Rapport mondial Nouvelles perspectives sur les dépenses ...

Nouvelles perspectives sur les dépenses mondiales en santé pour la couverture sanitaire universelle

Rapport mondial

Nouvelles perspectives sur les dépenses mondiales en santé pour la couverture sanitaire universelle [New perspectives on global health spending for universal health coverage]

ISBN 978-92-4-004031-1 (version électronique)ISBN 978-92-4-004032-8 (version imprimée)

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Citation suggérée. Nouvelles perspectives sur les dépenses mondiales en santé pour la couverture sanitaire universelle [New perspectives on global health spending for universal health coverage]. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2021. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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Table des matières

Principaux messages ..................................................................................................................................... 5

Introduction ...................................................................................................................................................... 6

1. Ce que le présent rapport apporte de nouveau .............................................................................. 9

2. Le montant des dépenses en santé dans le monde .....................................................................12

3. Dépenses publiques en santé ...............................................................................................................16

4. Le rôle du financement extérieur .......................................................................................................21

5. Dépenses mondiales en santé couvertes par les paiements directs des ménages ..........25

6. Révéler les sources des dépenses au titre de l’assurance-santé ...............................................31

7. Conclusions et futures orientations ....................................................................................................35

Références bibliographiques ....................................................................................................................39

REMERCIEMENTS

Le présent rapport est le fruit de la collaboration d’un grand nombre de personnes du monde entier sous l’égide de l’équipe du suivi des dépenses de santé au Siège de l’OMS à Genève. Les auteurs du rapport sont Ke Xu, Agnes Soucat, Joe Kutzin, Callum Brindley, Elina Dale, Nathalie Van de Maele, Tomas Roubal, Chandika Indikadahena, Hapsa Toure et Veneta Cherilova.

Nous remercions tous les organismes et tous ceux qui ont contribué à titre individuel à rendre possible l’établissement du rapport, en particulier en vue d’obtenir des données plus complètes et de meilleure qualité aux fins de l’analyse. Nous tenons en particulier à remercier Maria Petro Brunal du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et la paludisme et l’équipe chargée de la coordination du PH4 pour leur contribution à la version finale du rapport. Nombreux sont ceux qui ont participé à la collecte, à l’amélioration et au classement approprié des données qui forment la base du rapport. À l’OMS, il convient notamment de mentionner Hélène Barroy, Inke Mathauer, Fahdi Dkhimi, Matthew Jowett, Justine Hsu, Tessa Edejer, Grace Kabaniha, Seydou Coulibaly, Benjamin Nganda, Hyppolite Kalambay Ntembwa, Annie Chu, Maria Pena, Lluis Vinyals, Hui Wang, Priyanka Saksena, Awad Mataria, Ilker Dastan, Tamás Evetovits, Sara Thomson, Melitta Jakab, Baktygul Akkazieva, Camilo Cid et Claudia Pescetto, ainsi que toute une série de membres du personnel dans les bureaux de pays. Nous sommes aussi très reconnaissants pour l’appui apporté par nos collègues de l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé qui nous ont aidé à trouver les données sur les sources de fonds concernant de nombreux pays de cette Région.

Nos remerciements s’adressent aussi aux consultants de l’OMS de l’année écoulée qui nous ont aidé à préparer la publication des données : Inès Ayadi, Jean-Edouard Doamba, Evgeniy Dolgikh, Julien Dupuy, Natalja Eigo, Mahmoud Farag, Charu Garg, Patricia Hernandez, Wayne Irava, Eddy Mongani Mpotongwe, Simon Nassa, Rachel Racelis, Magdalena Rathe, Nirmala Ravishankar, Shakthi Selvaraj, Katerina Sharapka,

Neil Thalagala, Cor van Mosseveld, Fe Vida N Dy-Liacco et Yuhui Zhang. De nombreux membres du personnel de la Banque mondiale qui ont aussi contribué à l’amélioration de la qualité des données méritent notre reconnaissance. Notre collaboration qui se poursuit avec l’équipe des comptes de la santé de l’OCDE a joué un rôle déterminant pour assurer la production systématique de données sur les dépenses en santé de la plupart des pays à revenu élevé. Et surtout, nous exprimons notre reconnaissance aux experts des dépenses en santé dans chacun des États Membres de l’Organisation qui ont fourni les données utilisées dans le rapport.

Nous tenons à remercier la Fondation Bill & Melinda Gates, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’Alliance Gavi, l’Agency for International Development des États-Unis, le Department for International Development du Royaume-Uni, la Commission européenne, les Gouvernements français et japonais, le Grand-Duché du Luxembourg et le P4H pour le soutien financier qu’ils ont apporté aux travaux de l’OMS dans le domaine du financement de la santé ; ils ont joué un rôle essentiel en nous permettant d’établir des données de suivi sur les dépenses en santé et leur analyse, qui constituent un bien public mondial précieux. Nous adressons enfin nos remerciements aux équipes des comptes de la santé dans les pays et au Ministère de la santé des États Membres qui nous ont assuré de leur soutien, ainsi qu’à Bruce Ross-Larson et au Studio FFFOG qui ont assuré respectivement la mise au net et la mise en page du présent rapport.

RAPPORT MONDIAL

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Principaux messages

Le présent rapport, fondé sur la Base de données des dépenses de santé à l’échelle mondiale pour 2000 2015, s’inspire du nouveau cadre de classification des dépenses en santé et permet des analyses nouvelles sur les caractéristiques et les tendances des dépenses en santé.

1. L’« économie de la santé » a connu une croissance plus rapide que l’économie dans son ensemble, mais les dépenses sont inégalement réparties

• En 2015, les pays ont dépensé en tout l’équivalent de US $7300 milliards, ce qui représente près de 10 % du PIB mondial. Entre 2000 et 2015, le taux de croissance annuel des dépenses en santé a atteint 4 % alors que le taux de croissance économique était de 2,8 %.

• Les dépenses en santé restent très inégalement réparties dans le monde : plus de 80 % de la population mondiale vit dans des pays à revenu faible ou intermédiaire dont la part des dépenses mondiales en santé n’est que d’environ 20 %.

• En 2015, la moyenne mondiale des dépenses en santé était de US $1011 par habitant ; dans la moitié des pays, elle était cependant inférieure à US $366 et dans près d’une cinquantaine de pays comptant au total 2,7 milliards d’habitants, inférieure à US $100.

2. Le financement public intérieur est la principale source de financement des dépenses en santé.

Entre 2000 et 2015, la part des fonds publics d’origine intérieure dans le financement des dépenses courantes en santé :

• a augmenté dans les pays à revenu élevé, passant de 66 % à 70 % ;

• a augmenté dans les pays à revenu intermédiaire, passant de 48 % à 51 % ;

• a baissé dans les pays à faible revenu ; alors que• la plupart des pays qui en étaient dotés assuraient le

financement de dispositifs d’assurance-santé à la fois par les cotisations des employeurs et des employés et par des transferts de fonds publics.

3. Si elle ne couvre qu’une modeste partie des dépenses totales en santé, l’aide au développement continue de jouer un rôle important pour les pays à faible revenu

• Le montant total de l’aide au développement pour la santé s’est établi à un peu plus de US $19 milliards en 2015, ce qui représente moins de 0,3 % des dépenses mondiales en santé.

• La part moyenne des ressources extérieures dans le financement des dépenses en santé des 31 pays à faible revenu dépassait toutefois 30 % en 2015.

• Dans les pays à faible revenu, les ressources extérieures ont augmenté et les fonds publics diminué au cours des 15 dernières années, en pourcentage des dépenses en santé.

4. Le financement de la santé subit une transformation visant à améliorer l’accès aux services et la protection financière

• Un lien très étroit subsiste entre l’augmentation des fonds publics et la dépendance moins forte du système de santé à l’égard des paiements directs.

• En 2015, 1 milliard de personnes de moins qu’en 2000 vivaient dans des pays où les paiements directs couvraient plus de 50 % des dépenses en santé.

5. Les données sur les dépenses mondiales en santé constituent un bien public précieux

• favorisant le dialogue politique et l’élaboration des politiques et

• contribuant à améliorer la transparence et la responsabilisation en matière de dépenses en santé aux niveaux mondial, régional, national et infranational.

RAPPORT MONDIAL

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Introduction

En septembre 2015, il a été convenu au niveau mondial que la couverture en matière de santé devait être universelle. L’Assemblée générale des Nations Unies a retenu la couverture sanitaire universelle dans son engagement général en faveur des objectifs de développement durable (ODD). L’ODD 3.8 fixe la cible suivante à atteindre d’ici à 2030 : « Faire en sorte que chacun bénéficie d’une couverture sanitaire universelle, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable. » L’instauration de la couverture sanitaire universelle (CSU) est un objectif ambitieux qui nécessitera l’engagement des pays à mobiliser durablement des ressources. Les progrès dépendront en particulier de la capacité des sociétés à mobiliser collectivement des ressources pour la santé et à les redistribuer pour améliorer la santé, en assurant davantage d’équité et une cohésion sociale accrue.1

Il y a de bonnes raisons d’être optimistes. Au cours de la dernière décennie, de nombreux pays ont amélioré la prestation des services de santé et la protection financière de la population. Depuis 2000, on observe un recul progressif de la pauvreté et une meilleure couverture des services essentiels. Sur la base d’un groupe de neuf indicateurs de référence, on constate une amélioration annuelle moyenne de cette couverture de 1,3 %, donc une progression d’environ 20 % entre 2000 et 2015.2

Mais le chemin à parcourir reste encore bien long pour instaurer la CSU. Au moins la moitié de l’humanité ne bénéficie pas pleinement des services essentiels. Plus d’un

milliard d’individus souffrent d’hypertension non contrôlée, plus de 200 millions de femmes ne disposent pas d’une couverture adéquate pour la planification familiale et plus de 20 millions de nourrissons ne reçoivent pas la troisième dose du vaccin DTC. En outre, quelque 800 millions de personnes consacrent plus de 10 % de leur budget annuel aux soins de santé et 100 millions sont chaque année plongées dans l’extrême pauvreté du fait des dépenses directes en santé.2

De nouveaux progrès peuvent être accomplis. Depuis la publication du Rapport sur la santé dans le monde 2010, l’OMS a souligné que tous les pays sont en mesure d’agir pour se rapprocher de la CSU.3 La plupart disposent des moyens de mobiliser les ressources voulues pour atteindre un certain niveau d’universalité, en offrant en particulier les services les plus essentiels, notamment de soins de santé primaires.4 Beaucoup le font déjà. Mais pour progresser davantage, il faudra faire plus et mieux. La croissance économique favorisera cette action et les perspectives actuelles sont encourageantes. Mais cela ne suffit pas. Beaucoup de pays devront entreprendre davantage de réformes politiques, accroître les dépenses publiques et investir en faveur de services de qualité.

En matière de financement de la santé, le point de départ pour analyser ce qui est possible consiste à bien comprendre quels sont le niveau et la composition des ressources, comment les dépenses en santé sont engagées et quelles sont les tendances. L’OMS réunit et analyse depuis longtemps des données sur ces dépenses : 2017 marque en effet le cinquantième anniversaire de la première publication de l’Organisation sur le sujet, que l’on doit au regretté Professeur Brian Abel-Smith.5

RAPPORT MONDIAL

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INTRODUCTION

les données. On s’efforce ensuite dans la Section 2 de donner une idée de la place qu’occupe la santé dans l’économie mondiale et de la répartition des dépenses en santé au niveau mondial. La Section 3 contient une évaluation des niveaux et des tendances des dépenses publiques en santé et reconnaît l’importance qu’elles revêtent en vue de l’instauration de la CSU.7 Elle est suivie à la Section 4 d’une analyse du rôle des ressources extérieures (principalement sous la forme d’aide au développement pour la santé), visant à déterminer ce que semblent indiquer les données sur des points importants comme la fongibilité des fonds extérieurs et intérieurs. La Section 5 met à jour et évalue les dernières informations sur les paiements directs des ménages, une préoccupation essentielle en vue de la protection financière et donc de la réalisation de la CSU. Beaucoup de pays ont cherché à réduire les paiements directs par des dispositifs de financement de l’assurance-santé et la Section 6 résume les enseignements que l’on peut tirer des données concernant l’importance relative des dépenses au titre de l’assurance-santé, ainsi que la part des différentes sources de financement. Enfin, les principales conclusions concernant les niveaux et les tendances des dépenses publiques en santé, font l’objet de la Section 7 proposant les aspects à approfondir pour améliorer la qualité des données à l’avenir.

Des données plus abondantes et de meilleure qualité constituent un bien public. Elles sont essentielles pour comprendre les progrès réalisés et repérer les éléments moteurs. Depuis 20 ans, l’OMS s’est attachée à aider les pays à suivre leurs dépenses en santé et à élaborer une base de données à l’échelle mondiale. Le présent rapport renouvelle et renforce les efforts de l’Organisation pour offrir aux populations et aux décideurs politiques un tableau général et mondial de données comparables sur les dépenses en santé.

Le présent rapport résume les dernières données internationales comparables sur les dépenses en santé dans l’ensemble des États Membres de l’OMS entre 2000 et 2015. Mais on ne s’est pas borné à publier les dernières données : pour la première fois, on a utilisé la nouvelle classification internationale des dépenses en santé dans le Système révisé de comptes de la santé (SHA-2).6 Ces classifications permettent de présenter des informations détaillées sur le rôle des pouvoirs publics, des ménages et des donateurs dans le financement des services de santé – et sur les arrangements financiers permettant d’acheminer et d’utiliser les fonds.

Les données proviennent de la mise à jour annuelle de la Base de données OMS des dépenses de santé à l’échelle mondiale, qui comprend de nouvelles estimations sur les dépenses en santé pour 2015, ainsi que des séries de données révisées pour chaque pays et pour chaque année de 2000 à 2015. Les nouvelles classifications améliorent la comparabilité des estimations et leur pertinence sur le plan politique. En outre, l’OMS a consenti et continue de consentir un effort majeur pour améliorer la qualité des données, en collaboration avec chaque pays et, le cas échéant, les organismes partenaires.

Le présent rapport a pour objet de résumer les principales caractéristiques et tendances des dépenses mondiales en santé, de montrer les possibilités offertes par la nouvelle base de données pour la réflexion sur les réformes financières en vue de la CSU et de cerner les questions à approfondir. La Section 1 qui suit l’introduction explique la nature unique de cette base de données en tant que bien public mondial et souligne les avantages de la nouvelle classification ainsi que les limitations qui caractérisent encore

RAPPORT MONDIAL

RAPPORT MONDIAL

09

1. Ce que le présent rapport apporte de nouveau

Rendre possible des interprétations et des analyses nouvelles sur les politiques à adopter Par rapport au SHA-1, les classifications du financement de la santé du SHA-2 permettent de comprendre de manière plus approfondie et de mieux analyser les enjeux car elles sont alignées sur le cadre fonctionnel des politiques de financement de la santé qui est largement utilisé.6,8,9 Plus souple, la version révisée s’adapte mieux aux différentes sources de mobilisation et de mise en commun des fonds qui existent actuellement et pourraient émerger à l’avenir. En particulier, les principaux changements apportés aux classifications permettent de mettre en lumière pour la première fois de nouveaux aspects relatifs aux dépenses en santé dans la Base de données des dépenses de santé à l’échelle mondiale.

Fournir des données sur les sources des dépenses en santéPour mieux comprendre le financement de la santé, il est essentiel de bien saisir aussi bien la proportion des dépenses en santé financées par les différentes sources de fonds que leur évolution dans le temps. Jusqu’ici, la Base de données mondiale indiquait les dépenses par « agent de financement », c’est-à-dire l’intermédiaire chargé de l’exécution des paiements – le Ministère de la santé, une caisse d’assurance-santé ou une organisation non gouvernementale, par exemple. Malgré son utilité, ce type de présentation masquait les véritables sources de financement des dépenses. Ainsi, on ne distinguait pas si les dépenses au titre de l’assurance-santé étaient financées par les recettes budgétaires générales ou par des donateurs extérieurs. Or, ces considérations sont primordiales lorsqu’on cherche à

assurer le financement durable et équitable des systèmes de santé pour la CSU.10 En indiquant les sources de financement (classifications « FS ») des dépenses en santé pour la période 2000-2015, la nouvelle Base de données mondiale fournit une ventilation précieuse des données, qui permet de nouvelles analyses et offre de nouvelles possibilités de recherche sur le financement de la santé. Certaines sont mises en évidence dans le présent rapport, notamment pour ce qui est du rôle de l’aide extérieure et des sources de financement de l’assurance-santé. À un niveau plus global, les classifications FS permettent de déterminer les proportions des dépenses en santé financées par des sources publiques intérieures, des sources privées intérieures et des sources extérieures.

Réviser la classification des dispositifs de financement de la santéLes catégories d’agents de financement utilisées jusqu’à cette année pour la notification des dépenses étaient principalement fondées sur des caractéristiques institutionnelles (comme la nature de l’organe visé), sur des modèles historiques de financement et parfois même sur les dénominations utilisées. La nouvelle Base de données mondiale les remplace par les « régimes (schemes) de financement en santé » (HF) de la classification SHA-2.a La classification HF a été spécialement conçue pour obtenir des données sur les dépenses en santé plus utiles pour la prise de décisions politiques et plus comparables au plan international en utilisant des aspects importants et vérifiables des dispositifs de financement pour les classer dans des catégories qui s’excluent mutuellement. Les trois principaux critères de distinction sont la participation (couverture) automatique, obligatoire ou volontaire ; le

a “Le mot anglais « schemes » utilisé dans le SHA-2 n’est pas très heureux et son interprétation s’écarte du sens qui lui est généralement attribué par les analystes des politiques de financement de la santé. Dans le SHA-2, on se réfère à une catégorie de dispositions de financement présentant des caractéristiques semblables plutôt qu’à une caisse ou à un groupe de caisses déterminés.

b Pour des précisions sur les critères utilisés pour affecter les dépenses aux différentes catégories HF, voir le Tableau 7.2 (Main criteria of health care financing schemes) et la Figure 7.2 (Criteria tree for health care financing schemes) au chapitre 7 du manuel SHA-2, ainsi que la partie correspondante du texte de ce chapitre.6

RAPPORT MONDIAL

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1. CE QUE LE PRÉSENT RAPPORT APPORTE DE NOUVEAU

droit aux prestations/services sur la base du versement de cotisations ou d’un autre critère (citoyenneté, résidence, seuil de pauvreté) ; et la mise en commun interpersonnelle.b

Au niveau plus global, la classification HF permet de déterminer les proportions des dépenses en santé passant par des dispositifs de prépaiement et de mise en commun des fonds avec une couverture obligatoire ou automatique, distincts des dispositifs de prépaiement volontaire et des paiements directs. Les nouvelles classifications permettent une évaluation plus explicite de l’application de la couverture obligatoire/automatique dans les dispositifs de financement des pays. Elles peuvent aussi contribuer à privilégier moins le caractère public ou privé d’un organisme de financement et davantage le caractère obligatoire ou volontaire des dispositifs.

Distinguer dépenses courantes et dépenses d’équipementLa Base de données mondiale informait auparavant sur les dépenses totales en santé, sans distinguer entre dépenses courantes et dépenses d’équipement. Ainsi, en cas de fluctuation des dépenses d’une année à l’autre, l’utilisateur ne serait pas en mesure de savoir si la variation est due à un nouveau programme d’équipement de grande envergure ou à un brusque changement affectant les dépenses « habituelles ». Il est important de comprendre les niveaux et les tendances des dépenses d’équipement, car les dépenses d’infrastructure destinées à des hôpitaux ou établissements spécialisés ainsi qu’à l’équipement diagnostic et thérapeutique sous-tendent des services de santé sûrs, accessibles et de bonne qualité et nécessitent des fonds considérables. Les carences en matière d’infrastructure de santé publique ont par exemple été reconnues comme une des faiblesses du système de santé en Guinée, au Libéria et

en Sierra Leone lors des épidémies de maladie à virus Ebola.11

Dans les classifications SHA-2, les dépenses d’équipement sont indiquées séparément, seules les dépenses courantes étant notifiées dans les classifications FS et HF afin d’améliorer la comparabilité des données.

Exploiter les possibilités offertesLe nouveau système de classification offre d’importantes possibilités de déboucher sur des données comparatives plus utiles et plus pertinentes pour la prise de décisions, afin d’appuyer la politique et la recherche sur le financement durable de la santé en vue de la CSU. Son exploitation constitue cependant un sérieux défi. La nouvelle Base de données mondiale a nécessité la production de séries de données FS, HF et de dépenses d’équipement pour chaque État Membre de l’OMS et chaque année de 2000 à 2015. S’il est possible de rapprocher des catégories SHA-2 certaines des données précédemment notifiées, cela n’est pas le cas pour certains aspects importants et certains autres éléments sont nouveaux. Le principal défi a consisté à distinguer les dépenses d’équipement dans les séries historiques de dépenses totales en santé précédemment notifiées. Ensuite, il a fallu obtenir des données pour les nouvelles séries FS et veiller à la cohérence de l’interprétation des dispositifs de financement dans les séries HF. On peut donc encore améliorer la qualité et la cohérence des données dans la Base mondiale. Nous y reviendrons en fin de document, en proposant des priorités pour les améliorations à apporter dans les années à venir, dans le cadre d’un effort conjoint du personnel de l’OMS, des pays et des experts du financement de la santé des organismes partenaires, ainsi que du monde universitaire en général et de la société civile.

11

RAPPORT MONDIALGLOBAL REPORT

$76

Le nouveau système de classification offre d’importantes possibilités de déboucher sur des données comparatives plus utiles et plus

pertinentes pour la prise de décisions, afin d’appuyer la politique et la recherche sur le

financement durable de la santé en vue de la CSU.

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RAPPORT MONDIAL

2. Le montant des dépenses en santé dans le monde

En 2015, le montant total des dépenses en santé dans le monde s’est élevé à US $7300 milliards, ce qui représente près de 10 % du PIB mondial. La part du PIB consacrée à la santé est plus importante dans les pays à revenu élevé, atteignant près de 12 % en moyenne.c Dans les pays à faible revenu, elle est en moyenne de 7 % et dans les pays à revenu intermédiaire de 6 % du PIB.

Le secteur de la santé est une source importante de la croissance économique réelle à l’échelle mondiale, et surtout dans les pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure. Les investissements en faveur de la santé ne permettent pas seulement de vivre en meilleure santé, mais

aussi de créer des emplois, de favoriser la stabilité sociale et politique et l’innovation technologique et de contribuer à une meilleure productivité et à un accroissement du PIB.12 Le secteur de la santé a toujours connu une croissance plus rapide que l’ensemble de l’économie au cours des 15 dernières années. Entre 2000 et 2015, l’économie mondiale consacrée à la santé a augmenté en valeur réelle de 4 % par an en moyenne, contre 2,8 % pour l’économie dans son ensemble. L’économie de la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure a enregistré une croissance annuelle plus forte encore, dépassant 6 % en moyenne. En 2015, seuls les États-Unis d’Amérique et la Chine avaient un PIB supérieur à l’économie mondiale de la santé.

Figure 2.1 : Répartition des dépenses mondiales en santé en 2015, par pays et catégorie de revenu

c Sauf indication contraire, on utilise des moyennes non pondérées dans le présent rapport (c’est-à-dire la somme des valeurs des pays divisée par le nombre de pays).

États-Unis d’Amérique Japon Allemagne

République de Corée

Suède

Espagne

Belgium

Canada

Italie

Catégorie de revenu

Royaume-Uni

France Chine

Brésil

Mexique

République islamique d’Iran

IndePays à faible revenuPays à revenu intermédiaire de la tranche inférieurePays à revenu intermédiaire de la tranche supérieurePays à revenu élevé

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RAPPORT MONDIAL

Figure 2.3 : Les plus grandes économies mondiales

Pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure

Pays à faible revenu

Pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure

Figure 2.4 : L’aide couvre une part relativement modeste des dépenses en santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire..

33 % d’aide

< 1 % d’aide

3 % d’aide

pays à faible revenu. En 2015, la part moyenne des dépenses en santé financées par des ressources extérieures dans les 31 pays à faible revenu était de l’ordre de 33 %, alors que dans les 50 pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et les 57 pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, elle n’était respectivement que de 3 % et de moins de 1 %.

Le financement des soins de santé varie beaucoup d’un pays à l’autre. Les pays à revenu intermédiaire ou élevé ont tendance à financer une part plus importante de leurs dépenses en santé par des sources de prépaiement obligatoire, comme le budget de l’État (provenant de différents types d’impôts) et les cotisations à l’assurance-santé. La part des dépenses courantes en santé financées par des fonds publics a légèrement augmenté au cours des 15 dernières années passant en moyenne de 48 % à 51 % dans les pays à revenu intermédiaire et de 66 % à 70 % dans les pays à revenu élevé. Dans les pays à faible revenu, elle a au contraire diminué, passant de 30 % à 22 %, alors que la part de l’aide extérieure a quant à elle augmenté de 20 % à 30 %.

2. LE MONTANT DES DÉPENSES EN SANTÉ DANS LE MONDE

Figure 2.2 : Les dépenses en santé augmentent plus rapidement que le PIB dans la plupart des pays

Croissance réelle annuelle moyenne 2000-2015

Produit intérieur brut Dépenses de santé

0.0 %

1.0 %

2.0 %

3.0 %

4.0 %

5.0 %

6.0 %

7.0 %

Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure


Pays à revenu élevé

Économie de la santé États-Unis d’Amérique

Chine Japon Allemagne

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2000 2005 2010 2015

En m

illie

rs d

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illia

rds

US

$ co

nsta

nts

de 2

010

La source principale de financement de la santé dans la grande majorité des pays est intérieure, sauf dans une poignée de pays à faible revenu. L’aide au développement pour la santé s’élevait à un peu plus de US $19 milliards en 2015, soit moins de 0,3 % des dépenses mondiales en santé. Elle continue néanmoins de jouer un rôle important pour les

14

RAPPORT MONDIAL

Figure 2.5 : Évolution des sources de financement des dépenses en santé, par catégorie de revenu des pays, 2000-2015

Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire

de la tranche inférieure

Pays à revenu élevéPays à revenu intermédiaire

de la tranche supérieure

Sources publiques intérieuresAssurance-santé volontaireAide/ressources extérieuresPaiements directsAutres

15

RAPPORT MONDIAL2. LE MONTANT DES DÉPENSES EN SANTÉ DANS LE MONDE

La part des dépenses courantes en santé financée par les paiements directs des ménages n’a que peu diminué. Entre 2000 et 2015, elle est passée en moyenne de 46 % à 38 % dans les pays à faible revenu, de 45 % à 40 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, de 37 % à 31 % dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et de 23 % à 21 % dans les pays à revenu élevé. En 2015, 1 milliard de personnes de moins qu’en 2000 vivaient dans des pays où la part des paiements directs atteignait ou dépassait 50 %. Malgré une croissance économique relativement plus forte dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la situation à l’échelle mondiale n’a que peu évolué concernant les inégalités en matière de dépenses en santé. Les dépenses

en santé des pays à revenu élevé, où ne vivent que 16 % de la population mondiale, représentent actuellement 80 % des dépenses mondiales en santé, alors que celles des pays à revenu intermédiaire avec 76 % de la population mondiale représentent moins de 20 % et celles des pays à faible revenu, où vivent plus de 500 millions de personnes, moins de 1 % des dépenses mondiales en santé. En 2015, la moyenne mondiale des dépenses en santé était de US $1011 par habitant, avec une valeur médiane de seulement US $366. Cette moyenne mondiale masque l’écart considérable qui existe entre les pays qui dépensent le plus (plus de US $9000) et ceux qui dépensent le moins (moins de US $20) par habitant. En 2015, dans près de 50 pays où vivent au total 2,7 milliards de personnes, les dépenses en santé étaient inférieures à US $100 par habitant.

Figure 2.6 : Population (en milliards) des pays où la part des paiements directs des ménages représente au moins 50 % des dépenses en santé courantes

Figure 2.7 : La plus grande partie des dépenses mondiales en santé en 2015 est concentrée dans les pays à revenu élevé

En 2000 En 2015Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

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20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Population Dépenses de santé

Quintiles de dépenses

16

RAPPORT MONDIAL

3. Dépenses publiques en santé

Figure 3.1 : Dépenses publiques en pourcentage du PIB et PIB par habitant en 2015

Figure 3.2 : Dépenses publiques en pourcentage du PIB par catégorie de revenu des pays, 2000-2015

La capacité financière des pays, reflétée par la proportion du PIB que représente l’ensemble des dépenses publiques, s’est légèrement améliorée entre 2000 et 2015,d surtout dans les pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure (Figures 3.1 et 3.2).13 Un revenu par habitant plus élevé est associé à une plus forte demande de services publics (loi de Wagnere). L’augmentation des dépenses publiques après 2008 est attribuée aux politiques financières anticycliques ainsi qu’aux dépenses destinées à appuyer le secteur financier après la crise financière mondiale.15 Elle a été suivie d’une diminution dans les pays à revenu élevé ou intermédiaire. Sur l’ensemble de la période, l’évolution de la capacité financière des pays est positive pour toutes les catégories de revenu.

D’une manière générale, une priorité accrue a été accordée à la santé dans les dépenses publiques au cours de la période, mais la tendance n’est pas uniforme. La part moyenne des dépenses publiques consacrées à la santé dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure est souvent plus modeste que dans les pays à faible revenu (Figure 3.3), ce qui peut paraître surprenant. Une explication plausible

tient à l’ampleur de l’aide extérieure pour la santé apportée à ces derniers par l’intermédiaire des gouvernements. Au début des années 2000, la part consacrée à la santé des dépenses publiques financées par des sources intérieures était semblable dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (Figure 3.4). L’écart est apparu quand les pays à faible revenu ont commencé à accorder un degré de priorité moins élevé aux dépenses en santé financées par des sources intérieures.

Les dépenses publiques en santé par habitant ont augmenté en valeur réelle (Figure 3.5), y compris dans les pays à faible revenu (Figure 3.6). Il semble que dans bien des cas, notamment dans des pays à faible revenu, cette croissance a largement résulté d’une meilleure capacité financière et non d’un degré de priorité plus élevé, ce que d’autres récentes études tendent à confirmer.14 15 Il apparaît que si les pays à faible revenu ont globalement enregistré une expansion financière depuis 2000 (Figure 3.2), la part des dépenses publiques accordée à la santé a en revanche diminué entre 2005 et 2012 (Figure 3.4).

d Note méthodologique : Sont exclus de cette analyse, les pays comptant moins de 600 000 habitants, dont la plupart ont une part du PIB constituée de dépenses publiques totales très élevée (bien supérieure à 80 %) et peuvent de ce fait être considérés comme formant une catégorie à part. En utilisant le seuil officiel de population de la Banque mondiale (http://www.worldbank.org/en/country/smallstates/overview) et du Commonwealth (http://thecommonwealth.org/smallstates) qui est de 1,5 million d’habitants, on écarterait un nombre de pays bien plus important et nous avons estimé ce seuil trop élevé aux fins de la présente analyse. La distribution paraît bien plus normale dès qu’on exclut ces cas extrêmes.

e Selon la théorie de l’économiste allemand Adolf Wagner, la demande de biens et de services publics augmente à mesure que les pays deviennent plus riches (loi de Wagner)..

500 1,000 2,000 10,000 20,000 50,000 100,0005,000

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Moyenne 34 %Moyenne 34 %



BasBas

17

RAPPORT MONDIAL

18

RAPPORT MONDIAL

Figure 3.3 : Degré de priorité accordé à la santé dans les dépenses publiques (toutes sources confondues) par catégorie de revenu des pays, 2000-2015

Figure 3.4 : Degré de priorité accordé à la santé dans les dépenses publiques (sources intérieures) par catégorie de revenu des pays, 2000-2015

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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Pays à faible revenuPays à faible revenu



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AnnéeAnnée

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19

RAPPORT MONDIAL3. DÉPENSES PUBLIQUES EN SANTÉ

Figure 3.5 : Degré de priorité et dépenses publiques en santé par habitant (toutes sources confondues), 2000-2015

Figure 3.6 : Degré de priorité et dépenses publiques en santé par habitant (toutes sources confondues) dans les pays à faible revenu, 2000-2015

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Dépenses par habitant (en US $ constants de 2010) % des dépenses publiques totales

AnnéeAnnée

20

RAPPORT MONDIAL

Figure 4.1 : Les dépenses couvertes par des sources extérieures représentent une part modeste des dépenses mondiales en santé en 2015

Note: Le chiffre de US $19,2 milliards relatif à l’aide au développement pour la santé en 2015 concerne les dépenses courantes de santé ; il est tiré des comptes de la santé produits par les pays et des données du CAD de l’OCDE. Une analyse complémentaire de l’aide au développement actuellement en cours est fondée sur une définition plus large qui englobe les dépenses liées à la santé concernant par exemple l’eau et l’assainissement, ainsi que les biens publics mondiaux spécifiques à la santé. 16

Dépenses publiques intérieures de santé :

US $4400 milliards

Dépenses mondiales de santé :

US $7300 milliards

Dépenses de santé financées par des sources extérieures :

US $19,2 milliards

Dépenses privées intérieures de santé :

US $2900 milliards

21

RAPPORT MONDIAL

4. Le rôle du financement extérieur

Figure 4.2 : Part des dépenses en santé des pays à faible revenu financées par des sources extérieures et par des sources publiques intérieures, 2000-2015

L’aide extérieure pour la santé ne représente qu’une part très modeste des dépenses mondiales en santé (Figure 4.1) et la mobilisation des ressources intérieures revêt donc une importance croissante. S’ils entendent progresser vers l’instauration de la CSU, les pays doivent compter sur les ressources intérieures. Or, dans de nombreux pays à faible revenu, l’aide extérieure apporte une contribution considérable à la santé, estimée à environ 33 % en moyenne en 2015.f Cette proportion a d’ailleurs augmenté entre 2000 et 2015 (Figure 4.2). On constate une tendance apparente à apporter un appui dans le cadre du budget – l’aide extérieure étant acheminée par le biais des pouvoirs publics. C’est là une tendance positive, révélatrice d’un meilleur alignement du financement des donateurs sur les priorités et les systèmes des pays.

f Le chiffre de 33 % n’est pas pondéré, ce qui signifie qu’il reflète une moyenne du pourcentage des dépenses en santé financées par des sources extérieures dans l’ensemble des pays à faible revenu. Il n’en va pas de même du pourcentage très réduit de ces dépenses reflété à la Figure 4.1 qui indique le montant total des dépenses mondiales en santé.

0 20 % 40 % 60 %

2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000

La dépendance de l’aide extérieure reste forte dans de nombreux pays (Figure 4.3). Il ressort des données de 2015 que les sources extérieures couvraient plus de la moitié des dépenses en santé courantes dans 4 pays à faible revenu sur 31, et plus de 30 % dans 15 d’entre eux. Les pays à revenu intermédiaire très dépendants des ressources extérieures sont presque tous peu peuplés. Malgré un PIB par habitant plus élevé, ils sont confrontés à des défis particuliers liés entre autres à la taille de l’économie.17 C’est pour cette raison que les pays de moins de 600 000 habitants n’ont pas été retenus dans l’analyse interpays.

La part des dépenses en santé financées par l’aide extérieure varie considérablement d’une année à l’autre, à l’intérieur d’un même pays (Figure 4.4). Cette forte volatilité a des

Dépenses publiques intérieures (en %)

Aide extérieure hors budget (en %)

Aide extérieure apparaissant au budget (en %)

22

RAPPORT MONDIAL

Figure 4.3 : Part des dépenses courantes en santé des pays à revenu faible et intermédiaire de la tranche inférieure financée par l’aide extérieure en 2015

Note : Chaque pays est représenté par un cercle dont la taille est proportionnelle au montant total en valeur absolue de l’aide apportée au pays.

500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500

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PIB par habitant (US $)

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23

RAPPORT MONDIAL4. LE RÔLE DU FINANCEMENT EXTÉRIEUR

répercussions sur la capacité de planification et donc d’utilisation efficace des ressources dans les pays. Selon certaines estimations, cette volatilité affaiblit en pratique la valeur de l’aide reçue de 15 % à 20 %.18

Malgré l’augmentation en valeur absolue à la fois des dépenses en santé financées par l’aide extérieure et des dépenses publiques intérieures en santé dans les pays à faible revenu, on constate une certaine fongibilité, en ce sens que l’aide au développement couvre des dépenses en santé, mais que le pays bénéficiaire réoriente ses propres ressources pour financer d’autres priorités. De 2005 à 2015, la valeur médiane de l’aide extérieure apportée aux pays à faible revenu a doublé (passant de US $5 à US $10 par habitant en dollars constants). Au cours de la même période, la priorité médiane accordée à la santé par les pays, mesurée par les dépenses publiques en santé en pourcentage des dépenses publiques totales, a quant à elle diminué, passant de 7,2 % à 5,5 % (Figure 4.5).

Figure 4.5 : Augmentation de la part des dépenses en santé financées par des sources extérieures et diminution du degré de priorité accordé à la santé dans les pays à faible revenu, 2000-2015

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Note : Les lignes/boîtes verticales représentent les variations observées sur la période dans 28 pays à faible revenu.

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Measure NamesExt Usd2015 PcGGHE-D%GGE

Figure 4.4 : Variation de l’aide extérieure aux pays à faible revenu, 2000-2015

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24

RAPPORT MONDIAL

25

RAPPORT MONDIAL

5. Dépenses mondiales en santé couvertes par les paiements directs des ménages

Les paiements directs des ménages constituent un indicateur essentiel de la CSU dans le cadre de suivi global des ODD reflétant l’insuffisance de la protection financière. Les fortes dépenses directes entraînent des difficultés financières pour les ménages et des millions de familles renoncent de ce fait à solliciter les soins de santé dont elles ont besoin.19 De nombreux pays surveillent attentivement la part des dépenses courantes en santé couverte par les paiements directs. L’OMS, en collaboration avec les pays et les partenaires, a examiné l’ensemble des données sur les paiements directs de 2000 à 2015. Les principales observations qui en découlent sont exposées dans cette section.

Les paiements directs augmentent : on dépense davantage pour la santé par des paiements directs en valeur absolue constante dans tous les groupes de pays quelle que soit la catégorie de revenu (Figure 5.1), l’augmentation étant la plus rapide dans les pays à revenu élevé et la plus lente dans les pays à faible revenu. L’augmentation des paiements directs reflète aussi bien la capacité croissante des ménages et leur volonté de payer pour obtenir des services de santé que le coût croissant des biens et services médicaux. Mais la part du PIB représentée par ces paiements directs reste plutôt stable : ces dernières années, elle a été de l’ordre de 2 % dans les pays à revenu faible et intermédiaire de la tranche inférieure et supérieure (Figure 5.2).

Figure 5.1 : Paiements directs par habitant par catégorie de revenu des pays

Note : La ligne horizontale au milieu de la boîte représente la valeur médiane. La boîte s’étend du 25ème centile inférieur au 25ème centile supérieur.


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Pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure Pays à revenu élevé


26

RAPPORT MONDIAL

Figure 5.2 : Évolution de la part du PIB représentée par les paiements directs, par catégorie de revenu des pays

Les systèmes de financement de la santé se transforment pour réduire la dépendance à l’égard des paiements directs. Ceux-ci couvrent encore une part non négligeable des dépenses courantes en santé. Malgré leur augmentation en valeur absolue, leur part des dépenses courantes en santé a diminué progressivement au cours des 15 dernières années dans les pays de toutes les catégories de revenu. En moyenne, dans les pays à revenu faible et intermédiaire de la tranche inférieure, elle représentait ces dernières années

40 % environ des dépenses en santé. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, elle a été ramenée d’environ 40 % en 2000 à environ 30 % en 2015, alors que dans les pays à revenu élevé elle continue de fluctuer aux environs de 15-20 % (Figure 5.3).

L’augmentation du revenu offre aux pays la possibilité de remplacer les paiements directs par des dépenses publiques. La transformation des systèmes de financement de la santé

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27

RAPPORT MONDIAL

suit la croissance économique. Plusieurs pays sont passés dans une catégorie de revenu plus élevée au cours des 15 dernières années (Figure 5.4). La croissance économique donne aux gouvernements davantage de moyens financiers pour améliorer les services sociaux, et notamment le secteur de la santé. Des écarts énormes subsistent toutefois entre pays appartenant à la même catégorie de revenu. La croissance économique ne débouche pas automatiquement sur une meilleure protection sociale ni sur une situation plus

Figure 5.3 : Évolution de la part des dépenses courantes en santé couverte par les paiements directs (valeur médiane) par catégorie de revenu des pays

proche de la couverture sanitaire universelle. Comme on l’a vu à la section 3, les engagements politiques de l’État et ses priorités jouent un rôle.

Deux facteurs principaux conditionnent les dépenses en santé d’un pays : 1) ce qu’il peut mobiliser sous la forme de recettes fiscales et d’autres recettes publiques (capacité financière) et 2) la priorité accordée à la santé dans l’allocation des fonds publics. La capacité financière est étroitement liée au

5. DÉPENSES MONDIALES EN SANTÉ COUVERTES PAR LES PAIEMENTS DIRECTS DES MÉNAGES

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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RAPPORT MONDIAL

développement économique (Figures 3.1 et 3.2), même s’il y a des variations et si le lien n’est pas automatique.14 Le fait de privilégier la santé dans l’allocation des ressources publiques n’est pas directement conditionné par le niveau de revenu d’un pays, même si la Figure 3.3 illustre la tendance générale selon laquelle les pays plus riches accordent une plus grande part des fonds disponibles à la santé. Ensemble, une plus grande capacité financière et un niveau de priorité plus

Figure 5.4 : Paiements directs en pourcentage des dépenses courantes en santé et PIB par habitant

élevé accordé à la santé entraînent une augmentation des dépenses publiques en santé.g De précédentes analyses ont démontré qu’on en devient moins dépendant des paiements directs.20 Ceux-ci représentant un déterminant essentiel de la charge financière des ménages consécutive au coût des services de santé, l’augmentation des dépenses publiques en santé est associée à une meilleure protection financière. La Figure 5.5 illustre la diminution de la part des dépenses

Note : Chaque pays est représenté par un cercle dont la taille est proportionnelle à la population.

g Bien entendu, ce qui importe ce n’est pas seulement la part du PIB, mais aussi le montant total en valeur absolue des dépenses publiques car une grande partie des moyens utilisés dans le secteur de la santé, comme les médicaments et les appareils, reflète des structures de prix internationales plutôt qu’intérieures.

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Figure 5.5 : Corrélation entre les dépenses publiques en santé et la dépendance du système de santé d’un pays à l’égard des paiements directs, 2015

5. DÉPENSES MONDIALES EN SANTÉ COUVERTES PAR LES PAIEMENTS DIRECTS DES MÉNAGES

Note : Chaque pays est représenté par un cercle dont la taille est proportionnelle au PIB par habitant.

courantes en santé couverte par les paiements directs lorsque la part des dépenses publiques en santé dans le PIB augmente, même si cette diminution varie beaucoup d’un pays à l’autre. La part du PIB que représentent les dépenses publiques en santé dépend à la fois de la capacité générale de l’État à mobiliser des ressources publiques (sa capacité de percevoir des impôts) et de la part des dépenses publiques

qui sont consacrées à la santé. La conclusion qui en découle est la suivante : pour que le financement de la santé permette d’améliorer la protection financière, trois facteurs ont leur importance : 1) la capacité financière ; 2) les priorités fixées ; et – ce qui résulte des variations observées – 3) les politiques suivies (c’est-à-dire comment les fonds publics sont utilisés).

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6. Révéler les sources des dépenses au titre de l’assurance-santé

Les modèles traditionnels de financement en santé, comme les « systèmes financés par l’impôt » (selon le modèle de Beveridge qui fait référence au type de dispositifs mis en place au Royaume-Uni en 1948) ou les systèmes publics d’assurance-maladie (le modèle bismarckien qui fait référence à la première politique de couverture santé, mise en place en Allemagne dans les années 1880) partent de l’idée selon laquelle les sources de fonds déterminent le type de système de financement de la santé dans un pays. L’approche fonctionnelle de ce financementh remet en cause cette façon de penser en soutenant a) que tous les systèmes de financement de la santé, quelle que soit l’étiquette utilisée, remplissent les fonctions de collecte, de mise en commun des fonds et d’achat des services de santé ; et b) que la source des fonds ne détermine pas en elle-même les choix et les options concernant les autres fonctions de financement de la santé.

Les préoccupations liées à l’approche traditionnelle de l’assurance-santé strictement fondée sur les cotisations des assurés découlent de deux considérations principales. D’abord, dans les pays à revenu faible et intermédiaire, caractérisés par une forte proportion de la population active travaillant dans le secteur informel, le nombre des cotisants est relativement limité et la pratique qui consiste à assurer uniquement les actifs du secteur formel a été reconnue comme un facteur d’inégalité.21, 22, 23 Dans les pays à revenu plus élevé, l’évolution démographique entraîne une diminution de la proportion des actifs, et par conséquent de la taille relative des cotisations liées aux salaires, et soulève des problèmes liés au chômage et à la compétitivité si des mesures ne sont pas prises pour diversifier les sources de financement. Dans les deux contextes, la CSU nécessite une diversification des sources qui doivent être moins dépendantes des cotisations et davantage fondées sur les recettes budgétaires générales.

Quelques exemples ont illustré l’importance de cette question et la possibilité de panacher le financement par

l’impôt et les cotisations, 24,25,26 mais en raison même de son importance dans l’optique du financement de la santé pour la CSU l’OMS a été amenée à entreprendre une série d’études visant à déterminer dans quelle mesure les pays s’étaient écartés du modèle traditionnel de financement de l’assurance-santé. 27,28,29,30 Ces études semblent indiquer que de nombreux pays dotés d’une assurance-santé utilisent les recettes générales comme source de financement. Il n’était cependant pas possible d’obtenir des données systématiques sur l’importance relative des différentes sources de financement de l’assurance-santé, car les classifications du SHA-1 indiquaient uniquement les dépenses effectuées par les organismes chargés de l’assurance-santé sans fournir de précisions sur la provenance des fonds.

Dans la nouvelle Base de données des dépenses de santé à l’échelle mondiale utilisant les classifications du SHA-2, la notification distincte des dépenses effectuées par différents dispositifs de financement (HF) et par les sources (FS) de ces dépenses permet d’effectuer de nouvelles analyses et constitue un des changements les plus importants apportés par le SHA-2 à l’interprétation des politiques de financement de la santé. En raison de l’introduction récente du SHA-2, la notification des données sur les sources de financement de l’assurance-santé par les différents pays manque d’uniformité, ce qui fait que les conclusions présentées doivent être considérées comme préliminaires. L’OMS produira une analyse plus approfondie sur cette question en 2018.

Les régimes publics d’assurance-santé se sont généralisés et 110 pays – plus d’un pays sur deux – notifient désormais les dépenses dans le cadre de dispositifs de ce genre en 2015. Leur place dans les systèmes de financement de la santé n’est pas toujours la même, mais ils ont tendance à jouer un rôle plus important dans les pays à revenu élevé (les pays à droite en abscisse dans la Figure 6.1). Dans certains pays à revenu intermédiaire, ils constituent un important dispositif de financement, mais ce n’est pas le cas dans les pays à faible revenu.

h Selon l’interprétation suivie aux fins de la présente analyse, les régimes d’assurance-santé englobent les régimes prévoyant l’affiliation obligatoire à une assurance-maladie privée. Bien que ce système soit appliqué par très peu de pays, d’un point de vue politique les points communs l’emportent sur les différences, notamment en ce qui concerne la composition des fonds issus à la fois des cotisations obligatoires des affiliés et de montants provenant des recettes générales de l’État.

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RAPPORT MONDIAL

Dans les pays à revenu élevé où les dépenses par l’intermédiaire de l’assurance-santé représentent plus de 80 % des dépenses publiques en santé, les fonds proviennent essentiellement des cotisations, les transferts budgétaires jouant un rôle complémentaire. Cela tient probablement au fait que la plus grande partie de la population active travaille dans le secteur formel de l’économie et à l’application d’un système de cotisation à l’assurance-maladie qui remonte assez loin en arrière dans ces pays. En pareil cas, la nécessité de faire appel à des transferts budgétaires pour assurer une affiliation universelle est donc moins prononcée. Beaucoup de pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure qui ne recourent pas aux transferts budgétaires ont effectivement un secteur formel peu développé et

Figure 6.1 : Corrélation entre l’importance du régime d’assurance-santé pour les dépenses publiques en santé et la part des dépenses au titre de ce régime financée par les recettes budgétaires, 2015

l’assurance-santé n’y représente qu’une part modeste des dépenses publiques en santé.

Il n’en reste pas moins que les transferts budgétaires représentent entre 20 % et 50 % des dépenses par l’intermédiaire de l’assurance-santé dans bien des pays à revenu intermédiaire ou élevé. La Figure 6.2 montre l’éventail et la part médiane de ces dépenses couvertes par des transferts budgétaires dans les pays où le financement de l’assurance-santé représente au moins 50 % des dépenses publiques en santé. Sans être concluantes, ces données semblent indiquer que les transferts du budget général sont essentiels pour que le régime d’assurance-santé joue un rôle significatif dans les systèmes de financement de la santé

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des pays à revenu intermédiaire (et, par extension, des pays à faible revenu). Elles tendent aussi à confirmer l’idée selon laquelle, si le secteur informel reste important, le financement de l’assurance-santé pourra moins être couvert par les cotisations, les transferts du budget général étant essentiels pour améliorer la couverture santé. En d’autres termes, « l’approche traditionnelle » du financement de l’assurance-santé par les seules cotisations versées par l’employeur et l’employé ne permettra pas aux pays à revenu faible ou intermédiaire de jouer un rôle important dans leur système de financement de la santé ou plus généralement en tant qu’élément moteur d’un changement du système de santé.

Les tendances à l’échelle mondiale ne fournissent que des pistes et, pour bien comprendre ce qu’impliquent les données, il faudra une analyse spécifique dans chaque

6. RÉVÉLER LES SOURCES DES DÉPENSES AU TITRE DE L’ASSURANCE-SANTÉ

pays. Par exemple, si les données semblent indiquer que les transferts des recettes générales couvrent 30 % des dépenses au titre du régime d’assurance-santé, la Base de données des dépenses de santé à l’échelle mondiale ne permet pas de dire si ces transferts budgétaires subventionnent les cotisations des actifs du secteur formel (comme c’est le cas dans le régime d’assurance-santé mexicain et thaïlandais), ou s’ils financent la couverture des plus démunis ou d’autres groupes de non-cotisants (comme dans le régime national moldave). En revanche, il ressort de notre analyse que de nombreux pays disent financer l’assurance-santé obligatoire, au moins en partie, par des recettes fiscales. Cette constatation va dans le même sens que les conclusions des nouvelles études sur la question et tend à montrer que le vieux modèle bismarckien appartient désormais au passé.

Note : Le graphique en boîte à moustaches indique la distribution des données sur la base du résumé à cinq chiffres : minimum, premier quartile, médiane, troisième quartile et maximum. Le rectangle au centre va du premier au troisième quartile (25ème au 75ème centile). Un segment à l’intérieur du rectangle indique la médiane et les « moustaches » au-dessus et au-dessous de la boîte montrent où se situent le minimum et le maximum.

Figure 6.2 : Part des transferts budgétaires en pourcentage du montant total des dépenses au titre de l’assurance-santé dans les pays où ces dépenses représentent au moins 50 % des dépenses publiques en santé, 2015

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RAPPORT MONDIAL

La réalisation de la couverture sanitaire universelle est un objectif ambitieux

qui nécessite la mobilisation durable de ressources financières par les pays. Ceux-ci peuvent contribuer à ce qu’on dispose

de services de santé abordables lorsqu’on en a besoin en vérifiant dans quelle mesure

les ressources sont utilisées et allouées de manière efficace et équitable. Avec

cet objectif final en vue, l’OMS s’engage à poursuivre la collaboration avec ses

partenaires aux niveaux mondial, régional et local pour fournir des données sur les dépenses en santé comparables au plan international, constituant un bien public

mondial.

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RAPPORT MONDIAL

7. Conclusions et futures orientations

En 2015, les dépenses mondiales en santé ont atteint US $7300 milliards, ce qui représente près de 10 % du PIB mondial. L’augmentation des dépenses en santé est plus rapide que la croissance économique globale. Si la moyenne mondiale des dépenses en santé s’établit à US $1011 par habitant, le montant est inférieur à US $366 dans la moitié des pays.

Dans l’ensemble, les systèmes de financement ont eu tendance à dépendre davantage du prépaiement obligatoire et de la mise en commun des fonds, même si la situation varie beaucoup d’un pays à l’autre. Le tableau général fait apparaître une augmentation des dépenses publiques en santé en valeur absolue et en proportion des dépenses publiques totales, ce qui révèle une tendance à accorder un rang de priorité progressivement plus élevé à la santé. De nombreux pays allouent des ressources budgétaires à des organismes d’achat de services de santé comme les caisses publiques d’assurance-santé. Quant aux paiements directs des ménages, ils ont augmenté en valeur absolue mais couvrent une part moins importante des dépenses courantes en santé.

Le financement extérieur couvre moins de 0,3 % des dépenses mondiales en santé, mais joue un rôle plus important dans les pays à faible revenu, couvrant en moyenne environ 33 % des dépenses courantes en santé avec une augmentation en valeur absolue. L’amélioration de la capacité financière des pays n’a pas toutefois entraîné une augmentation des dépenses publiques en santé ; l’augmentation des ressources provenant des donateurs semble plutôt avoir eu l’effet indirect de pousser les autorités à réorienter les dépenses intérieures vers d’autres secteurs.

Les tendances issues des données font ressortir les véritables enjeux pour les pays et les organismes internationaux. En tant qu’outil spécialement conçu à cette intention, la Base de données mondiales permet de suivre l’évolution des tendances et peut offrir un point de départ pour des études plus approfondies. Il faut pour cela aller au-delà de la Base de données mondiale et réaliser des analyses spécifiques à un pays pour répondre par exemple aux questions suivantes :

• Quelle est la part de l’augmentation des dépenses en santé qui est due à l’augmentation des coûts de production des mêmes types et quantités de services et quelle est la part due à une demande et à des besoins de services accrus et différents ?

• Quel est l’impact de l’augmentation des dépenses en santé sur les ménages, les pouvoirs publics, le marché de l’emploi et la structure de l’économie nationale ?

• L’acheminement des ressources budgétaires vers les organismes publics d’assurance-santé élargit-il la couverture aux groupes précédemment mal desservis ou favorise-t-il la concentration des ressources et des services au bénéfice de ceux dont l’accès est déjà satisfaisant ?

• Comment procéder pour rendre l’aide plus efficace : faut-il cibler des programmes de lutte contre des maladies spécifiques, le système de santé dans son ensemble ou les biens publics mondiaux ?

• Combien faut-il pour renforcer les fondations et les institutions du système de santé ? Quels sont les pays dont les besoins sont les plus importants ?

• Comment l’aide extérieure a-t-elle pour effet d’écarter le financement intérieur que les pouvoirs publics doivent consacrer à la santé ? Certains modes d’acheminement rendent-ils l’aide moins fongible ?

Ce ne sont là que quelques’ unes des questions découlant de l’analyse des données sur les dépenses en santé.

Priorités futures En tant que bien public mondial, le suivi des dépenses en santé a pour but de fournir en temps voulu des données précises et comparables pour mieux appuyer la prise de décisions aux niveaux national, régional et mondial et améliorer la transparence et la responsabilisation de la gouvernance aux trois niveaux. L’expérience montre clairement qu’un système national d’information solide est le fondement de la production de données fiables sur la santé, notamment sur les dépenses en santé ; l’utilisation des données pour l’élaboration de politiques est essentielle pour recueillir des données systématiques sur les dépenses en santé et améliorer leur qualité. L’expérience semble également indiquer qu’il vaut la peine d’envisager

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RAPPORT MONDIAL

les stratégies ci-dessous pour améliorer la qualité et l’utilisation des données :

• S’efforcer activement de renforcer les systèmes d’information sur les dépenses en santé, y compris la notification systématique et la collecte de données issues d’enquêtes.

• Tirer pleinement profit des systèmes de notification systématique des données et des enquêtes par sondage dans les pays pour que les données relatives à la plupart des catégories de dépenses (comme les dépenses publiques et les informations des établissements de soins) puissent être recueillies annuellement, et que les estimations fondées sur les sondages (concernant par exemple les dépenses privées et les dépenses liées aux maladies/programmes) puissent être régulièrement actualisées.

• Créer un cycle vertueux, liant la collecte de données sur les dépenses en santé à l’élaboration de politiques et au travail d’analyse au niveau des pays.

Outre ces changements, la mise en place de la nouvelle Base de données des dépenses de santé à échelle mondiale a aidé à définir des domaines spécifiques qui doivent davantage retenir l’attention et seront prioritaires à l’avenir, en raison de leur importance politique, des lacunes constatées dans les données disponibles et des solutions permettant de les combler par un effort concerté. Ces domaines sont résumés ci-après.

Séparer les dépenses d’équipement des dépenses totales. Historiquement, la Base de données mondiale ne faisait pas la distinction entre dépenses d’équipement et dépenses récurrentes ; or sans nouvelles données pour chaque pays et chaque année, il n’existait aucune base claire permettant d’arriver à des estimations plausibles, relatives par exemple aux dépenses d’équipement dans un pays au cours d’une année donnée. Si les estimations permettent de mieux de combler les lacunes concernant les données sur les dépenses courantes, la marge d’erreur pour les dépenses d’équipement est bien plus importante. Ainsi, la version 2017 de la Base de données mondiale contient de nombreux champs vierges pour les dépenses d’équipement.

À l’avenir, il est évident qu’il faudra utiliser des questions spécifiques et adaptées aux dépenses d’équipement pour chacun des pays ne notifiant pas actuellement de données. Afin d’obtenir des données sur les sources publiques et extérieures des dépenses d’équipement, il faudra : une collaboration étroite avec les autorités nationales financières et sanitaires ; le recours à des experts nationaux et ayant une connaissance approfondie du système de notification des données financières de pays particuliers (et des programmes d’investissements publics s’ils existent) ; et une coopération plus étroite avec d’autres organismes internationaux. La communauté des chercheurs aura aussi probablement un rôle à jouer pour au moins envisager la mise au point d’une méthodologie pour les estimations concernant les années pour lesquelles on ne dispose pas de données.

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RAPPORT MONDIAL7. CONCLUSIONS ET FUTURES ORIENTATIONS

Repérer les sources extérieures de fonds couvrant les dépenses en santé. La transition vers le SHA-2 n’a pas en elle-même supprimé la difficulté de recueillir des données systématiques sur toutes les dépenses d’un pays financées par des sources extérieures au cours d’une année donnée. On s’est efforcé de recueillir des informations sur ces dépenses grâce au processus de collecte des données, mais dans de nombreux cas elles étaient incomplètes et supposaient aussi de faire appel à des sources de données internationales. Des efforts supplémentaires s’imposent pour obtenir des informations plus complètes sur l’apport de fonds extérieurs, afin de bien faire la distinction entre les dépenses effectives et les engagements et de faire ressortir comment l’aide extérieure est acheminée vers les dépenses d’équipement en santé et les dépenses courantes en santé – dans le second cas par l’intermédiaire des pouvoirs publics, d’ONG et de dispositifs de financement privés. Sans arriver à une solution parfaite, on peut améliorer sensiblement la situation en prévoyant des ressources pour la collecte de données dans les pays qui reçoivent une aide considérable au développement, avec un effort conjoint des autorités et des bailleurs de fonds. Il pourrait également être utile de chercher les moyens d’extraire davantage de données pertinentes et fiables du CAD de l’OCDE.

Distinguer les sources intérieures de l’assurance-santé.i Plusieurs études montrent que de nombreux pays transfèrent des ressources à un organisme chargé de l’assurance-santé

comme une caisse d’assurance-maladie. Une des principales sources de ces informations est le rapport annuel de la caisse qui précise généralement la provenance des ressources dont elle dispose. Les transferts explicites de ressources budgétaires à un organisme public chargé de l’assurance-maladie apparaissent normalement dans le budget de l’État. En l’absence de tels rapports systématiques, des estimations peuvent être établies à partir de sources diverses et des connaissances des experts sur le régime d’un pays donné. Il est également possible d’obtenir des informations plus précises et plus complètes par des vérifications et des recoupements surtout en posant des questions ciblées aux organismes compétents et en faisant appel aux sources de données pertinentes accessibles au public. Cela implique une étroite collaboration entre les préposés à la collecte des données et les responsables du financement de la santé dans le pays concerné.

Caractériser correctement les dispositifs de financement de la santé. Une classification correcte des moyens de financement d’un pays dans le cadre du SHA-2 suppose une bonne connaissance aussi bien des dispositifs de financement de la santé que du SHA-2. On devra donc s’adresser de manière générale aux responsables de la politique nationale de financement de la santé capables de répondre aux questions concernant par exemple la nature de la prestation ou le caractère obligatoire ou volontaire de l’affiliation. Dans certains cas, ceux qui étaient chargés de notifier à l’OMS les

i Une source moins fréquente mais qui reste importante dans certains pays est constituée par les transferts budgétaires à l’assurance-maladie volontaire. Dans la mesure où elles sont disponibles, les informations pertinentes sont notifiées dans la nouvelle Base de données des dépenses en santé à l’échelle mondiale.

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RAPPORT MONDIAL

données sur les dépenses en santé n’avaient pas ce genre de connaissances.

À l’avenir, il faudra absolument améliorer les compétences et l’expérience en matière de notification de ces données, en s’appuyant sur une meilleure expertise de la politique de financement de la santé, au niveau tant national qu’international. Une piste utile pour améliorer la collecte des données consistera à « traduire » les classifications en catégories reconnaissables dans un pays donné, sur la base

de termes et de noms d’organismes utilisés dans ce pays. Les équipes de financement de la santé dans les six bureaux régionaux de l’OMS (et, dans le cas de la Région africaine, dans les bureaux sous-régionaux) sont bien placés pour jouer ce rôle, à condition d’être dotées des ressources appropriées. En outre, la collaboration avec les experts du financement de la santé des organismes partenaires dont des collaborateurs sont en poste dans les pays concernés, ou avec des réseaux (comme le P4H), des établissements universitaires et des ONG sera particulièrement précieuse à l’avenir.

Vu l’importance que revêtent des données comparables au niveau international sur les dépenses en santé et leur qualité de bien public mondial, il est dans l’intérêt commun de veiller à la qualité des données et à leur interprétation uniforme. Un effort bien coordonné – notamment pour la production, la notification et la validation des données – est également requis pour apporter des améliorations au cours des années à venir et poser des bases techniques solides pour l’analyse et l’élaboration de politiques de financement de la santé en vue de l’instauration de la CSU.

Au niveau mondial, l’OMS continuera à rassembler et à publier les données sur les dépenses en santé. Nous nous sommes engagés à collaborer étroitement avec les experts et les partenaires aux niveaux mondial, régional et local pour affiner les lignes directrices de mise en œuvre et envisager de meilleures solutions pour la collecte de données. Nous veillerons aussi à coordonner l’action des partenaires afin de renforcer les capacités des pays et l’appui technique pour la collecte, l’analyse et l’utilisation des données sur les dépenses en santé pour améliorer la politique sanitaire, appuyer le suivi de la mise en œuvre et faire avancer la recherche sur le financement de la santé et la réforme des systèmes.

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RAPPORT MONDIALRAPPORT MONDIALRÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Références bibliographiques

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14 Barroy, H., K. Vaughan, Y. Tapsoba, E. Dale and N. Van de Maele (2017). Towards Universal Health Coverage: Thinking Public. Health Financing Working Paper No.7. Geneva: World Health Organization.

15 Barroy, H., S. Sparkes and E. Dale (2016). Assessing fiscal space for health in low and middle income countries: a review of the evidence. Health Financing Working Paper. Geneva, World Health Organization.

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19 Xu, K., D. Evans, G. Carrin, A. Aguilar, P. Musgrove, T. Evans (2007). “Protecting Households From Catastrophic Health Spending.” Health Affairs, 26(4): 972 983.

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RAPPORT MONDIAL

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RAPPORT MONDIAL

Ce rapport de l’OMS résume les dernières données internationales comparables sur les dépenses en santé entre 2000 et 2015

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