ÉLABORÉ À PARTIR DE RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN

CHARGE DE 1ÈRE INTENTION DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE EN

MÉDECINE GÉNÉRALE, RÉDIGÉ SOUS L’ÉGIDE DE L’ASSOCIATION

INTER-HOSPITALO UNIVERSITAIRE DE SEXOLOGIE. DÉC. 2005.

Proposition d’ARBRE DÉCISIONNEL

de prise en charge de la dysfonction érectile

Lilly France SAS 13, rue Pagès 92158 Suresnes Cedex Tél. 01 55 49 34 34. Fax 01 41 44 02 47 - Société par Actions Simplifiées au capital de 303 511 600 €R.C.S. Nanterre - 609 849 153 - Numéro d’identification Intracommunautaire (T.V.A.) : FR 13 609 849 153

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LA DYSFONCTION ÉRECTILE : SYMPTÔME SENTINELLELa dysfonction érectile (DE) est l’incapacité persistante ou répétée d’obtenir et/ou de maintenirune érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante(1). La DE est unepathologie corrélée à l’âge très fréquente : près de 3 millions d’hommes adultes français sontconcernés (prévalence entre 11% et 19% selon les études)(2)

La DE peut être à l’origine d’une souffrance souvent importante du patient et/ou de son couplequi entraîne de façon évidente une altération de la qualité de vie(3). L’apparition d’une anxiété deperformance est quasi constante et on assiste souvent au développement rapide de modifications ducomportement (évitement, agressivité …)

Malgré tout cela, le sujet reste trop souvent tabou et peu de patients en parlent spontanément àleur médecin. Contrairement à ce que les patients souhaiteraient, il est rare que le médecingénéraliste s’intéresse spontanément à la santé sexuelle de ces derniers(4).

QUEL INTÉRÊT AU DÉPISTAGE CHEZ L’HOMMEÀ PARTIR DE 50 ANS ?

Au delà de la santé sexuelle, la DE apparaît aujourd’hui comme un marqueur clinique de l’état desanté générale des patients. Il s’agit en effet d’un symptôme qui peut être le témoin d’une pathologie sous jacente, en particulier cardiovasculaire (3,4) :

La DE peut ainsi amener à révéler une pathologie silencieuse ou une situation à risque(4,6).

Le dépistage de la DE par le médecin et la prise en charge du patient s’inscrit alorsdans une véritable démarche de médecine préventive(4)

COMMENT POSER LES QUESTIONS ?Lui expliquer pourquoi on lui pose, afin d’éviter d’être perçu comme intrusif (par exemple relierla question à la notion de symptôme sentinelle)Le rassurerLe déculpabiliser, enlever le sentiment de honteEn pratique, partir d’un élément du dossier patient (un facteur de risque, comme l’âge(2)), lui indiquer la fréquence de Dysfonction érectile associée, évoquer ensemble la logique d’une éventuelle survenue de DE dans son cas.

(1) NIH Consensus; JAMA 1993(2) Delavierre D., Epidémiologie de la dysfonction érectile, Prévalence et incidences mondiales, Andrologie 2002;12,n°2 167-85(3) Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile, AIHUS. Progrès en urologie. Déc 2005.(4) Costa P et al. Erectile dysfonction: a sentinel symptom ? Progrès en Urologie, 2005, 15, 203-7(5) Montorsi P et al, Is erectile dysfunction the « tip of the iceberg » of a systemic vascular disorder? European Urology 2003,44: 352-4(6) Sun P, Swindle R. Are men with erectile dysfunction more likely to have hypertension than men without erectile dysfunction ? A naturalistic national cohort study. J. Urol. 2005; 174: 244-8

L’HYPOTHÈSE DU DIAMÈTRE ARTÉRIEL (5) :

Signe clinique observable à partir d’uneréduction > 50% de la lumière artérielle(angiographie)

D’après Montorsi P et al. Is erectiledysfunction the «Tip of the iceberg» of asystemic vascular disorder? EuropeanUrology 2003,44:352-354.

Lilly France SAS 13, rue Pagès 92158 Suresnes Cedex Tél. 01 55 49 34 34. Fax 01 41 44 02 47 - Société par Actions Simplifiées au capital de 303 511 600 €R.C.S. Nanterre - 609 849 153 - Numéro d’identification Intracommunautaire (T.V.A.) : FR 13 609 849 153

PROPOSITION D’ARBRE DÉCISIONNEL POUR

LA PRISE EN CHARGE INITIALE DE PATIENTS

SOUFFRANT DE DYSFONCTION ERECTILE

CONSEILS POUR UNE MISE EN CONFIANCE

- Recueillir l’information avec beaucoup de sérieux, en montrant de l’intérêt et en adoptant une attitude positive.

- Surveiller sa communication non-verbale en évitant toute expression faciale inappropriée (sourire, froncement de sourcils, moue de lassitude…)

- Gérer sa propre attitude face aux émotions exprimées par le patient (embarras, gêne, souffrance…). Adopter une attitude empathique, reconnaissant certes les émotions du patient et les acceptant, mais sachant conserver la distance nécessaire à la poursuite de l’entretien.

- Maintenir une atmosphère de confidentialité en évitant d’être dérangé inutilement et notamment en refusant les appels téléphoniques non indispensables.

- Etre capable de poser simplement et tranquillement toutes les questions nécessaires à la bonne compréhension des problèmes en cause, en nommant clairement les faits mais enrespectant la pudeur de son patient et la sienne propre.

- Utiliser des mots simples en reprenant si nécessaire les propres termes du patient.

- Confirmer au patient que le secret médical sera strictement respecté.

PROPOSITION D’INTERROGATOIRE ET DE PRISE EN CHARGE (1)

Le diagnostic positif est un diagnostic d’interrogatoire.(Dans le cadre d’une demande spontanée du patient, le médecin doit confirmer la plainte, évaluer la demande réelle du patient et si possible de son couple, ainsi que sa motivation à un éventuel traitement).

Une question simple est proposée, par exemple :

“Avez-vous avez un problème d’érection (ou de manque de rigidité)pendant les rapports ?”

Le médecin s’attachera par ailleurs à :- Caractériser la DE et évaluer son retentissement- Rechercher des pathologies et facteurs de risque pouvant favoriser ou aggraver une DE- Expliquer la physiologie de l’érection,

le mécanisme des pannes et l’anxiété de performance- Rassurer et dédramatiser, en prenant en compte si possible la partenaire- Prodiguer des conseils d’hygiène de vie

(1) Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile, AIHUS. Progrès en urologie. Déc 2005.

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GUIDE DES PRINCIPAUX EXAMENS À RÉALISER

DANS LE DIAGNOSTIC INITIAL (1)

EN CAS DE PROBLÉMATIQUE COMPLIQUÉE, PRISE EN CHARGE COLLÉGIALE

Si une pathologie d’organe est suspectée, l’avis du spécialiste suivant sera demandé :- Un cardiologue si un bilan cardiologique est nécessaire / angiologue si un bilan vasculaire est indiqué.

- Un urologue si pathologie génito-urinaire (suspicion de cancer de prostate, une HBP symptomatiquenon contrôlée, une maladie de Lapeyronie) ou après un important traumatisme pelvi-périnéal quandon suspecte une étiologie vasculaire post-traumatique.

- Un endocrinologue ou un diabétologue si le patient souffre d’une endocrinopathie compliquée.- Un neurologue si le patient nécessite un avis neurologique spécialisé

En cas de DE complexe, l’avis du spécialiste suivant sera demandé :

- Un psychiatre s’il s’agit, d’un trouble de la personnalité, d’une suspicion de paraphilie, d’une dépression réfractaire. En cas de DE primaire, il pourra être orienté vers un psychiatre ou un psychosexologue.

- Un sexologue ou un psychologue s’il présente une conjugopathie, un trouble du désir, une dysharmonie sexuelle, un problème d’éjaculation rapide au premier plan ou d’importants troubles relationnels.

Si une problématique chez la partenaire est suspectée, l’avis du spécialiste suivant sera demandé :

- Un gynécologue s’il s’agit d’une pathologie gynécologique que le médecin traitant ne peut prendre en charge.

- Un sexologue si une dysfonction sexuelle est suspectée.

EXAMEN CLINIQUE

• EXAMEN UROGÉNITAL(testicules, pénis, toucher rectal après50 ans, seins)

• EXAMEN CARDIOVASCULAIRE(pouls périph., tension artérielle, souffleartériel, périmètre abdominal)

• EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD(réflexes ostéo-tendineux & cutanésplantaires, sensibilité membres inf.recherche d’anesthésie en selle)

BILAN BIOLOGIQUE

• GLYCÉMIE À JEÛN(si non réalisée dans les 12 mois)

• BILAN LIPIDIQUE : (si non réalisé dans les 12 mois) :cholestérol total, HDl et Triglycérides

• NFS, iono, créatinémie, bilan hépatique(si non réalisée dans les 5 ans)

• Si facteurs de risque ou signes évocateurs,recherche d’un défit androgénique

Il est recommandé, avant d’instaurer un traitement, de prendre en compte les recommandations actualisées du consensus de Princeton :

Chez tous les patients, vérifier l’aptitude à l’exercice physique que représente le rapport sexuel(montée de 2 étages ou 20 mn de marche journalière).

Chez un patient coronarien ou présentant > 3 facteurs de risque cardiovasculaires, un aviscardiologique est nécéssaire.

(1) Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile, AIHUS. Progrès en urologie. Déc 2005.

AVANT L’APPARITION DE TROUBLES, VOTRE ÉRECTION ÉTAIT-ELLE NORMALE ?

Q1

NON

Demande d’avis Spécialisé

Rester le médecin traitant ; le revoir ensuite

Une DE primaire reflète toujours un problème complexe

(ex : lésion tissulaire)

Réévaluer l’histoire de la dysfonction érectile et le fonctionnement sexuel du couple,expliquer à nouveau les modalités de la prescription (plusieurs tentatives parfois nécessaires).Augmenter le dosage si les essais répétés ont été inefficaces, réévaluer les interactions médicamenteuses,le contexte psychologique, le statut endocrinien (envisager l’intérêt d’une androgénothérapie associée aux IPDE5en cas de déficit androgénique), rechercher une anomalie organique ou non, méconnue.

En cas de persistance de la situation d’échec, proposer au patient l’avis d’un spécialiste* Dans le respect strict des contre-indications des IPDE-5, dont la principale est la prise de dérivés nitrés (cf mentions légales).

VOTRE DIFFICULTÉ ÉRECTILE EST-ELLE RÉCENTE ? (< 3 - 4ANS)

Q2

NON

Demande d’avis Spécialisé

Rester le médecin traitant ; le revoir ensuite

Le temps aggrave les facteurs de risque et les difficultés relationnelles

à l’intérieur du couple

VOTRE COUPLE EST-IL STABLE / PARTENAIRE COMPRÉHENSIVE ?

Q3

NON

Demande d’avis Spécialisé

Rester le médecin traitant ; le revoir ensuite

Une partenaire opposante aggrave ou entretient l’anxiété

de performance

NON

Demande d’avis Spécialisé

Rester le médecin traitant ; le revoir ensuiteL’association de plusieurs troubles

sexuels rend la prise en charge particulièrement difficile

Examen Clinique OK

PROBLÉMATIQUE SIMPLE (1) PROBLÉMATIQUE COMPLEXE,PRISE EN CHARGE COLLÈGIALE (1)

OUI

OUI

OUI

OUI

BILAN

NONFACTEUR ORGANIQUE

PRÉPONDÉRANT PROBABLE

= pathologie organique sous-jacente ?

VOTRE TROUBLE EST-IL ISOLÉ ? (pas de troubles du désir, éjaculation prématurée, douleur…)

Q4

AVEZ-VOUS DES ÉRECTIONS SPONTANÉES MATINALES ETOU NOCTURNES NORMALES COMME D’HABITUDE ?

Q5

OUIFACTEUR PSYCHOLOGIQUEPRÉPONDÉRANT PROBABLE

- Cercle vicieux des réactions comportementales agravé dans le temps

- Majoration des troubles par l’anxiété de performance

DÉDRAMATISER, CONSEILLER,EXPLIQUER L’ANXIÉTE

DE PERFORMANCE

BILANREVOIR LE PATIENT, EXPLICATION

DES RÉSULTATS DU BILAN, DISCUSSIONDU TRAITEMENT LE MIEUX ADAPTÉ

IPDE 5EN 1ÈRE INTENTION*

IPDE 5EN 1ÈRE INTENTION*

REVOIR PATIENT < 2 MOIS DÈS LA PATHOLOGIE ORGANIQUECONTRÔLÉE

Plusieurs consultations peuvent s’avérer nécessaires avant de débuter le traitement. Il faut si nécessaire et avec l’accord du patient intégrer la partenaire au diagnostic et au traitement.

si échec si échec

ÉLABORÉ À PARTIR DE RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN

CHARGE DE 1ÈRE INTENTION DE LA DYSFONCTION ÉRECTILE EN

MÉDECINE GÉNÉRALE, RÉDIGÉ SOUS L’ÉGIDE DE L’ASSOCIATION

INTER-HOSPITALO UNIVERSITAIRE DE SEXOLOGIE. DÉC. 2005.

Proposition d’ARBRE DÉCISIONNEL

de prise en charge de la dysfonction érectile

Lilly France SAS 13, rue Pagès 92158 Suresnes Cedex Tél. 01 55 49 34 34. Fax 01 41 44 02 47 - Société par Actions Simplifiées au capital de 303 511 600 €R.C.S. Nanterre - 609 849 153 - Numéro d’identification Intracommunautaire (T.V.A.) : FR 13 609 849 153

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