Protocol d’analgèsia controlada pel pacient (PCA) … Hospital Universitari de Bellvitge 2010...

Hospital Universitari de Bellvitge

Protocol d’analgèsia controlada pel pacient (PCA) amb morfina

2

Hospital Universitari de Bellvitge 2010

P r o t o co l - A n a l g è s i a co n t r o l a d a p e l p a c i e n t ( P C A ) a m b m o r f i n aÍ n d e x

Autors

Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Unitat del DolorDra. E. Martínez FornasDra. C. RibesDra. A. DalmauDr. A. SabatéDr. M. AlonsoUnitat del Dolor Agut

Protocol d’analgèsia controlada pel pacient (PCA) amb morfina

Aprovat per

Comitè de Dolor de l’HUBDirecció Mèdica i Direcció d’Infermeria de l’HUB

Edita

Àrea de Comunicació i Audiovisuals

1a edició: Desembre 2010Dipòsit legal: B-47463-2010

3



IntroduccióConcepte de PCA endovenosa amb opioides

Quin opioide?

Avantatges de la PCA endovenosa amb morfina

Inconvenients de la PCA

Punts clau per al correcte funcionament

Indicacions i contraindicacionsIndicacions de la PCA

Contraindicacions de la PCA. Són contraindicacions absolutes

Consideracions en grups especials i pacients de risc

PrescripcióDolor postoperatori

Dolor no postoperatori

Preparació de la bomba de PCA. Programació i duracióPreparació del fàrmac

Programació de la bomba de PCA

Canvi de programació

Canvi d’envàs de bombes de PCA

Durada del tractament amb PCA de morfina

Controls de la PCA endovenosa de morfina

Efectes secundaris i complicacions

Protocol analgèsia sistèmica associada a PCA

Recomanacions en relació amb les tècniques locoregionals

Normes per a l’administració de la PCA

Protocol d’administració de la PCA

Finalització de la PCA i tractament alternatiu

Analgèsia alternativa

Analgèsia de rescat

Continuïtat d’analgèsia un cop finalitzada la PCA

Circuit de la PCA

Bibliografia

Annexos

Annex 1: Full de tractament

Annex 2: Full d’informació al pacient

Annex 3: Preparació farmàcia

Annex 4: Procediment de canvi casset

Annex 5: Full de recollida d’incidències

Índex

4



I n t r o d u cc i ó

Introducció

Concepte de PCA endovenosa amb opioidesL’analgèsia controlada pel pacient (Patient Con-trolled Analgesia o analgèsia a demanda pel pa-cient) és l’administració de morfina mitjançant una bomba electrònica d’infusió que activa el malalt d’acord amb la seva percepció individual del dolor.

El malalt s’administra el fàrmac directament a la sang simplement en prémer un botó quan té dolor o quan preveu una activitat dolorosa i la bomba d’infusió li administrarà la dosi que prè-viament ha estat prefixada per l’anestesiòleg.

El dispositiu de la PCA consisteix en una bomba controlada per un microprocessador que per-met programar les dosis (bolus), els intervals en-tre les dosis (període de tancament o lock-out)

i la dosi màxima permesa per unitat de temps (nombre de dosi màxima per hora). D’aquesta manera, l’administració del fàrmac queda ajus-tada per l’anestesiòleg en funció del pes, la talla, l’estat general del pacient i les característiques de la cirurgia que determinaran una intensitat previsible de dolor postoperatori.

L’objectiu és aconseguir una valoració del dolor per part del pacient, mitjançant l’escala visual analògica (EVA) o l’escala oral de dolor (EOD) in-ferior o igual a 3, tant en repòs com en la mobi-lització del pacient o en la pràctica de maniobres inspiratòries profundes.D’aquesta manera, el malalt participarà més ac-tivament en la seva recuperació mitjançant la mobilització precoç i, la deambulació, afavorint una recuperació més ràpida amb menys morbi-ditat.

Quin opioide?Hi ha diferents opioides que s’han utilitzat en l’administració amb PCA segons la literatura (morfina, fentanest, oxycodone, hidromorfina) i alguns s’han descartat pels efectes tòxics (me-peridina) o l’increment de nàusees i vòmits (tra-madol). En el nostre hospital hi ha una àmplia experiència amb la morfina tant en unitats de re-animació com en àrees d’hospitalització per als malalts postoperats amb un control acceptable de les nàusees i els vòmits (en el nostre hospital 17,3 % i literatura 20-32 %) i sense cap incident greu en les plantes d’hospitalització.

5



I n t r o d u cc i ó

Avantatges de la PCA endovenosa amb morfinaFàcil maneig.

L’administració endovenosa té un efecte més rà-pid que la via intramuscular o la subcutània i és menys erràtica.

La facilitat amb què el pacient s’administra la medicació permet administrar dosis petites a in-tervals curts en el temps amb la qual cosa els ni-vells del fàrmac romanen més estables, i s’eviten les exacerbacions del dolor.

El pacient controla el seu propi tractament amb la qual cosa s’ajusten més les necessitats analgè-siques del malalt i s’evita la dosificació inadequa-da afavorint un bon control del dolor i recupera-ció del malalt.

Evita el retard de l’administració del fàrmac anal-gèsic que pot existir en algunes ocasions.

Inconvenients de la PCAEl pacient ha d’ésser instruït en el seu ús i és l’únic que pot accionar la bomba.

El pacient ha d’entendre el sistema i hi ha de col·laborar.

Requereix formació per part d’infermeria del funcionament del sistema. Infermeria ha de pro-gramar i controlar la bomba segons prescripció mèdica.

Efectivitat lligada al funcionament correcte del sistema.

És aconsellable mantenir una via endovenosa exclusiva per a la seva administració.Efectes secundaris de la morfina.

6



P u n t s c l a u p e r a u n co r r e c t e f u n c i o n a m e n t

Que el malalt entengui la tècnica

Sense la seva participació, no és possible aplicar la tècnica. El pacient és l’únic que pot accionar la bomba. És important educar els pacients so-bre la PCA abans de la cirurgia per tal que en el període postoperatori precoç siguin capaços d’utilitzar apropiadament la tècnica.

És necessari informar els familiars

Els seus acompanyants habituals han d’estar in-formats de la tècnica analgèsica, cosa que faci-litarà el treball d’infermeria i la participació del pacient.

Iniciar la PCA una vegada el dolor està controlat (EO< 4)

S’han d’administrar bolus previs de morfina per part de l’anestesiòleg responsable del malalt fins a aconseguir un EO ≤ 3 en la sala de recuperació o bé en l’àrea de reanimació postquirúrgica.

Punts clau per a un correcte funcionament

Full d’ordres ben especificat

L’anestesiòleg responsable del malalt serà qui omplirà el full de tractament (Annex -1), on es-pecificarà el tractament analgèsic que ha pautat i la seva durada. En aquells malalts que ingres-sin en la Unitat de Reanimació Postquirúrgica, l’anestesiòleg responsable de l’alta del malalt haurà de supervisar aquest full abans de l’alta i fer-hi canvis, si cal.

Donar el full informatiu al pacient

Quan el pacient va a la consulta, per tractar el tema de l’anestèsia, se l’informarà i se li donarà el full informatiu (Annex -2) en què s’explica el dolor postoperatori i el seu tractament, i se li ha de recordar que el llegeixi bé el dia abans d’ingressar.

7



Indicacions i contraindicacions de la PCA

Indicacions de la PCAPostquirúrgiques

En general, la PCA endovenosa de morfina està indicada en el postoperatori precoç de qualse-vol cirurgia que impliqui dolor moderat/sever amb un EVA superior a 3. No obstant això, les ci-rurgies que de forma més habitual requereixen de la PCA són:

Cirurgia oncològica abdominal pèlvica T

Cirurgia general digestiva: cirurgia de còlon •i recte, cirurgia hepàtica, cirurgia gastroeso-fàgica, i la cirurgia pancreàtica, tumors re-troperitoneals.

Cirurgia ginecològica: cirurgia radical per •carcinoma d’ovari, cirurgia radical per carci-noma d’endometri, histerectomies, exante-racions pèlviques o qualsevol laparotomia i la cirurgia complexa de la mama.

Cirurgia urològica: prostatectomies radi-•cals per via oberta, cistectomies radicals ti-pus Bricker o Studer, nefrectomies i cirurgia complexa de la via urinària.

Altres cirurgies abdominals TCirurgia oberta i complexa de la via biliar, ci-rurgia de l’obesitat, cirurgia laparoscòpia de més de 2 hores de durada.

Cirurgia toràcica TToracotomies per a la realització de lobecto-mies, pneumonectomies, segmentectomies o reseccions atípiques. La PCA també està indicada per a les esternotomies realitzades per l’exèresi de tumors mediastínics o bé per la realització de tiroïdectomies de golls en-dotoràcics.

Cirurgia vascular TCirurgia aorta toràcica descendent, bypass aorto-bifemoral, amputacions d’extremitats i altres cirurgies amb dolor postoperatori im-portant.

Cirurgia ortopèdica i traumatològica major TReemplaçament total amb pròtesi de genoll, reemplaçament total amb pròtesi de maluc, cirurgia de la columna com les artròdesis cer-vicals, toràciques o lumbars i osteosíntesi de diferents fractures d’extremitats.

Cirurgia cap i coll extensa de més de 3 ho- Tres de durada

Qualsevol tipus d’intervenció amb lesió tis- Tsular i dolor moderat o important a criteri de l’anestesiòleg i que no tingui contrain-dicacions.

No quirúrgiques

Politraumàtics en fase aguda. T

Malalts amb dolor aguditzat de qualsevol Torigen que no es pot controlar amb analgè-sics orals i/o AINE endovenosos.

I n d i ca c i o n s i co n t ra i n d i ca c i o n s d e l a P C A

8



Contraindicacions de la PCA. Són contrain-dicacions absolutes

Pacients que no són capaços d’entendre el fun-•cionament de la tècnica.

Pacients que rebutgen aquesta modalitat •d’analgèsia.

Pacients amb antecedents d’al·lèrgia a opioi-•des.

Pacients inestables hemodinàmicament.•

Descompensació respiratòria aguda.•

Consideracions en grups especials i pacients de risc

Pacients d’edat avançada

( ≥ 70-75 anys): Aquest tipus de pacients no han de ser exclosos de la PCA sempre que entenguin com s’utilitza i no presentin alteració cognitiva prèvia. Existeixen dos aspectes que poden inter-ferir en el pla analgèsic dels ancians, que són:

Hi ha un deteriorament fisiològic de l’edat que •influeix en la farmacocinètica dels fàrmacs que implica reduir les dosis administrades.

Són pacients polimedicats i, per tant, suscep-•tibles d’interaccions farmacològiques o reac-cions adverses.

Obesitat important

Es prefereix utilitzar bolus petits (0,5mg) amb intervals de tancament llargs (5 minuts). És ne-cessari fer el monitoratge dels pacients amb síndrome d’apnea obstructiva del son (SAOS) i s’ha de contraindicar en pacients amb síndro-me d’hipoventilació alveolar severa (PCO2 50-80

mmHg) amb síndrome de Pickwick associada (hi-persòmnia diürna). S’utilitzarà de primera elec-ció AINE i infiltració d’anestèsic local a la ferida; només es prescriurà PCA si no es controla bé el dolor i sota el criteri de l’anestesiòleg, acompa-nyat de monitoratge continu de pulsioximetria.

Pneumopaties

En els pacients amb asma bronquial greu o pacients amb MPOC severa s’ha de vigilar l’ús d’opioides pel risc de depressió respiratòria encara que no exis-teix contraindicació per al seu ús. Caldrà, doncs, una monitoratge estricte de la funció respiratòria.

Insuficiència renal

L’afectació renal influeix en l’eliminació dels opio-des, especialment dels seus metabòlits actius com són els de la morfina que poden romandre durant més temps exercint la seva acció.

Insuficiència hepàtica

Les malalties hepàtiques poden alterar la dispo-sició dels opioides a l’organisme a conseqüència de la modificació a la unió a proteïnes plasmàti-ques de forma que pot perllongar la duració de l’acció farmacològica de la morfina. Això també pot succeir en les reseccions hepàtiques.


9



Miocardiopatia severa

(Insuficiència cardíaca crònica i/o baixa capa-citat funcional: dispnea amb activitats diàries) S’haurà de valorar els efectes farmacodinàmics de l’administració de morfina abans de mante-nir una PCA fora de les àrees de reanimació.

Alcoholisme crònic

L’etanol augmenta, d’una banda, la neurotrans-missió d’opioides endògens i remarca els efectes positius i additius de l’alcohol i, de l’altra, la in-ducció hepàtica pot afavorir un augment de les necessitats amb la qual cosa es facilita la depres-sió respiratòria.

Consum crònic d’analgèsics

Tenen una tolerància als analgèsics i estan més sensibilitzats a l’experiència del dolor que es fa més intolerable. Aquests pacients tendeixen a presentar puntuacions més elevades a les escales de valoració en comparació amb altres malalts sotmesos a intervencions similars, consumeixen una dosi més alta d’opioides amb augment del risc d’efectes secundaris.

Per tractar el dolor agut postoperatori en aquest tipus de pacients és important seguir una sèrie de principis que són:

Valoració de dolor mitjançant les escales de •valoració de dolor (EOD).

Basar les estratègies terapèutiques en dades •objectives (capacitat per respirar profunda-ment, tossir...).

Escollir pautes analgèsiques no basades en els •opioides, com el bloqueig sensitiu amb anes-tèsics locals i/o AINE.

Reconèixer i tractar altres causes no nocicepti-•ves de desconfort, com pot ser l’ansietat.

Mantenir el tractament amb morfina el temps •suficient per tractar el dolor agut i no perllon-gar el tractament per les condicions cròniques concomitants

Explicar el pla de tractament amb el pacient •abans de la intervenció, si és possible.

Pacients toxicòmans

La toxicomania no és una contraindicació ab-soluta per a la PCA. En el toxicòman actiu exis-teix el risc del deprivament, per una part, i, per l’altra, de la sobredosificació si se sumen apor-tacions externes no controlades. Per altra ban-da, és molt important un bon control del dolor per evitar les complicacions derivades de la seva patologia addictiva. Són de preferència les tèc-niques locoregionals i en el cas de l’ús de mor-fínics es pot optar per seguir amb la seva pauta habitual de metadona ajustada a les necessitats derivades del dolor postoperatori o bé instaurar una PCA de morfina que es regularà per man-tenir el dolor controlat (en la programació, s’ha de tenir en compte el consum basal de morfínic i sumar les necessitats perioperatòries). Sempre que s’intervingui un malalt toxicòman de cirur-gia gran s’aconsella posar-se en contacte amb la Unitat del Dolor Agut per al seu control i segui-ment.


1 0



Prescripció de la PCA endovenosa de morfina

Dolor postoperatoriEn aquest període, la PCA, la prescriu l’anestesiòleg que rep el malalt a quiròfan. L’anestesiòleg ha d’omplir el full de tractament de la PCA (Annex -1). Es recomana comunicació amb el metge responsable del malalt a l’hora de fer la prescripció.

Dolor no postoperatoriLa PCA, la prescriu el reanimador de l’RPQ/REAU i la UDA (Unitat del Dolor Agut) en fa un seguiment.

P r e s c r i p c i ó d e l a p ca e n d o ve n o s a d e m o r f i n a

1 1



Dosi reduïda

Volum de la solució de 100 ml de sèrum fi-1. siològic.

Concentració del fàrmac 1 mg / ml.2.

Dosi bolus 0,5 mg de morfina.3.

Temps de tancament de la bomba o 4. lock-out 8 minuts.

Dosi màxima (mg) en 4 hores de 15 mg. 5.

Per tant, cada vegada que el pacient premi el botó, la bomba li administrarà 0,5 mg de mor-fina endovenosa i fins que no hagin passat en-tre 5-8 minuts (depenent de la programació de bloqueig que hagi prefixat el facultatiu) no tor-narà a administrar un nou bolus encara que el pacient premi el botó. La dosi màxima que li ad-ministrarà la bomba serà de 24 mg si fem servir la dosi estàndard establerta o bé de 15 mg si fem servir la dosi reduïda.

Preparació de la bomba de PCA. Programació i duració

Programació de la bomba de PCALes infermeres de les unitats de reanimació i àrees de recuperació postanestèsica programa-ran la bomba de la manera següent:

Dosi estàndard

Volum de la solució de 100 ml de sèrum 1. fisiològic.

Concentració del fàrmac 1 mg / ml.2.

Dosi bolus 0,5 mg de morfina.3.

Temps de tancament de la bomba o 4. lock-out 5 minuts.

Dosi màxima (mg) en 4 hores de 24 mg.5.

Preparació del fàrmacEl Servei de Farmàcia prepararà una dilució de morfina de 100 mg en 100 ml de sèrum fisio-lògic en bossa. Amb recepta d’estupefaents, se sol·licitarà les preparacions que facin falta de la manera següent: “PCA- morfina 1 bossa”. Es farà segons el circuit que ha establert Farmàcia (ve-geu Annex -3).

P r e p a ra c i ó d e l a b o m b a d e P C A . P r o g ra m a c i ó i d u ra c i ó

1 2



En el cas que requereixi canviar els paràme-tres de la bomba, només l’anestesiòleg res-ponsable en les àrees de Reanimació (RPQ, de 17 h a 8 h matí; REA, caps de setmana) o bé un anestesiòleg de la Unitat del Dolor (de dilluns a divendres de 8 h a 17 h) podrà modificar la pro-gramació si ho requereix el malalt deixant ben especificat en el full de tractament les modifica-cions realitzades de la pauta.

Canvi de programació

En aquell grup de malalts que presentin una analgèsia insuficient (EVA ≥4) amb les dosis es-tàndard es farà la valoració següent:

Verificar el correcte funcionament de la bom-•ba, les connexions i la permeabilitat de la via endovenosa.

Descartar l’existència de problemes quirúr-•gics.

Comentar amb el pacient el funcionament •de la PCA per valorar si aquest ha entès bé la tècnica i l’aplica correctament.

Si el pacient aplica bé el mètode, però •l’analgèsia fos insuficient, l’anestesiòleg o metge responsable valorarà la modificació dels paràmetres de la bomba, afegir o aug-mentar AINE o bé canvi de la tècnica.

Els criteris per a l’ús de dosis reduïdes de morfi-na són:

Insuficiència renal (creatinina > 180 µmol/l)1.

Insuficiència hepàtica: reseccions hepàtiques2.

Edat ≥70-75 anys3.

Miocardiopatia severa4.


1 3



Canvi d’envàs de bombes de PCA Existeix un full recordatori per al personal d’infermeria per al canvi d’envàs (Annex -4).

Durada del tractament amb PCA de morfinaEn general, el dolor agut postoperatori és més sever durant les primeres 48 hores postquirúrgi-ques i, com a conseqüència, és el temps de dura-da aconsellable del tractament amb PCA de mor-fina. En alguns pacients en què l’administració dels analgèsics per via oral no fos possible es pot allargar el tractament amb morfina ev fins al 4t dia. Els malalts amb indicació de PCA de morfina endovenosa no quirúrgics hospitalitzats fora de les Unitats de Reanimació seran controlats per la Unitat del Dolor els dies de tractament mit-jançant un seguiment específic.


1 4



Controls de la PCA endovenosa de morfina

La PCA endovenosa de morfina requereix del control d’infermeria de:

1. Grau de dolor que té el malalt (EVA/EO).

2. Grau de sedació del pacient: el malalt que porta analgèsia amb PCA de morfina ha d’estar despert i s’ha de poder comunicar amb l’entorn de forma normal. L’aparició de sedació ha de fer sospitar la sobredosifica-ció.

El grau de sedació es pot valorar amb l’escala següent:

Pacient alerta i orientat. Son fisiològica.1. Somnolència lleu: fàcil despertar (ordres 2.

verbals).Somnolència marcada: difícil de desper 3.

tar (requereix estímuls).Estuporós. Desorientat.4.

3. Aparició d’efectes secundaris (nàusees, vò mits, pruïja...).

4. Monitoratge de la saturació d’oxigen contí-nua si:

Insuficiència respiratòria crònica (dispnea ha-•bitual i tractament crònic).

SAOS (síndrome d’apnea obstructiva del son).•

Edat > 70-75 anys.•

C o n t r o l s d e l a P C A e n d o ve n o s a d e m o r f i n a

1 5



Efectes secundaris i complicacions

Efecte secundari Tractament

PruïjaDexclorfeniramina (Polaramine®) Es pot administrar 5 mg / 8 h (màxim 20 mg/dia)

Basques i vòmitsOndansetró 4 mg / 12 hSi persisteixen ondansetró 4 mg / 8 hSi no cedeixen, avisar a facultatiu responsable

Retenció urinària Sondatge vesical intermitent

RestrenyimentCrema de magnesi / 8 h. Vo(Evitar en insuficiència renal i cardíaca, donar lactulosa)

Depressió respiratòria

Freqüència respiratòria inferior a 10 respiracions per minut.•

Escala sedació ≥ 3 (pacient amb somnolència marcada, difícil de •despertar, requereix estímuls)

SatO2 < 90 %•

PCO2 ≥ 50.•

1. Suspendre PCA

2. Naloxona 0,5 ml (0,2mg) endovenós (si el malalt no respon)

3. Administrar oxigen

4. Avisar UDA (8138) o metge de guàrdia de RPQ-REA segons in-dica en el full de tractament o busca d’aturada

Sedació excessiva, eufòria, disfòria

1. Suspendre PCA

2. Si el malalt no respon administrar naloxona 0,5 ml ev

3. Administrar oxigen

4. Avisar UDA (8138) o metge de guàrdia d’RPQ-REA o metge res-ponsable.

E f e c t e s s e c u n d a r i s i co m p l i ca c i o n s

1 6



Els efectes secundaris que apareixen amb més freqüència durant el tractament amb morfina són:

Pruïja: presenta una incidència del 30 %.•

Basques i vòmits: incidència del 20 % - 50 %. La •seva incidència és molt variable, ja que es troba relacionada, entre d’altres factors, amb la dosi de morfina administrada, el tipus de cirurgia i el sexe (les dones presenten una incidència més alta de basques i vòmits postoperatoris).

Sedació excessiva, eufòria, disfòria: s’ha de RE-•TIRAR la PCA si la sedació és ≥ 2 (vegeu es-cala pàg. 14) i avisar el metge responsable per valoració i pauta alternativa i anotar-ho al full d’incidències. És important tenir en compte que tant la sedació excessiva com l’eufòria o la disfòria poden ser el primer avís d’una depres-sió respiratòria.

Depressió respiratòria: presenta una incidència •del 0,2-1,5 %. El risc de depressió respiratòria augmenta amb:

L’edat: comparant pacients entre 16 i 45 anys •amb pacients entre 61 i 70 anys, aquests darrers presenten un risc de depressió res-piratòria 2,8 vegades més gran; els pacients entre 71 i 80 anys, un risc 5,4 vegades més gran, i els pacients més grans de 80 anys te-nen aquest risc incrementat en un 8,7.

La coexistència d’afeccions mèdiques (re-•nals, cardíaques, hepàtiques i respiratòri-es).

l’ús de dosis altes de morfina.•

L’ús concomitant d’opioides per una altra •via d’administració.

L’associació de sedants.•

Cal considerar l’existència de depressió res-•piratòria quan:La freqüència respiratòria disminueixi per -sota de 10 respiracions per minut.Existeixi sedació marcada o severa -Saturació d’oxigen < 90 % -

Retenció urinària: es produeix per augment •del to de les fibres circulars de l’esfínter vesical i la disminució de la tonicitat i l’activitat de les fibres longitudinals.

Restrenyiment: es produeix per disminució del •peristaltisme i de la secreció intestinal combi-nat amb l’augment que produeix en el to dels esfínters.

E f e c t e s s e c u n d a r i s i co m p l i ca c i o n s

1 7



Protocol d’analgèsia sistèmica associada a PCA

L’associació d’opioides amb antiinflamatoris no esteroides (AINE: dexketoprofè, diclofenac o metamizol) i paracetamol resulta especialment útil perquè permet disminuir el consum de morfínics i, per tant, els efectes secundaris que aquests poden generar. El fet d’associar fàrmacs que actuen per altres vies analgèsiques facilita un millor control del dolor.Els fàrmacs que utilitzarem són els que es deta-llen a la taula següent:

Taula d ’analgèsics coadjuvants no mor fínics

Fàrmac Dosi Farmacocinètica Recomanacions Precaucions

Metamizol 2 / 8 o 12 h ev Pic d’acció 60 m (minuts)Distribució 48-58% unió prot.Semivida d’eliminació 7-10 h (hores).Metabolisme hepàtic i eliminació renal

Dolor visceral i somàtic

Cura si antecedents agranulocitosiPot produir una reduc-ció concentració sèrica de ciclosporina

Dexketoprofè 50 mg / 8 o 12 h ev

Pic d’acció 30-45 minuts.Distribució 99 % unió prot.Semivida d’eliminació 1 a 2,7 horesMetabolisme hepàtic i eliminació renal


No es pot administrar més de 48 h ev.

Diclofenac 75 mg / 12 h im Pic d’acció 45-60 minutsDistribució 99 % unió prot.Semivida d’eliminació 1-2 hMetabolisme hepàtic i eliminació renal.

Dolor somàtic No administrar més de 2 dies per via im.Pot augmentar la con-centració plasmàtica de liti, digoxina

Paracetamol 1g / 6 o 8 h ev Pic d’acció 60-120 m.Distribució 10-20 % unió protSemivida d’eliminació 1,5 a 3 horesMetabolisme hepàtic i eliminació renal


No donar en el cas d’insuficiència hepà-tica

P r o t o co l d ’a n a l g è s i a s i s t è m i ca a s s o c i a d a a P C A

1 8



S’ha de tenir cura en l’ús de l’AINE en els malalts amb:

Úlcera gastrointestinal i malalties inflamatòries •intestinals.

Malalts amb possible disminució de funció re-•nal i hepàtica (edat avançada, estat general de-bilitat, hipovolèmia, reseccions hepàtiques...) s’haurà de reduir la dosi o valorar la seva indi-cació.

L’associació de 2 o més fàrmacs antiinflamato-•ris por incrementar el risc d’efectes adversos.

Malalts amb tractament anticoagulant i an-•tiagregant.

Cura amb els malalts amb malalties cardiovas-•culars (risc de la retenció de líquids i fenòmens aterotrombòtics).

Pacients d’edat (més incidència de reaccions •adverses als AINE).

Malalts amb quadre d’inestabilitat hemodinà-•mica i hipovolèmia.

S’haurà d’evitar l’ús d’aquets fàrmacs quan es-tiguin contraindicats segons la fitxa tècnica. En el període perioperatori cal recordar especial-ment:

Hipersensibilitat o al·lèrgia.•

Malalts coneguts d’asma per analgèsics o •malalts amb intolerància als analgèsics (urti-cària-angiodema, broncospasme o altres for-mes de reacció anafilactoide).

Insuficiència renal.•

Inestabilitat hemodinàmica.•

P r o t o co l d ’a n a l g è s i a s i s t è m i ca a s s o c i a d a a P C A

1 9



Els fàrmacs que es faran servir seran els següents:

Fàrmac Dilució (%) Dosi única màxima Dosi màxima 24 h

Ropivacaïna 0,2 i 0,33* 200-300 mg 675 (28 mg/h)

Levobupivacaïna 0,125 150 mg 400 mg (17 mg/h)

* Taula de la preparació de la ropivacaïna al 0,33 %

Elastòmer 7 ml/h (300 ml)



200 ml ropi 0,2 % + 90 ml ropi 0,75 % + 30 ml SF (volum total 320 / 45,7 hores)

200 ml ropi 0,2 % + 90 ml ropi 0,75 % + 30 ml SF (volum total 320 / 64 hores)

100 ml ropi 0,2 % + 30 ml ropi 0,75 % (65 hores)

S’ha de tenir cura en l’administració d’aquests fàrmacs en:

Pacients amb mal estat general o bé d’edat avançada.•

Alteracions de la conducció cardíaca.•

Malaltia hepàtica avançada. •

Disfunció renal (risc de toxicitat sistèmica, generalment per dosi única o tractaments curts no s’ha de •modificar la dosi).

Recomanacions en relació amb les tècniques locoregionals

Les tècniques d’infiltració contínua per analgè-sia que es poden associar són:

Extremitat superior: catèter supraclavicular, •catèter axil·lar.

Extremitat inferior: catèter femoral.•

Tòrax i mama: catèter paravertebral.•

Abdomen catèter subaponeuròtic.•

Tots aquests catèters es connectaran a una per-fusió contínua mitjançant un elastòmer de:

2 ml (incisions abdominals iguals o inferiors de •10 cm).

5 ml (catèter supraclavicular i incisions abdo-•minals més grans de 10 cm).

7 ml (catèter femoral i paravertebral).•

R e co m a n a c i o n s e n r e l a c i ó a m b l e s t è c n i q u e s l o co r e g i o n a l s

2 0



Antiarítmics classe III (amiodarona), s’hauran de fer ECG de control. •

Pacients que reben altres anestèsics locals (els efectes tòxics sistèmics són acumulatius).•

La seva administració en zones de cap i coll (inclou bloqueig retrobulbar) tenen més risc d’injecció •intravascular accidental, així com bloqueig subdural o punció dural.

Contraindicat el seu ús amb els malalts:

Hipersensibilitat o al·lèrgia•

Hemodinàmicament inestables.•

Pacients que estan prenent inhibidors potents de CYP1A2 (fluvoxamina i enoxacina). •

R e co m a n a c i o n s e n r e l a c i ó a m b l e s t è c n i q u e s l o co r e g i o n a l s

2 1



S’ha d’administrar la dosi bolus necessària per 5. aconseguir un dolor amb EO ≤ 3, comprovar la correcta activació de la PCA per part del malalt i assegurar un bon control de dolor abans de donar el malalt d’alta a la planta

S’ha d’emplenar el full de tractament de PCA 6. endovenosa de morfina abans que el malalt ingressi a planta i revisar, si és necessari, al-gun canvi.

No s’ha d’administrar cap altre tipus d’opioide 7. mentre el pacient porti la PCA de morfina.

La bomba de PCA ha de bloquejar-se sempre 8. després de programar-la.

El tractament amb PCA ha de ser interrom-9. put si s’han de fer canvis o ajustaments de la bomba (perquè s’ha acabat la infusió, etc.).

S’han de seguir les indicacions del full de 10. tractament i controls. Si es produeixen avi-sos per part d’infermeria, anotar-ho al full d’incidències (Annex -5) que tenen les su-pervisores en totes les unitats d’infermeria d’unitats quirúrgiques i les supervisores ho entregaran a un metge responsable de la Unitat del Dolor.

Mantenir una via endovenosa única per a 11. l’administració de la PCA, si això és possible.

Lectura de la bomba de PCA de morfina en 12. finalitzar el tractament i registre en el full de tractament d’infermeria de les dosis admi-nistrades.

Per a l’èxit del tractament és imprescindible 13. que els diferents professionals de la salut en-tenguin el concepte de la PCA i coneguin els seus efectes secundaris.

Normes per a l’administració de PCA endovenosa de morfina

La PCA endovenosa de morfina no ha de ser 1. administrada als pacients al·lèrgics als opioi-des o a aquells pacients que estan incapa-citats per utilitzar la bomba de PCA, ja sigui físicament o psíquicament.

El metge anestesiòleg responsable del malalt 2. és el que ha de prescriure la PCA endoveno-sa de morfina en el tractament.

La PCA s’iniciarà en les sales de recuperació 3. anestèsica (recovery) o bé en les unitats de re-animació sota la supervisió de l’anestesiòleg responsable del malalts. Només en aquells malalts que ho requereixin i per indicació dels anestesiòlegs de la Unitat del Dolor Agut s’iniciarà a la planta sota la seva supervisió.

S’ha de valorar la qualitat de l’analgèsia (EVA, 4. mobilització, fisioteràpia), els seus efectes secundaris i la detecció de possibles compli-cacions.

N o r m e s p e r a l ’a d m i n i s t ra c i ó d e P C A e n d o ve n o s a d e m o r f i n a

2 2



Protocol d’administració de la PCA endovenosa de morfina

L’ordre del procediment serà el següent:

Preoperatori

Informació dels pacients abans de la intervenció quirúrgica: el millor moment és durant la con-sulta d’anestèsia. És essencial que el pacient rebi una informació clara no només respecte a l’ús de la màquina i els seus avantatges, sinó també res-pecte al fet que el que es pretén és l’alleujament suficient del dolor més que la seva desaparició completa.

Intraoperatori

Administració d’AINE durant la intervenció •quirúrgica: s’administraran metamizole 2 g en-dovenós o dexketoprofè trometamol 50 mg endovenós i 1g de paracetamol a l’inici de la intervenció quirúrgica.

Impregnació de morfina abans de la finalitza-•ció de la cirurgia: s’administrarà morfina a do-sis entre 0,1-0,15 mg / kg entre 30-60 minuts abans de la finalització de la cirurgia.

Reanimació - sala de recuperació

Valoració del dolor amb escala oral del dolor •(EOD) a l’ingrés a la sala de recuperació o REA o RPQ.

Titulació de les dosis de morfina: segons el •grau de dolor del malalt s’aniran administrant bolus de morfina d’1 a 2 mg cada 10 minuts fins a aconseguir un dolor amb EO ≤ 3.

Inici de la PCA quan la intensitat del dolor és •EO ≤ 3 i el malalt està despert i seguiment de la pauta d’AINE.

Transició

Transició del malalt a planta des de la sala de •recuperació o reanimació amb la PCA quan el malalt complexi criteris d’alta i el dolor contro-lat.

Planta

Controls a planta per part d’infermeria, i reti-•rada, en finalitzar, del tractament, i anotar al full d’infermeria la dosi total administrada, així com també registrar qualsevol incidència i co-municar-ho a la UDA.

P r o t o co l d ’a d m i n i s t ra c i ó d e l a P C A e n d o ve n o s a d e m o r f i n a

2 3



Es recomana finalitzar la PCA amb morfina endo-venosa a les 48-72 hores de l’inici i es continuarà la pauta d’analgèsia amb AINE orals o endove-nosos segons la tolerància del pacient.

No obstant això, depenent de la valoració del dolor feta pel metge responsable del malalt es pot decidir mantenir la PCA 24 hores més. La decisió es realitzarà en funció de les dosis bolus que s’hagi administrat al pacient i el nombre de bolus demandats i els efectes adversos apare-guts.

Hi pot haver altres motius de finalització antici-pada de la PCA amb morfina endovenosa:

Basques i vòmits no controlables•

Sedació excessiva•

Eufòria o disfòria•

Pruïja persistent•

Depressió respiratòria•

Xoc hemorràgic postoperatori•

Finalització i tractament alternatiu

Fi n a l i t z a c i ó i t ra c t a m a n e n t a l t e r n a t i u

2 4



Analgèsia alternativa

En el cas de retirada precoç de la PCA, es deixarà la pauta d’AINE i el metge responsable del malalt pres-criurà analgèsia alternativa.

A n a l g è s i a a l t e r n a t i va

2 5



Analgèsia de rescat

Si el malalt té dolor malgrat la PCA amb morfina endovenosa més AINE, s’haurà d’avisar el metge res-ponsable del malalt per fer-ne la valoració (vegeu apartat: canvi de programació).

A n a l g è s i a d e r e s ca t

2 6



Continuïtat d’analgèsia un cop finalitzada la PCA

Un cop es finalitzi l’analgèsia amb PCA es continuarà amb analgèsia oral segons la pauta següent:

Paracetamol: de 500 mg a 1 g cada 6 hores o 8 •hores.

Metamizole: 500 mg cada 6 hores o 8 hores o bé •Ibuprofèn 400-600 mg cada 6 hores o 8 hores.

Rescat: tramadol: 50 a 100 mg oral (dosi màxima •al dia: 400 mg). En aquells malalts que reque-reixin més de 2 rescats al dia, és aconsellable pautar-ho. Sempre que es pauti el tramadol, és millor associar-ho amb el paracetamol.

En tots aquells malalts que no puguin iniciar la via oral es proposa la pauta endovenosa següent:

Paracetamol: 1g cada 6 hores o 8 hores•

Metamizol: 2g cada 6 hores o 8 hores •

Rescat: morfina 4 mg subcutània (màxim 6 dosis •al dia).

S’ha de recordar que la dosi s’ajustarà en funció de cada malalt i la intervenció practicada i s’anirà reduint segons l’evolució.

Taula d ’analgèsics orals

Fàrmac Dosi Farmacocinètica Recomanacions Precaucions

Metamizol 0,5-1g / 6 h o 8 h Absorció es transforma en un metabòlit actiu que té una absorció gairebé del 100%- Pic d’acció 90 -120 m- Distribució: 48-58% unió prot.- Semivida d’eliminació 7h -10h- Metabolisme hepàtic i eliminació renal


Cura si antecedents agranulocitosiPot produir una reducció concentració sèrica de ciclosporina

Ibuprofèn 400-600 mg/ 6 o 8 h

- Biodisponabilitat del 80% - Pic d’acció 60 -180 m- Distribució 90-99% unió prot.- Semivida d’eliminació 2h- Metabolisme hepàtic i eliminació renal


No és pot administrar més de 48 h ev.

Diclofenac 50-150 mg/dia repartits en 2 o 3 preses

- Absorció ràpida amb metabolisme 1r pas - Biodisponibilitat 50-60%- Pic d’acció 45-60 m- Distribució 99% unió prot.- Semivida d’eliminació 1h a 3 h- Metabolisme hepàtic i eliminació renal

Dolor somàtic Pot augmentar la concen-tració plasmàtica de liti, digoxina

Paracetamol 0,5-1g /6 o 8 h - Biodisponibilitat 75-90%- Pic d’acció 90 -180 m- Distribució 10-20% unió prot- Semivida d’eliminació 1,5-3 h- Metabolisme hepàtic i eliminació renal


No donar en el cas d’insuficiència hepàtica

Tramadol 50-100 mg/6 h - Biodisponibilitat del 70% i augmenta fins al 90% després de 36 hores- Pic d’acció 114-120 m- Distribució 20-30% unió prot. - Semivida d’eliminació 5-8h- Metabolisme hepàtic i eliminació renal

Dolor visceral, somàtic i neuropàtic

No es pot suspendre bruscament sino de forma progressiva.Reduir les dosis en malalts d’edat avançada.

En els malalts amb al·lèrgies, pels AINE, es prescriurà el paracetamol i el morfínic corresponent.

C o n t i n u ï t a t d ’a n a l g è s i a u n co p f i n a l i t z a d a l a P C A

2 7



Circuit de la PCA amb morfina endovenosa

La preparació de la dilució de morfina es realitza-rà al Servei de Farmàcia on hi haurà un estoc que assortirà de morfina la Unitat de Reanimació Post-quirúrgica (RPQ). L’inici i el manteniment de la PCA tindrà lloc en aquesta unitat. La continuació del manteniment i la retirada de la PCA es realitzarà a les plantes d’hospitalització. Un cop finalitzat el tractament amb PCA de morfina les bombes tor-naran a l’RPQ.

Circuit PCA

Fa rm àc ia Es to c

À re a de re cu pe rac ió

P la n te s d ‘ho sp ita l i tz ac ió

P r epa ra c ió

P rogramac ió de bom be sI n ici P C AMa n te n im en t

Ma n te n im en tR etir ada

R e to rnB om be s

R ea n im ac ió (RPQ)

C i r c u i t d e l a P C A a m b m o r f i n a e n d o ve n o s a

2 8



Choiniere M, Rittenhouse BE, Perrault S, Chartrand D, Ros-seau P, Smith B et al.: Efficacy and costs of patient-contro-lled analgesia versus regularly administered intramuscular opioid therapy. Anesthesiology 1998:89:1377-88.

Wheatley RG, Shepherd D, Jackson IJ, Madej TH, Hunter D. Hipoxaemia and pain relief after upper abdominal sur-gery: comparison of intramuscular and patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 1992:69:558-561.

Cepeda M S, Farrar J T, Baumgarten M, Boston R, et al. Side effects of opioids during short-term administration: effect of age, gender and race.Clin Pharmacol Ther 2003 : 74(2):102-112.

MICROMEDEX (R) Healthcare Series. Drugdex drug evalua-tions. MORPHINE.

MICROMEDEX (R) Healthcare series. MARTINDALE-The complete Drug References. MORPHINE.

MICROMEDEX (R) Healthcare series. MARTINDALE-The complete Drug References. OPIOID ANALGESICS.

MICROMEDEX (R) Healthcare series. MARTINDALE-The complete Drug References. ANALGESICS ANTI-INFLAMA-TORY DRUGS AND ANTIPYRETICS

Aliaga L, Català E. OPIOIDES. Utilización clínica. Ed.You & Us 2001.

Raj P. Tratamiento práctico del dolor, 2º Ed. Mosby-España; Madrid;1994

Tramèr M, MD, Walder B: Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled anal-gesia therapy: a quantitative systematic review. Anesth Analg 1999; 88:1354-61.

Sevarino Ferne B, Preble Linda M: A manual for acute postoperative pain management. Editorial Raven Pres. 1992.

Lutomski D M, Niemeyer S, Payne C, Pruemer J: Quality assurance in the prescribing of patient-controlled anal-gesia and long acting opioids. AM J Health-Syst Pharm 2003;60(14):1476-9.

Vallano A, Aguilera C, Arnau JM et al.: Management of postoperative pain in abdominal surgery in Spain. A mul-ticentre drug utilization study. Br J Clin Pharmacol. 1999; 47:667-73.

Etches RC: Respiratory depression associated with patient-controlled analgesia: a review of eight cases. Can J Anaes-th. 1994 Feb;41(2):87-90.

Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramèr M R: Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postope-rative pain. Acta Anesthesiol Scand. 2001 Aug.;45(7):795.

Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report by the American Society of Anestesiologist Task Force on Pain, Acute Pain Section. Anesthesiology 1995: 82: 1071-1081.

Bibliografia

Sinatra RS, de Leon-Casola OA, Ginsberg B, Viscusi ER. Acu-te pain management. Cambridge University Press, 2009.

Mehta V, Langford R.M: Review article: Acute pain mana-gement for opioid dependent patients. Anaesthesia, 2006, 61, pages 269-276.

Mitra S, M.D, Sinatra R.S : Review article: Perioperative ma-nagement of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101:212-27.

Henzi I, Walder B, Tramèr M: metocloramide in the preven-tion of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled stu-dies. British journal of anaesthesia 1999; 83(5):761-71

Tramèr M, Moore A, Reynolds D, J Mc Quay H: a quanti-tative systematic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting. BMJ 1997;314:1088-92

Hirayama T, Ishi F, Yago K, Ogata H: Evaluation of the effec-tive drugs for the prevention of nausea and vomiting in-duced by morphine used for postoperative pain: a quan-titative systematic review. Yakugaku Zasshi 2001; 121(2) 179-185

B i b l i o g ra f i a

2 9



Annex 1. Full de tractament (codi: 55005701)

Full de tractament del dolor agut

Etiqueta del pacient

Servei I. Quirúrgica Data Edat

Metge responsable Al·lèrgies: Sí No (Especifiqueu-les: )

ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS

PCA dosi estàndard* (100 mg/100 ml preparació a Farmàcia) PCA dosi reduïda* (100 mg/100 ml preparació a Farmàcia) Bolus: 0,5 mg Bolus: 0,5 mg Temps de bloqueig: 5 min Temps de bloqueig: 8 min Dosi màxima en 4 h: 24 mg Dosi màxima en 4 h de 15 mg * Via única, si és possible (Recordeu: inicieu PCA quan EVA sigui inferior a 4.)

Fàrmacs analgèsics coadjuvants

Metamizol 2 g / 8 h Metamizol 2 g / 12 h Paracetamol 1 g / 6 h (EV)* Paracetamol 1 g / 8 h (EV) )* Dexketoprofè (Enantyum) (EV) 50 mg / 8 h Dexketoprofè (Enantyum) 50 mg / 12 h (màxim 48 h) Voltaren (IM) 50 mg / 12 h

* (Suspensió si disfunció hepàtica (bilirubina > 40 i/o T. protrombina > 1,5

Perfusió contínua d'anestèsic local (Especifiqueu el lloc del catèter: )

Anestèsia local: Levobupivacaïna 0,125 % Ropivacaïna 0,20 % Ropivacaïna 0,33 %

Velocitat d'infusió: 2 ml / h 5 ml / h 7 ml / h

No administreu altres morfínics (Als malalts que porten PCA ev morfina.)

Morfina rescat (SC) (Només malalts que NO porten PCA.) 8 mg / 4 h 4 mg / 4 h (Malalts amb insuficiència hepàtica, insuficiència renal i edat > 70 a.)

Si vòmits: Ondansetró 4 mg / 12 h Ondansetró 4 mg / 8 h (Si persisteixen, aviseu el metge de guàrdia.)

CURES DE VIGILÀNCIA ASSOCIADES A LA MEDICACIÓ

Control EVA / 6 h

Monitoratge SAT O2 continu + O2 (ulleres nasals 2lx) (Malalts amb: insuficiència respiratòria crònica (dispnea habitual i tractament crònic), SAOS, edat > 75 a.)

Retireu PCA: 24 h 48 h 72 h Retireu perf. a. local: En finalitzar Si signes d'infecció o toxicitat a. local

ACTIVACIÓ DAVANT D'INCIDÈNCIES

Si: somnolència, disfòria, disminució del nivell de conscièn- cia, depressió respiratòria (fr<10) i/o sat 90 % i hipotensió

1. Suspeneu PCA.

2. Administreu 0,5 ml (= 0,2 mg) de naxolona en bolus lent ev.

3. Aviseu: RPQ (2613-7512) REA-URG (2342-7581): caps de setmana.

4. Administreu oxigen al 50 %.

Si: hipotensió, bradicàrdia, simptomatologia peribucal atípi- ca o signes inflamatoris punt d'inserció catèter:

1. Suspeneu perfusió A. local i PCA

2. Administreu O2

3. Aviseu: de dilluns a divendres, de 8 h a 17 h, Unitat de Dolor Agut 8138 o el metge de guàrdia planta

4. Retireu catèter

MODIFICACIONS TRACT. X UNITAT DOLOR AGUT O METGE DE GUÀRDIA

Signatura i codi del metge responsable que fa modificacions

Si analgèsia insuficient o pruïja: aviseu la Unitat de Dolor Agut o el metge de guàrdia de la planta

Servei d'Anestesiologia i Reanimació

5500

5701

/ 0

3-20

10

ESCALA DE SEDACIÓ DE RAMSAY

Nivell Descripció

1 Despert, ansiós i/o agitat. 2 Despert, cooperador, orientat i tranquil. 3 Despert, respon a la trucada. 4 Adormit, amb ràpida resposta a la llum o al so. 5 Adormit, resposta lenta a la llum o al so, o només resposta al dolor. 6 No hi ha resposta.

ROPIVACAÏNA 0,33 %

Elastòmer 7 ml/h (300 ml) 200 ml ropi 0,2 % + 90 ml ropi 0,75 % + 30 ml SF (volum total 320 / 45,7 hores)

Elastòmer 5 ml/h (300 ml) 200 ml ropi 0,2 % + 90 ml ropi 0,75 % + 30 ml SF (volum total 320 / 64 hores)

Elastòmer 2 ml/h (130 ml) 100 ml ropi 0,2 % + 30 ml ropi 0,75 % (65 hores)

ESCALA ANALÒGICA VISUAL DEL DOLOR

Gens de Màxim dolor de dolor

Instruccions: demaneu al pacient que indiqui, en la línia, on es troba el dolor en relació amb els dos extrems d'intensitat. Aquesta quali�cació és només una aproximació, per exemple, una marca al mig indicaria que

el dolor és, aproximadament, la meitat del pitjor dolor possible.

ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLE DEL DOLOR

0 Sense dolor 1 Dolor lleu 2 Dolor moderat 3 Dolor sever

Aquesta escala es fa servir en gent que no és capaç d'entendre la escala EVA o l'escala numèrica del dolor (ex. gent d'edat avançada).

ESCALA NUMÈRICA DEL DOLOR

Gens de Màxim dolor dolor imaginable

Instruccions: a la persona se li demana que seleccioni un número entre 0 (gens de mal) i 10 (el màxim dolor imaginable) per identi�car quant dolor està sentint.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VALORACIÓ DEL DOLOR

VALORACIÓ DE LA QUALITAT ANALGÈSICA

Grau de satisfacció del pacient: Pobra Regular Bona Molt bona Excel·lent

Grau de satisfacció del personal d'infermeria: Pobra Regular Bona Molt bona Excel·lent

Compliment total del tractament: Sí No Motiu

Efectes secundaris: Nàusees i vòmits Restrenyiment Pruïja Epigastràlgies Retenció urinària Hematoma/infecció del punt d'in�ltració Depressió respiratòria Sortida accidental del catèter n. perifèric

Observacions:

Nota: respondre per personal d'infermeria en �nalitzar el tractament analgèsic.

3 0



Annex 2. Full d’informació al pacient (codi: 55005800)

Informació sobre l'analgèsia postoperatòria per als pacients amb ingrés hospitalari

Poseu-vos en contacte amb nosaltres si teniu algun dubte

Pròximament, us intervindran en aquest hospital. En aquest full us informem sobre tot allò que farem per poder controlar-vos el dolor després de la intervenció.

Tota intervenció quirúrgica provoca dolor, que és més intens en els dos primers dies després de l’operació. Controlar aquest dolor és molt important per a la vostra recuperació i per això també és molt important la vostra col·laboració.

Com controlarem el dolor?

Durant la intervenció, us administraran diferents calmants per tal que tingueu poc dolor quan us desperteu.

Quan us hagueu recuperat de l’anestèsia, passareu a la sala de reanimació. Aquí us preguntaran per la intensitat del dolor que teniu i que haureu de puntuar en una escala del 0 (gens de dolor) al 10 (dolor insuportable). Això ens servirà per valorar si l’analgèsia que us hem administrat és efectiva.

En algunes intervencions, el metge anestesiòleg pot creure necessari connectar-vos un aparell amb fàrmacs analgèsics per poder controlar millor el dolor. Un d’aquests aparells té un polsador que podreu pressionar vosaltres mateixos per administrar-vos el calmant. Sou l’única persona que podeu prémer aquest polsador (no ho ha de fer ni la infermera ni cap familiar). Heu de pressionar-lo només quan tingueu dolor i així aconseguireu un bon funcionament del sistema.

Una vegada estigueu recuperat, passareu a la sala d’hospitalització, on portareu aquest aparell durant 24-72 hores, segons ho estableixi el vostre metge, juntament amb altres fàrmacs analgèsics.

Aquest dispositiu és personal per a cada pacient i estarà programat perquè us administri la dosi analgèsica necessària perquè pugueu moure-us amb facilitat, fer inspiracions profundes i aixecar-vos com més aviat millor; maniobres molt importants per a la vostra recuperació.

La infermera us demanarà periòdicament que valoreu la intensitat del dolor que sentiu amb l’escala del 0 al 10 per tal de poder ajustar la dosi de calmant.

El fet que porteu analgèsia durant el postoperatori no produeix cap tipus d’addicció.

És important que guardeu aquest full i que el torneu a llegir juntament amb els vostres familiars el dia de la intervenció.

Per a qualsevol aclariment, no dubteu a demanar informació al metge anestesiòleg i/o a l’equip d’infermeria que us atendrà.

5500

5800

/ 0

5-20

10

3 1



Annex 3. Circuit de dispensació d’estupefaents (cl. morfínic) per a les bombes d’infusió PCA

Al Servei de Farmàcia, amb la voluntat de poten-ciar la seguretat clínica i afavorir el treball dels equips d’infermeria, hem encetat una nova acti-vitat d’elaboració i dispensació dels sèrums amb dilució de morfina 1 mg / 1 ml que es fan servir per a les bombes d’infusió PCA (analgèsia con-trolada pel pacient).

PresentacióEs tracta de bosses de sèrum de 100 ml amb di-lució de morfina 1 mg / 1 ml, amb l’equip per a administració amb PCA ja purgat, preparat din-tre d’una bossa estèril només per posar-lo a la bomba de PCA.

Aquesta presentació porta doble etiquetatge amb la informació del producte, data de caduci-tat i condicions de conservació.

DispensacióLa dispensació, tant per reposició d’estoc com per petició puntual, es farà mitjançant la finestre-ta de dispensació hospitalària, i es farà arribar al Servei de Farmàcia una recepta d’estupefaents, on s’han d’indicar: Les dades del pacient, el codi GFH, la data i la unitat, el diagnòstic i la identifi-cació del metge prescriptor. També s’ha de espe-cificar clarament al camp estupefaent demanat: “PCA morfina 1 bossa”

Excepcionalment, si es preveu que la durada del tractament farà necessari l’administració de dues bosses, es podrà demanar la totalitat del producte amb una sola recepta, demanant:“PCA morfina 2 bosses”

Es dotaran d’estoc les unitats on el consum és més habitual: RPQ, Reanimació del Bloc Quirúr-gic i Reanimació d’Urgències.

Dr. Ramon Jódar Masanés Cap del Servei de Farmàcia

Sra. Susana Asensio FloresSupervisió del Servei de Farmàcia

A n n e x 3

3 2



Annex 4. Canvi d’envàs de bombes de PCA

Els passos que s’han de seguir són:

1r Desbloquegeu la bomba

Tecla “ALTO” (parar)•

Tecla opcions•

Núm. 3 (bloqueig teclat)•

Núm. 4 introduir el codi 13000. La bomba que-•da desbloquejada.

2n Polseu la tecla canviar

Núm. 1 envàs nou•

3r Torneu a bloquejar la bomba

Tecla “OPCIONS”•

Núm. 3 (bloqueig del teclat)•

Núm. 4 introduïu el codi 13000. La bomba que-•da bloquejada.

4t Polseu la tecla “INICI” i la bomba es posarà en funcionament una altra vegada

Unitat de Dolor Agut (ext. 8138)

A n n e x 4

3 3



Annex 5. Full de recollida d’incidències (codi: HUB 069)

Recull d'incidències de tractament analgèsic

Etiqueta del pacient

Servei d'Anestesiologia i Reanimació

HU

B 0

69 /

12-

2010

Data Nom infermer/a Codi infermer/a

Hora Habitació

Tractament analgèsic del malalt: PCA AINES Catèter (anestèsic local)

COMPLICACIONS ANALGÈSIA COMPLICACIONS CATÈTER

Nàusees Retirada accidental del catèter

Vòmits Desconnexió catèter elastòmer

Hipotensió Desconnexió catèter del filtre

Bradicàrdia Signes inflamatòris el punt d'inserció

Sedació Elastòmer no es buida

Depressió resp./Sat. O2 < 90 %, FR < 10 Altres (especifiqueu)

Reacció al·lèrgica ........................................................................

Simptomatologia atípica peribucal

Analgèsia insuficient ALTRES COMPLICACIONS

Altres (especifiqueu ........................................................................

............................................................................................ ........................................................................

............................................................................................ ) ........................................................................

PROBLEMES AMB EL FULL DE TRACTAMENT

Falta full Ordres incorrectes (especifiqueu-les ................................................................................................)

Altres (especifiqueu-les .............................................................................................................................................)

SOLUCIÓ

Tractament administrat (especifiqueu-lo ....................................................................................................................)

Metge avisat UDA (8138) Metge planta Metge RPQ (2175) o REA (2342)

Canvi d'analgèsia Sí No

Retirada PCA Sí No

*Sempre que hi hagi una incidència, comuniqueu-la el mateix dia o l'endemà de 8 h a 17 h a la Unitat de Dolor Agut (UDA), extensió 8138.

1a edició: desembre 2010

www.bellvitgehospital.cat

Protocol d’analgèsia controlada pel pacient (PCA) … Hospital Universitari de Bellvitge 2010...

Documents

Transcript of Protocol d’analgèsia controlada pel pacient (PCA) … Hospital Universitari de Bellvitge 2010...