Réanimation spécialisée des arrêts...
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Réanimation spécialisée desarrêts cardiaques
Introduction et objectifs du cours
Mardi 13 Février 2007Mardi 13 Février 2007
Chapitre 1
Département des urgences adultesDépartement des urgences adultesUF Pr DABADIEUF Pr DABADIE
Dr Didier FRESSARDDr Didier FRESSARD
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Mort subiteMort subite
• 700 000 morts par an en Europe700 000 morts par an en Europe
• 40 à 50 000 en France ?40 à 50 000 en France ?
• Une des premières causes de mortalitéUne des premières causes de mortalité
Sans prise en charge spécialisée Sans prise en charge spécialisée la survie est la survie est
de l’ordre de 1 à 2 %de l’ordre de 1 à 2 %
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1 minute écoulée = 10 % de décès1 minute écoulée = 10 % de décès
For every minute without CPR, survival from witnessed VF decreases by 7-10%.For every minute without CPR, survival from witnessed VF decreases by 7-10%.When bystander CPR is provided, the decline in survival is more gradual and averages 3-4% min−1.When bystander CPR is provided, the decline in survival is more gradual and averages 3-4% min−1.Overall, bystander CPR doubles or triples survival from witnessed cardiac arrest.Overall, bystander CPR doubles or triples survival from witnessed cardiac arrest.
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Les objectifs du cours• Améliorer la prise en charge des AC par
tous les professionnels du soins qui y sont confrontés
• Standardiser les pratiques en s’appuyant sur les recommandations existantes
• A l’hôpital et à l’extérieur de l’hôpital
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Les « sources » du cours• Fascicules de la SFAR* 1995 2004
• Recommandations et Cours de l’ERC 2005 *
• Consensus de l’ILCOR*
SFAR : société française d’anesthésie réanimation SFAR : société française d’anesthésie réanimation ERC : european resuscitation councilERC : european resuscitation council
ILCOR : international liaison committee on resuscitationILCOR : international liaison committee on resuscitation
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Les grandes lignes du programmeLes grandes lignes du programme
• Arrêt cardiaque de l’adulte• Rappel des notions de base• Acquisition des connaissances théoriques,
pratiques et stratégiques nécessaires à la prise en charge d’un AC
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Les différentes composantes du cours
• Mises au point brèves
• Ateliers pratiques
• Simulation avec jeu de rôle
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Causes et circonstances
précédant un arrêt cardiaque
Chapitre 2
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ObjectifsObjectifs
• Comprendre les principales causes d’AC
• Reconnaître les circonstances précédant un AC
• Entreprendre les traitements d’urgence pour
éviter l’AC
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Fréquence des AC
• En France : 40 à 50 000 victimes de mort subite
• 75 à 80 % de causes cardiaques• Survie globale d’environ 5 % des AC
ayant bénéficié d’une tentative de réanimation
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Principales causes
• Arrêt d’origine respiratoire :Atteinte ventilatoire ou respiratoire précédant et causant l’AC
• AC d’origine cardio-vasculaire :Atteinte de la pompe ou du circuit
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Causes respiratoires des ACCauses respiratoires des AC• Obstruction des voies aériennes
• Corps étranger, sang, débris alimentaires• Trauma maxillo-facial• Œdème, abcès• Laryngospasme, bronchospasme• Coma
• Atteintes ventilatoires• De la commande, de la mécanique, de
l’échangeur
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Causes cardio-vasculaires des ACCauses cardio-vasculaires des AC• Atteinte primitive :
Ischémie myocardiqueTroubles du rythme ou de la conductionAtteintes valvulaires Cardiomyopathies….
• Atteinte secondaire :Hypoxie, hypovolémie, états de chocIntoxications, Embolies, Dissection, troubles
hydro-électrolytiques…..
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Obstruction des voies Obstruction des voies aériennes précédant un ACaériennes précédant un AC
• Dyspnée, respiration courte, bruits anormaux, balance thoraco-abdominale..
• Imposant : libération des voies aériennes, intubation
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Atteinte ventilatoireprécédant un AC
• Détresse respiratoire typique avec agitation, dyspnée, cyanose, trouble de conscience
• Imposant : oxygène, assistance ventilatoire, traitement étiologique
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Atteinte cardio-vasculaireprécédant un AC
• Signes évocateurs :Douleur thoracique, palpitations, dyspnée, trouble de conscience
• Parfois aucun signe annonciateur• Importance de la prévention et du
traitement immédiat
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Pathologies cardiovasculairesprécédant un AC
• La majorité des AC survient chez des patients atteints d’une maladie cardiovasculaire préexistante connue ou inconnue, parfois silencieuse
• Les morts subites sur un cœur sain sont rares• Importance de l’anamnèse et des antécédents
familiaux
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Arrêt cardiaque à l’hôpital
• Epidémiologie difficile• Importance de l’état clinique antérieur et
du site d’hospitalisation• Chapitre spécial : les patients chirurgicaux
– AC per-opératoire– AC post-opératoire
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En résumé
• L’AC peut être d’origine cardiaque ou respiratoire
• L’AC peut avoir des signes annonciateurs qu’il ne faut pas négliger
• La prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires peuvent diminuer la survenue des AC
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- Hyperkaliémie- Acidose métabolique- Hypokaliémie
- Embolie pulmonaire- Dissection aortique- Etat de choc, en particulier hypovolémique- Hypothermie
Causes métaboliquesCauses circulatoires
- Accident vasculaire cérébral- Hémorragie méningée- Hématome extra ou sous-dural, notamment d'origine traumatique- Dépression des centres respiratoires d'origine médicamenteuses (erreurs de prescription, tentatives de suicide…) ou par intoxication à l'héroïne
- Syndrome du QT long- Syndrome de Wolff-Parkinson-White- Syndrome de Brugada- Tachycardie ou fibrillation ventriculaire primitives
Causes neurologiquesCauses rythmiques
- Obstruction laryngée par un corps étranger- Pneumothorax- Etat de mal asthmatique- Noyade
- Causes coronaires Occlusion coronaire aiguë Spasme coronaire Naissance anormale des coronaires- Cardiomyopathie hypertrophique, obstructive ou non obstructive- Cardiomyopathie dilatée, primitive ou secondaire- Myocardites- Tamponnade- Cardiopathies valvulaires acquises
Causes respiratoiresCauses cardiaques
ETIOLOGIES DES ARRETS CARDIAQUES
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Réanimation cardiopulmonaire de base
Basic Life Support« BLS »
Chapitre 3
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Objectifs
• Rappeler les gestes et les techniques de base
• Comprendre les bases «A (airway), B (breathing),
C (circulation) » de la réanimation
• Acquérir les gestes nécessaires à sa réalisation
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Diagnostic d’arrêt cardiaque
• Pas de conscience
• Pas de ventilation
• Pas de circulation
Le diagnostic d’arrêt cardiaque n’est que clinique
Voir chapitre spécial pour le patient ventilé
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La sécurité d’abord !
Avant de commencer la réanimation
Il faut assurer sa sécurité et Il faut assurer sa sécurité et
celle de la victimecelle de la victime
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Evaluation de l’état de la victime
La victime répond-elle aux questions,
aux stimulations ?
« Secouer et crier »Shake and shout
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La victime répond !
• Rechercher des lésions
• Nouvelle évaluation
• Obtenir de l’aide
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La victime ne répond pas !
• Demander de l’aide : Crier !
• Libérer les voies aériennes
• Vérifier la ventilation
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Libération des voies aériennes
• Bascule de la tête en arrière
• Surélévation du menton
Contexte traumatique : Attention au rachis cervical
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Technique de libération des voies aériennes
Bascule de la tête et surélévation du
menton
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Technique de libération des voies aériennes
Subluxation de la mandibule
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Évaluation de la ventilation
• Perception du soufflePerception du souffle
• Écoute des bruits ventilatoiresÉcoute des bruits ventilatoires
• Observation des mouvements Observation des mouvements thoraciques ou abdominauxthoraciques ou abdominaux
10 secondes d’observation avant de conclure10 secondes d’observation avant de conclure
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Évaluation de la ventilation
« Look, listen and feel » Regarder, écouter, sentir
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Vérifier la vacuité de la bouche
Enlever :– les prothèses dentaires
– les corps étrangers, les liquides
Utiliser 2 doigts en crochet recouverts d’un tissu
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La victime respire
• Mettre la victime en PLS (position
latérale de sécurité)
• Demander de l’aide
• Évaluation à intervalle régulier
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La position latérale de sécurité
Traumatisme : Attention au rachis cervical
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La victime ne respire pas
•
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Technique du bouche à bouche (1)
•Pincer le nez de la victime•Maintenir la surélévation du menton•Prendre une inspiration profonde•Assurer une bonne étanchéité de la bouche sur le visage
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Technique du bouche à bouche (2)
• Insuffler 1 sec• Vérifier que le thorax se soulève• Maintenir la liberté des voies aériennes• Retirer la bouche• Vérifier que le thorax s’affaisse passivement
Le volume insufflé est limité à 500- 600 ml6 – 7 ml.kg-1
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Prévention de la transmission des maladies infectieuses
• Risque théorique et risque pratique– agents en cause (BK SDRA….)– épidémiologie– rôle du sang
• Moyens de protection– champs– masques
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Moyens de protection pour le bouche à bouche
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Evaluation de la circulation
• La victime bouge-t-elle ?
• Un pouls est-il perceptible sur un des gros vaisseaux (secouristes professionnels) ?
• Consacrer 10 sec à cette recherche
Pour le public, la prise du pouls n’est plus recommandée Pour le public, la prise du pouls n’est plus recommandée l’absence de signe de circulation suffitl’absence de signe de circulation suffit
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Technique de prise du pouls
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Il existe des signes de circulation
• Continuer la ventilation par le bouche à bouche
• Réévaluer la circulation environ toutes les
minutes
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Il n’y a pas de circulation
• Commencer le massage cardiaque externe
• Continuer le bouche à bouche
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Technique du MCE (1)• Victime allongée sur le dos sur un plan dur• Le sauveteur se place à côté de la victime• Au milieu de la poitrine de la victime• Bras tendu dans le plan perpendiculaire à
la victime
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Technique du MCE (2)
Dépression sternale de 4 à 5 cm.Dépression sternale de 4 à 5 cm.Compression = décompressionCompression = décompression
Fréquence à 100 par minFréquence à 100 par min
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Synchronisation des gestes
Pour un seul et pour 2 sauveteurs :
30 compressions pour 2 insufflations
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Quand aller donner l’alerte ?• Plus d’un sauveteur :
Immédiatement un sauveteur donne l’alerte pendant que le(s) autre(s)commencent la RCP
• Un seul sauveteur :– victime adulte : arrêt d’origine cardiaque ⇒ dès que
l’absence de ventilation est établie– traumatisme, noyade, nourrisson ou enfant : commencer par
1min de bouche à bouche avant de chercher du secours
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Obstruction des voies aériennes
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Obstruction des voies aériennes
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Désobstruction des voies aériennes
• Obstruction incomplète, toux :
• Obstruction complète, patient cyanosé, inconscient :– 5 tapes dans le dosSi inefficace– Manœuvre de HEIMLICH : debout, assis,….
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Techniques de la manœuvre de Heimlich
Henry Jay Henry Jay HEIMLICH HEIMLICH
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ALGORITHME DE LA RCP DE BASEVérifier la réactivité
Ventilation ?
Circulation ?
Oui ventilation seule
NonMCE + B à B
Secouer et crier
Extension tête /relever le maxillaire
Non : Bouche à Bouche
Signes de circulation (< 10 secondes)
Circulation ? (chaque minute)
Pas de circulation30 : 2
Oui = PLS
Libérer les VAS
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En résumé
• Compréhension de la séquence «A B C»
• Importance de réaliser correctement les
gestes de base
• Algorithme de la stratégie
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Connaissances Connaissances complémentaires complémentaires
et notions récenteset notions récentes
Chapitre 4
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Objectifs
• Comprendre les principaux problèmes soulevés par le BLS
• Assimiler les possibilités de sophistication des gestes élémentaires qui sont réservées aux professionnels
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La ventilation est-elle nécessaire ?
• La RCP sans ventilation n’aggrave pas le pronostic des AC pré-hospitaliers de l’adulte
• De nombreux travaux expérimentaux montrent que le MCE sans ventilation peut être suffisant pendant quelques minutes
La séquence CAB pourrait remplacer ABC
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Si l ’on ne veut pas ventiler ?
Hallstrom A. Dispatcher-assisted „phone“ cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. Crit Care Med 2000 ; 28 (11 suppl) : N190-2
520 patients randomisés520 patients randomisés
Survie à l‘hôpital : pas de différence (p=0,09) Survie à l‘hôpital : pas de différence (p=0,09)
entreentre
MCE téléhonique seul : 14, 6 % (35/241)MCE téléhonique seul : 14, 6 % (35/241)
MCE téléphonique + BAB : 10, 4 % (29/279)MCE téléphonique + BAB : 10, 4 % (29/279)
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MCE débuté immédiatement seul dans les ACR non MCE débuté immédiatement seul dans les ACR non asphyxiques est suffisant ( min) si :asphyxiques est suffisant ( min) si :
• le secouriste ne souhaite pas réaliser le BABle secouriste ne souhaite pas réaliser le BAB
• instruction téléphonique au témoin non-secouristeinstruction téléphonique au témoin non-secouriste
Mieux vaut un bon MCE qu ’un mauvais MCE et BABMieux vaut un bon MCE qu ’un mauvais MCE et BAB
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L’inhalation de liquide gastrique et sa prévention
• L’inhalation de liquide gastrique est fréquente avant et pendant la RCP
• L’insufflation d’air dans l’estomac est provoquée par une pression excessive forçant le sphincter inférieur de l’œsophage
• La diminution du volume insufflé et l’allongement du temps d’insufflation limitent ce risque
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Les limites des dispositifs de protection
• L’utilisation de champs diminue l’efficacité du bouche à bouche
• Disponibilité des autres matériels !• Mauvaise réalisation de la ventilation au
ballon par les secouristes ?
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Les théories du MCE
• La pompe cardiaque
• La pompe thoracique
Ne sont pas incompatibles
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Théorie de la Théorie de la POMPEPOMPE
CARDIAQUECARDIAQUE
SYSTOLE : COMPRESSION
COEURVEINE ARTERE
DIASTOLE : RELAXATION PASSIVE
VALVES
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Théorie de la Théorie de la POMPE POMPE
THORACIQUETHORACIQUE
DIASTOLE : RELAXATION PASSIVE
SYSTOLE : COMPRESSION
COEURPOUMONp
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Les limites du MCE
• Le débit cardiaque obtenu au cours de la RCP est très inférieur au débit normal
• Le MCE prolongé ou mal fait provoque des lésions thoraciques de morbidité non négligeable
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Quels sont les débits sanguins cérébraux et myocardiques obtenus par MCE simple ?
Débit cérébral : 30 %
Débit myocardique : 10 - 30 %
Maier GW. The influence of manual chest compression rate on hemodynamic support during cardiac arrest Maier GW. The influence of manual chest compression rate on hemodynamic support during cardiac arrest high-impulse cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1986 ; 74 (suppl) : 51-60high-impulse cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1986 ; 74 (suppl) : 51-60
Paradis NA. Simultaneous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary Paradis NA. Simultaneous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans : insights into mechanisms. Circulation 1989 ; 80 : 361-68resuscitation in humans : insights into mechanisms. Circulation 1989 ; 80 : 361-68
L ’objectif est de maintenir une FV jusqu ’à L ’objectif est de maintenir une FV jusqu ’à défibrillationdéfibrillation
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Amélioration du MCE• De très nombreuses modifications du MCE ont
été proposées• Sont peu efficaces :
– la compression synchrone de la ventilation, – le massage mécanique…
• Les seules améliorant le pronostic sont :– la compression abdominale intermittente – la compression-décompression active
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Compression abdominale intermittente
(chez le patient intubé et ventilé)
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80
Compression décompression
active
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81
COMPRESSION DECOMPRESSIONACTIVE
SYSTOLE : COMPRESSION
DIASTOLE : DECOMPRESSION ACTIVE
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82
Le massage cardiaque interne
• Plus efficace que l’externe mais limité par
la thoracotomie
• Utilisable en per-opératoire
• Technique de mini-thoracotomie ?
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Mini-thoracotomie préhospitalièreMini-thoracotomie préhospitalièreRosenberg et Carli, Resuscitation 257, 262, 2001
• 25 patients après 45 min de réa STD• 2 insertions difficiles 6 «stone heart»•1 accident : modification du parapluie• Pouls carotidien palpable 100%• PAS mesurable chez 6 patients• Augmentation de l’ETCO2
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84
Monitorage du MCE
• La prise du pouls : ne doit pas retarder la
RCP de base
• Patient monitoré : cathéter artériel
• Monitorage d’urgence non invasif : ETCO2
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85
Monitorage de l’ETCO2 au cours de la réanimation de l’AC
• Mise en évidence de la RACS• Évaluation de l’efficacité du MCE• Valeur pronostique péjorative si < 15 mmHg• Limites :
– injection de bicarbonates, de fortes doses d’adrénaline
– modification des paramètres ventilatoires
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86Carli, Rozenberg et al 1990Temps (min)
PEt CO2 mmHg
RACS
RCPB + RCPS CIRCULATION SPONTANEE
100
10
20
30
40
50
60
Evolution de l’EtCO2 au cours de la réanimation d’un AC
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87
En résumé
• La RCP de base doit être la plus simple possible pour être enseignée au public
• Des améliorations sont possibles pour les professionnels
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88
Les autres idées ...
ØHigh Frequency CPR (manual or mechanical) (>100 min)
ØVest CPR (VEST-CPR®, Cardiologic Systems Inc)
ØMechanical piston CPR (THUMPER®, Michigan Instruments)
ØSimultaneous Ventilation-CompressionPas de bénéfice prouvé
ØPhased Thoracic-Abdomminal Compression Decompression CPR (ACD +IAC)Pas de bénéfice prouvé
ØBallon d ’occlusion intra-thoracique aortiquePas d ’étude
ØMassage cardiaque interne mini-invasif (THERACARDIA®)
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90
Contrôle des voies aériennes
et ventilation
Chapitre 5
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91
Objectifs
• Rappeler les notions de bases concernant la libération des voies aériennes
• Apprendre les techniques spécialisées de contrôle des voies aériennes
• Réaliser une ventilation efficace• Comprendre les indications de la
cricothyroidotomie
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Principales causes d’obstruction des voies aériennes
• VA supérieures :– langue +++– oedème, corps étrangers, sang, vomissements– Laryngospasme
• VA inférieures :– secrétions, œdème, sang, liquide gastrique– bronchospasme
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Évaluation de l’obstruction des voies aériennes
• Regarder :– mouvements thorax /abdomen
• Écouter :– bruits ventilatoires, ronflements, gargouillements
• Sentir :– air expiré par la bouche, le nez
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94
Rappel des techniques de base de libération des voies aériennes
• Bascule de la tête
• Surélévation du menton
• Subluxation du maxillaire inférieur
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Obstruction des voies aériennes et rachis cervical
• On meurt beaucoup plus d’hypoxie que de fracture du rachis cervical !
• Subluxation du maxillaire ou surélévation prudente
• Stabilisation manuelle en ligne du rachis
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Matériels complémentaires de la réanimation ventilatoire de base
• Masque de poche
• Canule de Guédel et apparentées
• Masque laryngé, Fastrach
• Combitube
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Mise en place
de la canule de Guédel
Mode d ’insertion
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Ventilation au masquede poche
• Protection du sauveteur• O2 additionnel
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Ventilation au ballon auto-gonfleur
• Utilisation avec :– un masque facial– une sonde d’intubation
• Apport d’oxygène supplémentaire– sans réservoir 5-6 l d’O2 FiO2 = 0,5– avec réservoir 8-10 l d’O2 FiO2 = 0,9
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100
Ventilation au ballon auto-remplisseur
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101
Bouteille d’oxygène
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Techniques spécialisées de contrôle des voies aériennes
• Intubation endotrachéale
• Alternatives :– masque laryngé
– combitube
• Technique de sauvetage– cricothyroidotomie
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Intubation endotrachéale• Avantages
– facilite la ventilation– évite l’inhalation, permet une aspiration
efficace des VA– permet l’administration de médicaments
• Inconvénients– nécessite un entraînement – risque de traumatisme– aggravation des lésions du rachis
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Avantages de la laryngoscopie
• Vision directe de la glotte et des VAS
• Facilite l’aspiration et l’extraction de corps étrangers
• Permet l’intubation sous contrôle de la vue
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105
Technique d’intubation (1)
le matériel
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106
Technique d’intubation (2)le geste
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107
Tentatives d’intubation
Temps limité à 30 secondes !
Si échec, difficulté ou doute,arrêter, ré oxygéner le patient
puis recommencer
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108
Pression du cricoïde
• Pression antérieure, réalisée par un aide
• A pour but la réduction du risque
d’inhalation en comprimant l’œsophage
• ISR
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109
Position pour intuber en SMUR
Position décrite pour intuber en DLG
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110
Confirmation de la position de la sonde d’intubation
• Visualisation directe par laryngoscopie• Auscultation
– des 2 poumons sur la ligne axillaire moyenne– du creux épigastrique
• Soulèvement symétrique du thorax• Aspiration à la seringue• Monitorage de l’ETCO2
Le monitorage de l’ETCO2 peut être trompeur en cas de très bas débit cardiaque
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Technique d’insertion du masque laryngé
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Le masque laryngé• Avantages
– mise en place simple et rapide sans laryngoscopie– facile à enseigner– mouvements limités du rachis
• Inconvénients – inhalation rare mais possible– fuites si VA à pression élévée– aspiration trachéale impossible
Technique de première intention pour les paramédicaux en Grande Bretagne
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Le Fastrach ®
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Le Fastrach ®
• Avantages – mise en place simple et rapide– permet l’intubation sans laryngoscopie et sans
mobilisation du rachis– technique alternative en cas d’intubation difficile
• Inconvénients – ceux d’un masque laryngé
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Le Combitube®
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Le Combitube ®
• Avantages– mise en place simple et rapide sans laryngoscopie– protége partiellement les voies aériennes, ventilation
mécanique à pression élevée possible• Inconvénients
– deux tailles seulement– traumatismes, déchirure de ballonnets– inhalation de liquide gastrique possible
Technique très utilisée par les paramédics aux USA, peu en France
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La cricothyroïdotomie
• Si intubation impossible et détresse vitale immédiate
• Incision de la membrane intercrothyroïdienne• Nécessite un apprentissage• Geste simple si respect de la technique et des
contre- indications
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119
La cricothyroïdotomie
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120
Ponction cricothyroidienne de sauvetage
• Après échec de toutes les autres méthodes alternatives– fracas faciaux, déformation majeure
• Technique– cathéter court 12-14 G– tube connecteur– 02 sous forte pression
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121
Technique de la ponction cricothyroidienne de sauvetage
Schéma montrant le point et l’angle de ponction
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122
Ponction cricothyroidienne de sauvetage
• Bonne oxygénation, mais ventilation peu efficace
• Complications– malposition– emphysème important– barotraumatisme– hémorragie– inhalation
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123
Ventilation d’urgence
• Ballon auto-gonfleur
• Respirateur de transport : – en principe sur malade intubé
– permet de libérer un membre de l’équipe
– VT 5-6 ml/kg, fréquence 10-12/min
– attention au barotraumatisme
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124
Ventilateur mécanique de transport
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125
En résumé
• Contrôle efficace des VA
• Intubation et techniques alternatives
• Ventilation d’urgence
• Apport d’oxygène
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126
Monitorage cardiaqueMonitorage cardiaque
Principaux troubles du rythme
Chapitre 6
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127
Objectifs
• Apprendre la réalisation du monitorage cardiaque
• Reconnaître les rythmes au cours d’un AC
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128
Technique de monitorage (1)
• Moniteur connecté à :
– des électrodes conventionnelles
– des palettes de défibrillation
– des électrodes adhésives de défibrillation
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129
Technique de monitorage (2)
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130
Principaux problèmes du monitorage
• Mauvais contact avec la peau• Mauvais réglage du gain• Interférences électriques • Contact du patient avec un objet
métallique• Artéfact mécanique
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131
Les rythmes de l’arrêt cardiaque
• La fibrillation ventriculaire• La tachycardie sans pouls• L’asystole• La dissociation électromécanique et les
rythmes sans pouls • Rythme inefficace d’un Pace Maker
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132
Fibrillation ventriculaire• Activité anarchique • À grandes ou petites mailles
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133
Problèmes liés à la reconnaissance d’une FV
• Différence entre une FV à petites mailles et une asystole
• Mauvais contact des électrodes• Position des électrodes, dérivations• Réglage du gain• Artéfacts mécaniques ou électriques
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134
Tachycardie ventriculaire sans pouls
• Tachycardie monomorphe– complexes larges
– rythme rapide
– même morphologie
• Tachycardie polymorphe– torsade de pointes
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135
Tachycardie ventriculaire
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136
Torsade de pointes
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137
Asystole
• Pas de QRS sur plusieurs dérivations• Mais des ondes P peuvent exister• Rarement une ligne de base plate • À différencier d’une FV à très petites
mailles
Vérifier systématiquement le gain et les électrodes !
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139
Dissociation électromécanique
• Arrêt cardiaque clinique
• Mais persistance d’un rythme ECG incompatible avec une circulation spontanée
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140
Bradycardie agonique• Complexes larges irréguliers polymorphes
s’élargissant et ralentissant de plus en plus • Inefficacité circulatoire• Souvent après réanimation prolongée
Tracé de bradycardie agonique
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141
Limites du monitorage de l’ECG
• Un traitement efficace est possible même sans diagnostic précis : – Pas de FV– « rythme sans pouls »
• De nombreux facteurs influencent le retentissement hémodynamique d’une arythmie
• C’est l’état hémodynamique qui est important
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142
Il faut traiter le patient et pas le
moniteur !
Importance de la clinique !
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143
Tachycardie à complexes larges
• QRS > 100 ms
• Origine :– ventriculaire – supraventriculaire avec trouble de conduction
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144
Au décours de la réanimation d’un AC
toute tachycardie à complexes larges
doit être considérée comme
ventriculaire
jusqu’à preuve du contraire
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145
En résumé
• Monitorage des patients
• Principaux rythmes rencontrés au
cours des AC
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146
Défibrillation
Chapitre 7
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147
Pourquoi un défibrillation précoce ?Pourquoi un défibrillation précoce ?
ØLa grande majorité sont initialement des FV.La grande majorité sont initialement des FV.Plaisance P et al. A comparaison of standart cardiopulmonary resuscitation and active compression-decompression for out of-out-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1999 ; 341 : 569-75
11 à 14 % FV à l ’arrivée du SMUR11 à 14 % FV à l ’arrivée du SMUR
Ould-Ahmed M, Jost D, Guivarch M, Rüttiman M, Michel M. Défibrillation précoce et arrêt Ould-Ahmed M, Jost D, Guivarch M, Rüttiman M, Michel M. Défibrillation précoce et arrêt circulatoire extra-hospitalier : devenir de 423 patients pris en charge avec un défibrillateur circulatoire extra-hospitalier : devenir de 423 patients pris en charge avec un défibrillateur semi-automatique. Réanim Urg 2000 ; 9 : 42-8.semi-automatique. Réanim Urg 2000 ; 9 : 42-8.
45 % FV à l ’arrivée des secouristes45 % FV à l ’arrivée des secouristes
12 % FV à l ’arrivée du SMUR12 % FV à l ’arrivée du SMUR
Eisenberg MS. Cardiac Resuscitation. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1304-13Eisenberg MS. Cardiac Resuscitation. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1304-13
45 % FV à l ’arrivée EMS
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148
Objectifs• Comprendre le principe de la défibrillation• Réaliser une défibrillation efficace• Assurer la sécurité du patient et de
l’équipe au cours de la défibrillation• Connaître les différents types de
défibrillateurs et leur maniement
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149
Principe de la défibrillation
• Le but est de dépolariser une masse critique de myocarde
• Le succès dépend de l’intensité effectivement reçue (ampères) plus que de l’énergie (joules)
• C’est l’impédance thoracique qui est le principal déterminant du passage du courant
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150
Plus la défibrillation est précoce, Plus elle a de chances d’être efficace !
• Rien ne doit retarder la défibrillation dès que la FV est détectée
• Toute FV doit être choquée : «See VF shock VF»
• Il faut distinguer la FV tonique et la FV atonique
RCP de base systématique en attendant la défibrillation
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151
Importance de le précocité de la défibrillation
• Multiples travaux et métanalysesMultiples travaux et métanalyses• Baisse du prix et simplification des défibrillateursBaisse du prix et simplification des défibrillateurs
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152
Facteurs influençant le succès de la défibrillation
Le passage du courant dépend de :
• Position des électrodes
• Impédance trans-thoracique
• Énergie délivrée
• Poids corporel
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153
Facteurs influençant l’impédance trans-thoracique
• Taille des électrodes
• Interface peau-électrodes
• Pression de contact
• Phase du cycle respiratoire
• Intervalle entre deux chocs
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154
Caractéristiques des défibrillateurs
• Composants :– source d’énergie– condensateur– électrodes
• Différents types :– Manuel - DM -– semi-automatique - DSA -– - DA -– ondes monophasiques / biphasiques
tronquées
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155
Caractéristiques de l’onde des défibrillateurs
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156
Défibrillation manuelle
• Reconnaissance du rythme par l’opérateur
• Mise en charge et délivrance du choc par l’opérateur
• Impression de la séquence optionnelle
Principal mode de défibrillation par les médecins en France
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157
Défibrillation manuelle
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158
Défibrillation : énergie délivrée
• 1ère salve de choc et suivantes :–à 360 J (monophasique)–120 à 200 J (biphasique)
–4 J kg-1
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159
Défibrillation
Après le choc, reprendre la RCP pendant 2 min soit 5 cycles (30/2) puis analyse du rythme
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160
Technique de défibrillation Position des électrodes
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161
Heames R et coll. : « Do doctors position defibrillation paddles Heames R et coll. : « Do doctors position defibrillation paddles
correctly ? correctly ? Observational study. » Observational study. » Br Med J 2001:322 ; 1393-4.Br Med J 2001:322 ; 1393-4.
au niveau du mamelon sur la ligne axillaire moyenne. au niveau du mamelon sur la ligne axillaire moyenne.
la palette « apicale » la palette « apicale » dans 22 % des tests dans 22 % des tests
101 médecins101 médecins
la palette « sternale » la palette « sternale » dans 65 % des cas dans 65 % des cas
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162
Technique de défibrillation manuelle
• Confirmer la FV sur le moniteur et le diagnostic clinique d’AC
• Suivre les instructions écrites sur le défibrillateur :– 1 : sélectionner l’énergie– 2 : charger le défibrillateur et
• annoncer « Attention pour choquer ! »• vérifier visuellement l’absence de contact dangereux
– 3 : délivrer le choc
• Puis 2 min de RCP• Puis analyse
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163
Sécurité de la défibrillation
• Ne jamais tenir les 2 palettes dans la même main !
• Éviter le contact avec – le patient, le gel– n’importe quel conducteur environnant
• Retirer les patchs transdermiques• Éviter la suroxygénation de l’environnement
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164
Défibrillation semi-automatique
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165
Rappel sur la législation des défibrillateurs en France
• «Acte médical» mais :• Défibrillation par les infirmières• Défibrillation semi-automatique par des
non médecins– arrêté sur les compétences– arrêté sur la formation
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166
Utilisation différente aux USA Défibrillation pour tous
« Public Access Defibrillation »
• Programme de défibrillation pour le grand public
• Mise en place de défibrillateurs – Dans les lieux isolés : avions, bateaux– En cas de concentrations de population :
stades, gares, casinos ...
Très forte demande du public et des médias
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167
Pronostic des AC en fonctions du lieuPronostic des AC en fonctions du lieude survenue et de l’implantation de DSAde survenue et de l’implantation de DSA
Lieux ciblés Lieux ciblés DSA publicDSA public
• 80 % des AC surviennent à 80 % des AC surviennent à
domiciledomicile
• Temps d’intervention lentTemps d’intervention lent
• Pronostic sombrePronostic sombre
• DSA pour les familles à DSA pour les familles à
risque ?risque ?
Domicile Domicile DSA secoursDSA secours
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168
Pronostic des AC après défibrillation rapidePronostic des AC après défibrillation rapidepar les officiers de sécurité des casinospar les officiers de sécurité des casinos
• DSA dans 32 casinos de Las Vegas pendant 32 mois DSA dans 32 casinos de Las Vegas pendant 32 mois – Formation des personnels : 8 heuresFormation des personnels : 8 heures– Système de surveillance très performant : vidéoSystème de surveillance très performant : vidéo
• 148 AC148 AC : 105 FV : 105 FV (70%)(70%) 17 RSP 26 Asystole 17 RSP 26 Asystole• 90 FV devant témoins : Survie 59 %90 FV devant témoins : Survie 59 %
– Mise place DSA : 3,5 ± 2,9 minMise place DSA : 3,5 ± 2,9 min– Premier choc : 4,4 ± 2,9 minPremier choc : 4,4 ± 2,9 min– Paramedics : 9,8 ± 4,3 minParamedics : 9,8 ± 4,3 min
• 74 % de survie si défibrillation < 3 min74 % de survie si défibrillation < 3 min
Valenzuela et col N Engl J Med 343, 1206, 2000
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169
Défibrillation semi-automatique
• Mise en place d’électrodes autocollantes
• Défibrillation assistée par ordinateur qui :
– reconnaît la FV ou équivalent et commande la
charge du condensateur
– donne des instructions sonores guidant la RCP et
la délivrance du choc
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170
Avantages potentiels de la défibrillation semi-automatique
• Interprétation automatique du rythme cardiaque
• Pas besoin d’écran de monitorage
• Enregistrement minuté de la séquence de réanimation
• Formation simplifiée pour les personnels non médicaux
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171
Défibrillateur à ondes biphasiques tronquées
• Même efficacité avec un énergie délivrée moindre
• Diminution du poids et la taille des appareils
• Diminution du prix
Quelqu’en soit le type du défibrillateur, l’affichage Quelqu’en soit le type du défibrillateur, l’affichage de l’énergie est converti en équivalent monophasiquede l’énergie est converti en équivalent monophasique
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172
Défibrillation interne
• Au bloc opératoire
• Après thoracotomie
• Palettes (cuillères) spéciales
• Énergie basse < 20 J
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173
Défibrillation et Pacemaker
• Éviter que le trajet du courant ne passe directement par le boîtier
• Risque de déprogrammation
• Passage sur un rythme de secours
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174
Cardioversion synchrone• Est utile pour les TSV et les TV avec un débit
cardiaque
• Choc décalé pour éviter la zone dangereuse, énergie plus faible
• Attention la sélection de ce mode peut empêcher la défibrillation d’un autre rythme
La tachycardie sans pouls est traitée avec le même La tachycardie sans pouls est traitée avec le même protocole que la FV par une défibrillation asynchrone protocole que la FV par une défibrillation asynchrone
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175
Modalités d’EES
• Coups de poing répétés sur le thorax– en attendant mieux ...
• EES par voie transcutanée– adapté à l’urgence préhospitalière et au bloc opératoire
• EES par voie endocavitaire – au mieux, en milieu hospitalier
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176
EES transcutané
• Position des électrodes
• Réglages des paramètres
• Capture électrique
• Capture mécanique
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177
EES transcutané
Différentes positions des électrodes
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178
Indications de l’EES en SMUR
• Bradycardie en bas débit résistante à l’atropine
• Essai précoce au cours de la réanimation d’un rythme lent sans pouls
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179
En résumé
• La défibrillation est le traitement de la FV
• Son efficacité dépend de la précocité et de
la qualité du geste
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180
Voies d’administration
des médicaments
Chapitre 8
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181
Objectifs
• Comprendre la nécessité d’une voie veineuse
• Rappel des matériels et des techniques
• Comprendre la place de la voie veineuse périphérique
• Rappel des complications
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182
Importance de la voie veineuse
• Injection de médicaments
• Perfusion de solutés
• Prélèvements sanguins
• EES interne
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183
Interdiction de l’injection intra-cardiaque
• Difficile à réaliser• Interrompt la RCP • Très nombreuses complications :
– pneumothorax, tamponnade– lésions coronaires– injection intra-myocardique
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184
Voie veineuse périphérique (VVP)ou voie veineuse centrale (VVC)
• Si une voie est déjà en place l’utiliser en priorité
• VVP pose rapide, transit plus long que VVC• VVC pose longue, transit rapide 30 sec• Importance de l’opérateur
AC préhospitalier : VVP de première intention
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185
Voie veineuse périphérique
• Simple et souvent rapide à poser• Plusieurs possibilités :
– membres supérieurs (éviter les MI)– jugulaires externes +++
• Nécessité d’une perfusion pour «pousser» le médicament
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186
Solutés de perfusion : Sérum salé isotonique 0,9%
• Cristalloïde isotonique • Pas d’apport de sucre• Permet de véhiculer les médicaments• Peut être utilisé si nécessaire comme soluté
de remplissage de première intention
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187
Matériel pour voie veineuse
périphérique
Utilisation de cathéter ≥ 18 G
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188
Pose d’unevoie veineuse périphérique
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189
Complications des voies veineuses périphériques
• Échec et perte de temps• Hématome• Extravasation du liquide• Traumatisme • Plicature rupture, embole du cathéter…• Hygiène
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190
• Drugs injected peripherally must be Drugs injected peripherally must be followed by a flush of at least 20 ml of followed by a flush of at least 20 ml of fluid andfluid andelevation of the extremity for 10—20 s elevation of the extremity for 10—20 s to facilitate drug delivery to the to facilitate drug delivery to the central circulation.central circulation.
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191
Voie endotrachéale• En cas d’impossibilité ou de retard important à la
mise en place• Nécessite une intubation préalable• Principalement pour l’adrénaline, mais aussi pour
l’atropine et la lidocaïne• Injection adaptée, une seule injection
– volume 10 ml à 20 ml – dose d’adrénaline multipliée par 3 à 5– puis ventilation par le ballon auto-remplisseur
La voie endotrachéale ne remplace pas la VVP
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192
• There are no benefits from endobronchial injection compared with injection of the drug directly into the tracheal tube.
• Dilution with water instead of 0.9% saline may achieve better drug absorption and
cause less reduction in PaO2.
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193
Voies veineuses centrales • En cas d’échec de la VVP ou en 2ème
intention • Mais nécessitent :
– un opérateur entraîné– l’arrêt de la RCP
• Territoire cave supérieur – jugulaire interne– sous-clavière
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194
Complications des voies veineuses centrales
• Ponction artérielle, hématomes• Pneumothorax, hémothorax • Embolie gazeuse• Lésions des structures voisines• Troubles du rythme cardiaque
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195
Algorithme de mise en place d’un accès veineux
30 secondes d’essai de VVP (veines du pli du coude ou jugulaire externe)
Si ECHEC
Voie Intra- trachéale
30 secondes d’essai de VVP Si ECHEC
Voies veineuses centrales : fémorale, jugulaire interne, sous clavière
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196
En résumé
• Utiliser les voies en place
• Voie veineuse périphérique plus facile et
plus rapide mais transit plus lent
• Voie endotrachéale de sauvetage
• Intra osseuse !
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197
Intraosseous route. If intravenous access is difficult or impossible, consider If intravenous access is difficult or impossible, consider
the intraosseous route.the intraosseous route.
Although normally considered as an alternative route for Although normally considered as an alternative route for vascular access in children, it can also be effective in vascular access in children, it can also be effective in adults.adults.
Intraosseous injection of drugs achieves adequate plasma Intraosseous injection of drugs achieves adequate plasma concentrations in a time comparable with injection concentrations in a time comparable with injection through a central venous catheter. through a central venous catheter.
The intraosseous route also enables withdrawal of marrow The intraosseous route also enables withdrawal of marrow for venous blood gas analysis and measurement of for venous blood gas analysis and measurement of electrolytes and haemoglobin concentration.electrolytes and haemoglobin concentration.
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198
Les médicaments
de l’arrêt cardiaque
Chapitre 9
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199
Objectifs
Comprendre les indications et l’action
des médicaments utilisés pour la
réanimation des AC
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201
Adrénaline
• Indications dans l’AC par :– asystolie
– FV, TV après inefficacité des CEE
– dissociation électromécanique et autres rythmes sans pouls
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202
Mode d’action de l’adrénaline
• Effet alpha : vasoconstricteur +++– augmentation du débit sanguin cérébral et
coronaire• Effet bêta :
– Chronotrope (fc), bathmotrope (excitabilité) et dromotrope (conduction) positifpositif
– augmentation de la MVO2
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203
Doses d’adrénaline
• 1mg IV, bolus toutes les 3-5 min
• 2-3 mg par voie intra-trachéale (injection unique)
Les fortes doses cumulatives d’adrénaline n’améliorent que la survie initiale sans modifier le pronostic final
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204
Vasopressine : alternative à l’adrénaline
• Vasoconstricteur puissant
• Effet prolongé
• Actif si hypoxie et acidose
• Améliore- la perfusion myocardique- le retour à une circulation spontanée
• Dose : 40 U en IV en dose unique
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205
Vasopressine et AC
Participants at the 2005 Consensus Conference debated in Participants at the 2005 Consensus Conference debated in depth the treatment recommendations that should follow from depth the treatment recommendations that should follow from this evidence. this evidence. Despite the absence of placebo-controlled trials, adrenalineDespite the absence of placebo-controlled trials, adrenalinehas been the standard vasopressor in cardiac arrest.has been the standard vasopressor in cardiac arrest.
It was agreed that there is currently insufficient evidence to It was agreed that there is currently insufficient evidence to support or refute the use of vasopressin as an alternative to, or support or refute the use of vasopressin as an alternative to, or in combination with, adrenaline in any cardiac arrest rhythm. in combination with, adrenaline in any cardiac arrest rhythm.
Current practice still supports adrenaline as the primaryCurrent practice still supports adrenaline as the primaryvasopressor for the treatment of cardiac arrest of vasopressor for the treatment of cardiac arrest of all rhythms.all rhythms.
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206
Lidocaïne • Indications
– FV réfractaires• Doses
– bolus de 100 mg IV ou 1à 1,5 mg/kg– réinjections
• 0,5 à 0,75 mg/kg • sans dépasser une dose totale de 3 mg/kg
Diminution des doses en cas d’insuffisance hépatique
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207
Actions de la lidocaïne• Mode d’action :
– diminue l’activité automatique et ectopique ventriculaire– augmente le seuil de la FV
• Mais augmente :– l’énergie nécessaire à la défibrillation– l’incidence des asystoles après CEE
• Lidocaine 1mg kg−1 may be used as an alternative if Lidocaine 1mg kg−1 may be used as an alternative if amiodarone is not available, but do not give lidocaine if amiodarone is not available, but do not give lidocaine if amiodarone has been given alreadyamiodarone has been given already
L’efficacité clinique de la lïdocaine est limitée
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208
Amiodarone
• Antiarythmique d’action complexe• Dose : I V : 300 mg en bolus, réinjection de
150 mg sans dépasser 2 g / j• N’améliore que la survie immédiate• Risque d’hypotension (solvant), de
bradycardie voire de torsade de pointe
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209
Amiodarone versus Lidocainepour les FV réfractaires : Etude ALIVE
0
5
10
15
20
25
30
Total T < 24 minAmiodaroneLidocaine
Dorian et col NEJM 2002, 346, 884 EMS de Toronto
Amiodarone 5 mg/kgn = 180Lidocaine 1,5mg/kgN = 167 1 bolus , si besoin 2
Survie à la sortie NS
p = 0,009 p = 0,005
% Survie à l’admission
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210
amiodarone
• On the basis of expert consensus, if VF/VT persists after three shocks, give 300 mg amiodarone by bolus injection.
• A further dose of 150 mg may be given for recurrent or refractory VF/VT, followed by an infusion of 900 mg over 24.
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211
Magnésium
• Indications :– shock-refractory VF in the presence of
possible hypomagnesaemia– ventricular tachyarrhythmias in the presence
of possible hypomagnesaemia– torsades de pointes– digoxin toxicity
• Doses
– 2 g en IVL (2 min)
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212
Atropine• Indications :
– Asystole– DEM– bradycardies extrêmes
• Doses :– asystole, DEM : bolus unique de 3 mg– bradycardie extrême : 0,5 mg répétées jusqu’à 3mg si efficace
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213
Mode d’action de l’atropine
• Effet parasympatholytique
• Accélération de l’activité sinusale
• Amélioration de la conduction atrio-
ventriculaire
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214
Calcium• Pas d’indication en dehors de :
– dissociation électromécanique causée par hyperkaliémie, hypocalcémie
– intoxication aux inhibiteurs calciques
• Doses – 10 ml de chlorure de calcium à 10 % iv10 ml de chlorure de calcium à 10 % iv
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215
Dangers de l’administration de Calcium
Surcharge de Ca ++ est arythmogène
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216
Place des solutions tampons
• Le meilleur traitement de l’acidose mixte qui se développe au cours de la RCP est la ventilation et un massage cardiaque efficace
• L’utilisation des alcalins n’a pas démontré son efficacité
• Elle ne reste indiquée qu’en cas d’AC prolongé ou d’acidose préexistante (Ph < 7.1….)
• Seul le bicarbonate 8.4 % IV reste utilisé
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217
Bicarbonate de sodium• Indications
– AC prolongé– Acidose métabolique importante – hyperkaliémie préexistante– intoxications tricycliques, (barbituriques)
• Doses – bolus de 1 mmol / kg (molaire : 8,4% : 1ml = 1mmol)– répété à 0,5 mmol/kg après 10 min – adapté dès que possible aux gaz du sang
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218
Dangers des bicarbonates
• Augmente la charge en C02 avec risque d’acidose paradoxale
• Diminue le relargage tissulaire d’O2• Diminue la contractilité myocardique• Induit une hypernatrémie• Ne jamais injecter adrénaline et
bicarbonates dans la même tubulure
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219
Thrombolysis during CPR.Adult cardiac arrest is usually caused by acute myocardial
ischaemia following coronary artery occlusion by thrombus.
There are several reports on the successful use of thrombolytics during cardiac arrest, particularlywhen the arrest was caused by pulmonary embolism.
The use of thrombolytic drugs to break down coronary artery and pulmonary artery thrombus has been the subject of several studies
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220
Thrombolysis during CPR.• There are insufficient clinical data to recommend the
routine use of thrombolysis during nontraumaticcardiac arrest. Consider thrombolytic therapy when cardiac arrest is thought to be due to proven or suspected acute pulmonary embolus.
• Thrombolysis may be considered in adult cardiac arrest on a case by case basis following initial failureof standard resuscitation in patients in whom an acute thrombotic aetiology for the arrest is suspected.
• Ongoing CPR is not a contraindication to thrombolysis.
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221
Thrombolysis during CPR.• Following thrombolysis during CPR for acute
pulmonary embolism, survival and good neurological outcome have been reported in cases requiring in excess of 60 min of CPR.
• If a thrombolytic drug is given in these circumstances, consider performing CPR for at least 60—90 min before termination of resuscitation attempts.
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222
En résumé
• Les principaux médicaments utilisés au
cours de l’AC
• Leurs indications, leurs posologies
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223
Algorithme universel de la
réanimation spécialisée
Chapitre 10
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224
Objectifs
• Reconnaître les rythmes en cause
• Adopter la conduite thérapeutique adaptée
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225
Algorithme universel de la RCP spécialiséeRCP de base (± Coup de poing sternal)
Rythme ± pouls
FV/TV
1 choc
2 min RCPcontinu
pas FV / TV
2 min RCP continu
Pendant RCP :Traiter la cause
Vérifier position électrodesLVAS + O2 Intubation
Abord veineuxAdrénaline / 3 min
Anti arythmique / AtropineBicarbonates / EES
Traiter causes ACR :
Hypoxie / Hypovolémie/ HypothermieTroubles métaboliques / kaliémie
PNO compressif TamponnadeEP IDM Intoxication
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228
Coup de poing sternal
• Technique très simple
• Indiqué seulement si AC– devant un témoin
ou
– survenant chez un patient monitoré
• Risque de dégrader une TV en FV
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229 FV ou TVFV ou TV Pas de FV / TVPas de FV / TV
± Vérifier le pouls si besoin
Mettre en place le moniteur Défibrillateur sans arrêter la RCP
Coup de poing sternal Si adapté
Algorithme RCP de baseSi adapté
Déterminerle rythme
Arrêt cardiaque
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230
FV et TVFV et TV11er tour tour
* Toute tachycardie sans pouls (TSP)
est à traiter comme une TV sans pouls
FV ou TV*FV ou TV*
± Vérifier le pouls si besoin
Déterminerle rythme
1 Choc1 Choc150-200 J Bi.150-200 J Bi.
360 J M.360 J M.
RCP 2 min Minimise the delay Minimise the delay between stopping between stopping chest compressionschest compressionsand delivery of the and delivery of the shockshock
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231
Conduite de la défibrillation
• Le pouls est vérifié seulement si un tracé ECG compatible avec un débit cardiaque est obtenu après le choc
• En dehors de cette circonstance, si la FV persiste, la salve suivante de 1 choc est délivrée sans vérifier le pouls
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232
2ème tour
choc indiqué
± Vérifier le pouls si besoin
Analyse du rythme
1 Choc1 Choc200 J Bi200 J Bi360 J M.360 J M.
RCP 2 min
Pendant RCP :Pendant RCP :Traiter la causeTraiter la cause
LVAS + O2 + IntubationLVAS + O2 + IntubationAbord veineuxAbord veineux
Minimise the delay Minimise the delay between stopping between stopping chest compressionschest compressionsand delivery of the and delivery of the shockshock
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233
3 ème tour
choc indiqué
± Vérifier le pouls si besoin
Analyse du rythme
1 Choc1 Choc200 J Bi.200 J Bi.360 J M.360 J M.
RCP 2 min
Adrénaline
Minimise the delay Minimise the delay between stopping between stopping chest compressionschest compressionsand delivery of the and delivery of the shockshock
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234
choc indiqué
± Vérifier le pouls si besoin
Analyse du rythme
1 Choc1 Choc200 J B200 J B360 J M360 J M
RCP 2 min
Amiodarone 300 mg
Alcalinisation ?
Minimise the delay Minimise the delay between stopping between stopping chest compressionschest compressionsand delivery of the and delivery of the shockshock
4 ème tour
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235
Choc indiqué
± Vérifier le pouls si besoin± Vérifier le pouls si besoin
Analyse du rythmeAnalyse du rythme
1 Choc1 Choc200 J B200 J B360 J M360 J M
RCP 2 min
AdrénalineAmiodaroneMagnésium
Alcalinisation ?
Minimise the delay between Minimise the delay between stopping chest stopping chest compressionscompressionsand delivery of the shockand delivery of the shock
5 éme tour et suivants
Réanimation Réanimation
Post - ACPost - AC + Pouls+ PoulsRéanimation Réanimation
Post - ACPost - AC
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236
Algorithme universel de la RCP spécialiséeRCP de base (± Coup de poing sternal)
Rythme ± pouls
FV/TV
1 choc
2 min RCPcontinu
pas FV / TV
2 min RCP continu
Pendant RCP :Traiter la cause
Vérifier position électrodesLVAS + O2 Intubation
Abord veineuxAdrénaline / 3 min
Anti arythmique / AtropineBicarbonates / EES
Traiter causes ACR :
Hypoxie / Hypovolémie/ Hypothermie /Troubles métaboliques / kaliémie
PNO compressif Tamponnade EP IDM Intoxication
Réanimation Réanimation
Post - ACPost - AC
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237
Asystole et autres rythmes
sans pouls
Pas de FV ou TV
± Vérifier le pouls si besoin
Déterminerle rythme
RCP 2 min Intubation ventilation VVP Adrénaline 1mg/ 3-5 min Atropine
Réanimation Réanimation
Post - ACPost - AC + Pouls+ Pouls
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238
Gestes à réaliser pendant la RCP des asystoles et rythmes sans pouls (1)
• Vérifier la position et l’adhérence des
électrodes
• Intubation et ventilation (FI02 =1)
• Voie veineuse périphérique
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239
Gestes à réaliser pendant la RCP des asystoles et rythmes sans pouls (2)
• Injection d’adrénaline 1 mg IV toutes les 3 à 5 min• Traitement d’une cause curable de l’AC• Envisager :
- l’atropine- une alcalinisation (bicarbonates)- la mise en place d’un EES
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240
Causes curables d’AC
• Hypoxie• Hypovolémie• Hypo/hyperkaliémie• Hypothermie
• Pneumothorax suffocant• Tamponnade • Intoxications• Embolie / obstacle
mécanique• IDM
Un traitement spécifique de la cause favorise le Un traitement spécifique de la cause favorise le succès de la réanimationsuccès de la réanimation
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241
En résumé
Utiliser correctement l’algorithme et ses
différentes branches en enchaînant les
différentes actions
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242
La chaîne de survie
Stratégie de prise en charge
Pré hospitalière des AC
Chapitre 11
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243
Objectifs
• Comprendre la stratégie de prise en charge préhospitalière en France
• Les différents maillons de la chaîne et leur faiblesse
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244
La chaîne de survie
Alerteprécoce
RCPBprécoce
Défibrillationprécoce
RCPSprécoce
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246
Principe de la «Chaîne de survie»
• L’enchaînement rapide des maillons améliore considérablement le pronostic des AC préhospitaliers par FV
• Elle est transposable au milieu hospitalier
• C’est de la rapidité de la RACS dont dépend la survie
• La performance de l’ensemble est conditionnée par le maillon le plus faible
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247
Premier Maillon :Reconnaissance de l’AC et alerte immédiate
• Appel des témoins au 15, interconnexion au 18, 112 • Importance de la régulation médicale
– difficulté du diagnostic téléphonique– questions simples– anticipation des situations à fort risque
• Déclenchement simultané des secouristes et du SMUR
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248
Deuxième maillon :la RCP par les témoins
• Réalisée par les témoins, au besoin guidée par téléphone
• Permet d’attendre l’arrivée d’un défibrillateur• Priorité de l’alerte chez l’adulte si un seul
intervenant
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249
Troisième maillon : la défibrillation précoce
• Améliore considérablement le pronostic en évitant que la FV ne se dégrade en asystole
• Importance des DSA
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250
Quatrième maillon : la RCP spécialisée
• Réalisée par les SMUR
• Objectif :
– récupération de l’activité cardiaque
– prévention de la récidive
– réanimation post-arrêt cardiaque
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251
Problèmes de la «Chaîne de survie»
• Appel tardif au 15• Défaut de formation du public à l’alerte et
aux premiers gestes• Défaut de complémentarité des services de
secours • Diffusion des DSA insuffisante
Importance d’un gain de temps à tous les niveauxImportance d’un gain de temps à tous les niveaux
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252
Délais d’action de la «Chaîne de survie»
Après l’effondrement du patient :
• RCP de base dans les 4 min
• Défibrillation dans les 8 min
• Réanimation spécialisée dans les 12 min
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253
Délai d ’intervention extra-hospitalier (France)Délai d ’intervention extra-hospitalier (France)Plaisance P et al. A comparaison of standart cardiopulmonary resuscitation and active compression-Plaisance P et al. A comparaison of standart cardiopulmonary resuscitation and active compression-decompression for out of-out-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1999 ; 341 : 569-75decompression for out of-out-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1999 ; 341 : 569-75
Effondrement - Premiers secours : 8 à 9 min
Effondrement - SMUR : 19 à 21 minOuld-Ahmed M et al. Défibrillation précoce et arrêt circulatoire extra-hospitalier : devenir de 423 patients Ould-Ahmed M et al. Défibrillation précoce et arrêt circulatoire extra-hospitalier : devenir de 423 patients pris en charge avec un défibrillateur semi-automatique. Réanim Urg 2000 ; 9 : 42-8pris en charge avec un défibrillateur semi-automatique. Réanim Urg 2000 ; 9 : 42-8.
Effondrement - Premiers secours : 6 à 7 min
Effondrement - SMUR : 10 à 12 min (départ simultanés)
Délai d ’intervention intra-hospitalierDélai d ’intervention intra-hospitalierEffondrement-RCP spécialisée : 5 à 10 minEffondrement-RCP spécialisée : 5 à 10 minLazzam C, McCans J. Predictors of survival of in-hospital cardiaque arrest. Can J Cardiol 1991 ; 7 : 113-6.
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254
Intêret de l’évaluation des systèmes
• Comparaison des résultats
• Amélioration des pratiques
• Evolution des structures
Nécessité d’un language commun
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255
Évaluation des systèmesÉvaluation des systèmesstyle d’Utsteinstyle d’Utstein
• n population desservie par le système• n AC réanimables et réanimés• n étiologie cardiaque probable • n AC devant témoins• n FV TV et n autres rythmes • n RCP par les témoins• n retour à une circulation spontanée • n admis vivant à l’hôpital• n sorti vivant • n vivant à 1 an
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256
En résumé
• Les maillons de la chaîne et leurs spécificités françaises
• L’importance du facteur temps
• Le rôle des DSA pour les FV et les morts subites
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257
La chaîne de survie
Depuis 1992
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258
1.1. Early AccessEarly Access
2.2. Early CPREarly CPR
3.3. Early DefibrillationEarly Defibrillation
4.4. Early Advanced careEarly Advanced care
1.1. Centre 15 -18 / 112Centre 15 -18 / 112
2.2. Formation GESFormation GES
3.3. DSA - DEADSA - DEA
4.4. SMUR / MSPSMUR / MSP
Quels objectifs ?Quels objectifs ?
Les réponses ?Les réponses ?
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259
Les 2 temps qui « sauvent une vie » :Les 2 temps qui « sauvent une vie » :
1° : Intervalle effondrement > RCP1° : Intervalle effondrement > RCP
2° : Intervalle effondrement > défibrillation2° : Intervalle effondrement > défibrillation
Early Access
Early Defibrillation
Early CPR
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260
Pronostic des AC en fonctions du lieude survenue et de l’implantation de DSA
Lieux ciblés Lieux ciblés DSA publicDSA public
• 80 % des AC surviennent 80 % des AC surviennent
à domicileà domicile
• Temps d’intervention lentTemps d’intervention lent
• Pronostic sombrePronostic sombre
• DSA pour les familles à DSA pour les familles à
risque ?risque ?
Domicile Domicile DSA secoursDSA secours
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261
Arrêt cardiaque dans des Arrêt cardiaque dans des
circonstances particulièrescirconstances particulières
Chapitre 13
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262
Objectifs
Connaître les spécificités de la réanimation
induites par certaines circonstances
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263
HypothermieHypothermie• L’hypothermie grave accidentelle augmente
la tolérance à l’anoxie cérébrale• L’hypothermie profonde peut simuler un état
de mort apparente• Elle est souvent associée à d’autres
pathologies : intoxication alcoolique ou médicamenteuse, traumatisme
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264
Prévention de l’AC chez les patients hypothermes
• En cas d’hypothermie sévère < 30° s’accompagnant d’une activité circulatoire il faut :– éviter des pertes thermiques supplémentaires – transporter le patient avec prudence– réchauffer prudemment
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265
• Couverture ou vêtements secs pour limiter la déperdition thermique
• Transport sans à coup pour ne pas provoquer une FV• Monitorage de la température (tympanique) et cardioscope• Ne pas retarder l’intubation et la voie veineuse si elles sont
nécessaires mais procéder prudemment sous contrôle du monitorage ECG
• Réchauffement préhospitalier passif, éviter le réchauffement externe actif en attendant le réchauffement interne à l’hôpital
Prévention de l’AC chez les patients hypothermes
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266
Adaptation de la RCP de base aux AC en hypothermie
• Évaluer la ventilation et le pouls pendant 30 à 40 secondes et mesurer la température tympanique
• Débuter la RCP si hypothermie profonde• Rechercher des pathologies ou lésions
associées
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267
Défibrillation et hypothermie• La FV est une complication de l’hypothermie• Si échec de la défibrillation après 3 CEE
attendre que la température remonte pour recommencer (T>30°)
• Réchauffer activement pendant le transport le patient en FV réfractaire : gaz inhalés , perfusions réchauffées
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268
Adaptation de la réanimation spécialisée à l’AC par hypothermie
• Intubation ventilation avec gaz réchauffés• Injection limitée de médicaments si T< 30° car risque
d’accumulation, injection après réchauffement• À l’hôpital : réchauffement interne actif
– lavage gastrique, pleural – perfusion chaude, – assistance circulatoire par CEC, hémodialyse continue, dialyse
péritonéale
• Mesure de la kaliémie et lutte contre l’hyperkaliémie
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269
Poursuite de la réanimation
• Possibilité de réanimation prolongée
• Poursuite de la réanimation jusqu’au
réchauffement
• Valeur pronostique péjorative de
l’hyperkaliémie
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270
Arrêt cardiaque par noyadeArrêt cardiaque par noyade
• Par asphyxie, arrêt respiratoire puis arrêt cardiaque
• Possibilité de réanimation prolongée• Association fréquente à :
– hypothermie – lésions du rachis
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271
RCP de base et sauvetage
• Commencer le bouche à bouche dans l’eau• Extraire au plus vite la victime de l’eau
horizontalement en stabilisant le rachis• Commencer le MCE dès que la victime est
sur un plan dur• Pas de manœuvre de Heimlich sauf si corps
étranger évident
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272
Réanimation spécialisée et noyade
• Défibrillation : – attention à la sécurité – adaptée en fonction de l’hypothermie
• Ventilation :– intubation rapide, ventilation FiO2 =1 avec PEP– aspiration trachéale et gastrique
• Circulation : – remplissage prudent– pas de différence de réa pour eau salée /douce
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273
Arrêt cardiaque d’origine toxiqueArrêt cardiaque d’origine toxique
• Principaux mécanismes :– hypoxie cellulaire par dépression de la commande,
atteinte musculaire, lésion pulmonaire, blocage du transport ou de l’utilisation cellulaire
– cardiotoxicité directe ou indirecte des antiarythmiques, digitaliques, bétabloquants, anti-dépresseurs tricycliques …
• Importance du traitement initial pour éviter la survenue de l’AC
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274
RCP de base en cas d’intoxication
Pas de particularité mais :• Éventuellement soustraire la victime et les
sauveteurs à l’atmosphère contaminante• Interdiction du bouche à bouche si
suspicion d’intoxication aux cyanures, organophosphorés, caustiques
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275
RCP spécialisée en cas d’intoxication
• Orientation diagnostique– importance du contexte : interrogatoire de
l’entourage, toxicomanie, boites de médicaments– analyse de l’ECG avant (après) l’AC
• Traitement – réanimation spécialisée standard – mais précocité de l’intubation et de la ventilation
avec FiO2 =1
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276
Principaux signes ECG en fonction de l’intoxication
• Leur constatation avant l’AC ou après la RACS peut orienter le diagnostic– Béta-bloquant : bradycardie sinusale, BAV– Béta-mimétique, anticholinergique : tachycardie sinusale – Stabilisant de membrane : élargissement du QRS– Digitalique : bradycardie sinusale, trouble de conduction, de l’automatisme du
rythme ventriculaire– Antidépresseur tricyclique : tachycardie sinusale, trouble de repolarisation, BAV,
torsade de pointe, élargissement du QRS, TV– Organophosphoré : allongement de QT, troubles de conduction, rythmes
idioventriculaires, torsade de pointe, FV – Chloroquine : BAV, élargissement du QRS, onde U , allongement du QT
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277
Traitements spécifiques et antidotes
Administrés avant ou après la RACS :– Stabilisant de membrane et antiarythmique de classe I : sels de
sodium, catécholamines– Digitalique : anti-corps spécifiques– Béta bloquant : atropine, catécholamines, glucagon– Chloroquine : diazépam, adrénaline– Insuline : glucagon, sérum glucosé– Monoxyde de carbone : oxygène– Cyanures : hydroxocobalamine– Anticholinestérasiques : atropine– Organophosphorés : atropine, pralidoxine
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278
Arrêt cardiaque en traumatologieArrêt cardiaque en traumatologie• Causes multiples et souvent intriquées• Mauvais pronostic :
– aux USA : seuls les traumatismes pénétrants ont une chance de survie (transport immédiat et réanimation minimale)
– en Europe : survie possible des traumatismes fermés si réanimation pré hospitalière agressive
– Pronostic nul si arrive en AC à l’hôpital
Importance d’une réanimation pré hospitalière Importance d’une réanimation pré hospitalière efficace !efficace !
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279
Causes des AC en traumatologieCauses des AC en traumatologie• Hypovolémie majeure par hémorragie +++• Atteinte neurologique centrale• Hypoxémie secondaire par cause thoracique ou
extra-thoracique• Hyperpression par pneumothorax suffocant ou
tamponnade• Lésion cardiaque ou aortique directe• Cause médicale ou traumatique
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280
Particularités de la réanimation• Immobilisation du rachis cervical• Réanimation précoce et agressive des
fonctions vitales pour prévenir et traiter la cause de l’AC– IOT, ventilation FiO2 = 1– remplissage vasculaire, catécholamines– ponction de sauvetage d’un pneumothorax
suffocant (d’une tamponnade ?)
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281
Arrêt cardiaque et grossesseArrêt cardiaque et grossesseCauses multiples :
– embolie amniotique– hémorragie – éclampsie– embolie pulmonaire– pathologie cardiovasculaire préexistante– surdosage médicamenteux (Mg ++, A locaux)– causes non spécifiques
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282
Adaptation de la réanimation
• NE PAS modifier la réanimation standard • Mais
– décubitus latéral gauche partiel (30 %) – MCE plus haut sur le thorax– césarienne de sauvetage si la réanimation est
inefficace ?La meilleure réanimation du foetus est la réanimation efficace de la mère !
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283
Arrêt cardiaque et Arrêt cardiaque et choc anaphylactiquechoc anaphylactique
• Asystole ou rythme sans pouls avec vasodilatation majeure
• Risque d’intubation difficile : œdème• Augmentation des doses d’adrénaline :
bolus de 3 à 5 mg• Remplissage IV : 2 à 4 l de cristalloïdes• Corticoïdes
Ne pas hésiter à prolonger la réanimation si MCE et ventilation sont efficaces
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284
En résumé
• Dans la majorité des cas, la réanimation
standard reste valide
• Une meilleure connaissance des causes
de l’AC permet une meilleure efficacité
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285
Réanimation immédiate post Réanimation immédiate post arrêt cardiaquearrêt cardiaque
Réanimation de la première heure
Chapitre 14
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286
Objectifs
• Comprendre l’évaluation et la réanimation
au décours de la RACS
• Décider du lieu d’hospitalisation et des
modalités de transport
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287
Réanimation post-AC
• La RACS marque le début d’un traitement souvent complexe
• Elle a pour but de – stabiliser l’état cardio-respiratoire pour améliorer
la perfusion tissulaire notamment cérébrale et splanchnique
– déterminer la cause de l’AC, la traiter et éviter la récidive
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288
Réanimation immédiate post AC• Débutée dès la RACS sur les lieux de l’AC en
préhospitalier ou à l’hôpital
• Elle comprend :– l’évaluation clinique et paraclinique du patient comportant un
ECG (12 dérivations)– le traitement des problèmes immédiats– le transport et l’hospitalisation en service spécialisé dans les
meilleures conditions
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289
Évaluation du patient (1)
• Antécédents, pathologies en cours de traitement et circonstances de l’AC
• Résumé de la réanimation jusqu’à la RACS : horaires, durées, gestes
• Cause suspectée de l’AC
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290
Évaluation clinique du patient
• État respiratoireIRA, trauma thoracique post- MCE
• État circulatoireSignes de choc, défaillance cardiaque droite ou
gauche• État neurologique
GCS, pupilles, mouvements, tonus
Une mydriase bilatérale est sans valeur à ce stade
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291
Monitorage du patient• Cardioscope• Pression artérielle continue sanglante si
nécessaire• Oxymétrie pulsée• CO2 expiré• Température, glycémie• Débit urinaire
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292
Collapsus post-AC :Prévention et traitement
• Si cœur préalablement sain : – expansion volémique prudente < 500 ml
– adrénaline
• Si défaillance cardiaque gauche : dobutamine
• Si PAD basse ou fortes doses d’adrénaline : continuer l’adrénaline
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293
Particularités de la réanimation respiratoire
• Maintenir la victime intubée et ventilée artificiellement et au besoin sédatée
• Détecter un pneumothorax
• Dès que possible, adapter la ventilation à la gazométrie :– normoxie, normocapnie
– danger de l’hyperventilation
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294
Particularités de la réanimation circulatoire
• Troubles du rythme – corriger une hypoxie, une dyskaliémie– instituer un traitement antiarythmique
• Hypotension– hypovolémie : remplissage– pneumothorax sous tension : ponction, drainage– état de choc à investiguer : catécholamines
• Hypertension– corriger une hypoxie, une hypercapnie– réduire la perfusion de catécholamines
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295
Troubles du rythme post AC• 2 questions
– état hémodynamique du patient ?– quel est le type du trouble du rythme?
• 3 traitements– médicaments antiarythmiques ou autres– cardioversion– EES transcutané ou interne
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296
Signes de gravité d’un trouble du rythme
• Bas débit cardiaque– hypotension, mauvaise perfusion périphérique
• Rythme trop rapide– FC > 200 si QRS fins, FC > 150 si QRS larges
• Rythme trop lent– FC < 40 ou FC < 60 si cardiopathie sous jacente
• Défaillance cardiaque – gauche : OAP– droite avec hyperpression veineuse
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297
Bradycardie
Si menace d’asystole (BAV II III, pause > 3 sec, QRS larges)
ET /OU signes de gravité :
Atropine IV jusqu’à dose totale de 3 mg
Adrénaline ou EES
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299
Tachycardie à complexes larges• Pas de pouls : algorithme FV / TV• Signes de gravité
– cardioversion– si échec : cardioversion et antiarythmiques
• Pas de signe de gravité– Amiodarone : 300 mg IV puis si nécessaire 150 mg – Lidocaïne : 1 à 1,5 mg/kg IV jusqu’à 3 mg/kg et correction
d’une hypokaliémie, hypomagnésémie
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300
Tachycardie à complexes fins• De première intention
– manœuvres vagales– Adénosine : 3 mg IV
• Signes de gravité– cardioversion– et /ou antiarythmiques : amiodarone
• Pas de signe de gravité – Antiarythmiques : amiodarone, esmolol...
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302
Particularités de la réanimation neurologique
• Aucun traitement spécifique de l’anoxie n’a fait ses preuves
• Convulsions :– liées à l’hypoxie, désordre hydro-électrolytique,
surdosage médicamenteux– traitement symptomatique : benzodiazépine,
phénytoine….• Agitation : sédation pharmacologique
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303
Contrôle de la température
• Hypothermie : protection cérébrale probable– préserver l’hypothermie spontanée > 33 °– hypothermie modérée thérapeutique en cours
d’évaluation
• Hyperthermie – à contrôler immédiatement
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304
Hospitalisation en service spécialisé
• En général : réanimation polyvalente
• FV récupérée immédiatement en USIC ?
• Salle de cathétérisme pour coronarographie si
suspicion d’infarctus
Importance d’une transmission précise d’informationsImportance d’une transmission précise d’informations
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305
En résumé
• La RACS marque le début d’une
réanimation complexe
• Stabilisation des fonctions vitales
• Admission en réanimation
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306
Organisation de l’équipeOrganisation de l’équipe
Rôle du chef d’équipeRôle du chef d’équipe
Chapitre 15
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307
Objectifs
• Comprendre comment organiser les différentes étapes de la réanimation
• Mettre en évidence la nécessité d’un chef d’équipe et préciser son rôle
• Définir préalablement les rôles de chacun
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308
Objectif de la réanimation
• Rétablir le plus vite possible une circulation spontanée pour – préserver la vie
– diminuer les séquelles
• Nécessité de plusieurs intervenants et donc d’une coordination de l’action
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309
Nécessité d’identifier rapidement un chef pour :
• Répartir les tâches et diriger l’action• Évaluer le patient et l’effet des traitements• Résoudre les problèmes au cours de la
réanimation• Rendre compte• Décider d’arrêter la réanimation
Le chef est si possible le médecin le plus expérimenté si la composition et la taille de l’équipe le permettent
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310Séquence idéale de prise en charge de l’ACSéquence idéale de prise en charge de l’AC
Confirmer l’AC
Débuter la RCP de base
Monitorage du rythme
Défibrillation FV - TV
Recherche et traitementd’une cause immédiatement curable
RCP de base
Intubation Voie veineuse Médicaments
Arrêt de la réanimation Admission service spécialisé
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311
Priorité à la défibrillation !
«Voir une FV = Choquer la FV»
«See VF = Shock VF»
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312
Répartition des tâches et direction de l’équipe
Le chef doit autant que possible rester en retrait de l’action et déléguer les gestes pour :– vérifier l’efficacité de la RCP de base– confirmer le rythme cardiaque observé– s’assurer de la sécurité des gestes et de la
défibrillation– vérifier l’intubation et la voie veineuse– veiller à la posologie des médicaments injectés
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313
Évaluation du patient par le chef d’équipe
• Circonstances et heure de l’AC• Présence de témoins• Heure du début de la RCP, de la
réanimation spécialisée• Rythme initial, utilisation du DSA• Antécédents et traitements connus • Réponse à la réanimation et reprise
d’une circulation spontanée
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314
Résolution des problèmes au cours de la réanimation
• Poursuite et adaptation de la réanimation au cas particulier
• Discussion d’une autre cause d’AC• Dysfonction de la voie veineuse ou de
l’intubation• Analyse d’examens complémentaires
éventuels
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315
Communication et devenir du patient en SMUR
• Avec les différents intervenants sur place– pompiers, secouristes, équipe UMH– police – famille
• Avec la régulation du SAMU – bilan médical – demande éventuelle de place hospitalière– transmission dans le service receveur
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316
Communication et devenir du patient victime d’un AC à l’hôpital
• Avec les différents personnels : infirmières, surveillantes, médecins
• Avec le service de réanimation – demande éventuelle de place
– bilan médical
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317
Arrêt de la réanimation• Décision médicale sous la responsabilité du chef
d’équipe– information des intervenants
• Critères pris en compte– circonstances et causes– antécédents et pathologies préexistantes– asystole sans RACS après 30 min de réanimation où
l’efficacité des gestes a été contrôlée– absence de facteur de protection cérébrale
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318
Importance de la formation
• Rôle du chef d’équipe
• Rôle des intervenants
• Importance de l’entrainement :
simulation, exercice
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319
En résumé
• Nécessité d’un chef d’équipe
• Importance de la coordination des actions et des gestes
• Sécurité
• Stratégie adaptée
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320
Aspects légal et éthique
Chapitre 16
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321
Objectifs
Comprendre les problèmes que peuvent poser la réanimation d’un AC – sur le plan de la loi française
– sur le plan de l’éthique
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322
Contexte de la réanimation
• Situation à haut risque – pour le patient – pour les sauveteurs
• Importance du stress – pour la famille– pour l’équipe de réanimation
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323
Décision de commencer une réanimation spécialisée
• Non assistance à personne en danger• Mais réanimation inutile et non éthique si aucune
chance de survie• Inutile si signes évidents de mort…• Ne pas commencer la réanimation est une décision
médicale• Arrêter la RCP commencée par des non médecins
est aussi une décision médicale
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324
Volonté de ne pas être réanimé
• En France : Pas de valeur légale contrairement aux USA : «do not resuscitate order»
• N’a pas de valeur si le patient est trouvé en AC : a-t-il changé d’avis ?
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325
Décision d’arrêter la réanimation• Décision médicale sous la responsabilité du chef d’équipe
qui détermine la limite entre une réanimation prolongée et l’acharnement thérapeutique
• Critères pris en compte– circonstances et causes– antécédents et pathologies préexistantes– asystole sans RACS après 30 min de réanimation où l’efficacité
des gestes a été contrôlée– absence de facteur de protection cérébrale
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326
Circonstances où il est admis que la réanimation puisse être prolongée
• Hypothermie • Noyade• Intoxication médicamenteuse• Enfants • Anesthésie générale
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327
Mort suspecte ou violente et AC préhospitalier
• Information de l’Officier de Police Judiciaire respectant le secret médical
• Observation sous pli cacheté au médecin légiste précisant les actes et les traces laissés par la réanimation
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328
Prévention des problèmes médico-judiciaires à la suite d’un AC• Information objective de la famille• Respect des protocoles de réanimation et
de la compétence des intervenants• Observation lisible précisant :
– le protocole de réanimation – les horaires– la réponse aux traitements– l’arrêt éventuel des gestes
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329
Présence de la famille pendant la réanimation
• Très demandée dans les pays anglo-saxons– peu courante en France– nécessite l’accord de l’équipe médicale
• D’intérêt limité si une information adéquate est donnée à la famille
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330
ACR et don d’organes
• Possibilité de prélèvements dans le cadre de la législation– mort cérébrale– contexte médico-judiciaire
• Réanimation du donneur potentiel• Limitations des organes prélevés
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331
En résumé
• Principaux problèmes pratiques
rencontrés au cours de la prise en charge
• Importance de la présence et de la
décision médicale
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332
Relation avec la famille
Chapitre 17
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333
Objectifs
Permettre une information humaine et
objective de la famille dans une circonstance
de très grand contexte émotionnel
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334
Informations en cas d’AC récupéré
• Expliquer à la famille la thérapeutique réalisée
• Informer avec tact, qu’une RACS n’est pas synonyme de survie
• Préciser la destination hospitalière• Contacter le médecin traitant si possible
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335
Annonce du décès à la famille
• En préhospitalier ou à l’hôpital circonstance très stressante
• Désignation d’un interlocuteur unique si possible le médecin responsable des soins
• Information rapide des personnes présentes• Choix du lieu :
à l’hôpital : bureau ou pièce calme avec téléphone au domicile : à l’écart du lieu de la réa, parfois difficile
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336
Annonce du décès à la famille
• Un mauvais contact
• Une information incomplète ou mal comprise• Des intervenants multiples
peuvent créer une rancœur et peuvent créer une rancœur et
faire soupçonner une faute médicalefaire soupçonner une faute médicale
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337
Annonce du décès à la famille
• Importance d’une information honnête, précise et humaine pour faciliter le deuil
• Prendre en compte les différences culturelles, religieuses et sociales
• A l’hôpital :– désignation d’une infirmière qui est l’interlocuteur de la
famille et qui gère le contact avec l’équipe de soins– éventuellement demander la présence d’un représentant
religieux
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338
Conseils pour annoncer le décès à la famille
• Se préparer mentalement et physiquement (tenue adaptée)
• Vérifier à qui on s’adresse• Se présenter, s’asseoir• Expliquer calmement la situation avec des mots simples,
sans être condescendant • Informer et répondre aux questions avec le maximum
d’honnêteté• Utiliser sans détour les mots « mort, décès…» en évitant
tout synonyme ambigu
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339
Présentation du corps à la famille
• À l’hôpital :dans sa chambre ou une pièce adaptée
• À domicile : sauf contexte de mort suspecte, l’équipe SMUR et les secouristes – disposent le mieux possible le corps– éliminent les traces de la réanimation– remettent sommairement la pièce en ordre
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340
Information administrative• Il faut brièvement informer la famille des
formalités de déclaration de décès
• Éventuellement remplir avec soins le certificat de décès et le remettre à la famille
• Préciser éventuellement l’existence d’un pace maker sur le certificat de décès
• Information du médecin traitant
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341
En résumé
• Le contact avec la famille • L’annonce éventuelle du décès
Ne s’improvisent pas et doivent être réalisés sous le contrôle du médecin
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342
Kouwenhoven WB, Ing D, Jude JR. Closed-chest cardiac massage. Kouwenhoven WB, Ing D, Jude JR. Closed-chest cardiac massage.
JAMAJAMA 1960 ; 173 : 1064-7 1960 ; 173 : 1064-7
William B. KOUWENHOVENWilliam B. KOUWENHOVEN 1886 - 1975 1886 - 1975
Peter SAFARPeter SAFAR
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ØDéfibrillation immédiate : jusqu’à 90 % de survieDéfibrillation immédiate : jusqu’à 90 % de survieHossack K et al. Cardiac arrest associated with supervised cardiac rehabilitation. J Cardaic Rehab 1982 ; 2 : 402-8Hossack K et al. Cardiac arrest associated with supervised cardiac rehabilitation. J Cardaic Rehab 1982 ; 2 : 402-8
Pourquoi se battre ?Pourquoi se battre ?ØLa grande majorité sont initialement des FV.
ØBaisse de la survie à la sortie de l’hôpital de 10 % par Baisse de la survie à la sortie de l’hôpital de 10 % par minutes écoulée après un ACR en FV.minutes écoulée après un ACR en FV.Einsenberg MS et al. Cardiac arrest and resiscitation : a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990 ; 19 : 179-86Einsenberg MS et al. Cardiac arrest and resiscitation : a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990 ; 19 : 179-86
< 5%> 12 min
10 %10 min
30 %7 min
50 %5 min
90 %< 1 min
SurvieDélai
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1 minute écoulée = 10 % de décès1 minute écoulée = 10 % de décès
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