13.

Pedro Póvoa, em artigo de revisão publicado neste nú-mero da RBTI, descreveu argumentos fortes para que se possa utilizar a PCR no auxilio ao diagnóstico e acompa-nhamento de infecção na rotina diária das UTI. Ele relata quatro padrões de resposta da PCR ao uso de antibióticos (resposta rápida, resposta lenta, não resposta e resposta bi-fásica) assim como a sua correlação com a evolução clínica. As medidas seriadas de PCR são de grande auxílio no diag-nóstico e acompanhamento de pacientes críticos. Seu uso pode evitar procedimentos adicionais, como culturas repeti-das ou exames radiológicos.

Apesar de sua baixa sensibilidade e especificidade, alte-rações na temperatura corporal e na contagem de leucócitos continuam a ser, na maioria das vezes os únicos parâmetros disponíveis no diagnóstico de infecção. Em uma recente reu-nião de consenso para reavaliar as definições e identificar os métodos que aumentem a acurácia e a confiabilidade no diagnóstico de sepse, foram propostos novos critérios ba-seados nos conhecimentos acumulados nos últimos anos14. Foi recomendado que, em conjunto com os parâmetros con-vencionais, isto é, as alterações das contagens de leucócitos, febre ou hipotermia, parâmetros clínicos e hemodinâmicos, a PCR ou a procalcitonina sejam usadas no auxilio ao diag-nóstico.

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D

Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) – SP. Profes-sora adjunta da Disciplina de Clínica Médica da FAMERP. Endereço para correspondência: Profa. Dra. Suzana Lobo – Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5544 – Hospital de Base 7° andar – 15090-000 São José do Rio Preto – SP – E-mail: [email protected]


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RBTI / ARTIGO ORIGINAL

Relevance of Base Deficit in the Outcome of Critically ill Patients Admitted with Hyperlactatemia*

Relevância do Déficit de Base no Prognóstico de Pacientes Críticos Admitidos com Hiperlactatemia.

Alexandre Toledo Maciel, MD1; Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo, MD2; Adriano da Silva Machado, MD2; Marcelo Park, MD, PhD1

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the correlation between arterial base deficit and lactate on admission of the patient in the intensive care unit and the prognostic relevance of this correlation. METHODS: Two hundred and eighty eight patients admitted between May 2003 and September 2004 who had arterial lactate and base deficit collected at the time of ICU admission were included. Differences in the correlation between base deficit and lactate was evaluated between ICU survivors and non-survivors as well as differences in age, gender, and APACHE II score. RESULTS: Lactate and base deficit on ICU admission were found to be good predictors of mortality. Base deficit was not statistically different between patients with and without hyperlactatemia. Median lactate was the same in patients with and without high levels of base deficit. Correlation between base deficit and lactate was found in non-survivors (r = 0.285, p < 0.01) but not in survivors (r = -0.059, p = 0.4). A similar result was obtained when only hyperlactatemic patients were considered: no correlation was found in those who survived but a significant correlation was found in those who died dur-ing their ICU admission.CONCLUSIONS: Both base deficit and lactate predict mortality on ICU admission. Lactate is not a major determinant of base deficit. Correlation between base deficit and lactate was found to be a marker of poor outcome, possibly suggesting true lactic acidosis and significant systemic anaerobic metabolism. Base deficit should always be analyzed in patients admit-ted with hyperlactatemia.Key Words: base deficit, correlation, critically ill patients, outcome, Lactate.

yperlactatemia and high levels of base deficit have long been considered important markers of tissue hypoperfusion and dysoxia. Besides their

diagnostic value, both variables carry a poor prognosis in critically ill patients1-7.

It is common practice to use “hyperlactatemia” as a synonym for “lactic acidosis” and “anaerobic metabo-lism”8. However, hyperlactatemia without evidence of tissue hypoperfusion has been described in many situa-tions and is generally attributed to hypermetabolic states (“stress hyperlactatemia”), including sepsis9,10. The prev-alence of hyperlactatemia with no signs of hypoperfusion in the critical care setting is not well defined nor are its effects on outcome8. Probably, “stress hyperlactatemia” carries a better prognosis than hyperlactatemia due to anaerobiosis11.

A high level of base deficit is frequently seen in criti-cally ill patients and its cause is usually multifactorial; anaerobiosis12, renal failure13 and hyperchloremia14-16 are well-recognized causes of increases in base deficit in those patients. The prognostic value of base deficit is probably related to its cause16,17. As well as for hyperlactatemia, a well-defined critical value of base deficit that is harmful

is still lacking.Hyperlactatemia has been considered as the main

determinant of increased base deficit in specific condi-tions, such as in cardiac arrest18. However, the correlation between base deficit and lactate in critically ill patients is controversial17-19. Some authors17 suggested that base deficit is a useful predictor of hyperlactatemia. Smith et al1 concluded that base deficit, lactate or the combina-tion of them can be used to predict outcome. However, it is not clear the contribution of lactate to increased levels of base deficit and the prognostic significance of this contribution. It is also not well established the role that increases in base deficit may have in the outcome of patients with hyperlactatemia. We hypothesized that, the greater the severity of the disease, the greater the correla-tion between base deficit and lactate, probably suggesting a higher degree of lactic acidosis and hypoperfusion.

Therefore, the aims of this study were to: 1) evaluate if lactate is a major determinant of base deficit on admis-sion of the critically ill patient, and 2) verify if there is a difference in the correlation between lactate and base deficit on admission in patients who died or not during their intensive care unit (ICU) stay.

H

1 Medical Staff, Medical Intensive Care Unit, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Brazil2 Medical Staff, Emergency Room, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, Brazil*From the Medical Intensive Care Unit, Department of Medical Emergencies, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, BrazilSubmitted by June, 27, 2005 – Accepted by September, 14, 2005Address for correspondence: Dr. Alexandre Toledo Maciel – Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255 – 05403-010 São Paulo, Brasil – Fone/Fax 55 11 3069 6336 – E-mail: [email protected]



METHODS

Collection of the data. As a retrospective study, informed written consent was waived. We retrieved from our data base the values of the arterial lactate and base deficit in the blood gas sample obtained at the time of ICU admission as well as general characteristics such as age, gender, main diagnosis and APACHE II score20 from patients admitted in our ICU between May 2003 and September 2004 who had these data available. We also noted whether the patient died during their ICU admission. From 398 patients admitted during this peri-od, complete data were available for 288 patients. Hyperlacta-temia was defined as an arterial lactate concentration greater than 1.5 mmol/L1 and high levels of base deficit as base deficit greater than 4 mmol/L1. All samples were analyzed with the same equipment (Roche OMNI, Roche Diagnostics, F. Hoff-mann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland).

Statistical analysis. Values were expressed as percentages or medians and interquartile means. Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous parameters and a Fisher’s Exact test or Chi-square test was used for discrete variables, as appropriate. Spearman´s test was used for cor-relation analysis. Receiver operating characteristic (ROC) curves were made for base deficit and lactate on admission and the area under the curve as well as the 95% confidence interval (CI) were calculated to evaluate accuracy in predict mortality. Youden’s index was used to determine the values, which were the best cut-off21. The software SigmaStat ver-sion 2.03 and SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) were used for all measurements. A p value less than 0.05 was considered significant.

RESULTS

General characteristics of the 288 patients are shown in table 1. On admission, 168 of the 288 patients (58.3%) had hyperlactatemia and 182 of the 288 patients (63.2%) had high levels of base deficit. One hundred and seven of the 168 hy-

perlactatemic patients (63.7%) had also high levels of base deficit. Base deficit was not statistically different between patients with and without hyperlactatemia (6.4 mmol/L vs. 5.4 mmol/L, respectively, p=0.355). Median lactate was the same in patients with and without high levels of base deficit (1.67 mmol/L, p=0.357). APACHE II score, lactate level and mortality were higher in hyperlactatemic patients with high levels of base deficit than in hyperlactatemic patients with normal or low levels of base deficit (Table 2). Non-survivors had a greater lactate level than survivors on admission and also a greater base deficit (Table 3). The ROC curves of both variables are shown in Figure 1. The values which were the best predictors of mortality were 2.3 mmol/L for lactate and 8.8 mmol/L for base deficit. No correlation was found be-tween lactate and base deficit on admission of the survivors (r=- 0.059, p=0.4); however, a weak but significant correla-tion between these two variables was found in non-survivors (r=0.285, p<0.01) (Table 3). Since median lactate was only modestly increased in both survivors and non-survivors, we also verified the correlation between base deficit and lactate in patients with hyperlactatemia greater than 2.3 mmol/L (table 4), the value found to be the best predictor of mortality

Table 1 – General Characteristics of Patients

Data are shown as medians and interquartile means or absolute number of pa-tients and percentages.* APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean, 0 to 72).# BD = base deficit.¶ - no (%) = absolute number and percentage of patients.| ICU = Intensive Care Unit.

Characteristics Results (n=288)Age (years) 53 (34,68)Gender - (male/female) – nº (%) 155 (54) / 133 (46)APACHE II * 16 (11,24)BD# - (mmol/L) 6.1 (2.2,10.3)Lactate - (mmol/L) 1.7 (1.1,2.5)ICU | mortality – nº (%)¶ 84 (29)Main diagnosis – nº (%)¶

Septic shock 71 (25)Severe sepsis 54 (19)Coma 21 (7)Acute pulmonary edema 20 (7)Cardiogenic shock 12 (4)Others 110 (38)

Table 2 – Differences between Hyperlactatemic Patients (Lactate > 1.5 mmol/L) with Low (≤ 4 mmol/L) and

High Levels (> 4 mmol/L) of Base Deficit.

Data are shown as medians and interquartile means or absolute number of pa-tients and percentages.* APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean, 0 to 72).# BD = base deficit.¶ - no (%) = absolute number and percentage of patients.| ICU = Intensive Care Unit.

Characteristics BD ≤ 4 mmol/L (n=61)

BD > 4 mmol/L (n=107)

p Value

Age (years) 52 (39,67) 54 (33,69) 0.702

Gender (male/female) – nº (%)¶

31 (51) / 30 (49)

61(58) / 46 (42) 0.539

APACHE II* 15 (8.20) 20 (14.25) < 0.001

BD# - (mmol/L) 0.7 (-1.2,2.1) 10 (6.8,12.8) < 0.001

Lactate - (mmol/L) 2.1 (1.8,2.8) 2.6 (1.9,4.1) 0.006

ICU | mortality – no (%)¶

12 (20) 51 (48) < 0.001

Table 3 – Differences between ICU | Survivors and Non-Survivors

Data are shown as medians and interquartile means or absolute number of pa-tients and percentages.* (r) = Spearman`s coefficient.# BD = base deficit.¶ - no (%) = absolute number and percentage of patients.| ICU = Intensive Care Unit.‡ APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean, 0 to 72).

CharacteristicsSurvivors (n=204)

Non-Survivors (n=84)

p Value

Age (years) 49 (32,66) 57 (41,72) 0.017Gender (male/female) – nº (%)¶

107 (52) / 97 (48)

48 (57) / 36 (43) 0.551

APACHE II‡ 15 (10,20) 25 (18,28) < 0.001BD# - (mmol/L) 4.5 (1.5,8.2) 10.2 (6.5,13.8) < 0.001Lactate - (mmol/L) 1.6 (1.1,2.2) 2.3 (1.5,3.9) < 0.001

Correlation between BD# and lactate (r)*

- 0.059 ----- 0.403----- 0.285 0.009



in the ROC curve (Figure 1). Although lactate did not reach statistical difference between survivors and non-survivors in this analysis (3.2 vs. 3.9 mmol/L, p=0.07), once again only the group of patients who died during their ICU admission had their hyperlactatemia correlated with increases in base deficit (r=0.491, p<0.001).

DISCUSSION

In our study, lactate does not seem to be a major determi-nant of base deficit in our population. Correlation between base deficit and lactate was found in non-survivors but not in survivors (Table 3). A similar result was obtained when only patients with significant hyperlactatemia (lactate > 2.3 mmol/L in our study) were considered: no correlation between lac-tate and base deficit was found in those who survived but a

significant correlation was found in those who died during their ICU admission (Table 4).

Arterial lactate and base deficit are frequently measured in blood gas samples of patients in order to select whether a patient needs to be admitted to the ICU1, to preview progno-sis1-7 and to guide therapy3,22. It is well established that hyper-lactatemia and high levels of base deficit predict a poor prog-nosis, both on admission and when therapy fails to correct these disturbances2-6. Indeed, they seem to predict outcome better than oxygen-derived variables3. In accordance, we also found significant differences in both blood lactate concentra-tions and base deficit on admission between survivors and non-survivors.

Increases in base deficit correlated to hyperlactatemia have not been well evaluated as having a potential to influence the outcome of patients admitted in the ICU. Since some authors have considered lactate as an acid15, it could be expected that high levels of lactate would be associated with high levels of base deficit. However, in our study, base deficit was not statis-tically different between patients with and without hyperlac-tatemia (6.4 mmol/L vs. 5.4 mmol/L, respectively, p=0.355) and median lactate was the same in patients with and without high levels of base deficit (1.67 mmol/L, p=0.357). Conse-quently, our results suggest that hyperlactatemia per se is not a major cause of increases in base deficit in our patients.

In hyperlactatemic patients with high levels of base deficit, lactate level was greater than in hyperlactatemic patients with normal or low levels of base deficit. Besides lactate, APACHE II score and mortality were also greater in patients with both hyperlactatemia and high levels of base deficit. Therefore, this group of patients was more severely ill, confirming that the presence of both hyperlactatemia and high base deficit on admission makes the prognosis even worse.

Interestingly, although lactate was not statistically differ-ent in patients with lactate greater than 2.3 mmol/L who died in relation to patients with lactate greater than 2.3 mmol/L who survived (3.9 mmol/L vs. 3.2 mmol/L, p=0.07) (Table 4), a considerably greater base deficit was found in non-survivors (10.9 mmol/L vs. 5.7 mmol/L, p< 0.001). As discussed previ-ously, since lactate does not seem to be a major determinant per se of base deficit, this considerably greater base deficit in non- survivors has probably two explanations: 1) non-survi-vors have more of other causes of increased base deficit such as hyperchloremia and unmeasured anions. Unfortunately, we do not have enough data to verify the relative contribu-tion of each one of these variables to increases in base defi-cit. 2) Since correlation between base deficit and lactate was only found in non-survivors, this suggests that hyperlactate-mia may have different pathophysiologies in survivors and non-survivors. In non-survivors, increased levels of lactate may be due to the presence of significant systemic anaerobic metabolism11. In anaerobic situations, protons generated in unreversed ATP hydrolysis accumulate so that lactic acido-sis takes place8 and, consequently, both hyperlactatemia and high levels of base deficit are expected to occur and to cor-relate to each other. By contrast, in our study, hyperlactate-mia in survivors was followed by only a modest median base deficit (Table 4) and no correlation was found between base deficit and lactate. Hence, hyperlactatemia in ICU survivors probably has a distinct etiology and may be in its majority

CharacteristicsSurvivors (n=45)

Non-Survivors (n=43)

p Value

Age (years) 45 (29,68) 53 (38,72) 0.165Gender (male/female) – no (%)¶

21 (47) / 24 (53)

24 (56) / 19 (44)

0.519

APACHE II‡ 14 (8,22) 24 (17,27) < 0.001BD# - (mmol/L) 5.7 (1.7,10.2) 10.9 (7.1,15.9) < 0.001Lactate - (mmol/L) 3.2 (2.7,4.1) 3.9 (2.8,5.1) 0.07

Correlation between BD# and lactate (r)*

0.189 ----- 0.211----- 0.491 < 0.001

Table 4 - Differences Between Patients With Lactate Level > 2.3 mmol/L Who Survived or Not During Their ICU | Admission

Data are shown as medians and interquartile means or absolute number of pa-tients and percentages.* (r) = Spearman`s coefficient.# BD = base deficit.¶ - no (%) = absolute number and percentage of patients.| ICU = Intensive Care Unit.‡ APACHE II = Acute Physiological and Chronic Health Evaluation score (mean, 0 to 72).

Figure 1 – Receiver Operating Characteristic (ROC) Curves of Lactate and Base Deficit on Admission as

Intensive Care Unit death Predictors.

The respective areas under the curve and 95% confidence intervals to lactate and base deficit are 0.669 (0.598 - 0.741) and 0.748 (0.681 - 0.815).



only “stress hyperlactatemia”. In this situation, no protons are expected to accumulate and a correlation between lac-tate and base deficit would be less probable. The finding of correlation in those who died and absence of correlation in those who survived did not seem to be due to higher values of lactate in non-survivors, since even when hyperlactatemia was similar between survivors and non-survivors (Table 4), again correlation was only present in the group of patients who died during their ICU admission.

Our study has some limitations: 1. It is a retrospective study so that possible bias may exist regarding collection of the data; 2. We analyzed just the base deficit and lactate on admission. Temporal changes in the initial values can be even more important than the original values to predict progno-sis4,7,11,24 and 3. We have verified only ICU mortality.

CONCLUSION

Base deficit and blood lactate concentration is frequently abnormal in critically ill patients. Our study confirmed the prognostic abilities of these variables on admission. However, increases in base deficit, as well as hyperlactatemia, have many possible distinct pathophysiologies. We showed that correla-tion between lactate and base deficit is relevant in terms of outcome, probably suggesting true lactic acidosis, which seems to happen in significant amounts only in more sever-elly ill patients. We recommend that all patients admitted in the ICU with hyperlactatemia should have their base deficit carefully evaluated because, although correlation is hard to verify in an individual basis, hyperlactatemia with low val-ues of base deficit argues against a correlation between base deficit and lactate and, probably, a more favorable outcome. A prospective and more complete study is necessary to evalu-ate the differences in the correlation between lactate and base deficit in survivors and non-survivors using the physicochem-ical approach to the acid-base disorders. This may influence the interpretation and the prognostic significance of a high lactate value.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar a correlação entre o déficit de base e o lactato arterial colhidos de pacien-tes quando da admissão na Unidade de Terapia Intensiva e o significado prognóstico desta correlação.

MÉTODO: Duzentos e oitenta e oito pacientes admiti-dos entre Maio de 2003 e Setembro de 2004 que tiveram o lactato arterial e o déficit de base colhidos no momento da admissão na UTI foram incluídos. Diferenças na correlação entre o déficit de base e o lactato arterial foram avaliadas en-tre os pacientes que tiveram alta ou foram à óbito na UTI bem como diferenças de idade, sexo, e APACHE II.

RESULTADOS: O lactato arterial e o déficit de base na admissão se mostraram bons preditores de mortalidade na UTI. O déficit de base não foi estatisticamente diferente entre pacientes com e sem hiperlactatemia. O lactato mediano foi o mesmo em pacientes com e sem níveis elevados de déficit de base. Correlação entre déficit de base e lactato foi encontrada nos pacientes que faleceram mas não nos que sobreviveram. Um resultado semelhante foi encontrado quando só foram

considerados pacientes com níveis elevados de lactato: a cor-relação entre as duas variáveis só foi encontrada no grupo de pacientes que foi à óbito.

CONCLUSÕES: O déficit de base e o lactato predizem mortalidade na admissão na UTI. O lactato não foi um grande determinante do déficit de base dessa amostra. A correlação entre o déficit de base e o lactato foi verificada como sendo um indicador de mau prognóstico, possivelmente sugerindo acidose láctica e metabolismo anaeróbico sistêmico significa-tivo. O déficit de base deve, portanto, ser sempre analisado em pacientes admitidos com hiperlactatemia.

Unitermos: correlação, déficit de base, lactato, paciente crítico, prognóstico.

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Não é Possível Predizer o Lactato Arterial Elevado Utilizando a Mensuração da Diferença de Base em Pacientes com

Sepse Grave na Fase Precoce de Reanimação*It Is Not Possible To Predict Elevated Arterial Lactate Level Using Measurement

of Base Excess in Severe Sepsis Patients at Early Resuscitation Phase

João Manoel Silva Junior2, Ederlon Rezende1, Edvaldo V. de Campos2, José Marconi A. Sousa3, Mirene de O. Silva2, Cristina P. Amendola4, Samantha L. S. Almeida4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The development of therapeutic goals depends on accurate evaluation of the supply of oxygen to organs and tissues. However, tissue oxygenation and perfusion are difficult to measure and have a labile behavior. This study has as objective to test the correlation between Base Deficit (BD) and Arterial Lactate (AL) and to verify if BD can replace AL measurements in the evaluation of severe sepsis patients of emergency department (ED).METHODS: Contemporary cohort study involving adult patients with severe sepsis attended at the ED in a tertiary hospital. We use the criteria of SCCM/ACCP consensus conference to standardize the diagnosis of severe sepsis.RESULTS: Two-hundred and three patients were included with mean age of 74 ± 13.6. 51.7% were male. Hospital Mortal-ity Rate was 65%. Mean AL was 3 ± 2,2 and mean BD was –5,8 ± 6,8. When comparing patients with AL � 2 mmol/L and those with AL > 2 mmol/L, the discriminative variables were male gender, APACHE II and BD. The correlation between AL and BD showed a R2 -0.40 (p< 0,0001). The ROC curve for AL was the best to discriminate mortality and multiple organ dysfunction’s (cut point = 2.2 mmol/L) with a sensibility of 58.3%, specificity of 57.7% and an area of 0.58 to mortality. When discriminating multiple organ dysfunction’s, the area was 0.62 with sensibility of 60% and specificity of 59.5%. In the logistic regression analysis, the variables considered as independent risk factor to AL >2 mmol/L were male gender (p = 0.04; OR 1.83 and IC 95% 1.01-3.32) and APACHE II (p = 0.01; OR 1.06 e IC 95% 1.01 -1.11). BD did not discriminate AL >2 mmol/L in the multivariate test.CONCLUSIONS: In this population, the correlation between BD and AL was weak. The measurement of AL identified better the patients with greater risk of mortality and morbidity. Hemodynamic variables or BD did not discriminate patients with high or normal AL. Therefore, when dealing with this group of patients AL measurement is an essential component to identify tissue hypoperfusion.Key Words: Base Excess, Emergency Department, Lactate, Prognostic, Sepsis

monitorização de variáveis clínicas, hemodinâmi-cas e da perfusão tecidual no paciente séptico é fun-damental para identificar e quantificar os distúrbios

perfusionais, bem como orientar a terapia. A presença de alterações cardiovasculares, renais e neuro-

lógicas indica disfunção orgânica na sepse, porém são even-tos tardios de hipóxia tecidual, prejudicando o início precoce e a escolha da terapêutica.

Dessa forma o desenvolvimento de objetivos terapêuticos depende da avaliação precisa da adequação do suprimento de oxigênio para os órgãos e tecidos, entretanto, a oxigenação e perfusão teciduais são difíceis de medir e mais tênues na apa-rência. Então a avaliação da oxigenação tecidual é baseada em marcadores de disóxia regional e sistêmica.

Quando a disponibilidade de oxigênio na célula é limi-tada, ocorre metabolismo anaeróbico e conseqüentemente acidose metabólica. Esta acidose metabólica pode ser quanti-ficada por análise dos gases arteriais examinando a diferença

de base e as concentrações séricas do lactato1. Baseado nessas premissas, alguns autores propuseram a

diferença de base e o lactato arterial como indicadores da oxigenação tecidual. A diferença de base e o lactato arterial têm se mostrado superiores ao pH na avaliação da resolução da acidose metabólica, além de prever complicações subse-qüentes2.

As concentrações séricas de lactato na admissão esta fortemente associada ao prognóstico dos pacientes3. Recen-temente verificou-se que em pacientes infectados do depar-tamento de emergência, níveis elevados de lactato indicavam aumento de mortalidade4. Dragosavac e col.5 demonstraram em pacientes com sepse na unidade de terapia intensiva que o lactato arterial dos cinco primeiros dias encontravam-se mais elevados nos pacientes não sobreviventes. Em estudo obser-vacional6, pacientes admitidos na UTI com diferença de base abaixo de -4 mmol/L, apresentavam pior prognóstico, princi-palmente quando associado ao lactato maior que 1,5 mmol/

A

1. Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual;2. Médico Assistente do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual; 3. Médico Supervisor do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual;4. Residentes em Medicina Intensiva do Serviço de Terapia Intensiva Hospital do Servidor Público Estadual;* Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – HSPE – FMO• Trabalho apresentado pelo Dr. João M Silva Júnior para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB.Apresentado em 16 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 05 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 - 6º Andar – Vila Clementino – 04039-901 São Paulo, SP – Fone/Fax (11) 5088-8146 – E-mail: [email protected]



L. Alem disso mesmo pacientes estáveis hemodinamicamente quando persistem com lactato aumentado por mais de 48 ho-ras apresentam elevada mortalidade7.

Existem vários motivos que podem causar diminuição na diferença de base e hiperlactatemia na sepse, porém o mais importante é a hipóxia tecidual8.

Poucos estudos clínicos prospectivos usaram esses indica-dores em pacientes sépticos do departamento de emergência quanto à capacidade de predizer precocemente a evolução.

O objetivo deste estudo teve o propósito de testar a cor-relação entre diferença de base e lactato arterial, assim como verificar se a diferença de base pode substituir a mensuração do lactato na avaliação da perfusão tecidual em uma popu-lação de pacientes com sepse grave atendidos no pronto so-corro.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, con-duziu-se um estudo prospectivo observacional em pacientes adultos com sepse grave, durante período de três meses em unidade de emergência de hospital terciário.

Trata-se de unidade especializada em pacientes com do-enças graves, tanto clínicas como cirúrgicas, composta de 50 leitos.

Foram incluídos todos os pacientes internados no de-partamento de emergência no período de 1 de julho de 2004 a 30 de setembro de 2004, com foco infeccioso evidente ou altamente provável, presença de manifestações sistêmicas provocada pela infecção, caracterizada pela presença de pelo menos dois critérios como temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC, freqüência respiratória > 20 irpm, ou PaCO2 < 32 mmHg, ou necessidade de ventilação mecânica, freqü-ência cardíaca > 90 bpm, leucometria> 12.000 ou < 4.000 células/mm3 ou formas imaturas > 10% e também presen-ça de pelo menos uma disfunção orgânica, cardiovascular (hipotensão arterial ou necessidade de drogas vasoativas), respiratória (PaO2/ FiO2 < 250), renal (diurese < 0,5 mL/kg/h), neurológica (alteração aguda do nível de consciên-cia), coagulação (plaquetas < 80.000/mm3, ou diminuição de 50% em relação ao maior valor dos últimos três dias), hepática (bilirrubina total > 1.2 mg/dL, exceto doença bi-liar), acidose metabólica e lactato elevado 1,5 vezes o valor de referência.

Os pacientes com idade menor que 18 anos e com tempo de internação menor que 24 horas foram excluídos.

Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar ou óbito, e coletaram-se dados das primeiras 24 horas para a analise como características demográficas, tempo de inter-nação hospitalar, sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial), lactato arterial, diferença de base e variáveis para calculo dos índices APACHE II9 (Acute Physiology and Chro-nic Healt Evaluation II) e SOFA10 (Sequential Organ Failure Assessmen). O pesquisador não exercia qualquer influencia nas decisões dos médicos emergencistas.

O lactato arterial e a diferença de base foram obtidos de uma amostra de sangue arterial do paciente incluído no es-tudo.

Na análise estatística as médias foram comparadas entre os dois grupos através do teste t de Student. Para variáveis

sem distribuição normal foi utilizado o teste de Mann-Whit-ney assim como variáveis ordinais. Estas variáveis foram des-critas utilizando mediana e valores mínimos e máximos. Vari-áveis categóricas foram analisadas pelo teste Qui-quadrado.

Foi realizada análise multivariada através de backward, com o objetivo de identificar fatores de risco independentes e controlar efeitos que poderiam confundir (variáveis mu-tuamente ajustadas). Uma probabilidade de significância menor que 0,2 foi definido como nível de corte para per-manência de variáveis no processo interativo denominado backward. Variáveis que apresentaram probabilidade de significância (valor-p) menor que 0,2 na análise univariada foram consideradas como candidatas ao modelo de regres-são múltipla11. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bicaudais e valores menores que 0,05 são considerados estatisticamente signi-ficativos. Como a hipótese inicial considerava a associação independente da diferença de base e do lactato arterial, es-tas variáveis foram forçadas a permanecer no modelo final de regressão múltipla. A habilidade preditiva dos índices em diferenciar sobreviventes e não sobreviventes, assim como uma ou mais disfunções orgânicas, foi testada uti-lizando curvas ROC - Receiver Operating Characteristic. Medidas de qualidade como sensibilidade e especificida-de foram estimadas com intervalos de confiança de 95% para correta classificação do desfecho. Odds ratios e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados pela regressão logística. A análise estatística dos dados foi efetuada através do SAS 8.2 (Statistical Analysis System, Ceary, NC, USA) .

RESULTADOS

Um total de 203 pacientes, 105 masculinos e 98 femininos, com média de idade 74 anos, foram incluídos no estudo. A infecção pulmonar foi a mais freqüente com prevalência de 58,6%, seguida de urinaria 23,6% e abdominal 7,9%. A média dos escores APACHE II e SOFA foram respectivamente de 20±7 e 5,4±3,2 e a média do lactato arterial e diferença de base foram 3,0 ± 2,2 mmol/L e -5,8 ± 6,8 mEq/L, respectiva-mente. Dos pacientes, 63,5% apresentavam múltiplas disfun-ções (≥ 2 disfunções) e a mortalidade hospitalar foi de 65% (Tabela 1).

A comparação entre lactato arterial e diferença de base pela curva de dispersão, evidencia que estas variáveis apre-

Tabela 1- Características dos Pacientes Estudados (n = 203)

Variáveis Média ± DPIdade (anos) 74 ± 13,6Sexo masculino (%) 51,7Mortalidade (%) 65APACHE II 20 ± 6,97Múltiplas disfunções (%) 63,5SOFA 5,45 ± 3,25Lactato arterial (mmol/L) 3,03 ± 2,23

Diferença de base (mmol/L) -5.8 ± 6.8Freqüência cardíaca (bpm) 95.4 ± 19.9Pressão arterial média (mmHg) 86 ± 19



sentam uma correlação inversa (r2= -0,4 p <0,01)

Quando foram comparados Pacientes com lactato ≤2 mmol/L e aqueles com lactato >2 mmol/L, as variáveis que permitiram discriminar os dois grupos através de análise uni-variada foram sexo, escores APACHE II e diferença de base. (Tabela 2).

Para a regressão logística somente as variáveis significa-tivas da análise univariada com p<0,2 foram consideradas. Nesta análise a diferença de base não mostrou ser preditor independente de lactato elevado (> 2 mmol/L). Apenas sexo e escore APACHE II foram variáveis independentes para pre-

dizer um lactato >2 mmol/L. (Tabela 3).

A área sob a curva ROC (Receiver Operating Curve) do lactato foi a melhor que discriminou mortalidade e múltiplas disfunções orgânicas: 0.58 e 0.62, respectivamente. O melhor ponto de corte foi 2,2 mmol/L, com sensibilidade de 58,3% e especificidade 57,7% para mortalidade. Para múltiplas dis-funções orgânicas a sensibilidade foi de 60,0% com especifici-dade de 59,5%. (Figuras 2 e 3)

Figura 1 - Correlação de Pearson entre Lactato Arterial e Diferença de Base (r2= -0,400 p < 0,01)

Tabela 2 – Comparação entre Pacientes com lactato ≤2 e Lactato >2 mmol/L

Variáveis Lactato ≤ 2 mmol/L (n = 86)

% Lactato >2 mmol/L (n = 117)

% Valor de p

Idade 73,5 ± 14,8

74,8 ± 12,7 0,51*

Sexo

Feminino 50 58,1 48 41,0 0,01♣

Masculino 36 41,9 69 59,0

Diferença de base (mmol/L)

-4,8 (-17,0 a 17,2)

-6,7(-24,0 a 12,0)

0,01♠

Escore SOFA 5,0 ± 2,5 5,7 ± 3,7 0,11*

Escore APACHE II

18,3 ± 6,8 21,2 ± 6,8 <0,01*

Freqüência cardíaca (bpm)

95,5 ± 17,4

95,3 ± 21,6 0,94*

Pressão Arterial Média (mmHg)

87,4 ± 17,1

85,0 ± 20,3 0,38*

* t de Student, ♣ X2, ♠Teste Mann-Whitney

Tabela 3 - Analise Multivariada

Variáveis OR IC95% Valor-pSexo masculino 1,83 1,01 3,32 0,04Diferença de base 0,97 0,93 1,02 0,20Escore APACHE II 1,06 1,01 1,11 0,01Escore SOFA 1,00 0,90 1,09 0,93

Figura 2 – Curva ROC do Lactato, Diferença de Base e PAM para Mortalidade

Figura 3 – Curva ROC do Lactato, Diferença de Base e PAM para Múltiplas Disfunções Orgânicas

Lactato (area=0,58)Base excess (area=0.43)PAM (area=0.39)

1 - Especificidade

Sens

ibili

dade

Base excessPAMLactato

1 - Especificidade

Sens

ibili

dade



DISCUSSÃO

Um dos maiores desafios dos médicos intensivistas é o controle da hipoperfusão tecidual na sepse. Esta alteração tem como conseqüência a disfunção de diversos órgãos com aumento da mortalidade. A identificação precoce da hipóxia tecidual para a rápida instituição da terapêutica torna-se fun-damental na melhora do prognóstico desses pacientes.

A compensação do choque é avaliada usualmente por pa-râmetros clínicos como palidez, taquicardia, pressão arterial, mudança sensorial e diminuição do débito urinário. No pre-sente estudo foi possível avaliar algumas destas variáveis em população de pacientes sépticos admitidos no pronto socorro, assim como o lactato arterial e a diferença de base das primei-ras 24 horas da admissão.

A diferença de base tem se mostrado indicador confiável na reanimação de pacientes em sepse com ou sem choque12. Além disto, a diferença de base também foi considerada por alguns autores13 como importante indicador de hipóxia tissular po-dendo contribuir como variável a ser seguida no tratamento desses pacientes.

Estudos em animais demonstraram boa correlação entre lactato e diferença de base no choque hipovolêmico e na rea-nimação14. Nenhum estudo foi encontrado em pacientes sépti-cos, porém o estado de hipovolemia é muito importante nestes, principalmente no departamento de emergência, o que deixa dúvida desta correlação nesta população.

O nível de lactato sérico tem sido classicamente aceito como indicador de metabolismo anaeróbico e de hipóxia tecidual15-16. As vias bioquímicas relacionadas à cinética do lactato sangü-íneo são complexas, o que não invalida este indicador como excelente índice prognóstico em pacientes sépticos. A concen-tração normal do lactato é inferior a 2 mmol/L em repouso, e concentrações maiores que 4 mmol/L indicam presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e aumento de mortalidade, mesmo em pacientes com níveis de pressões arteriais consideradas normais17-18.

Neste estudo a análise univariada para discriminar lactato maior ou menor que 2 mmol/L apontou como significante o sexo masculino, o escore APACHE II e a diferença de base. Entretanto com o objetivo de identificar fatores de risco inde-pendentes e controlar efeitos que poderiam causar confusão foi utilizada a regressão logística, onde se pode notar que so-mente o sexo masculino e o APACHE II foram variáveis inde-pendentes para discriminarem lactato elevado. O escore APA-CHE II verifica variáveis com alto poder discriminatório da morbimortalidade em pacientes sépticos, comprovado em di-versos estudos19-20-21-22-23. Algumas evidências24 apontam o sexo masculino como fator de predisposição para pior evolução em população de pacientes sépticos.

A diferença de base não discriminou de forma independen-te lactato elevado. No trauma uma diferença de base menor que menos 6 mmol/L na admissão mostrou ter correlação com mortalidade2. Poucos estudos6-25 analisaram a diferença de base em uma população de pacientes críticos de terapia intensiva. Smith e col.6 mostraram que pacientes admitidos na UTI, não necessariamente sépticos, com diferença de base menor que menos 4 mmol/L possuem elevado risco de mortalidade, po-rém somente quando acompanhado de lactato arterial maior que 1,5 mmol/L. Em nosso estudo avaliamos exclusivamente

pacientes sépticos, onde a diferença de base não discriminou lactato elevado de forma independente, porém é importante ressaltar que em associação com outras variáveis, à diferença de base poderá torna-se muito eficiente, em comparação com o estudo de Smith e col.

Alem disso, nesta pesquisa observamos que a equivalên-cia entre a diferença de base e o lactato arterial é significativa, porém com fraco poder de correlação (r2 = -0,400, p< 0,0001), isto enfatiza que aumento nos níveis de lactato sangüíneo com ou sem acidose concomitante reflete distúrbio metabólico, no qual produção aeróbica ou anaeróbica aumentada de lactato são elementos importantes na evolução do caso, mostrando assim a relevância em medir os níveis de lactato sérico mais do que estimá-los através de outras variáveis bioquímicas. Miku-laschek e col.26 demonstraram também fraca correlação entre lactato e diferença de base na fase inicial do tratamento.

Davis e col.27 definiram três categorias de diferença de base como leve (-3 a -5 mmol/L), moderada (-6 a -14 mmol/L) e gra-ve (≤ -15mmol/L). Quando se analisou na curva ROC valores da diferença de base e pressão arterial média verificou-se que estas variáveis não discriminaram mortalidade ou morbidade.

Já com o lactato arterial a curva ROC mostrou melhor de-sempenho, e esta foi melhor que a diferença de base e a pressão arterial em discriminar mortalidade e morbidade. Apesar das limitações na interpretação dos níveis séricos do lactato em pacientes sépticos e do baixo poder em predizer mortalidade e morbidade nesta coorte, área sob a curva de 0.58 e 0.62 respec-tivamente, a hiperlactatemia sugere a presença de importantes alterações metabólicas nesta população e deve ser encarada como sinal de mau prognóstico.

Na fase precoce do choque séptico, aumento nos níveis de lactato sangüíneo foi associado com presença de dependência de oferta e assim, de hipóxia tecidual e aumento de mortalidade28. Cabe ressaltar que em condições normais, o fígado é capaz de aumentar a metabolização do lactato produzido, fazendo com que em situações de hipóxia e metabolismo anaeróbico, ocorra um atraso de algumas horas entre o inicio do fenômeno e a de-tecção de concentrações elevadas de lactato no sangue.

Na sepse grave e no choque séptico, podem ocorrer aumen-to na produção de lactato em ausência de hipoperfusão, quan-do o metabolismo da glicose excede a capacidade oxidativa da mitocôndria com a administração de catecolaminas, distúrbios da piruvato desidrogenase, alcalose respiratória e ainda na disfunção hepática pode haver diminuição na sua excreção29. Estudos em animais mostraram que o pulmão é um impor-tante produtor de lactato na sepse30 e em pacientes com lesão pulmonar pode ocorre aumento importante das concentrações de lactato, o que pode ter ocorrido na população do presente estudo, pois este apresentou uma maior prevalência de infec-ção pulmonar, porém De Backer e col.31 demonstraram que o aumento na produção de lactato somente ocorre em pacientes com lesão pulmonar aguda, requerendo processo inflamatório difuso, e não em casos de pneumonias sem lesões importantes ou edema pulmonar cardiogênico.

Na tentativa de melhorar a acurácia do método, dois es-tudos em pacientes sépticos destacaram-se avaliando a evo-lução do lactato, o primeiro ficou conhecido por lactime32 e o segundo por depuração do lactato33, demonstrando piora na sobrevida dos pacientes que demoravam a normalizar o lactato após um período de intervenção. No presente estudo



verificou-se somente um único valor de lactato das primeiras 24 horas, podendo ser a depuração talvez mais importante em determinar mortalidade.

CONCLUSÃO

A correlação entre diferença de base e lactato arterial nesta população de pacientes com choque séptico ainda no departa-mento de emergência foi fraca. Nestes pacientes a medida do lactato sérico foi o que melhor identificou os pacientes com maior risco de mortalidade e morbidade. Variáveis hemodinâ-micas ou diferença de base não discriminam pacientes com lac-tato elevado, ou normal. Portanto, no manejo destes pacientes é fundamental a mensuração do lactato como estratégia para identificar hipoperfusão tecidual.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desenvolvimento de objetivos terapêuticos depende da avaliação precisa da ade-quação do suprimento de oxigênio para os órgãos e tecidos. Entretanto, a oxigenação e perfusão teciduais são difíceis de medir e mais tênues na aparência. Dessa forma, este estudo tem o objetivo de testar a correlação entre diferença de base e lactato arterial, assim como verificar se a diferença de base pode substituir a mensuração do lactato na avaliação da per-fusão tecidual em uma população de pacientes com sepse grave atendidos no pronto socorro.

MÉTODO: Estudo de coorte contemporâneo, durante um período de três meses no departamento de emergência (DE) de um hospital terciário. Para identificação de pacientes com sepse grave, utilizaram-se os critérios do consenso da SCCM/ACCP.

RESULTADOS: Foram incluídos 203 pacientes, com idade de 74 ± 13.6 e 51.7% do sexo masculino. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 65%. A média do lactato arterial foi 3 ± 2,2 e a diferença de base de –5,8 ± 6,8. Na comparação entre os pacientes com lactato ≤ 2 mmol/L e > 2 mmol/L as variáveis discriminativas foram sexo masculino, APACHE II e diferença de base. A correlação entre lactato arterial e diferença de base, mostrou R2 -0.40 (p< 0,0001). A curva ROC para o lactato foi a que melhor discriminou mortalidade e múltiplas disfunções orgânicas (ponto de corte = 2,2 mmol/L) com sensibilidade de 58,3%, especificidade de 57,7% e área de 0,58 para mortalida-de. Para discriminar múltiplas disfunções orgânicas, a área foi de 0,62 com sensibilidade de 60% e especificidade de 59,5%. Na análise de regressão logística, as variáveis consideradas como fa-tor de risco independente para lactato >2 mmol/L foram sexo masculino (p = 0,04; OR 1,83 e IC 95% 1,01-3,32), APACHE II (p = 0,01; OR 1,06 e IC 95% 1,01 -1,11). A diferença de base não discriminou lactato >2 mmol/L no teste multivariado.

CONCLUSÕES: A correlação entre diferença de base e lactato arterial nesta população foi fraca. Nestes pacientes a medida do lactato sérico identificou melhor os pacientes com maior risco de mortalidade e morbidade. Variáveis hemodinâ-micas ou diferença de base não discriminam pacientes com lac-tato elevado, ou normal. Portanto, no manejo destes pacientes é fundamental a mensuração do lactato como estratégia para identificar a hipoperfusão tecidual.

Unitermos: Departamento de Emergência, Diferença de Base, Lactato, Prognóstico, Sepse.

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Avaliação dos Índices Prognósticos SOFA e MODS em Pacientes após Parada Cardiorrespiratória

em Unidade de Terapia Intensiva Geral*Evaluation of Prognostic Indexes SOFA and MODS

in Patients After Cardiac Arrest in Intensive Care Unit

Ley Ortega Bueno4, Hélio Penna Guimarães1,2,3, Renato Delascio Lopes1, André Perrilier Schneider4, Patrícia Helena Rocha Leal4, Ana Paula Resque Senna4, Yara Juliano5, Flávia Ribeiro Machado2,4, José Luiz Gomes do Amaral2,4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The cardiac arrest (CA) is a frequent event that increases the morbidity of patients at the intensive care unit (ICU). This objectives of this study that to assess the variation of the SOFA index (Sequential Organ Failure Assessment) and MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) as morbidity predictors after CA. METHODS: The indexes SOFA and MODS were calculated for 40 patients that underwent CA at the ICU; the indexes were calculated based on laboratory values and clinical data obtained 24h before and after CA. RESULTS: 40 patients: 17 (42.5%) female and 23 (57.5%) male; the age varied from 17 to 84 years old, mode 76 years; the causes of CA were shock and metabolic disorders in 18 (45%) and hypoxemia in 16 (40%); the modality of CA was asystoly in 17 (42.5%) and pulseless electrical activity in 14(35%). The APACHE II score varied from 2 to 47, mode 11, mean risk of mortality 32.5%. The previous SOFA score varied from 6 to 16, mode 8 and after CA from 8 to 18, mode 14; the MODS score varied from 3 to 16, mode 7 and after CA from 5 to 21, mode 12; the increase of the SOFA and MODS indexes after CA was significant (score: 5.33 or p < 0.001), but using a not parametric comparison between the two indexes, the proportional increase of each one in the same patient occurred only in 21% of the patients. CONCLUSIONS: The SOFA and MODS indexes separately demonstrated to be good predictors of major morbidity of pa-tients after cardiac arrest, but not as correlate variables for the same situation.Key Words: APACHE, cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, MODS, SOFA.

parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como o súbito cessar da atividade miocárdica ventricular útil associada a ausência de respiração1-4, sendo este

um evento comum em Medicina Intensiva, principalmente se for causado por disfunção de múltiplos órgãos, decorrente de alterações metabólicas e/ou respiratórias, que predispõem ao quadro1,4,9-11. A assistolia e a atividade elétrica sem pul-so (AESP)3,4,5-7,11,12 são os ritmos mais freqüentes de PCR em ambiente hospitalar, com índice de recuperação da circulação espontânea que sobrepõe 55%, graças a identificação e inter-venção precoce, além do fácil acesso às medicações, equipa-mentos e prontidão da equipe. A despeito desta elevada taxa e dos avanços tecnológicos, a sobrevida dos pacientes vítimas de PCR intra-hospitalar não têm tido grande variação, man-tendo-se sempre com baixos valores5-7,9,10-13.

Os índices de prognóstico ou “gravidade” têm sido larga-mente utilizados na Medicina Intensiva atual e têm como ob-jetivo básico descrever o grau de disfunção orgânica de forma quantitativa, transformando a gravidade da doença do pacien-te em valor numérico, através de dados clínicos, laboratoriais e por vezes, pelo tipo de intervenções utilizadas; seu valor está em predizer e agregar o impacto da gravidade da doença sobre

a morbidade e a mortalidade dos pacientes8,14,15-19.Neste contexto, estes índices são cada vez mais utilizados

em diversas situações como: estratificar pacientes (gravidade/prognóstico), acompanhar a evolução e resposta às terapias, avaliar o desempenho das UTI e o custo/benefício de deter-minados procedimentos8,15,19.

Os índices podem ser específicos para predizer a evolução de estados mórbidos, como o APACHE (acute physiologic and chronic health evolution)14,15, SOFA (sepsis related organ failure assessment)8,17, MODS (multiple organ dysfunction score)17,19, entre outros, tem ocupado papel relevante em seu aspecto prático na Medicina Intensiva; obviamente, em fun-ção de seu grande número, estão ainda pouco definidos quais os melhores índices que incluam os parâmetros de fácil apli-cação e que possam predizer mais sensivelmente a sobrevida em situações específicas, como após a ocorrência de uma pa-rada cardiorrespiratória.

O APACHE14,15 foi criado em 1981 por Knaus e col. pas-sando, após a revisão de 1985, a ser denominado APACHE II; neste índice são avaliadas 12 variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais padronizadas que recebem graduação con-forme o grau de desvio da normalidade, pontos para idade,

A

1. Médico da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP-EPM.2. Titulado em Medicina Intensiva pela - AMIB. 3. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.4. Médico da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM5. Professora de Bioestatística da UNIFESP-EPM.*Recebido da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.Apresentado em 02 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 28 de julho de 2005Endereço para correspondência: Dr. Hélio Penna Guimarães – Disciplina de Clínica Médica- UNIFESP-EPM – Av. Napoleão de Barros, 715, 3º Andar – 04024-002 ; São Paulo, SP – Fone: (11) 5576-4302 – E-mail: [email protected].



presença de doença crônica e certas variáveis fisiológicas, de-vendo ser aplicada nas primeiras 24 horas de internação, e por meio de uma equação de regressão logística é calculado o risco de óbito.

O SOFA8,17 foi desenvolvido por Vincent e col. em 1995, utilizando a pontuação de acordo com o grau de disfunção de cada órgão individualmente, baseado em uma escala, que deve ser colhido diariamente, pois pretende-se avaliar a morbidade de forma descritiva, de cálculo fácil e individuali-zando a falência orgânica de forma diária, considerando sua freqüência, as intervenções/tratamento e o impacto sobre a sobrevida.

O índice MODS17,19 foi criado em 1995 por Marshal e col., que após revisão na literatura de estudos clínicos de falên-cia de múltiplos órgãos, selecionaram seis sistemas orgânicos (respiratório, renal, hepático, cardiovascular, hematológico e neurológico), e desenvolveram sistemas de pontuação para graduar cada disfunção de forma fácil, permitindo a medida da gravidade da disfunção orgânicas na admissão e no acom-panhamento de forma objetiva, avaliando a deterioração das disfunções no decorrer da internação.

Apesar do disseminado uso do mais diversos índices prognósticos utilizados em Medicina Intensiva, pouco se re-latou de sua eventual correlação com eventos de ocorrência comum e gravidade relevante na UTI, como a parada car-diorrespiratória. Avaliar a acurácia dos índices, como fator de prognóstico após o evento, e sua correlação com a mor-bidade, poderá fornecer relevantes informações quanto aos sistemas que acentuam sua disfunção e qual a correlação dos índices com manutenção da circulação espontânea10-14.

O objetivo do estudo foi avaliar a variação e aplicabilida-de dos índices prognóstico SOFA e MODS como preditores de morbidade nas primeiras 24 horas, após a ocorrência de parada cardiorrespiratória, em pacientes internados em uni-dade de terapia intensiva.

MÉTODO

O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido com familiares dos pacientes de acordo com aprovação do Comitê de Ética desta instituição e em concordância com a declaração de Helsinque. Foram calculados índices prognós-ticos SOFA e MODS em 40 pacientes que apresentaram PCR na unidade de terapia intensiva. Foram calculados baseados em valores laboratoriais e dados de monitorização clínica nas 24 horas que precederam e que sucederam a ocorrência da PCR.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi utilizado o teste de Wilcoxon para analisar os dados coletados, os índices foram considerados significativos quan-do p < 0,001 ou escore 5,33, os números foram obtidos pré e pós-parada cardiorrespiratória, comparando a variação do índices entre si, usando-se desvio-padrão e o valor médio.

RESULTADOS

Foram avaliados 40 pacientes, sendo 17 (42,5%) do sexo feminino e 23 (57,5%) sexo masculino; com a idade entre 17 e

84 anos, moda de 76 anos.As causas de PCR foram choque e distúrbios metabólicos

em 18 (45%), hipóxia em 16 (40%), isquemia miocárdica e intoxicação por drogas em 6 (15%); as modalidade de PCR foram assistolia em 17 (42,5%), atividade elétrica sem pulso em 14 (35%) e fibrilação ventricular em 9 (22,5%).

O APACHE II variou de 2 a 47, média de 21, moda 11, com risco médio de mortalidade de 32,54%.

O índice SOFA prévio (24 horas que antecederam a PCR) variou entre 6 e 16, moda 8 e nas primeiras 24 h pós-PCR entre 8 e 18, moda 14.

O índice MODS variou de 3 a 16, moda 7 e pós-PCR en-tre 5 e 21, moda 12.

Na análise estatística utilizando o Wilcoxon teste, o au-mento dos índices de SOFA e MODS após PCR apresentou resultado significativo (escore de 5,33 ou p < 0,001), tanto de forma isolada, quanto considerando os valores centrais da amostra (Figura 1), demonstrando a eficiência destes índices em predizer acentuação da morbidade após a ocorrência de PCR.

Os resultados, porém, demonstram que, ao se avaliar a possível correlação dos índices entre si objetivando determi-nar sua proporcionalidade, em correlação não paramétrica, identifica-se que o aumento proporcional de ambos os índices em um mesmo paciente, ocorreu em apenas 21% dos casos.

DISCUSSÃO

A sobrevivência após a ocorrência de parada cardiorres-piratória a longo prazo varia entre 10,9% e 30%11,12,13,16. Da-dos brasileiros, a partir de registros de unidades de terapia intensiva em São Paulo e Londrina5-7 demonstram taxas de sobrevida reduzidas, sendo à alta hospitalar e até 6 meses em torno de 10,9% e nenhum registro de sobrevida em um ano (100% de mortalidade).

A literatura médica descreve como fatores limitantes de prognóstico após PCR20 o intervalo de tempo entre PCR e RCP, se menor que quatro minutos a taxa de sobrevida é de 75%; entre 4 e 12 min, 15% e após 15 min, 5%; o interva-lo de tempo entre PCR e desfibrilação, quando a terapêuti-ca definitiva (desfibrilação) é realizada dentro de 8 minutos pós-parada a sobrevida alcança 43% e finalmente quanto ao mecanismo de PCR, a taquicardia e fibrilação ventriculares têm melhor prognóstico, com 38% de probabilidade de alta hospitalar, na assistolia, varia entre 0% e 3,7%. A atividade elétrica sem pulso tem prognóstico igualmente reservado se não revertida a causa base. Assim, cerca de 2/3 das PCR re-vertidas evoluem para óbito ainda durante a internação (72%

Figura 1 - Variação dos Valores de SOFA e MODS antes e após PCR



dos óbitos ocorrem no 1º dia após a reanimação). Este trabalho demonstra que os índices prognósticos larga-

mente utilizados em terapia intensiva como o SOFA e MODS podem, quando empregados nas primeiras 24 horas do evento e avaliados em comparação aos seus valores prévios a PCR, determinar, de forma mais objetiva, o impacto causado sobre a morbidade dos pacientes que sofreram PCR em unidades de terapia intensiva. As condições prévias do paciente, tais como insuficiência orgânica, arteriopatia grave, distúrbios metabóli-cos como acidose e hipóxia limitam o prognóstico.

CONCLUSÃO

Os índices SOFA e MODS isoladamente demonstraram ser sensíveis preditores de maior morbidade de pacientes após evento de PCR, porém não se apresentaram como variáveis correlatas para a mesma situação.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A parada cardiorres-piratória (PCR) pode acentuar a morbidade de pacientes in-ternados em unidade de terapia intensiva(UTI). Os objetivos deste estudo foram avaliar a variação dos índices prognósti-cos SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) como preditores de morbidade após PCR.

MÉTODO: Os índices prognósticos SOFA e MODS fo-ram calculados em 40 pacientes que apresentaram PCR na UTI, utilizando-se valores laboratoriais e dados de monitori-zação clínica nas 24 horas que precederam e que sucederam a PCR.

RESULTADOS: Quarenta pacientes foram incluídos; 17 (42,5%) do sexo feminino e 23 (57,5%) do sexo masculino, com idade entre 17 e 84 anos, moda 76. As causas principais de PCR foram choque e distúrbios metabólicos em 18 (45%) e hipóxia em 16 (40%); as modalidade de PCR foram assistolia em 17 (42,5%) e atividade elétrica sem pulso em 14 (35%). O APACHE II variou entre 2 e 47, moda 11, com risco médio de mortalidade de 32,5%. O SOFA prévio variou entre 6 e 16, moda 8 e pós-PCR entre 8 e 18, moda 14; o MODS variou de 3 a 16, moda 7 e pós-PCR entre 5 e 21, moda 12; o aumen-to dos índices de SOFA e MODS após PCR apresentaram resultados significativos (escore 5,33 ou p < 0,001), porém em correlação não paramétrica, identifica-se que o aumento proporcional de ambos os índices em um mesmo paciente, ocorreu em apenas 21% dos casos.

CONCLUSÕES: Os índices SOFA e MODS isoladamen-

te demonstraram ser sensíveis preditores de morbidade de pacientes após o evento de PCR, porém não se apresentaram como variáveis correlatas para a mesma situação.

Unitermos: APACHE, MODS, parada cardiorrespirató-ria, reanimação cardiopulmonar, SOFA.

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Desempenho de Oito Modelos Prognósticos para Pacientes Internados na Unidade de Terapia Intensiva*

Performance of Eight Prognostic Scores in Patients Admitted to the Intensive Care Unit

José Rodolfo Rocco1, Márcio Soares2, Paloma Felga Cariello3, Joana Dantas3, Daniela Gadelha3, Flávia Bittencourt Fontes3, César Augusto Amorim3, Flávia Nardes3, Gilson dos Santos Jr3,

Thaís Cobucci3, Ana Luiza Filgueiras3, Paula Silveira3, Luciane de Figueiredo Mello3.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The performance of prognostic score needs to be validated before its use. The aim of this study is evaluate the performance of eight scores in patients admitted in medical/surgical ICU.METHODS: A prospective cohort study of 3378 patients admitted in three ICU of a Hospital Universitário. The period of study was june/1999 to september/2004. Data were collected over the first 24 hours of ICU stay. The severity-of-illness scores calculated were APACHE II, SAPS II, ODIN, MPM II0, MPM II24, LODS, MODS and SOFA. Discrimination was assessed by area under receiver operating characteristic (ROC) curves and calibration was done using Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit (GOF) Cg tests and calibration curves. The outcome of interest was hospital mortality.RESULTS: The mortality rate was 20% in ICU and 29% in hospital. Discrimination was good for all eight prognostic scores, best for SAPS II score (0.869) and worst for MPM II0 (0.802). However, calibration was insufficient for all scores (p<0.05). The standardized mortality ratio (SMR) was elevated, between 1.43 (APACHE II score) and 3.3 (MPM II0 score).CONCLUSIONS: All general prognostic and multiple organ dysfunction’s scores had good discrimination, but insufficient calibration. Thus, it’s necessary caution when using prognostic scores to predict the patient individual outcome.Key Words: Intensive Care, Outcome, ROC curve, Severity-of-illness scores

avaliação prognóstica é rotina em qualquer Unida-de de Terapia Intensiva (UTI), a escolha do pacien-te a internar, o tipo e a intensidade da terapêutica

empregada e os critérios de alta são influenciados pelo seu prognóstico1.

Os escores prognósticos foram criados há cerca de 25 anos e levam em consideração as características clínicas e laboratoriais dos pacientes que podem afetar seu prognóstico, independente-mente dos cuidados recebidos2. Os diversos modelos que foram desenvolvidos quantificam e reduzem as variáveis relacionadas com o prognóstico do paciente a um único valor, geralmente, um escore de pontos. Embora não devam ser empregados para a predição do prognóstico individual, estes modelos podem aju-dar nas discussões clínicas sobre prognóstico, melhoria da alo-cação de recursos, estratificação de pacientes em estudos clínicos e na classificação da qualidade de uma UTI1,2. Entretanto, o de-sempenho de um escore prognóstico deverá ser validado antes da sua utilização em UTI. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho de oito escores em pacientes admitidos em UTI médico-cirúrgicas de um hospital universitário.

MÉTODO

Este estudo foi conduzido no período de junho de 1999 a setembro de 2004 em três UTI do Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. A UTI do 13º andar antes constituída por dez leitos, foi ampliada para doze leitos, sendo seis leitos para pacientes clínicos e seis, para pacientes em pós-ope-ratório. O funcionamento da UTI do 7º andar teve início em 2003 com a capacidade de quatro a seis leitos para pa-cientes clínicos e cirúrgicos. A UTI do 11º andar é uma unidade semi-intensiva pós-operatória de quatro leitos. Raramente, são internados pacientes clínicos nessa UTI. Todas as unidades contam com monitorização não-inva-siva, ventilação mecânica (VM) com próteses micropro-cessadas e hemodiálise. A monitorização hemodinâmica invasiva somente é disponível nas unidades do 7º e 13º an-dares. A relação enfermeira / paciente oscila entre 1 a 1,5 enfermeiras (inclusive técnicos de enfermagem) para cada paciente. As UTI funcionam com médicos diaristas, plan-tonistas, residentes e acadêmicos de Medicina. As equipes multiprofissionais são compostas por fisioterapeutas, as-sistentes sociais, nutricionistas e nutrólogos. Diariamente, ocorrem consultas com a comissão de controle de infecção hospitalar e o sistema de pareceres especializados, confor-me a necessidade. O Comitê de Ética em Pesquisa aprovou o estudo e dispensou a necessidade de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Este estudo não in-terferiu com os cuidados dos pacientes.

A

1. Professor Adjunto de Clínica Médica Propedêutica e da Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ; Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Supervisor da Enfermaria de Cui-dados Intensivos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Título de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB; Diploma de Acreditação da Federação Pan-americana e Ibérica de Medicina e Cuidados Intensivos; Titular-Colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.2. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital I do Instituto Nacional de Câncer; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ; Título de Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB.3. Aluno do Programa de Iniciação Científica da FMUFRJ.*Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de JaneiroApresentado em 01 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Dr. José Rodolfo Rocco – Rua Desenhista Luiz Guimarães, 70, B1/602 – Barra da Tijuca – 22793-260 Rio de Janeiro, RJ – Fone: (021) 2431-7301 - Fax. (021) 3325-4579 - Cel. (021) 9163-4046 – E-mail: [email protected]



Todos os pacientes consecutivamente internados nas UTI foram incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, grávidas e puérperas, re-internações ou pacientes com internações consecutivas em duas unida-des. Durante as primeiras 24 h de internação na UTI, foram coletados dados epidemiológicos, doenças agudas e crônicas, clínicos, sinais vitais e exames laboratoriais. Foram coletados os dados necessários para o cálculo dos escores prognósticos Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II3, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II4, Organ Dysfunction and Infection (ODIN)5, Mortality Probability Models à internação (MPM II0)

6 e ao final de 24 h de inter-nação na UTI (MPM II24)

6, Logistic Organ Dysfunction Sco-re (LODS)7, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)8 e Sequential Organ failure Assessment (SOFA)9. Para o cálculo dos escores, foram utilizados os valores mais alterados dos sinais vitais e exames de laboratório. Nos pacientes sedados, os pontos da escala de coma de Glasgow foram assinalados para o estado de consciência mensurado imediatamente antes da sedação10. A pontuação “zero” ou valores normais foram inseridos para dados não coletados3. Todas as variáveis dos sinais vitais foram coletadas de todos os pacientes. As defini-ções das comorbidades foram coletadas conforme o critério empregado em cada escore. O desfecho de interesse foi a evo-lução hospitalar.

A discriminação dos escores (p. ex.: a capacidade do es-core prognóstico diferenciar entre os pacientes que sobrevive-ram daqueles que faleceram) foi avaliada através da área sob a curva recebedora das características dos observadores (cur-va receiver operating characteristic, ROC)11 . A curva ROC correlaciona os falsos negativos (1-especificidade, no eixo X) com os verdadeiros positivos (sensibilidade, no eixo Y). As-sim, quanto maior o número de verdadeiros positivos e menor o de falsos negativos (o ponto da curva que mais se aproxima do ângulo superior esquerdo) melhor será o compromisso entre a especificidade e a sensibilidade, e, consequentemen-te, maior a capacidade de discriminar entre altas e óbitos do escore. A análise da calibração (p. ex.: a concordância entre o número de pacientes observados e preditos a falecer no hos-pital através de todo espectro da gravidade) foi realizada pela estatística Cg do Qui-quadrado do goodness-of-fit (GOF) de Hosmer-Lemeshow12. Neste caso um valor elevado de p >0,05 foi considerado boa calibração. Também foi calculada a taxa de letalidade padronizada (TLP – óbitos observados / óbitos preditos). Para as análises estatísticas foi utilizado o pacote SPSS versão 11,0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). As variáveis contínuas são apresentadas como médias ± des-vio-padrão ou mediana (intervalo interquartil 25%-75%). A comparação dos valores dos escores nos pacientes com alta e óbito hospitalar foi realizada pelo teste Mann-Whitney Rank Sum, pois os valores apresentaram distribuição não-para-métrica. A regressão linear com o cálculo do coeficiente de correlação de Pearson foi empregada para a correlação entre os diversos escores. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

Foram coletados dados de 3758 internações. Após a apli-cação dos critérios de exclusão, restaram 3378 pacientes para

a análise. Assim, foram observados 1695 internações de ho-mens e 1683 mulheres com idade média de 53,1 ± 18,7 anos. A maioria das internações na UTI foi devido a pós-operatório eletivo (2140 – 63,3%), seguidas das internações clínicas (843 – 25%) e das cirurgias de urgência (395 – 11,7%). A letalidade na UTI foi de 20% e a hospitalar de 29%. Na tabela 1 são enu-

Tabela 1 – Principais Causas de Internação na UTI Baseadas nos Coeficientes do Escore APACHE II.

Apresentadas somente as causas com incidência acima de 1%.

Principais Causas Cirúrgicas Número (%)PO- Gastrintestinal 453 (17,9)PO- Cirurgia gastrintestinal por neoplasia 418 (16,5)PO- Craniotomia por neoplasia 279 (11)Sepse – cirurgia de urgência 194 (7,6)PO- Cirurgia torácica por neoplasia 181 (7,1)PO- Cirurgia vascular periférica 172 (6,8)PO- Craniotomia por hemorragia cerebral 131 (5,2)PO- Cirurgia renal por neoplasia 119 (4,7)PO- Admissão devido a doença cardiovas-cular crônica

97 (3,8)

PO- Laminectomia e outras cirurgias da co-luna espinhal

69 (2,7)

PO- Perfuração/obstrução intestinal – cirur-gia de urgência

43(1,7)

PO- Neurológico 32 (1,3)PO- Metabólico/renal 30 (1,2)PO- Craniotomia por hemorragia cerebral – cirurgia de urgência

26 (1,0)

Principais Causas Clínicas Número (%)Sepse 392 (46,5)Pneumonia 151 (17,9)Parada cardíaca 61 (7,2)Neurológico – não cirúrgico 51 (6,0)Hemorragia cerebral 43 (5,1)Doença coronariana arterial 24 (2,8)Insuficiência cardíaca congestiva 23 (2,7)Desordens convulsivas 22 (2,6)Hemorragia digestiva 21 (2,5)Metabólico/renal – não cirúrgico 20 (2,4)Embolia pulmonar 17 (2,0)Respiratório – não cirúrgico 15 (1,8)Disritmias cardíacas – não cirúrgico 14 (1,7)DPOC 14 (1,7)Choque cardiogênico 12 (1,4)Hemorragia gastrintestinal 12 (1,4)Cetoacidose diabética 11 (1,3)Insuficiência respiratória por neoplasia 10 (1,2)Asma brônquica 10 (1,2)

meradas as principais causas da admissão na UTI dos pacien-tes cirúrgicos e clínicos. As cirurgias mais freqüentes foram as gastrintestinais, seguidas das craniotomias, sepse cirúrgica e cirurgias torácicas. Sepse e pneumonia foram os diagnósticos clínicos mais freqüentes. À internação, 1023 (30%) pacientes estavam em ventilação mecânica, 536 (16%) estavam em uso



de vasopressores. Cento e dez pacientes (3,3%) foram subme-tidos à hemodiálise . O tempo de internação nas UTI foi de 5,6 ± 10,8 dias, e o hospitalar foi de 27,7 ± 27,5 dias.

Como esperado, os escores dos pacientes que obtiveram alta foram significativamente menores do que aqueles dos pa-cientes que faleceram (Tabela 2).

Na tabela 3 são enunciados os valores da curva ROC, o teste GOF e a TLP dos escores avaliados. Observou-se que o SAPS II obteve a maior área sob a curva ROC enquanto que o MPM II0, a menor. Já em relação ao GOF, todos os esco-res calibraram mal. A TLP foi elevada para todos os escores, indicando subestimação da letalidade para a população estu-dada. Nos escores MODS e SOFA, como é gerado um escore de pontos e não a probabilidade de óbito, não foi possível cal-cular a estatística GOF nem a TLP. Na figura 1 são apresen-tadas as curvas de calibração dos escores. Consistentemente observou-se que a letalidade foi superior à predita, em todo o espectro de gravidade.

Na figura 2 está demonstrada a correlação entre dois es-cores, o APACHE II e o SAPS II. A discrepância entre as probabilidades são ressaltadas na figura pelas setas. Foram escolhidos esses dois escores pois são os mais utilizados na prática.

Escore TotalN = 3378

AltasN = 2395

ÓbitosN = 983

p

SAPS II (%)

7,17 (2,59-24,7)

4,67 (1,74-10,6)

39,18 (15,28-71,8)

<0,001

MPM II24 (%)

4,62 (2,3-14,88)

3,36 (1,9-6,27)

24,16 (8,66-47,21)

<0,001

APACHE II (%)

10,4 (5,05-25,7)

7,42 (4,28-14,1)

47,00 (34,0-62,0)

<0,001

LODS (%) 7,11 (4,8-21,1)

4,80 (3,22-10,4)

28,89 (10,41-48,4)

<0,001

SOFA – pontos

4 (2-7) 3 (2-5) 8 (5-12) <0,001

ODIN (%) 7,59 (2,69-18,1)

7,59 (2,69-8,32)

21,25 (8,32-41,82)

<0,001

MODS – pontos

3 (1-5) 2 (1-4) 6 (4-9) <0,001

MPM II0 (%)

3,46 (1,97-7,98)

2,81 (1,69-4,65)

10,02 (4,25-25,58)

<0,001

Tabela 2 – Comparação entre os Valores dos Escores Prognósticos nos Pacientes com Alta e com Óbito Hospitalar.

Utilizado o teste Mann-Whitney Rank Sum e os resultados são apresentados em medianas e intervalo interquartil (25%-75%).

Tabela 3 – Discriminação, Calibração e Taxa de Mortalidade Padronizada dos Escores Prognósticos

Escore Área sob a Curva ROC ± EP (IC 95%) GOF(teste H)

GL p Letalidade Predita (%) ± DP TLP

SAPS II (%) 0,869 ± 0,007 (0,855-0,883) C=71,200 8 <0,001 19,26 ± 25,36 1,51MPM II24 (%) 0,856 ± 0,008 (0,841-0,871) C=82,606 8 <0,001 13,34 ± 19,12 2,18APACHE II (%) 0,850 ± 0,008 (0,835-0,865) C=43,830 8 <0,001 20,33 ± 22,92 1,43LODS (%) 0,841 ± 0,008 (0,825-0,856) C=59,670 6 <0,001 17,02 ± 21,13 1,70SOFA – pontos 0,821 ± 0,008 (0,805-0,838) - - - - -ODIN (%) 0,819 ± 0,009 (0,803-0,836) C=148,056 5 <0,001 13,58 ± 15,72 2,14MODS - pontos 0,818 ± 0,008 (0,802-0,835) - - - - -MPM II0 (%) 0,802 ± 0,009 (0,785-0,820) C=98,680 8 <0,001 8,79 ± 14,35 3,30

ROC – receiver operating characteristic; EP – erro padrão; IC – intervalo de confiança; GOF – goodness of fit; GL – graus de liberdade; DP – desvio-padrão; TLP – taxa de letalidade padronizada.

Figura 1 – Curvas de Calibração dos Oito Escores Avaliados.

Os pacientes foram divididos em dez probabilidades crescentes de óbito, sendo comparados as médias das probabilidades de óbito preditas por cada escore com os óbitos observados a cada 10% de probabilidade (exceto nos escores MODS e SOFA, onde são anotados os pontos de cada escore). Observou-se maior prevalência de pacientes com baixa probabilidade de óbito ou baixo valor de pontos. Sabe-se que um escore apresenta boa calibração quando os valores da letalidade predita são próximos daqueles da letalidade observada. Entretanto, em todos escores a letalidade observada foi superior à predita. Ob-servou-se que todos os pacientes faleceram quando os escores MODS encontra-vam-se acima de 14 pontos e o SOFA acima de 17 pontos.



DISCUSSÃO

Atualmente, a coleta de escores prognósticos fazem par-te da rotina da coleta de dados em terapia intensiva. Através da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), foi criado um sistema de banco de dados denominado de Qua-lidade em Terapia Intensiva (QUATI). Esta coleta de da-dos de diversas UTI brasileiras utiliza o escore APACHE II como índice de gravidade dos pacientes13. Um dos critérios utilizados pelo Ministério da Saúde para classificar uma UTI em tipo III está no fato desta coletar o escore APA-CHE II. Praticamente todos os ensaios clínicos e aleatórios em Medicina Intensiva coletam escores prognósticos para assegurar que o grupo controle e o grupo tratado apresen-tem gravidade semelhante. Inclusive, as publicações origi-nais dos escores prognósticos estão entre os artigos mais citados de todos os tempos, na área de Medicina Intensi-va14. Entretanto, antes de utilizar um escore prognóstico em um determinado serviço de terapia intensiva, é necessário empregá-lo em uma amostra significativa de pacientes para observar seu desempenho2.

A avaliação do desempenho de um escore prognóstico é feita basicamente por duas medidas: a discriminação, que é avaliada pelo cálculo da área abaixo da curva ROC11 e a calibração, avaliada pela estatística GOF de Hosmer e Le-meshow12. Entretanto, o número de pacientes envolvidos no estudo podem alterar o resultado da estatística GOF, pois esta é um tipo especial de Qui-quadrado. Assim, em estu-dos com poucas centenas de pacientes a calibração pode parecer adequada em função de um número relativamente pequeno de pacientes. Por outro lado, quando analisou-se estudos com milhares de pacientes, geralmente a calibração é insuficiente15.

Foi observada discrepância na avaliação prognóstica de determinado paciente, quando empregou-se diferentes esco-res, isto é, podem existir pacientes que sejam preditos a sobre-

viver por um modelo e preditos a falecer por outro (Figura 2). Só este fato já desautoriza o emprego dos escores prognósti-cos para prever o diagnóstico individual.

O presente estudo é o maior estudo brasileiro sobre es-cores prognósticos em UTI, sendo o único a avaliar escores prognósticos gerais e escores para disfunção de múltiplos ór-gãos. Os escores para disfunção de múltiplos órgãos MODS e SOFA devem ser utilizados para complementar os mode-los prognósticos gerais e não substituí-los. Basicamente, o desempenho dos diversos escores foi semelhante e obedeceu um padrão encontrado em outros estudos que compararam múltiplos escores16-23: boa discriminação – área sob a curva ROC grandes - e má calibração – GOF estatisticamente signi-ficativos. Os valores das áreas ROC dos diversos escores nesse estudo foram semelhantes (se não melhores) aos das publica-ções originais. Entretanto, os escores não calibraram adequa-damente. Utilizou-se a estatística Cg do GOF (que divide os pacientes em 10 percentis com um número aproximadamente igual de pacientes em cada percentil), que é menos rígida que a estatística Hg (que divide os pacientes em 10 percentis a cada 10% de probabilidade de óbito). Quais seriam os mo-tivos dessa discrepância? Como já descrito o número de pa-cientes pode afetar o teste estatístico do GOF. Outro motivo poderia ser o fato do tipo de pacientes avaliados neste estudo serem diferentes daqueles dos banco de dados coletados que serviram de base para a realização dos diversos escores (di-ferentes case-mix). Outro fator seria o tempo. Por exemplo, o banco de dados do escore APACHE II é do início da dé-cada de 80, enquanto que os pacientes deste estudo são do período de 1999 a 2004. Neste período muitas condutas se modificaram na terapia intensiva e o prognóstico de diver-sas doenças também se modificou (p. ex.: sepse, síndrome da disfunção respiratória aguda, etc.). Outra explicação seria o fato de que os escores prognósticos pressupõem que o pa-ciente seja admitido diretamente do serviço de emergência ou ainda da enfermaria, antes de terem sido submetidos a medidas terapêuticas. O tratamento do paciente pode nor-malizar os exames de laboratório e os sinais vitais, dimi-nuindo seu escore à admissão na UTI e conseqüentemente sua probabilidade de óbito.

A TLP foi elevada para todos os escores. Assim, forem observados os escores APACHE II cuja TLP foi de 1,43 e o escore MPM II0 (TLP=3,30) a conclusão seria que a letalida-de observada foi 43% e 230% acima do previsto, respectiva-mente. Logo, deve-se ter cautela quando se utiliza a TLP para avaliar a qualidade do serviço de terapia intensiva. O proble-ma pode estar no escore prognóstico e não na qualidade da assistência empregada. Um dos motivos seria o fato do esco-res prognósticos não levarem em consideração os parâmetros multidimensionais (organização da UTI e aspectos econômi-cos, além das variáveis clínicas) na avaliação do desempenho da UTI24. Entretanto, a avaliação periódica da TLP em um mesmo local pode ser útil, considerando o período anterior como o controle. Assim, se a TLP vem diminuindo, provavel-mente está ocorrendo melhora do desempenho da UTI.

O presente estudo apresenta algumas limitações. Os pa-cientes avaliados são provenientes de um único hospital, sen-do necessário cautela na extrapolação dos dados aqui apre-sentados para outros serviços. Diferenças nos critérios de admissão e alta, diferenças nas doenças agudas e/ou crônicas

Os círculos escuros representam os pacientes que obtiveram alta e os círculos cla-ros aqueles que faleceram. Apesar de existir uma correlação significativa entre os dois escores (r2=0,7365, p<0,0001), observou-se discrepância (setas pretas) entre os escores. Quando a probabilidade é maior que 50% o paciente é predito a fale-cer; quando menor que 50% a sobreviver. Nas duas setas pretas, para um escore a probabilidade é maior que 50% e a do outro escore menor que 50%.

Figura 2 – Correlação entre os Escores APACHE II e SAPS II com Probabilidade de Óbito.



dos pacientes e diferenças nos critérios de ordens para não reanimação podem alterar o prognóstico. Inclusive existe evi-dência que a determinação de retirar o tratamento de suporte do paciente é um fator preditor independente da letalidade hospitalar25.

CONCLUSÕES

O emprego de escores prognósticos para a avaliação do desempenho de uma UTI ou do prognóstico de um grupo de pacientes deve ser feita com cautela e apenas após um estudo que avalie o seu desempenho. Nesse estudo a melhor discri-minação foi a do escore SAPS II e a melhor taxa de letalidade padronizada foi a do escore APACHE II. Porém, o emprego de qualquer escore para a avaliação do prognóstico individu-al nunca deve ser realizado.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os modelos prognós-ticos devem ser validados antes da sua utilização rotineira nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho de oito escores em pacientes admitidos em UTI médico-cirúrgicas.

MÉTODO: Coorte prospectiva de 3378 pacientes inter-nados em três UTI de um hospital universitário no período de junho de 1999 a setembro de 2004. Os dados foram cole-tados durante as primeiras 24 h de internação nas UTI. Fo-ram avaliados os seguintes escores prognósticos: APACHE II, SAPS II, ODIN, MPM II0, MPM II24, LODS, MODS e SOFA. A avaliação de cada escore foi realizada através do cálculo da área abaixo da curva recebedora das caracterís-ticas dos operadores (ROC), do teste Cg do goodness-of-fit (GOF) de Hosmer-Lemeshow e curvas de calibração. O des-fecho de interesse foi a letalidade hospitalar.

RESULTADOS: A letalidade na UTI foi de 20% e a hos-pitalar de 29%. As áreas ROC foram muito boas variando de 0,869 no escore SAPS II a 0,802 no escore MPM II0, deno-tando adequada discriminação. Entretanto, a calibração foi insuficiente para todos escores (p<0,05). A taxa de morta-lidade padronizada foi elevada, variando entre 1,43 (escore APACHE II) a 3,3 (escore MPM II0).

CONCLUSÕES: Os escores prognósticos para disfunção de múltiplos órgãos apresentaram boa discriminação, entre-tanto, a calibração foi insuficiente. Assim, é necessário cau-tela em seu uso na terapia intensiva e nunca para prever o prognóstico individual.

Unitermos: curva ROC, Índice de gravidade de doença, Prognóstico, Terapia intensiva

Abreviaturas:APACHE – Acute physiology and chronic health evalua-

tion; GL – graus de liberdade; LODS – logistic organ dysfunction score; MODS – multiple organ dysfunction score; MPM – mortality prediction model; ODIN – organ dysfunction and infection; ROC – receiver operating characteristic; SAPS – simplified acute physiologic score;

SOFA – sepsis related organ failure assessment; TMP – taxa de mortalidade padronizada; UTI – unidade de terapia intensiva; GOF – goodness-of-fit; VM – ventilação mecãnica

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Fatores Prognósticos em Pacientes com Neoplasias Hematológicas Gravemente Enfermos*

Prognostic Factors for Severely ill Patients with Hematologic Malignancies

Márcio Soares1, Jorge Ibrain Figueira Salluh2, José Rodolfo Rocco3, Nelson Spector4.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Information on the outcome predictors of patients with hematologic malignancies may be helpful for the identification of those who may benefit from intensive care and counseling of patients and their families. The aim of this study was to identify characteristics associated with increased hospital mortality.METHODS: One hundred and sixty seven patients who were admitted at the intensive care unit (ICU) were studied, ex-cluding bone marrow transplant patients. Data were collected during ICU stay and were studied using multivariable logistic regression analysis.RESULTS: The mean age was 51.6 ± 18.4 years. The main underlying hematologic malignancies were non-Hodgkin’s lym-phoma (50%), multiple myeloma (14%), acute myeloid leukemia (11%) and Hodgkin’s disease (10%). The main reasons for ICU admission were severe sepsis (61%) and acute respiratory failure (20%). Mechanical ventilation was used in 84% patients, vasopressors, in 69%, and hemodialysis, in 23%. ICU and hospital mortality rates were 51% and 66%, respectively. The variables selected in multivariable analysis were older age, uncontrolled malignancy, hematologic dysfunction and the need of mechanical ventilation and vasopressors. The type of hematologic malignancy and the presence of leukopenia were not independently associated with increased mortality.CONCLUSIONS: Older age, uncontrolled cancer and the severity of organ failures are key variables must be taken into ac-count in the evaluation of the prognosis of severely ill patients with hematologic malignancies.Key Words: cancer, outcome, intensive care, hematologic malignancies

os últimos anos, avanços nos cuidados dos pacien-tes com neoplasias hematológicas têm resultado na melhoria da sobrevida e da qualidade de vida. Por

outro lado, a maioria dos pacientes está sujeita a complica-ções graves das neoplasias hematológicas e recebem modali-dades de tratamento com potencial elevado de complicações. Desta forma, os cuidados intensivos tornam-se cada vez mais importantes no cuidado geral destes pacientes.

Durante muitos anos, o prognóstico dos pacientes com neoplasias hematológicas gravemente enfermos foi considera-do muito ruim, principalmente quando havia necessidade de assistência ventilatória1-3. Em estudos mais recentes, o prog-nóstico destes pacientes parece melhor e características que eram geralmente associadas com uma pior evolução, como o tipo da neoplasia e a presença de neutropenia/leucopenia, não se mostraram independentemente associadas com maior mortalidade4-10. Entretanto, o conceito de que o prognóstico destes pacientes é ruim, a despeito dos cuidados intensivos, tem sido responsável pela freqüente recusa nas internações desses pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI) de hospitais gerais11.

O conhecimento de fatores prognósticos pode ajudar os profissionais de saúde na identificação dos pacientes com maiores probabilidades de se beneficiarem dos cuidados in-

tensivos, e no aconselhamento dos pacientes e seus familiares. O objetivo deste estudo foi identificar características associa-das com o aumento da letalidade hospitalar.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo de coorte no perí-odo de maio de 2000 e janeiro de 2005 no Instituto Nacio-nal de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. A UTI é uma unidade clínico-cirúrgica de 10 leitos, que atende exclusivamente os pacientes com câncer. A cada ano, aproximadamente 500 a 600 pacientes são internados na UTI. A caracterização da UTI já foi feita previamente12. A decisão quanto à interna-ção do paciente na UTI é tomada pelo médico intensivista e pelo seu oncologista responsável. De modo geral, somente os pacientes com possibilidades de controle ou cura do câncer são internados. Cuidados paliativos são instituídos nos pa-cientes que não se recuperam da doença aguda, a despeito de terem recebido cuidados intensivos plenos. Ocasionalmente, um paciente com câncer pode ser internado na UTI durante a avaliação da extensão de sua doença e da estratégia de trata-mento oncológico a ser adotada. Nestes casos, esta avaliação é feita na UTI e, caso não haja possibilidade de controle ou cura do câncer, cuidados paliativos são instituídos.

N

1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ, Título de Espe-cialista em Medicina Intensiva pela AMIB2. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Mestre em Pneumologia pela UFRJ; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB3. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM – UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ; Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ; Título de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.4. Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM - UFRJ; Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ*Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ.Apresentado em 17 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de agosto de 2005Endereço para correspondência: Dr. Márcio Soares – Instituto Nacional de Câncer – INCA – Centro de Tratamento Intensivo – Praça Cruz Ver-melha, 23 – 10º Andar – 20230-130 Rio de Janeiro, RJ – Fone: (21) 2506-6120; Fax: (21) 2294.8620 – E-mail: [email protected]



Os Comitês de Pesquisa e de Ética em Pesquisa da insti-tuição aprovaram a realização deste estudo sem a necessidade da obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido. A realização do estudo não interferiu com os cuidados dos pacientes.

SELEÇÃO DOS PACIENTES, COLETA DE DADOS E DEFINIÇÕES EMPREGADAS

Todos os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos in-ternados na UTI com diagnóstico comprovado de neoplasia hematológica foram estudados. Foram excluídos os pacientes com tempo de remissão da neoplasia superior a cinco anos, síndromes coronarianas agudas, em pós-operatório de cirur-gias eletivas e com tempo de internação inferior à 24 h. No caso de re-internações na UTI, somente a primeira foi con-siderada. Na instituição, os pacientes submetidos ao trans-plante de medula óssea (TMO) são cuidados em unidade se-parada da UTI, mesmo em caso de complicação grave, e, por esse motivo, não foram estudados.

As seguintes informações foram coletadas por ocasião da internação e durante a permanência na UTI: idade, sexo, procedência do paciente, os escores Simplified Acute Phy-siology Score (SAPS) II13 e Sequential Organ Failure Assess-ment (SOFA)14, causa(s) de internação, diagnósticos agudos, necessidade de ventilação mecânica (VM), aminas e diáli-se, comorbidades, tipo de câncer, tratamentos oncológicos prévios, informações sobre a extensão e o estadiamento do câncer e sobre o performance status (PS). O PS da semana anterior à internação hospitalar foi avaliado pela escala do Eastern Cooperative Oncology Group15. Conforme proposto por Benoit e col.16, as neoplasias hematológicas foram classi-ficadas em função do seu comportamento biológico em alto grau (leucemias agudas e linfomas não-Hodgkin agressivos) e baixo grau (mieloma múltiplo, leucemias crônicas, linfo-mas não-Hodgkin indolentes, síndromes mielodisplásicas). O diagnóstico de infecção foi feito de acordo com critérios clínicos, laboratoriais, radiológicos e microbiológicos que justificaram a utilização de antibióticos, com exceção dos esquemas de profilaxia. Sepse foi diagnosticada conforme os critérios de consenso da conferência do American College of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medici-ne17. Leucopenia foi definida como a contagem de leucóci-tos inferior a 1000/mm3. Foi considerada como disfunção orgânica individual grave a presença de qualquer um dos seis domínios do SOFA, aos quais foram atribuídos 3 ou 4 pontos. As comorbidades foram avaliadas através do Adult Comorbidity Evaluation (ACE-27)18. O desfecho de interesse foi a letalidade hospitalar.


As comparações de variáveis categóricas foram feitas com os testes Exato de Fisher e do Qui-quadrado (com a correção de Yates, quando indicada). As variáveis contínu-as foram apresentadas na forma de média ± desvio-padrão ou de mediana (intervalo interquartil) e comparadas com o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney Rank-sum conforme indicado. As relações de linearidade entre as vari-áveis independentes contínuas e a variável dependente foram

avaliadas através da categorização de cada variável contínua em quatro níveis, tendo como pontos de corte os quartis de distribuição. Uma regressão logística binária, tendo como única variável independente a recém criada variável categó-rica, foi feita para determinar os coeficientes de cada um dos quatro níveis. Foi então construído um gráfico no qual os coeficientes foram confrontados com o ponto médio de cada quartil da variável contínua. Para variáveis categóricas com mais de dois níveis, foram criadas variáveis indicado-ras, que tiveram como categoria de referência aquela com a menor letalidade. As variáveis selecionadas nas análises univariadas (p < 0,15) e aquelas julgadas clinicamente rele-vantes foram submetidas à análise multivariada por regres-são logística binária, realizada pelo método de entradas, e tendo como variável dependente a letalidade hospitalar19. Os resultados das análises uni e multivariada foram expres-sos em razões de chance (RC) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). A aferição do desempenho dos modelos de prognóstico foi realizada através da análise da discriminação e da calibração de cada modelo. Na avaliação da discriminação, foi utilizado o cálculo da área sob a curva receiver operating characteristic (ROC)20. A calibração foi avaliada com o teste do goodness-of-fit (GOF) de Hosmer-Lemeshow19. Em todas as análises, adotou-se com significa-do estatístico um p - valor < 0,05 bicaudado.

RESULTADOS

Durante o período do estudo, de um total de 2047 pa-cientes internados na UTI, 257 (13%) tinham diagnóstico de neoplasias hematológicas e dentre estes, 167 (65%) preenche-ram os critérios de elegibilidade. As razões para a exclusão dos pacientes foram: tempo de internação na UTI < 24 h (n = 40), re-internações (n = 18), pós-operatórios de cirurgias eletivas (n = 16), síndromes coronarianas agudas (n = 11) e pacientes considerados curados da neoplasia por > 5 anos (n=5). As principais características dos pacientes à admissão e durante a internação na UTI estão apresentadas na tabela 1. Nos seis meses anteriores à internação na UTI, 123 (74%) pacientes foram tratados com quimioterapia e 34 (20%), com radioterapia. A estratégia terapêutica ficou a cargo do hema-tologista/oncologista responsável por cada paciente. A qui-mioterapia foi iniciada durante a internação na UTI em 14 (8%) pacientes.

As principais causas de internação na UTI foram sepse grave/choque séptico (n = 102, 61%), insuficiência respira-tória (exceto sepse) (n = 34, 20%), doenças neurológicas (n = 9, 5%), doenças cardiovasculares (n =7, 4%) e outras (n =15, 9%). Dez pacientes (6%) apresentaram síndrome de lise tumoral, dos quais sete evoluíram com insuficiência renal aguda e cinco receberam hemodiálise. Cento e vin-te pacientes (72%) eram procedentes das enfermarias e 47 (28%), do setor de emergência. A mediana do tempo de internação hospitalar antes da internação na UTI foi 4 (1 a 10) dias.

Cento e quarenta pacientes (84%) receberam VM durante a internação na UTI e a duração média da VM foi de 8 (3 a 12) dias. Dentre estes, 15 (11%) receberam ventilação não-in-vasiva (VNI) como primeira estratégia de suporte ventilatório e nove foram posteriormente intubados para VM invasiva.



AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DOS PACIENTES

O tempo médio de internação na UTI foi 6 (3-13) dias e o de internação hospitalar foi 21 (12-34) dias. As taxas de letalidades na UTI e no hospital foram 51% (85/167) e 66% (110/167), respectivamente. Cuidados paliativos foram insti-tuídos em 49 (29%) pacientes 7 (2-12) dias após a internação na UTI e todos os pacientes faleceram na UTI.

Quando comparados com os pacientes que sobreviveram, os pacientes que faleceram eram mais velhos (54,1 ± 17,9 anos vs. 46,9 ± 18,5 anos, p = 0,018) e tinham escores SAPS II (62,3 ± 15,3 pontos vs. 46,6 ± 13,5 pontos, p < 0,001) e SOFA (10,1 ± 4,2 vs. 6,8 ± 3,3 pontos, p < 0,001) mais eleva-dos. O tempo de internação hospitalar foi maior nos sobre-viventes [25 (17-38) dias vs. 20 (10-30) dias, p = 0,017], mas o tempo de internação na UTI foi semelhante entre os dois grupos [6 (3-14) dias vs. 7 (3-13) dias, p = 0,894]. A letalidade global nos pacientes que receberam VM foi 72%, sendo que não houve diferença entre as letalidades dos pacientes que receberam VNI ou VM convencional (67% vs. 73%, p=0,845) inicialmente. Dentre os pacientes que receberam VNI como primeira estratégia ventilatória, as taxas de letalidade dos pa-cientes que foram ou não intubados posteriormente perfazem 86% (6/7) e 50% (4/8), mas não houve significado estatístico (p = 0,282).

Os resultados das análises univariadas estão apresenta-dos na tabela 2. Idade, sexo, tipo de neoplasia (alto ou baixo grau), performance status, fase da doença, leucopenia, uso de VM e de aminas vasopressoras e disfunções renal, hepática e hematológica foram submetidas à análise multivariada. O modelo final da regressão logística está apresentado na tabe-la 3 e apresentou boa discriminação [área sob a curva ROC: 0,88 (IC 95% = 0,83-0,93)] e calibração (GOF: χ2 = 5,42, p = 0,712). Uma idade maior, a presença de uma neoplasia não controlada, o uso de aminas vasoativas, a necessidade VM e a evolução com disfunção hematológica foram associados com uma maior letalidade. O tipo de neoplasia classificado sob a forma de grupos de diagnóstico (leucemia, linfoma não-Hodgkin, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras

Tabela 1 - Características dos Pacientes (n = 167)

VariáveisÀ Internação na UTIIdade (anos) 51,6 ± 18,4Sexo masculino 94 (56%)SAPS II (pontos) 56,9 ± 16,5SOFA (pontos) 9,0 ± 4,2Tipo de neoplasia hematológicaAlto grau 105 (63%)

Linfoma não-Hodgkin de alto grau 83 (50%)Leucemia mielóide aguda 18 (11%)Leucemia linfocítica aguda 4 (2%)

Baixo grau 62 (37%)Mieloma múltiplo 23 (14%)Doença de Hodgkin 16 (10%)Leucemia crônica 13 (8%)Linfoma não-Hodgkin de baixo grau 8 (4%)Outras 4 (2%)

Fases da doençaControlada 50 (30%)Não controlada - diagnóstico recente 67 (40%)Não controlada - progressão/recidiva 50 (30%)

Performance status0 – 2 69 (41%)3 – 4 98 (59%)

Perda ponderal recente > 10% 22 (13%)Escore de comorbidade

Nenhuma/leve 142 (85%)Moderada 15 (9%)Grave 10 (6%)

Durante a Internação na UTILeucopenia 42 (25%)Ventilação mecânica 140 (84%)Hemodiálise 39 (23%)Aminas vasopressoras 115 (69%)Instituição de cuidados paliativos 49 (29%)

UTI = unidade de terapia intensiva; SAPS = Simplified Acute Physiology Score; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment.

Tabela 2 - Análise Univariada dos Fatores Associados com maior Letalidade Hospitalar (n=167).

Variáveis n (%) Letalidade Hospitalar (%) Razão de Chances (IC 95%) p - valorIdade (anos) - - 1,02 (1,01-1,04) 0,018Sexo Feminino 73 (44) 56 1,00 0,030 Masculino 94 (56) 73 2,15 (1,12-4,13)Tipo de neoplasia hematológica Alto grau 105 (63) 60 1,00 0,259 Baixo grau 62 (37) 70 1,54 (0,80-2,97)Performance status 0-2 69 (41) 63 1,00 0,033 3-4 98 (59) 70 2,02 (1,06-3,88)Fase da doença Controlada 50 (30) 44 1,00 <0,001 Não controlada - diagnóstico recente 67 (40) 76 4,06 (1,84-8,96) Não controlada - progressão/recidiva 50 (30) 74 3,62 (1,56-8,42)Leucopenia Não 125 (75) 62 1,00 0,069 Sim 42 (25) 79 2,29 (1,01-5,19)



Tabela 2 - Continuação

Perda ponderal recente >10%

Não 145 (87) 66 1,00 0,997 Sim 22 (13) 68 1,13 (0,43-2,95)Ventilação mecânica Não 27 (16) 33 1,00 < 0,001 Sim 140 (84) 72 5,18 (2,18-12,50)Aminas vasopressoras Não 52 (31) 37 1,00 < 0,001 Sim 115 (69) 79 6,59 (3,20-13,55)Disfunção neurológica Não 52 (31) 65 1,00 0,536 Sim 115 (69) 73 1,49 (,59-3,78)Disfunção renal Não 92 (55) 55 1,00 0,002 Sim 75 (45) 79 2,96 (1,49-5,90)Disfunção hepática Não 141 (26) 62 1,00 0,021 Sim 26 (16) 85 3,50 (1,15-10,69)Disfunção hematológica Não 92 (55) 50 1,00 < 0,001 Sim 75 (45) 85 5,82 (2,72-12,43)Escore de comorbidade grave Não 157 (94) 64 1,00 0,188 Sim 10 (6) 90 4,99 (0,62-40,41)

IC = intervalo de confiança.

Variáveis Razão de Chances (IC 95%) p - valorIdade (anos) 1,03 (1,01-1,06) 0,003Fase da doença

Controlada 1,00Não controlada - diagnóstico recente

3,96 (1,51-10,37) 0,005

Não controlada - progressão/recidiva

3,90 (1,40-10,91) 0,009

Aminas vasopressorasNão 1,00Sim 2,91 (1,20-7,09) 0.019

Disfunção hematológicaNão 1,00Sim 6,79 (2,70-17,07) <0.001

Ventilação mecânicaNão 1,00Sim 3,32 (1,05-10,45) 0,041

Tabela 3 – Análise Multivariada dos Fatores Associados com Maior Letalidade Hospitalar (n = 167).

UTI = unidade de terapia intensivaTeste do goodness-of-fit de Hosmer-Lemeshow: γ2 = 5,42, p = 0,712); área sob a curva ROC: 0,88 (IC 95% = 0,83-0,93)

neoplasias) foi “forçado” no modelo final e não ocasionou al-terações significativas nos coeficientes das demais variáveis.

DISCUSSÃO

A ocorrência de complicações graves que exijam cuidados intensivos é freqüente em pacientes com neoplasias hema-tológicas21. A internação destes pacientes na UTI tem sido classicamente associada a elevadas taxas de letalidade, espe-

cialmente naqueles que recebem VM. No final da década de 80, a letalidade era de cerca de 75%1,2. A taxa de letalidade hospitalar de 66% observada neste estudo é semelhante à de estudos recentes4,5,8,10,16,21-23. Esta melhora no prognóstico tem sido atribuída a diversos fatores, dentre os quais destacam-se avanços no suporte orgânico em geral24, o uso de VNI9,25 e refinamentos no diagnóstico e no tratamento das infecções em pacientes imunossuprimidos26.

A população avaliada neste estudo foi constituída de pa-cientes graves, com predomínio de neoplasias de alto grau, valores elevados do SAPS II e do SOFA, e grande necessida-de de suporte a órgãos e sistemas. Foram identificadas fun-damentalmente três categorias de fatores associadas a maior letalidade: idade, relacionados às disfunções orgânicas e rela-cionados ao estado da neoplasia.

A disfunção hematológica (basicamente plaquetopenia, de acordo com os critérios do SOFA) foi o fator preditivo com maior impacto no prognóstico. A presença de trom-bocitopenia e a evolução com diminuição significativa da contagem de plaquetas são associadas com maior letalidade nos pacientes críticos em geral27 e, mais especificamente, nos pacientes com neoplasias22. Ademais, a presença de trombo-citopenia geralmente está associada com outras alterações da coagulação, risco aumentado de sangramento e, conse-qüentemente, a maior probabilidade de transfusão de he-moderivados. Nos últimos anos, houve um grande acúmulo de evidências da relação entre a hemotransfusão e o risco aumentado de óbito e infecções28,29. A necessidade de VM tem sido considerada um dos principais fatores associados ao óbito de pacientes com câncer4-7,9,22. Tal associação é atri-buída a uma maior incidência de infecções e sangramento nos pacientes em VM invasiva comparados àqueles subme-



tidos a VNI14,25. Neste estudo, a VNI foi utilizada em uma minoria dos pacientes, pois muitos foram internados na UTI já intubados ou apresentavam contra-indicações para o seu uso. Entretanto, a letalidade entre os pacientes que recebe-ram VNI ou VM invasiva inicialmente foi semelhante. No estudo de Depuydt e col.30, a letalidade hospitalar foi idên-tica (65%) em pacientes com neoplasias hematológicas que receberam VNI ou VM convencional quando pareados pela gravidade da doença. Embora o pequeno número de pacien-tes que receberam VNI tenha limitado as análises, a letali-dade dos pacientes que foram posteriormente intubados foi extremamente elevada. No estudo de Azoulay e col.31, os pacientes nos quais a intubação traqueal e VM convencio-nal foram postergadas apresentaram letalidade superior em relação aos pacientes intubados precocemente. Assim, é es-sencial identificar precocemente os pacientes com alterações respiratórias para conseguir o maior benefício da VNI, as-sim como estar atento aos sinais que indiquem a falha com a sua utilização25,31.

É importante enfatizar que o tipo de neoplasia per se não foi associado com um pior prognóstico, mas sim o fato da neoplasia não estar sob controle, quer em progressão/re-cidiva ou com diagnóstico recente. Tais fatos parecem ter significados distintos. A evolução com progressão ou recidi-va traduz o prognóstico da neoplasia em si e tem sido tradi-cionalmente associada a uma maior letalidade em pacientes com câncer2,3,6,7,10,22. Os pacientes com diagnóstico recente de neoplasias hematológicas que requerem internação em UTI com freqüência apresentam infecção, sangramento, obstrução de vias aéreas por tumores volumosos ou com-plicações relacionadas ao tratamento, tais como aplasia de medula, síndrome de lise tumoral e outras toxicidades cau-sadas por quimioterápicos. Gordon e col.21 observaram que 26% de pacientes de uma coorte de pacientes com neoplasia hematológica recém diagnosticados apresentavam compli-cação aguda grave. Assim como nos estudos mais recentes, a presença de leucopenia não foi independentemente asso-ciada com maior mortalidade4-9. A otimização do uso do fator de estimulação do crescimento de granulócitos reduziu o risco de desenvolvimento de neutropenia, assim como a sua a duração e gravidade, nos pacientes submetidos à qui-mioterapia32.

O presente estudo apresenta algumas limitações que de-vem ser consideradas na generalização dos seus resultados. Tendo sido realizado em uma única UTI e além disso, em um centro de referência para tratamento de neoplasias, não é possível afastar a ocorrência de vieses relacionados às dire-trizes para os cuidados dos pacientes. Também, os pacientes submetidos ao TMO não foram estudados o que pode limitar a comparação com outros estudos que geralmente envolvem este grupo de pacientes. Entretanto, dentre os pacientes com câncer, aqueles submetidos ao TMO (especialmente o aloge-néico) apresentam ainda taxas de letalidade extremamente elevadas e possuem características clínicas que os diferen-ciam dos demais pacientes33 e talvez mereçam ser estudados separadamente. Outro aspecto importante é o da instituição de cuidados paliativos. Embora, estas práticas variem ampla-mente em função de especificidades culturais e religiosas, a freqüência relatada nosso estudo é semelhante à de outras instituições5,10,30.

CONCLUSÕES

A sobrevida dos pacientes com neoplasias hematológi-cas que exigem cuidados intensivos vem melhorando. A ida-de mais avançada, a gravidade das disfunções orgânicas e a presença de neoplasia não controlada são características im-portantes a se considerar na avaliação do prognóstico destes pacientes. O conhecimento destas características pode ajudar os profissionais de saúde em discussões sobre o prognóstico, evitando que os pacientes com neoplasias hematológicas dei-xem de se beneficiar dos cuidados intensivos doenças e, por outro, que recebam tratamentos agressivos desnecessários. Entretanto, é necessário ressaltar que nenhuma característica deve ser utilizada como parâmetro absoluto para definir sua internação na UTI ou para conter custos.

Lista de abreviaturasACE – Adult Comorbidity EvaluationIC – Intervalo de confiançaGOF – Goodness-of-fitPS – Performance statusRC – Razão de chancesROC - Receiver operating characteristicSAPS – Simplified Acute Physiology ScoreSOFA – Sequential Organ Failure AssessmentTMO – Transplante de medula ósseaUTI – Unidade de terapia intensivaVM – Ventilação mecânicaVNI – ventilação não-invasiva

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Informações sobre os fatores prognósticos para os pacientes com neoplasias hematológicas podem ajudar os profissionais de saúde na identificação daqueles com maiores probabilidades de se beneficiarem dos cuidados intensivos, e no aconselhamento dos pacientes e seus familiares. O objetivo deste estudo foi identificar características associadas com maior letalidade hospitalar.

MÉTODO: Foram estudados prospectivamente 167 pa-cientes internados na unidade terapia intensiva (UTI) por alguma complicação aguda grave, com exceção daqueles sub-metidos ao transplante de medula óssea. As variáveis foram coletadas durante a internação na UTI e foram submetidas à análise multivariada por regressão logística.

RESULTADOS: A idade média dos pacientes foi 51,6 ± 18,4 anos. As neoplasias mais freqüentes foram linfoma não-Hodgkin de alto grau (50%), mieloma múltiplo (14%), leucemia mielóide aguda (11%) e doença de Hodgkin (10%). As principais causas de internação foram sepse (61%) e in-suficiência respiratória aguda (20%). A ventilação mecânica (VM) foi usada em 84% dos pacientes, 69% receberam ami-nas e 23%, hemodiálise. A letalidade na UTI foi 51% e a hos-pitalar foi 66%. As variáveis selecionadas na análise multiva-riada foram maior idade, a presença de uma neoplasia não controlada, o uso de aminas vasoativas, a necessidade VM e a evolução com disfunção hematológica. O tipo de neoplasia e a presença de leucopenia não foram associados de modo independente com o óbito.



CONCLUSÕES: A idade mais avançada, a gravidade das disfunções orgânicas e a presença de uma neoplasia não con-trolada são varáveis importantes a se considerar na avaliação do prognóstico destes pacientes.

Unitermos: câncer, prognóstico, Medicina Intensiva, neo-plasias hematológicas

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Critérios Prognósticos de Pacientes Graves: Comparação entre a Percepção dos Médicos e o Índice APACHE II*

Evaluation of the Predictions about ICU Survival Made by Physicians in Comparison with the APACHE II Score Index

Rachel Duarte Moritz1, Rafaela Frare Schwingel2, Fernando Osni Machado3

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Predicting outcomes for critically ill patients is an important aspect of discussions with families in the intensive care unit, however the perception of ICU physicians relative with the clinical outcome of the critically patients has not been often reported. To evaluate ICU survival predictions by in comparison with the APACHE II score index; to compare the ICU physician (ICUP) perceptions against perception of physician from other hospital settings (NICUP).METHODS: Transversal study, approved by the ethical committee. Firstly, a questionnaire was applied to the ICUP contain-ing questions concerning the prognostic of the ICU patients (n=16). In a second moment five clinical cases from patients enrolled in this study were distributed to six NICUP, which answered the same questionnaire.RESULTS: Twelve physicians (6 ICUP and 6 NICUP) participated in the study. The mean age of these professionals was 37.6 years. In the first study branch, the prediction of death (16 patients) by the medium APACHE II was 24.1% and by the ICUP perception was 36.9%. The actual mortality was 31.2%. Considering a 50% cut point, the percentage correctly predict the death was 68.0% to APACHEII and 81.2% to ICUP. In the second turn (5 clinical cases), the death expectative by the physi-cians was 48.0% and for the APACHEII index was 28.0%. The actual mortality was 60.0%.CONCLUSIONS: The results allow us to conclude that the prognosis of critically patients by the physician perspective is more similar to the actual mortality than the prediction of the APACHE II index. To the patients that were alive at the 28th day, this impression was not relevant.Key Words: APACHE II, ICU, Prognosis, Score index

s Unidades de Terapia Intensiva (UTI), que se ca-racterizavam inicialmente por oferecerem somente assistência ventilatória, foram se aperfeiçoando e,

a partir dos anos 70, com o desenvolvimento continuado de novas tecnologias, o paciente gravemente enfermo pode ser mantido por um longo período nessas unidades1. Em alguns casos, a morte é praticamente inevitável, sendo apenas retar-dada a um alto custo, financeiro, moral e psicológico, para todos os envolvidos2. Cada vez mais, os médicos intensivistas, treinados para diagnosticar, tratar e manter pacientes com iminente risco de vida, porém potencialmente recuperáveis3, sofrem um constante dilema sobre quando fornecer assistên-cia médica que poderá prolongar o morrer e não salvar a vida (tratamento fútil ou inútil). Como um corolário, esses profis-sionais sentem-se angustiados diante da necessidade do uso racional dos leitos nas UTI4-7.

Visando auxiliar os profissionais médicos quanto à neces-sidade de internação do paciente na UTI e/ou manutenção do tratamento desse paciente nesta unidade, têm sido desen-volvidos, tanto em nível mundial8-17 quanto nacional3,18-21, ín-dices de gravidade e critérios específicos de internação e alta nas UTI. A partir de 1985, o índice prognóstico APACHE II10, tem sido amplamente utilizado nas UTI brasileiras sen-do adotado pelo Ministério da Saúde como um critério de classificação dessas unidades22. No Brasil foi desenvolvido, em 2002, o modelo UNICAMP II, que identificou os fatores

mais expressivos na mortalidade de pacientes internados em UTI18,19.

Estudos prévios têm examinado a acurácia de medidas seqüenciais de gravidade da doença23 e têm buscado predi-tores prognósticos clínicos durante a admissão na UTI24, dentro de 24 horas da admissão na UTI25-27, no dia seguinte à admissão28 e 4 dias após d admissão na UTI29. Contudo, informações sobre a acurácia e as conseqüências de medi-das seqüenciais preferivelmente à preditores clínicos indi-viduais de mortalidade, durante a permanência na UTI, são limitadas. Em adição, a habilidade dos médicos inten-sivistas para identificar pacientes de alto risco de morte não têm sido diretamente comparada ou analisada sobre o curso de pacientes permanentes na UTI31. Entretanto, é importante ressaltar que os índices de gravidade não são aplicáveis individualmente por questões ético-legais e tam-bém porque se prestam à estimativa de prognóstico de gru-po de pacientes31.

Tendo em vista a importância do debate sobre o uso racio-nal dos leitos da UTI e a dificuldade do médico intensivista quanto à decisão de manutenção ou retirada do tratamento, torna-se necessário um debate contínuo deste tema. Diante do exposto propôs-se este trabalho que comparou a percep-ção, quanto ao prognóstico dos pacientes graves, dos médicos com vivência em UTI (MI) e dos médicos sem vivência nesse setor (MNI) com o índice de gravidade APACHE II.

A

1. Doutora em Ergonomia (UFSC); Mestre em Ciências Médicas (UFSC); Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica (UFSC)2. Aluna do Curso de Graduação em Medicina da UFSC3. Doutor em Pneumologia (USP); Mestre em Ciências Médicas (UFSC); Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica (UFSC)*Recebido do Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC.Apresentado em 31 de maio de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005.Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz – Rua João Paulo, 1929 – João Paulo – 88030-300 Florianópolis, SC – Fone: (048) 9972-8800 – E-mail: [email protected]



MÉTODO

Este é um estudo de corte transversal, com abordagem quanti-qualitativa e que foi iniciado após a aprovação pela Co-missão de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Fede-ral de Santa Catarina (UFSC).

Este estudo constou de duas etapas. Inicialmente foi ela-borado, pelos pesquisadores, um questionário, baseado em critérios subjetivos e objetivos quanto à admissão e quanto à avaliação prognóstica dos pacientes internados na UTI. Trata-se de um questionário estruturado, auto-aplicativo e previamente validado em população semelhante. Os seis pro-fissionais que fizeram parte dessa validação compreenderam, responderam e sugeriram alguns ajustes no documento. Esses ajustes foram efetuados e as sugestões foram incorporadas à versão final que foi aplicada no estudo. Além de informações sócio-demográficas dos profissionais avaliados, do escore e do índice APACHE II correspondente ao paciente interna-do, o questionário constou de quatro questões sobre decisões a respeito da admissão do paciente na UTI e sobre a pers-pectiva da sua sobrevivência ou morte nessas unidades ou na enfermaria. Essas questões foram respondidas através de es-calas com avaliação adjetiva (certamente sim, provavelmente sim, provavelmente não, certamente não) ou com avaliação numérica contínua (0 a 100%). Tanto o índice APACHE II quanto o questionário foram respondidos nas primeiras 24 horas de internação dos pacientes.

Na primeira etapa do estudo, os médicos intensivistas res-ponderam ao questionário. Concomitantemente, foi calculado, pelos pesquisadores, o escore e o índice APACHE II para cada paciente incluído neste estudo. Foram excluídos os pacientes que já tivessem ultrapassado as primeiras 24 horas de interna-ção no momento da aplicação do questionário e aqueles que já houvessem internado previamente na UTI.

Na segunda etapa, foram escolhidos aleatoriamente cinco casos clínicos dos pacientes que fizeram parte da primeira eta-pa. Esses casos, onde constaram a história da admissão, a evo-lução, os exames complementares e as hipóteses diagnósticas desses pacientes, foram entregues a outros seis médicos, não-

intensivistas, pertencentes ao quadro clínico do HU/UFSC. Foi realizado um sorteio desses profissionais, estratificando-se a amostra pelas seguintes categorias: 2 Clínicos Gerais, 2 Cirur-giões Gerais, 1 médico residente de Clínica Médica e 1 médico residente de Cirurgia Geral. Todos os médicos sorteados acei-taram participar do estudo e responderam ao questionário.

Ressalta-se que as informações que não eram do conheci-mento dos MI no momento das respostas dos questionários foram omitidas na segunda etapa do estudo.

Para fins de análise, no que concerne ao prognóstico do índice APACHE II e da previsão dos profissionais sobre a vida e a morte, tomou-se como ponto de corte um valor de 50%24. Considerou-se como acerto quando a previsão de óbito foi igual ou maior que 50% e o paciente tenha falecido.

Pelo pequeno número de profissionais envolvidos neste es-tudo e por considerar-se mais importante as avaliações descri-tivas e qualitativas dos resultados, não foram realizadas análi-ses estatísticas.

RESULTADOS

A UTI/HU é uma UTI geral de adultos que possui 6 leitos. Neste local trabalhavam, no período avaliado, 6 médicos inten-sivistas e 2 médicos residentes. Dois profissionais estavam no período de férias; portanto, foram avaliados na primeira etapa do estudo um total de 6 profissionais (MI). Na segunda fase, foi avaliado o mesmo número de profissionais médicos (MNI). A maioria dos médicos era do sexo feminino (58,3%), possuía religião católica (83,3%), trabalhava há mais de cinco anos em Hospitais (58,3%) e entre os que trabalhavam em UTI, a maio-ria trabalhava há mais de cinco anos nessas unidades (66,6%). A idade média dos profissionais foi de 37,64 ± 12,5 anos.

Durante a primeira etapa do estudo os MI responderam 16 questionários sobre os pacientes internados no setor. O escore APACHE II desses pacientes variou de 2 a 27, sendo a média igual a 14. O índice preditivo do risco de óbito APACHE II médio foi de 24,1%, variando de 4,2% a 60,5%.

Na tabela 1 pode ser constatada a percepção dos MI quan-to ao prognóstico dos pacientes e a evolução real deles.

Tabela 1 - Comparação entre a Percepção dos Médicos do Grupo 1, quanto ao Prognóstico dos Paciente e a sua Evolução

Fonte: UTI/ HU/UFSC 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004. +++ = certamente; ++ = provavelmente

PacientesNo.

Percepção Médicos da UTI Evolução dos Pacientes AcertoPerspectiva de sobreviver na UTI Perspectiva de sobreviver na Enfermaria Alta Óbito

1 ++ não +++ sim Sim Sim2 +++ não +++ não Sim Sim3 ++ não +++ sim Sim Não4 +++ sim +++ sim Sim Sim5 +++ sim +++ sim Sim Sim6 +++ sim +++ sim Sim Sim7 +++ sim +++ sim Sim Sim8 +++ sim +++ sim Sim Sim9 +++ sim +++ sim Sim Sim10 ++ sim +++ sim Sim Não11 ++ não ++ não Sim Não12 +++ sim ++ sim Sim Não13 ++ sim ++ não Sim Não14 ++ sim ++ sim Sim Sim15 +++ sim +++ sim Sim Sim16 ++ sim +++ sim Sim Sim



A análise quanto a previsão de óbito dos 16 pacien-tes avaliados pelos MI e a evolução real, assim como o diagnóstico no momento da internação desses pacientes são destacados na tabela 2. Nesta tabela pode ser consta-tado que, considerando-se o ponto de corte de 50%, os MI obtiveram um percentual de acerto em 81,25% dos casos enquanto o índice de acerto através do APACHEII foi de 68,75%.

A comparação das previsões percentuais de óbito obtidas pelo índice APACHEII, pelos MI, pelos MNI e a evolução real dos pacientes são destacadas na tabela 3.

Na figura 1 pode-se observar a taxa de mortalidade real e a estimativa da mortalidade prevista pelo índice APACHEII e pelos MI.

A média percentual da previsão de óbito obtida pelo índi-ce APACHE II e pelos médicos na segunda etapa do estudo está demonstrada na figura 2.

PacientesNo.

Índice de Mortalidade do APACHE

II (%)

Expectativa de Óbito Média

pelos Médicos da UTI (%)

Evoluçãodo

Paciente

Motivo daInternação

na UTI

1 26,2 77,7 Óbito Hantavirose2 60,5 69,1 Óbito AVE3 46 45,3 Alta Sepse4 4,2 20,6 Alta IAM5 11,3 17,9 Alta PO eletivo6 7,6 29,9 Alta Sepse7 4,4 16,8 Alta Sepse8 12,9 32,1 Alta PO eletivo9 14,6 12,1 Alta Quase

afogamento10 21 24 Óbito Pancreatite11 55,8 71,2 Alta Pós RCR12 18,5 36 Óbito PO urgência13 18,6 51,9 Óbito IR, HIV+14 29,1 43 Alta I RpA15 9,9 9,3 Alta PO eletivo16 46 37 Alta IAM

Tabela 2 – Comparação entre o Índice de Mortalidade do APACHE II, a Expectativa dos Médicos quanto ao Óbito dos Pacientes, sua Evolução e o Motivo da Internação na UTI.

Fonte: UTI do HU/UFSC, 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004; AVE = Acidente Vascular Encefálico, IAM = Infarto agudo do miocárdio PO = pós-operatório, RCR = reanimação cardiorrespiratória, IR = insuficiência renal, IrpA = insuficiência respiratória aguda

Tabela 3 – Comparação das Previsões Percentuais de Óbito obtidas pelo Índice APACHE II, pelos Médicos da UTI e pelos Médicos da Enfermaria e a Evolução Real dos Pacientes Incluídos na Segunda Etapa deste Estudo.

CasosClínicos

Média da Previsão de Óbito pelo APACHE II

(%)

Média da Previsão de Óbito pelos Médicos da

UTI (%)

Média da Previsão de Óbito pelosMédicos da

Enfermaria (%)

Evoluçãodo

Paciente

Paciente Nº 2

60,5 69,1 87,7 Óbito

Paciente Nº 5

11,3 17,9 16,3 Alta

Paciente Nº 11

55,8 71,2 35,7 Alta

Paciente Nº 12

18,5 36 23,6 Óbito

Paciente Nº 13

18,6 51,9 52 Óbito

Fonte: HU/UFSC 01 de Novembro a 15 de Dezembro de2004/Fevereiro de 2005

Figura 1 - Taxa de Mortalidade Real, Índice APACHE II Médio e Expectativa dos Médicos da UTI

quanto à Previsão de Óbito dos Pacientes.

Figura 2 – Média da Previsão de Óbito pelo Índice APACHE II e pelos Médicos Avaliados.



DISCUSSÃO

No que concerne aos resultados, obtidos através do ín-dice prognóstico APACHE II, os valores encontrados neste estudo foram semelhantes aos de vários trabalhos científicos realizados em UTI gerais19,20,24,25,30,32.

A literatura médica está dando, cada vez mais, importân-cia ao domínio qualitativo do saber, caracterizado pelas ob-servações pessoais, reflexões e julgamentos33,34. É importante ressaltar que o pensamento clínico do médico, ao avaliar o paciente, leva em consideração particularidades não mensu-radas em escalas ou índices prognósticos. Cita-se como exem-plo o caso do paciente no1 , que se referia a um paciente com Hantavirose. Por conhecerem a evolução clínica e o prognós-tico dessa doença específica, os MI não acreditavam na recu-peração deste paciente durante a sua permanência na UTI. Entretanto, se o mesmo recebesse alta desta unidade, esses profissionais consideraram que haveria grande probabilidade da sua plena recuperação. Corrobora com essa afirmação o resultado obtido do índice APACHE II, que para esse mesmo paciente previu um risco de morte de 26,2% enquanto o risco de morte previsto pelos médicos foi de 77,7%. Adiciona-se que esse paciente morreu durante a sua internação na UTI. Pode-se inferir, a partir destes resultados, que para a análise individual do paciente, a avaliação dos médicos é melhor do que a de índices prognósticos. Resultados semelhantes são descritos na literatura revisada18,19,25,28,30,35.

Terzi e col.18 realizaram em 2002 um estudo onde foi de-monstrado que para a avaliação individual do paciente é ne-cessário que cada UTI possua o seu próprio índice prognós-tico, devido às diferenças desses serviços das quais se desta-cam: diferenças epidemiológicas, demográficas, nutricionais e imunológicas. Esses autores ressaltam que o índice prognósti-co APACHE II é ajustado conforme a categoria diagnóstica apresentada pelo paciente e que freqüentemente se torna di-fícil, senão impossível, mesmo para profissionais experientes, catalogar um diagnóstico de entrada que satisfaça o médico, pois o APACHE II só dispõe de 48 possibilidades diagnósti-cas18,19. Os próprios autores desse índice10 descreveram suas limitações, principalmente no que concerne ao prognóstico do paciente com determinadas doença, tais como aqueles vítimas de queimaduras, de insuficiência coronariana ou submetidos a cirurgia cardíaca. Neste trabalho, foram discordantes os valo-res obtidos pelo índice APACHE II e pela percepção do médi-co, sobre o prognóstico de um paciente com o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Embora este paciente tenha rece-bido alta hospitalar, o seu prognóstico era bastante reservado, pois sofria de comorbidades graves e incapacitantes. Para esse paciente, os médicos foram mais pessimistas do que a previ-são do índice APACHE II, pois levaram em consideração a recuperação total do paciente. Pode-se apontar como uma das falhas desse índice o fato de ele não avalia qual é a condição clínica do paciente no momento da alta hospitalar. Trabalhos recentes mostraram a importância da avaliação da qualidade de vida após a alta da UTI e do hospital36.

Ressalta-se que o índice prognóstico APACHE II é útil e apresenta bons resultados quando avalia a qualidade do aten-dimento e compara diferentes serviços. É também aceito para o controle de trabalhos científicos, de benefícios de novas te-rapêuticas e do prognóstico de pacientes graves que apresen-

tam um risco de mortalidade menor que 30%18,19,28,30,37.Neste estudo foi constatado que, de uma maneira geral,

a previsão de óbito para os pacientes foi subestimada pelo índice APACHE II e superestimada pela percepção dos médi-cos quando comparados com a evolução real dos pacientes. Resultados semelhantes são encontrados na literatura médi-ca24,30,37,38. Kruse e col.24 demonstraram não haver diferença estatisticamente significativa entre o APACHE II e a predição de mortalidade pelos médicos da UTI quando considerado como ponto de corte, entre a vida e a morte, um valor de 50%. Vincent39, em 2001, demonstrou que os médicos profes-sores do norte da Europa e com mais de 40 anos escolheram mais a terapêutica de recusa ou retirada do tratamento. Ou-tros trabalhos demonstraram que os médicos apresentaram maior pessimismo em relação ao prognóstico de pacientes graves do que índices prognósticos objetivos27,35,40. Neste tra-balho foi constatado que há uma tendência pessimista entre os médicos, principalmente daqueles que trabalham em UTI. Esses resultados são concordantes com os dos trabalhos já apontados.

Quando foi adotado um ponto de corte de 50% entre a vida e a morte, foi constatado que o índice APACHE II apre-sentou concordância com a evolução real dos pacientes inclu-ídos neste estudo em 68,75% dos casos. Para os MI este valor foi de 81,25%. Embora o número da amostra estudada não tenha permitido um adequado estudo estatístico ressalta-se que, mesmo sendo mais pessimistas, de uma forma global, os médicos apresentaram um melhor desempenho, na avaliação prognostica dos pacientes, do que o índice APACHE II18,19,2

5,28,30,35,37,38. Kruse e col.24 concluíram seu trabalho afirmando que a avaliação clínica cuidadosa continua sendo uma técnica simples, prática e válida para avaliar gravidade de doença e risco de mortalidade em pacientes individuais.

Quando observados os resultados obtidos pelos MNI, constatou-se que esses profissionais também apresentaram um maior pessimismo quanto ao prognóstico de pacientes graves e que, quando considerado como ponto de corte entre a vida e a morte um valor de 50%, esses profissionais apresen-taram concordância com a evolução real dos pacientes anali-sados em 80% dos casos. Pode-se inferir que quando se trata de gravidade de doença, os médicos apresentaram um bom desempenho em relação à identificação desses casos25,28,34.

Diante do exposto pode-se inferir que os médicos apre-sentaram um maior poder de diferenciar pacientes que irão sobreviver daqueles que irão morrer, principalmente no que concerne aos casos de gravidade extrema, o que corrobora com a literatura revisada18,23-30,35,36,38,39. Esse fato pode ser de-corrente de a avaliação desses profissionais ser realizada de uma maneira mais ampla, sendo considerados fatores ob-jetivos e subjetivos, difíceis de serem mensurados através de escalas numéricas.

Como fatores limitantes desse trabalho deve ser ressalta-do o número de profissionais analisados (12), o que pode ser muito pequeno para uma análise geral. Entretanto, todos os médicos que trabalham na UTI analisada, no período diurno, participaram do estudo. Outro fato é o de que esses profissio-nais pertencem a um tipo específico de UTI (universitária e geral), o que pode causar um viés neste trabalho. Também deve ser apontado como um fato negativo o de não haver sido realizada a avaliação da qualidade de vida daqueles que rece-



beram alta da UTI e do hospital. Esse fato ocorreu pela falta de tempo hábil para essa avaliação. Os autores permitem-se sugerir que sejam realizados novos trabalhos que possam avaliar diferentes UTI e a qualidade de vida dos pacientes após a alta dessas unidades.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação prog-nóstica dos pacientes críticos é um aspecto importante que merece ampla discussão. Entretanto, a percepção dos médi-cos intensivistas sobre a evolução clínica dos pacientes tem sido pouco reportada. O objetivo deste estudo foi comparar a percepção dos médicos, quanto ao prognóstico de pacien-tes graves, com o índice prognóstico APACHEII; comparar a percepção dos médicos da UTI(MI) com a daqueles que não trabalham em UTI(MNI).

MÉTODO: Estudo de corte transversal. Primeiramente foi aplicado, para os MI, um questionário que avaliou sub-jetiva e objetivamente o prognóstico de pacientes críticos (n=16). Numa segunda fase cinco casos clínicos desses pa-cientes foram analisados por outros seis MNI, através das mesmas escalas.

RESULTADOS: Doze médicos participaram deste estu-do (6 MI e 6 MNI). A idade média desses profissionais foi de 37.65 anos. Na primeira parte constatou-se que a taxa de mortalidade média prevista pelo APACHEII foi 24,1% e pela percepção dos MI foi 36,9%. A taxa de mortalidade real foi 31,2%. Ao ser considerado o ponto de corte de 50%, o per-centual de acerto quanto a previsão de óbito foi de 68% pelo índice APACHEII e de 81,25% pelos MI. Na segunda parte a expectativa de morte prevista pelos médicos foi de 48% e pelo APACHEII 28%. A mortalidade real foi 60%.

CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que a impressão dos médicos, quanto ao prognóstico dos pacientes críticos, foi mais aproximada do desfecho real do que a predição de-terminada pelo índice APACHEII. Esse fato foi mais eviden-te nos casos em que o paciente foi a óbito.

Unitermos: APACHE II, Índices Prognósticos, UTI.

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Decisão de não Introduzir ou de Retirar Tratamentos de Suporte para Pacientes Terminais Internados

em Unidades de Terapia Intensiva*Decisions about Withholding and Withdrawing

Treatment on Terminal Patients in Intensive Care Units

Rodrigo Abensur Athanazio1, Marcelo Campos Barbetta1, Almir Galvão Vieira Bitencourt1, Flávia Serra Neves2, Lara de Araújo Torreão3, Sydney S. Agareno4, José Mário Meira Teles4, Octávio Messeder5

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The aim of this study was to gather information on physician’s perception, regarding factors that may play a role in the decision making when caring for a terminally ill patient. METHODS: This is a descriptive study, involving a systematic sample of critical care physician’s in the largest city of the Brazilian Northeast. We used a questionnaire composed of four groups of questions: 1) individual characteristics 2) ICU admission process 3) ethics 4) decision of offering or denying treatment to terminally ill patients. RESULTS: Seventy-five physicians were included in the study, 70.7% male, mean age 32.7 ± 4.3. The majority (58.1%) of individuals claimed that they seldom admit terminal patients to the ICU. The main criteria to admit these patients to the ICU were based on underlying disease, prognostic and admitting diagnostic. Forty-seven (47.8%) of responders considered themselves prepared to make withholding or withdrawing treatment decisions. Do not institute new form of therapy was considered easier than withdrawing one already in place. Treatments like resuscitation (87.1%) and dialysis (77.4%) were the procedures most commonly omitted, while dialysis (80.6%) and hemotherapy (51.7%) were more frequently discontin-ued by physicians treating terminal ill critical care patients. Seventy-five percent of the intensive care physicians were aware of a case of a management, regarding end of life decision, in the ICU setting. CONCLUSIONS: Discussions about this complex ethical issue should be encouraged in order to understand factors that influence decision making and prevent unnecessary life-sustaining treatments.Key Words: ethics, exclusion criteria, terminal patient

decisão sobre a manutenção, recusa ou suspensão de um tratamento é um dos momentos mais críticos na prática médica em terapia intensiva1. Isto pare-

ce decorrer, pelo menos em parte, da magnitude das conse-qüências que uma ou outra conduta pode desencadear ou da ausência de diretrizes seguras que fundamentem essa tomada de decisão2. Existem dúvidas sobre qual o melhor momento para um tratamento ser mantido ou retirado. Por definição um tratamento pode ser considerado fútil, aquele que não atingirá as metas pretendidas, ou inútil aquele que possui pe-quena probabilidade de trazer benefícios ao paciente3.

A habilidade de prolongar artificialmente a vida de pa-cientes sem expectativa de recuperação, produzida pelo re-cente e acelerado desenvolvimento tecnológico da Medicina, particularmente em relação ao suporte avançado de vida, tem levantado inúmeros questionamentos morais, éticos e práti-cos4-7. Segundo Moritz e col.8, em Unidades de Terapia Inten-siva (UTI), esta discussão torna-se evidente, desde a admissão de um paciente com prognóstico reservado até a percepção de uma evolução indesejável e o momento da avaliação de que estes limites terapêuticos foram ultrapassados9. A partir

deste momento torna-se necessário optar entre manter um tratamento provavelmente fútil, retirá-lo ou recusar novas terapêuticas. Por trás desta decisão, podem ser encontrados muitos outros fatores, que estão relacionados às instituições de saúde (qualidade e organização das UTI e existência de Comitês de Ética locais) ou aos próprios profissionais médi-cos (religião, idade, experiência profissional e conhecimentos do intensivista)9,10.

Num campo onde predominam as probabilidades e incer-tezas, são necessárias evidências que possam contribuir para o estabelecimento de uma relação dialética entre a bioética de morte anunciada, a qualidade de vida dos pacientes, seu direito à autonomia e os conhecimentos e vontade dos médi-cos que trabalham em terapia intensiva11. A construção des-sas evidências, que representará um grande salto no modo de lidar com a morte, passa pelo reconhecimento das nossas deficiências e dos aspectos individuais e institucionais que contextualizam a prática médica, bem como pela proposição de novos caminhos a serem trilhados.

A importância da conduta do médico em manter, recu-sar ou suspender um determinado procedimento/terapêutica

A

1. Acadêmico de Medicina – Universidade Federal da Bahia2. Acadêmica de Medicina – Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública3. Mestre em Pediatria. Preceptora da Unidade Docente Assistencial de Pediatria - UFBA. Médica da UTI Pediátrica do Hospital Aliança/BA e Hospital São Rafael/BA4. Coordenador do Grupo de Pesquisa do Hospital Português/Ba. Médico da UTI Geral do Hospital Português/BA5. Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia. Coordenador da UTI Geral do Hospital Português/BA* Recebido da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BAApresentado em 28 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 13 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Abensur Athanazio – Rua Ceará 853/1503 – Pituba – 41830-450; Salvador, BA – Fone: (71) 3248-9479; Fax (71) 3240-4194 – E-mail: [email protected]



torna necessária a realização de estudos que procurem identi-ficar o perfil dos intensivistas quanto a esse tipo de conduta, tentando destacar os possíveis fatores que nela interferem. O objetivo deste estudo foi, então, identificar a percepção dos médicos intensivistas da cidade de Salvador/BA, sobre os fa-tores que determinam sua tomada de decisões terapêuticas frente a pacientes terminais.

MÉTODO

Foi realizado um estudo de corte transversal e descriti-vo, envolvendo uma amostra sistemática dos profissionais médicos com atividade em UTI da cidade de Salvador/BA, independente do tipo de especialização. Cada participante respondeu um questionário auto-aplicável contendo na sua maioria perguntas de múltipla escolha que visaram avaliar a percepção dos médicos intensivistas sobre a recusa ou sus-pensão de tratamentos em pacientes terminais. O questioná-rio era composto de três grupos de questões: caracterização dos entrevistados, avaliação do processo de admissão de pa-cientes graves na UTI e avaliação da tomada de decisões com relação à oferta e suspensão de tratamentos. A coleta de da-dos ocorreu em fevereiro de 2003.

Um estudo piloto foi realizado para validação da quali-dade do instrumento de coleta. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Português da Bahia. Para a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS versão 10.0. Foram analisadas as freqüências simples de todas as va-riáveis, seguida de associações entre variáveis que poderiam interferir na postura/comportamento do intensivista diante da questão-problema do estudo, através dos testes Qui-qua-drado e t de Student.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 75 médicos atuantes na área de terapia intensiva na cidade de Salvador, BA, a maioria do sexo masculino (70,7%), com média de idade de 32,7 ± 4,3. Os dados demográficos dos participantes do estudo estão apresentados na tabela 1. A média de duração da atividade em UTI dos profissionais entrevistados foi de 6,1 ± 4,2 anos, com uma jornada semanal de trabalho de cerca de 40 horas.

A maior parte dos médicos (78,4%) revelou que nunca ou raramente admitem pacientes terminais em UTI (Figura 1). A doença de base, o diagnóstico de admissão e o prognóstico foram os principais critérios utilizados para recusar a admis-são desse grupo de pacientes (Tabela 2). A admissão desses pacientes na UTI é influenciada principalmente pela necessi-dade do seu bem-estar (Tabela 3).

Quase todos os profissionais (98,6%) declararam partici-par das discussões sobre a não introdução ou a retirada de tratamentos, 91,8% o fazem pelo menos uma vez por semana. No entanto, apenas 47,8% dos entrevistados consideraram-se completamente capazes de tomar este tipo de decisão, 44,9% consideraram-se quase sempre preparados. Médicos, familia-res, pacientes e Comissões de Ética foram considerados os elementos que mais freqüentemente participam dessas dis-cussões (Figura 2).

Tabela 1 – Dados Demográficos

Idade (anos) 32,7 ± 4,3Sexo (masculino) 70,7% (n=53)UTI adulto / pediátrica 85,2% (n=64) / 14,7% (n=11)Tempo de formado (anos) 8,1 ± 4,3Tempo de atuação em UTI (anos) 6,1 ± 4,2Tempo de dedicação em UTI (h/semana)

39,2 ± 14,5

Figura 1 - Conduta em Relação à Internação na UTI de Paciente com Prognóstico Reservado cuja Probabilidade de Recuperação

com o Tratamento Intensivo será Praticamente Nula.

Tabela 2 – Critérios Considerados para a Recusa de Admissão de Paciente em UTI

Sempre As vezes NuncaIdade 15,1% (n=11) 43,8% (n=32) 28,8% (n=21)Diagnóstico 78,7% (n=59) 9,3% (n=7) 1,3% (n=1)Doença de base 78,6% (n=55) 8,6% (n=6) 1,4% (n=1)Prognóstico 77,3% (n=58) 10,7% (n=8) 1,3% (n=1)Qualidade prévia de vida

50,0% (n=37) 33,8% (n=25) 5,4% (n=4)

Número de leitos

26,7% (n=20) 57,3% (n=43) 6,7% (n=5)

Custo 27,1% (n=19) 45,7% (n=32) 15,7% (n=11)

Tabela 3 – Fatores que Influenciaram na Admissão de Paciente na UTI

Sempre As vezes NuncaPressão familiar 6,8% (n=5) 58,9% (n=43) 34,2% (n=25)Pressão do médico assistente

27,0% (n=20) 60,8% (n=45) 12,2% (n=9)

Pressão do médico da emergência

22,9% (n=16) 64,3% (n=45) 12,9% (n=9)

Necessidade do bem-estar do paciente

86,5% (n=64) 13,5% (n=10) 0,0% (n=0)

Figura 2 – Participação das Decisões sobre a Recusa de um novo Tratamento ou Suspensão de Tratamento já Instituído em Pacientes Terminais.

MédicosEnfermeirosFisioterapeutasPacientesFamiliaresComissão de ÉticaReligiosos



A não-introdução de um novo tratamento foi considerada mais fácil do que a suspensão de um tratamento já instituído para 78,4% dos entrevistados, para os restantes (21,6%) não há diferença entre os dois. Reanimação cardiopulmonar (87%) e diálise (77,4%) foram os procedimentos mais comumente omi-tidos, enquanto diálise (80,6%) e hemoterapia (51,7%) foram os procedimentos mais freqüentemente retirados pelos intensivistas no tratamento de pacientes terminais (Tabela 4). Sedação e anal-gesia foram os procedimentos menos omitidos ou suspensos.

Os fatores que mais interferem na tomada de decisão sobre recusa de um novo tratamento ou suspensão de um tratamen-to previamente instituído foram prognóstico, qualidade de vida posterior, diagnóstico e doença de base (Tabela 5). A grande maioria dos intensivistas (75%) já teve conhecimento de algum caso que consideraram mal conduzida a abordagem terapêutica no paciente terminal, 4% relataram que ocorre freqüentemente.

DISCUSSÃO

Pode ser observado neste estudo que a população de in-tensivistas das principais UTI de Salvador é jovem (idade mé-dia de 32 anos) e dedica grande parte da sua carga horária de trabalho à terapia intensiva.

A presença de discussões sobre interrupção de medidas terapêuticas em pacientes sem expectativa de cura mostrou-se rotineira nesse meio, acompanhando uma tendência nacional e internacional1,6,9. Estudos têm demonstrado que a omissão e a retirada de mecanismos de suporte vital estão entre as princi-pais causas de mortalidade em UTI12-14. Embora as discussões sobre este tema sejam freqüentes, uma parcela considerável de intensivistas considera-se despreparada para o momento da to-mada de decisão. Este resultado é esperado, visto que se trata de um tema de extrema controvérsia, na literatura e que exige

um debate entre o médico intensivista, o paciente, que muitas vezes se encontra impossibilitado de expressar sua vontade, seus familiares, médico assistente e outros profissionais da área de saúde. Nesse meio, a participação dos familiares na tomada de decisão foi considerada alta (86,7%) em relação aos dados encontrados em estudos europeus7,15-17 e semelhante ao que é observado em estudos na América do Norte10,18 e China19. A participação da enfermagem em 26,7% dos casos foi superior à encontrada em estudos em Portugal15 e Canadá20, mas inferior a outros estudos europeus7,16, onde sua participação chega até 85% num trabalho realizado em Londres21. Neste estudo foi considerado freqüente, também, a participação de Comitês de Ética na decisão de omitir ou suspender medidas de suporte. Existem poucos dados na literatura nacional sobre a parti-cipação desses Comitês nesse tipo de discussão, no entanto, trabalhos estrangeiros têm dado cada vez mais importância à contribuição destes no processo de tomada de decisões22.

Apesar de terem conseqüências e significados iguais, a atitude de omitir uma nova intervenção é considerada uma decisão mais confortável do que retirar uma terapêutica já instituída, isto talvez se deva ao fato da primeira não causar uma morte tão imediata quanto a segunda. A não adoção de medidas de reanimação cardiopulmonar, atitude comum na Europa e EUA onde os pacientes são classificados em DNR (do-not-resucitate, não reanimar), foi a mais importante me-dida de suporte omitida nessa casuística. Esta decisão de não reanimar um paciente em estado crítico irreversível no caso dele sofrer uma parada cardiorrespiratória é uma atitude mais cômoda que tenta simular de certa forma um quadro mais natural, em que o médico não teria uma interferência direta na morte do paciente. Seguindo esta tendência de evi-tar uma ação mais direta do médico, é fácil entender que os métodos dialíticos são freqüentemente omitidos e retirados nestes casos, por também não provocar uma morte imediata do paciente. Medidas que possam causar desconforto ou so-frimento ao paciente são evitadas e por isso a retirada de se-dação, analgesia e ventilação mecânica raramente são feitas.

Outra grande dificuldade encontrada pelos profissionais da área é a admissão em UTI de pacientes com prognósti-co reservado. A tendência atual é não internar esse tipo de paciente visto que o tratamento intensivo nesses casos pou-co alteraria a história natural da doença23. Esta recusa pode acarretar conseqüências importantes para a sobrevida do paciente, tornando essa decisão difícil e criteriosa. Os fato-res indicados como mais importantes na recusa da admissão desses pacientes foram o diagnóstico da doença de base e o prognóstico, no entanto sabe-se que esta avaliação passa a ser subjetiva visto que os índices prognósticos atuais se mostram limitados. Vários outros fatores passam, então, a interferir nesse processo, dentre eles a qualidade de vida prévia e futura do paciente, a idade, a expectativa de vida e os custos, não só financeiros como psíquicos desta internação9. O número de leitos disponíveis foi citado como critério para recusa da admissão de pacientes em UTI por aproximadamente um quarto dos entrevistados, revelando as conseqüências decor-rentes da escassez de leitos de terapia intensiva nesse meio. Este dado está presente também em estudos europeus que mostraram que as admissões em UTI são freqüentemente limitadas pela disponibilidade de leitos, principalmente na Espanha, Portugal, Itália e Reino Unido7,24. As pressões exer-

Idade 5,5% (n=4)Prognóstico 76,2% (n=55)Diagnóstico 34,3% (n=25)Doença de base 31,0% (n=22)Desejo da família 11,0% (n=8)Qualidade de vida posterior 36,4% (n=26)Possibilidade de sofrer processos Éticos, Profissionais e Jurídicos

5,6% (n=4)

Religião do profissional 0,0% (n=0)Religião do paciente 0,0% (n=0)

Tabela 5 – Fatores que Interferem na Tomada de Decisão sobre a Recusa de Novo Tratamento ou

a Suspensão de Tratamento já Instituído.

Tabela 4 – Procedimentos Terapêuticos Freqüentemente Omitidos ou Suspensos em Pacientes em Estado Terminal.

Omissão SuspensãoAntibioticoterapia 8,1% (n=5) 37,1% (n=23)Nutrição parenteral total 40,3% (n=25) 33,9% (n=21)Métodos dialíticos 77,4% (n=48) 80,6% (n=50)Drogas vasoativas 25,8% (n=16) 38,7% (n=24)Sedação e analgesia 1,6% (n=1) 1,6% (n=1)Ventilação mecânica invasiva 16,1% (n=10) 4,8% (n=3)Reanimação cardiopulmonar 87,1% (n=54) -Hemoderivados 31,1% (n=19) 51,7% (n=31)



cidas pelo médico assistente, o da emergência e pela família também podem atrapalhar a avaliação25, mas neste trabalho ficou evidenciado que o bem-estar do paciente é, na maioria das vezes, o fator primordial na decisão de admiti-lo numa UTI. Apesar da amostra avaliada ter revelado que raramente admitem pacientes terminais em UTI, menos da metade con-sidera-se capaz de tomar este tipo de decisão. Destacando-se, então, mais uma vez a importância das discussões sobre o assunto, com participação das Comissões de Ética de cada hospital, das coordenações e direções médicas juntamente com os familiares e médicos assistentes é que oferece-se o me-lhor cuidado médico.

O processo de omissão e retirada de medidas de suporte vital em UTI deve ser conduzido com a mesma eficiência com que são realizados os demais processos em UTI. Discussões sobre esta questão ética complexa devem ser encorajadas para expandir os conhecimentos sobre os fatores intervenien-tes no momento da tomada de decisão e evitar abordagens terapêuticas fúteis ou inúteis. Este processo é complexo, en-volve múltiplos fatores e é vinculado à realidade regional. O conhecimento destas peculiaridades locais, torna possível o estabelecimento de intervenções específicas no processo deci-sório e figura como aliado indispensável da troca internacio-nal de informações e consensos já existentes na busca de uma terapia intensiva que encare a morte com dignidade.

CONCLUSÕES

Esta tentativa de reconhecimento da realidade das UTI, reveste-se de caráter exploratório, podendo servir de base para que outros trabalhos estabeleçam em definitivo a força da asso-ciação entre alguns determinantes aqui levantados e a conduta do intensivista em relação à manutenção, recusa ou suspensão de um determinado tratamento. Todo este esforço é empreen-dido com a finalidade de promover intervenções justificáveis na rotina das UTI, que permitam num futuro próximo evitar a obstinação terapêutica/ distanásia e promover uma morte mais digna aos nossos pacientes, além de auxiliar a prática diária daqueles que trabalham em terapia intensiva.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo visou investigar a percepção dos intensivistas sobre os fatores que atuam na tomada de decisões terapêuticas frente a pacientes terminais.

MÉTODO: Foi realizado um estudo descritivo, envolven-do uma amostra sistemática dos profissionais intensivistas da cidade de Salvador, BA. Utilizou-se um questionário auto-aplicável composto de quatro grupos de questões: caracteri-zação dos entrevistados, atualização em temas éticos, avalia-ção do processo de admissão de pacientes graves na UTI e da tomada de decisões com relação à oferta e suspensão de tratamentos.

RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 75 médicos atuantes na área de terapia intensiva, a maioria do sexo mas-culino (70,7%), com média de idade de 32,7 ± 4,3. A maior parte da amostra revelou que raramente admite pacientes ter-minais em UTI. A doença de base, o diagnóstico de admis-são e o prognóstico foram os principais critérios utilizados

para admitir esse grupo de pacientes. Apenas 47% dos entre-vistados consideraram-se completamente capazes de tomar este tipo de decisão. A omissão de um novo tratamento foi considerada mais fácil que a suspensão de um já instituído. Reanimação (87%) e diálise (77,4%) foram os procedimentos mais comumente omitidos, enquanto diálise e hemoterapia foram os procedimentos mais freqüentemente retirados pelos intensivistas no tratamento de pacientes terminais. A grande maioria (75%) dos intensivistas já tiveram conhecimento de algum caso que consideraram má condução na sua aborda-gem terapêutica.

CONCLUSÕES: Discussões sobre esta questão ética com-plexa devem ser encorajadas para expandir os conhecimentos sobre os fatores intervenientes no momento da tomada de de-cisão e evitar abordagens terapêuticas fúteis ou inúteis.

Unitermos: critérios de exclusão, ética, paciente terminal

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Controle da Pressão do Balonete de Cânulas Traqueais: Estudo Prospectivo em Unidade de Terapia Intensiva Geral*

Pressure Control of the Tracheal Cuff Tube: A Prospective Study in a General Intensive Care Unit

Gutemberg de Souza Cardoso3,4, Hélio Penna Guimarães1,2,3, Renato Delascio Lopes1, Patrícia Helena Rocha Leal4, Felipe Souza5, Carla Janaína Guedes4,

Ana Paula Resque Senna4, Flávia Ribeiro Machado3,4, José Luiz Gomes do Amaral3,4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The presence of high pressures in the cuff of the tracheal tubes can cause damages by restricting the airflow. This objective of this study is demonstrate the prevalence of high pressures of tracheal cuff (PTC) in orotracheal tubes and of tracheotomy, in random measures, at intensive care unit, and to demonstrate that its control can determine the necessity of lesser and more adjusted cuff insufflation volumes. METHODS: Patients at a general intensive care unit and Neurosurgery unit, intubated with orotracheal tube (OTT) or tra-cheotomy (TCT); transversal study with the measures of pressure of cuff. Mercury manometer was used for measurement, objectifying pressure around 20 mmHg (27.2 mH2O). RESULTS: 106 patients: 75(71%) male; the age varied from 16 to 92 years, mode 85 years. 42 (39%) of the patients under-went tracheotomy (TCT) and 64(61%) underwent orotracheal tube (OTT). APACHE II index of the first 24 hours varied from 4 to 39, mode 22 and mean mortality risk of 27.5%. The OTT permanence varied from 1 to 16 days, mode 8 days; the TCT permanence varied from 5 the 70 days, mode 5 days. The initial pressures varied from < 20 mmHg to 140 mmHg mode < 20 mmHg. After reduction of the insufflations volumes, the variation was < 20 mmHg to 80 mmHg. CONCLUSIONS: The high prevalence of high cuff pressures at tracheal tubes can justify the frequent monitoration of this parameter, aiming to decrease the deleterious effect of the long time use of these tubes.Key Words: endotracheal balloon, intubation, tracheal cuff, tracheotomy.

esde a aplicação da traqueostomia, por Trousseau1

em 1869, no tratamento de obstrução diftérica, e da intubação orotraqueal, por Macewen2 em 1880,

como uma alternativa à traqueostomia, muito se tem discuti-do sobre as vantagens e desvantagens de cada método. Com o advento de técnicas para suporte ventilatório combinadas à traqueostomia3 em 1943, iniciou-se a era moderna de tera-pêutica respiratória auxiliar do paciente grave. Desde então, o aumento progressivo de pacientes submetidos à tratamento ventilatório invasivo prolongado, através de intubação tra-queal, nasotraqueal ou traqueostomia, além de seus claros benefícios, têm também gerado lesões iatrogênicas de larin-ge e traquéia, em graus variáveis e, por vezes, de difícil solu-ção4.

A traquéia é um tubo fibrocartilaginoso que se estende da laringe até os pulmões, em tamanho aproximado de 12 a 18 cm5,6; é sustentada por anéis traqueais cartilaginosos incom-pletos que a mantém aberta. Em termos estruturais, a tra-quéia é constituída por três camadas: mucosa, submucosa e adventícia. A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório, lâmina própria e lâmina elástica. Habitualmente, a pressão de perfusão sangüínea da mucosa e submucosa traqueal é de 20 mmHg; os procedimentos que geram manipulação com

demandas de pressão local superior ao valor de normalidade, sustentados por tempo superior apenas a 15 minutos, podem gerar lesão do epitélio colunar, edema, perda ciliar, ulceração, sangramento, estenose traqueal e até mesmo fístula traqueo-esofágica7. O reconhecimento dessa estrutura é relevante quando uma cânula endotraqueal está indicada para proce-der a ventilação mecânica. As cânulas de alto volume residual e de baixa pressão, causam menos complicações, desde que seu diâmetro seja adequado ao da traquéia6,8,9, pois seu ba-lonete acomoda um grande volume de ar insuflado antes de aumentar a sua pressão, que deve permanecer entre 20 e 25 mmHg6,10, pressão esta menor que a capilar traqueal (25 a 30 mmHg), impedindo assim a aspiração pulmonar e permitin-do o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa diminuindo as complicações como dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis cartilaginosos, infecção e des-truição da parede traqueal, dentre outras.

Várias complicações têm sido relacionadas à manutenção de cânulas de intubação traqueal, conduta de extrema freqü-ência na Medicina Intensiva. Estas complicações prevalecem em até 18% dos casos11, especialmente quando as pressões do balonete das cânulas excedem 20 mmHg.

Este estudo teve por objetivo demonstrar a prevalência

D

1. Médico da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP-EPM2. Médico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP 3. Titulado em Medicina Intensiva pela AMIB.4. Médico da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM5. Fisioterapeuta Especializando pela Disciplina de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM*Recebido da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP.Apresentado em 27 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de agosto de 2005Endereço para correspondência: Dr. Hélio Penna Guimarães – Disciplina de Clínica Médica- UNIFESP-EPM – Av. Napoleão de Barros, 715, 3 Andar – 04024-002 São Paulo, SP – Fone: (11) 5576-4302 – E-mail: [email protected], [email protected]



de pressões de balonetes elevadas em cânulas traqueais em unidades de terapia intensiva e como o seu controle pode de-terminar a utilização de pressões menores e volumes de insu-flação mais adequados para a mucosa traqueal.

MÉTODO

Este estudo foi desenvolvido em três Unidades de Terapia Intensiva: duas unidades gerais e uma de Neurocirurgia de um hospital escola ligado a Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP-EPM; estas unidades somadas constituem 31 leitos aptos à monitorização contínua e suporte ventilatório invasivo.

Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido com os familiares dos pacientes de acordo com aprovação do Comitê de Ética desta instituição e em concordância à decla-ração de Helsinque

Este estudo foi prospectivo, transversal realizando as me-didas de pressão do balonete em dias aleatórios, incluindo todos os pacientes que, nos dias determinados para mensu-ração, encontravam-se sob uso de prótese para ventilação mecânica invasiva, como traqueostomia (TQT) ou tubo oro-traqueal (TOT)

Foi utilizado um aparelho manual (manômetro ou cuffô-metro), com escala em mmHg, calibrada antes das medidas, objetivando manter as pressões em 20 mmHg ou inferior (27,2 cmH2O). As medidas foram feitas por dois profissionais (1 médico e 1 fisioterapeuta) em dias aleatórios de acordo com os dias de plantão destes profissionais. Quando foram encon-tradas pressões do balonete superiores a 20 mmHg, a tentati-va de retirada de uma quantidade mínima de ar foi realizada utilizando um seringa de 1 mL, de tal forma a permitir que a pressão do balonete permanecesse em torno de 20 mmHg ou inferior a este valor, sem que ocorressem vazamentos de ar peri-prótese.

As análises estatísticas foram descritivas em valores de percentagem, modas e medianas de valores.

RESULTADOS

Foram incluídos 106 pacientes 75 (71%) do sexo mascu-lino e 31 (29%) do sexo feminino; a idade variou entre 16 e 92 anos, moda de 85 anos. 42 (39%) dos pacientes estavam traqueostomizados (TQT) e 64 (61%) sob intubação orotra-queal (IOT).

O APACHE II de admissão (primeiras 24 horas) variou de 4 a 39, com moda de 22 e risco de mortalidade médio de 27,51%.

O tempo de permanência de IOT variou de 1 a 16 dias, moda 8 dias ; o tempo de permanência da TQT entre 5 e 70 dias, moda 5 dias.

As pressões iniciais variaram de < 20 mmHg (27,2 cmH2O) à 140 mmHg (130 cmH2O), com moda ou valores centrais < 20 mmHg. Após adequação de volume de insuflação do balonete, com retirada de volumes em mL que permitissem a redução da pressão sem perdas ou vazamentos de ar peri-prótese, estas pressões passaram a variar entre < 20 mmHg (27,2 cmH2O) e 80 mmHg (108,8 cmH2O).

A dispersão dos valores das medidas de pressão inicial e final do balonete após re-adequação dos volumes está de-monstrada na figura 1.

O volume de ar retirado do balonete variou de 0,2 mL até 5 mL em 38 pacientes, com média de 0,5 mL e valor central ou moda de 0,5. Este valor determinou prevalência de 36% de pressão do balonete, acima dos valores de normalidade, neste grupo a retirada de pequenos volumes contribui para correção adequada das pressões em até 89% dos casos. Em quatro pacientes foi necessária a troca de cânula de traque-ostomia por outra de numeração superior devido o contínuo vazamento de ar peri-prótese após a mínima desinsuflação, necessitando de volumes e, por conseqüência, valores pressó-ricos de balonete intoleráveis à mucosa.

DISCUSSÃO

A despeito das dificuldades de intubação ou uso de tubos inadequados aos diâmetros da glote levarem inevitavelmente a lesões traqueais, sabe-se que a pressão excessiva exercida localmente por balonetes de tubos traqueais excessivamente insuflados podem gerar ou acentuar lesões já existentes nas primeiras 24 horas, que vão desde o edema até equimoses ou ulcerações superficiais, podendo progredir e envolver o peri-côndrio da cricóide e propiciando condrites estenosantes4.

Norris recomenda que, ao insuflar o balonete, deve-se usar menor quantidade de ar capaz de vedar o espaço entre o balonete e a parede traqueal (minimal leak pressure)7. A área do balonete em contato com a traquéia pode determinar lesões graves na parede do órgão, decorrentes da sua hiperin-suflação, considerando que a pressão de 20 mmHg já é sufi-ciente para obliterar os capilares da mucosa7.

A pressão contínua na parede traqueal produz dilatação e seu enfraquecimento, com isquemia, desvitalização da mucosa traqueal e tecidos subjacentes, ulcerações, granulomas, peri-condrites, fibrose e conseqüente estenose; pode haver erosão de vasos sangüíneos ou outros órgãos vizinhos com formação de fístula traqueo-inominata ou fístula traqueo-esofágica7. As lesões ocasionadas pelo balonete das cânulas endotraqueais, tanto em humanos como em animais, evidenciaram proces-so inflamatório difuso associado a extensas áreas de necrose na laringe e traquéia, extensas áreas de necrose na traquéia, abrangendo o epitélio e a lâmina própria6,10, perda de cílios, presença de células inflamatórias, áreas sugestivas de metapla-sia escamosa6,12, erosão parcial e total da parede traqueal6,13, presença de áreas hemorrágicas na submucosa, perda de cé-lulas caliciformes, erosão e inflamação6,14 e áreas de erosão e necrose epitelial, processo inflamatório difuso associado a ex-tensas áreas de necrose6,15.

Figura 1 - Controle da Pressão do Balonete da Cânulas Traqueais: Dispersão de Valores de PCT Inicial e Final

Pressão inicial

Pressão final



A maioria dos autores são unânimes em considerar o tempo de intubação como um dos fatores mais importantes na patogênese das seqüelas laringotraqueais. No adulto intu-bado por mais de 24 horas, já se encontra um certo grau de sofrimento da mucosa laringotraqueal. A previsão do tem-po em que o paciente permanecerá intubado considerando o diagnóstico de sua doença de base e seu estado clínico podem determinar condutas precoces de prevenção; se nas primeiras 24 horas não se têm a previsão do tempo de intubação, con-sidera-se que a hidratação, estado imunológico e hipotensão podem determinar prejuízo na perfusão da mucosa laringo-traqueal e conseqüentemente, propiciar um estado fisiopato-lógico para a instalação das lesões dessa mucosa7.

Lindhom16, em estudo prospectivo, encontrou índice de 63% de lesões agudas de laringe em pacientes submetidos à intubação traqueal e que foram reversíveis em 30 dias. Este pesquisador observou 0,5% de estenose de laringe nos pacien-tes adultos e 6,7% nas crianças, sendo que 80% dos adultos e 33% das crianças permaneceram intubados por menos de 36 horas. Stauffer11, em estudo prospectivo ,encontrou em 95% das autópsias lesões de laringe e 7,4% de estenose subglótica. Whited17 observou que 2% de estenose de laringe em pacien-tes com intubação traqueal entre 3 e 5 dias; 5% de estenose da laringe com intubação traqueal entre 6 e 10 dias; e 14% de estenose com intubação acima de 10 dias.

A despeito do tempo de intubação ser um fator determi-nante relevante da lesão traqueal, o controle freqüente e ade-quação dos volumes da pressão do balonete pode ser um fator preditor de menores complicações se adequadamente contro-lado, apesar de não ser esta a rotina de diversas unidades de tratamento intensivo, possivelmente pelo desconhecimento ou preocupação real dos intensivistas com esta questão11,16,18-23.

CONCLUSÃO

A elevada prevalência de altas pressões do balonete em câ-nulas traqueais justifica a freqüente monitorização deste parâ-metro, visando diminuir os efeitos deletérios do uso prolonga-do destas próteses. Este estudo contribui para alertar que uma medida de monitorização tão simples na prática de terapia intensiva, que pode evitar complicações importantes na árvore traqueobrônquica, não é feita de rotina em nossa UTI.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos de altas pressões do balonete das cânulas traqueais podem causar le-sões por restrição do fluxo capilar. O objetivo deste estudo foi demonstrar a prevalência de pressões elevadas do balonete traqueal (PCT) em cânulas orotraqueais e de traqueostomia, em medidas aleatórias, na unidade de terapia intensiva, e como seu controle pode determinar a necessidade de menores e mais adequados volumes de insuflação.

MÉTODO: Foi realizado estudo transversal, com as me-didas de pressão do balonete, em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva geral e neurocirúrgica, intuba-dos por via orotraqueal (IOT) ou traqueostomizados (TQT). Utilizou-se manômetro de mercúrio para mensuração, objeti-vando pressão em torno de 20 mmHg (27,2 mH2O).

RESULTADOS: Cento e seis pacientes foram incluídos:75

(71%) eram do sexo masculino; a idade variou de 16 a 92 anos, moda de 85 anos. 42 (39%) dos pacientes estavam traqueosto-mizados (TQT) e 64 (61%) sob intubação orotraqueal (IOT). O APACHE II das primeiras 24 horas variou de 4 a 39, com moda de 22 e risco de mortalidade médio de 27,51%. O tempo de permanência de IOT variou de um a 16 dias, moda 8 dias; o tempo de permanência da TQT entre 5 e 70 dias, moda 5 dias. As pressões iniciais variaram de < 20 mmHg a 140 mmHg com valores centrais < 20 mmHg. Após a adequação de volume de insuflação do balonete, variaram entre < 20 mmHg e 80mmHg.

CONCLUSÕES: A prevalência de altas pressões de ba-lonete em cânulas traqueais justifica a freqüente monitoriza-ção deste parâmetro, visando diminuir os efeitos deletérios com o uso prolongado destas próteses.

Unitermos: Balão endotraqueal, balonete traqueal, intu-bação traqueal, traqueostomia.

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RBTI / ARTIGO ORIGINAL - LABORATORIAL

Correlação entre a Pressão Expiratória Final de CO2 e o Débito Cardíaco no Choque Hemorrágico Experimental*

Correlation between End Tidal Carbon Dioxide and Cardiac Output in Experimental Hemorrhagic Shock

Marcos Mello Moreira1, Renato Giuseppe Giovanni Terzi2, Evandro Luis Assis Ferreira3, Ana Cristina de Moraes4, William Adalberto Silva4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: The correlation between hemodynamic status and capnographic variables has long been established in situations of cardiac arrest and hemorrhagic shock. However the mathematical correlation of these variables is not well established. We analyzed the type of correlation between cardiac output (CO) and end tidal PCO2 (PETCO2) collected at different times in spontaneously breathing animals submitted to hemorrhagic shock, volume replace-ment and re-transfusion. METHODS: Seven Large-White pigs were studied by invasive hemodynamic monitoring, arterial and mixed blood gas analy-sis and volumetric capnography. Under superficial anesthesia they were bled and driven to hemorrhagic shock, followed by colloid/crystalloid volume replacement and re-transfusion. Hemodynamic, capnographic and blood gas data were collected before shock (Baseline) after shock was established and confirmed by a blood lactate over 10mM/L (Shock), after volume replacement with colloid/crystalloid (Resusc) and after transfusion (Final).RESULTS: CO (L/min) fell from 4.71 ± 0.58 at Baseline to 0.71 ± 0.24 at Shock while PETCO2 (mmHg) fell from 39.63 ± 3.51 to 16.66 ± 5.70. After volume replacement (Resusc) and after transfusion (Final) a simultaneous recovery of CO and PETCO2

was observed. A linear correlation of CO and PETCO2 in the seven animals in the four collection times revealed a coefficient of 0.871 while the logarithmic correlation of the 28 pairs of data resulted in a coefficient R of 0.915 when the CO2 concen-tration in expired air (FETCO2) was compared with LogDC and an R of 0.902 when PETCO2 was compared with the natural logarithm of the CO divided by the animal’s weight.CONCLUSIONS: A tight correlation was demonstrated between PETCO2 and CO in this experimental model, before and after shock, as well as after volume resuscitation and transfusion. Capnography was able to predict, on real time, hemodynamics at shock and after hemodynamic recovery. Data collected in this investigation confirm previous observations of Ornato and Dubin that the best agreement of PETCO2 is with a logarithmic function of CO. This suggests the possibility to employ PETCO2 as a surrogate variable, to estimate CO. However, this correlation will be valid only in similar conditions, this is, only in ani-mals submitted to hemorrhagic shock and with normal lungs. Extrapolation to humans or in different physiologic or clinical situations must await future investigationsKey Words: capnometry; cardiac output; hemorrhagic shock; hemodynamics; PETCO2

á vinte anos, Weil e col.1 provaram, em estudo ex-perimental sobre parada cardiorrespiratória, a existência de uma correlação linear entre a pressão

expiratória final de CO2 (PETCO2) e o débito cardíaco (DC). Estudos posteriores mostraram que durante a realização de manobras de reanimação cardiorrespiratória, variáveis do CO2 expirado, como a PETCO2, podem refletir na recuperação hemodinâmica2-5 assim como o valor prognóstico em função do desempenho cardiovascular pós-parada cardíaca6-10.

A análise da concentração do CO2 no gás expirado fornece também informação sobre a produção tecidual de gás carbônico, o espaço morto respiratório e a eficiên-cia do intercâmbio gasoso pulmonar11,12. Como descrito originalmente por Aitken e Clarke-Kennedy11, Fowler13, e mais tarde por Fletcher14, a análise quantitativa da cur-va do CO2 expirado (capnografia volumétrica) permite o cálculo de um número de variáveis relevantes para a

monitorização da eficiência respiratória e do intercâm-bio entre a ventilação e a perfusão pulmonar. Fletcher e col.15 reviram completamente o tópico e, posteriormente, descreveram também a aplicação da análise do capnogra-ma em pacientes pediátricos com cardiopatia congênita cianótica16.

Vários investigadores têm procurado analisar os diferentes componentes do capnograma volumétrico para tentar corre-lacioná-los com outros parâmetros fisiológicos de interesse clínico17,18,19,20. A correlação da capnografia volumétrica com variáveis hemodinâmicas tem sido realizada, principalmente, em animais sem comprometimento respiratório a fim de evi-tar a interferência de outras variáveis na dinâmica do CO2. Gerst e col.21 foram os pioneiros em mostrar em animais sub-metidos a choque hemorrágico controlado e sob ventilação mecânica, que o gradiente artério-alveolar aumenta à medida que aumenta o sangramento.

H

1. Fisioterapeuta. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP 3. Médico Intensivista. Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas4. Biólogo da Disciplina de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da FCM da UNICAMP Universidade Estadual de Campinas*Recebido do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP.• Trabalho realizado, parcialmente, com recursos da FAPESP (Processo 02/05252-3) - São Paulo, SP, Brasil.Apresentado em 08 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 12 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi – R. Conceição 233/810 – 13010-916 Campinas, SP. – Telefones: (19) 3251-7738 – (19) 3789-9298 – AMIB 19-3233-2969 – E-mail: [email protected] - [email protected]



Ornato e col.22 e Dubin e col.23 sugerem que a relação entre a PETCO2 e o DC não é linear, mas sim, logarítmica. A redução da PETCO2 foi atribuída ao baixo fluxo pulmonar, insuficiente para eliminar CO2 de forma eficaz e a correla-ção não linear foi atribuída ao fato de que, além da redução do fluxo pulmonar, nos casos mais extremos de baixo débito cardíaco, haveria também menor produção de CO2 por me-tabolismo anaeróbico dado o baixo aporte de oxigênio aos tecidos.

No presente trabalho foram correlacionados dados de DC e da PETCO2 coletados em diferentes momentos, em ani-mais submetidos a choque hemorrágico controlado, seguido de reposição volêmica, em respiração espontânea e em ar ambiente. Acredita-se ser este modelo mais expressivo de si-tuações clínicas onde pacientes traumatizados em respiração espontânea e em choque hemorrágico recebem assistência pré-hospitalar. Segundo nosso conhecimento este é o primei-ro trabalho desta natureza realizado em animais sem ventila-ção mecânica.

MÉTODO

Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética Ani-mal do Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

Sete porcos pesando 23,43 ± 0,79 Kg, da raça Large-Whi-te receberam 10 mg/kg de cetamina e 0,5 mg de atropina por via muscular e mantidos anestesiados durante todo o experi-mento com halotano sob nebulização em ar ambiente e em respiração espontânea.

Um cateter de termodiluição (Swan-Ganz) número 5 pe-diátrico foi introduzido pela veia femoral direita, sendo, a sua ponta guiada até a artéria pulmonar. A confirmação da correta localização do cateter foi realizada, sistematicamente, pela morfologia das curvas.

Um cateter de polietileno número 6F foi introduzido pela artéria femoral e sua ponta foi guiada até a aorta abdominal. Outro cateter número 8F foi introduzido pela veia jugular di-reita e locado na veia cava superior.

Cada cateter foi preenchido com uma solução hepari-nizada (solução fisiológica com cinco unidades de hepa-rina por mL). Os cateteres, femoral e da artéria pulmonar foram conectados a eletromanômetros. O DC e a pressão arterial foram obtidos através de um monitor cardíaco. Todas as medidas das pressões foram realizadas com o animal ajustado na goteira, em posição supina e tiveram como ponto de referência zero a linha médio-torácica do animal.

A calibração do monitor foi realizada com uma coluna de mercúrio padrão. O DC foi obtido por termodiluição, pela injeção de solução glicosada a 5% e a uma temperatura in-ferior a 5 ºC.

A avaliação hemodinâmica registrou o DC, a pressão arterial média (PAM) e a pressão de artéria pulmonar mé-dia (PAPM). Os dados hemodinâmicos foram anotados du-rante o procedimento e gravados em papel termo sensível e posteriormente anotados em planilhas eletrônicas para a correlação.

A avaliação da mecânica respiratória e da capnogra-fia foi realizada por um monitor de perfil respiratório

CO2SMO PLUS DX-8100 Dixtal/Novametrix acoplado ao software Analysis Plus que permite o cálculo das variáveis fisiológicas respiratórias. O pneumotacógrafo utilizado baseou-se no princípio de manometria diferencial em resis-tência fixa por orifício. A partir dos registros dos sinais de fluxo e de capnografia foram, posteriormente, compilados dados, em planilha eletrônica, dos últimos dois minutos que antecediam os registros hemodinâmicos. Desta forma foi possível coletar dados de mecânica respiratória, e de capnografia volumétrica paralelamente às variáveis circu-latórias.

Após a instrumentação e a estabilização dos sete ani-mais, foram registrados os dados hemodinâmicos, de me-cânica respiratória e de lactimetria (Pré). A retirada de sangue em até 30 minutos reduziu a PAM para 30 mmHg, sendo mantida neste nível, com pequenas coletas de san-gue, de acordo com a resposta fisiológica do animal. Foram realizadas análises sucessivas de lactato até que se obtives-se um nível de lactato superior a 10 mM/L (Choque). A seguir os animais foram reanimados com colóide não-pro-téico e cristalóide durante trinta minutos (Reanimação). A seguir os animais foram retransfundidos e novos registros foram coletados uma hora após o início da retransfusão (Final).


Inicialmente foi verificada a correlação linear entre a PE-

TCO2 e o DC pelo método dos quadrados mínimos e o coefi-ciente de correlação linear foi determinado. O ajuste linear en-tre a concentração de CO2 no ar exalado no final da expiração (FETCO2) e o logDC também foi verificada pelo método de quadrados mínimos de acordo com o ajuste logarítmico usado por Ornato e col22. Finalmente, a correlação entre a PETCO2 e o logaritmo natural de débito cardíaco indexado pelo peso dos animais (lnDC/min/kg) derivou uma correla-ção logarítmica em escala linearizada de acordo com o ajuste utilizado por Dubin e col23.

RESULTADOS

Na tabela 1 são apresentados os valores individuais de DC (L/min) e PETCO2 (mmHg) nos quatro momentos des-critos nos sete animais. São apresentados também médias e desvios-padrão de cada variável em cada tempo.

A figura 1 mostra as variações destes parâmetros nos diferentes momentos. Observa-se uma redução acentuada tanto do DC como da PETCO2 no tempo Choque e a simul-tânea recuperação na fase Reanimação e Final (Tabela 1 e Figura 1). Embora os dados de débito cardíaco tenham sido coletados em tempos preestabelecidos, o registro contínuo da capnometria permitiu observar que a recuperação da PETCO2 ocorrem imediatamente após o início da reanima-ção expressando, em tempo real, a recuperação hemodinâ-mica do animal.

A correlação linear do DC com a PETCO2 (Figura 2) apre-sentou um coeficiente de correlação de 0,871. A correlação entre FETCO2 e o Logaritmo do DC (LOG DC) foi de 0,915 (Figura 3) e a correlação entre a PETCO2 e o lnDC Indexado por Peso do Animal (L/min/kg) foi de 0,902 (Figura 4).



Animais Pré Choque Reanimação Final

DC PETCO2 DC PETCO2 DC PETCO2 DC PETCO2

1 4,68 35 0,59 18 4,68 41 3,16 44

2 3,96 46 1,11 28 4,37 40 4,94 38

3 4,05 40 0,52 18 5,49 42 4,33 38

4 4,71 37 0,98 9 5,28 36 5,51 33

5 4,73 42 0,62 17 5,45 39 4,29 41

6 5,41 39 0,6 16 3,95 31 5,5 44

7 5,45 39 0,52 12 4,63 39 4,48 41

Média 4,71 39,6 0,71 16,7 4,84 38,4 4,6 39,7

DP 0,58 3,5 0,24 5,7 0,59 3,8 0,82 4,0

Tabela 1 - DC (L/min) e PETCO2 (mmHg)

Figura 1 – Evolução da PETCO2 e do DC em Animais Submetidos a Sangramento Controlado.

Figura 4 - Correlação entre a PETCO2 e o lnDC Indexado por Peso do Animal (L/min/kg) em Animais Submetidos a Sangramento Controlado.

Pré: dados basais. Choque: dados coletados após ser atingido o estado de choque expresso por PAM de 30 mmHg e lactato no sangue superior a 10 mM/L. Reani-mação: dados coletados após a reposição volêmica com colóides e cristalóides. Final: dados coletados após a retransfusão de sangue e a estabilização hemodi-nâmica.

Figura 2 – Correlação Linear entre a PETCO2 e o DC.

O coeficiente de correlação de 0,871 expressa um alto grau de correlação entre estas duas variáveis

Figura 3 – Correlação entre a FETCO2 e o Logaritmo do DC (LOG DC) em Animais Submetidos a Sangramento Controlado.

O coeficiente de correlação no presente trabalho (ESTUDO) de 0,915 confirma o coeficiente de correlação (Ornato e col.22) de 0,91, cuja reta de regressão (trace-jada) foi colocada na figura.

O coeficiente de correlação no presente trabalho (ESTUDO) de 0,902 confirma o coeficiente de correlação (Dubin e col.23) de 0,973, cuja curva de ajuste (traceja-da) foi colocada na figura.



DISCUSSÃO

A avaliação dos parâmetros hemodinâmicos do paciente grave tem contribuído para o entendimento da subjacente fi-siopatologia que caracteriza os diferentes estados de choque, permitindo indicar a correta terapêutica em pacientes de ele-vado risco. Após a sua introdução na década de 70, o cateter de artéria pulmonar tem sido considerado o padrão-ouro da monitorização hemodinâmica. Recentemente, contundentes críticas a este procedimento baseadas em possível risco por ser um método invasivo, mas principalmente, pelos resulta-dos decorrentes de sua indicação tardia, resultaram em re-novado interesse em métodos não-invasivos, recentemente revistos em publicação nacional por Terzi e Araújo24.

A determinação não-invasiva do DC oferece um potencial benefício de prover informação significativa quanto a hemo-dinâmica, o aporte de oxigênio e a interação cardiopulmonar, sem, contudo, apresentar os riscos inerentes à mensuração do DC pelo cateter de termodiluição. Encontram-se disponíveis no mercado, equipamentos não-invasivos ou minimamente invasivos, como a calorimetria indireta, a bioimpedância e a reinalação do CO2.

Gerst e col.21 em 1959 foram pioneiros em demonstrar que a PETCO2 diminuía, quando cães, sob ventilação mecânica, eram submetidos a sangramento progressivo. Os autores, en-tretanto, não relacionaram a redução da PETCO2 como indi-cador indireto do fluxo sangüíneo pulmonar e conseqüente-mente, do DC. Atribuíram-na ao aumento do espaço morto alveolar, induzido pela associação de hipotensão capilar pul-monar e do aumento da pressão alveolar, dada a ventilação por pressão positiva intermitente. Somente quase trinta anos mais tarde vários trabalhos sugeriram que a PETCO2 teria re-lação com o DC 1-10. A partir destes trabalhos, vários pesqui-sadores relataram correlações lineares (Tabela 1) e logarítmi-cas (Tabela 2) entre a PETCO2 e o DC.

Os dados coletados de PETCO2 – corrigida para pressão barométrica de Campinas, como 710 mmHg - e a pressão par-cial do vapor de água que satura completamente o ar expira-do, como 47 mmHg permitiram o cálculo da correspondente FETCO2. Os dados assim obtidos, comparados com os dados de Ornato e col.22 podem ser observados na figura 3.

Dubin e col.23 mostraram que uma a função logarítmica se ajusta melhor à relação entre a PETCO2 e o DC. Eles utiliza-ram um fluxômetro eletromagnético para a medida do DC o que, segundo os autores, seria método mais sensível do que a termodiluição para detectar nível muito baixos de DC. Como

a maior diminuição da PETCO2 ocorre nos estados de baixo fluxo sangüíneo pulmonar13, Dubin e col.23 teriam consegui-do demonstrar a não linearidade da correlação. Na figura 4 é possível visualizar a correlação logarítmica derivada por Du-bin e col.23 (linha tracejada) e a correlação logarítmica (linha cheia) dos 28 pares de dados do presente estudo. O coeficien-te de correlação no trabalho de Dubin e col.23 foi de 0,973 e no presente trabalho o índice de correlação foi de 0,902. Aqui o coeficiente de correlação não é exatamente igual ao encon-trado na correlação de Ornato e col.22 (Figura 3) porque lá, a variável independente era DC em L/min e na correlação de Dubin e col.23 a variável independente foi o DC em função do peso do animal (lnDC(L/min/kg)). A curva de ajuste da PETCO2/DC (L/min/kg) registrada no presente trabalho (Fi-gura 4) é mais elevada do que a curva derivada por Dubin e col.23. Embora o trabalho de Dubin e col.23 tenha sido re-alizado em cães com peso semelhante aos porcos utilizados no presente estudo, a diferença nas medidas de PETCO2 foi interpretada pelo diferente regime de ventilação dos animais. No estudo de Dubin e col.23 os cães estavam sob ventilação mecânica e com volume minuto fixo. Assim, como pode ser observado na curva tracejada da figura 4, débitos cardíacos próximos do normal (entre 0,15 a 0,25 L/min/kg) apresenta-vam níveis de PETCO2 ao redor de 25 mmHg. Os níveis basais de PaCO2 foram deliberadamente mantidos em torno de 27 a 30 mmHg por ventilação mecânica com volume corrente de 15 ml/kg/min e, conseqüentemente, a PETCO2 basal já saiu de um patamar baixo. No presente estudo os porcos estavam com anestesia superficial e com ventilação espontânea e os níveis basais de PETCO2 situam-se em torno de 40 mmHg, consistentes com os níveis basais de pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial ao redor de 45 mmHg. Embora as curvas de correlação logarítmica sejam diferentes, dada a diferente modalidade ventilatória empregada nos dois estu-dos, a relação entre as variáveis DC/Peso e PETCO2 mantém idêntico padrão.

Os dados coletados no presente estudo confirmam as observações de Ornato e col.22 e de Dubin e col.23 de que o melhor ajuste da PETCO2 é com a função logarítmica do DC. Quando os dados foram comparados com os dois modelos (Figuras 3 e 4) obteve-se o coeficiente de correlação de 0,915 e de 0,902, respectivamente. Isto sugere a possibilidade de se empregar a PETCO2 como variável não-invasiva para estimar o DC. Evidentemente a estimativa do DC a partir da PETCO2 só será válida em condições semelhantes, isto é, em animais submetidos a choque hemorrágico com a função pulmonar

Autores Modelo Método Medida-Padrão rArnold e col.25 Ovelhas, VM e constrição de veia cava Múltiplas variáveis de capnografia volumétrica Doppler ultra-sônico 0,97Gedeon e col.26 Animais com doença pulmonar induzida Reinalação parcial de CO2 Termodiluição 0,92Gazmuri e col.27 Porcos, VM PETCO2 Termodiluição 0,73 Isserles e Breen28 Cães, VM e balão em veia cava PETCO2 Termodiluição 0,94Shibutani e col.29 Clínico, PO, VM e cirurgia de aorta PETCO2 Termodiluição 0,91Neviere e col.30 Pacientes, VM com DPOC Reinalação parcial de CO2 Termodiluição 0,96Arnold e col.31 Ovelhas em VM

ALI e constrição de veia cavaMúltiplas variáveis de capnografia volumétrica Doppler ultra-sônico 0,86

Moreira e col.(presente trabalho)

Porcos, ventilação espontânea Choque hemorrágico

PETCO2 Termodiluição 0,871

Tabela 2 – Trabalhos da Literatura Relatando Correlação Linear entre PETCO2 e DC

VM: Ventilação mecânica; ALI: lesão pulmonar aguda; PO: Pós-operatório; PETCO2: PCO2 no ar expirado ao final da exalação; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica



normal. A influência da função pulmonar pode ser avalia-da pelos coeficientes de correlação nos estudos de Arnold e col. (Tabela 2) onde, no mesmo modelo experimental o R de 0,97 em animais com pulmões normais25 diminui para 0,86 em animais com lesão pulmonar aguda (ALI) induzida por repetidas lavagens endotraqueais de solução fisiológica33. Por isso, a extrapolação para o ser humano ou em diferentes condições fisiológicas poderá não ter o mesmo ajuste obtido neste trabalho, assim como nos trabalhos de Ornato e col.22 e Dubin e col.23

Embora a estimativa do DC pela capnometria não corres-ponda à sua expressão fisiológica como originalmente descri-ta por Fick, ela pode ser importante ferramenta diagnóstica, principalmente quando associada ao oxímetro de pulso, para identificar, precocemente e em tempo real, alterações hemo-dinâmicas de risco.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A correlação entre dados da capnografia volumétrica e as variáveis hemodinâ-micas tem sido realizada, tanto na parada cardiorrespirató-ria, como no choque hemorrágico. Entretanto, a associação matemática destas variáveis não está bem estabelecida. Nes-te trabalho foram correlacionados dados de débito cardíaco (DC) e da pressão parcial de CO2 no ar expirado ao final da expiração (PETCO2) coletados em diferentes momentos, em animais, em respiração espontânea e submetidos a choque hemorrágico, seguido de reposição volêmica e retransfusão.

MÉTODO: Sete porcos da raça Large-White foram sub-metidos a monitorização hemodinâmica invasiva, gasome-trias arterial e venosa mista e a capnografia volumétrica. Sob anestesia superficial, foram submetidos a choque hemorrági-co, e em seguida à reposição volêmica com colóides/cristalói-des e retransfusão. Dados hemodinâmicos, gasométricos e de capnografia foram registrados antes do sangramento (Pré), ao ser atingido o estado de choque, confirmado por um lacta-to no sangue superior a 10 mM/L (Choque), após a reposição volêmica com colóide/cristalóide (Reanimação) e, após a re-transfusão de sangue (Final).

RESULTADOS: O DC (L/min) diminuiu de 4,71 ± 0,58 no Pré para 0,71 ± 0,24 no Choque e a PETCO2 (mmHg) di-minuiu de 39,63 ± 3,51 para 16,66 ± 5,70. Após a reposição volêmica (Reanimação) e no tempo Final houve uma simul-tânea recuperação tanto do DC como da PETCO2. A corre-lação linear entre os valores de DC e PETCO2 dos sete ani-mais nos quatro momentos revelou um coeficiente de 0,871 e a correlação logarítmica dos 28 pares de dados resultou em

um R = 0,915 quando a concentração de CO2 no ar expirado (FETCO2) foi comparado com o LogDC e um R = 0,902 quan-do a PETCO2 foi comparada com o logaritmo natural do débi-to cardíaco pelo peso do animal.

CONCLUSÕES: Houve estreita correlação da PETCO2 com o DC neste modelo experimental, tanto no período de choque, assim como imediatamente após o início da repo-sição volêmica, podendo, a recuperação hemodinâmica, ser registrada em tempo real pela capnografia. Os dados coleta-dos no presente estudo confirmam as observações de Ornato e de Dubin de que o melhor ajuste da PETCO2 é com uma função logarítmica do DC. Isto sugere a possibilidade de se empregar a PETCO2 como variável não invasiva para estimar o DC, embora esta correlação seja válida em condições seme-lhantes, isto é, somente em animais submetidos a choque he-morrágico e com função pulmonar normal. A extrapolação para o ser humano ou em diferentes condições fisiológicas ou clínicas deverá aguardar estudos futuros.

Unitermos: capnometria; choque hemorrágico; débito cardíaco; hemodinâmica; PETCO2

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Autores Modelo Método Medida-Padrão rOrnato e col.22 Ovelhas, VM e

choque hemorrágicoCapnografia (FETCO2)

TermodiluiçãoLog DC

0,910

Dubin e col.23 Cães, VM echoque hemorrágico

Capnografia (PETCO2)

DC – fluxômetro eletromagnéticolnDC(L/Kg/min)

0,973

Moreira e col.(presente trabalho)

Porcos, ventilação espontânea,choque hemorrágico

Capnografia (FETCO2)

TermodiluiçãoLog DC (L/min)

0,915

Moreira e col. (presente trabalho) Porcos, ventilação espontânea,choque hemorrágico

Capnografia (PETCO2)

TermodiluiçãolnDC(L/kg/min)

0,902

Tabela 3 – Trabalhos da Literatura Relatando Correlação Logarítmica entre a PETCO2 e o DC



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RBTI / ARTIGO ORIGINAL - PEDIATRIA

Alterações Clínico-Laboratoriais no Diagnóstico de Sepse Neonatal*

Clinical and Laboratorial Alterations in the Diagnosis of Neonatal Sepsis

Caroline Fraga Valle1, Ana Paula Goulart1, Felipe Dal-Pizzol2, Ana Carolina Lobor Cancelier3

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: To describe the diagnostic criteria for diagnosis of neonatal sepsis at a Neonatal Inten-sive Care Unit and correlate them to the gestational age, postnatal weight, the occurrence of late or earlier neonatal sepsis and positive bloodstream. METHODS: Transversal, prospective study, including all neonates with neonatal sepsis diagnosis from July 2004 to Septem-ber 2004. We evaluated clinical and laboratorial variables classically related to neonatal sepsis. These variables were cor-related to the gestational age, postnatal weight, the occurrence of late or earlier neonatal sepsis and positive bloodstream. RESULTS: It was included in the study 99 neonates with a mean age of 4 days and mean gestational age of 33 weeks. There was positive correlation between tachypnea, fever and pneumonia with gestational age higher than 37 weeks. Fever and tachypnea were more frequent in neonates with 2500 grams or more, as did the neutrophilic index. Late onset sepsis was more associated with loss of weight and hypoactivity. The bloodstream was positive in 24.2% of the samples, and there was no significant relation between all analyzed variables and bloodstream positively. CONCLUSIONS: Different clinical and laboratorial alterations seemed to be more frequent in sub-groups of neonatal septic patients. Bloodstream positively was not correlated to the analyzed clinical and laboratorial parameters classically associ-ated to sepsis. Key Words: clinical parameters, diagnosis, laboratorial parameters, neonatal sepsis.

s infecções no período neonatal revestem-se de in-certezas, particularmente no que diz respeito aos critérios para o seu diagnóstico. Em recém-nascidos

(RN), a resposta hematológica a um evento infeccioso pode diferir do adulto quantitativa e qualitativamente, sendo ne-cessários diversos parâmetros para a elucidação diagnóstica1. A suspeita clínica de infecção, na maioria das vezes, leva a uma sucessão de medidas diagnósticas e t erapêuticas, como coleta de exames laboratoriais e antibioticoterapia empírica nem sempre confirmadas, posteriormente, como sendo ideais naquele momento2,3.

Os recém-nascidos costumam reagir menos especifica-mente a eventos infecciosos, apresentando manifestações classificadas como gerais. Dentre tais manifestações, en-contram-se desde alterações gastrintestinais, respiratórias, hematológicas, instabilidade térmica ou hemodinâmica, até simplesmente a observação de um recém-nascido que apre-senta comportamento diferente do habitual, com agitação ou hipoatividade2. Esta diversidade demanda experiência e alto índice de suspeição por parte do profissional responsável2,4. Somando-se às características clínicas, têm-se os parâmetros laboratoriais, como hemograma, provas de fase aguda, do-sagens séricas de mediadores inflamatórios e culturas de lí-quidos e secreções. As provas consideradas importantes são a velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e

mais recentemente, a dosagem de interleucina-65,6. Apesar disto, ainda não se determinou um exame definitivo para o diagnóstico de sepse no período neonatal, mas já é consenso que nenhum dado isolado tem o poder de confirmar a presen-ça, ou não, da referida doença7.

Diante disso, o estudo de critérios para diagnóstico de sepse neonatal não pode ser dado como terminado. Cada vez mais, mostra-se necessário determinar os dados clínicos e la-boratoriais mais relevantes para detecção da sepse neonatal, para reduzir a probabilidade de sub-tratamento ou a utiliza-ção inadequada de antibióticos de amplo espectro8.

Por isto, o objetivo do presente trabalho foi determinar os critérios clínico-laboratoriais mais utilizados no diagnóstico de sepse neonatal em unidade de terapia intensiva neonatal de referência regional, correlacionando-os com a positivida-de de hemocultura, idade gestacional, peso ao nascer e pre-sença de sepse neonatal precoce e tardia.

MÉTODO

O estudo envolveu todos os recém-nascidos com sepse neonatal, internados na UTI Neonatal do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) em Tubarão, SC, no período de 01 de julho a 30 de setembro de 2004. O referido hospital é referência em neonatologia na região sul de Santa Catarina.

A

1. Acadêmicas da Faculdade de Medicina, Universidade do Sul Catarinense (UNISUL), Tubarão, SC.2. Professor de Medicina, Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Coordenador Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, UNESC, Criciúma, SC.3. Professora de Medicina, UNISUL, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, UNESC. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal/Pediátrica, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC.*Laboratório de Fisiopatologia Experimental Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Universidade do Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SCRecebidoApresentado em 27 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 19 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Dr. Felipe Dal-Pizzol – Laboratório de Fisiopatologia Experimental, UNESC – Avenida Universitária, 1105 – 88006-000 Criciúma, SC – Fax: (48) 431-2759 – E-mail: [email protected]



O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul Catarinense (CEP/UNISUL).

O diagnóstico de sepse foi definido pelo médico roti-neiro/plantonista da instituição, sem interferência dos autores do trabalho. Apesar da dificuldade na uniformi-zação do diagnóstico de sepse neonatal9, no período de estudo, a rotina de diagnóstico de sepse na unidade foram as recomendações da Society for Critical Care Medicine adaptadas para crianças9. Foram excluídos do estudo os recém-nascidos com o diagnóstico de sepse em que o iní-cio de antibioticoterapia foi estabelecido por médico de outra instituição. O diagnóstico clínico de sepse neonatal foi correlacionado com fatores de risco, sintomas e exames complementares classicamente associados ao diagnóstico de sepse. Além disto, foi correlacionado estes fatores com a positividade de hemocultura nestes pacientes.

O teste de significância para ocorrência linear entre dife-rentes níveis de uma exposição foi feito na ferramenta Stat-calc do EpiInfo 6.04, pelo χ2 para tendência. Variáveis com correlação significativa foram posteriormente submetidas à análise multivariada. A significância estatística foi considera-da para valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 99 recém-nascidos com o diag-nóstico de sepse neonatal. Destes, 73% eram do sexo mas-culino e 27% do sexo feminino. A idade dos recém-nascidos variou entre 0 e 26 dias, com média de 4,77 dias (DP 5,197). A idade gestacional variou de 24 a 40 semanas, com média de 32,9 semanas (DP 4,19). O peso dos pacientes variou de 575 a 4310 gramas, com média de 1988 gramas (DP 905,7 gramas). A tabela 1 demonstra os percentuais de alterações clínicas associadas à sepse neonatal e sua distribuição nas diferentes idades gestacionais. Nenhuma das alterações clínicas, exceto taquipnéia (p = 0,0002), e febre (p < 0,0001), teste Exato de Fisher, apresentou correlação significativa com a idade ges-tacional.

As alterações em exames laboratoriais, de acordo com a idade gestacional, estão detalhadas na tabela 2. A pneumo-nia mostrou estatística significativa, onde recém-nascidos a termo apresentaram 78% mais probabilidades de desenvolve-rem essa doença quando comparados aos de pré-termo (RP = 1,78 IC 95% 1,16-2,73). Bebês pré-termo possuíam 39% (RP = 1,39 IC 95% 0,64-2,99) mais probabilidades de apresentarem leucopenia e 57% (RP = 1,57 IC 95% 0,82-3,04) mais probabi-lidades de desenvolverem plaquetopenia do que os bebês a termo. Já os recém-nascidos a termo apresentaram 2,22 vezes (RP = 2,22 IC 95% 1,01-4,91) mais probabilidades de terem leucocitose, 42% (RP = 1,42 IC 95% 0,88-2,28) mais probabili-dades de terem velocidade de hemossedimentação aumenta-da e 2,04 vezes (RP = 2,04 IC 95% 1,04-3,98) mais probabilida-des de terem índice neutrofílico elevado quando comparados aos bebês pré-termo.

Analisando o tipo de sepse, se precoce ou tardia, e re-lacionando-a ao quadro clínico, observou-se significância estatística, onde pacientes com sepse tardia apresentaram 2,88 vezes (RP = 2,88 IC 95% 0,97-8,57) mais probabilidades de desenvolverem hipoatividade e 4,61 vezes (RP = 4,61 IC

95% 1,03-20,62) mais probabilidades de apresentarem perda de peso quando comparados aos bebês com sepse precoce. A presença de pneumonia foi mais associada à sepse tardia, apresentando 60% mais probabilidades de desenvolverem quando comparados aos recém-nascidos com sepse precoce (p = 0,041; RP = 1,60 IC 95% 1,01-2,53). Os outros parâmetros analisados não apresentaram relação estatística significativa.

Pacientes com ≥ 2500 gramas tiveram 16 vezes mais pro-babilidades de apresentarem febre e 21,27 vezes mais probabi-lidades de apresentarem taquipnéia quando comparados aos < 2500 gramas (Tabela 3). Observou-se tendência linear entre peso e a ocorrência de febre e taquipnéia. Já recém-nascidos < 2500 gramas apresentaram 2,54 vezes mais probabilidades de evoluírem com apnéia do que os ≥ 2500 gramas (p = 0,036; RP = 2,54 IC 95% 0,96-6,71) (Tabela 3). A relação entre o peso ao nascer e as alterações laboratoriais não revelou nenhuma associação significativa, exceto associação entre peso e eleva-ção do índice neutrofílico, onde recém-nascidos ≥ 2500 gra-mas tiveram 2,14 vezes mais probabilidades de apresentarem esse exame alterado quando comparados aos recém-nascidos ≤1000 g (RP = 2,14 IC 95% 1,14-4,04).

Tabela 1 – Percentuais de Alterações Clínicas Apresentadas, de acordo com a Idade Gestacional,

pelos Recém-Nascidos com Sepse.

Resultados expressos em % do total por idade gestacional*Diferença significativa entre os grupos (p < 0,05)

Quadro ClínicoIdade Gestacional (semanas)

≤ 28 29-34 35-37 > 37Vômitos 0,0 11,8 17,6 18,8Resíduo gástrico 20,0 23,5 23,5 12,5Distensão abdominal 13,3 13,7 17,6 6,3Instabilidade hemodinâmica 46,7 21,6 41,2 25,0Diminuição da saturação de oxigênio

46,7 33,3 58,8 62,5

Apnéia 46,7 23,5 16,6 18,8Taquipnéia* 0,0 37,3 64,7 75,5Febre* 0,0 3,9 23,5 75,0Hipotermia 0,0 3,9 11,8 0,0Taquicardia 20,0 25,5 7,6 18,8Bradicardia 46,7 7,8 5,9 31,3Hipoatividade 6,7 9,8 29,9 18,8Perda de peso 13,3 11,8 5,9 6,3

Tabela 2 – Percentuais de Alterações Laboratoriais Apresentadas, de acordo com a Idade Gestacional,

pelos Recém-Nascidos com Sepse.

Resultados expressos em % do total por idade gestacional*Diferença significativa entre os grupos (p < 0,05)

Exame LaboratorialIdade Gestacional (semanas)

≤ 28 29-34 35-37 > 37Proteína C reativa 33,3 55,8 66,7 57,1Leucocitose* 26,7 13,7 17,6 37,5Leucopenia* 26,7 51,0 35,3 31,3Plaquetopenia* 46,7 66,7 47,1 37,5Índice neutrofílico* 33,3 15,7 35,3 46,7Velocidade de hemossedimentação*

45,5 43,2 63,6 66,7

Acidose metabólica 100,0 82,2 85,7 100,0Pneumonia* 53,5 33,3 41,2 68,8



Não houve relação entre sepse a precoce e a tardia com a idade gestacional e a positividade de hemocultura, assim como não houve diferença significativa entre a positividade da hemocultura nestes dois grupos. O microorganismo que apresentou mais crescimento nas hemoculturas foi o Sta-phylococcus epidermidis (50%), com positividade de hemocul-tura em torno de 24%. Não houve significância estatística en-tre nenhum dado clínico ou laboratorial com a positividade de hemocultura.

DISCUSSÃO

Nossa população é semelhante a de estudos prévios, suge-rindo que nossos resultados podem ser relevantes para outras unidades de terapia intensiva. Observou-se uma prevalência do sexo masculino em relação ao feminino. Gaynes e col.10 já atribuem ao sexo masculino um maior risco de sepse. Alguns estudos sugerem a possibilidade da existência de um fator ge-nético ligado ao sexo, relacionado à suscetibilidade do hospe-deiro à infecção11,12. Quanto à idade gestacional, encontrou-se um percentual elevado de prematuros (83,9%), sendo que desses a maioria tinha menos de 34 semanas. Estudos referem que os recém-nascidos, principalmente àqueles com idade gestacional inferior a 34 semanas, apresentam imaturidade do sistema imunológico, com deficiência de imunoglobulinas, complemento, opsonização e a capacidade fagocitária11,12.

Aliado á prematuridade, encontra-se o baixo peso, de freqüên-cia elevada entre os pacientes incluídos no estudo (70,7%). Este dado confirma estudo de Josephson e col.13 onde relata-ram a grande influência do baixo peso na ocorrência de sepse neonatal. Observou-se também que os prematuros tiveram maior prevalência de sepse tardia. Provavelmente, isto se deve ao fato de que os pré-termo têm hospitalização prolongada e são freqüentemente submetidos a procedimentos invasivos.

Griffin e col.4, em estudo prospectivo com cinco anos de duração, concluíram que a maioria dos recém-nascidos com

Tabela 3 - Percentuais de Alterações Clínicas Apresentadas, de acordo com o peso ao

Nascimento, pelos Recém-Nascidos com Sepse.

Resultados expressos em % do total por peso ao nascimento*Diferença significativa entre os grupos (p < 0,05)

Quadro ClínicoPeso ao Nascimento (gramas)

≤ 1000

1001-1499

1500-1999

2000-2499

≥ 2500

Vômitos 0,0 0,0 11,1 23,5 20,7Resíduo gástrico 23,1 27,3 22,2 11,8 10,3Distensão abdominal 23,1 4,5 16,7 11,8 10,3Instabilidade hemodinâmica

53,8 27,3 38,9 17,6 34,5

Diminuição da saturação de oxigênio

46,2 36,4 44,4 52,9 48,3

Apnéia* 38,5 22,7 33,3 17,6 13,8Taquipnéia* 0,0 36,4 5,6 58,8 62,1Febre* 0,0 0,0 0,0 5,9 55,2Hipotermia 0,0 4,5 0,0 5,9 6,9Taquicardia 15,4 22,7 33,3 11,8 24,1Bradicardia 38,5 18,2 11,1 0,0 20,7Hipoatividade 7,7 17,6 16,7 17,6 20,7Perda de peso 7,7 18,2 11,1 5,9 6,9

sepse apresentou diminuição da freqüência cardíaca 24 horas antes do diagnóstico, colocando a monitorização da freqüên-cia cardíaca em posição de destaque no diagnóstico precoce da sepse neonatal. No presente estudo, os recém-nascidos maiores de 37 semanas de idade gestacional apresentaram mais freqüen-temente bradicardia como conseqüência de sepse, sugerindo que este sinal é mais relevante para recém-nascidos a termo. Hi-poatividade e perda de peso estiveram mais associadas à sepse tardia. Provavelmente este fato se deve a um maior período de observação dos bebês, visto que são parâmetros que dependem de uma avaliação evolutiva, ou seja, um período mais prolonga-do de internação. Não há descrição na literatura desta relação entre hipoatividade e perda de peso com sepse tardia.

Taquipnéia, diminuição da saturação de oxigênio e altera-ções ao exame radiológico de tórax foram mais freqüentes em bebês a termo. Parece que tais resultados se complementam, visto que quadros de pneumonia cursam com manifestações respiratórias na grande maioria das vezes. O estudo de Ag-garwal e col.14 colocaram que a presença de manifestações respiratórias deve suscitar a realização de exame radiológico de tórax, visto que infecção pulmonar pode estar presente nestas situações. Especula-se o fato de que a internação pro-longada e a ventilação mecânica possam estar envolvidas no aparecimento desta associação no grupo estudado, visto que a maioria dos trabalhos refere que a pneumonia está mais as-sociada à sepse neonatal precoce e não à tardia1,11. A presença de febre foi maior no grupo dos bebês com mais de 2500 gra-mas e naqueles com maior idade gestacional, dado em con-cordância com outros trabalhos da literatura14,15. Também, pode-se interpretar estes dados como sendo os prematuros menos propensos a desenvolverem distermias, dados estes re-latados em vários estudos15,16.

Pôde-se observar que não houve casos de diagnóstico de sepse sem manifestações clínicas. Escobar e col.17 concluíram que o risco de infecções bacterianas em bebês assintomáti-cos é muito baixo, valorizando a clínica do paciente. Ottolini e col.18 também colocaram em seu estudo que a observação clínica em bebês de risco para sepse deve ser norteadora da solicitação de exames laboratoriais, os quais devem ser cole-tados em resposta a alterações no quadro clínico do paciente. Weber e col.15 ponderaram; entretanto, que alterações clínicas são sinais preditores com baixa especificidade, necessitando de outras provas diagnósticas.

As alterações laboratoriais podem ser marcantes na sepse neonatal. No presente estudo, bebês prematuros tiveram mais probabilidades de apresentar plaquetopenia quando compara-dos aos bebês a termo. Em estudo de Guida e col.19, que ava-liou a plaquetopenia em bebês com baixo peso, ocorreu uma associação freqüente desta situação com sepse. No estudo americano, correlacionou-se a intensidade e o tempo de manu-tenção da plaquetopenia com o agente etiológico, concluindo que infecções fúngicas são as mais associadas a esta alteração. No estudo no HNSC não houve significância entre plaqueto-penia e positividade da hemocultura. A alteração da contagem de leucócitos é um parâmetro freqüentemente observado nos quadros de sepse. Funke e col.7 encontraram 38% de leuco-penia em prematuros sépticos; por outro lado ressalta que a neutropenia pode ser temporária e relacionada apenas à pre-maturidade, sem infecção associada, mas igualmente aumenta os riscos de mortalidade neste grupo de pacientes. Os resulta-



dos do presente trabalho revelaram uma incidência maior de leucopenia em prematuros e de leucocitose em bebês a termo, o que concorda com outros trabalhos na literatura13,20. A prote-ína-C-reativa é amplamente utilizada como indicador de sepse neonatal13,21,22. No presente estudo não houve significância en-tre os grupos, entretanto, a alteração de PCR variou entre 33% e 71%, denotando ser um exame útil para triagem de sepse neo-natal. A maioria dos estudos coloca ter alta sensibilidade, mas baixa especificidade. A acidose metabólica foi uma alteração ocorrida entre 88% e 100% nos grupos de idades gestacionais, mostrando também ser útil na suspeita diagnóstica de sepse, apesar de pouco específica.

Dados sobre a positividade das hemoculturas na sepse ne-onatal são bastante variáveis, entre 33% e 53% dos casos de sepse23,24. A taxa de positividade de hemocultura no HNSC ficou em torno de 24,2%, portanto abaixo do encontrado em outros estudos, sendo que a maioria foi observada na sepse tardia. Entretanto, o germe mais freqüentemente envolvido também foi, como em outros serviços, o Staphylococcus epi-dermidis18,23,24.

No que diz respeito à época de início da infecção, a maio-ria dos bebês do estudo apresentaram sintomas nos primeiros sete dias de vida, particularmente no primeiro dia. Tal resul-tado reforça a certeza de que a sepse neonatal precoce ainda é freqüente, e medidas para diminuir a sua incidência devem ser tomadas. Se fosse alterado o ponto de coorte para sete dias de vida na sepse precoce, ponto este utilizado por alguns estudos, observar-se-ia uma taxa de 75% de sepse precoce ao invés de 53,5% como foi encontrada.

São necessários outros estudos para avaliar mais profun-damente os critérios diagnósticos de sepse neonatal. Nossos resultados sugerem que algumas das alterações clínico-la-boratoriais associadas ao diagnóstico de sepse neonatal têm maior relação com sub-grupos específicos de pacientes (de acordo com a idade gestacional, peso ao nascer e tempo de ocorrência da sepse), e que a positividade de hemocultura não tem correlação com nenhum destes parâmetros. Novos métodos diagnósticos, ou escores que levem em conta alte-rações clínicas e laboratoriais, são necessários para tornar mais preciso o diagnóstico de sepse neonatal para reduzir a necessidade de sub-tratamento ou a utilização inadequada de antibióticos de amplo espectro.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar os crité-rios clínico-laboratoriais mais utilizados no diagnóstico de sep-se neonatal em uma unidade de terapia intensiva neonatal de referência regional. O objetivo deste estudo foi correlacionar com a positividade de hemocultura, idade gestacional, peso ao nascimento e presença de sepse neonatal precoce e tardia.

MÉTODO: Estudo transversal, englobando todos os re-cém-nascidos com diagnóstico de sepse neonatal, no período de 1º de julho a 30 de setembro de 2004. Foram avaliados parâmetros clínicos e laboratoriais classicamente utilizados para o diagnóstico de sepse neonatal.

RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 99 recém-nascidos com idade média de quatro dias e idade gestacional média de 33 semanas. Apresentaram significância estatística as associações entre taquipnéia, febre, pneumonia com ida-

de gestacional maior que 37 semanas. A presença de febre e taquipnéia foi maior em recém-nascidos com maior peso. O índice neutrofílico esteve mais elevado no grupo de bebês com mais de 2500 gramas. A sepse tardia esteve mais associada a manifestações clínicas de perda de peso, hipoatividade e pneu-monia. A positividade de hemocultura foi de 24,2%, e não mostrou associação de significância com nenhum parâmetro clínico ou laboratorial.

CONCLUSÕES: Algumas das alterações clínico-labo-ratoriais associadas ao diagnóstico de sepse neonatal têm maior relação com sub-grupos específicos de pacientes (de acordo com a idade gestacional, peso ao nascer e tempo de ocorrência da sepse). A positividade de hemocultura não tem correlação com nenhum destes parâmetros.

Unitermos: diagnóstico, parâmetros clínicos, parâmetros laboratoriais, sepse neonatal

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Profundidade de Inserção do Tubo Endotraqueal em Crianças Submetidas à Ventilação Mecânica*

Depth Placement of Endotracheal Tube in Children Submitted to Mechanical Ventilation

Fernanda Umpierre Bueno1, Guilherme Eckert2 , Jefferson Pedro Piva3, Pedro Celiny R Garcia4

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: To verify the prevalence of correct position of the tracheal tube after children intubation in two reference intensive care unit in south of Brazil. Evaluate the accuracy of the different methods and suggested formulas to estimate the depth insertion of the endotracheal tube.METHODS: A cross-sectional, observational study was designed. It was included all children intubated at pediatric ICU in Hospital São Lucas da PUCRS and Hospital de Clínicas de Porto Alegre between August and September of 2004. Patient with vertebral deviations, after surgeries or with airway malformations was excluded. In the first 24 hours after intubation the patients’ charts were reviewed, a questionnaire was filled, the physician who was responsible for the procedure was inter-viewed and the chest radiogram was analyzed. The position was considered correct if the tube extremity was between the first thoracic vertebra (T1) and the third thoracic vertebra (T3) with a tolerance of 0.5 cm. The different formulas to estimate the depth insertions of the endotracheal tube were applied in all patients and this distance was measured with the aim of evaluate the accuracy of each method.RESULTS: The endotracheal tube position was correct in 60% (21 / 35) of the intubated children. A half of the physicians used some formula to estimate the depth of tracheal tube insertion. There was no difference between the group that used any formula and the group that didn’t use in predict the correct tube position (75% versus 47% p = 0,2). The most accu-rate method to estimate the endotracheal tube location was age group (68%; p = 0.02) when compared with height, tube diameter and age. CONCLUSIONS: The methods that are used to estimate the length of endotracheal tube to be introduced in children have low accuracy. It is imperative to develop a sharper and practical way to determine this distance.Key Words: airway, endotracheal tube, intubation

sucesso da intubação endotraqueal e posterior ven-tilação do paciente através da via aérea artificial está relacionado à correta escolha do diâmetro do

tubo endotraqueal (TET) e da profundidade de inserção des-te dispositivo na traquéia. A intubação endotraqueal é, com freqüência, um procedimento realizado na urgência, por isso a determinação destes fatores deve ser feita de maneira rápi-da e precisa1.

Existem diversas fórmulas preconizadas para estimar o diâmetro do TET na população pediátrica, sendo que a mais utilizada é: [idade/4] + 4 1,2. Também muito difundida é a que relaciona o diâmetro do tubo com a largura da falange média do quinto dedo do paciente2. King e col. demostraram que o método baseado na idade tem maior acurácia em determinar o diâmetro correto do TET do que o método do 5º dedo, mas que, em situações de urgência, este último pode ser utilizado com acerto em até 91% dos pacientes3.

Outra maneira de prever o tamanho do dispositivo seria a fita de Broselow, utilizando a estatura do paciente. Hofer e col. encontraram melhor acurácia com o uso da fita que com a fórmula [idade/4] +4, para escolha do diâmetro do TET em crianças3.

A localização correta da extremidade distal do TET é fun-

damental, visto que o deslocamento deste aquém ou além da posição ideal (extremidade distal visualizada na radiografia ao redor de 3ª vértebra torácica) pode causar diversas compli-cações aos pacientes. Se há introdução excessiva na traquéia, pode ocorrer estímulo da carina ocasionando tosse reflexa, broncoespasmo, taquicardia e hipertensão. Ao passo que a intubação brônquica seletiva provoca atelectasia segmentar ou pulmonar contralateral, hiperinsuflação, pneumotórax, barotrauma e hipoxemia. Por ouro lado, se a profundidade de inserção for subestimada, pode haver lesão das cordas vocais e extubação acidental1,4-6.

Para estimar a profundidade de inserção do TET em pe-diatria, diversos métodos e fórmulas têm sido recomendados. Os dois mais citados são: [idade (anos) /2] +12, para maiores de 2 anos e diâmetro do TET multiplicado por três1,2,6,8,9.Tam-bém estão descritos a introdução seletiva no brônquio direi-to e após sua tração de 2 cm mediante ausculta pulmonar7; [peso (em quilogramas)/2] + 10,5 1 em intubações nasotraque-ais; utilização de marcas no dispositivo6,7, por tabelas de faixa etária; por altura/10 +510 e fibrobroncoscopia4-6. Este último parece ser o mais fidedigno, entretanto não é realizado roti-neiramente, pois exige mais tempo, profissionais treinados e equipamento especial, dificilmente disponíveis em unidades

O

1. Médica Pediatra. Ex-Residente da Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital São Lucas da PUCRS 2. Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança – Faculdade de Medicina da PUCRS. Intensivista Pediátrico AMIB – SBP – AMB. 3. Professor Adjunto Doutor dos Departamentos de Pediatria da PUCRS e Universidade Federal do RS. Chefe Associado da UTIP do Hospital São Lucas da PUCRS.4. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Pediatria da PUCRS. Médico Chefe da UTIP do Hospital São Lucas da PUCRS.* Unidades de Tratamento Intensivo Pediátrica (UTIP) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (PUCRS), Porto Alegre (RS) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS)Submetido em 20 de junho de 2005 – Aceito para publicação em 08 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Dr. Jefferson Pedro Piva – UTIP – H. São Lucas da PUCRS – Av Ipiranga 6690 – 5º andar – Porto Alegre (RS) 90.610-000 – E-mail: [email protected]



de terapia intensiva no momento da intubação traqueal. A radiografia de tórax é o exame utilizado para confirmação da posição final do TET, sendo prático e de baixo custo4,5.

Recentes estudos têm demonstrado que algumas das fór-mulas empregadas para estimar a profundidade de inserção do tubo traqueal em crianças são inapropriadas10. Neste es-tudo, os autores pretendem apresentar os dados preliminares de uma pesquisa em curso onde tem como objetivos: descre-ver a prevalência da correta posição do tubo traqueal após intubação traqueal em duas UTI pediátricas de referência do sul do Brasil, verificar o método de escolha das equipes médicas destas UTI para definir a profundidade de inserção do tubo traqueal e, também, avaliar a acurácia dos diferentes métodos que estimam a profundidade de inserção do tubo endotraqueal.

MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo e observacional onde foram incluídas todas as crianças submetidas a intu-bação traqueal nas UTI pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre agosto e setembro de 2004. Foram excluídos os pacientes com desvio de coluna vertebral, em pós-operatório ou com malformações de vias aéreas (laringe, traquéia e brônquios). Caso houvesse participação de um dos pesquisadores nas intubações, estas não seriam consideradas para fins deste estudo.

Nas 24 horas seguintes à intubação foi revisado o prontu-ário utilizando protocolo padrão, realizada entrevista com o médico responsável pelo procedimento e revisada a radiogra-fia de tórax. Foram coletados dados referentes ao sexo, idade, peso, estatura, superfície corporal, método utilizado para o cálculo do tamanho do tubo endotraqueal e da sua profundi-dade de inserção na traquéia.

Nestes serviços é realizada rotineiramente uma radiogra-fia de tórax em todos os pacientes após a intubação. O exame é realizado com o paciente na posição supina e considerado adequado quando ocorreu simetria de clavículas e arcos cos-tais. A posição do TET foi considerada satisfatória quando a sua extremidade distal localizou-se entre a face distal primei-ra vértebra torácica (T1) e a face proximal da terceira vértebra torácica (T3), com tolerância de 0,5 cm. A identificação das vértebras torácicas foi feita através da contagem dos arcos costais a partir da última costela.

Antes da realização da radiografia de tórax, foi verificada a profundidade de inserção do tubo endotraqueal (TET) em centímetros, considerando como extremidade proximal a ar-cada dentária ou gengiva para o caso de tubo orotraqueal; ou então a asa nasal no caso dos nasotraqueais..

Foram ainda aplicadas as fórmulas baseadas na altu-ra ([altura/10]+5); no diâmetro do TET (TETx3); na idade ([idade/2]+12), mesmo para menores de dois anos de idade; e tabela de faixa etária (Tabela 1) para estimar a profundidade do tubo traqueal e realizada a mensuração no respectivo pa-ciente, visando a avaliar a acurácia de cada método.

As variáveis contínuas foram apresentadas através de mé-dias e desvio-padrão, sendo neste caso comparadas pelo teste t de Student. As variáveis contínuas sem distribuição normal foram apresentadas através da mediana e o respectivo inter-

valo interquartil (IQ25-75%). As variáveis categóricas foram apresentadas em percentagem e comparadas através do teste Qui-quadrado. Definiu-se como diferença significativa quan-do o valor de p fosse inferior a 5% .

O trabalho foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pes-quisa do Hospital São Lucas da PUCRS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

RESULTADOS

Foram incluídos 35 pacientes nos dois meses de estudo, com medianas de idade de 6 (3-10,7) meses; 7,3 (5,7-10) qui-logramas; 66,5 (60-76,5) cm de altura; 0,34 (0,3-0,47) m2 de superfície corporal e tamanho do esterno de 10 ( 9,5-11) cm. Em torno de 60% das crianças pertenciam ao sexo masculi-no. Em 28 pacientes (80%) a intubação foi via orotraqueal (Tabela 2).

Em apenas 16 pacientes (45,7%) a equipe médica utilizou algum método para estimar a profundidade de inserção do TET. Destes, 4 (25%) utilizaram a fórmula do diâmetro do TET multiplicado por 3 (TET X3) e 12 (75%) utilizaram a tabela por faixa etária. A posição da extremidade distal do dispositivo foi considerada correta ao exame radiológico em 12 (75%) destes pacientes.

Nos 19 pacientes (54,3%) em que não foi utilizado ne-nhum método para estimar a profundidade de inserção do tubo traqueal, a taxa de acerto na posição do TET foi de 47,3% (9 casos). Não se observou diferença estatística na taxa de acerto da posição entre os que utilizaram ou não algum método para estimar a profundidade de inserção do TET (p = 0,2) (Tabela 3).

Tabela 1 – Método para Inserção do TET pela Faixa Etária

Idade Distância Oral(cm)

Distância Nasal(cm)

Prematuro Recém-nascido (3 meses) 3 a 9 meses10 a 18 meses19 meses a 3 anos4 a 5 anos6 a 7 anos8 a 10 anos10 a 11 anos12 a 13 anos

7 a 9 9 a 11

11 a 12 12 a 13 12 a 14 14 a 16 16 a 18 17 a 1918 a 20 19 a 21

9 a 10 11 a 12

13 a 14 14 a 1516 a 17 18 a 19 19 a 20 21 a 23 22 a 24 23 a 25

Tabela 2 - Características Gerais dos Pacientes Submetidos a Intubação Traqueal

Variáveis N = 35

Intubação orotraqueal N(%) 28 (80)

Sexo masculino N (%) 21 (60)

Idade (meses) Md (IQ 25-75%)* 6 (3,0-10,7)

Peso (Kg) Md (IQ 25-75%) 7,3 (5,7-10,0)

Altura (cm) Md (IQ 25-75%) 66,5 (60,0-76,5)

Superfície corporal (m2) Md (IQ 25-75%) 0,34 (0,3-0,5)

Tamanho esterno (cm) Md (IQ 25-75%) 10 (9,5-11,0)

* Md (IQ 25-75%) = mediana e respectivo intervalo interquartil 25%-75%



Entre os 28 pacientes intubados via orotraqueal, foi uti-lizado método para cálculo da profundidade de inserção do TET em 15 (53,5%), com acerto na posição em 12 casos (80%). Enquanto que em 13 (46,5%) pacientes não foi utiliza-do método, sendo considerada adequada a posição do TET em 6 destes (46%). Não houve diferença entre os pacientes que utilizaram ou não algum método para estimar a profun-didade de inserção do TET no acerto da posição correta des-te dispositivo nos pacientes entubados via orotraqueal (p = 0,11) (Tabela 4).

Ao analisar os 28 pacientes intubados por via orotraque-al e aplicando a fórmula que leva em consideração a idade para estimar a profundidade do tubo traqueal, observou-se que sua acurácia foi de 32% (taxa de acerto de nove casos). Por outro lado, se utilizada a fórmula que inclui a altura, a posição estaria correta em seis pacientes (21%); enquan-to que com a fórmula TET x 3 a posição do TET estaria adequada em sete (25%) pacientes. No caso de ser utilizada tabela de faixa etária ocorreu posição satisfatória do TET em 16 casos (57%). Portanto, nesta análise, o método que se mostrou mais fidedigno para estimar a profundidade de inserção do tubo orotraqueal foi o que utilizou faixa etária p = 0,024.

DISCUSSÃO

A intubação é um ato definitivo para assegurar uma via aérea segura2. A escolha do diâmetro correto do tubo endo-traqueal e da profundidade de inserção deste dispositivo na traquéia deve ser realizada da forma mais rápida e precisa possível.

Neste estudo observacional realizado em duas UTI pe-diátrica de referência do Sul do Brasil pode-se constatar que a posição correta do TET ocorre em apenas 60% dos pacien-tes; cerca de 50% dos médicos utilizam alguma fórmula para estimar a profundidade de inserção do TET; e que a taxa de acerto na posição do tubo endotraqueal não se modifica com a utilização de fórmulas.

A intubação traqueal é um procedimento de rotina em UTI pediátrica, entretanto a taxa de erro encontrada na po-sição do TET foi de até 40%, tendo sido descrita na literatura

entre 9% e 28% dos casos7 -10. Em estudo recente, Bonow e col. observaram que em 24% das intubações em UTI pediátrica ocorreu necessidade de três tentativas ou mais para o sucesso do procedimento8. Em outro estudo, realizado em unidades de terapia intensiva neonatal, comparando médicos em trei-namento, encontrou-se uma taxa de sucesso de 47% nas ten-tativas de intubação pelos residentes de pediatria. Os residen-tes do segundo ano obtiveram sucesso em 40% das tentativas, e para residentes do primeiro ano a taxa de acerto de 33%. O maior número de acertos ocorreu entre os residentes de neo-natologia (68%)10. A obtenção de via aérea segura depende da habilidade, treinamento e julgamento do médico que realiza a intubação. Tendo em vista as altas taxas de erro encontra-das tanto na tentativa de intubação, quanto na estimativa da profundidade de inserção do TET, o seu procedimento deve merecer mais atenção em treinamento.

Entre as críticas e limitações deste estudo, deve-se citar a não discriminação da marca de tubo endotraqueal utilizada, e, tampouco, os casos em que foi utilizado TET com balonete. Além dessas, deve-se destacar que a análise da fórmula pelo diâmetro do TET multiplicado por três é limitada, sofrendo alterações se o diâmetro do tubo escolhido for inadequado para determinado paciente, gerando erro também no cálculo da profundidade de inserção do TET1,7.

Um outro aspecto a ser considerado é que a posição do tubo endotraqueal pode ter sofrido alterações após sua fixa-ção, após rotação lateral, flexão ou extensão da cabeça. Para maior precisão poderia ter-se utilizado a laringoscopia dire-ta com visualização e leitura da distância registrada no tubo traqueal ao nível da epiglote. Entretanto, como este procedi-mento não é rotineiramente utilizado nestas unidades e seria realizado movido apenas pelo interesse da pesquisa, os auto-res consideraram que haveria impedimento ético para incluir tal medida.

Baseados nestas limitações decidiu-se adotar o exame mais utilizado na prática clínica diária para verificar a cor-reta posição do tubo traqueal – a radiografia tórax na po-sição ântero-posterior realizada no leito em posição supina simétrica e neutra. Mesmo tomando todos estes cuidados aceitou-se como margem de erro uma oscilação de 0,5 cm acima ou abaixo do ponto ideal de posicionamento do tubo traqueal. Sabe-se que dependendo dos cuidados para realizar a radiografia de tórax em pacientes intubados, pode ocorrer o deslocamento do TET durante o exame de imagem, tendo sido descritos deslocamentos entre 0,7 e 2,7 cm para dentro ou fora da traquéia em adultos5,6. Em crianças este desloca-mento pode oscilar entre 0,7 e 1,2 cm 7, o que poderia influir na incidência final de mal posicionamento do TET nestes pa-cientes.

CONCLUSÕES

Nenhuma das fórmulas analisadas pareceu ser precisa, sendo talvez esta a razão pela qual apenas em metade dos procedimentos analisados tenha se utilizado algum método para cálculo da profundidade de inserção do tubo endotra-queal.

O método que se mostrou mais fidedigno para estimar a profundidade de inserção correta do TET na traquéia foi o pela faixa etária. Entretanto, nenhum dos métodos em estu-

Tabela 3 - Acerto da Posição do Tubo Endotraqueal pelo Uso ou Não de Método

Estimativa da Profundidade do TET

Posição Correta

Posição Inadequada

Total

Utilizou algum método 12 4 16Não utilizou fórmula alguma 9 10 19Total 21 14 35

Teste do Qui-quadrado, p = 0,2.

Estimativa da profundidade do TET

Posição Correta

Posição Inadequada

Total

Utilizou algum método 12 3 15Não utilizou fórmula alguma 6 7 13Total 18 10 28

Tabela 4 - Acerto da Posição do Tubo Orotraqueal pelo Uso ou Não de Método

Teste do Qui-quadrado, p = 0,07



do é satisfatório em predizer a posição adequada da extre-midade distal deste dispositivo na traquéia, uma vez que o método que mais obteve acertos nesta análise estava correto em apenas 57% dos casos. Sendo assim, é necessário que seja desenvolvido método mais preciso e de fácil aplicação para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal em pacientes pediátricos.

Além disso, como já exposto, as altas taxas de erro encon-tradas tanto na tentativa de intubação, quanto na estimativa da profundidade de inserção do TET levam a recomendar que seja dada mais ênfase ao treinamento do procedimento de intubação endotraqueal dentro das Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Verificar a prevalên-cia de correta posição do tubo endotraqueal (TET) após in-tubação em duas UTI pediátricas do Sul do Brasil. Avaliar a acurácia dos métodos e fórmulas recomendadas para estimar a profundidade de inserção do TET.

MÉTODO: Foi realizado um estudo transversal, observa-cional que incluiu crianças submetidas à intubação nas UTI pediátricas do Hospital São Lucas da PUCRS e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre agosto e setembro de 2004. Foram excluídos pacientes com desvio de coluna vertebral, em pós-operatório ou com malformações de vias aéreas. Nas 24 horas seguintes à intubação o prontuário e a radiografia de tórax foram revisados e, também, realizada entrevista com o médico responsável. A posição correta foi definida quando a extremidade distal encontrava-se entre T1 e T3, com tolerân-cia de 0,5 cm. Em todos os casos foram aplicadas fórmulas recomendadas para estimar a profundidade do TET para ve-rificar a sua acurácia.

RESULTADOS: Em 60% das crianças o TET foi consi-derado adequadamente posicionado. Metade dos médicos

utilizou alguma fórmula para estimar a profundidade do TET, porém não houve diferença na taxa de acerto entre os que utilizaram ou não método para estimar esta distância (75% versus 47%; p = 0,2). Observou-se que o método mais fidedigno para estimar a profundidade de inserção do TET é aquele que utiliza a faixa etária (68%; p = 0,02), quando comparado às fórmulas que utilizaram o diâmetro do tubo, a altura e a idade.

CONCLUSÕES: As fórmulas e medidas utilizadas para estimar a profundidade de inserção de TET em crianças apre-sentam uma baixa acurácia, havendo necessidade de que se desenvolvam medidas mais adequadas.

Unitermos: intubação, tubo endotraqueal, via aérea

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Mecanismos de Aumento de la PCO2 Tisular en el ShockMechanisms of Pco2 Increase In Shock

Arnaldo Dubin1.

RESUMENJUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Un aumento en la PCO2 venosa o tisular podría ser provocado por un exceso de producción anaeróbica de CO2 debido al tamponamiento por bicarbonato de protones derivados de ácidos fijos, o por falta de remo-ción de CO2, secundaria a hipoperfusión tisular. En este artículo, revisaremos los mecanismos fisiológicos que determinan la hipercarbia venosa y tisular.CONTENIDO: Se analizan los estudios en los que se han comparado los gradientes venoarteriales e intramucosos-arteriales de PCO2, durantes las tres formas clásicas de hipoxia: isquémica, hipóxica y anémica. De estos estudios se concluye que estos gradientes fallan para reflejar la disoxia tisular cuando el flujo sanguíneo está conservado. Precisamente, el flujo san-guíneo es su principal determinante. Estos datos experimentales han sido avalados por un modelo matemático que reafirma estos conceptos. También se discute el comportamiento de los gradientes de CO2 en la situación más relevante para la terapia intensiva, la sepsis. En la sepsis clínica y experimental, el gasto cardíaco está frecuentemente normal o elevado. No obstante, la acidosis intramucosa es un hallazgo común. Esta aparente paradoja se ha intentado explicar por la presencia de alteraciones en el metabolismo energético celular, la llamada hipoxia citopática. Sin embargo, actualmente existen fuertes evidencias que vinculan la acidosis intramucosa a las severas alteraciones microcirculatorias que están presentes en la sepsis. Adicionalmente, se discuten modelos experimentales en los que el aumento de la perfusión previene la acidosis intramucosa, pero es incapaz de evitar alteraciones metabólicas como la acidosis por elevación del anión gap y la hiperlactacidemia.CONCLUSIONES: El ∆PCO2 no es un marcador de disoxia, sino un sensible indicador de perfusión tisular.Descriptores: disoxia, hypercarbia, shock, tonometria

a introducción de la tonometría gastrointestinal por Fiddian-Green1 resultó en un paso muy importante en el monitoreo de los estados de disoxia tisular. Por

primera vez, un parámetro regional demostró su utilidad, no sólo como una herramienta en el laboratorio de investigación básica, sino también como un valioso instrumento para la práctica clínica.

Desde el punto de vista experimental la tonometría ha demostrado evaluar adecuadamente la acidosis intramuco-sa2, es decir el aumento del gradiente intramucoso-arterial de PCO2 (∆PCO2). Asimismo, el aumento del ∆PCO2 es superior a otros indicadores sistémicos e intestinales para evidenciar la presencia de hipoperfusión, tanto en voluntarios norma-les3 como en animales de experimentación4. La acidosis in-tramucosa también es un predictor sensible de complicacio-nes postoperatorias, locales5 y sistémicas6. Diversos estudios documentan la capacidad de la tonometría para predecir la evolución de pacientes críticos7, sépticos8 o en shock9. La tonometría gástrica también podría ser una guía adecuada para el uso de drogas10. Finalmente, la resucitación orientada a la corrección de la acidosis intramucosa podría disminuir la mortalidad de los pacientes críticos11.

La tonometría gastrointestinal aun continúa siendo el único enfoque clínicamente disponible para el monitoreo regional de la perfusión tisular. Pese a la notable evidencia científica que documenta su utilidad diagnóstica, pronóstica y como guía terapéutica, su uso clínico se encuentra poco di-fundido. Las explicaciones para este hecho pueden vincularse al costo de los tonómetros así como a diferentes problemas de esta técnica. Algunas de éstas se relacionan con su varia-

bilidad12. La tonometría gaseosa sólo ha sido una mejoría parcial13. Una alternativa atractiva es la medición de la PCO2 sublingual14. Sin embargo, esta técnica no ha sido completa-mente validada.

Otro factor de incertidumbre es el significado del aumen-to del ∆PCO2. En los últimos años han surgido una serie de evidencias que ayudan a comprender mejor los procesos im-plicados en su fisiopatología. Nuestro objetivo fue revisar los mecanismos involucrados en el desarrollo de la acidosis in-tramucosa.

MECANISMOS DE AUMENTO DE LA PCO2 VENOSA Y TISULAR

El aumento de la PCO2 intramucosa gastrointestinal ha sido frecuentemente empleado como una herramienta para detector la presencia de disoxia tisular, una situación en la que la disponibilidad de oxígeno (DO2) es incapaz de sostener el consumo de oxígeno (VO2)

15. Veinte años atrás, Grum y col.16 evaluaron la oxigenación intestinal a través de la medición tonométrica del pH intramucoso (pHi), durante reducciones del transporte de oxígeno provocadas por isquemia, hipoxe-mia o una combinación de ambas. En esos experimentos, el pHi se mantuvo estable hasta que se produjeron caídas críti-cas de la DO2. Consecuentemente, los cambios del consumo de oxígeno y del pHi estuvieron fuertemente correlacionados (Figura 1). Aunque los autores concluyeron que la acidosis intramucosa era expresión de disoxia tisular, la DO2 crítica sólo se logró en los experimentos isquémicos.

Por lo tanto, quedó planteada una polémica sobre el ori-

L

1. Cátedra de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata y Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires, ArgentinaDirección: Dr. Arnaldo Dubin – Calle 42, Nº. 577, (1900) – La Plata, Argentina – Teléfono: 54 221 4220507 – E mail: [email protected] en 01 de septiembre de 2005 – Aceptación para publicación en 25 de septiembre de 2005



gen de la elevación de la PCO2 intramucosa en estados de shock. La PCO2 intramucosa podría aumentar como conse-cuencia de: 1) Aumento en la producción anaeróbica de CO2, debido al tamponamiento por bicarbonato de protones gene-rados anaeróbicamente. 2) Falta de remoción de CO2 secun-daria a la hipoperfusion tisular.

En un intento de resolver esta controversia, Schlichtig y Bowles17 presentaron evidencias favoreciendo el rol de la PCO2 intramucosa como marcador de disoxia tisular durante la hipo-perfusión extrema. En un modelo de taponamiento cardíaco en perros, demostraron que la PCO2 intramucosa podría aumen-tar debido a la producción anaeróbica CO2, por debajo de la DO2 critica. Estas conclusiones se efectuaron usando el nomo-grama de Dill. Teóricamente, éste puede detectar la producción anaeróbica de CO2 comparando la saturación de hemoglobina venosa medida (%HbO2v) con la calculada (%HbO2v

DILL), para un valor dado de PCO2 venosa. Como la PCO2 venosa es con-siderada representativa de la PCO2 tisular, los autores utilizaron para el cálculo, su equivalente intestinal, la PCO2 intramucosa,. Si %HbO2v

DILL es menor que la %HbO2v medida, se puede asu-mir producción la anaeróbica de CO2. Si lo valores son similares, representarían generación aeróbica de CO2. Usando este mismo enfoque, nosotros también demostramos el origen anaeróbico del CO2 intramucoso durante la hemorragia4 (Figura 2). No

obstante lo original de la contribución de Schlichtig y Bowles17 para el análisis de esta cuestión, el empleo de bajo flujo sanguí-neo para provocar DO2 critica y caída del VO2, ha sido señalado como un factor potencialmente generador de confusión, ya que no es posible disociar la disoxia de la hipoperfusión18.

Vallet y col. trataron de resolver este problema comparando los efectos de magnitudes semejantes de disoxia tisular provo-cadas por hipoperfusión o hypoxemia, en músculo esquelético aislado19. Estos investigadores demostraron que la perfusion es el determinante mayor de la diferencia venoarterial de PCO2, ya que este gradiente aumenta durante la hipoxia isquémica y está preservado en la hipoxia hipóxica (Figura 3).

Nevière y col. formularon una hipótesis similar en cer-dos20 Los autores compararon los efectos de la reducción del flujo sanguíneo con los de la disminución progresiva de la fracción inspirada de oxígeno. En la hipoxia isquémica, el gradiente intramucoso-arterial ileal ∆PCO2 aumentó a 60 mm Hg. En la hipoxia hipóxica, solamente se elevó a 30 mmHg, en el último escalón de hipoxemia. Sin embargo, en los dos estadios previos de reducción de la FiO2, el ∆PCO2 permaneció sin cambios pese a la presencia de dependencia del VO2 en la DO2. El flujo sanguíneo mucoso, evaluado por láser Doppler, estuvo preservado. No obstante, esta técnica es incapaz de detectar alteraciones en la microcirculación. Los autores concluyeron que el aumento de la PCO2 intra-mucosa intestinal puede indicar dependencia del VO2 en la DO2, en las hipoxias isquémica e hipóxica, en relación con hipoperfusión de la mucosa y generación local de CO2, res-pectivamente20.

Nosotros evaluamos la misma hipótesis en otro mo-delo experimental de hipoxia hipóxica21. En el mismo, el ∆PCO2 fue incapaz de reflejar la disoxia tisular (Figura 4). Para confirmar adicionalmente que el flujo sanguíneo es el principal determinante del ∆PCO2, estudiamos su compor-tamiento en otro modelo de disoxia tisular con flujo sanguí-neo conservado, la hipoxia anémica22 (Figura 4). En estos experimentos, examinamos los efectos del sangrado progre-sivo con el intercambio isovolémico de sangre con dextrán. Nuestra intención fue evaluar no sólo la relación del ∆PCO2 y los gradientes venoarteriales de PCO2 sistémicos e intesti-nales con el flujo sanguíneo, sino también con sus otros de-

Figura 1 - Panel A. El pH Intramucoso se Reduce con las Caídas Críticas de la Disponibilidad de Oxígeno.

Panel B. El pH Itramucoso y el Consumo de Oxígeno están Linealmente Correlacionados16.

Figura 2 - Relación entre Flujo Sanguíneo Intestinal y Saturación de Hemoglobina Venosa Medida (%HbO2v) () y Calculada

(%HbO2vDILL) (), para un valor dado de PCO2 venosa.

Los valores inferiores de %HbO2vDILL sostienen el origen anaeróbico del CO2

4.

Figura 3 - Panel A. Relación entre VO2 y DO2 en la Pata de Perro Aislada durante Hipoxia Isquémica (IH) e Hipoxia Hipóxica (HH). Panel B. Relación entre DO2 y Diferencia Venoarterial de PCO2 en la Pata de Perro Aislada, durante

Hipoxia Isquémica (IH) e Hipoxia Hipóxica (HH).

Para un grado semejante de disoxia tisular, el gradiente venoarterial de PCO2 au-mentó significativamente en la hipoxia isquémica y permaneció sin cambios en la hipoxia hipóxica19.



terminantes, la producción de CO2 y la curva de disociación de la CO2Hb. Nuevamente, las diferencias de PCO2 fallaron para reflejar la dependencia del VO2 en la DO2, aunque estos gradientes aumentaron unos pocos mmHg (Figuras 4 y 5). Por el contrario, las diferencias venoarteriales de contenidos de CO2 disminuyeron. Esto puede ser explicado por cam-bios en la curva de disociación de CO2Hb (Figura 6). El otro determinante de las diferencias de PCO2, la producción de CO2 no tuvo cambios, tanto a nivel sistémico como intes-tinal, aunque el cociente respiratorio aumento debido a la caída del VO2 (Figura 7).

En resumen, nuestros resultados experimentales nos per-miten concluir que las diferencias tisulares-arteriales y veno-arteriales de CO2 son incapaces de evidenciar la disoxia tisu-

lar cuando el flujo sanguíneo está conservado, ya que éste es su principal determinante. Finalmente, Gutierrez desarrolló un modelo matemático de intercambio tisular de CO2 duran-te la hipoxia23. Sus resultados sostienen el concepto que los cambios de las PCO2 tisulares y venosas durante la disoxia no reflejan compromiso en la suplencia energética celular, sino que son consecuencia primaria de alteraciones en la perfusi-ón vascular.

ACIDOSIS INTRAMUCOSA EN LA SEPSIS

A pesar de estas aseveraciones, la acidosis intramucosa gastrointestinal es un hallazgo muy frecuente en la sepsis clí-nica y experimental, situaciones en las que el flujo sanguíneo es normal o incluso elevado. VanderMeer y col. describieron que la endotoxemia provoca acidosis ileal intramucosa, en ausencia de hipoxia de la mucosa, en un modelo porcino nor-modinámico de shock séptico24. Ante la ausencia de cambios en el flujo sanguíneo y en la PO2 mucosos, la acidosis intra-mucosa fue atribuida a cambios en el metabolismo energético celular (Figura 8), lo que posteriormente fue concebido como hipoxia citopática25. No obstante, el método usado en este es-tudio para la evaluación del flujo (laser-Doppler) es incapaz de detectar, alteraciones microcirculatorias.

Vallet y col. estudiaron perros endotoxémicos que desar-rollaron bajo flujo sanguíneo y fueron ulteriormente resusci-tados con dextran26. Consecuentemente, el flujo sanguíneo y

Figura 4 - El Gradiente Intramucoso-Arterial de PCO2 es Incapaz de Reflejar la Disoxia Tisular cuando el Flujo Sanguíneo está Preservado. Panel A. Hipoxia hipóxica

comparada con hipoxia isquémica21. Panel B. Hipoxia anémica comparada con hipoxia isquémica22.

Figura 5 - Comportamiento de los Gradientes Venoarteriales CO2 durante las Hipoxias Anémica e Isquémica.

Todas las diferencias fueron mayores en la hipoxia isquémica que en la hipoxia anémica. Sin embargo, las diferencias de PCO2 aumentaron unos pocos mmHg y las diferencias venoarteriales de contenidos de CO2 disminuyeron, en la hipo-xia anémica. Panel A. Relación entre diferencia venosa mixta-arterial de PCO2 y transporte de oxígeno sistémico. Panel B. Relación entre diferencia venosa mixta-arterial de contenidos de CO2 y transporte de oxígeno sistémico. Panel C. Relaci-ón entre diferencia venosa mesentérica-arterial de PCO2 y transporte de oxígeno intestinal. Panel D. Relación entre diferencia venosa mesentérica-arterial de PCO2 y transporte de oxígeno intestinal22.

Figura 6 - Desplazamiento de la Curva de Disociación de la CO2Hb.

Panel A. Desplazamiento de curva de disociación de la CO2Hb en la hipoxia anémica. Panel B. Desplazamiento de curva de disociación de la CO2Hb en la hipoxia isquémica22.

Figura 7 - Las Producciones de CO2 se Mantuvieron sin Cambios y los Cocientes Respiratorios Aumentaron

durante las Hipoxias Anémica e Isquémica.

Panel A. Producción sistémica de CO2. Panel B. Cociente respiratorio sistémico, Panel C. Producción intestinal de CO2. Panel D. Cociente respiratorio intestinal22.



sintetasa inducible.Pese a estas observaciones, Tugtekin y col. demostraron

una asociación entre la aparición de acidosis intramucosa y alteraciones de la microcirculación en la vellosidades intesti-nales29. Alrededor del 50% de las microvellosidades estaban sin perfusion o heterogéneamente perfundidas, aun cuando el flujo portal era normal. Creuter y col. describieron que la reducción del ∆PCO2 sublingual durante la resuscitation del shock séptico se acompañaba de mejoría de la microcircula-ción sublingual30.

Nosotros evaluamos la hipótesis que el aumento supra-normal del flujo sanguíneo podría prevenir la elevación del ∆PCO2

31. Con este objetivo, estudiamos ovejas endotoxémi-cas que fueron asignadas a recibir solución fisiológica para mantener el flujo sanguíneo intestinal a niveles basales o para elevarlo a más de 50% por encima de los valores basales. El incremento del flujo sanguíneo previno el desarrollo de acido-sis intramucosa pero no de otros subrogantes de disoxia tisu-lar como la acidosis metabólica por elevación del anión gap. De forma semejante, evaluamos los efectos del levosimendan, una droga vasodilatadora e inotrópica. El levosimendan evitó el aumento del ∆PCO2, pero exacerbó severamente la acidosis láctica. En ambos estudios, el aumento de la perfusión evitó la acidosis intramucosa pero no tuvo efecto sobre los marca-dores metabólicos32. Estos hallazgos apuntan a la relación de cada trastorno con un diferente mecanismo de producción: el aumento del ∆PCO2 con cambios en la perfusión microvas-cular y la acidosis por aumento del anión gap con trastornos metabólicos a nivel celular.

En conclusión, los gradientes venoarteriales y tisulares-arteriales de PCO2 son el resultado de interacciones entre la producción de CO2, la curva de disociación de la CO2Hb y el flujo sanguíneo a los tejidos. Durante estados de disoxia tisular, en los que el VO2 se vuelve dependiente de la DO2, se producen cambios opuestos en los determinantes de la producción de CO2: la producción aeróbica disminuye como consecuencia de la reducción del metabolismo oxidativo y la producción anaeróbica comienza debido al tamponamiento por bicarbonato de protones derivados de ácidos fijos. Sin embargo, la producción total de CO2 no aumenta: se mantie-ne estable y eventualmente decrece. Como el VO2 está dismi-nuyendo durante la fase de dependencia del VO2 en el DO2, el cociente respiratorio aumenta. Este aumento relativo de la VCO2 en relación con el VO2, solamente puede resultar en hi-

Figura 9 - Efectos de la Elevación del Flujo Sanguíneo en un Modelo Normodinámico de Endotoxemia.

Panel A. El incremento del flujo sanguíneo previno el desarrollo de acidosis in-tramucosa. Panel B. La acidosis metabólica por elevación del anión gap no fue corregida (Referencia 31).

Figura 10 - Efectos de la Elevación del Flujo Sanguíneo por Levosimendanen un Modelo Normodinámico de Endotoxemia.

Panel A. El incremento del flujo sanguíneo por Levosimendan previno el desar-rollo de acidosis intramucosa. Panel B. La hiperlactacidemia fue exacerbada por Levosimendan (Referencia 32).

Figura 8 - La Endotoxemia provoca Acidosis Ileal Intramucosa, en Ausencia de Hipoxia de la Mucosa, en un Modelo Porcino Normodinámico de Shock Séptico.

Ante la ausencia de cambios en el flujo sanguíneo y en la PO2 mucosos, la acidosis intramucosa fue atribuida a cambios en el metabolismo energético celular (Referencia 24)

el transporte de oxígeno intestinal nomalizaron. Sin embar-go, el VO2 intestinal y la PO2 y el pH de la mucosa persistieron bajos. Estos hallazgos fueron adscriptos a la redistribución de flujo desde la mucosa a la serosa26. No obstante, Revelly y col. demostraron que la redistribución del flujo sanguíneo dentro de la pared intestinal inducida por la endotoxina se realizaba en sentido inverso: desde la serosa a la mucosa27. Siegemund y col. demostraron que la endotoxina provoca disminución de la PO2 microvascular mucosa y serosa y au-mento del ∆PCO2

28. La expansión del volumen intravascular normalizó la PO2 microvascular mucosa pero la PO2 serosa y el ∆PCO2 persistieron alterados. Por el contrario, todos los parámetros mejoraron con la inhibición de la oxido nítrico



percarbia venosa y tisular en estados de hipoperfusión, en los que la remoción de CO2 está disminuida. El hecho de que el ∆PCO2 no sea un marcador de disoxia sino de perfusión tisu-lar no menoscaba su utilidad como herramienta de monitoreo clínico y experimental. Por el contrario, permite conocer me-jor la utilidad de un instrumento exquisito para la evaluación de la perfusión regional, incluso en situaciones que como la sepsis, pueden tener alto volumen minuto cardíaco.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Um aumento na PCO2 venosa ou tissular poderia ser provocado por um exces-so de produção anaeróbica de CO2 devido ao tamponamento por bicarbonato de prótons derivados de ácidos fixos, ou por falta de remoção de CO2, secundária a hipoperfusão tissular. Neste artigo, revisaremos os mecanismos fisiológicos que de-terminam a hipercarbia venosa e tissular.

CONTEÚDO: Analisam-se os estudos que comparam os gradientes venoarteriais e intramucosos-arteriais de PCO2, durante as três formas clássicas de hipóxia: isquêmica, hipó-xica e anêmica. Destes estudos se conclui que estes gradientes falham para refletir a disóxia tissular quando o fluxo sanguí-neo está conservado. Precisamente, o fluxo sanguíneo é seu principal determinante. Estes dados experimentais tem sido avaliados por um modelo matemático que reafirma estes con-ceitos. Também se discute o comportamento dos gradientes de CO2 na situação mais relevante para a terapia intensiva, a sepse. Na sepse clínica e experimental, o débito cardíaco está freqüentemente normal ou elevado. Não obstante, a acidose intramucosa é um achado comum. Este aparente paradoxo tem-se tentado explicar pela presença de alterações no me-tabolismo energético celular, a chamada hipóxia citopática. Atualmente, existem fortes evidências que vinculam a acido-se intramucosa às severas alterações microcirculatórias que estão presentes na sepse. Adicionalmente, se discutem mo-delos experimentais em que o aumento da perfusão previne a acidose intramucosa, mas é incapaz de evitar alterações metabólicas como a acidose por elevação do anión gap e da hiperlactacidemia.

CONCLUSÕES: O DPCO2 não é um marcador de disó-xia, mas um sensível indicador de perfusão tissular.

Unitermos: choque, disóxia, hipercarbia, tonometria

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RBTI / ARTIGO DE REVISÃO

Proteína C-reativa como Indicador de Infecção. Porque não Experimentar?

C-Reactive Protein as Indicator of Infection. Why not try it?

Pedro Póvoa1.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: This manuscript addresses the problem of infection diagnosis in the critically ill patient. Some of the classical indicators of infection are discussed. Daily monitoring of these parameters together with clinical evalu-ation is not sufficient to make a secure diagnosis of infection.CONTENTS: C-Reactive protein (CRP): Other indicators, like CRP, may provide supplemental information on the probability for the presence of infection. Infection indicator – Isolated determination versus daily monitoring: The CRP discriminative value for diagnosis and clinical evolution of infection of a single vs. daily monitoring is described. Four CRP response patterns to the antibiotics are described (rapid response, slow response, non-response and biphasic response) as well its correlation with the clinical evolution.CONCLUSIONS: Studies suggest that daily CRP monitoring is, together with the clinical evaluation, a good indicator for infection. Thus, why not try it?Key Words: diagnosis, indicators, infection, C-reactive protein, Sepsis

a clínica, um dos problemas mais freqüentes é saber se um paciente que parece séptico está ou não-infec-tado1,2. Esta situação é particularmente angustiante

em cuidados intensivos, pois se sabe que o atraso e/ou a ina-dequação na prescrição antibiótica3-7, assim como na abor-dagem clínica adjuvante8 têm um impacto negativo sobre o prognóstico9. Apesar do paciente crítico ter uma vigilância mais acentuada, essas dúvidas não são facilmente ultrapassa-das. Este fato resulta de que muita das manifestações típicas da resposta do hospedeiro à infecção, isto é a sepse, estarem também associadas a causas não-infecciosas. Por outras pa-lavras, essas manifestações são muito sensíveis, mas pouco específicas e, além disso, podem ser modificadas por fatores não-infecciosos2.

Por isso, os indicadores de infecção correntemente uti-lizados, nomeadamente a temperatura, o leucograma, e a radiografia do tórax, são diariamente examinados de forma exaustiva. Paralelamente, o comportamento dessas variáveis nos dias anteriores dá uma noção da evolução temporal, ajudando assim a estimar, de forma mais segura, acerca da probabilidade de uma infecção estar ou não presente e deste modo decidir da oportunidade de fazer colheitas para bac-teriologia e iniciar terapêutica antibiótica empírica. Com a mesma finalidade, mesmo não aplicando escores de disfun-ção/falência orgânica10,11, a variação de diferentes indicadores de disfunção orgânica é também avaliados12.

Em suma, o diagnóstico de infecção resulta da intersec-ção de três vetores. A resposta do hospedeiro à infecção, isto é os sinais da sepse, constitui apenas um desses vetores. O outro vetor é a identificação do agente etiológico através da cultura de diversos produtos orgânicos. E por último, o vetor das disfunções orgânicas13.

De todos estes indicadores, talvez sejam a temperatura e o leucograma aqueles cuja evolução temporal é mais freqüen-temente avaliada, apesar das limitações14-19. É bem conhecida a pouca eficácia diagnóstica para a infecção destes indicado-res20-23. Finalmente, a monitorização da presença do systemic inflammatory response syndrome (SIRS)24 também não mos-trou ser um instrumento útil como sentinela da infecção uma vez que quase todos os pacientes críticos, quer infectado quer não-infectado, apresentam SIRS2,13,15.

PROTEÍNA C-REATIVA

A proteína C-reativa (PCR) humana tem um peso de 115 a 135 Da e é formada por cinco polipeptidios não glicosilados idênticos. Os monômeros encontram-se ligados de forma não covalente, organizados numa estrutura discóide muito estável com marcada resistência à proteólise25-27. Esta estrutura pro-téica reconhece os resíduos fosfocolina do polissacarídeo C do Streptococcus pneumoniae28,29, assim como outros ligandos quer intrínsecos quer extrínsecos30-32. Estes complexos PCR-ligando têm a capacidade de ativar a via clássica33-35 e a via alternativa do sistema do complemento32.

O papel da PCR in vivo não está bem definido36 e os re-sultados de estudos animais e experimentais têm evidenciado resultados contraditórios. A PCR promove a opsonização de certos substratos e apresenta efeitos pró-inflamatórios que consistem na estimulação da liberação de citocinas in-flamatórias32,36,37. Existe evidência que a PCR pode ter um efeito direto sobre as células endoteliais38 e a produção de citocinas inflamatórias como a interleucina 6 (IL6)39. Além disso, a PCR inibe a fibrinólise estimulando a liberação do ativador-inibidor do plasminogênio 1 (plasminogen activator

N

1. Assistente Hospitalar de Medicina Interna; Especialista em Medicina Intensiva * Recebido da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Lisboa, PortugalApresentado em 04 de agosto de 2005 – Aceito para publicação em 16 de setembro de 2005Endereço para correspondência: Dr. Pedro Póvoa – Unidade de Cuidados Intensivos Médicos – Hospital de São Francisco Xavier – Estrada do Forte do Alto do Duque – 1449-005 Lisboa – Portugal – Tel. – +351 21 3000 389/411 – Fax – +351 21 3021 692 – E-mail: [email protected]



inhibitor 1 – PAI-1)40 fato comprovado pela administração de PCR a voluntários com aumento da concentração do PAI-1 41. Finalmente, em pacientes sépticos demonstrou-se uma correlação inversa entre a concentração da PCR e a capaci-dade fibrinolítica do plasma42. Todavia, existem estudos ani-mais que apontam para um potencial papel protetor da PCR nas infecções bacterianas. Ratos transgênicos que produzem elevadas concentrações de PCR, ficam parcialmente protegi-dos de inóculos letais de endotoxina26 e assim como contra infecções letais quer por bactérias Gram positivo quer por bactérias Gram negativo, como o Streptococcus pneumoniae43 e a Salmonella typhimurium44.

O fato de praticamente todos os seres vivos possuírem PCR ou moléculas muito semelhantes, de não serem conhe-cidos déficits de produção e de só terem sido descritos dois polimorfismos45,56, supõe-se que esta proteína de fase aguda tem um papel muito importante e essencial nos mecanismos de defesa e por isso constitua uma importante vantagem evo-lutiva36,37.

PRODUÇÃO, SECREÇÃO E CONCENTRAÇÃO

Nos adultos saudáveis a concentração plasmática da PCR apresenta uma mediana de 0,08 mg/dL (intervalo interquartil 0,03 a 0,17 mg/dL), sendo < 1,0 mg/dL em 99% dos indivídu-os saudáveis36,47.

O gene da PCR está localizado no cromossomo 148,49. Após um estímulo inflamatório, a concentração pode ultra-passar os 50 mg/dL, isto é, uma variação superior a 10 000 vezes (Figura 1). A PCR plasmática, como a maioria das proteínas de fase aguda, é sintetizada exclusivamente no fí-gado principalmente em resposta à IL650. Contudo foram

identificados outros órgãos com síntese local de PCR51,52. A síntese de novo da PCR inicia-se muito rapidamente após o estímulo, começa a ser secretada cerca de 6 h depois, as concentrações duplicam cada 8h e atingem o pico às 48-50 h 1. Após a suspensão ou cessação do estímulo, os níveis da PCR diminuem rapidamente, apresentando meia-vida de 19 h, a qual é independente da situação clínica do paciente assim como da doença de base36. As elevadas concentrações de PCR persistem enquanto o estímulo existir36,47,53,54. Com a exceção da insuficiência hepática aguda grave, a PCR ele-va-se sempre que houver um quadro inflamatório, e o seu valor depende apenas da intensidade do estímulo e da ve-locidade de síntese. A sua concentração não é influenciada pela doença de base do paciente, nem por intervenções te-rapêuticas nomeadamente as técnicas de depuração extra-renal55. Apenas a terapêutica dirigida ao estímulo inflama-tório inicial propriamente dito é que pode influenciar a sua concentração1. Finalmente, não se encontraram diferenças entre os picos de concentração de PCR em episódios sépti-cos sucessivos no mesmo paciente, isto é, a resposta da PCR à infecção não apresenta um comportamento que indicie “habituação” ou “esgotamento”56.

INDICADOR DE INFECÇÃO – DETERMINAÇÃO ISOLADA VERSUS MONITORIZAÇÃO DIÁRIA

A PCR é o protótipo das proteínas de fase aguda positi-vas com grandes aumentos da sua concentração em poucas horas após um estímulo capaz de desencadear uma reação inflamatória1,50. Apesar deste comportamento dinâmico da PCR ser bem conhecido a maioria dos trabalhos faz a ava-liação de uma única determinação da sua concentração. No caso da avaliação da PCR como indicador de prognóstico ou fator de risco este tipo de abordagem é correto53,57-61. O emprego do mesmo método para estudar o valor da PCR no diagnóstico da infecção e sepse, apesar de freqüente, não será o mais correto e adequado20-23,25,62-65. Estudos com este tipo de desenho tornam a análise estatística menos comple-xa, contudo perde a dinâmica e a informação que as varia-ções da PCR ao longo do tempo revelam em termos de diag-nóstico da infecção assim como relativamente à resposta à terapêutica1.

Contudo, a primeira determinação da PCR, por exem-plo, quando o paciente é admitido no hospital, tem o seu valor como indicador de infecção. Na tabela 1 estão apre-sentados vários cut-off para diagnóstico de infecção en-contrados em diferentes grupos de pacientes. Apesar desse valor variar com a população estudada, assim como o mé-todo empregado os cut-off encontrados situam-se entre 5 e 10 mg/dL. Num trabalho recente verificou-se que todos os pacientes que apresentavam febre, definida como tempera-tura corporal > 38,2 ºC, e um valor de PCR > 8,7 mg/dL estavam infectados, isto é, a presença destes dois indicado-res em pacientes com suspeita de estarem sépticos tem uma especificidade de 100%25.

As características biológicas da PCR tornam-na um po-tencial indicador sentinela da infecção assim como na moni-torização da resposta da infecção à terapêutica antibiótica. Num paciente crítico que apresente, em 2 a 3 dias consecu-tivos, uma subida da PCR na ausência de outros estímulos

Figura 1 – Resposta de Fase Aguda.

As concentrações séricas da proteína C-reativa (PCR) e do amilóide A do soro (SAA) sobem rapidamente, sendo um aumento de várias ordens de grandeza, após o estímulo inflamatório. O fibrinogênio sobe mais lentamente e com menor am-plitude. A concentração de albumina desce. A velocidade de sedimentação (VS) tem uma subida e descida muito lenta.



potencialmente causadores dessas elevações, até prova em contrário deve-se suspeitar de uma infecção1,21,53,66. No entan-to, só o estudo de Matson e col. avaliaram de forma sistemá-tica as variações da PCR antes do diagnóstico da infecção em pacientes críticos67. Os autores verificaram que um aumento de 25% ou mais da PCR em relação à concentração do dia anterior era muito sugestivo de infecção. Outros estudos, em que a PCR foi determinada diariamente, envolvendo pacien-tes com causas não infecciosas de elevação da PCR, como o trauma e a grande cirurgia, uma concentração de PCR per-sistentemente elevada e/ou sempre em subida, ou umas dimi-nuições seguidas de uma elevação secundária ao 5º a 6º dia são comportamentos muito sugestivos de uma complicação infecciosa62,68-70. Em suma, a monitorização diária da PCR apresenta padrões típicos de evolução os quais, quando cor-retamente interpretados, podem ser um instrumento muito útil na avaliação de um paciente com suspeita de infecção1.

Correntemente, a monitorização da resposta da infec-ção à terapêutica antibiótica depende do tipo de infecção em causa. Por exemplo, no caso da pneumonia associada ao ventilador (PAV), essa avaliação baseia-se no desapare-cimento e/ou melhoria dos mesmos critérios usados para fazer o diagnóstico71-74.

Na prática clínica quando se trata pacientes com infecções observa-se quatro tipos de evoluções diferentes; pacientes que melhoram muito rapidamente e outros mais lentamente, am-bos com bom prognóstico; pacientes que não melhoram e os que apresentam melhoras iniciais seguido de agravamento, estes últimos geralmente com mau prognóstico. A monitori-zação diária da PCR em pacientes infectados permite identi-ficar estes diferentes padrões evolutivos. A primeira descrição destes padrões evolutivos da PCR com diferentes prognós-ticos foi feita por Cox e col.68, no entanto, apenas fizeram a descrição visual dos padrões. Num grupo de 28 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade Smith e col. observa-ram que nos sobreviventes a PCR diminuiu 67% nos primei-ros 5 dias (p > 0,001), enquanto que a persistência ou eleva-ção da concentração da PCR sugeria falência da terapêutica ou aparecimento de uma complicação infecciosa54. Diversos trabalhos, não desenhados para analisar a monitorização di-ária da PCR em pacientes infectados, têm reconhecido que as variações da PCR ao longo do tempo se correlacionam com a evolução clínica, contudo nunca esta hipótese foi estudada de forma sistemática21,53,60,67,75.

Fomos por isso, fazer a análise dependente do tempo da evolução da PCR na 1ª semana de terapêutica antibiótica a

qual revelou diferenças significativas nos sobreviventes e fa-lecidos com PAV e bacteremia6,7. A persistência do valor da PCR > 60% do valor inicial ao 4º dia de terapêutica constituiu um indicador de mau prognóstico com uma sensibilidade su-perior a 89% e especificidade superior a 59%. Estudaram-se também as variações relativas diárias máximas ao longo da duração da terapêutica antibiótica, calculada em relação à concentração do dia anterior, e verificou-se que os pacientes com diminuição diária superior a cerca de 30% da sua con-centração em 24 h apresentavam bom prognóstico6,7.

Tendo em conta estas observações os pacientes foram di-vididos em quatro padrões evolutivos de acordo com critérios de classificação mais rigorosa e feita a proposta de nova no-menclatura (Figura 2): resposta rápida, resposta lenta, não resposta e resposta bifásica6. Em dois subgrupos de pacientes críticos, PAV e bacteremias, verificou-se que os padrões já des-critos estavam correlacionados com o prognóstico. Os padrões respostas rápida e lenta estavam associados a bom prognósti-

Tabela 1 – Sensibilidade e Especificidade da Proteína C-Reativa em Diferentes Situações Infecciosas

n PCR (mg/dL) Sensibilidade Especificidade ReferênciaPneumonia de aspiração 66 7,5 87 76 [20] Pancreatite infectada 66 22,5 68 70 [59] Infecções após cirurgia cardíaca 97 5,0 84 40 [62] Infecção 23 5,0 98,5 75 [23] Infecção 190 7,9 71,8 66,6 [21] Infecção 101 10,0 74 74 [64] Infecção com choque séptico 60 10,0 93 40 [77] Infecção 353 6,0 nd nd [22]Infecção 112 8,7 93,4 86,1 [25]

nd – não divulgado

A – padrão resposta rápida está presente quando a PCR ao 4º dia de terapêutica tem uma concentração < 40% do valor inicial; B – padrão resposta lenta carac-teriza-se por uma descida lenta e contínua da PCR; C – padrão não resposta é caracterizado pela persistência da concentração da PCR sempre > 80% do valor inicial; D – padrão resposta bifásica, que se observa quando existe uma descida inicial da PCR para concentrações <80% do valor inicial seguido de uma subida secundária > 80%6.

Figura 2 – Padrões de Resposta da Proteína C-Reativa (PCR) de quatro Pacientes com Pneumonia Associada ao Ventilador após a

Instituição da Terapêutica Antibiótica



co, em particular no caso padrão resposta rápida com 100% de sobrevivência6,7. Pelo contrário, os padrões não resposta e resposta bifásica estavam associados a mau prognóstico.

Além disso, estudou-se a relação entre os padrões evoluti-vos da PCR e o quadro clínico avaliado com o sequential or-gan failure assessment (SOFA)10. Verificou-se que havia uma boa correlação entre o indicador clínico e os padrões de res-posta da PCR. Assim, os pacientes com padrões de respostas rápida e lenta, apresentavam uma diminuição significativa do SOFA enquanto que nos pacientes com os outros padrões foi observado uma persistência ou mesmo um agravamento da disfunção orgânica6,7.

A monitorização diária da PCR e a identificação dos pa-drões têm outras potencialidades. Poder-se-á especular que, nos pacientes com padrão resposta rápida, a duração da an-tibioterapia pode ser encurtada enquanto que nos pacientes com resposta lenta deve ser mais prolongada. Deste modo, a monitorização da PCR pode permitir o ajuste da duração da antibioterapia à resposta clínica ao contrário da prática corrente. Nos pacientes com padrão não resposta, a reavalia-ção clínica e laboratorial ao 3º a 4º dia de terapêutica, com eventual reajuste da antibioterapia poderá modificar o mau prognóstico associado a este padrão. E finalmente, uma abor-dagem agressiva quando da subida secundária da PCR nos pacientes com padrão resposta bifásica poderá igualmente inverter o prognóstico deste padrão.

Um indicador da infecção não está presente se o paciente não está infectado, deve aparecer concomitantemente ou ide-almente preceder a instalação da infecção, deve desaparecer com a instituição de terapêutica antibiótica eficaz e permane-cer elevado se a infecção for refratária ao tratamento76. Os es-tudos6,7,25 sugerem que a monitorização diária da PCR cons-titui, em conjunto com a restante avaliação clínica, um bom indicador de infecção. Por isso, porque não experimentar?

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Neste manuscrito aborda-se o problema do diagnóstico da infecção em particu-lar no paciente crítico. São discutidos alguns dos indicadores clássicos de infecção. A monitorização diária destes parâme-tros em conjunto com a avaliação clínica não é suficiente para se fazer um diagnóstico seguro de infecção.

CONTEÚDO: Proteína C-reativa (PCR): Outros indica-dores, como a proteína C-reativa, poderão fornecer informa-ção suplementar acerca da probabilidade de uma infecção estar ou não presente. Indicador de Infecção – Determinação Isolada versus Monitorização Diária: Relativamente à prote-ína C-reativa descreve-se o valor discriminativo no diagnósti-co e evolução clínica da infecção de uma determinação única versus monitorização diária. São ainda descritos quatro pa-drões de resposta da PCR aos antibióticos (resposta rápida, resposta lenta, não resposta e resposta bifásica) assim como a sua correlação com a evolução clínica.

CONCLUSÕES: Os estudos sugerem que a monitori-zação diária da PCR constitui, em conjunto com a restante avaliação clínica, um bom indicador de infecção. Por isso, porque não experimentar?

Unitermos: diagnóstico; indicadores; infecção; proteína C-reativa; sepse

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Procalcitonina e Proteína C Reativa como Indicadores de Sepse* Procalcitonin and C Reactive Protein as Markers of Sepsis

Alexandre Vieira Ribeiro da Silva1, Fábio Santana Machado2

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: SIRS and sepsis definitions have been used for more than ten years and their criteria, based in clinical parameters, are too colloquial and very questionable. In the last few years, laboratory data such as procal-citonin and C reactive protein has been used for the early diagnose of these syndromes. This review article aims to show the utilities and limitations of these markers in the diagnosis of systemic inflammatory response syndrome with and without infection.CONTENTS: Despite new technologies and diagnostic tools there isn’t a definitive marker to distinguish SIRS and sepsis. Although C reactive protein and procalcitonin lack of specificity, they are the current reliable markers of sepsis included in the International Sepsis Definitions Conference in 2001.CONCLUSIONS: This review shows that these markers are more specific and sensitive than those used most often, such as blood count and body temperature. Procalcitonin is as sensitive as C reactive protein to diagnose sepsis, yet has a better prognostic correlation with organ failure and death.Key Words: procalcitonin and C reactive protein, sepsis

m 1991, na cidade de NorthbrooK (Illinois, EUA), o American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM) reu-

niram-se em uma Conferência de Consenso para “definir de forma conceitual e prática a resposta inflamatória sistêmica à infecção”. Trata-se de processo lesivo e progressivo, em que se engloba no termo ‘sepse’ a disfunção de órgãos relaciona-da à sepse”1. Esta Conferência introduziu o termo Síndro-me da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) para definir a ativação sistêmica imune inata do organismo a uma série de agressões infecciosas, térmicas, traumáticas ou processos inflamatórios estéreis como a pancreatite.

A SRIS é definida quando pelo menos duas dentre as se-guintes alterações estão presentes: temperatura corporal > 38 ºC ou < 36 ºC; freqüência cardíaca > 90 bpm; hiperventilação evidenciada por freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg e leucócitos > 12000 células/mm3 ou < 4000 cé-lulas/mm3.

Desde sua criação, o conceito de SRIS tem sido amplamen-te utilizado por clínicos e pesquisadores em diversos países. Bone e col. definiram sepse como SRIS associado a um pro-cesso infeccioso comprovado; sepse grave quando se associa manifestações de hipoperfusão tecidual, hipotensão ou disfun-ção orgânica e, por fim, choque séptico como sepse associada à hipotensão refratária à reanimação volêmica adequada1.

Embora amplamente utilizado e com altos índices de sen-sibilidade, o conceito de síndrome da resposta inflamatória sistêmica tem sido questionado principalmente por sua baixa especificidade2-5. Uma das principais críticas se refere à dife-renciação de SRIS e sepse, ou em outras palavras, a presença ou não de infecção associada. Isto se torna importante à me-dida que a instituição precoce de terapia antimicrobiana ade-

quada ou erradicação do foco em pacientes infectados está associada à melhor evolução clínica6, tornando o diagnóstico de infecção de suma importância.

O uso indiscriminado de antibioticoterapia em pacientes com SRIS traz problemas como o desenvolvimento de resis-tência, toxicidade das drogas e elevação de custos hospitala-res. No entanto, a confirmação bacteriológica de infecção é, por muitas vezes difícil, pois o resultado negativo de culturas não descarta a sua presença.

Com o melhor entendimento da fisiopatologia desta sín-drome, em 2001, foi realizada uma Conferência Internacio-nal de Definições sobre Sepse7, na qual foi criado o sistema P.I.R.O. (do inglês “predisposition, insult infection, response, organ failure”). Esta nova estratificação mostra a importân-cia de fatores bioquímicos como indicadores que auxiliam na diferenciação entre SRIS e sepse. Dois indicadores assumem importância em destaque nesta Conferência: a proteína C re-ativa (PCR) e a procalcitonina (PCT).

Esta revisão teve como objetivo mostrar a importância destes indicadores assim como suas utilidades e limitações no auxílio diagnóstico entre resposta inflamatória sistêmica com a presença ou não de infecção.

Os autores são responsáveis pela pesquisa de literatura e pela avaliação dos artigos. Não há conflito de interesses. Os estudos foram encontrados através de busca na Medline no período de 1994 a 2004. Foram usados os unitermos “sepsis”, “procalcitonin” e “C reactive protein” cruzados entre si. A busca foi restrita a estudos realizados em humanos e publica-dos na língua inglesa.

Os estudos foram selecionados através da leitura de seu resumo, tendo obedecido aos seguintes critérios: conformi-dade com a ACCP/SCCM para definição de síndrome da res-

E

1. Médico Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB 2. Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica da FMUSP e Médico Intensivista do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo*Recebido do curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (Monografia de Conclusão de Curso/2004)Apresentado em 22 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 23 de agosto de 2005Endereço para correspondência: Dr. Alexandre Vieira – Rua Afonso Celso 1456/31 – Vila Mariana – 04119-062 São Paulo, SP – Fone: (11) 5581-4309 Cel: (11) 9721-1893 – E-mail: [email protected]



posta inflamatória sistêmica e sepse, limitados a população adulta e realizados de forma prospectiva. Dentre estes, foram priorizados os que comparavam a sensibilidade e especifici-dade da proteína C reativa e da procalcitonina como auxílio diagnóstico na diferenciação entre as duas entidades.

PROCALCITONINA

No início da década passada, em pesquisas envolvendo in-dicadores tumorais no Instituto G. Roussy, o grupo do Dr. Bo-huon, encontrou níveis elevados de procalcitonina em pacientes com carcinoma de pequenas células do pulmão. Esta descoberta sugeriu que células neuroendócrinas pulmonares eram um pro-vável sítio de produção de PCT8. Alguns meses antes da Guerra do Golfo em 1991 um grupo de médicos franceses liderados pelo Dr. Carsin estavam interessados em indicadores de lesão pulmo-nar grave causada pela inalação de gases tóxicos. Nestas pesqui-sas, percebeu-se que o nível de PCT nos pacientes analisados era muito maior que nos pacientes com câncer de pulmão. De fato, em análises posteriores mostrou-se uma correlação mais impor-tante entre pacientes com sepse e choque séptico.

Gendrel, em Paris, relacionou elevados níveis de PCT com infecções bacterianas em população pediátrica9. Algum tem-po depois, em Rochester, EUA, Dandonna mostrou elevação dos níveis de PCT em voluntários sadios após administração de um bolus de endotoxina10. Daí em diante uma série de es-tudos vem demonstrando que a PCT tem utilidade não so-mente para o diagnóstico de infecção bacteriana, assim como de sua gravidade.

FISIOPATOLOGIA

A procalcitonina é o pro-hormônio da calcitonina e nor-malmente é produzido nas células C da tireóide11,12. A PCT é totalmente clivada por proteases específicas mantendo o seu nível sérico extremamente baixo (< 0,1 ng/ml) conforme mostra a figura 1. No entanto, durante o curso de infecções graves o seu nível pode atingir 100 ng/ml, o que não leva a um aumento nos níveis séricos ou atividade da calcitonina9.

Durante infecções sistêmicas a PCT é produzida por teci-dos extra-tireoideanos visto que em pacientes tireoidectomi-zados há produção de elevados níveis de PCT durante infec-ções generalizadas9. Não se sabe exatamente quais os locais de produção da PCT, embora se tenham acumulado evidên-cias de que este papel seja realizado por células mononuclea-res; a sua expressão e liberação são induzidas por tratamen-to com lipopolissacarides e outras citocinas relacionadas à sepse13. Linscheid e col.14 mostraram que após um aumento da expressão de PCT em células mononucleares ocorrem me-canismos de ativação como aderência celular. Os principais resultados destas investigações sugerem que células paren-quimais podem ser as principais responsáveis pela secreção de PCT relacionada à sepse, o que pode levar a um aumento de mais de 1000 vezes acima de seus valores normais. Esta publicação, pela primeira vez, mostra um modelo multifato-rial para explicar o importante aumento da PCT induzido pela infecção. Segundo estes autores, o estímulo infeccioso e inflamatório leva ao aumento transitório de PCT através de células mononucleares, sendo que a sua persistência em níveis elevados deve-se à produção por células parenquimais (adipócitos).

PCT COMO INDICADOR DE SEPSE

Como já discutido, os critérios clínicos disponíveis para o diagnóstico claro e precoce de sepse são inespecíficos. Um marcador ideal de sepse deveria permitir diagnóstico precoce, diferenciar inflamação sistêmica de origem infecciosa e não-infecciosa de maneira precisa, ser capaz de avaliar prognós-tico e ser de fácil acesso e de baixo custo. A PCT preenche apenas alguns destes critérios.

Diversos estudos têm avaliado a PCT como indicador de infecção bacteriana, porém os resultados destas pesquisas não são unânimes16-23. Embora condições não-infecciosas (pancreatite, grandes cirurgias, trauma e colapso circulató-rio) possam determinar o aumento da procalcitonina, em condições associadas à infecção, o seu nível se encontra bem mais elevado. Alguns autores sugerem que esta elevação de PCT em situações de SRIS seja devida a translocação bac-teriana24.

Em voluntários sadios submetidos à aplicação de en-dotoxina de Escherichia coli, os níveis de PCT que eram indetectáveis no inicio do experimento, começavam a ele-var-se cerca de 4 h após a injeção de endotoxina atingindo um platô de 4 ng/mL entre 8 e 24 h 10. Brunkhorst e col. relataram aumento de PCT sérica três horas após conta-minação iatrogênica de hemodialisato com Acinetobacter baumanni25. Ocorreu pico sérico aproximadamente 14 horas após a contaminação (300 ng/mL) tendo permanecido ele-vado por mais de 24 h. Níveis elevados de PCT por tempo prolongado correlacionam-se com o prognóstico da doença. Bourboulis e col. demonstraram que a resolução do quadro séptico era concomitante à diminuição dos níveis de PCT18 e que a sua persistência em altos valores estava associada com a piora clinica e a evolução desfavorável. A diminuição dos níveis de PCT em resposta favorável ao tratamento foi con-firmada por outros autores16,26, porém, quando seus níveis permanecem elevados a PCT é indicador prognóstico para falha de tratamento ou reinfecção.

Figura 1 - Precursores da Calcitonina

Inicialmente a PCT é clivada em aminoprocalcitonina e no composto calcitoni-na-calcitoninacarbopeptidase I (CCP-I). Este composto é então clivado em calci-tonina imatura e CCP-I. A calcitonina imatura, principalmente nas células C da tireóide, perde um aminoácido pela enzima peptil-glicina-amino-monoxigenase (PAM) e se torna calcitonina15.



Em ambiente de Terapia Intensiva, níveis de PCT > 1 ng/mL estão associados a processos sépticos, sendo que concen-trações maiores que 10 ng/mL ocorrem quase exclusivamente em pacientes com sepse grave e choque séptico27-29. Ugarte e col.16 também apresentaram resultados que confirmaram a existência de relação direta entre níveis elevados de PCT e desfecho letal. Este fato pode ocorrer devido à inflamação grave ou diminuição da depuração hepática e renal. Seja qual for a explicação para este fato, a PCT pode ser usada como parâmetro de seguimento na terapia de pacientes sépticos. É importante lembrar que pacientes neutropênicos devem ser excluídos desta analise23, assim como pacientes com infecções causadas por parasitas e fungos.

Alguns trabalhos16,26 mostram que a PCT é mais sensível e específica que a contagem de leucócitos e a temperatura cor-poral na distinção entre SRIS e sepse, sugerindo que a leu-cocitose ou a leucopenia estão mais associadas com a reação inflamatória do que com a presença de infecção bacteriana.

Embora melhor que a contagem de leucócitos na diferen-ciação entre SRIS e sepse, não há valor aceito universalmente para interpretação dos níveis de PCT como indicador de sep-se. O aumento do ponto de corte de 0,6 ng/mL para 1 ng/mL aumenta a sensibilidade de 54% para 64% e diminui a especi-ficidade de 95% para 64%16,17. Gattas e Cook, após cuidadosa analise estatística em oito trabalhos cuja casuística variou de 33 a 405 pacientes, concluíram que os estudos de PCT ain-da são inconsistentes e inconclusivos na diferenciação entre SRIS e sepse19. Na tabela 1 são apresentados os estudos que avaliam a sensibilidade e a especificidade da procalcitonina para o diagnóstico de sepse.

PROTEÍNA C REATIVA

A proteína C reativa (PCR) foi identificada no início do século passado por Tillet e Francis no soro de pacientes com pneumonia30. Esta proteína plasmática apresentava a capa-cidade de se precipitar com uma fração de polissacarídeos (chamados de fração C) do Streptococcus pneumoniae. A de-signação de “fase aguda” foi introduzida para classificar pa-cientes com infecção cujo soro era PCR positivo. Com o pas-sar dos anos, a PCR mostrou-se útil como indicador de uma série de doenças inflamatórias (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, esclerose sistêmica e outras) tornando-se de utilização ampla e disseminada no meio médico.

FISIOPATOLOGIA

A PCR é um pentâmero com subunidades de 23 KDa que são altamente resistentes à proteólise31. Esta família de proteínas está presente em praticamente toda a evolução dos vertebrados, sugerindo que ela faz parte da resposta imune inata32.

Na presença de cálcio a PCR liga-se a vários polissacarí-deos e peptideopolissacárides presentes em fungos, bactérias e parasitas. Este complexo ativa a via clássica do complemen-to atuando como opsoninas e promovendo a fagocitose33. A PCR é a única proteína de fase aguda envolvida diretamente na depuração de microorganismos, estimulando a citotoxici-dade celular através da ativação de neutrófilos e do aumento da atividade de células NK34. Em um relato de caso35, a PCR foi encontrada no tecido necrótico de paciente séptico, su-gerindo sua participação no processo de necrose através da ativação de complemento.

A concentração sérica da PCR em pessoas sadias é de aproximadamente 0,8 mg/L (0,3-1,7 mg/L) e está abaixo de 10 mg/L em 99% das amostras de pessoas normais32.

A PCR é sintetizada predominantemente pelo fígado como proteína de fase aguda, principalmente em resposta ao estímulo da IL-631, 36, existindo também correlação entre seus níveis com o fator de necrose tumoral alfa e a IL-1B. Pode ser detectada no sangue em 4 a 6 horas após o estímulo e a sua concentração dobra em aproximadamente 8 horas, com o pico sérico entre 36 e 50 horas. Após a retirada do estímulo, sua meia vida é de aproximadamente 19 horas. Com exceção de falência hepática (situação na qual o exame não é apli-cável), o nível sérico varia conforme o estímulo e a taxa de produção.

PCR COMO INDICADOR DE SEPSE

O valor da PCR em pacientes sépticos tem sido avaliado em diferentes situações clínicas37-40. Apresenta sensibilidade que varia entre 71,5% e 98,5% e especificidade de 66,6% e 87,3% de acordo com o método usado e o desenho dos tra-balhos16,38,40. Em estudo realizado na Espanha40, Sierra e col. demonstraram que uma única medida de PCR realizada den-tro das primeiras 24 horas do diagnóstico de SRIS pode ser usada para auxiliar no diagnóstico de sepse.

Embora a PCR mostre sensibilidade e especificidade su-perior a parâmetros utilizados classicamente como tempe-ratura corpórea e contagem de leucócitos16,32,38, por ser um indicador inespecífico, não deve ser utilizada isoladamente para o diagnóstico de sepse, devendo-se levar em conta as alterações clínicas apresentadas. Os seus valores são direta-mente proporcionais ao insulto orgânico, sendo que para a SRIS a média de elevação fica em torno de 66-70 mg/L; 98-108 mg/L na sepse, chegando a 126-173 mg/L nos casos de choque séptico16,41.

A medida evolutiva de PCR tem valor prognóstico quan-to a eventos maiores como falência orgânica múltipla e mor-talidade. Lobo e col. mostraram que, em pacientes com pon-tuação APACHE comparável na internação em UTI, níveis persistentemente elevados de PCR estavam associados com pior evolução clínica e maior taxa de mortalidade39. Embo-ra exista correlação entre PCR e SOFA “Sequential Organ

Tabela 1 – Trabalhos Comparando PCT para o Diagnóstico de Sepse.

Autor (Total)n

Valor da PCT

Sensibilidade e Especificidade

População Estudada

Chan e col.26

125 0,6 ng/mL S= 69,5% E= 64,6%

Departamento de emergência

Ugarte e col.16

190 0,6 ng/mL S= 67,3% E= 61,3%

UTI clínico-cirúrgica

Clec´h e col.17

75 1 ng/mL S= 95% E= 54%

UTI clínica

Aouifi e col.29

97 1 ng/mL S= 85% E= 95%

Pós-operatório. de cirurgia cardíaca

Muller e col.28

101 1 ng/mL S= 89% E= 94%

UTI clínica



Failure Assessment¨ o coeficiente de correlação de 0,292 não atinge significância estatística42.

A PCR também foi avaliada como resposta à terapia32, mostrando que com a resolução do processo infeccioso, seus níveis tendem a diminuir. Da mesma forma, na falência tera-pêutica a concentração sérica deste indicador permanece ele-vada. Em casos de infecção recorrente, a medida evolutiva de PCR mostra uma variação bimodal, mostrando diminuição com a resolução da infecção e nova elevação com a infecção recorrente ou novo quadro infeccioso instalado. Na tabela 2 encontram-se os estudos que avaliam a sensibilidade e a espe-cificidade da proteína C reativa para o diagnóstico de sepse.

PROCALCITONINA X PROTEÍNA C REATIVA

Diversos autores têm comparado PCR com PCT como indicadores de sepse16,42-44 e obtido os mais diversos tipos de resultados. As comparações nem sempre levam em conta as diferenças fisiológicas dos indicadores. Sabe-se que a procal-citonina é encontrada mais precocemente e tem menor tempo de permanência no sangue de pacientes infectados se compa-rada com a PCR. De acordo com estes fatos, Castelli e col. encontraram maior aumento de PCR em estágios mais leves de disfunção orgânica e inflamação sistêmica, sendo que seus valores não mostravam um aumento muito importante em estágios mais graves da doença. Ao contrário, a PCT aumen-tava especialmente com disfunção orgânica, sepse grave e choque séptico42. Neste mesmo estudo a PCT elevou-se mais rapidamente que a PCR permitindo o diagnóstico de sepse com antecedência de 24-48 h.

Em um estudo envolvendo 70 pacientes, Luzzani e col. mostraram que a PCT tem melhor correlação com a gravidade da doença, quando avaliada pela pontuação SOFA, sendo que a PCR atingia valores máximos com valores SOFA baixos43.

É importante lembrar que em relação a custos e dispo-nibilidade de realização a PCR leva vantagem, por ser um método mais barato e de fácil acesso, sendo possível a sua realização em praticamente qualquer Unidade de Terapia Intensiva. O custo da realização da PCR gira em torno de cinco dólares, enquanto a PCT custa, pelo menos, duas vezes mais32.

Uma das alternativas levantadas pelos estudiosos no as-sunto, não seria a comparação de um indicador com outro, mas sim a associação dos dois indicadores. Nesta abordagem, a PCT e a PCR são igualmente eficazes no diagnóstico de

complicações infecciosas, porém a PCT é superior na identi-ficação da gravidade da doença e no acompanhamento evo-lutivo, sendo que a combinação dos dois indicadores torna o diagnóstico mais específico16. Na tabela 3 encontram-se os estudos que avaliam a área sobre a curva ROC da PCT e PCR para o diagnóstico de sepse.

CONCLUSÃO

Apesar das inovações tecnológicas e dos atuais métodos diagnósticos, ainda não se dispõe de um indicador confiável na distinção entre pacientes com resposta inflamatória exa-cerbada e pacientes com infecção. Diversos indicadores fo-ram avaliados na tentativa de diagnóstico precoce de quadros infecciosos, porém nenhum deles identifica a sepse como a troponina o faz com o infarto agudo do miocárdio.

Apesar da polêmica, há evidência de que a PCR é tão sen-sível quanto a PCT no diagnóstico de sepse e de que a PCT se correlaciona melhor com a evolução para disfunção de múlti-plos órgãos e sistemas e com a taxa de mortalidade.

Estas observações sugerem utilizar a PCR (pela facili-dade de sua realização e baixo custo) para o diagnóstico e, se necessário, complementar a avaliação com PCT de forma evolutiva.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As definições de SRIS e sepse já existem há mais de dez anos e, seus critérios, exclusivamente baseados em dados clínicos, vêm sendo cada vez mais questionados. Nos últimos anos, tem-se destacado a importância do diagnóstico precoce dos quadros sépticos, com o auxilio de exames como a procalcitonina e proteína C reativa. Esta revisão tem como objetivo mostrar a importân-cia destes indicadores, utilidades e limitações no auxílio diag-nóstico entre resposta inflamatória sistêmica com a presença ou não de infecção.

CONTEÚDO: Apesar das inovações tecnológicas e dos métodos diagnósticos ao longo dos anos, ainda não se dispõe de um indicador confiável na distinção entre pacientes com resposta inflamatórias exacerbada e pacientes com infecção. Embora não sejam específicos, a procalcitonina e a proteína

Tabela 2 – Trabalhos Comparando PCR para o Diagnóstico de Sepse.

Autor (Total)n

PCR Sensibilidade (S) e Especificidade (E)


Sierra e col.40

125 8 mg/dL S= 94,3% E= 87,3%

UTI geral

Povoa e col.38

23 5 mg/dL S= 98,5% E= 75%

UTI geral

Ugarte e col.16

190 7,9 mg/dL S= 71,8% E= 66,6%

UTI clínico-cirúrgica

Muller e col.28

101 10 mg/dL S= 71% E= 78%

UTI clínica

Chan e col.26

120 6 mg/dL S= 67,2% E= 93,9%

Departamento de emergência

*ROC – receiver operating characteristic curves**não citados valores no artigo original

Tabela 3 – Trabalhos Comparando PCT e PCR para o Diagnóstico de Sepse.

Estudo n Area sob ROC* - PCR

Area sob ROC* - PCT

Valor de p


Ugarte e col.16

190 0,78 0,66 < 0,05 UTI clínico-cirurgica

Castelli e col.42


Luzzani e col.43


Chan e col.26

120 0,879 0,689 < 0,05 Departamento de emergência

Muller e col.28

101 menor** maior** = 0,01 UTI clínica



C reativa são, nos dias atuais, os indicadores de sepse mais utilizados e cofiáveis, merecendo destaque na Conferência In-ternacional de Sepse de 2001.

CONCLUSÕES: Os trabalhos têm mostrado que estes indicadores são mais sensíveis e específicos que os tradicio-nalmente utilizados, como leucocitose ou temperatura cor-poral. A PCR é tão sensível quanto a PCT no auxílio para o diagnóstico de sepse. A PCT tem melhor correlação com a evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e taxa de mortalidade.

Unitermos: procalcitonina, proteína C reativa, sepse

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Transporte Intra-Hospitalar de Pacientes GravesIntra-Hospital Transfer of Critically ill Patients

André Miguel Japiassú1.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Critically ill patients need procedures and complementary exams outside ICU. The transport is unavoidable and exposed to complications and risks for the patient.CONTENTS: The present recommendations focus the inter-hospital transport, while intra-hospital one is more common and is given less attention by ICU staff. The goal of the process must be based in the triad: stabilization (mainly of the cardiovas-cular and respiratory systems), equipment and the planned root.CONCLUSIONS: It is suggested that each hospital create its own protocol for the transport of the critically ill among depart-ments.Key Words: critical care; intrahospital transport; monitoring

ncontra-se freqüentemente na Emergência e na Terapia Intensiva pacientes graves com suportes hemodinâmico e respiratório, fundamentais para

a sua sobrevivência. Tais pacientes também necessitam de transferências para centros hospitalares de maior complexi-dade ou transporte intra-hospitalar para realização de proce-dimentos ou exames diagnósticos. Alguns destes métodos são realizados à beira do leito, já que os pacientes podem estar suficientemente instáveis para serem transportados para fora do setor de origem1. Entretanto nem todos exames e procedi-mentos podem ser trazidos ao paciente como, por exemplo, tomografia computadorizada e estudos hemodinâmicos inva-sivos. Desta maneira, é necessário adaptar equipamentos de suporte e monitorização do paciente grave para este fim2.

O transporte é um período de instabilidade e grandes ris-cos para o paciente, sobretudo com relação a hemodinâmica e ventilação. Deve-se pesar os riscos potenciais e os benefí-cios. Se o procedimento ou o teste diagnóstico sob conside-ração não for alterar a condução do caso ou prognóstico, o transporte deve ser questionado e possivelmente cancelado. Em alguns estudos, 60% dos exames não mudaram a con-duta, excessão feita às TCC e angiografias, em sua maioria3. Procedimentos mais simples à beira do leito devem ser con-siderados antes de transportar o paciente para outro setor, onde não há a mesma capacidade de monitorização4,5.

Embora temido pelos profissionais de Medicina Inten-siva, o transporte pode ser planejado a fim de oferecer um mínimo de riscos e complicações. O planejamento adequado, a participação de pessoal qualificado em cuidados críticos e a seleção de equipamentos próprios para a monitorização e suporte do paciente, certamente diminuem as probabilidades de insucesso e complicações durante o transporte. É preciso dar continuidade ao cuidado do paciente grave, de modo que seja controlado da mesma maneira que dentro de uma Uni-dade de Terapia Intensiva (UTI). Em vários hospitais, a UTI

se localiza em andares diferentes do centro cirúrgico, da sala de tomografia e do setor de hemodinâmica invasiva. Este fato chega a inviabilizar muitos exames e causa ansiedade e relu-tância na equipe que realiza o transporte.

Neste artigo faz-se uma revisão da literatura sobre o as-sunto e um roteiro de cuidados é sugerido para o preparo do transporte intra-hospitalar. Uma pesquisa na MedLine foi realizada, usando os termos “intrahospital transport”, “intra-hospital transport”, “intrahospital transfer”, “in-trahospital transport monitoring” e “critically ill”. Todas as informações relacionadas ao transporte intra-hospitalar foram consideradas.

FASES DO TRANSPORTE

O transporte intra-hospitalar consiste basicamente em três fases1,6:

Preparoa) O risco-benefício: analisar a mudança que o procedi-

mento ou o exame trará para o manuseio do paciente;b) Estabilizar o paciente: cuidado com a hemodinâmica e

a ventilação. Rever o acesso às vias aéreas, oxigenação, aces-so venoso, pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e a necessidade de uso de drogas vasoativas e sedativas. Avaliar sempre se há alguma intervenção capaz de proporcionar um transporte mais seguro (por exemplo, proceder à intubação traqueal de um paciente em insuficiência respiratória; sedar um paciente agitado e combativo);

c) Equipe de transporte: mínimo de duas pessoas - auxi-liar ou técnico de enfermagem e médico. Fisioterapeutas de-vem acompanhar pacientes em ventilação mecânica7.

d) Equipamentos e acessórios8:• Maca de transporte (idealmente leve, com suporte para

bombas de infusão e cilindro de oxigênio)

E

1. Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Médico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Quinta D’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Mestre em Clínica Médica pela UFRJ; Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB*Recebido do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) e do Hospital Quinta D´Or, Rio de Janeiro, RJApresentado em 01 de julho de 2005 – Aceito para publicação em 03 de agosto de 2005Endereço para correspondência: Dr. André Miguel Japiassú – Av. Sernambetiba 15750, 2/102 – Recreio – 22795-006 Rio de Janeiro, RJ – Fone/Fax: (21) 3326-3158 – E-mail: [email protected]



• Vias aéreas e ventilação (máscara e bolsa com reserva-tório de O2, tubos traqueais de diferentes tamanhos, cânulas traqueais, laringoscópio e lâmina, cilindro de O2, kit de intu-bação difícil, ventilador de transporte)

• Monitorização (estetoscópio, monitor de eletrocardio-grama – ECG - e PA invasiva e não-invasiva, oxímetro de pulso, desfibrilador)

• Medicação para reanimação cardiorrespiratória (adre-nalina, atropina, amiodarona); drogas vasoativas (noradre-nalina e dobutamina); sedativos e antídotos (midazolam, diazepam, morfina, fentanil, flumazenil e naloxona); furo-semida; glicose hipertônica; água destilada para infusão; soluções cristalóides - lembrar que se o transporte no hos-pital for se prolongar, ter soluções substitutas das quais o paciente faz uso

e) Cateteres e drenos (observar sempre obstrução; esva-ziar coletores de urina, gástrico e outros)

f) Cuidado com o dreno torácico em selo d’água: fechá-lo quando não estiver em posição inferior à do paciente

g) Comunicação (com elevador e setor de destino, para evitar atrasos durante o trânsito)

Trânsito e Período no Destinoa) Evitar atrasos durante o transporteb) Seguir o caminho mais curto; comunicar-se com o se-

tor de destinoc) Monitorizar PA, FC, freqüência respiratória (FR), sa-

turação de SpO2 e ECG (o médico deve sempre repetir um exame clínico sumário: nível de consciência, sinais vitais e ausculta respiratória)9

Chegada na UTIa) Estabilizar o paciente (verificar os sinais vitais, reco-

nectar ao monitor da UTI, acoplar ao ventilador, considerar gasometria arterial)

b) Prevenir complicações (podem acontecer até quatro horas após o transporte)10

COMPLICAÇÕES

O número e a gravidade de complicações associadas ao transporte são diretamente proporcionais ao tempo de trânsi-to e à falta de preparo adequado, e são inversamente propor-cionais à vigilância e monitorização durante o transporte.

Há dois tipos de complicações1: fisiológicas e técnicas (falhas de preparo, de monitorização e de comunicação). As principais complicações fisiológicas são: hipo ou hipertensão, hipo ou hipercapnia, hipóxia, acidose ou alcalose, broncoes-pasmo, disritmias cardíacas, isquemia miocárdica, pneumo-tórax (barotrauma), broncoaspiração, hipertensão intracra-niana e convulsões. Muitas complicações técnicas são previsí-veis e devem ser antecipadas: desconexão do ECG ou do tubo traqueal, obstrução ou mobilização do tubo traqueal e até extubação, oclusão ou perda de cateteres e drenos, término da fonte de O2, fim da energia das baterias, defeito na maca de transporte e atraso no setor de destino.

As complicações mais freqüentes ocorrem nos sistemas respiratório e cardiovascular: hipóxia, hipo ou hipercapnia, principalmente nos pacientes ventilados mecanicamente; hi-potensão arterial e taquicardia nos pacientes hemodinamica-

mente instáveis10. Nos pacientes em ventilação mecânica, re-comenda-se o transporte com ventilador adequado e com os parâmetros ajustados de acordo com as condições clínicas do paciente. O transporte com máscara e bolsa acarreta muitas variações em volume corrente (VC) e FR do paciente, e alte-rações mais marcantes na composição de gases sangüíneos e estado ácido-base11.

Existem setores onde a freqüência de complicações é maior. Por exemplo, na sala de tomografia computadorizada, ocorre isolamento do paciente, impossibilitando ouvir alar-mes ou visualizar monitores de ventilação ou hemodinâmica adequadamente. Há risco de hipotermia se o exame for de-morado, e desposicionamento de tubos ou cateteres nas mu-danças entre a maca e a mesa de exame.

Mesmo com protocolos de transporte, a maioria dos erros durante o processo ainda são humanos (54%), em compara-ção aos erros de equipamentos12. Em um estudo multicêntrico na Austrália, 191 incidentes foram notificados em 176 pacien-tes transportados dentro do hospital. As observações mais comuns foram falta de comunicação entre os componentes da equipe de transporte e desses com outros setores; monito-rização inadequada; ajuste equivocado dos equipamentos; e desposicionamento de tubos e cateteres. Alterações fisiológi-cas graves, como hipotensão arterial, hipoxemia e disritmias cardíacas, ocorreram em 15% dos casos e houve morte do paciente em 2%. Em quase 10% dos incidentes, não houve seguimento do próprio protocolo do centro de estudo.

Demonstrou-se a associação entre transporte intra-hos-pitalar e mortalidade4. Parece haver maior mortalidade em relação a controles, quando pareados pelo escore APACHE II realizado no dia do transporte.

Um estudo americano de 1992 calculou o custo total de um transporte intra-hospitalar ao setor de radiodiagnóstico6. Eles incluíram honorários de médicos, fisioterapeutas e en-fermeiros, uso de equipamentos portáteis e preparo de medi-cações para controle de convulsões, agitação, dor, hipotensão arterial e disritmias cardíacas. O preço médio foi de U$ 452 por transporte. Mesmo assim, este preço pode não refletir a realidade, porque alguns transportes se tornam mais compli-cados ou exames são cancelados com o paciente já presente no setor de destino.

O PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

A avaliação inicial do paciente em insuficiência respira-tória que vai ser transferido deve ser centrada no controle de vias aéreas : desobstrução e garantia de ventilação. O médico deve checar permeabilidade de vias aéreas e oxige-nação13. Inicialmente, deve-se rever o acesso às vias aéreas (tubos traqueais e cânulas de traqueostomia): permeabilida-de, posição correta e volume de ar do balonete. É particu-larmente importante notar se há obstrução do tubo, se está bem posicionado (não seletivo em brônquio principal) e se o balonete está suficientemente cheio para evitar broncoas-piração14.

A ventilação mecânica consiste em proporcionar suporte total ou parcial ao paciente incapaz de respirar espontanea-mente, seja por doenças pulmonar ou extrapulmonar (neu-rológicas, de caixa torácica, musculares, abdominais e car-díacas). Os ventiladores de transporte atuais são capazes de



realizar modos de ventilação variados, dar frações inspiradas de oxigênio (FiO2) de 21% a 100%, freqüência respiratória, pressão positiva no final da expiração (PEEP) e humidifica-ção das vias aéreas. Existem inúmeros tipos de ventiladores e não se pretende descrevê-los em pormenores, mas há carac-terísticas mínimas de segurança e características ideais para cada um deles (Quadro 1).

A conexão paciente-ventilador deve ser seguida seqüen-cialmente para quase todos os pacientes15:

1. Ligar corretamente o ventilador;2. Escolher o modo ventilatório (inicialmente optar por

assistido-controlado);3. Deixar a FiO2 em 100% e verificar a saturação de O2

por oximetria de pulso;4. VC = 10 mL/kg;5. Fluxo de 5 a 6 vezes o volume-minuto (FR x VC em

litros) ou tempo inspiratório para acertar relação ins-expira-tória de 1:2 a 1:3;

6. PEEP 3 a 5 cmH2O (valores fisiológicos); se maior an-teriormente, mantê-la;

7. FR 12 a 18 por minuto;8. Ajustar alarmes do tipo desconexão do ventilador;

pressão de pico; FR alta; tempo de apnéia e freqüência ba-ckup.

O PACIENTE COM CHOQUE

Transportar um paciente com choque é uma das funções mais perigosas e angustiantes para a equipe médica. É o tipo de situação que o transporte mais altera o prognóstico (para melhor se o exame trouxer resultados esclarecedores, ou para pior se houver complicações durante o transporte). Durante este tipo de transferência, atenção para:

• Estabilizar o quadro hemodinâmico ao máximo antes

da saída com o paciente (fazer reposição volêmica, corrigir doses de aminas);

• Usar líquidos isotônicos, ou mesmo hipertônicos, para reposição volêmica rápida;

• Corrigir distúrbios ácido-base e eletrolíticos;• Preferir acessos venosos calibrosos (veia profunda ou 2

acessos com cateter 14G ou 16G);• Monitorizar com PA invasiva em casos selecionados16;• Manter drogas vasoativas em bombas infusoras duran-

te o transporte; as bombas devem ser leves e funcionar com baterias;

• Evitar o transporte, se possível, caso o paciente não pu-der ser estabilizado.

O PACIENTE NEUROLÓGICO

O transporte de um paciente neurológico pode ocasionar muitas vezes dano cerebral maior do que já existia e pode contribuir ou prolongar possíveis déficit neurológicos no fu-turo. Lesões neurológicas secundárias são aquelas que ocor-rem em minutos, horas ou dias após o aparecimento primário e afetam negativamente o estágio final da lesão encefálica. É essencial que o médico previna estas complicações antes da transferência do paciente. Elas são bastante comuns duran-te o transporte do paciente grave. A intensidade e a duração de episódios de hipoxemia, hipotensão arterial e febre são os fatores mais preditivos de mortalidade nestes pacientes. Por isso deve-se ter atenção nos seguintes pontos17:

• Manter cabeceira elevada;• Imobilizar o politraumatizado - colar cervical (evitar le-

sões medulares suspeitas);• Evitar rotações cervicais (podem diminuir o retorno ve-

noso jugular);• Proteger as vias aéreas (são pacientes predispostos a

perda de reflexo de tosse e queda de língua);• Oferecer oxigênio e evitar hipercapnia;• Manter estabilidade hemodinâmica (principalmente

evitar hipotensão);• Corrigir febre, anemia, glicemia e distúrbios do sódio

plasmático;• Levar droga anticonvulsivante;• Monitorizar pressão intracraniana, se indicada.

CONCLUSÕES

É sugerido que se faça um protocolo próprio de cada hos-pital para o transporte de paciente entre seus setores18,19. As recomendações atuais, tanto na Europa quanto nos Estados Unidos, focam o transporte inter-hospitalar, e abordam de-talhadamente a duração, os equipamentos especiais e a lo-gística para transferências a longas distâncias. No entanto, o transporte intra-hospitalar é mais comum e recebe menos atenção da equipe de saúde. Em segundo lugar, avalie se o transporte será seguro e alcance previamente estabilidade cardiorrespiratória. E finalmente estabeleça treinamento de reciclagem específico em transporte para os profissionais da equipe da UTI.

O foco do processo de transporte do paciente grave deve ser sempre baseado na tríade: estabilização (principalmen-te dos sistemas cardiovascular e respiratório), equipamento

Quadro 1 - Características de Ventiladores de Transporte

MÍNIMOControle independente de volume corrente e freqüência respiratóriaTer modos assistido-controlado e/ou ventilação necessária intermitenteTer modo controlado a volume (garantir volume corrente constante mesmo com mudança de complacência )Monitorizar pressões em vias aéreasVálvula de demandaAlarme de desconexãoControle de PEEPOferecer FiO2 de mistura e 100% (para neonatal 21% a 100%)Apresentar manômetro de pressãoFuncionar com bateria e sem ar comprimido

IDEALControle de freqüência respiratória, volume corrente, pressão inspiratóriaModos: assistido-controlado, SIMV, suporte de pressão e CPAPTer baixo consumo de oxigênioAlarmes para desconexão, pressões altas, apnéia e ventilação backupProver PEEP de 3 a 15 cmH2OPeso leve (até 8 kg)Visor de monitorização de VC, VM, FR, pressõesTer filtros inspiratórios e expiratórios (higroscópicos)



(monitores, ventiladores, medicações e acessórios adequados) e rota a ser seguida. Deve-se pensar sempre nas intercorrên-cias, pois geralmente as “surpresas” são incidentes não pensa-dos e para os quais não estamos preparados. A lista mínima de tarefas proposta pelo autor está no quadro 2.

Abreviações:UTI – Unidade de Tratamento IntensivoPA – pressão arterialFC – freqüência cardíacaFR – freqüência respiratóriaECG – eletrocardiogramaO2 – oxigênioAPACHE II – Acute Physiological and Chronic Health

Evaluation IIVC – volume correntePEEP – pressão positiva no final da expiraçãoFiO2 – fração inspirada de oxigênioCPAP – pressão positiva contínua nas vias aéreasSpO2 - Saturação de pulso de O2

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes graves necessitam de procedimentos e exames complementares rea-lizados por vezes fora da UTI. O transporte se faz imprescin-dível e é sujeito a complicações e riscos para o paciente.

CONTEÚDO: As recomendações atuais focam o trans-porte inter-hospitalar, no entanto o transporte intra-hospi-talar é mais comum e recebe menos atenção da equipe de saúde. O foco do processo deve ser sempre baseado na tríade: estabilização (principalmente dos sistemas cardiovascular e respiratório), equipamentos e rota planejada.

CONCLUSÕES: É sugerido que se faça um protocolo próprio de cada hospital para o transporte de pacientes entre seus setores.

Unitermos: intra-hospitalar; monitorização; transporte

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Pessoal para o transporte: 1 médico, 1 técnico de enfermagem, 1 fisioterapeutaDefinir o setor de destino e estimar tempo de transporteMáscara e bolsa para ventilação manualTubos traqueais nºs 7 e 8 / cateter 14G-16GLaringoscópio e lâmina (verificar funcionamento)Monitor de transporte (com pelo menos oximetria de pulso, cardioscópio e pressão não-invasivaVerificar PA, FC, FR e SatO2 antes, no destino e após a chegadaSoluções cristalóidesDrogas: adrenalina, atropina, amiodarona, midazolam/diazepam (outras de acordo com o paciente)Seringas e agulhas de diferentes tamanhosLuvas de procedimentos e estéreisPara o paciente em ventilação mecânica: Ventilador de transporte;Verificar a PEEP e a FiO2 (manter os padrões ventilatórios do paciente);Aspirar vias aéreas;Manter FiO2 100% por 5 minutos antes da saídaEsvaziar umidificador de O2 no cilindroVerificar fixações de tubos traqueais, acessos venosos e cateteres gástricos e vesicaisManter infusões venosas indispensáveisEsvaziar coletores – urina e secreção gástricaManter dreno torácico em selo d’água aberto, em posição inferior à do pacienteImobilizar o politraumatizado (colar cervical)Contato com equipe de transporte e elevadoresAvisar setor de destinoVerificar o nível de O2 no cilindro de gás

Quadro 2 – Lista de Tarefas (checklist)


RBTI / CASO CLÍNICO

Lithium-Induced Nephrogenic Diabetes Insipidus in Postoperative Patient. Case Report*

Diabetes Insipidus Nefrogênica Induzida por Lítio em Paciente Pós-Cirúrgico. Relato de Caso

Domingos Dias Cicarelli, M.D.1, Fábio Ely Martins Benseñor, M.D. PhD2, Emerson Abe3, Marcos Haruki Yokayama, M.D.4; Joaquim Edson Vieira, M.D. PhD4.

SUMMARYBACKGROUND AND OBJECTIVES: Patients receiving lithium for depressive disorders are predisposed to nephrogenic diabetes insipidus (NDI). This article aims to report on a case of NDI in a postoperative patient, secondary to preoperative fasting.CASE REPORT: A 52 year old woman taking lithium carbonate for a bipolar affective disorder treatment, was admitted to the emergency room with abdominal pain and dehydration. After surgery (enterectomy), the patient was transferred to the postoperative intensive care unit. Patient evoluted with hypernatremia and high urine output for several days. Nephrogenic diabetes insipidus was suspected. At postoperative day 12, after supervised water-deprivation, polyuria diminished, water balance became zeroed and serum sodium concentration normalized. Patient completely regained consciousness and was discharged from the intensive care unit.CONCLUSIONS: Patients receiving lithium for depressive disorders are predisposed to NDI and surgical procedures can trigger NDI secondary to preoperative fasting.Key Words: diabetes insipidus, lithium, hypernatremia, polyuria, postoperative complications

ephrogenic diabetes insipidus (NDI) can be a compli-cation of long term lithium therapy1. The syndrome is characterized by a water diuresis of variable seve-

rity that is well tolerated due to the sensitivity of the thirst me-chanism in maintaining plasma osmolality2. Patients affected by this syndrome are at risk for serious hypernatremia when fluid intake is restricted for any reason. The following is a re-port of a patient with previously undiagnosed NDI who requi-red surgery and oral fluid deprivation because of an unclearly abdominal pain.

CASE REPORT

A 52 year old woman with a bipolar affective disorder was admitted to the emergency room with abdominal pain and dehydration. She had been taking lithium carbonate and thyro-xin daily for the last 5 years. Laboratory studies were as follo-ws: serum sodium level 155 mEq.L-1, serum creatinine level 1.5 mg.dL-1, blood urea nitrogen (BUN) 39 mg.dL-1 and lithium le-vels 1.4 mmol.L-1 (0.6-1.2 mmol.L-1). After 36 hours of observa-tion without improvement, surgery was indicated. A laparotomy with enteral segmental resection was performed. Fluid restora-tion during anesthesia was with Ringer’s lactate solution. Patient was then transferred to the postoperative intensive care unit. By approximately 7 hours after surgery, serum sodium was 154 mEq l-1 and the patient had 1300 ml of urine output. Lithium was discontinued and in the second postoperative day, patient presented: sodium 163 mEq l-1, BUN 42 mg dl-1, creatinine 1.7 mg.dL-1 and 3450 mL of urine output. Patient remained som-

nolent despite a serum lithium level in the therapeutic range. In the third postoperative day, patient presented: sodium 160 mEq.L-1, BUN 41 mg.dL-1, creatinine 1.6 mg.dL-1 and 6200 mL of urine output. Inappropriate diuresis was suspected, possibly due to NDI. Replacement using D5W was initiated to correct this deficit and was maintained for 2 days, guided by central venous pressure. Figure 1 shows daily diuresis volume and replacement volume of crystalloid.

An empiric dose of desamino-D-argenine-vasopressin (dDA-VP) 15 µg intranasal was attempted as a diagnostic tool without effect on urine output, and then it was discontinued. Nephro-logy Department was consulted in the fifth postoperative day and confirmed the NDI diagnosis. At postoperative day 12, the nephrologist consultant suggested an attempt to under-replace

N

1. Assistant Physician, Anesthesiology.2. Assistant Physician, Anesthesiology, Surgical Support Unit Supervisor.3. General Surgery Resident4. Assistant Physician, Anesthesiology.*Received from the Surgical Support Unit, Anesthesia Division, Department of Surgery, Hospital das Clínicas of São Paulo University.Submitted June, 27th, 2005 – Accepted in August, 18th, 2005 Correspondence to: Domingos Dias Cicarelli, M.D. – Av. Piassanguaba, 2933/71 – Planalto Paulista – 04060-004 São Paulo, SP – Phone number: [055] (11) 3275-0569 – E-mail: [email protected]

Figure 1 – Urine Output and Crystalloid Replacement versus Time.

mL

PO

Diuresis (ml)

IV replacement(mL)

Days


RBTI / CASO CLÍNICO

urine output, supposing that nephron’s washout was causing a negative feedback. At this time, patient presented: sodium 153 mEq.L-1, BUN 19 mg.dL-1, creatinine 1.0 mg.dL-1. After supervi-sed water-deprivation, polyuria diminished, water balance beca-me zeroed and serum sodium concentration normalized. Patient completely regained consciousness and was discharged from the intensive care unit. At that time (day 18), serum sodium was 140 mEq.L-1, BUN 25 mg.dL-1, creatinine 1.1 mg.dL-1 and urine ou-tput 3450 mL. Table 1 shows diuresis and replacement volumes, as well as laboratorial findings during patient’s stay in the ICU.

DISCUSSION

Between 20% and 40% of patients currently taking lithium have a moderate increase in urine volume (2.5 L per day) as a result of concentrating impairment3. Such patients are at risk for severe hypernatremia under fluid restriction and worst if they receive inadequate per operative fluid or during episodes of vomiting or diarrhea3. The acute confusional state that the-se patients may experience as a result of water depletion and hypernatremia, means they are at risk of further water depletion because they cannot maintain an adequate fluid intake4.

The clinical syndrome of NDI induced by lithium has been reported to resolve after discontinuation of lithium, but in cer-tain cases the abnormality may persist1,4,5. The nephrotoxic renal effects can occur even within therapeutic range for lithium4.

Some authors have suggested that a decreased ability of medullary collecting tubules and papillary collecting ducts to generate cyclic adenosine monophosphate (AMP) plays an im-portant role in the pathogenesis of lithium-induced NDI1,6. This fact occurs at same time that decreases the abundance of water channels in the apical membrane of the cells and subsequent wa-ter transport3. This inhibitory effect on tubular water reabsorp-tion is thought to be mediated by the decrease in intracellular cyclic AMP2.

Thiazide diuretics can have a useful role in reducing diuresis in this condition as can amiloride and non-steroidal anti-inflam-matory drugs (indomethacin)4,7,8. Although paradoxical, thiazi-de diuretics seem to be beneficial causing no net gain in concen-tration but a smaller urine volume is presented to the distal ne-phron, and subsequently a decrease in urine volume is noted2.

Lam et al suggested that there is no benefit in using dDAVP, thiazides and amiloride, but only in using indomethacin9. The exact mechanism of antidiuresis attributed to indomethacin has not been entirely elucidated, but it appears to be the most effi-cacious. It should be noted that, like the thiazide diuretics, indo-methacin provides no increase in urine concentration but only a decrease in urine volume2.

CONCLUSION

Patients taking lithium and requiring surgical procedures are, therefore, at high risk of NDI and need special attention to their fluid replacement.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes que fazem uso de lítio para distúrbios depressivos estão predispostos a desenvolver diabetes insípido nefrogênico. Este relato descreve uma paciente que desenvolveu diabetes insípido nefrogênico no período pós-operatório devido ao jejum.

RELATO DO CASO: Paciente com 52 anos em uso de carbonato de lítio por distúrbio bipolar afetivo foi admitida no Pronto-Socorro com dor abdominal e desidratação. Foi subme-tida a laparotomia exploradora com enterectomia segmentar por provável isquemia. Transferida para a Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória (UAC), evoluiu com hipernatremia e poliúria. Foi feita a hipótese diagnóstica de diabetes insípido nefrogênico, sendo realizada reposição volêmica agressiva. No 12° pós-operatório foi iniciada redução do aporte de volume, tendo a paciente evoluído com diminuição do ritmo de diurese e normalização da natremia.

CONCLUSÕES: Pacientes em uso de lítio são mais predis-postos a desenvolverem diabetes insípido nefrogênico secundá-rio ao jejum no período peri-operatório.

Unitermos: complicações pós-operatórias, diabetes insípido, hipernatremia, lítio, poliúria

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PO Diuresis Infusion ∆ H2O Na+ BUN Creatinine1 1300 780 - 520 154 53 2.02 3450 2970 - 480 163 42 1.73 6200 3480 - 2720 160 41 1.64 10150 3330 - 6820 160 41 1.65 11650 10350 - 1300 148 26 1.26 18300 11550 - 6750 146 13 1.07 12870 9830 - 3040 148 18 1.28 18800 12640 - 6160 147 18 1.19 27000 21800 - 5200 148 11 0.810 20280 21150 + 870 147 12 0.911 18300 9920 - 8380 154 14 0.912 9510 8020 - 1490 152 18 1.013 10540 5370 - 5080 153 19 1.014 7800 7140 - 660 152 12 1.015 5550 5290 - 260 141 19 1.016 3570 3590 + 20 140 25 1.117 7700 3540 - 4160 139 22 1.018 3550 3380 - 70 135 20 1.0

Table 1 - Laboratorial and Clinical Evolution during ICU Stay.

PO = postoperative day; diuresis is expressed in milliliters; Infusion = volume in milliliters of intravenous volume administered; ∆ H2O = daily water imbalance in milliliters; Na+ = serum sodium in mEq.L-1; BUN (blood urea nitrogen) and crea-tinine expressed in mg.dL-1.

RBTI v17 n03 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva · Dantas, Daniela Gadelha, Flávia...

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