Interpretación de Pruebas de Función Hepática

SALVADOR MEDRANO R3MI

CESAR CAMBRAY R2MI(TRAICIONERO!!!)

Producción de bilis: elimina productos de desecho, y promueve digestión y absorción de grasas.

Metabolismo de la bilirrubina

Aclaramiento de fármacos y sustancias tóxicas

Síntesis y captación de proteínas

Producción de urea

Metabolismo del colesterol y las lipoproteínas

Producción y catabolismo hormonal: Producción: IGF-1. Catabolismo: gran cantidad, ejs: aldo, GC, H. sexuales.

Funciones hepáticas

Funciones hepáticas

• Homeostasis calórica: metabolismo de carbohidratos, lípidos y aminoácidos.• Almacenamiento y metabolismo de vitaminas• Almacenamiento de metales: hierro y cobre• Función inmunológica (sistema mononuclear fagocítico)

Valores Normales

Transaminasas

• TRANSAMINASAS▫ Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas

AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético transaminasa ) Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado)

ALT (TGP): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa) Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón)

▫ Limitaciones: Modificadas por ERC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª

ambiente No existe correlación entre su y la extensión de la necrosis Escaso valor pronóstico No específicas de enfermedad hepática

Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas

CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA

Enfermedades hepatobiliares•Virus•Fármacos•Alcohol•Hepatitis isquémica•Enfermedades de depósito (hemocromatosis, Wilson)•Enfermedades inmunológicas (CBP, hepatitis autoinmune, etc.)•Enfermedades genéticas (déficit de A1AT, mucoviscidosis)•Obstrucción biliar•Miscelánea (postrasplante, neoplasias)

Enfermedades extrahepáticas•Diabetes mellitus•Obesidad•AST macromolecular•Miocardiopatías y miopatías•Hemólisis•Saturnismo•Golpe de calor•Quemaduras•Tratamientos con heparina u opiáceos•Infarto renal•Infarto o neoplasia cerebral•Pancreatitis aguda•Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides, Addison)•Enfermedad celíaca

• TRANSAMINASAS ▫ Elevación marcada (> 10 N)

Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica) Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen rápidamente aunque

no se resuelva la obstrucción o la infección)

▫ Hipertransaminasemia moderada (3-10 N) Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica

▫ Hipertransaminasemia leve (< 3 N) Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica

▫ Cociente AST/ALT (1.3) Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica

Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente ó N) Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica,

Wilson)

Actividad en diferentes tejidos

AST ALT Corazón 7800 450

Hígado 7100 2850

Musc. Esquelético 5000 300

Riñón 4500 1200

Páncreas 1400 130

Bazo 700 80

Pulmones 500 45

Hematíes 15 7

Vida media enzimas hepáticos

ALT 47 horas

AST 17 horas

FA 9 días

GGT 4 días

HIPERTRANSAMINASEMIA

Historia clínicaFunción hepática

Marcadores viralesEcografía abdominal

Ac-VHC (+) Marcadores virales (-)HBsAg (+)

Obesidad, hiperlipemia,diabetes, medicamentoso consumo de alcohol

RNA-VHCAc-VIH

Batería completa VHBDNA-VHBAc-VHDAc-VIH

Biopsia hepáticaFibroscan

SíNo

AutoAcHierro, Ferritina, ISTCeruloplasmina

A-1-ATPorfirinas

Suprimir/tratar procesocorrespondiente y

reevaluar en 4-6 meses

Transaminasasnormales

Persiste aumento de las

transaminasas

Fin del estudio

•FOSFATASA ALCALINA▫ Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos)

▫ Importancia Biologica: defosforilacion, mas efectiva en medio alcalino▫ Se considera enzima de membrana celular

▫ Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)

▫ Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía) Nos hablan de origen hepático de la FA

▫ La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TB) Enf. de Wilson puede estar muy o indetectable (FA mal pronóstico)

▫ La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo

En estadios tempranos puede ser normal

CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA

Patología hepática (colestasis)•Intrahepática•Extrahepática

Patología ósea•Hiperparatiroidismo•Enfermedad de Paget•Fracturas en curación•Tumores óseos osteoblásticos•Osteomalacia•Raquitismo

Patología intestinalPlacentariaOtras causas

•Neoplasias•Infarto (miocardio, renal)•Hipertiroidismo•Anticonvulsivantes•Hiperfosfatemia

•GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)▫ Origen hepático y extrahepático▫ Cataliza la transferencia de gamma glutamil del glutatión para la formación

de glutamato▫ Se considera enzima de membrana

▫ Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos)

▫ La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series gringas)

▫ Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía Especialmente útil en niños y embarazadas

▫ Puede aportar información pronóstica Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN

CAUSAS DE ELEVACION DE GGTFrecuentes

•Hepatopatías•Fármacos•Obesidad•Alcohol

Infrecuentes•Edad•Embarazo•Diabetes•Hiperlipemia•Hipertiroidismo•Insuficiencia cardíaca•Infarto de miocardio•Tumores cerebrales•EPOC•Pancreatitis•Insecticidas•Tóxicos industriales

Suggested algorithm for evaluating a raised s.alkaline phosphatase

PMJ 2003

▫Alteraciones lipídicas colesterol en las hepatopatías colestásicas colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves

(mal pronóstico) Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas

• METABOLISMO FERRICO▫ Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina

IST: parámetro más precoz Ferritina: más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica

Sugestiva de cirrosis si > 1000 Puede en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales,

EHNA y hepatopatía alcohólica

* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100

• CERULOPLASMINA Y COBRE▫ Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda)▫ Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson

15% tienen ceruloplasmina normal También en enteropatías, síndrome nefróticos, etc

▫ La cupremia suele ser < de 70 mg/dl También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas

▫ Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)

• ALFA-1-ANTITRIPSINA

• Inhibidor de proteasa séricas, sobre todo elastasas▫ Proteína de fase aguda▫ Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo)▫ Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar enfermedad

hepática y pulmonar

• ALFA FETOPROTEINA▫ Alfa-1-globulina presente en alta concentración en época fetal (tras el

nacimiento es casi indetectable) Está elevada en mujeres embarazadas

▫ Marcador de hepatocarcinoma También se eleva en:

Hepatoblastoma Tumores extrahepáticos (teratomas) Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis crónica

con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática masiva/submasiva)

Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%) Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL

La albumina

Es una proteína globular con estructura terciaria

Está constituida por alrededor de 585 aminoácidos con 17 puentes de disulfuro.

◦ Los enlaces disulfuro son formados al reaccionar dos cisteinas

Sintetizada en el hígado

Evalua función de sintesis

El 60% de las proteínas del plasma es albúmina

T1/2 15-21 dias

Funciones

Su función principal es mantener la presión oncotica

Unión competitiva con el calcio

Control del pH

Sirve como un transportador en el plasma sanguíneo en el transporte de:

◦ hormonas tiroideas◦ hormonas liposolubles◦ ácidos grasos libres◦ bilirrubina no conjugada◦ Fármacos y drogas◦ Aminoácidos◦ Esteroides◦ Metales

Es la proteína plasmática mas importante

Tiene un gran peso molecular (de 69000 Daltones) y un radio de 7.5nm. (Por esto es que contribuye tanto a la presión oncótica.)

Albúmina y presión oncótica

Importancia clínica La albumina crea un 75-85% de la presión oncótica.

Proteína plasmática total normal: 6.2-7.9 g/dL de sangre

Albumina plasmática normal: 3.6-5.2 g/dL de sangre◦ Existe edema cuando la concentración de albumina es menor a 2 g/dL de sangre.

Causas de la deficiencia de albumina

Síndrome nefrótico: Por aumento en su excreción.

Trastornos intestinales: Pérdida en la absorción de aminoácidos durante la digestión y pérdida por las diarreas.

Cirrosis hepática y hepatopatías cronicas: Por disminución en su síntesis hepática.

Desnutrición.

Algunos procedimientos médicos, como la paracentesis

Tiempo de protrombina

El higado sintetiza los factores de coagulacion except FVIII

Generalmente estan presentes en plasma en exceso, son indicadores de function de sintesis

Tp : FI, II, V, VII, IX y X

T1/2 FVII 6 hrs. (+ corto)

Se observa alterado en estados de hepatopatia tanto aguda como cronica

Tp

prolongado : ◦ Deficiencia de Vit k(malnutricion, malabsorpcion,

antibioticos)◦ Trasnfusiones masivas◦ Enfermedad hepatica◦ warfarina◦ CID

Metabolismo de la bilirrubina

Diariamente se producen 300 mg. El 85% proviene de la destrucción de los GR senescentes). Los productos finales del metabolismo eritrocitario son: el hierro, la bilirrubina y la globina.

Aproximadamente el 90% de la bilirrubina circulante no está conjugada y viaja en sangre unida a la albúmina. Atraviesa la BHE y prácticamente no se filtra en el glomérulo..

De un 5 a un 10% está conjugada = bilirrubina directa. Los andrógenos reducen la actividad de la UDP-gluruconiltransferasa y las hormonas sexuales femeninas la aumentan. Por esto los niveles plasmáticos de bilirrubina son mayores en hombres que en las mujeres.

Niveles plasmáticos de bilirrubina oscilan entre: 0.2 y 1 mg/dL (95% de la población sana)

La ictericia suele ser evidente cuando los niveles superan los 3 mg/dL

Hiperbilirrubinemia indirecta aislada

BI > 85% de la Total

1.Aumento en la produccion ◦ hemolisis◦ Eritropoyesis ineficaz◦ rifampicin◦ resolucion de hematoma

2.Defectos en la conjugacion◦ Sx Gilbert◦ Sx Crigler-Najjar

BD > 50% de la BT

Aislada no puede diferenciar enfermedad obstructiva de enfermedad hepatica

La asociacion con FA y GGT apoyan colestasis

Hiperbilirrubinemia directa

Hiperbilirrubinemia directa

Obstruccion biliar Hepatitis Cirrosis Medicamentos CBP Colangitis esclerosante Sepsis

Embarazo

Sx Dubin-Johnson

Sx Rotor

Nombre Función Une: Conc. plasm

Albúmina Reg. osm; acarreadora Hormonas, AAs, esteroides, vitaminas, ac. grasos

4000-4500 mg/dL

1-antiproteasa Inhibidor de proteasas Proteasas en suero y en secreciones

1.3-1.4 mg/dL

fetoproteina Reg. osm; acarreadora Hormonas y AAs En sangre fetal

2 macroglobulina Inhidor de endoproteasas Proteasas 150-420 mg/dL

Antitrombina III Inh. Proteasas del sist. coagulación intrínseco

Proteasas 17-30 mg/dL

Ceruploplasmina Transporta cobre 6 Cu/mol 15-60 mg/dL

Proteina Reactiva C

En inflamación tisular Complemento C1q 1 mg/dL; en inflamación

Fibrinógeno Precursor de fibrina en hemostasis

200-450 mg/dL

Haptoglobina Transporte de Hb libre 1:1 con Hb 40-80 mg/dL

Proteínas producidas por el

hígado para exportar (15-50 g/día)

Nombre Función Une: Conc. plasm

Hemopexina U a porfirinas s.t. a grupos heme que reciclan

1:1 con heme 50-100 mg/dL

Transferrina Transporta hierro 2 átomos de hierro por mol

3-6.5 mg/dL

Apolipoproteinas Ensamblaje de LP Acarreadoras de lípidos

Angiotensinógeno Precursor de la ANG II

F. Coag. II,VII,IX,X Coagulación sanguínea

IGF I Mediador de efectos anabólicos de la HC

Receptor para IGF-I

Transcortina (CBG) Acarrea GC y aldosterona GCs y aldosterona 3.3 mg/dL

Glob. ligadora de horm sexuales

Acarrea hormonas sexuales

H. sexuales

Glob. ligadora h tiroideas

Acarrea h. tiroideas H. tiroideas 1.5 mg/dL

Transtirretina Acarrea h, tiroideas H. tiroideas 25 mg/dL

Proteínas producidas por el hígado para exportar

Urea

Excreción de la urea