9/11/2019

1

•Andrew G. Lee, MD• Chair Ophthalmology, Houston Methodist Hospital, Professor of Ophthalmology, Neurology, & Neurosurgery, Weill Cornell Medical College; Clinical Professor, UTMB Galveston; UT MD Anderson Cancer Center; Adjunct Professor, Baylor COM, U. Iowa & U. Buffalo, SUNY

Pupils of the pupil You are a critical part of the ophthalmic team (…whether your doctor tells you so or not)  

I have no relevant financial disclosures to the contents of this talk

• Financial interest (stock)• Credential Protection

You are the hero of your own life story….

• Better yet you are a SUPERHERO

• You have a super power

• You get to help your eye doctors be real medical doctors by finding intracranial or systemic diseases

• Do you want to see your super power at work

Your awesome super power: helping your doctor help patients beat death• You can help your doctor decide which patient has bad disease just from looking at their pupils!

• Your super power: Recognizing dangerous neuro‐op pupils

• Recognizing the grim reaper/death & keeping him at bay

• Do you want to try it out?

9/11/2019

2

Your superpower Overview

• When to worry, when to watch?

• Worry: Pain, Acute, Ptosis, Diplopia, Bilateral, Trauma, Child

• Watch: Asymptomatic, chronic, isolated, longstanding (FAT scan before CAT scan)

Pupil of the pupil 

Relative afferent pupillary defect (RAPD)RAPD can occur anywhere along pupil pathway on afferent side

9/11/2019

3

Relative afferent pupillary defect (RAPD)

• Objective sign of optic neuropathy if unilateral visual loss

• Not seen in media (cataract) or refractive error 

• Rare in amblyopia (less than 0.3 Log Unit RAPD is rare)

• Size does NOT matter in neuro‐ophthalmic signs (baby RAPD is a sign of a defect in pupillary afferent pathway just like giant RAPD)

Size does not matter…in neuro‐op

Unexplained RAPD (even a baby RAPD) = Worry

“PERRLA” ≠ NORMAL 

Apraclonidine test (inferior image) confirmed suspected diagnosis of Horner syndrome.González Martín‐Moro et al. Horner Syndrome, a New Complication. J Oral Maxillofac Surg 2009.

LIGHT

DARK

AFTER APRACLONIDINE

BEFORE APRACLONIDINE

9/11/2019

4

Although size does NOT matter in neuro‐ophthalmic signs being smart about it does….

Worry!

Acute painful anisocoria after car accident

Life threatening diagnosis?

Beware carotid dissection Sent for levator dehiscence OS

9/11/2019

5

Date of download: 4/14/2013Copyright © 2012 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Ocular Effects of Apraclonidine in Horner Syndrome

Arch Ophthalmol. 2000;118(7):951-954. doi:10-1001/pubs.Ophthalmol.-ISSN-0003-9950-118-7-ecs90240

A. Baseline

B. Cocaine

C. Apraclonidine.

Worry or watch?

Arq. Neuro‐Psiquiatr.vol.66 no.4 São Paulo Dec. 2008

Small pupilsIrregularPoor lightTiny  to lightPinpoint near

Light OD

Light OS

Light nearDissociation OU

Worry or watch?

Anisocoria in a child

9/11/2019

6

Worry or watch?

Chapter 15The Pupils and AccommodationThomas L. Slamovits, Joel S. Glaser and Joyce N. Mbekeani

Old photos confirm long standing anisocoriafrom birth

Toddler photo

Infant photo

FAT scan before the CAT scan(Family album tomography)

Blurry vision, tonic near reaction  OD

Poor light reaction OD

Pilocarpine 1/10% constricts OD

Sphincter tears vs. Sector paresis (Adies pupil)

Chapter 15The Pupils and AccommodationThomas L. Slamovits, Joel S. Glaser and Joyce N. Mbekeani

Acute and chronic Adiespupil (6 months)

9/11/2019

7

Blurry vision, tonic near reaction  OD

Poor light reaction OD

Pilocarpine 1% constricts OD

Worry or watch?

24 y.o. nurse in ICU with new dilated and fixed pupil OS

Pilocarpine 1% OU

Bella donna alkaloids AtroposDeadly Nightshade (Atropa bella donna)

9/11/2019

8

Pilocarpine 1/10% and pilocarpine 1% do not constrict pupil OD

http://mmcneuro.wordpress.com/2013/02/

Worry or watch?

What’s wrong with this picture?

• 60 y/o diabetic man

• New onset ptosis right

• Right adduction, elevation, & depression deficit

• 45 exotropia (XT)

• Diagnosis: “Ischemic third nerve palsy”

• Plan:  “Return 6 weeks”

Acute pupil involved third n. palsyLife threatening diagnosis?

Worry or watch? I tell our technicians….

• If the patient’s complaint is diplopia or ptosis or….

• If you have to lift a ptotic lid to put in the dilating drops then….

• STOP, come get the doctor before dilating

9/11/2019

9

Rule of the pupil

• A pupil involved third nerve palsy

• Aneurysm of  posterior communicating artery until proven otherwise

There is no “I” in “TEAM” and….

•There is no “A” in “MRI”

Summary of Pupils of the Pupil

• When to worry, when to watch

• Worry: Pain, Acute, Ptosis, Diplopia, Bilateral, Trauma, Child

• Watch: Asymptomatic, chronic, isolated, longstanding (FAT scan before CAT scan)

Your superpower

Ms. Flaherty is a Certified Ophthalmic Medical Technologist at Stone Oak Ophthalmology in San Antonio, Texas.

Ophthalmic Professional, Volume: , Issue: August 2012, page(s):

The hero in you

• Ms. Flaherty saw a “red eye” patient

• Headache

• Ptosis

• Smaller pupil

• Diagnosis of Horner syndrome

• MRI head/neck: carotid artery dissection & pseudoaneurysm

• Patient wanted to go his family reunion but Ms. Flaherty convinced him to go to hospital where neurosurgery treated dissection

9/11/2019

10

Three months laterNote from the neurosurgeon to Ms. Flaherty

• "Your patient's dissection has resolved.“

• There is a small pseudoaneurysm, but this should not pose any significant stroke risk to him. 

• I will follow up with him in three months with an MRA. 

• I again related to him how lucky he was to have you evaluate him initially and to very promptly identify his problem."

Ms. Flaherty comments

• It is this episode in my long career in ophthalmology that I am most proud of being a JCAHPO Certified Ophthalmic Medical Technologist. 

• I can say that this was the first and only time in my career I have ever seen a Horner's Syndrome and I was happy I could identify it. It helped save a life.

• Our patient will be attending many future family reunions and, as for me, I will never forget having had a small hand in making that possible.

Why are we here?....

Thanks for your attention Thank you…