Avdeling for komplisert epilepsi

PsychogenicNon-EpilepticSeizuresAntonia VillagranOliver Henning Avdeling for kompleks epilepsi - SSE

antonia.villagran@ous-hf.no

Stor fallh øyde for pasient og kliniker

Avdeling for kompleks epilepsi

DefinisjonA psychogenic non-epileptic seizure is an

observable abrupt paroxysmal change in behavior or consciousness, that resembles an epileptic seizure, but that is not accompanied by the electrophysiological changes that accompany an epileptic seizure or clinical evidence for epilepsy, for which no other evidence is found for other somatic causes for the seizures, whereas there is positive evidence or a strong suspicion for psychogenic factors that may have caused the seizure.

Bodde et al. 2009

Avdeling for kompleks epilepsi

Definisjon• Paroksysmal endring i

atferd eller/og bevissthet• Ligner et epileptisk anfall• Ingen EEG forandringer

eller kliniske forandringer typiske for epileptiske anfall

• Ingen andre somatiske årsaker

• Holdepunkter eller sterkt mistanke for psykogene faktorer

Avdeling for kompleks epilepsi

Prevalens: 33/100.000 Benbadis 2000

Insidens: 3/100.000/y Szaflarski 2000

Kjønn: Hyppigere hos kvinner (80%) Alder: Flertall (83%) mellom 15-35 år

Shen 1990

~10% av pasienter med PNES har også epileptiske anfall Benbadis 2001

20 - 25% av pasienter henvist til et tertiær epilepsisenter har PNES Benbadis 2004

Kostnader av unødvendig diagnostisering og behandling av pasienter med PNES ligger på100 – 900 million $/y Martin 1998

1500135

8-72 million NOK

Epidemiologi

Avdeling for kompleks epilepsi

Forsinket diagnostikkLatens av 7 år før riktig diagnose stilles fører til:• Bivirkninger fra unødvendig antiepileptisk

behandling

• Iatrogene komplikasjoner• Økt helsekostnader p.g.a. unødvendige

innleggelser, diagnostisering og behandling

• Forsinket henvisning til adekvat behandling• Psykososiale vansker Reuber 2002

Avdeling for kompleks epilepsi

Er PNES lett å diagnostisere?– 60 pasienter ble henvist til

et epilepsisenter – Hos 50% stilte henvisende

nevrolog korrekt diagnose (PNES).

– Bruk av video-opptak av anfall økte andel korrekte diagnoser til 80%.

King, 1982

Avdeling for kompleks epilepsi

Diagnostiske trekk - Semiologi– Eksessive kraftige kroppsbevegelse– Gradvis anfallsstart

– Asymmetrisk og asynkron– Variasjon i retning og rytme

– Av- og tiltagende– Kopulerende hoftebevegelse, opistotonus

– Rotatoriske hode- og kroppsbevegelser– Øyne og munn lukket, motstand ved passiv

øyeåpning, pupillereaksjon ved lys bevart

Avdeling for kompleks epilepsi

– Målrettede bevegelser, men pasienten virker bevisstløs

– Varighet lengre enn ved epileptiske anfall– Postiktal reorientering uvanlig rask eller

uvanlig langsomt

– Iktal stamming, postiktal hvisking– gråting

– Ingen cyanose

Diagnostiske trekk - Semiologi

Avdeling for kompleks epilepsi

Diagnostiske trekk • Diagnostisk gull standard er kombinasjon av

• Anamnese fra pasienter og pårørende• Video-EEG-monitorering (LTM)

– Opptak av typiske anfall– Hvis forskjellige anfallstyper - opptak av alle typer anfall

� EEG kan være negativ ved enkelte anfall uten bevissthetsforstyrelse og frontallappsanfall

� Stress og press for å få anfall kan fremprovosere ikke-epileptiske anfall hos pasienter med epilepsi

� Reduksjon av benzodiazepiner eller barbiturater kan utløse seponeringsanfall også hos pasienter som ikke har epilepsi

Avdeling for kompleks epilepsi

Frontallapps epilepsi (FLE)ofte feildiagnostisert som PNES

• Motoriske trekk oppstår tidlig• Bisarre hypermotoriske automatismer• Frenetisk bipedal/ bimanuale automatismer• Asymmetrisk bilateral tonisk holdning• Bevart bevissthet under bilaterale motoriske

automatismer• Korte anfall (< 1 min.) • Bisarre vokalisasjoner • Seksuelle automatismer• Kort/ingen postiktal forvirring• Mest om natten, ofte i klaser

Avdeling for komplisert epilepsi LaFrance 2011

Behandlingen av pasienter med psykogene ikke-epileptiske anfall begynner med riktig diagnose.

Medisinsk fokus på hva som blir sagt om anfallssymptomer:

– Bevissthetspåvirkning– Fall– Kramper– Tungebitt– …

Anamnesen

Oppmerksomhet på hvordan og når pasienter

beskriver subjektive anfallsfornemmelser.

Anamnesen

Epileptiske anfall Ikke epileptisk anfall

Fokus på anfallsbeskrivelse Lett Vanskelig eller umulig (“focusingresistance”)

Anstrengelse å formulere Ekstensiv, mange detaljer(reformuleringer)

Veldig lite

Beskrivelse av perioder med påvirket bevissthet

Intensiv anstrengelse åformulereForsøk om å fylle gapet

“Holistic” beskrivelse “I know nothing”Ingen selv-initierte detailerFullstendighet av ubevistheten lar seg ikke utfordere

Spontan referanse til forsøktanfallssuppression

Vanlig Uvanlig

Anfallsbeskrivelse som negasjon Uvanlig (negasjon settes i kontekst og forklares)

Vanlig og ofte absolutt ( “no warning”, “I feel nothing”, “I do not know anything has happened”)

Subjektive aurafornemmelser Settes frem selv initiert Unnvikende, lite informasjon

Metaforer, konseptualisering av anfall

Anfall beskrives som enytterlig, uavhengig trusselAktiv kamp mot anfall

Ingen klar og koherent konsept av anfall

SSE- Avdeling for kompleks epilepsi

Nasjonalt ansvar for diagnostisering, utredning og oppfølging av pasienter med PNES (psykogene ikke epileptiske anfall)

Solbergtoppen, avdeling med 15 senger tar imot pasienter med PNES

Voksne pasienter med PNES ved SSE - fra diagnose til behandling

• Diagnoseavklaring– Psykosomatisk utredning

• Oppfølgning

Provide practical guidance for health professionals for thepharmacologic and nonpharmacologic treatment of patients withpsychogenic nonepileptic seizures (PNES)

The International League Against Epilepsy (ILAE) -Neuropsychobiology Commission i 2013

Anfall

Diagnose

Formidling av diagnosen

Early phasetreatment /

Oppfølgning?

Longterm treatment /Behandling?

…. the short-term outcome (at least in terms ofself-reported seizure control) of “minimal” therapeuticinterventions such as the explanation of the diagnosis(or a brief psychoeducation approach) is relatively welldocumented now....

Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning- Nevrologens rolle

• Akutt: De-eskalering• Diagnostisering• Kartlegging av predisponerende, utløsende og

vedlikeholdende faktorer• Empatisk og entydig formidling av diagnosen• Nedtrapping av AED• Unngå unødvendig (re-)diagnostisering og behandling• Initiere og motivere for langsiktig behandling i psykisk

helsevern

Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning- Psykiaternes /Psykologens rolle

• Psykiatrisk utredning allerede tidlig i diagnostisering

• Individuelt tilpasset behandling av PNES og eventuelkomorbid psykiatrisk sykdom

< 1 år etter diagnose: 35-40% anfallsfrie

4 år etter diagnose: 10-30% anfallsfrie

Dårlig prognose for anfallsfrihet

Over 90% har psykiatrisk komorbiditet:

• andre somatoforme tilstander

• andre disossiative tilstander• PTSD

• angst• depresjon

• personlighetsforstyrrelser

Overføring til langsiktig behandlingFra nevrologi til psykiatri

Pasienter med ny diagnostisert PNES som fårtilbud om psykoterapi og psykiatrisk oppfølgning:

• Kun ca. 50% var fremdeles i psykoterapi etter 5 sesjoner

(Baslet and Prensky, 2013)

Nevrologers forståelse av PNES

Alle undersøkelser er negative Eksklusjonsdiagnose

TvilVanskelig å sette diagnosen

Vanskelig å sette i gang med behandling (Benbadis , 2005)

Polarisert sykdomsforståelse: Epilepsi er fysisk og PNES psykisk betingetLegene oppfattet PNES-anfallene som mer kontrollerbare enn

pasientene

(Whitehead et al., 2013)

Hva med psykiaterne?

Kun 18% av psykiaterne tror på diagnostisk verdien av

video-EEG

(Harden et al. 2003)

Avdeling for kompleks epilepsi

HK

Det er viktig med tett samarbeid mellom nevrolog og psykiater/psykolog!

Avdeling for kompleks epilepsi

Bedre overgang til behandlingMulighet for å diskutere diagnosenÅrlige møter med faglig fordypningKontakt: Antonia.Villagran@ous-hf.no

Nettverk for diagnostisering og behandling av PNES