RANA DETEKCIJA I PREPORAKI ZA TRETMAN NA KARDIOVASKULARNITE ZABOLUVAWA VO DETSKA VOZRAST

Specijalna bolnica za kardiohirurgija Filip Vtori, Skopje, Makedonija

Cardiosurgery - Skopje

Fevruari, 2006

Ivan Milev, MD

ATEROSKLEROTI^NA KARDIOVASKULARNA ATEROSKLEROTI^NA KARDIOVASKULARNA BOLESTBOLEST

1970 1980 1970 1980 1990 2001 1990 2001

site pri~ini za smrt 945 878 864 site pri~ini za smrt 945 878 864 874 874

site kardiovaskularni 496 436 368 site kardiovaskularni 496 436 368 363 363

ishemi~na bolest na srceto 328 250 197 ishemi~na bolest na srceto 328 250 197

187 187 cerebrovaskularni bolesti 102 75 64 cerebrovaskularni bolesti 102 75 64

58 58

maligni zaboluvawa 163 184 203 maligni zaboluvawa 163 184 203 205 205

Tab 1: Tab 1: Mortalitet na 100.000 `iteli vo SADMortalitet na 100.000 `iteli vo SAD

2/5 smrtni slu~ai vo SAD - kardiovaskularna 2/5 smrtni slu~ai vo SAD - kardiovaskularna bolestbolest1/4¼ od site `iteli na SAD boleduvaat od nekoja 1/4¼ od site `iteli na SAD boleduvaat od nekoja

forma na kardiovaskularna bolestforma na kardiovaskularna bolest

- Rana detekcija na rizik faktori i nivna - Rana detekcija na rizik faktori i nivna implementacija vo detstvoto implementacija vo detstvoto - namaluvawe na rizikot za ateroskleroza kaj - namaluvawe na rizikot za ateroskleroza kaj vozrasnitevozrasnite

Klini~kite manifestacii na aterosklerozata ne se Klini~kite manifestacii na aterosklerozata ne se prezentiraat se do adultna vozrast, no patolo{kite prezentiraat se do adultna vozrast, no patolo{kite promeni po~nuvaat vo detstvotopromeni po~nuvaat vo detstvoto

Rizik faktoriteRizik faktorite za razvoj na aterosklerozata, se za razvoj na aterosklerozata, se povrzana grupa na genetski i faktori na okolinatapovrzana grupa na genetski i faktori na okolinata

Nemodificira~ki faktori Modificira~ki Nemodificira~ki faktori Modificira~ki faktorifaktorima{ki polma{ki pol dieta dietanaprednata vozrast naprednata vozrast `ivotni naviki `ivotni navikikoronarna anatomija koronarna anatomija pu{ewe pu{ewepozitivna familna istorija obeznostpozitivna familna istorija obeznostdislipidemija dislipidemija insulinska rezistencija insulinska rezistencijahipertenzijahipertenzija hipertenzija hipertenzijadiabetes diabetes dislipidemija dislipidemija

Tab 2: Tab 2: Rizik faktori za ateroskleroza, JAMA 1999Rizik faktori za ateroskleroza, JAMA 1999

IDENTIFIKACIJA NA DECA SO RIZIK ZA RAZVOJ NA ATEROSKLEROZA

Familna istorija Dietetski naviki Fizi~ka aktivnost Visina i te`ina

Obeznost: totalni masti > 22% kaj ma`i i mom~iwa i > 30% kaj `eni i devojki

Identifikacija: holesterol, HDL, LDL i trigliiceridi kaj sekoe dete > 2 godini, ~ii roditeli ili dedovci/babi imale KAB, CVI ili periferna arteriska bolest < 55 godi{na vozrast

ALGORITAM ZA DEJSTVO I MODIFIKACII NA FAKTORITE NA RIZIK

1/1/Vid na ishrana i koli~inaVid na ishrana i koli~ina

22/@ivotni naviki/@ivotni naviki--fizi~kata aktivnostfizi~kata aktivnost

3/3/Pu{ewe cigariPu{ewe cigari

4/ 4/ DebelinaDebelina

5/5/HipertenzijaHipertenzija

6/Dislipidemija6/Dislipidemija

Medikamentozen tretman na hiperholestrolemijaa/ tercierni `ol~ni soli- Holestyraminb/ Niacin (sam ili vo kombinacija so `ol~ni soli)c/ HMG-CoA reduktaza inhibitori (> 18 godi{na vozrast)

Medikamentozen tretman na hipertrigliceridemijaa/ dieta, fizi~ka aktivnost, gubitok na telesna te`inab/ Omega 3 masni kiselini (vozrasni)

Kaj deca nema posebna terapija; nizok rizik za ateroskleroza so > trigliceridi; niska prevalencija na signifikatno poka~eni triglicieridi kaj decata

ZAKLU^OK:

Rano razgovor so roditelite okolu va`nosta na balansiranata dieta, telesnata aktivnost, odr`uvawe na idealna telesna te`ina, otka`uvawe od pu{eweKrven pritisok od 4 godi{na vozrast, povremenoLipiden status dete vo bliskata familija anamneza za manifestacii na ateroskleroza < 55 godi{na vozrast.Modifikacija na faktorite na rizik, kaj deca so mo`nost za rana ateroskleroza (HTA, HLM, familna optovarenost)Sovetuvawe so pedijatriski kardiolog kaj sekoe dete kade dietetskite merki ili fizi~kata aktivnost se bez uspeh, i vklu~uvawe na farmakolo{ka terapija.

NEVINI (FUNKCIONALNI) SRCEVI [UMOVI

Na izgled normalnite deca mo`e da imaat srcevi {umovi

Srcevite {umovi ne se sekoga{ nevini i vo mal procent zna~at postoewe na revmatska ili kongenitalna srceva maana

Obvrska na sekoj pedijatar e da gi prepoznae nevinite srcevi {umovi i da gi razlikuva od onie koi zna~at ~ista patologija.

SRCEVI TONOVI I [UMOVI

a. Srcevite tonovi nastanuvaat kako rezultat na naglo zabavuvawe na protokot na krvta niz srcevite strukturi (valvuli)

b. Potekloto na nevinite {umovi ne e identi~no so ona kaj organskite {umovi

VSM/NEVIN [UM

Ranata dijagnoza e neophodna za da se izbegne:

Pogre{na(neto~na) dijagnoza - go vlo{uva hemodinamskiot status i klini~kata slika i se prolongira lekuvaweto na VSM

Hiperdijagnoza - nepo`elni limitacii pri sportuvawe, maj~instvo, vrabotuvawe, osiguruvawe...

^EKORI VO DETERMINIRAWE NA SRCEVITE [UMOVI

Anamneza i klini~ki status

Merewe visina, te`ina, obem na glava (kaj doen~iwa), respiratorna frekvencija, arteriski pritisok na race i noze

Prekordijalna inspekcija i palpacija, puls na karotidi i ekstremiteti, cijanoza.

Auskultacija

KLINI^KATA DIJAGNOZA E KLASI^EN TRIJAS OD:

1. Nema anamneza za organsko srcevo zaboluvawe

2. Fizikalen naod za obi~en nevin {um

3. Nema dopolnitelni naodi suspektni za organsko srcevo zaboluvawe

PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI

dolgotrajna pedijatriska i kardiolo{ka kontrola ne e potrebna

sledewe kaj mati~en pedijatar na rutinski kontroli, kardiolo{ka konsultacija samo pri promena na {umot

antistreptokokna profilaksa protiv revmatska treska ne e potrebna

PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI

antibiotska profilaksa protiv infektiven endokarditis, isto taka, ne e potrebna.

restrikcija za bilo koi specificni fizi~ki aktivnosti zaradi {umot ne e potrebna

rutinski Holter EKG ili KST kaj aktivni sportisti

PREPORAKI ZA NEVINI [UMOVI

pacientot ili roditelot treba da bidat ubedeni deka {umot nema da igra uloga vo prognozata na pacientot vo idnina

lekarot i samiot mora da bide siguren deka {umot e nevin i deka ne zna~i bilo kakvo srcevo zaboluvawe.

FAKT E DEKA POVE]ETO OD SRCEVITE

[UMOVI VO DETSKATA VOZRAST NE ZNA^AT

VRODENA ILI STEKNATA SRCEVA MAANA

ZAKLU^OK

ZA^UDUVA FAKTOT [TO GOLEM BROJ NA DECA SO

NEVINI [UMOVI IMAAT ZNA^AJNI NEPOTREBNI

OGRANI^UVAWA VO SEKOJDNEVNIOT @IVOT

NEREGULAREN SRCEV RITAMNEREGULAREN SRCEV RITAM

- ARITMII - - ARITMII -

Prisutna kaj deca bez drugi tegobi od strana na Prisutna kaj deca bez drugi tegobi od strana na srcetosrceto

Odredeni tipovi se mnogu po~esti i pozastapeni Odredeni tipovi se mnogu po~esti i pozastapeni kaj decata otkolku kaj adultite (kardiolo{ka kaj decata otkolku kaj adultite (kardiolo{ka evaluacija)evaluacija)

Neregularni srcevi ritmovi se normalen fenomen Neregularni srcevi ritmovi se normalen fenomen koj se sre}ava kaj mnogu normalni, zdravi deca koj se sre}ava kaj mnogu normalni, zdravi deca (vagusno predizvikani aritmii) (vagusno predizvikani aritmii) Izoliranite Izoliranite ekstrasistoli se ~esti, no ~estite ekstrasistoli se ekstrasistoli se ~esti, no ~estite ekstrasistoli se nesekojdnevni nesekojdnevni

Neregularniot srcev ritam treba da se diferencira Neregularniot srcev ritam treba da se diferencira od vistinskite aritmii - pra{awe za postoewe na od vistinskite aritmii - pra{awe za postoewe na vistinsko srcevo zaboluvawevistinsko srcevo zaboluvawe

NEREGULAREN SRCEV RITAM-ARITMIINEREGULAREN SRCEV RITAM-ARITMII

Generalno dobro se toleriraat- pri Generalno dobro se toleriraat- pri normofrekventno srce so uredna pumpna funkcijanormofrekventno srce so uredna pumpna funkcija

(bavna (bavna SVPTSVPT ili ili VTVT, sinus node disfunkcijata pa duri i naprednat , sinus node disfunkcijata pa duri i naprednat AV blok -bez bilo kakvi tegobi) AV blok -bez bilo kakvi tegobi)

Dijagnozata lesno mo`e i vo ovoj slu~aj da bide Dijagnozata lesno mo`e i vo ovoj slu~aj da bide postavena so rutinsko EKGpostavena so rutinsko EKG

Glaven problem e dali ima potencijalno srcva Glaven problem e dali ima potencijalno srcva bolest vo pozadina koja treba da se isklu~ibolest vo pozadina koja treba da se isklu~i

BENIGNEN TIP NA ARITMIJA - ALGORITAM NA BENIGNEN TIP NA ARITMIJA - ALGORITAM NA EVALUACIJAEVALUACIJA

dolgo EKG - dolgo EKG - tracetrace

RTGRTG na toraks i beli drobovi na toraks i beli drobovi

ehokardiogramehokardiogram

24 ~asoven Holter EKG 24 ~asoven Holter EKG

KSTKST

(ve`bi, ~u~nuvawe ili ka~uvawe po skali, dovolno da go (ve`bi, ~u~nuvawe ili ka~uvawe po skali, dovolno da go suprimiraat vagalniot ritam ili ekstrasistolite)suprimiraat vagalniot ritam ili ekstrasistolite)

Definitivnata dijagnoza za benigna aritmija Definitivnata dijagnoza za benigna aritmija zna~i i kraj za isleduvawata na tie decazna~i i kraj za isleduvawata na tie deca

Pra{awe za pacientite, semejstvata pa i Pra{awe za pacientite, semejstvata pa i mati~nite lekari pri identifikacija na iregularen srcev mati~nite lekari pri identifikacija na iregularen srcev ritam e rizikot od nagla srceva smrtritam e rizikot od nagla srceva smrt

Vo su{tina, onie asimtpomatski deca so Vo su{tina, onie asimtpomatski deca so benigna aritmija koi nemaat znaci za benigna aritmija koi nemaat znaci za preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, se bez rizik za preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, se bez rizik za nagla srceva smrtnagla srceva smrt

PRA[AWA VO ORDINACIJATA NA KARDIOLOGOTPRA[AWA VO ORDINACIJATA NA KARDIOLOGOT

mo`nosta za u£estvoto vo sportski natprevari mo`nosta za u£estvoto vo sportski natprevari

promena na aritmija pri fizi~ka aktivnost promena na aritmija pri fizi~ka aktivnost

promena na aritmija pri temperaturapromena na aritmija pri temperatura

ARITMII- VOZRASNI/ DECAARITMII- VOZRASNI/ DECA

Vozrasni (KAB) so seriozni problemi- nepravedno Vozrasni (KAB) so seriozni problemi- nepravedno potenciran problemot kaj decata potenciran problemot kaj decata

VES - lo{ prognosti~ki znak kaj pacienti so AIM, benigni kaj VES - lo{ prognosti~ki znak kaj pacienti so AIM, benigni kaj decata i vozrasnite so normalni srcadecata i vozrasnite so normalni srca

VAGUSNI ARITMIIVAGUSNI ARITMII

PROMENI VO SINUSNIOT RITAMPROMENI VO SINUSNIOT RITAMSinusna aritmija Sinusna aritmija sinusni pauzi i sinus sinusni pauzi i sinus bradikardijabradikardija

SIMPTOMATI^NI VAGUSNI RITMOVISIMPTOMATI^NI VAGUSNI RITMOVI

JUNKCIONALEN (NODALEN/ JUNKCIONALEN (NODALEN/ HISSHISS) RITAM) RITAM

AV BLOK TIP AV BLOK TIP II ( (WENCKEBACHWENCKEBACH))

EKSTRASISTOLIEKSTRASISTOLIAtrijalni eksrasistoliAtrijalni eksrasistoliVentrikularni ekstrasistoli - Ventrikularni ekstrasistoli - VESVES

Preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, mo`e da Preegzistira~ko srcevo zaboluvawe, mo`e da postoi, miokardot mo`e da bide involviran postoi, miokardot mo`e da bide involviran (revmatski ili virusen miokardit)(revmatski ili virusen miokardit)

Drugi pri~ini: hipotireoza, feohromocitom, drugi Drugi pri~ini: hipotireoza, feohromocitom, drugi tipovi na hiperadrenalizam, ili pak tipovi na hiperadrenalizam, ili pak simpatikomimetski lekovi. simpatikomimetski lekovi.

CNS zaboluvawa, mo`at da dovedat do pojava na CNS zaboluvawa, mo`at da dovedat do pojava na SVESSVES

Kaj asimptomatsko dete, nema potreba od poseben Kaj asimptomatsko dete, nema potreba od poseben tretman. Dokolku se najde preegzistentno tretman. Dokolku se najde preegzistentno

zaboluvawe, potreben e soodveten tretman. zaboluvawe, potreben e soodveten tretman. ( Digoksin ili beta bloker)( Digoksin ili beta bloker)

Osnovna zada~a za evaluacija kaj prividno zdravo dete so Osnovna zada~a za evaluacija kaj prividno zdravo dete so VESVES, e da se isklu~i evidncijata za srcevo zaboluvawe i dobro , e da se isklu~i evidncijata za srcevo zaboluvawe i dobro merewe na merewe na QTQT intrevalot. intrevalot.

Potrebno e da se napravi e ehokardiografija (Potrebno e da se napravi e ehokardiografija (PVMPVM, dilatataivna , dilatataivna ili ili HOCMHOCM, ili poretko makroskopski tumor)., ili poretko makroskopski tumor).

KST ima golema vrednost dokolku se utvrdi deka KST ima golema vrednost dokolku se utvrdi deka VESVES se gubat se gubat pri fizi~ki napor.pri fizi~ki napor.

Kaj ~esti VES mo`e da bide od korist i ambulanten 24 Kaj ~esti VES mo`e da bide od korist i ambulanten 24 ~asoven Holter EKG za otkrivawe na ~asoven Holter EKG za otkrivawe na VTVT, {to mo`e da bara , {to mo`e da bara sledewe.sledewe.

Tretmanot ne e indiciran za asimptomatski izolirani, uniformni Tretmanot ne e indiciran za asimptomatski izolirani, uniformni VESVES kaj normalni deca. Ponatamo{ni sledewa isto taka ne se kaj normalni deca. Ponatamo{ni sledewa isto taka ne se

potrebni. potrebni.

GRADNA BOLKA VO DETSKA VOZRAST

TIPOVIko`na visceralna

KARAKTERISTIKI NA GRADNATA BOLKA vremetraewe kvalitet faktori na provokacija faktori koi ja osloboduvaat bolkata lokalizacijata.

GRADEN KO[

BELI DROBOVI ORGANI ZA VAREWE

PSIHOGENA PRI^INA

NEKARDIJALNA SRCEVA BOLKA (95% od site gradni bolki)

SINDROMI

PERIKARD

KORONARNI ARTERII

MIOKARD

VALVULI

SPROVODEN SISTEM

KARDIJALNA BOLKA (5%)

- PRI^INI -

ALGORITAM NA ISLEDUVAWA

1/ RTG na graden ko{

2/ EKG

3/ Ehokardiografija

4/ KST

PACIENTI SO BENIGNA ADOLESCENTNA GRADNA BOLKA

1. Vozrast 8-16 godini, maksimum 12 godini

2. Simptomi nekolku meseci pred da se pobara medicionska pomo{

3. Bolka koja se javuva vo mir- koja se razlikuva od kardijalna bolka

4. Bolka vo vid na bode`i so no`, o{tra, lokalizirana preku prekordiumot i trae do 2 minuti

PACIENTI SO BENIGNA ADOLESCENTNA GRADNA BOLKA

5. Nema zna~ajna tahikardija, bolkata is~eznuva naglo

6. Fizikalen status i EKG e normalno

7. Tretman: nema; objasnuvawe na roditelite za benignosta na bolkata i mo`nosta istata da is~ezne spontano, deka vakva bolka mo`e da postoi kaj poveke deca i deka taa so tek na vremeto }e is~ezne kompletno i deka tegobite }e se namalat kompletno