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EXPERTISE, PRESTATIONS DE SERVICE ET RELATIONS CLIE NTS QUALITE DES LABORATOIRES MEDICAUX

COMMISSION DE BIOLOGIE CLINIQUE

COMITE DES EXPERTS

EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE DES ANALYSES EN BIOLOGIE CLINIQUE

ISP-2015/1/andrologie/53vc Expertise, prestations de service et relations clients Qualité des laboratoires médicaux Rue J. Wytsman, 14 1050 Bruxelles | Belgique www.wiv-isp.be

RAPPORT GLOBAL DEFINITIF

ANDROLOGIE

ENQUETE 2015/1 Version corrigée

Andrologie, rapport global définitif 2015/1vc. Date de publication: 23/06/2015. FORM 43/124/F V5. 2/26

ISSN: 2294- 3390

COMITE DES EXPERTS

Nom Institution Tél. email Secrétariat

Mme Danielle Carlier ISP 026425521 [email protected]

Coordinateur Dr Bernard China

ISP 026425385 [email protected]

Coordinateur remplaçant

Dr Kris Vernelen

ISP 026425529 [email protected]

Experts Dr U.. Punjabi

UZA

03821.33.65

[email protected]

Dr G. Verheyen UZBrussel 02477.50.50 [email protected]

Dr A. Mahmoud UGent 09240.21.33 [email protected]

Dr L. Romeu ULB 02555.67.41 [email protected]

Dr C. Wyns UCL 02764.11.01 [email protected]

Dr E. Bosman IVF Labo - A. COX ZD - Campus - St Jan

08932 77 27 [email protected]

Réunion du comité d’experts: 09/06/2015 Correction : le tableau 3 .7. à la page 21contenait des erreurs et il a été modifié

Tous les rapports sont également consultables sur notre site web: https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_fr/rapports_annee.htm

Autorisation de diffusion du rapport : Par Bernard China, coordinateur d’enquête le 09/06/2015 et le 19/06/2015 pour la version corrigée.


TABLE DES MATIERES

PREAMBULE ............................................................................................................................................... 4

1. LES ECHANTILLONS ........................................................................................................................ 6

1.1. ORIGINE ET INOCUITE ..................................................................................................................... 6

1.2 HOMOGENEITE ET STABILITE DES ECHANTILLONS ...................................................................... 6

1.3. EVALUATION DU DEGRE D’AGREGATION ..................................................................................... 6

2. RESULTATS GLOBAUX .......................................................................................................................... 8

3. RESULTATS DETAILLES ..................................................................................................................... 10

3.1. Spermogramme (numération des spermatozoïdes) ............................................................................. 10

3.1.1. Echantillon 1501-1 ................................................................................................................... 10

3.1.2. Echantillon 1501-2 ................................................................................................................... 12

3.2. Morphologie (spermocytogramme) .................................................................................................. 15

3.2.1. Echantillon 1501-3 ................................................................................................................... 15

3.2.2. Echantillon 1501-4 ................................................................................................................... 18

4. CALENDRIER 2015 DES ENQUETES ................................................................................................... 22

5. LITTÉRATURE ...................................................................................................................................... 22

6. ANNEXES : ............................................................................................................................................. 23


Préambule

Comme vous avez pu le constater, depuis la première enquête 2009, il est également possible d’introduire les résultats des enquêtes sperme via le TOOLKIT. L’accès au toolkit suit la méthodologie qui est déjà appliquée aux autres enquêtes.

Après validation de l’enquête par le comité d’experts, le rapport global validé est mis à

disposition sur notre site Web à l’adresse suivante :

https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_fr/rapports_annee.htm Depuis 2011, les rapports ne sont plus disponibles que via le site Web de l’ISP. D’autre part, un rapport individuel est disponible à partir du toolkit après validation par les experts. https://qml.wiv-isp.be/toolkit/login/login.cfm Enfin, depuis 2012 un rapport individuel annuel (pZ) est également disponible via la toolkit Valeurs cibles : Pour le comptage des cellules, les laboratoires doivent s’évaluer par rapport à la médiane de la méthode de référence : « Improved neubauer, positive displacement pipette ». Pour la morphologie, les laboratoires peuvent s’évaluer par rapport aux résultats (normal ou anormal) issus du consensus des laboratoires utilisant les critères OMS 2010 ou Tygerberg. Pour la motilité, les valeurs doivent être comprises en P10 et P90 des valeurs des participants. Le comité d’experts recommande l’usage des lignes directrices publiées par l’OMS en 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf


Représentation graphique des résultats

A côté des tableaux de résultats, une représentation graphique en "boîte à moustaches" est

parfois ajoutée. Elle reprend les éléments suivants pour les méthodes avec au moins 6

participants:

• un rectangle qui va du percentile 25 (P25) au percentile 75 (P75)

• une ligne centrale représente la médiane des résultats (P50)

• une ligne inférieure qui représente la plus petite valeur x > P25 - 1.5 * (P75 - P25)

• une ligne supérieure qui représente la plus grande valeur x < P75 + 1.5 * (P75 - P25)

• tous les points en dehors de cet intervalle sont représentés par un rond.

O

I

H

H

I

O

x > P25 - 1.5*(P75-P25)

P50

x < P75 + 1.5*(P75-P25)

M

M - 2.7σ

H I O O I H

P75 P25 M - 4.7σ M + 4.7σ M + 2.7σ

LIM

ITE

S D

E T

UK

EY

M

P75

P25

= P75 + 1.5*(P75-P25)

= P25 - 1.5*(P75-P25)

= P25 - 3*(P75-P25)

= P75 + 3*(P75-P25)

Limites correspondantes en cas de distribution norm ale

< valeur < limite de quantification


1. LES ECHANTILLONS

1.1. ORIGINE ET INOCUITE Les échantillons ont été envoyés le 23/02/2015. Les suspensions cellulaires (1501-01 et 1501-2) et les frottis (1501-03 et 1501-04) ont été préparés à l’UZ Gent. Les donneurs étaient négatifs pour HIV, HBV et HCV.

1.2 HOMOGENEITE ET STABILITE DES ECHANTILLONS L’homogénéité et la stabilité des échantillons ont été testées conformément à la norme ISO17043. Les échantillons ont été considérés comme stables et homogènes

1.3. EVALUATION DU DEGRE D’AGREGATION

Les participants ont évalué le degré d’agrégation des cellules de façon semi-quantitative. Les résultats sont exprimés en classe. Pour voir si le degré d’agrégation a une influence sur la numération, un test statistique comparant les valeurs moyennes des numérations obtenues pour les différents niveaux d’agrégation a été réalisé.

- Tableau 1.1. Résultats d’agrégation pour l’échantillon 1501-1: Interpretation N pct/all Mean SD

1- Isolated (<10 sperm/agglutinate, many free sperm) (00047)

99 88.4% 15.1 2.63

2- Moderate (10-50 sperm/agglutinate, free sperm) (00048)

13 11.6% 15.5 3.61

Total 112 100%

Les groupes 1 et 2 ne sont pas significativement différents (p>0.05)

1 2

106 mL-1


- Tableau 1.2. Résultats d’agrégation pour l’échantillon 1501-2 :

Interpretation N % Mean SD

1- Isolated (<10 sperm/agglutinate, many free sperm) (00047)

97 89.8 5.79 1.31

2- Moderate (10-50 sperm/agglutinate, free sperm) (00048) 11 10.2 5.82 0.97

Total 108 100

Il n’y a pas de différence significative dans les numérations entre les groupes 1 et 2 (p>0.05) comme démontré par le test de t de Student.

1 2

106 mL-1


2. RESULTATS GLOBAUX Pour les échantillons 1501-1 et 1501-2, nous avons reçu les résultats de 130 participants sur 136 inscrits soit 95.6%. Pour les échantillons 1501-3 et 1501-4, nous avons reçu les réponses de 114 et de 113 laboratoires sur 120 soit respectivement 95.0 et 94.2% . Les diagrammes en camembert suivants nous renseignent sur la distribution des différents types de cellules de comptage réutilisables employées pour le spermogramme (numération des spermatozoïdes). Ils nous fournissent également des précisions pour les critères utilisés pour l’analyse morphologique et pour les colorations employées pour l’évaluation morphologique des échantillons:

Figure 2.1. Distribution des différents types de chambres de comptage Tableau 2.1. Tableau récapitulatif pour l’utilisation d’une pipette à déplacement positif :

Interpretation N pct/all

Yes 86 72.3%

No 33 27.7%

Total 119 11 laboratoires n’ont pas répondu à la question.


Figure 2. 2. Critères utilisés pour l’analyse morphologique

Figure 2.3. Colorations utilisées pour l’analyse morphologique


3. RESULTATS DETAILLES

3.1. Spermogramme (numération des spermatozoïdes)

3.1.1. Echantillon 1501-1 Pour l’échantillon 1501-1, 130 résultats ont été enregistrés. Les résultats obtenus sont résumés au tableau 3.1.

Tableau 3.1. Résumé des résultats de numération pour l’échantillon 1501-1

Concentration (27020) (million/mL ) - SP/1501-1

METHOD Mean Median SD CV Min Max P25 P75 P10 P90 No.labs

Experts 15.11 14.56 1.76 12.1% 12.40 20.90 13.43 15.80 12.40 20.90 8

029 Improved Neubauer - Positive disp - A chamber with a fixed depth, reusable

15.53 15.90 2.08 13.1% 9.87 20.90 13.95 16.75 13.20 17.70 64

Global results (all methods and all measuring systems)

15.40 15.50 2.59 16.7% 5.64 26.00 13.40 16.90 12.15 18.34 130

Figure 3.1. Représentation en boîtes à moustaches des résultats (en millions/mL) des experts et de tous les participants pour l’échantillon 1501-1.


Figure 3.2. Représentation graphique en “boîte à moustaches” des résultats obtenus par les participants, regroupés par type de cellules de comptage:

Method Name

4 A chamber with a fixed depth disposable

29 Improved Neubauer - Positive displacement

30 Improved Neubauer –No positive displacement

31 Improved Neubauer –positive displacement not precised

33 Fuchs-Rosenthal - A chamber with a fixed depth reusable

35 Thoma - A chamber with a fixed depth reusable

La méthode 29 est la méthode de référence. Les méthodes ne comprenant pas au moins 6 participants ne sont pas représentées. Ainsi seuls 118 des 130 (soit 90.8%) des résultats des participants sont représentés.


3.1.2. Echantillon 1501-2 Pour l’échantillon 1501-2, 130 résultats ont été enregistrés. Les résultats obtenus sont résumés au tableau 3.2.

Tableau 3.2. Résumé des résultats de numération pour l’échantillon 1501-2 Concentration (27020)

(million/mL ) - SP/1501-2


Experts 5.55 5.55 0.99 17.8% 4.10 6.50 5.02 6.35 4.10 6.50 8


5.82 5.94 0.73 12.3% 3.00 7.08 5.41 6.40 4.90 6.53 64


5.88 5.90 0.82 13.8% 2.50 14.08 5.20 6.30 4.58 6.81 130

Data not shown on graph

Group Value

All 8.4

All 14.08

All 9

All 11.1

Figure 3.3.Représentation graphique en “boîte à moustaches” des résultats obtenus (en million/mL) par les experts et par l’ensemble des participants


Figure 3.4. Représentation en boîte à moustaches des résultats (millions/mL) par chambre de comptage.

Method Name




31 Improved Neubauer –positive displacement not precised



La méthode 29 est la méthode de référence. Les méthodes ne comprenant pas au moins 6 participants ne sont pas représentées. Ainsi seuls 118 des 130 (soit 90.8%) des résultats des participants sont représentés.


Figure 3.5. Rapport des comptages cellulaires (%) pour les échantillons SP/1501-1 et SP/1501-2: La méthode 29 est la méthode de référence par rapport à laquelle les autres méthodes doivent être comparées. Seules les méthodes avec au moins 6 participants sont représentées.

Method Name




31 Improved Neubauer - positive displacement not precised



Chaque participant doit situer ses résultats dans les 2 tableaux : échantillons 1501-1 et 1501-2. Les résultats en dehors des percentiles 10 et 90 doivent être reconsidérés. La méthode utilisée doit éventuellement être revue. Vous pouvez pour cela consulter un des experts. Les limites acceptables basées sur le P10 et 90 du groupe Neubauer/pipette à déplacement positif (groupe de référence) sont : 1501-1: 13.20-17.70 1501-2 : 4.90-6.53 Les experts recommandent l’utilisation de la chambre de comptage Neubauer améliorée (improved Neubauer) et d’une pipette à déplacement positif.


3.2. Morphologie (spermocytogramme)

3.2.1. Echantillon 1501-3 L’échantillon 1501-3 a été considéré comme normal par 4 experts sur 8 (50%) ainsi que par 63.2% des participants. Tableau 3.3a.Résumé des résultats de la normalité de l’échantillon 1501-3

Interpretation N % Normal (≥4%) 72 63.2

Abnormal (<4%) 42 36.8 Total 114 100%

Tableau 3.3b. Les valeurs de thresold utilisées pour déterminer la normalilté

Threshold(%) N % comment

4 82 76.6 In agreement with WHO 2010 guidelines

3 2 1.9

Not in agreement with WHO2010 guidelines

5 4 3.7 7 1 0.9

10 2 1.9 12 1 0.9 14 8 7.5 15 7 6.6

Total 107 100.0 * : 7 laboratoires n’ont pas précisé le threshold utilisé. Les résultats détaillés suivants ont été obtenus: Tableau 3.4. Résumé des résultats de morphologie de l’échantillon 1501-3

% Normal forms SP/1501-3

Mean Median SD CV %

Min Max P25 P75 P10 P90 Nb.labs

Experts 3.23 3.00 2.15 71.7% 1.00 5.00 2.00 4.90 1.00 5.00 8

Papanicolaou+ modified Papanicolaou+ Shorr+ Diff Quick 5.12 4.00 1.48 37.1% 1.00 20.00 3.00 5.00 2.00 8.00 85

Global results (all methods and all measuring systems) 5.16 4.00 2.22 55.6% 1.00 20.00 3.00 6.00 2.00 9.00 114

Après discussion au sein du comité d’experts, cet échantillon est considéré comme Borderline.


Critères utilisés pour l’analyse morphologique :


Method Value

WHO criteria (2010)

12

WHO criteria (2010)

16

WHO criteria (2010)

15

Tygerberg criteria 16


Tygerberg criteria 19.61

Figure 3.6. Résultats des % de cellules normales comptées en fonction des critères utilisés (n=108). Six laboratoires ont utilisé des critères différents.


Procédés de coloration utilisés pour l’analyse morphologique : n=18 n=67 n=29

A= Diff-Quick B : Papanicolaou-Modified Papanicolaou- Shorr C : Autres Figure 3.7 : Représentation en boîtes à moustaches du pourcentage de cellules normales en fonction des techniques de coloration utilisées (n=114). Les médianes des différents groupes ne sont pas significativement différentes (p>0.05).


3.2.2. Echantillon 1501-4

Il a été considéré comme normal par 8 experts sur 8 (100%) et par 94.4% des participants. Tableau 3.5a. .Résumé des résultats de la normalité de l’échantillon 1501-4 Interpretation N % consensus Normal (≥4%) 107 94.7 X Abnormal (<4%) 6 5.3 Total 113 Tableau 3.5b. Valeurs de threshold utilisées pour déterminer la normalité

Threshold (%) N % Comment

4 82 76.6 in agreement with WHO 2010 guidelines

3 2 1.9

Not in agreement with WHO 2010 guidelines

5 4 3.7 7 1 0.9

10 2 1.9 12 1 0.9 14 8 7.5 15 7 6.6

Total 107 100.0%

* : 6 laboratoires n’ont pas précisé le threshold utilisé. Les résultats détaillés suivants ont été obtenus: Tableau 3.6. Résumé des résultats de morphologie de l’échantillon 1501-4 % Normal forms SP/1501-4

Mean Median SD CV %

Min Max P25 P75 P10 P90 Nb.labs

Experts 8.44 8.00 3.15 39.4% 6.00 13.00 6.00 10.25 6.00 13.00 8

Papanicolaou+modified Papanicolaou+ Shorr + diff-quick

11.33 10.00 3.71 37.1 1.00 38.00 8.00 13.00 6.00 16.7 84


11.80 10.00 3.98 39.8% 1.00 51.00 8.00 13.37 6.00 20.00 113

Après discussion au sein du comité d’experts, cet échantillon a été considéré comme normal.


Critères utilisés pour l’analyse morphologique :


Method Value

WHO criteria (2010) 27









Figure 3.8. Distribution des résultats de comptage (%) de cellules normales en fonction des critères utilisés pour l’échantillon 1501-4 (n=107). 6 laboratoires ont utilisé des critères différents.


Procédés de coloration utilisés pour l’analyse morphologique : Normal forms (%) n=19 n=66 n=28

A: Diff Quick B: Papanicolaou-Modified Papanicalaou-Shorr C: Autres

Figure 3.9. Distribution en boîte à moustaches des résultats de comptage (%) de cellules

morphologiquement normales en fonction de la technique de coloration utilisée (n=113). Les médianes des différents groupes ne sont pas significativement différentes (p>0.05).


3.2.3. Détails des anormalités observées (valeurs d’au moins 79 données):

Tableau 3.7. Résumé des principales anomalies morphologiques observées sur l’échantillon 1501-3 (% ) - SP/1501-3

parameter Mean Median SD CV Min Max P25 P75 P10 P90 No.labs

Head defect 76.5 84 20.76 24.7% 12 119 64 92 44.4 96.3 85

Neck/Mid piece defect

33.24 61 19.27 58.0% 2 78 18 44 10.5 61 86

Tail defect 26.39 22 15.20 69.1% 0 87 14.5 35 9 46 86

Cytoplasmic droplet

3.98 2 2.22 111.2% 0 44 1 4 0 10.1 80

Tableau 3.8. Résumé des principales anomalies morphologiques observées sur ’échantillon1501-4

(% ) - SP/1501-4

Parameter Mean Median SD CV %

Min Max P25 P75 P10 P90 No.labs

Head defect 70.33 71.75 17.88 24.9% 20 98 60.0 84.13 45.18 88.7 84

Neck/Mid piece defect

26.64 25 14.64 58.6% 4 75 15.75 35.5 10 46 84

Tail defect 13.81 11 8.15 74.1% 0 70 7 18 5 25 84

Cytoplasmic droplet

4.14 2 2.22 111.2% 0 30 1 4 0 10.2 79

L’application correcte des critères de Tygerberg et de l’OMS requiert une coloration permettant une bonne visualisation du flagelle et de la pièce intermédiaire. C’est la raison pour laquelle la coloration de Giemsa ou de Spermac ne sont pas appropriées. Il est recommandé d’utiliser les colorations de Papanicolaou (modifié selon les recommandations de l’OMS), Shorr, ou Diff-Quick. Les résultats acceptables sont Pour l’échantillon 1501-3: Borderline Pour l’échantillon 1501-4: Normal Les participants rapportant ≥30% de formes normales doivent revoir leurs critères car il est impossible d’obtenir un pourcentage aussi élevé en appliquant correctement les critères de Tygerberg ou de l’OMS 2010. La méthode utilisée doit être revue. A cette fin, vous pouvez consulter un des experts. NB : Selon les recommandations 2010 de l’OMS pour n<4% : échantillon est anormal Et pour n≥4 : échantillon est normal et donc si n =4 : l’échantillon doit être rapporté comme Normal


4. Calendrier 2015 des enquêtes: 2015/1 : 23/02/2015 2015/2 : 08/06/2015 2015/3 : 19/10/2015

5. Littérature Fearn T, Thompson M. A new test for 'sufficient homogeneity'. Analyst. 2001;126:1414-7. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Fifth edition. Cambridge University Press, 2010 ISBN-13 9789241547789 http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf


6. Annexes : 6. 1. Numération Echantillon 1501-1 :

Concentration (27020)

(million/mL ) - SP/1501-1


000 Not defined 13.30

1

002 Microscope slide, coverslip and a fixed volume of semen

13.80

1


12.90 13.30 1.83 13.8% 5.64 17.30 11.82 14.29 10.02 16.50 15


15.53 15.90 2.08 13.1% 9.87 20.90 13.95 16.75 13.20 17.70 64

030 Improved Neubauer - A chamber with a fixed depth, reusable

15.66 16.10 3.15 19.6% 11.50 19.60 12.85 17.10 12.70 18.20 14

031 Improved Neubauer - A chamber with a fixed depth reusable

14.86 15.14 2.39 15.8% 11.50 18.00 12.48 15.70 11.85 18.00 10

032 Makler - A chamber with a fixed depth reusable

14.12

5


16.25 15.80 3.19 20.2% 11.55 24.49 13.32 17.63 11.55 24.49 7

034 Bürker - A chamber with a fixed depth reusable

20.76

5


16.37 16.55 2.30 13.9% 12.40 21.05 14.55 17.65 12.40 21.05 8



Echantillon 1501-2 :

Concentration (27020) (million/mL ) - SP/1501-2


000 Not defined 11.10

1

002 Microscope slide, coverslip and a fixed volume of semen

4.10

1


6.16 5.55 0.92 16.5% 3.90 14.08 5.02 6.25 4.45 8.00 15


5.82 5.94 0.73 12.3% 3.00 7.08 5.41 6.40 4.90 6.53 64

030 Improved Neubauer - A chamber with a fixed depth, reusable

5.90 6.15 0.57 9.3% 4.15 6.81 5.53 6.30 5.20 6.70 14

031 Improved Neubauer - A chamber with a fixed depth reusable

5.94 5.95 0.73 12.3% 4.00 8.00 5.31 6.30 4.49 7.55 10

032 Makler - A chamber with a fixed depth reusable

4.69

5


4.34 4.40 0.62 14.2% 2.50 5.50 4.08 4.92 2.50 5.50 7

034 Bürker - A chamber with a fixed depth reusable

7.31

5


6.46 6.15 0.52 8.4% 5.80 8.40 5.95 6.65 5.80 8.40 8



6.2. Morphologie : en pourcentage de formes normales Echantillon 1501-3 :

Normal (28015) (% ) - SP/1501-3


006 Coloration not specified - Who criteria (2010)

2.50

3

053 Giemsa + modifications - WHO criteria (1999)

9.00

1

055 Shorr - WHO criteria (1999)

20.00

1

056 Spermac - WHO criteria (1999)

9.00

1

057 Diff-Quick - WHO criteria (1999)

3.00

1


5.00

2


5.50 5.00 0.00

3.00 10.00 5.00 5.00 3.00 10.00 6


4.94 4.00 2.97 74.1% 2.00 12.00 3.00 7.00 2.00 8.00 17


5.24 4.20 2.22 52.9% 1.00 15.00 3.00 6.00 1.00 15.00 9

105 Shorr - Tygerberg criteria

16.00

1

106 Spermac - Tygerberg criteria

4.00

1

107 Diff-Quick - Tygerberg criteria

8.08 6.00 5.56 92.7% 2.00 19.61 4.00 11.50 2.00 19.61 8

108 Papanicolaou 4.13 4.00 1.48 37.1% 1.00 10.00 3.00 5.00 3.00 5.10 32

109 Modified Papanicolaou

4.43 4.00 1.48 37.1% 1.00 16.00 3.00 5.00 2.00 7.00 27

699 Other coloration - WHO criteria (2010)

3.86

3

999 Other coloration - Other criteria

18.00

1



Echantillon 1501-4 :

Normal (28015) (% ) - SP/1501-4


006 Coloration not specified - Who criteria (2010)

8.00

3


14.00

1


38.00

1


20.00

1


1.00

1


8.25

2


9.83 10.00 0.74 7.4% 6.00 12.00 10.00 11.00 6.00 12.00 6


12.82 12.00 5.93 49.4% 1.00 27.00 8.00 16.00 7.00 22.00 17


13.69 11.00 3.71 33.7% 8.00 28.00 8.00 13.00 8.00 28.00 9

105 Shorr - Tygerberg criteria

35.00

1

106 Spermac - Tygerberg criteria

9.00

1

107 Diff-Quick - Tygerberg criteria

9.42 9.00 4.96 55.1% 3.00 21.00 5.00 11.68 3.00 21.00 8

108 Papanicolaou 10.95 11.00 3.52 32.0% 2.00 22.00 8.75 13.50 6.00 15.00 31

109 Modified Papanicolaou

10.41 8.00 3.34 41.7% 6.00 18.00 8.00 12.50 6.00 16.00 27

699 Other coloration - WHO criteria (2010)

9.57

3

999 Other coloration - Other criteria

51.00

1


FIN

© Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles 2015. Ce rapport ne peut pas être reproduit, publié ou distribué sans l’accord de l’ISP.

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