Protontherapy and Clinical studies: Clinical Trials on Radiation

Oncology

L. Arribas Alpuente

Servicio de Oncología Radioterápica IVO

IFIMED 2009 - Valencia 11 Junio de 2.009

Ventajas de los PT

Distribución de dosis:Menor dosis integral a tejidos sanos. Menor toxicidad aguda y crónica,Menor índice de segundos tumores (?¿), (t.

pediátricos)Permite escalar dosis ...Mayor control tumoral ¿?

Desventajas de los PT

Alto precio de la instalación.Alto precio de la instalación.Alta tecnología, mantenimiento caro.Alta tecnología, mantenimiento caro.Necesidad de “clinical training”, existen Necesidad de “clinical training”, existen

pocos centros.pocos centros.Necesidad de ensayos clínicos.Necesidad de ensayos clínicos.Presiones financieras, (Presiones financieras, (optimización de los optimización de los

recursos,nº pacientes, hipofraccionamiento, reducir recursos,nº pacientes, hipofraccionamiento, reducir costes..)costes..)

Poner a mucha gente de acuerdo.Poner a mucha gente de acuerdo.

Los PT deben mejorar...

Technical issues:

1. Beam Penumbra.

2. IMPT.

3. Pencil Beam repainting.

4. Inhomogeneities.

5. Safety margins.

Clinical issues:Clinical issues:

1.1. Clinical training.Clinical training.

2.2. Clinical Trials.Clinical Trials.

Goitein Rad Oncol 2008

Experiencia clínica

61.000 pacientes tratados, de ellos 17.000 con melanomas oculares..

Pocos ensayos clínicos recogidos en la literatura.

Sólo 2 ensayos clínicos aleatorizados de PT contra fotones convencionales.

Goitein 2009

Experiencia clínica

Muchos desarrollos técnicos tanto en RT, como en cirugía, radiodiagnóstico etc. se han asumido como estándar sin “pasar” por un ensayo aleatorizado con nivel de evidencia suficiente.

Así cambiamos de...

Sin tener una evidencia científica, de las nuevas técnicas frente a las

anteriores, tan sólo porque:1) Mejoraban la distribución de dosis,

2) disminuían la dosis en tejidos sanos,3) Menores efectos secundarios

CosteNo debería ser un problema, el gasto de los

tratamientos con RT suponen el 5,6 % del gasto total del cáncer, en Suecia ( Norlund 2003) .

La PT suele costar entre 1,9 -2,4 veces el gasto de una IMRT (Goitein 2003).

Si lo comparamos con una 3º-4º línea de tratamiento del cáncer de colon o de mama, nos sorprenderíamos.

Evidencia científica de los protones

Los Oncólogos RT, tienen clara la favorable distribución, la menor irradiación de los tejidos sanos con los protones.

Pero la evidencia científica que demuestre esa superioridad en la practica clínica, es baja.

Ya que no han sido evaluados con ensayos clínicos aleatorizados.

Sólo existen 2 ensayos aleatorizados abiertos.

Causas de la ausencia de ensayos con protones

Desde su inicio hasta hace pocos años, los Desde su inicio hasta hace pocos años, los tratamientos se han realizado en tratamientos se han realizado en instalaciones construidas para investigación.instalaciones construidas para investigación.

Sin los recursos apropiados para realizar Sin los recursos apropiados para realizar tratamientos oncológicos.tratamientos oncológicos.

Con campos grandes, fracciones diferentes, Con campos grandes, fracciones diferentes, con gantry fijo.con gantry fijo.

Sin poder utilizar las ventajas de los PTSin poder utilizar las ventajas de los PT

Causas de la ausencia de evidencia de los protones

Centros privados, fuera de los hospitales.Pacientes no homogéneos, multitratados, sin

criterios de introducción en ensayos clínicos.Patologías dispersas, o poco frecuentes.Tratados de manera diferente, (gran

variabilidad de las energías utilizadas).Sin la cooperación necesaria para un ensayo

ni aleatorizado ni descriptivo ni observacional.

Causas de la ausencia de evidencia de los protones

La mayoría de los ensayos, son pagados por la industria farmacéutica, el gasto de los ensayos con PT deberán correr a cargo de los estados ?, de la industria tecnológica?

¿Es necesario realizar ensayos aleatorizados para demostrar la superioridad de los protones, cuando las ventajas de la distribución de dosis

son tan evidentes?

Sí... M. Brada JCO 2007

...” Before rolling out PT into daily practice, it is ...” Before rolling out PT into daily practice, it is necessary to establish its real addiotional value.necessary to establish its real addiotional value.

This requires well-designed phase II trials and This requires well-designed phase II trials and adequately powered phase III trials to provide adequately powered phase III trials to provide objective information on the efficacy and toxicity objective information on the efficacy and toxicity compared with best conventional therapy. compared with best conventional therapy. Protons and other particle needs to be explored Protons and other particle needs to be explored as potentially more effective and less toxic RT as potentially more effective and less toxic RT techniques...”techniques...”

Sí...pero... Glimelius Radiotherapy Oncol 2007

Los argumentos racionales no son suficiente Los argumentos racionales no son suficiente para gestión moderna de la salud.para gestión moderna de la salud.

Requiere de estudios coste-beneficio.Requiere de estudios coste-beneficio.Es difícil justificar cambios o elegir entre dos Es difícil justificar cambios o elegir entre dos

alternativas, si no existe la información alternativas, si no existe la información suficiente de estudios prospectivos, suficiente de estudios prospectivos, aleatorizados. aleatorizados.

Sí...pero... Glimelius Radiotherapy Oncol 2007

Se deben identificar grupos de pacientes Se deben identificar grupos de pacientes donde exista una ganancia terapéutica, donde exista una ganancia terapéutica, detectable a los 3-5 años, e iniciar en ellos detectable a los 3-5 años, e iniciar en ellos ensayos clínicos.ensayos clínicos.

Esta ganancia no debe ser ni muy grande Esta ganancia no debe ser ni muy grande ni demasiado pequeña ya que entonces ni demasiado pequeña ya que entonces no serian éticos.no serian éticos.

No.... (H. Suit Radiother Oncol 2008)

Los ensayos fase III con PT, son de una baja Los ensayos fase III con PT, son de una baja prioridad.prioridad.

..”our talents, resources and efforts expended ..”our talents, resources and efforts expended in clinicals trials of PT would be much more in clinicals trials of PT would be much more effectively utilized on investigation of real effectively utilized on investigation of real problems as accuracy of defining CTV and problems as accuracy of defining CTV and GTV, the role of the dose, dose fractionation, GTV, the role of the dose, dose fractionation, combinations of radiation and others agents combinations of radiation and others agents (drugs, etc)”...(drugs, etc)”...

No.... (H. Suit Radiother Oncol 2008)

Llega a considerar “no éticos” dichos ensayos, argumentando que toda técnica que disminuya la radiación no deseada en tejidos sanos, es mejor que otra que la aumente.

Postura intermedia M Lodge 2007 R Olsen 2007

Tras un revisión de la bibliografía, concluye la Tras un revisión de la bibliografía, concluye la necesidad de crear un registro europeo de necesidad de crear un registro europeo de pacientes tratados con Hadronterápia.pacientes tratados con Hadronterápia.

Permita estudio prospectivo de los resultados, Permita estudio prospectivo de los resultados, definiendo el coste y su eficacia.definiendo el coste y su eficacia.

Postura intermedia M Lodge 2007 R. Olsen 2007

Requiere una colaboración internacional e Requiere una colaboración internacional e interdisciplinaria para la realización de interdisciplinaria para la realización de ensayos observacionales, por tumores y ensayos observacionales, por tumores y estadios, comparando el tratamiento estadios, comparando el tratamiento estándar con las diferentes formas de estándar con las diferentes formas de Hadronterápia.Hadronterápia.

Conclusiones

Debe ser obligatorio introducir todos los Debe ser obligatorio introducir todos los pacientes en estudios observacionales pacientes en estudios observacionales internacionales.internacionales.

Deberemos buscar subgrupos de Deberemos buscar subgrupos de pacientes y diagnósticos en los que la pacientes y diagnósticos en los que la ganancia terapéutica sea la óptima y en ganancia terapéutica sea la óptima y en ellos indicar el tratamientoellos indicar el tratamiento

Conclusiones

Es necesario que el proyecto IFIMED llegue a buen puerto ¡¡pronto!! Valencia, (como diría R. Barberá).

La doble utilización (clínica y de investigación) eleva el nivel del proyecto, aunque puede generar conflictos, que estamos obligados ha solucionar.

ConclusionesDeberemos buscar un entorno oncológico

mutidisciplinar (Cirujanos, OM, RX, etc) acompañado del imprescindible entorno científico (podemos utilizar la misma puerta de entrada y de salida).

Debemos establecer “circuitos de los pacientes”, sesiones, etc para el buen funcionamiento de la “cadena” de tratamiento.

Conclusiones

Es necesario crear convenios de colaboración estado, autonomía, empresas, fundaciones, mecenas, etc.

Debe quedar muy claro quien costea el gasto por paciente.