Acidoses e alcaloses

João Albuquerque Gonçalves

Assistente Hospitalar de Nefrologia

3 de Fevereiro de 2018

Hospital dos LusíadasPós graduação - Emergências Médicas

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• Systemic arterial pH is maintained between 7.35 and 7.45

• Extracellular chemical buffering

• Intracellular chemical buffering

• Respiratory and renal regulatory mechanisms

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• The kidneys regulate plasma [HCO3–]

– "reabsorption" of filtered HCO3–

– formation of titratable acid

– excretion of NH4+ in the urine.

• 40–60 mmol/d of secreted protons is represented in the urine as titratable acid and NH4+

• A produção de H+ é constante

• Objectivo: não perder bicarbonato e eliminar o H+ produzido!

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• SÓ DUAS COISAS VARIAM: HCO3 E CO2

• HÁ DIFERENTES CAUSAS PARA A SUA ALTERAÇÃO

• ACIDOSE METABÓLICA

• ALCALOSE METABÓLICA

• ACIDOSE RESPIRATÓRIA

• ALCALOSE RESPIRATORIA

• ALCALEMIA

• ACIDEMIA

• O EQUILIBRIO TENDE A CORRIGIR O DISTÚRBIO MAS NUNCA O CORRIGE

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE• COMO OLHAR PARA GASIMETRIA?

– Primeiro O2

– Depois pH, CO2 e HCO3

– pH acidémia, neutro ou alcalémia?

• TEMOS DE DESCOBRIR QUAL O DISTURBIO PRINCIPAL!

• SE ACIDÉMIA:

– Ou há acidose respiratória (>CO2) ou acidose metabólica (<HCO3)

• SE ALCALÉMIA:

– Ou há alcalose respiratória (<CO2) ou alcalose metabólica (<HCO3)

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• JÁ SABEMOS DISTINGUIR O DISTURBIO PRIMARIO?

TRATAR DE IMEDIATO!!!

DAR BICARBONATO NA ACIDÉMIA E DAR HCL NA ALCALEMIA?

Não

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

PROCURAR E TRATAR A CAUSA!

• ACIDOSE METABÓLICA >> Causa?

• ALCALOSE METABÓLICA >> Causa?

• ACIDOSE RESPIRATÓRIA >> Causa?

• ALCALOSE RESPIRATORIA >> Causa?

Acidose Metabólica

• Causas:

– DRC

– diarreia

– cetoacidose

– choque

– Tóxicos

– ATRenal I, II ou IV

Alcalose Metabólica

• Causas:

– Hipovolémia

– Diuréticos

– Vómitos

ALCALOSE METABÓLICA• Metabolic alkalosis is manifested by an elevated arterial pH, an increase in the serum

[HCO3–], and an increase in PaCO2

• It is often accompanied by hypochloremia and hypokalemia

• Tem uma vantagem: estamos sempre a produzir H+!

• Under normal circumstances, the kidneys have an impressive capacity to excrete HCO3–

• net gain of [HCO3–]

• loss of nonvolatile acid (usually HCl by vomiting) from the extracellular fluid.

ALCALOSE METABÓLICA

• Volume deficiency, chloride deficiency, and K+ deficiency exist in combination with a reduced GFR, which augments distal tubuleH+ secretion;

• Hypokalemia exists because of autonomous hyperaldosteronism;

ALCALOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA

Symptoms

• Changes in central and peripheral nervous system function are similar to those of hypocalcemia

• Mental confusion, obtundation, and a predisposition to seizures, paresthesia, muscular cramping, tetany, aggravation of arrhythmias, and hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease.

• Related electrolyte abnormalities include hypokalemia andhypophosphatemia.

ALCALOSE METABÓLICATreatment

• Correct the underlying stimulus for HCO3– generation

• Dilute hydrochloric acid (0.1 N HCl) is also effective but can cause hemolysis, andmust be delivered centrally and slowly.

• Hemodialysis against a dialysate low in [HCO3–] and high in [Cl–] can be effectivewhen renal function is impaired.

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

Acidose Respiratória

• Causas:

– Asma

– DPOC

– Doenças musculares.

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

A. Central1. Drugs (anesthetics, morphine,

sedatives)2. Stroke3. Infection

B. Airway1. Obstruction2. Asthma

C. Parenchyma1. Emphysema2. Pneumoconiosis3. Bronchitis4. Adult respiratory distress syndrome5. Barotrauma

D. Neuromuscular1. Poliomyelitis2. Kyphoscoliosis3. Myasthenia4. Muscular dystrophies

E. Miscellaneous1. Obesity2. Hypoventilation3. Permissive hypercapnia

Alcalose Respiratória

• Causas:

– Febre,

– Dor

– Ansiedade.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

A. Central nervous system stimulation1. Pain2. Anxiety, psychosis3. Fever4. Cerebrovascular accident5. Meningitis, encephalitis6. Tumor7. Trauma

B. Hypoxemia or tissue hypoxia1. High altitude, PaCO22. Pneumonia, pulmonary edema3. Aspiration4. Severe anemia

C. Drugs or hormones1. Pregnancy, progesterone2. Salicylates3. Cardiac failure

D. Stimulation of chest receptors1. Hemothorax2. Flail chest3. Cardiac failure4. Pulmonary embolism

E. Miscellaneous1. Septicemia2. Hepatic failure3. Mechanical hyperventilation4. Heat exposure5. Recovery from metabolic acidosis

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• ACIDOSE METABÓLICA >> Causa?

– 1º passo: Calcular Anion Gap, porquê?• Isso divide em dois grupos de causas:

– HIPERCLORÉMICAS E NORMOCLORÉMICAS

– Facilitando o diagnóstico da causa

EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE

• ANION GAP

• AG = Na+ – (Cl– + HCO3–)

• Representa os aniões não mensuráveis no plasma (normalmente 10 a 12 mmol/L)

• Estes aniões incluem: proteínas aniónicas, fosfato, sulfato, aniões orgânicos

ANION GAP

+• Sódio• Potássio• Cálcio• Magnésio

• Lítio• Cadeias leves

-• Phosphate• Sulfate • Cloro• Bicarbonato

• Ketoacids• Lactate• Uremic organic anions• Salicylate • Ingested toxins with organic acid

production

4 causas principais de AG aumentado

1 - Acidose láctica2 - Toxinas3- Falência renal4- Cetoacidose diabética

Diminuição de Bic NaRetenção de CloroAG normal

Exemplos:DiarreiaATRAcetazolamida

ACIDOSE METABÓLICA

Distúrbios mistos

• Alcalose respiratória + acidose metabólica: doente com diabetes descompensada que desenvolve cetoacidose (acidose metabólica) que, num estado de ansiedade, inicia hiperventilação (alcalose metabólica).

• Acidose metabólica + alcalose metabólica + acidose respiratória: doente alcoólico com cetoacidose alcoólica, que vomitou (alcalose metabólica) e inicia quadro de hipoventilação por depressão do centro respiratório devido ao álcool (acidose respiratória).

Obrigado pela atenção…

Cetoacidose diabética

• Coma

• Analises:

– Acidose metabólica

– Hiperglicémia ou normoglicémico (insulina, fome, grávidas, inibSGLT2)

Tratamento Cetoacidose diabética

• NaCl

• Correção K

• Insulina IV lenta

• Se pH<6.9 --- Administrar Bic Sódio – gasimetrias seriadas

ACIDOSE METABÓLICA• increase in endogenous acid production (such as lactate and ketoacids), • loss of bicarbonate (as in diarrhea)• accumulation of endogenous acids (as in renal failure)

ACIDOSE METABÓLICATreatment (elevated Anion Gap)• Diabetic Ketoacidosis (DKA)

– insulin prevents production of ketones, bicarbonate therapy is rarely needed except with extreme acidemia (pH < 7.1),

– fluid resuscitation with isotonic saline

• Alcoholic Ketoacidosis (AKA)– IV administration of saline and glucose (5% dextrose in 0.9% NaCl). Hypophosphatemia, hypokalemia, and

hypomagnesemia may coexist and should be corrected.

• Salicylates– intravenous NaHCO3 is administered in amounts adequate to alkalinize the urine – Acetazolamide

• Alcohol-Induced Acidosis– saline or osmotic diuresis, thiamine and pyridoxine supplements, fomepizole or ethanol, and hemodialysis

• Renal failure– Sodium citrate (Shohl's solution) or NaHCO3 tablets (650-mg tablets contain 7.8 meq)