Radiologi Guide Book.pdf

Copyright2010@edi_ahsani

0

RADIOLOGI

Materi kuliah UNSRI 1. DASAR DASAR ILMU RADIOLOGI 1 2. Prinsip-Prinsip Radioterapi 14 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 25 4. Proteksi Radiasi 34 5. Radiologi Tulang 40 6. Cardiothoracic index 61 7. Ultrasonografi (USG) 68 8. Pediatrics X-ray diagnosis of cianotic Congenital Heart disease.79

Editor : Edi Ahsani

Blog : http://noteskedokteran.blogspot.com ---------------------------------------------------------------------------------------------- "Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya (Allah SWT) ialah menciptakan langit dan bumi dan berlain-lainan bahasamu dan warna kulitmu. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi orang-orang yang mengetahui. (QS. 30:22)


1

DASAR DASAR ILMU RADIOLOGI dr. Muhammad Salim,SpRad

Staf Bag. Radiologi RSMH/FK UNSRI DEFINISI Radiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang radiasi. Radiasi adalah pancaran atau rambatan energi melalui suatu ruangan atau medium dalam bentuk gelombang. Ruang lingkup radiologi meliputi:

1. Radiodiagnostik 2. Radioterapi 3. Proteksi radiasi

Ad 1.Radiodiagnostik Berfungsi sebagai penunjang diagnostik suatu penyakit. misalnya: foto thorax dll. Ad 2. Radioterapi Berfungi untuk mengobati penderita penderita kanker dengan jalan membunuh sel sel kanker dengan memakai sinar atau sinar-x tegangan tinggi (cobalt 60, LINACC). Ad 3. Proteksi radiasi Bidang ini berfungsi untuk melindungi pekerja radiasi yang meliputi dokter ahli radiologi, radiografer serta orang orang disekitar sumber radiasi(alat rontgen) dari paparan sinar radiasi atau efek sinar radiasi itu sendiri. Radiodiagnostik

modalitas yang dipakai dalam bidang radiodiagnostik: 1. Yang menggunakan sinar-x(sinar rontgen). x-ray konvensional 500 mA, 350 mA, 100 mA. CT-Scan computed tomography scanning x-ray konvensional - dengan fluoroskopi -angiography/cateterisasi jantung -C-ARM - tanpa fluoroskopi -500 mA -350 mA, 150 mA CT-Scan


2

- dual slice - multi slice Modalitas yang menggunakan sinar-x ini harus digunakan dengan hati hati, karena mempunyai sifat yang dapat mengionisasi jaringan tubuh manusia, sehingga dapat terbentuk radikal bebas. 2. Ultrasonografi (USG) alat ini menggunakan gelombang suara (ultrasound) yang berfrekuensi tinggi. Misal: 4-D + color doppler. Alat ini aman, tidak bersifat mengionisasi jaringan tubuh. Banyak digunakan pada wanita hamil. 3. MRI alat ini memakai medan magnet dalam operasionalnya. Tidak mempunyai sifat ionisasi jaringan tubuh.sehingga aman dipakai, tetapi harus hati - hati karena penderita dimasukan ke dalam medan magnet, sehingga bila ada pace maker atau klip aneurysma arteri di otak akan lepas. 4. Radionuclear (nuclear scanning) alat ini memakai radio-isotop dalam operasionalnya. Misal: J131 akan memancarkan sinar yang kemudian ditangkap oleh alat yang bernama geiger-counter. Sinar-x(sinar rontgen) dan sinar perlu kita awasi pemakaiannya karena kedua sinar ini mempunyai sifat mengionisasi jaringan tubuh yang selanjutnya akan membentuk radikal bebas sehingga dapat menyebabken kerusakan jaringan pada tubuh. Sinar-x dan sinar ini terdapat pada alat radiodiagnostik dan radioterapi.


3


4


5

Sinar x (sinar Rontgen) Pada tanggal 8 november 1895, prof.w.c.rontgen(1845-19239)

menemukan sinar x.


6

Sinar x ini sebenarnya merupakan sinar elektromagnetik, dengan panjang gelombang antara 5-0,01.

Sifat-sifat pokok sinar x: 1. Bergerak lurus 2. Mempunyai kemampuan daya tembus 3. Dapat menimbulkan cahaya pada zat-zat tertentu(efek luminescent) 4. Mempunyai efek photography 5. Mempunyai efek ionisasi 6. Mempunyai efek biologic

Ad1. Bergerak lurus Ad2. Mempunyai kemampuan menembus bahan(mis: jaringan tubuh). setelah menembus bahan maka sinar x akan melemah(attenuasi). Pelemahan sinar ini(attenuasi) disebabkan: -absorption(penyerapan oleh bahan) -scatter


7

Ad3. Menimbulkan cahaya pada zat-zat tertentu, ini disebut efek luminescensi. Efek ini terdiri dari 2 macam yaitu: -fluorescensi -fosforescensi misalnaya bila sinar x mengenai zat zinc sulphide atau zat calcium tungstate, maka zat ini akan berpendar. Pada fluorescensi cahaya yg dikeluarkan cepat hilang sedangkan fosforescensi cahaya yang dipancarkan akan menetap beberapa saat. Ad4. Mempunyai efek photography. Sinar x dapat mengubah photograpic emulsion. Ad5. Mempunyai efek ionisasi. Sinar x mampu mengionisasi jaringan. Ad6. Mempunyai efek biologic.sinar x dapat menyebabkan perubahan pada jaringan hidup Sumber radiasi ada 2: Dari alam: sinar alpha, beta, gamma, positron, infra red, ultraviolet. Dari buatan manusia: sinar x, sinar gamma

Pn

-

-

-

-

--

--

- -

Atom terdiri dari inti bermuatan positif dan awan sekelilingnya yang bermuatan negatif. Inti terdiri dari proton yg bermuatan positif adan neutron yg tak bermuatan.

k L

Elektron yang mengelilingi inti berada dalam orbit tertentu dengan

jarak berbeda-beda terhadap inti nya. Jumlah max pada elektron kulit K 2buah dan kulit L 8buah. Sinar x dihasilkan dari tabrakan elektron berkecepatan tinggi pada

target yang terdiri dari logam tungsten


8

-

- -

-Lintasan elektron cepat

Sinar x

Elektron cepat yang dihamburkan. Energinya berkurang

Berguna untuk membatasi berkas sinar x yang keluar dari tabung

Rontgen . Ada 2 macam :

1. Bentuk Conus. 2. Sistem Diaphragma.

Sistem ini tidak hanya mengurangi dosis Radiasi pada pasien tetapi juga menghasilkan gambaran yang lebih baik.


9

Efek Radiasi Hambur Terhadap Ketajaman Film.

Film disinari oleh 2 golongan Foton ( sinar x) : 1. Foton (Sinar X) Primer,Berjalan lurus dari tabung sinar x menembus penderita dengan tidak berubah arah tetapi berkurang jumlahnya. Berkas sinar inilah yang membentuk pola pada film. 2. Foton Hambur.Tidak berpola dan menyinari seluruh film secara tak merata dan dapat mengurangi ketajaman film.


10

GRIDAdalah Alat yang terbuat dari Pb berbentuk gambaran garis-garis lurus yang sejajar.Radiasi Hambur yang bergerak miring dihentikkan oleh GRID sedangkan Foton Primer yang bergerak lurus akan melalui GRID ke Film.

. Lapisan pada Film Rontgen.

Keterangan.No.1Film Base terbuat dari Cellulose Triacetate atau Polyester.No.2Lapisan Emulsi terdiri dari Gelatin dan Kristal-Kristal Ag Br.No.3Lapisan Perekat terdiri dari Larutan Cellulose Acetate.No.4Super Coating terdiri dari Gelatin yang Bening.


11

Pembentukkan Pola Pada Film. Hal ini terjadi karena Penyerapan Sinar x dalam tubuh berbeda- beda maka banyaknya Foton Sinar x yang mengenai film juga berbeda-beda. 1. Sinar x berjalan dalam garis lurus. 2. Sinar x diabsorbsi/diserap dan diteruskan oleh bahan(jaringan). Penyerapan (absorption) oleh bahan tergantung:

1. Nomor atom bahan yang ditembus. Mis: tulangyang mayoritas ca(no atom 20)akan lebih banyak menyerap sinar x dibanding soft tissue.

2. Densitas(kepadatan) bahan yang dilewati. mis: udara densitasnya lebih kecil dari otot/soft tissue.

3. Ketebalan dari bahan yang dilewati. Mis: orang gemuk akan menyerap lebih banyak sinar x

4. Panjang gelombang sinar x nya. Setelah film di Expose, Film dimasukkan kedalam DEVELOPER ,disini terjadi Ag Netral (Latent) menjadi Ag Hitam. DEVELOPER tidak merubah kristal yang tidak mengandung Gambaran Latent.Selanjutnya film dimasukkan kedalam cairan Penetap dan Pengeras (Fixation & Hardening) atau disebut juga cairan Fixer.Ag Br yang tidak terkena sinar x akan dilarutkan dalam cairan Fixer ini.

No Proses Waktu Yang terjadi

1 Expose 0,01 10 dtk Gambar Latent terbentuk.

2 Pembangkitan( DEVELOPER)

3 10 menit Gambar Latent diubah jadi perak.

3 Dibilas dengan air bersih

1 menit Pembangkitan berhenti dan menghilangkan pembangkit yang berlebih.

4 Penetap & Pengeras (Fixation & Hardening)

10 30 menit Melarutkan sisa Ag Br dan memperkeras Gelatin.

5 Dibilas dengan air bersih

30 menit Menghilagkan sisa pembangkit dan penetap.

6 Dikeringkan 30 menit Menghilangkan Air

No 1 s/d 4 dilakukan dikamar gelap.


12

Sifat penting dari film yang dipakai pada radiografi adalah kemampuan sinar x untuk membuat pola dari bermacam-macam kehitaman pada film.

Efek cahaya kelihatan terhadap film. Film Rontgen lebih peka terhadap cahaya kelihatan dibanding sinar x,hal ini disebabkan cahaya kelihatan diserap seluruhnya oleh film.Sedangkan sinar x hanya sebagian yang diserap.


13

1. FFD yang besar ( Focus Film Distance). 2. Waktu Exposi yang singkat. 3. OFD ( Objek Film Distance) yang kecil. 4. Obek Sejajar Film. 5. Gerakan Kecil. 6. Bintik Focus Kecil. Faktor Geometri yang mempengaruhi Gambar Rontgen. 1. Pembesaran Ukuran : a. Bila objek sejajar dengan Film maka bentuk bayangan sama tetapi ukuran diperbesar. b. Efek Sinar Oblique 2. pengurangan Ukuran : Terjadi bila objek tak sejajar dengan film.


14

PRINSIP-PRINSIP RADIOTERAPI

OLEH:

DR. H. JASRIL JAHIDIN, Sp Rad(K) Onk Rad

BAGIAN RADIOLOGI RSMH / FK UNSRIPALEMBANG

2009

Radioterapi adalah suatu cara pengobatan penyakit-penyakit keganasan dengan menggunakan sinar pengion. Cara pengobatan dengan sinar pengion ini mulai digunakan sejak ditemukannya sinar X oleh W. C Rontgen tahun 1895, Radium oleh Pierre dan Marrie Currie tahun 1896 serta sifat-sifat radioaktifitas oleh Bacquerel tahun 1901. Pada saat itu radioterapi banyak digunakan untuk berbagai jenis kanker kulit serta tumor-tumor yang letaknya superficial. Bahkan mereka juga menggunakannya untuk berbagai kelainan yang tak ada hubungannya sama sekali dengan neoplastik, seperti: Acne, arthritis, Exzem, atau Veruca. Tetapi timbul permasalahan baru, karena tumor-tumor yang tadinya hilang kambuh kembali dan kerusakan-kerusakan pada jaringan mulai tampak. Selama lebih kurang 20 tahun radioterapi mengalami masa kegelapan dan evolusinya. Perkembangan baru timbul setelah Claude Regaud, dkk (1920) berhasil menghentikan spermatogenesis secara permanen pada hewan percobaan dengan dosis radiasi secara fraksinasi. Sedangkan dengan dosis tunggal gagal memberikan efek biologis yang sama, bahkan memberikan kerusakan jaringan sehat yang lebih parah dibandingkan dengan dosis fraksinasi.


15

Serupa halnya dengan spermatogenesis secara permanent pada hewan percobaan dengan dosis radiasi secara fraksinasi. Serupa halnya dengan spermatogenesis , pada sel-sel kanker juga ditemukan tingkat mitosis yang tinggi. Dengan mengambil analog ini Claude Regaud dkk menerapkan teknik fraksinasi. Serupa halnya dengan spermatogenesis, pada sel-sel kanker juga ditemukan tingkat mitosis yang tinggi. Dengan mengambil analog ini Claude Regaud dkk menerapkan teknik fraksinasi dosis ini pada pengobatan kanker dan teknik ini digunakan oleh orang sampai sekarang, walaupun demikian pemberian dosis tunggal pada keadaan tertentu masih digunakan orang. Radioterapi adalah suatu terapi lokal. Volume radiasi, yaitu besar jaringan yang di radiasi sampai suatu dosis terapeutik, harus ditentukan sedemikian rupa sehingga semua bagian tumor masuk ke dalamnya. Memilih volume yang lebih besar dengan alasan demi amannya akan merusak jaringan normal sekitarnya. Tetapi jika volume radiasi terlalu kecil akan timbul residif pinggiran. RADIOBIOLOGI Radiobiologi adalah ilmu yang mempelajari aspek biologik yang ditimbulkan oleh radiasi. Ilmu yang usianya relatif amat muda ini berhubungan erat dengan ilmu radioterapi. Ilmu inilah yang menerangkan hubungan antara dosis radiasi dengan survival dari sel yang mendapat radiasi, faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi kepekaan sel tumor terhadap radiasi (radiosensitifitas), pentingnya pemberian dosis secara fraksinasi. Radiosensitifitas yang merupakan kepekaan dari sel atau jaringan terhadap sinar pengion tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu : I. Intrasellular II. Jaringan III. Pengaruh luar


16

I. Intrasellular Menurut Barganie Trebandeau; sensitifitas sel berhubungan erat dengan: 1.Daya proliferasi sel Radiosensitifitas meningkat bila daya proliferasi sel tersebut meningkat, misalnya sel-sel gonad. 2. Mitosis sel Sel-selnya mitosisnya berlangsung lama, maka sensitifitasnya juga meningkat. 3. Differensial sel

Sel-sel yang tinggi differensinya, maka sensitifitasnya rendah, makin tinggi differensial sel tersebut, maka makin rendah sensitifitasnya, sebaliknya makin rendah atau makin jelek differensiasinya sel maka makin tinggi sensitifitasnya.

Oleh karena itu gambaran Patologi Anatomi/ Histopatologi sangat penting, sebab radiosensitifitas tinggi, maka dosis radiasi yang diperlukan lebih kecil. Sedangkan pada sel yang mempunyai radiosensitifitas rendah akan diperlukan dosis radiasi yang lebih besar. II. Jaringan Berbeda jaringan berbeda pula sensitifitasnya. Dalam hal ini dibagi dalam empat golongan, yaitu 1. Sangat sensitif, misalnya: a. Gonad b. Haemopoitik sistem c. Limpoid sistem 2. Cukup sensitif

a. sel epitel mukosa, kulit, buli-buli, cornea, lensa mata, mikrovaskuler

b. sel-sel syaraf otak pusat, otak sampai medulla spinalis c. tulang rawan yang sedang tumbuh, kecuali mukosa vagina

dan endometrium yang dapat menahan dosis radiasi 20.000-40.000 cGy.

3. Kurang sensitif - otot, tulang, dan tulang rawan dewasa

4. Resisten - Jaringan ikat dan serabut syaraf

Radiosensitifitas tumor lebih kurang sebanding dengan jaringan asalnya, kecuali pada beberapa jaringan yang cukup sensitif:

Melanoma maligna walaupun dari epitel tetapi sensitifitasnya rendah

Adeno carcinoma sentifitasnya rendah


17

Ginjal kalau dilihat isinya adalah epitel yang termasuk golongan cukup sensitif, tetapi secara fungsional sangat sensitif (toleransi ginjal tidak lebih dari 2600 cGy), tetapi:

Grawits tumor sensitifitasnya rendah Willms tumor sangat sensitif (embryonal)

III. Pengaruh Luar 1.Oxygen: Hyperbaric radiasi, penderita menghisap oxygen sebanyak-banyaknya sehingga saturasi meningkat dan akibatnya sensitifitasnya meningkat pula. Disini dapat menggunakan: a.Tank saturated oxygen atau b.Masker oxygen 2. Bahan-bahan kimia a.Radiosensitizer yaitu bahan- bahan yang bersifat meningkatkan sensitifitas tumor, misalnya: - 5 FU - MTX - Actinomycine D - Metrodinazole (Flagyl)

b. Radioprotektor yaitu bahan-bahan yang bersifat melindungi jaringan yang sehat/ menurunkan sensitifitas, misalnya: - Cysteine - Glutation 3. Temperatur Konsep hyperthermia, berdiri sendiri dalam pengobatan kanker dan termasuk ke dalam radiology (temperatur di atas 41 derajad celsius sensitifitasnya meningkat). Tetapi pada demam tinggi karena infeksi tidak boleh di atas 41 derajad Celsius sensitifitasnya meningkat). Tetapi pada demam tinggi karena infeksi tidak boleh diradioterapi karena dapat menyebabkan septicemia. Bila radiasi pengion mengenai sel/ persenyawaan maka yang mengalami efek terberat adalah yang:

jumlahnya banyak molekulnya besar tak stabil


18

Radiasi pengion yang mengenai sel dapat berpengaruh berupa:

a. Kematian sel langsung, hal ini timbul sebagai akibat penyerapan sejumlah partikel yang menyebabkan kerusakan bermacam-macam isi struktur sel.

b. Pertumbuhan yang dihambat, karena disintegrasi sebagian protoplasma.

c. Penekanan pembelahan sel, karena pengaruh pada pusat motorik sel.

d. Penekanan pembelahan sel, karena pengrusakan sentriole dari sel e. Kelainan dalam pembelahan sel, karena rusaknya khromatin dari

inti f. Malformasi herediter, karena rusaknya khromosom.

RADIOTERAPI MENURUT CARA PEMBERIANNYA I. Radiasi eksterna/ Teleterapi Sumber: X-ray; 40-120 KVSuperfisial 120-230 KV--Orthovoltage 230-1 MeV Orthovoltage Linec; MeV 60--Megavoltage MeV 74-- Megavoltage Co60, Cs 137-- Megavoltage II. Radiasi interna Disini menggunakan aplikator, dimana aplikator dipasang terlebih dahulu kemudian baru dimasukkan radioaktif. Saat ini cara tersebut lebih dikenal dengan teknik Afterloading dan digunakan untuk pengobatan kanker mulut rahim atau kanker nasofaring. Sumber radiasi dapat: Co 60 atau Cs 137 III.Interstitial therapy Disini source dari radioaktif langsung diimplantasikan pada tumor biasanya tumor-tumor yang letaknya superficial. Sumber radiasi dapat: Co 60, Cs 137 atau jarum radium. IV.Systemic irradiation : I 131. INDIKASI RADIOTERAPI Radioterapi dapat diberikan pada: 1. Tumor-tumor paling sedikit radioresponsif 2. Tumor-tumor yang tidak dapat dilakukan operasi, misalnya: - kanker nasofaring - tumor mediastinum


19

3. tumor-tumor yang secara statistik dengan radioterapi mempunyai rate lebih rendah, tetapi: - fungsi alat masih dapat dipertahankan - bila terjadi residif fungsi alat masih dapat dilakukan operasi , misalnya: > kanker laring > kanker buli-buli 4. Penyakit yang multifokal, misalnya Lymphoma maligna. 5. Tumor-tumor yang cepat bermetastase, misalnya: - reticulum cell sarcoma - oat cell carcinoma paru RADIOTERAPI SEBAGAI TINDAKAN KURATIF Dengan kemajuan teknologi dan pengalaman serta dibantu dengan catatan-catatan kasus yang teliti dalam jangka panjang, sekarang seorang ahli radioterapi dapat menggunakan terminologi CURE dengan keyakinan yang sama dengan seorang ahli bedah, sedangkan dahulu orang beranggapan bahwa radioterapi hanya dapat digunakan untuk pengobatan paliatif penyakit kanker.

Sebenarnya yang menjadi masalah dalam terapi kanker bukanlah tumor dini, tetapi tumor yang lanjut (locally advanced), sedangkan untuk tumor yang dini terapinya dapat dikatakan boleh pilih operasi saja atau radioterapi saja

Kanker Larynx stadium I lebih dipilih radioterapi karena dengan keuntungan tanpa terganggunya fungsi pita suara, demikian juga dengan kanker mulut rahim stadium I. Sebagaimana halnya dengan terapi bedah, maka terapi radiasi juga bersifat lokal, sehingga jika terjadi adanya metastase jauh, maka tindakan utama umumnya bukanlah radioterapi, kecuali pada keadaan-keadaan tertentu yang tujuannya bukan lagi kuratif, mungkin hanya untuk paliatif. Radioterapi kuratif ini harus memenuhi beberapa syarat:

1. Jenis sel, bagaimana differensiasi dan mitosisnya, sebab hal menentukan:

-dosis total -lapangan radiasi

2. Stadium, bagaimana:


20

T (tumor primer) N (metastasis regional) M (Metastasis jauh) 3. Keadaan umum: - gizi harus baik - Hb harus baik, minimal untuk dapat dilakukan radioterapi Hb > 10 gr

- leukosit > 3000/mm3

Dosis kuratif umumnya berkisar antara 6000-7000 cGy, sedangkan dosis paliatif 2/3 dosis kuratif. HUBUNGAN RADIOTERAPI DENGAN OPERASI 1. Radioterapi preoperasi, dapat dilakukan pada:

a. keadaan dimana ahli bedah ragu akan operabilitas tumor. b. tumor yang operable tetapi terlalu besar. c. tumor dengan perdarahan yang banyak, misalnya kanker kandung

kencing. d. mencegah metastasis jauh akibat manipulasi operasi.

2. Radiasi post operasi, dilakukan jika ahli bedah menghadapi beberapa hal, misalnya: a. Tumor tidak bebas (melekat jaringan sekitarnya). b. Kelenjar regional secara klinis positif. c. Tepi sayatan tidak bebas tumor. d. Ditemukan kelenjar positif walaupun klinis negatif. e.Tumor yang menginfiltrasi lebih setengah muskularis mukosa. f. Dari segi statistik tumor-tumor tertentu memerlukan radiasi post operasi, misalnya kanker payudara, seminoma testis. 3. Sandwich technic

Radiasi dulu kemudian operasi dan dilanjutkan kembali radiasi.

HUBUNGAN RADIOTERAPI DENGAN SITOSTATIKA 1. Preradiasi 2. Durante radiasi 3. Pasca radiasi Sebagai pegangan umum:

Sebaliknya sitostatika dan radiasi tidak diberikan bersama-sama, sebab efek samping satu dengan lainnya dapat lebih berat.


21

Jika akan diberikan juga bersama-sama, sitostatika yang diberikan adalah Radiosensitizer.

Sebaiknya sitostatika diberikan preradiasi atau pascaradiasi yang tergantung pada tujuan pemberian sitostatika tersebut apakah:

a. Untuk mengatasi sel-sel tumor atau b. Hanya sekedar mengontrol mikrometastasis

Bila untuk mengatasi sel-sel tumor primer di mana tumornya cukup besar, maka kita berikan sitostatika preradiasi, sebab jika diberikan pascaradiasi vascular bed sudah terganggu akibat radiasi sehingga obat (khemoterapi) tidak dapat lagi melalui darah dengan adequate.

Tetapi walaupun demikian masih dapat juga diberikan radiasi jika

dosis hanya 3000-4000 cGy dimana vascular bed belum mengalami kerusakan yang berarti sehingga sitostatika dapat memasuki vascular bed tumor.

RADIOTERAPI CITO

Pada keadaan emergency ini pemeriksaan patologi anatomi (PA)

dan staging dapat ditinggalkan dulu dan kita utamakan pemberian radioterapi.

Setelah keadaan gawat teratasi baru kita lakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu dilakukan.

Yang termasuk ke dalam indikasi Cito radiasi adalah:

1. VCSS (Vena Cava Superior Syndrome), karena penekanan tumor mediastinum yang menekan vena cava superior.

2. Perdarahan yang tidak dapat dihentikan secara konvensional, misalnya kanker mulut rahim.

3. Penyumbatan atau penekanan jalan nafas oleh tumor. 4. Kerusakan tulang belakang yang secara radiologis dan klinis

karena tumor primer atau metastase sehingga mengancam terjadinya paraplegia.

5. Kerusakan tulang panjang yang secara radiologis dan klinis karena tumor primer atau metastase yang menyebabkan terjadinya ancaman fraktur (fraktur patologis), terutama pada tungkai bawah mengancam mobilitas (pergerakan) penderita.

6. Proses retrobulbar yang tumbuh dengan cepat dan mengancam terjadinya proptosis dan kebutaan.


22

Radiasi cito tidak ada pilihan paliatif atau kuratif, tujuan:

Menghentikan gejala ancaman terhadap kehidupan penderita VCSS, perdarahan dan obstruksi jalan nafas.

Mencegah terjadinya immobilisasi penderita (mencegah fraktur dan paraplegia).

EFEK SAMPING RADIOTERAPI I. UMUM

Efek samping radioterapi yang bersifat umum ini adalah akibat kematian sel-sel tumor oleh radiasi, misalnya mual, muntah, berdebar-debar.

Dalam hal ini sebenarnya tidak perlu terapi khusus. Efek samping umum tidak tergantung lokalisasi penyinaran tetapi

tergantung volume penyinaran. Bila volume penyinaran sama, maka berat ringan efek sampingnya

pun sama. II. LOKAL 1. Kulit a. Akut; timbul terjadi karena volume dan dosis yang berlebihan atau karena toleransi penderita. Dapat berupa: - dermatitis akut eritematosa - bulosa - bulla yang pecah atau eskoriatika b. Kronis; timbul karena penyinaran dengan dosis kecil dalam waktu lama, akibatnya berupa:

atropi depigmentasi telangiektasis keganasan (biasanya Carcinoma planocellulare)

2. Selaput lendir (mukosa) Tahap perubahan pada selaput lendir sama dengan kulit,

tetapi di sini lebih sensitif. Bila terjadi fibrin-fibrin pada mukosa, maka pada keadaan

ini terapi radiasi dihentikan. 3. Organ-organ

Efek samping pada organ-organ tubuh tergantung dari jumlah dosis dan toleransi serta luasnya organ tersebut yang terkena radiasi.

Dapat berupa: a. Jaringan saraf pusat (CNS):

termasuk resisten, maksimal 6000 cGy dapat terjadi edema cerebri, gejala-gejala kerusakan


23

b. Jaringan tulang: termasuk resisten jika lebih dari 6000 cGy dapat terjadi nekrosis/porosis

c. Myelum: dosis 3000 cGy dapat terjadi transient myelitis (Lermitte sign),

misalnya radiasi Ca nasofaring Critical dose 6000 cGy

d. Tulang rawan: lebih sensitif dari tulang terjadi kerusakan yang irreversible bila lebih dari 5000 cGy

e. Mata: 1500-3000 cGy terjadi katarak lentis lebih dari 3000 cGy terjadi keratitis lebih 5000 cGy terjadi retinitis

f. Gigi-geligi: bila ada caries diangkat dulu karena dapat menyebabkan

osteoradionecrosis kadang-kadang gigi terasa ngilu yang reversible

g. Paru: pada radiasi Ca mammae dapat terjadi Pneumonitis radiation

(batuk-batuk tanpa infiltrat paru) fibrosis paru terjadi bila lebih dari 5000 cGy

h. Hepar: bila terkena 1/3 hepar dapat sampai 4000 cGy, tetapi jika lebih dari

1/3 bagian hepar tidak boleh lebih dari 3000 cGy bila terjadi radiasi pada hepar yang melebihi batas toleransi, mula-

mula terjadi hepatitis radiation, kemudian fibrosis dan cirhosis i. Ginjal: - tidak boleh lebih dari 2600 cGy j. Traktus gastrointerstinal:

diare, bila symptomatis bila gejala agak berat split setelah 4000 cGy bila diare beserta darah, radiasi stop

k. Pendengaran: - berkurangnya pendengaran karena edema tuba

l. Vesica urinaria: - sakit kencing, cystitis setelah 4000 cGy

m. Rambut: epilasi, dapat reversible jika sampai 4000 cGy

n. Gonad: sangat sensitif, dosis kecil dapat menyebabkan mutasi gene (lebih

kurang 500 cGy)


24

dosis radiasi lebih dari 1200 cGy dapat menimbulkan kastrasi (hal ini sering digunakan pada Ca mammae sebagai hormonal terapi) yang fungsinya identik dengan operasi kastrasi.

Foetus jika berumur: - kurang 3 minggu : mati - 3-6 minggu : kongenital anomali - lebih 6 minggu : gangguan pertumbuhan


25

PENDAHULUAN MRI adalah Suatu metode untuk mendapatkan gambar dari gelombang Resonansi yang ditimbulkan dari pancaran gelombang elektromagnetik pada suatu benda didalam medan magnet.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI

By: dr. Muhammad Salim,SpRad


26

PRINSIP-PRINSIP MRI Setiap atom terdiri dari inti yang dikelilingi oleh elektron ,didalam

inti terdapat proton yang bermuatan positif dan netron yang tak bermuatan (netral).

Proton selalu bergerak melingkari sumbu yang akan menimbulkan aliran muatan dalam tubuh manusia, proton didapatkan pada atom positif ganjil, seperti Hidrogen, Pospor,Natrium,Carbon.

Dalam tubuh manusia posisi momentum inti atom tersebut

berserakan arahnya, bila atom tersebut diletakkan dalam medan magnet, maka inti akan terarah sesuai medan magnet yaitu ke utara ( paralel) atau ke selatan ( anti paralel). proton yang paralel ( ke arah Utara ) lebih banyak dari yang anti paralel ( ke selatan).

Dalam medan magnet ini inti tidak diam tetapi berputar mengelilingi sumbu magnet pada posisi miring melingkar membentuk kerucut terbalik, gerakan ini menyerupai gasing yang hendak berhenti berputar. Gerakan ini disebut Prosesi. kecepatan perputaran gerakan proton ini dapat dinilai dengan jumlah putaran perdetik (disebut Frequensi Larmor). Yang tergatung dari kuatnya medan magnet, semakin besar kekuatan medan magnet, maka semakin tinggi frequensi larmor tersebut.


27


28

Bila gerakan proton diproyeksikan pada bidang 3 dimensi ( sumbu

x,y,z ), maka akan terbentuk proyeksi pada ketiga sumbu tersebut. Vektor sumbu terbesar disebut Magnetisasi Longitudinal yang searah dengan arah medan magnet.

Bila diberikan gelombang elektromagnetik berupa radio frekuensi (

RF ) secara hamburan pendek ( Short Burst ) dengan frequensi yang sama dengan frequensi larmor, maka gerakan proton ini akan berubah arahnya. Keadaan ini disebut RESONANSI . Gerakan proton yang bergerak mendekati asal RF hingga proyeksi vektor pada sumbu Longitudinal berkurang sampai hilang dan timbul vector baru X dan Y disebut MAGNETISASI TRANVERSAL.


29


30

Bila RF dihentikan, susunan proton bergerak kearah semula ( longitudinal ) dari ini disebut Relaxasi, hilangnya magnetisasi tranversal disebut Relaxasi tranversal dan kembalinya magnetisasi longitudinal disebut Relaxasi Longitudinal.

Selama proses ini proton melepaskan energinya ke jaringan sekitarnya, lama proses relaxasi tranversal disebut T2 lama proses relaxasi longitudinal disebut T1. lama T1 dalam jaringan tubuh sekitar 300-2000 ms lama T2 dalam jaringan tubuh 30-150 ms (milli detik ).

T1 dipengaruhi

- Komposisi dan Struktur jaringan - Makin besar energy medan magnit,semakin panjang pula T1. T2 dipengaruhi - Perbedaan medan magnet dari jaringan. Dengan Demikian didalam tubuh manusia yang terstruktur

jaringannya berbeda-beda masing-masing akan mempunyai T1 dan T2 yang berbeda-beda pula dengan menggunakan alat penerima gelombang elektromagnetik, maka proses magnetisasi tersebut dapat dilihat berupa sinyal FID ( free induction decay ) yang berupa gelombang sinusoid yang semakin kecil yang kemudian dikonversi dalam bentuk gambar. Semakin tinggi amplitudo semakin besar pula ke kontrasan gambar yang terbentuk.

Agar gambar yang dihasilkan lebih tajam (kontras) maka ditambahkan gradien coil. Disamping itu gradien coil berguna untuk mendapatkan irisan dari segala arah tanpa merubah posisi penderita

Agar gambar yang dihasilkan lebih tajam (kontras)maka di tambahkan Gradien coil yang bergunauntuk mendapatkan irisan dari segala arah tanpamerubah posisi penderita.


31

PERSIAPAN PERSIAPAN PADA PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN MRI Persiapan penderita Pemeriksaan MRI dapat menyebabkan beberapa macam kerusakan. Kerusakan oleh karena medan magnet ini dapat berupa: 1. Gangguan terhadap benda-benda yang diproses dengan gelombang elektromagnetik, misalnya kartu kredit, pita magnetik, data disket, jam analog. Data-data pada benda-benda ini bila dekat dengan medan magnet akan terhapus. 2. Benda-benda yg bersifat feromagnetik disekitarnya akan tertarik ke dalam medan magnet dgn kecepatan yg cukup besar, sehingga orang yg mendekati medan magnet ini harus bebas dari benda-benda feromagnetik. Kejadian ini tergantung kuatnya medan magnet, bila kekuatan medan magnet


32

Beberapa Keuntungan MRI: 1. Mempunyai daya kontras yg besar pada jaringan, karena jaringan

tersebut berhubungan erat dengan amplitudo. 2. Informasi yang diberikan sangat khas, karena merupakan fungsi

dari Atomic density. 3. Dapat dibuat gambar dengan irisan yang multiple, dimana bisa

diputar secara elektronik pada beberapa orientasi tanpa merubah posisi penderita.

4. Non ionik dan Non invasif. Efek Biologis MRI: Disamping keuntungan MRI terdapat pula efek biologis yang dapat merugikan penderita :

1. Gangguan pendengaran dapat terjadi secara temporer oleh karena suara bising alat ini selama pemeriksaan. Penelitian Brummet, Menunjukkan hilangnya pendengaran 60Hz menurunkan nilai ambang fibrilasi vertikel.

Karena itu di Inggris, National Radiological Protection Boned (NRPB) mengeluarkan panduan untuk pelaksanaan MRI :

Kekuatan medan magnit statik < 2,5 Tesla. Frekuensi sinyal RF < 15 MHz : batas ditentukan atas dasar

suhu tubuh tidak boleh meningkat >1C. Kekuatan medan magnit dianamik : perubahan medan

magnit tak boleh > 20 Tesla per detik untuk pulse > 10 milidetik (msec).

PENGGUNAAN MRI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL Penggunaan utama MRI adalah untuk pemeriksaan pada susunan syaraf pusat,tetapi dapat juga dipakai untuk pemeriksaan pada susunan sistim muskuloskelental. Memang MRI tidak dapat menggambarkan lapisan luar yang tipis dari korteks tulang,tetapi bisa menggambarkan komponen cancellous dari tulang dengan baik.


33

Struktur lain pada sistim mukuloskeletal yang dapat ditunjukkan oleh MRI adalah otot, ligamen, tendon dan pembuluh darah. seperti pada daerah lain, lokasi lesi dengan tepat dapat ditunjukkan dengan menggunakkan fasilitas Multiplanar.

Struktur lain yang memberikan sinyal kecil adalah ligamen, tetapi akan tampak bila beberapa sinyal dihasilkan oleh tulang rawan tersebut dengan menggunakan urutan pancaran yang tepat seperti pada Partial saturation recovery dengan TE yang pendek atau pada Inversion recovery dengan TR dan TI yang panjang.

KETERBATASAN MRI UNTUK PEMERIKSAAN PADA TULANG.

1. Tulang yang padat seperti adanya lipping dan osteofit tidak tampak kecuali sangat besar atau bila terdapat gangguan pada spinal cord.

2. Tidak dapat menentukan lokasi bila ada fragment tulang yang kecil.

3. Tidak dapat digunakan pada penderita yang memakai implant terutama yang terbuat dari metal.

RINGKASAN Dari uraian singkat diatas telah dibicarakan tentang prisnsip

dasar MRI, penggunaan klinik, keuntungan dan kekurangan, serta penggunaan MRI pada sistem muskuloskeletal.

Metode MRI mempunyai banyak sekali kemungkinan pengukuran,sehingga memungkinkan penggambaran jaringan lunak dengan perbedaan kerapatan yang kecil terhadap jaringan sekitarnya.Hal ini merupakan keunggulan dari sistem MRI ini tidak membebani penderita dengan radiasi pengion seperti halnya pada CT.

Namun demikian patut pula disebutkan, bahwa penderita dalam hal ini dibebani medan magnit statik, medan magnit gradient yang berubah-ubah serta medan magnit RF.

Meskipun penggunaan MRI diutamakan untuk susunan saraf pusat, namun MRI bisa juga digunakan pada pemeriksaan sistim muskulokeletal. Struktur pada sistim muskuloskeletal yang dapat tampak adalah otot,ligamen, tendon dan pembuluh darah.Seperti pada daerah yang lain,lokasi lesi dengan tepat dapat ditunjukkan dengan menggunakan fasilitas mulitiplana tanpa merubah posisi dari penderita.

Berdasarkan kenyataan-kenyataan tersebut diatas, jelaslah bahwa metode ini akan memainkan peranan yang penting dalam bidang diagnostik kedokteran kini dan dimasa mendatang.


34

dr. Muhammad Salim, SpRadBagian Radiologi RSMH/FK Unsri

Proteksi Radiasi

Sinar x terdiri atas berkas kecil dari energi yang disebut

foton.Tidak kelihatan dan tidak dirasakan,tidak mempunyai masa atau berat.Kecepatannya sama dengan kecepatan cahaya yaitu sebesar 186.000 m / detik.

Sinar x mempunyai frekuensi yang tinggi sekali dan merupakan foton yang mempunyai energi yang besar sekali, sehingga sinar ini mempunyai daya tembus terhadap suatu bahan.

Interaksi radiasi pengion dengan materi biologi berjalan melalui beberapa tingkat sampai menimbulkan efek biologis

1.Tingkat Fisik Radiasi mengaktifkan molekul-molekul yang berupa kejadian eksitasi dan ionisasi. 2.Tingkat Kimia Dimana terjadi reaksi berbagai bahan kimia reaktif yang bereaksi sesamanya dan lingkungannya. 3.Fase Biologi Merupakan rangkaian reaksi organisme terhadap hasil kimia radiasi. Ada 2 Mekanisme utama pada pemindahan energi yaitu: 1.Ionisasi: Peristiwa elektron orbital yang dilempar keluar dari atom suatu molekul. 2.Eksitasi: Energi suatu elektron yang ditingkatkan ke taraf yang lebih tinggi. Ada 2 Teori tentang radiasi yang menyebabkan kerusakan jaringan biologi : a.Pertama,Teori benturan langsung pada molekul target yang disebut teori target. b.Kedua,teori aksi tidak langsung yang disebut juga teori racun air yang besarnya 70%, yang diperankan oleh radikal bebas.


35

Pada teori pertama (teori target) Foton sinar x bertubrukan dengan molekul atau senyawa kimia yang penting dalam sel sehingga mengakibatkan kerusakan pada molekul besar

Pada teori kedua (teori racun air ) didasarkan pada radiasi yang menyebabkan kerusakan kimia pada sel oleh ionisasi pada air yang terdapat didalam plasma.

Suatu sistem Biologi 80% terdiri dari air. oleh karena itu proses ionisasi banyak terjadi pada molekul air. Pada proses ini terbentuk Radikal Hidrogen dan radikal hidrosil.

Radikal-radikal yang terbentuk dari radiasi pada molekul air tersebut dapat menimbulkan bermacam efek pada molekul lainnya yang terdapat pada sistem biologi.

Efek biologi radiasi pengion pada dasarnya bergantung pada energi yang disimpan dalam jaringan tubuh yang kemudian mengubah struktur molekul biologi yang penting.

Efek radiasi pengion pada dasarnya tergantung pada energi yang disimpan dalam jaringan tubuh yang kemudian dapat mengubah struktur biologi yang penting.

Energi yang diabsorbsi di beberapa tempat dapat diteruskan sepanjang molekul sampai pada ikatan yang paling lemah.

I.1. Efek sinar x pada protein Efek radiasi pengion pada molekul protein diperlihatkan oleh

terjadinya perubahan seperti denaturasi dan koagulasi sebagai akibat absorbsi energi oleh sel.

Efek radiasi pengion pada protein berupa efek langsung dan tak langsung.

Kelompok Amino merupakan bagian yang paling radiosensitif dari asam amino.

I.2 Efek Sinar X Pada Asam Nukleat Molekul DNA dan RNA merupakan senyawa penyusun gen dan kromosom yang termasuk pengendali semua proses metabolisme dalam tubuh. kerusakan DNA akan dilanjutkan dengan beberapa penyimpangan dalam proses metabolisme yang diatur oleh gen yang rusak tersebut, apabila DNA atau RNA merupakan penyusun enzim, maka enzim yang bersangkutan menjadi nonaktif. Bila DNA atau RNA terkena radiasi pengion, maka akan terjadi perubahan kimia. Salah satunya berupa terlepasnya gugus fosfat. Akibat perubahan struktur genetis atau gangguan sistem enzim dan

gangguan proses metabolisme, maka akan terjadi pertumbuhan sel atau kegiatan sel yang menyimpang dari kegiatan yang normal.


36

Radiasi berenergi tinggi termasuk radiasi pengion seperti sinar X dapat menyebabkan mutasi genetik.

Kira-kira 75% radikal OH yang dihasilkan dalam suatu larutan karena radiasi pengion akan bereaksi dengan DNA

I.3.Efek Sinar X Terhadap Kromosom. Radiasi Sinar X dapat menimbulkan perubahan pada materi

genetik sel. Perubahan ini disebut mutasi genetik dan kecepatan mutasi sebanding dengan dosis radiasi yang diterima. Mutasi adalah peristiwa random yang dapat terjadi pada suatu waktu di dalam suatu gen pada suatu sel.

Mutasi yang terjadi dalam gamete (sperma dan telur) adalah lebih serius daripada mutasi yang terjadi di dalam sel tubuh. Ketika suatu mutasi digabungkan kedalam kumpulan gen yang telah dibawa oleh suatu telur yang tlah dibuahi, maka akan terjadi kesalahan terus-menerus dalam pembelahan sel.

Sinar X menambah aberasi kromosom seperti inversi, dll. Ketika sel diiradiasi maka akan dihasilkan patahan oleh kromosom.

I.4. Efek Sinar X pada Lipid Reaksi terpenting akibat iradiasi lipid adalah komponen asam lemaknya, terutama asam lemak yang tidak jenuh. Yang lebih sensitif adalah asam linoleat. Pada waktu diiradiasi, sasaran dari radikal bebas adalah atom karbon yang berada di antara dua ikatan rangkap. I.5. Efek Sinar X pada Karbohidrat Irradiasi pada molekul polisakarida mengakibatkan terjadinya putusnya rantai. Banyak reaksi metabolisme karbohidrat sangat radio-resisten. I.6. Efek Sinar X pada struktur dan fungsi sel Yang paling sensitif adalah inti sel. Pada dosis radiasi 3000 sampai 5000 rad, menimbulkan perubahan yang drastis pada membran sel. I.7. Efek Sinar X pada Proses Sintesis Radiasi telah mengakibatkan pengurangan pada kecepatan sintesis DNA. Hal ini diakibatkan karena radiasi telah mengurangi konsentrasi atau tingkat aktivitas enzim yang mengatur sintesis DNA. I.8. Efek Sinar X pada Pembelahan Sel Bila sel berada dalam tingkat pertumbuhan, diiradiasi, maka akan terjadi penurunan yang cepat dari index mitosis disertai penghentian penambahan jumlah sel.


37

PROTEKSI RADIASI A. Proteksi Radiasi terhadap pasien-pasien yang akan difoto. B. Proteksi Radiasi pada penduduk atau sekelompok orang. C. Proteksi Radiasi terhadap operator atau petugas. A. Proteksi Radiasi Terhadap Pasien

1. Gunakan Filtrasi Maximal pada berkas sinar primer. 2. Gunakan voltage cukup tinggi sesuai tebal dan tipis bagian yang

akan diperiksa. 3. Buat jarak tertentu (jarak fokus film) minimal 30 inci pada foto. 4. Gunakan lapangan penyinaran sekecil mungkin dan seperlunya. 5. Gunakan waktu sesingkatnya terutama pada daerah yang peka.

seperti : GONADE 6. Hindari radiasi pada penderita yang sedang hamil,terutama

TRISEMESTER I 7. Lindungi Gonade dan bagian yang peka lainnya dengan lempeng

timah hitam. 8. Pada pemeriksaan sinar tembus (FLUOROSCOPY). Kita harus

adaptasi mata terlebih dahulu terhadap ruang yang digelapkan. kalau tidak, dapat terjadi radiasi yang berlebihan pada pasien.

B. Proteksi Radiasi Pada Penduduk / Sekelompok Orang.

1. Ruang sinar X dilapisi dengan lapis PB. 2. Arahkan tabung sinar X ketempat yang kosong jangan arahkan

pada tempat duduk pasien,pegawai,ruang tunggu C. Proteksi Radiasi Terhadap Operator Petugas.

1. Jangan berada pada daerah yang tak terlindungi dari berkas sinar X tanpa pengaman.

2. Gunakan sarung tangan Pb (GLOVE) dan baju Pb (APRON). 3. Hindari pemeriksaan dengan Fluoroskopi jika tak perlu sekali. 4. Gunakan alat-alat monitoring radiasi, selama berada pada ruang

harus memakai film BADGE atau DOSIMETER Kantong. 5. Semua peralatan pesawat Rontgen harus diperiksa dulu sebelum

digunakan. 6. Semua Peralatan pelindung harus diperiksa apakah ada kebocoran

atau tidak.


38

Berdasarkan Sensitivitas Jaringan terhadap Pengion ( sinar x) maka dapat kita bagi atas : 1. Sangat Sensitif - GONADE - HAEMOPOETIK SYSTEM - LIMPOID SYSTEM 2. Cukup Sensitif - SEL EPITEL MUCOSA - Kulit - Buli-buli - Kornea lensa mata - Mikro vasculer - SEL-SEL SYARAF OTAK PUSAT OTAK Seperti : MEDUSA SPINALIS - Tulang Rawan yang sedang tumbuh. 3. Kurang Sensitif - OTOT - TULANG - TULANG RAWAN DEWASA 4. RESISTEN - Jaringan Ikat - Serabut Syaraf


39

Radiation dose to the patient in Radiography

Skin doseObjek Kv Rad GY

- Skull a.p/p.a- Skull .lat- Lungs p.a

65 to 7565 to 7560 to 75

1,2 to 1,60,8 to 1,20,04 to 0,2

1,2x10-1,6x100,8x10-1,2x100,04x10-0,2x10

Some exposures and their effects on humans

Exposure ( whole body) Effect(R) ( C kg)

0-2525-5050-100

100-200

250 to gonand

300 localized

0-6,45x106,45x10-1,29x101,2x10-1,6x10

1,2x10-1,6x10

6,45x10

7,74x10

No detectable clinical efectPossible blood changesBlood cell changes, some injury,possible radiation sickness no disabilityNausea, diarrhoea, posibbleradiation sickness,shortening of life expectancy

Temporary sterility (~ 1 years)

Loss of hair,reddening of skin


40

RADIOLOGI TULANG

Dr. Ainul Hayat, Sp. Rad

SMF/Departemen RadiologiFK UNSRI

RS Mohd Hoesin Palembang2009

Radiologi Tulang

Pemeriksaan:- Radiolografi- Fluroskopi Reposisi fracture

Ro Penting untuk diagnosis kelainan tulang

Epiphyse

Garis Epiphyse

Diaphyse

Istilah-Istilah (1) Osteolytik/ bone destruction: penurunan densitas tulang lokal Osteopenia: penurunan densitas tulang menyeluruh, oleh karena:

1. Penurunan zat pembentuk tulang/ bone formation (*) 2. Peningkatan reabsorpsi calsium tulang hiperparatyroid


41

(*) Penurunan bone formation dapat disebabkan oleh: matriks tulang/ osteoid yang berkurang disused osteoporotik calsium tulang berkurang osteomalacia Osteoporotik: berkurangnya densitas tulang disertai penipisan

cortex Osteomalacia: non spesific loss of bone density

Ro: - cortex trabecula burning ground glass appearance - bowing deformity: Pelvis dan Exted Osteosclerosis: increase bone density

Pembentukan tulang baru akibat reaksi terhadap proses focal dan general Reaksi periosteal: repon periosteum terhadap berbagai sebab (itis,

perdarahan, tumor) Bentuk:

- Solid: thin, dens undulating proses jinak - Interrupted (proses akut dan progresif) sun brust lamellated amorphus onion peel Untuk kepentingan diagnosis penyakit-penyakit tulang dibagi:

I. Lesi soliter II. Multivocal

III. General dysplasia, metabolisme

lytik

- tu Lesi soliter sclerotik - itis

- tu like

mixed

1. Lokasi: - epiphyse - metaphase - diaphase

2. Usia 3. Batas: - tegas jinak

- tidak jinak proses agresif


42

4. Reaksi sclerotik + pada proses jinak 5. Expansi cortex tipis proses jinak 6. Cortex yang berdekatan

destruksi proses agresif tipis jinak 7. Reaksi periosteal itis, tumor ganas, distosis, trauma

8. Kalsifikasi + tumor tulang rawan (enchondroma) 9. Soft tissue mass

batas tegas proses agresif tidak tegas infeksi 10. Zone transisi luas proses ganas

TUMOR TULANG GANAS Umur/thn Jenis Tumor

1. 1 tahun - Neuroblastoma 2. 1-10 tahun - Ewing tulang panjang 3. 10-30 tahun - Osteosa, Ewing Plakes bone 4. 30-40 tahun -Retinaculum cell Ca -Giant cell Ca. Fibro Sarkoma -Lymphoma 5. > 40 tahun -Metastase Chondro Sarkoma -Metastase Tulang


43


44

Macam-Macam Reaksi Periosteal


45

Macam-Macam Reaksi Periosteal

Macam-macam Reaksi Periosteal


46

OSTEO-Sa Lokasi metaphyse Lutut

>>> laki-laki 5-25 tahun Type :

- Osteolytik peripheral- Osteolytik sentral- Mixed- Osteosklerosis sunray periosteum- Ostitis deformans Sa pada usia > 50 tahun

CHONDRO_ Sa

Lokasi media/epi semua lutut, pelvis, humerus, costa

RO : - batas tidak tegas- destruksi cortex- kalsifikasi

Ketiga gambaran rontgen membentuk gambaran seperti popcorn

EWINGS TUMOR >> pada anak Lokasi Diaphyse onion peel app


47

GIANT CELL TUMOR Lokasi Epiphyse

Tulang panjang

RO : - expansi cortex penipisan cortex - area radiolusent bubble soap app- letak excentrik- reaksi periosteal


48

OSTEOMYELITIS

E/ -pyogenik staphylococcus, streptococcus- jamur-TBC

akut kronis


49

Patologi:Infeksimetaphyseaktifhiperemiaexudasi

nyeri

ImmobilisasiosteoporotikExudat ke subperiostealsubperiosteal abses brodies abses

Jika proses ke prox/distalmedula/cavdestruksi

Nekrosis diaphyse bagian dalam

Stadium-stadium kronik 1. Sequestration 2. Involucrum 3. Repair

Rontgenbaru tampak pada 2-3 minggu, jadi perlu follow up ro

1. Pembengkakan jaringan lunak 2. Reaksi periosteal 3. Destruksi tulangmetaphyse 4. Sequester 5. involucrum


50

Radiologi Osteomyelitis

Komplikasi:

1. Fraktur spontan 2. Destruksi/ separasi epiphyse 3. pyoarthritis


51

FRAKTUR Radiografi menilai kedudukan tulang

AP Lateral Oblique

Fluoroskopi untuk reposisi tulangTERMINOLOGY

Bedah fraktur terbuka fraktur tertutup

Radiologi 1. Complete, non comminutive fracture a. oblique

b. multiple c. avulsion/ chip fracture

2. Comminutive fracture 3. Incomplete fracture 4. Epiphyseal fracture epiphysiolysis 5. Patologic fracture kepadatan tulang berkurang, shg minimal trauma fracture, eq: osteogenesis imperfecta, bone cyst, chronic osteomyelitis. Fraktur pada anak-anak: 1. green stick incomplete periosteum masih intak. 2. epiphysiolysis caput femoris 3. multiple frakture Battered child syndrome ( pada daerah metapyse) Penyembuhan Ro pembentukan tulang baru antara periosteum & cortex meluas keluar menutup tulang yang terpisah callus. Callus mulai tampak tumbuh pada minggu II-bln III.


52


53

Komplikasi Fraktur

Komplikasi Fraktur


54

Delayed Union Callus terlambat terbentuk. Ex: mobilisasi tidak adekuat, dislokasi/ angulasi tulang. Non Union Tidak terjadi penyatuan tulang. e.q: infeksi destruksi fragmen tulang kerusakan pembuluh darah fixasi yang salah akan terjadi psudoarthrosis.


55

Rheumatoid Arthritis-Ratio Laki-laki : Perempuan = 1:3-80% pada usia 20-50 tahun-Etiologi : autoimun-Juvenile RA = stills disease-RA pada vertebrae + Marie strumpell disease-Polyarthricular

Patologi

Mula-mula penyakit synovitis edema dan hiperplasia synovial villi cairan >>> Terjadi granulasi pannus ke subchondral Destruksi kemudian terjadi fibrous/ Bony ankilosing RO: Osteoporotik periarthricular = juxta arthricular Osteolytic ? Punch out area pada subchondral Irregularitas permukaan sendi Stadium lanjut -Bone ankylosing

- malalignment & contracture


56

Marie Strumpell Dis : Osteoporotik corpus vertebrae Discus menyempit Permukaan vertebrae sklerotik

Jika mengenai seluruh vertebrae kekakuan tulang belakang Bamboo Spine


57


58


59

ARTHRITIS TBC

50% pada usia 3-5 tahun 85% monoarticular

Diagnosa : Kultur cairan sendi Tuberkulin test

6

4

2

1

5

3

Respon tulang terhadap TBC 1. Tipe granulasi pannus invasi ke tl. rawan subchondral

melewati garis epifise 2. Tipe caseosa pada vertebrae & coxae proses ke jar. lunak

cold abses RO tampak setelah beberapa minggu/bulan 1. Tulang osteoporotik sekitar lesi ground glass appearance 2. Celah sendi sempit o.k. destruksi tl. Rawan, sklerosis jarang 3. Jaringan lunak sekitar sendi:

- membengkak - articular kapsul distensi

4. Perubahan bentuk/posisi - infeksi vertebra kyphosis - infeksi artic coxae flexi Diagnosa : harus dikonfirmasikan dengan labor & klinis


60

GOUTY ARTHRITIS

Pada laki-laki > 40 tahun 70% monoarticular

Etio :gangguan metabolisme asam urat

5

43

2

1 Patologi : Deposit asam urat tophi, sering pada tlg rawan, otot, tendo Peradangan sekitar tophi punch out area/destruksi juxta

articular Pembengkakan jaringan lunak

RO : tidak selalu pathognomonic Pembengkakan exentric jaringan lunak Punch out articular Bercak-bercak kalsifikasi pada soft tissue


61

Cardiac EnlargementCardiothoracic index

Cardiothoracic index = (A1+A2)/ B x 100 % Rata-rata pada orang dewasa dengan bentuk tubuh yang normal berkisar antara

45-50 % Seseorang dengan rasio normal masih ada kemungkinan menderita penyakit

jantung Rasio yang lebih dari 50 % sering dijumpai pada orang gemuk dan

pendek,tanpa kelainan jantung Pembesaran dari bayangan jantung dapat disebabkan karena: - Kelainan pada perikardium : pericardial effusion - Kelainan pada miokardium - Terjadinya hipertropi dan dilatasi ventrikel atau atrium.


62


63

Thorak normal

Kardiomegali+edema paru


64

Perikardial efusion

Seorang wanita datang ke UGD dengan keluhan dispnue, fatique, dan

orthopnea yang semakin parah dalam beberapa bulan ini. Penderita mengeluh pernah mengalami serangan sebelumnya 5 tahun yang lalu, dan tidak ada keluhan penyakit lan. Pada pemeriksaan EKG menunjukkan adanya atrial fibrilasi dan pada foto thoraks menunjukkan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri


65

Mitral insufisiensi

Diskusi :

Kardiomegali massif dengan pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri. Gambaran radiology menunjukkan abnormalitas sebagai kompensasi dari mitral insufisiensi . Mitral insufisiensi pasien ini kemungkinan disebabkan oleh kelemahan otot papilaris pada dinding inferior ventrikel kiri karena infark miokardial yang pernah dialami 5 tahun yang lalu

Seorang laki-laki berusia 65 tahun ,dengan riwayat hipertensi sejak 15 tahun

yang lalu dan miokardial infark dua tahun sebelumnya, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas yang menghebat dan susah tidur sejak beberapa minggu ini. Ia selalu minum obat hipertensinya dan tidak mengeluh adanya nyeri dada, palpitasi, demam, dan mual muntah


66

thorak PA,edema pulmo+gagal jantung kiri

Foto thorak lateral


67

Apa penyebab sesak pada pasien ini? EDEMA PULMONUM KARENA GAGAL JANTUNG KIRI

Apa saja gambaran radiologi pada Congestive heart failure?

Efusi pleura dan cairan pada fissura paru Cardiomegali Kerley Line Penebalan dinding bronkial


68

Ultrasonologi I. FISIKA ULTRASOUND A. Ultrasound Waves Sound waves : mechanical disturbances that propagate

through a medium Wave length () : jarak antara puncak gelombang Frequency (f) : jumlah oscillation per detik diukur dalam

hertz. Hertz (Hz) = 1 siklus/detik Velocity (v) dan gelombang suara m/s Frequency, wave length v = f x (m/s)

Audible sound: frekuensinya berkisar dari 15 Hz 20000 Hz Ultrasound: digunakan oleh tranduser frekuensinya berkisar

dari 1-20 MHz (1 MHz = 106 Hz) U.S. dihantarkan lewat jaringan sebagai longitudinal wave dari

alternative compressions dan rarification. U.S. wave bisa di : reflected, refracted, scrattered, or absorbed.

B. Velocity Tergantung keadaan medium yang dilewati, Tidak tergantung frequency, Karena velocity konstan f , dan viceversa (v = f x ). Velocity compressibility : compressibility >> velocity. Sound > cepat dalam solid dan > lambat pada gas. Velocity rata soft tissue = 1540 m/s. Bone metal : > Lung air : >

C. Acoustic Impedance () = (density) x v (velocity) (Kg/m2/s) Satuan acoustic impedance: Rayl(Kg/m2/s) Tidak tergantung frekuensi Air & Lung: Nilai Bone & metal: Nilai Acoustic impedance : menentukan energi terefleksi pada suatu

interface D. Intensitas Suara Amplitudo suatu gelombang ukuran pergeseran atau tekanan

gelombang. >>>amplitudo compressi >> intensitas > Intensitas berkas U.S (I) ukuran energinya amplitudo. Intensitas U.S. miliwatt per unit area (mW/cm2).


69

Spatial peak pulse average Intensity (Isppa) intensitas pada single point selama single pulse.

Spatial peak temporal average Intensity (Ispta) intensitas pada single point pada periode yang panjang (many pulse).

Isppa & Ispta parameter kemungkinan timbulnya Bioeffect. E. Decibel Intensitas suara relatif diukur skala logaritma Diekspresikan dalam Bel atau Decibel (dB) Intensitas relatif dalam decibel

10 x log10 (I/I0) II. INTERAKSI US DAN JARINGAN TUBUH A. Attenuasi Efek pengurangan oleh scatter & absorpsi frequency US Ok Freq mudah di attenuasi daripada suara yang

terdengar. (audible sound). Attenuasi US pada jaringan homogen: exponential. Pada soft tissue: freq attenuasi US hubungan linear. US freq 1 MHz attenuasi pada soft tissue + 1dB/cm

5 MHz 5 dB/cm 10 MHz 10 dB/cm

Water dan bone media attenuasi kuadrat freq. Energi gelombang suara teraborpsi heat (panas) Absorpsi kecil tidak ada scatter / refleksi cahaya pada cairan.

B. Sudut Refleksi ECHO : suara yang terefleksi kembali kearah sumbernya. ECHO image US. Persentase intensitas suara terefleksi tergantung sudut jatuhnya

berkas suara (US). Sudut refleksi (mencapai tranduser) Refleksi (-) sudut > 3o dari | interface

Refleksi specular terjadi pada permukaan luas, rata. Refleksi nonspecular permukaan tak rata (contour irreguler >

besar dari US) Refleksi specular major contributor, US image

C. Intensitas Refleksi % (Intensitas) US terefleksi acoustic impedance jar. Chest wall to lung intensitas refleksi 99,9%, transmit 0,1%. Ginjal ke fat intensitas refleksi 0,64%, transmit 99,36%.


70

D. Tissue Reflection Udara / gas penghalang refleksi berkas US. Gel diberikan diantara tranduser dan kulit, menghilangkan

udara. Imaging melalui udara/gas atau tulang tidak bisa.

transmisi area echo (-) shadowing. Imaging adbomen echo gas bubbles Organ-organ: ginjal , pancreas, lien, hepar >>

Subregion >>> scattering site speckled texture (pada US image)

Organ berisi cairan: V.U, kista dan vascular tidak ada internal structure tidak ada echo hitam. E. Refraksi Refraksi adalah perubahan arah berkas US ketika melintas dari satu

medium ke medium lainnya. Frequency tetap tapi berubah velocity baru pada medium kedua.

memendek velocity Refraksi Snells Law (Fig.10.1)


71

III. TRANDUSER Tranduser alat yang dapat mengkonversi satu bentuk energi ke

bentuk energi lainnya. Piezo Electric Tranduser mengkonversi energi listrik ke dalam

energi ultrasonik. Piezo Electric artinya pressure electricity.

Generator pulsa memproduksi osilasi frekuensi tinggi (voltase) dikirim ke tranduser US oleh suatu transmiter. Energi listrik perubahan bentuk kristal sesaat. me/me tekanan depan (muka) tranduser gelombang US ECHO US yang kembali dikonversi kembali kedalam bentuk

energi listrik (sinyal-sinyal) oleh tranduser yang sama / yang lain. Sinyal voltase yang kembali ditransfer dari receiver ke computer imej US

Tranduser dibuat dari natural crystall quartz atau keramik sintesis seperti, lead-zirconate-tranate (PZT)

MEDAN US Fresnel Zone : medan yang dekat (pararel) berkas US imaging

US. Fraunhofer zone : medan yang jauh dari berkas US tidak

digunakan resolusinya jelek. Panjang fresnel zone = d2 /

D: tranduser, : panjang gelombang ukuran tranduser dan frequency Tranduser frekuensi rendah penetrasi jaringan > baik. Side lobe : berkas kecil dari intensitas yang berkurang

dipancarkan pada berkas primer artifak imej.


72

FOKUS TRANDUSER Me lebar berkas US lateral resolution. Intensitas berkas sinar terkonsentrasi daya penetrasi dan

intensitas echo kualitas imej. Diagnostik tranducer sudah terfokus dengan curve p.e crystal /

lensa acustik. Focal zone daerah dimana berkas terfokus. Focal length jarak tranduser ke pusat focal zone. Depth of focus jarak dimana berkas dapat terfokus. Tranduser kecil : focal zone > pendek menyebar > cepat pada

far zone.


73

IV. US DISPLAY Berkas US : - di Emisi

pulsa pendek dengan durasi + 1s berulang-ulang setiap milidetik.

Rentang (span) antara emisi pulsa memungkinkan echo balik diterima memberikan informasi kedalaman suatu permukaan (interface).

Kekuatan echo balik memberikan informasi tentang perbedaan antara dua jaringan.

Image didisplay pada monitor TV bisa didigitalisasi dan disimpan pada computer.


74

Image US: Ukuran matrix 512 Masing pixel: 8 Bit (1 Byte) 256 (28) gray level bisa

didisplay Setiap frame US: 0,25 Mbyte Informasi.

MODE US A-Mode US (Amplitudo) display kedalaman (depth) pada axis

horizontal. Intensitas echo (amplitudo pulsa) pada axis vertikal spike amplitudo. Tidak ada memory permanen record. Dipakai pada ophtalmologi pengukuran lambat

M-Mode US (T-M Mode): Waktu didisplay pada axis horizontal Kedalaman axis vertikal DOT dan brightness Perubahan posisi interface Display: time dependent motion. Gerakan cepat dan gerakan katup cor.

B-Mode US: Static image irisan jaringan Gray scale intensitas echo. Transducer: sebagai transmitter & receiver. Phased arrays: terdiri dari multiple small trandsducer

secara berangkai mengaktivasi image suatu bidang. Linear phased arrays: terdiri dari elemen pararel Curvilinar P.A. : divergen, FOV > lebar.


75

V. CLINICAL US Clinical Transducer: Abdominal imaging: 2,5-5 MHz Pemeriksaan mata: 8-20 MHz probe high resolution / penetrasi

pengeal Bayi: dipakai transducer 3,5 7 MHz digunakan untuk echo

encephalography. System cardiovascular: digunakan B Mode, M Mode dan dopler

system. Endovaginal transducer: fetus dan pelvis. Endorectal transducer: untuk imaging prostat. Trans oesophageal: imaging heart Probe intravascular: imaging bagian bagian dalam pembuluh

darah. Resolusi: Axial resolution Lateral resolution

Artifact: Reverberasi Image noise refraksi

Bioeffect US: level high power cavitasi microstreaming Tissue heating

Intensitas < 100 mW/cm2 BEB (unfocus beam) , > pendek. Menjauhi detector: frekuensi > , > panjang Tegak lurus berkas US: tidak ada perubahan frekuensi dan .

Doppler US: kegunaan utamanya untuk identifikasi & evaluasi blood flow pada pembuluh darah.

Velocity / wave form: dapat digunakan untuk evaluasi stenosis, resistensi, patensi pembuluh darah.


76


77

Continuous Doppler Mengukur aliran pembuluh darah yang cepat dan dalam audio

range Pulsed Doppler Dapat memberikan informasi velocity dan kedalaman Hanya bisa pada area yang spesifik Display secara audial dan grafis dalam bentuk gelombang Duplex scanning mendisplay data doppler pada real time (B-

Mode). Bisa memberikan informasi velocity + posisi. Color Doppler Suatu hybrid kombinasi informasi anatomis (B-Mode System) +

informasi flow (analisis pulsed doppler) Warna (biru & merah) tergantung gerakan ke arah / menjauhi

transducer. Dapat mendeteksi aliran flow pembuluh darah sangat kecil dengan

imaging sendiri. Analisa spectral memakai system doppler berwarna komersil. Instrumen modern sekaligus color doppler dan spectral doppler. Peranan US dalam Kedokteran Pemeriksaan diagnostik dengan menggunakan US Dis:

Ultrasonography (USG) Pemeriksaan USG:

Sangat populer saat ini karena : non invasif, aman, dan tidak efek samping serta bisa dikerjakan kapan saja / dimana saja.

Dasar diagnostik USG: untuk kelainan, membedakan anatara kelainan kistik/cairan dengan kelainan solid. Indikasi USG Pada hati:

Nyeri perut kanan atas, Teraba massa perut kanan atas pembesaran hati, Icterus kholestatic gangguan kondisi badan (lemah, BB,

demam yang tak jelas kausanya), Mencari kemungkinan metastase di hati, Konfirmasi scintiografi, Subdiaphragma process kanan.

Pada kandung empedu: Abdominal pain URQ, Kolik, Obesitas, Abdominal mass URQ, Icterus kholestatic.


78

Pada pancreas: Epigastritic pain, Abdominal mass, Icterus kholestatic, Gangguan kondisi badan, DM.

Pada limpa: Kelainan hepar, Abdominal mass LUPPQ, Splenomegali, Abdominal pain LUQ, Subdiaphragma process kiri.

Pada KGB abdomen (paraaorta): Keganasan, Limphoma, Splenomegali.

Pada ginjal: Abdomen pain, Colic renal, Hematuri, Mass hypoch kanan/kiri, Gangguan faal ginjal, Nonvisualised kidney, Alergi pada kontras lup.


79

Pediatric X-ray diagnosis of cyanotic congenital heart disease

Dr.H.Agus Prawira,Sp.Rad

Cardiac enlargement

Cardiac enlargement

Cardiothoracic index = (A1+A2)/ B x 100 % Rata-rata pada orang dewasa dengan bentuk tubuh yang normal

berkisar antara 45-50 %,pada anak-anak, rasio normalberkisar 50-55 %

Seseorang dengan rasio normal masih ada kemungkinan menderita penyakit jantung


80

Penyakit jantung pada anak Kelainan jantung bawaan

- Non-sianotik - sianotik Penyakit jantung bawaan sianotik Penyakit jantung sianotik dengan aliran darah ke paru berkurang (oligemia paru):

atresia pulmonal dengan defek septum ventrikel atresia pulmonal dengan septum ventrikel utuh Atresia trikuspid anomali ebstein Tetralogi of fallot

Penyakit jantung bawaan sianotik dengan aliran darah ke paru bertambah (pletora paru)

Transposisi arteri besar Trunkus arteriosus Ventrikel kanan dengan jalan keluar ganda Total anomaly pulmonary vein drainage

Tetralogy of fallot

Merupakam penyakit jantung sianotik bawaan yang paling banyak ditemukan

Kelainan yang terdiri dari Defek septum ventrikel Overidding aorta Stenosis pulmonal Hipertropi ventrikel kanan


81

Gambaran radiologi tetralogy of fallot

Pembesaran ventrikel kanan menyebabkan bayangan jantung

melebar kekiri dengan apex di atas diafragma, pembesaran biasanya tidak seberapakarena ventrikel kanan hanya hipertropi saja dan bukan dilatasi

Pinggang jantung lebih konkaf karena tidak ada pembesaran darijalur keluar (outflow tract)dari ventrikel kanan

Pada stenosis berat, pinggang jantung lebih dalam sehingga menimbulkan gambaran jantung seperti sepatu kayu atau couer en sabot

Pembuluh darah paru berkurang sehingga paru nampak lebih radiolusen

Right sided aorta Pada tetralogy of fallot ringan bentuk jantung proyeksi PA tampak normal


82

Atresia pulmonal Atresia pulmonal merupakan bagian dari hipoplasia ventrikel

kanan . Ventrikel kanan kecil,dan arteri pulmonalis tidak terbentuk

Atresia Pulmonal

Gambaran radiologi atresia pulmonal Pada proyeksi PA tampak jantung yang membesar dengan bentuk

oval lonjong Atrium kanan-kiri dan ventrikel kiri membesar Pinggang jantung lebih konkaf (cekung).Pembuluh darah paru

berkurang sekali dan penderita mengalami cyanosis

Radiologi Guide Book.pdf

Documents

Transcript of Radiologi Guide Book.pdf