8/9/2019 Propofol La Otra Cara de La Moneda 2

1/5

Otras secciones de

este sitio:

ndice de este nmero

Ms revistas Bsqueda

Others sections in

this web site:

Contents of this number

More journals Search

Artculo:

Propofol: La otra cara de la moneda

Derechos reservados, Copyright 2001:

Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, AC

Revista de la Asociacin Mexicana de

Medicina Crtica y Terapia Intensiva

Nmero

Number 6Noviembre-Diciembre

November-December 2001Volumen

Volume 15

edigraphic.com

http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/http://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medcri/i-ti2001/i-ti01-6/i1-ti016.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medcri/e-ti2001/e-ti01-6/e1-ti016.htm

8/9/2019 Propofol La Otra Cara de La Moneda 2

2/5

Trabajo de revisinRevista de la Asociacin Mexicana de

Vol. XV, Nm. 6 / Nov.-Dic. 2001pp 214-217

* Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital CentralSur de Alta Especialidad, Pemex. Profesor Titular de Post-grado.

Residente del primer ao de Terapia Intensiva. Residente del segundo ao de Medicina Interna.

SUMMARYPropofol is widely used in the management of critically illpatients. It has sedative-hypnotic action and a rapid on-set and short duration of sedation once discontinued

has been described; sedative infusion doses of thisagent result in minimal hemodynamic alterations with nochange in perfusion pressure. Propofol has been usedto sedate neurosurgical patients to reduce elevated in-tracranial pressure and may also decrease cerebralblood flow and metabolism. Several case reports de-scribing the efficay of propofol in refractorystatus epi-lepticus. In the other hand, has been recently reported,that use of propofol can be associated to serious sideeffects. Long-term or high dose infusion may result inhypertriglyceridemia. It is a potent respiratory depresant,causing a reduction in systemic vascular resistance. Ithas been observed excitatory phenomena, such as my-oclonus and seizures, with the use of propofol. Pro-

longed use of this drug has been asssociated with lacticacidosis and lipemia. It has been reported serious ad-verse affects such as cardiac failure (in prolonged highdoses infusion) arrhythmias, hypotension and cardiacarrest as wel as fatal postoperative infection and septicshock. The use of propofol is not currently recommend-ed for pediatric patients in the ICU. Finally, the use ofthis new agent in the sedation of ICU adult patients re-mains to be determinated.Key words:Propofol, ICU patient, efficacy, tolerance,adverse effects.

Propofol: La otra cara de la moneda

Dr. Ral Carrillo Esper,* Dr. Jorge A Gonzlez Salazar, Dra. Aurora Serralde Ziga

RESUMENEl propofol se usa con mucha frecuencia en el manejode los pacientes crticos. Se ha descrito que tiene unaaccin sedativa-hipntica de inicio rpido y sedacin de

corta duracin una vez que se discontinua; la infusinde dosis sedantes de este frmaco causa alteracioneshemodinmicas mnimas sin cambios en la presin deperfusin. El propofol se ha utilizado para la sedacinde pacientes neuroquirrgicos para reducir la presin in-tracraneana elevada y puede disminuir tambin el flujosanguneo cerebral y el metabolismo. Se ha descrito enestudios de serie de casos la eficacia del propofol enstatus epilepticusrefractario.Por otra parte, recientemente se ha reportado que el usodel propofol puede acompaarse de efectos colateralesgraves. Su uso prolongado en infusin puede causar hi-pertrigliceridemia y es un potente depresor respiratorioque disminuye las resistencias vasculares. Con el em-

pleo de propofol se han observado fenmenos de excita-cin, tales como mioclonas. El uso prolongado de esteproducto se ha asociado con acidosis lctica y lipemia.Se han reportado efectos adversos serios como insufi-ciencia cardiaca (en infusin prolongada a dosis altas)arritmias, hipotensin y paro cardiaco, as como infeccinpostoperatoria y shock sptico. El uso de propofol no serecomienda de manera rutinaria en pacientes peditricosen la UCI. Finalmente, el empleo de este frmaco para lasedacin de los pacientes adultos en la UCI est pen-diente de determinarse.Palabras clave: Propofol, pacientes de la UCI, eficacia,tolerancia, efectos adversos.

Recientemente se ha reportado en la literatura que eluso de propofol en el paciente crticamente enfermopuede asociarse a efectos colaterales graves.

Lo anterior es poco conocido por los intensivis-tas, lo que condiciona que se utilice de manera in-discriminada, a dosis elevadas y por tiempo prolon-gado, motivo por lo cual se har una revisin de losaspectos relevantes en relacin al uso de este me-dicamento en la terapia intensiva.1

El propofol (2,6, diisopropilfenol) es un alquilfe-nol con propiedades sedantes e hipnticas que esampliamente utilizado en las unidades de terapiaintensiva.

8/9/2019 Propofol La Otra Cara de La Moneda 2

3/5

Carrillo Esper et al. Propofol: La otra cara de la moneda

215

edigraphic.com

Su farmacodinamia depende de las concentra-ciones sanguneas y stas a su vez, estn relacio-nadas a la dosis de carga e infusin.

El modelo farmacocintico es de tres comparti-mentos que representan el plasma, los tejidos derpido equilibrio y los tejidos de bajo equilibrio, elcual puede variar en relacin a la edad, y gravedaddel paciente. Se caracteriza por su alta liposolubili-dad y su gran volumen de distribucin. Despus dela dosis de carga hay un rpido equilibrio con elplasma y tejidos altamente perfundidos como es elcaso del cerebro, lo cual explica su rpido inicio deaccin. Por otro lado, si posterior a la dosis de car-ga no se sigue una infusin continua, los nivelesplasmticos declinan en relacin a su distribucin ya un alto aclaramiento metablico, lo cual explica larpida emergencia que se observa en la prcticaclnica. Este proceso tambin se presenta cuandose suspenden infusiones que se utilizaron aun portiempo prolongado.2

La tasa de equilibrio de los tejidos perifricos con elcentral es muy lento, lo cual se relaciona a que la eli-minacin completa del propofol pueda tomar de horasa das, dependiendo de la dosis total empleada.

Presenta metabolismo heptico por mecanismode conjugacin con la produccin de los siguientesmetabolitos inactivos: glucurnido de propofol, glu-curonidoquinol, 4-quinolsulfato, los cuales son hi-

drosolubles y eliminados por va renal.El propofol es insoluble en agua, por lo tanto supresentacin es en forma de emulsin lipdica, lacual tiene la siguiente proporcin: 10% aceite desoya, 2.25% de glicerol, 1.2% de fosfatide de huevopurificada. Para retardar el crecimiento bacterianose agrega edetato disdico al 0.005% o metabisul-fito de sodio.3

El propofol es ampliamente utilizado para la se-dacin del enfermo grave lo cual ha sido validadoen varios estudios clnicos. Las ventajas que ofreceen el paciente crtico son las siguientes:4-8

Inicio rpido de accin con una pronta recupera-cin una vez que se suspende. Estabilidad hemodinmica cuando se utiliza a

dosis adecuadas. Disminucin de la irritabilidad de la va area su-

perior lo cual favorece que el paciente pueda to-lerar el tubo endotraqueal.

til para el manejo de pacientes con crneo hi-pertensivo.

Alto ndice de seguridad para su uso en enfer-mos con porfiria e hipertermia maligna.

Los efectos colaterales que con ms frecuenciase observan son:

Depresin cardiorrespiratoria en pacientes conbaja reserva cardiopulmonar.

Sepsis secundaria al mal manejo del medicamentoy al sobrecrecimiento bacteriano en las mpulas.

Agitacin psicomotriz cuando se suspende sbi-tamente la infusin.

Hiperlipidemia, cuando se usan dosis elevadas ypor tiempo prolongado.

LA OTRA CARA DE LA MONEDA

Adems de su accin hipntica y sedante y de losefectos colaterales bien conocidos del propofol por lamayora de los intensivistas como son: hipotensin,bradicardia, apnea, sepsis, dislipidemia y reaccionesanafilactoides, se han descrito otros efectos colate-rales, que son de gran trascendencia en el pacientegrave y que clasificaremos en dos apartados:

1. ACIDOSIS LCTICA Y DETERIOROHEMODINMICO

A partir de 1992 aparecieron en la literatura una seriede reportes que alertaron que el uso de propofol ennios previamente sanos y con fines de sedacin se

asociaba a un sndrome caracterizado por lipemia, hi-potensin, falla renal aguda, rabdomilisis, mioglobi-nuria, acidosis metablica, hgado graso, bradiarrit-mias, y paro cardiaco. Posteriormente se observ quetambin poda presentarse metahemoglobinemia. Enestos enfermos no haba evidencia clnica o en la au-topsia de sepsis, y en el estudio ecocardiogrfico ehistolgico cardiaco no se encontraron datos de mio-carditis o cardiomiopata. La acidosis metablica norevirti a pesar del uso de dicloroacetato, biotina, tia-mina, o carnitina, algunos respondieron con la hemo-filtracin arteriovenosa continua.9-15

En los estudios metablicos no se encontraron

datos de alteraciones congnitas del metabolismointermedio o sndrome de Reye.En estos reportes se incluyeron nios de 4-11

aos de edad que haban recibido dosis de propofolde 5.8-7.6 mg/kg/h y en algunos dosis tan altascomo 24 mg/kg/h, con duracin de infusiones de 38a 115 h.

Es importante hacer notar que las dosis emplea-das en estos casos rebasaron por mucho la indica-da para la sedacin en el paciente grave que es de0.5-3 mg/kg/h.

8/9/2019 Propofol La Otra Cara de La Moneda 2

4/5

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2001;15(6):214-217

216

Este sndrome tambin se ha descrito en adultosque han recibido infusiones de propofol a dosis al-tas y por tiempo prolongado.16,17

Se ha postulado que la etiologa pudiese estar enrelacin al propofol per se, a su vehculo lipdico o asus metabolitos, relacionndose stos con las si-guientes alteraciones:18-26

Se ha demostrado en modelos experimentalesque el propofol tiene la capacidad de desacoplarla fosforilacin oxidativa a nivel mitocondrial locual es condicionante de acidosis lctica.

Produce bloqueo del sistema de citocromo Coxidasa muscular, lo cual se asocia a rabdomi-lisis.

La interaccin del propofol con receptores mus-carnicos de acetilcolina a nivel del seno y delnodo auriculoventricular, es condicionante debradicardia y bloqueo auriculoventricular.

El propofol estimula la produccin de xido ntri-co (ON) a nivel miocrdico y del endotelio vascu-lar, lo cual explica la hipotensin, vasodilataciny el efecto inotrpico negativo. Por otro lado tam-bin se ha demostrado que inhibe el influjo decalcio transmembrana a travs de canales decalcio dependientes de voltaje.Estos efectos deletreos estn relacionados di-rectamente a la concentracin de propofol.

2. EFECTO INMUNOSUPRESOR

Adems de su efecto hipntico y sedante el propo-fol condiciona inmunosupresin, lo cual cobra rele-vancia en el paciente quirrgico y con sepsis grave.

Se ha demostrado que el propofol tiene efecto in-hibitorio sobre la produccin de factor de necrosis tu-moral, interleucina 6 (IL-6) e interleucina 8 (IL-8), locual se asocia a una disminucin en la amplificacinde la respuesta inflamatoria sistmica. Este efectoinmunoinhibitorio ha mostrado en modelos experi-mentales de sepsis que atena el dao tisular, prin-

cipalmente el pulmonar y hemodinmico, pero tam-bin puede asociarse a inmunoparlisis.27-30

Por otro lado, este mismo efecto inmunosupre-sor asociado al bloqueo del sistema oxidativo y dela quimiotaxis de los polimorfonucleares, puede lle-var a infeccin no controlada.31

CONCLUSIONES

El propofol es un medicamento con un gran margende seguridad y til para la sedacin del paciente gra-

ve, pero deber usarse con cautela en nios y adul-tos crticamente enfermos, para lo cual hacemos lassiguientes recomendaciones:

El propofol est contraindicado en nios meno-res de 3 aos de edad. En mayores de sta,debe utilizarse con cautela.

En la unidad de terapia intensiva debern em-plearse dosis exclusivamente para sedacin yque son de 0.5-3 mg/kg/h. En caso de no tenerefecto sedante con esta dosis puede combinarsecon midazolam y/o narcticos con la finalidad deno utilizar dosis ms altas, las cuales estn aso-ciadas a efectos colaterales graves.

El tiempo de infusin no deber ser mayor de 72 h.

En caso de que el paciente requiera sedacin porms de este tiempo debern buscarse otras alter-nativas.

En lo posible evitar su uso en el paciente consepsis grave. En caso de emplearse, usarlo adosis bajas y por periodos cortos.

Durante su empleo, sobre todo cuando se utilizaen infusin continua, monitorizar los niveles sri-cos de triglicridos.

Manejarlo con estrictas normas de asepsia paraevitar en lo posible su contaminacin, lo cual pre-dispone al desarrollo de sepsis.

Cuando se presente acidosis lctica, hipotensin,

o arritmias sin causa explicable, en un enfermoque reciba infusin de propofol, independiente-mente de la dosis, ste deber de suspenderseinmediatamente.

BIBLIOGRAFA

1. Fulton B, Sorkin EM. Propofol: an overview of its pharma-cology and a review of its clinical efficacy in intensive caresedation. Drugs1995; 50:636-57.

2. White PF. Propofol: Pharmacokinetics and pharmacody-namics. Seminars in Anaesthesia1988;7(Suppl 1):4-20.

3. Langley MS, Heel RL. Propofol: A review of its pharmaco-dynamic and pharmacokinetic properties and use as anintravenous anaesthetic. Drugs1988;35:334-372.

4. Snellen F, Lauwers P, Demeyere R et al. The use of mida-zolam vspropofol for short-term sedation following coro-nary artery bypass grafting. Intensive Care Medicine1990;16:312-6.

5. Searle NR, Sahab P. Propofol in patients with cardiac disea-se. Canadian Journal of Anaesthesia1993;40:730-747.

6. Grounds RM, Lalor JM, Lumley J, Royston D, Morgan M.Propofol infusion in the intensive care unit: preliminary re-port. Br Med J1987;294:397-400.

7. Harris CE, Grounds RM, Murray AM et al. Propofol forlong-term sedation in the intensive care unit. Anaesthesia1990;45:366-372.

8/9/2019 Propofol La Otra Cara de La Moneda 2

5/5

Carrillo Esper et al. Propofol: La otra cara de la moneda

217

edigraphic.com

8. Carrasco G, Molina R, Costa J et al. Propofol vsmidazo-lam in short, medium, and long-term sedation of criticallyill patients. Chest1993;103: 557-564.

9. Barclay K, Williams AJ, Major E. Propofol infusion in chil-dren. BMJ1992;305:953.

10. Strickland RA, Murray MJ. Fatal metabolic acidosis in apediatric patient receiving an infusion or propofol in theintensive care unit: Is there a relationship? Crit Care Med1995;23:405-409.

11. Strickland RA, Murray MJ. Propofol bashing: The time tostop is now! Crit Care Med1996;24:177.

12. Cray SDH, Robinson BH, Cox PN. Lactic acidemia andbradyarrhythmia child sedated with propofol. Crit CareMed1998;26:2087-2092.

13. Martin PH, Murthy BVS, Petros AJ. Metabolic, biochemi-cal and haemodynamic effects of infusion of propofol forlong-term sedation of children undergoing intensive care.Br J Anaesth1997;79:276-279.

14. Parke TJ, Stevens JE, Rice AS et al. Metabolic acidosisand fatal myocardial failure after propofol infusion in chil-dren: Five case reports. BMJ1992;305:613-616.

15. Hanna JP, Ramundo ML. Rhabdomyolysis and hypoxiaassociated with prolonged propofol infusion in children.Neurology1998;50:30-303.

16. Perrier N, Baerga-Varela Y, Murray M. Death related topropofol use in an adult patient. Crit Care Med2000;28:3071-3078.

17. Marinella MA. Lactic Acidosis Associated with Propofol.Chest1996;109(1):292.

18. Yamamoto S, Kawana S, Miyamoto A et al. Propofol-indu-ced Depression of Cultured Rat Ventricular Myocytes IsRelated to the M2-acetylcholine Receptor- NO-cGMP Sig-naling Pathway. Anesthesiology1999;91(6):1712-9.

19. Alphin RS, Martens JR, Dennis DM. Frequency-dependenteffects of propofol on atrioventricular nodal conduction inGuinea pig isolated heart. Mechanism and potential anti-dysrhythmic properties. Anesthesiology1995;83:382-94.

20. Petros AJ, Bogle RG, Pearson JD. Propofol stimulates ni-tric oxide release from cultured porcine aortic endothelialcells. Br J Pharmacol1993;109:6-7.

21. Cook DJ, Housmans PTR. Mechanism of the negative ino-tropic effect of propofol in isolated ferret ventricular myo-cardium. Anesthesiology1994;80:859-71.

22. Yang CY, Wong CS, Yu CC, Luk HN, Lin CL. Propofol in-hibits cardiac L-type calcium current in Guinea pig ventri-cular myocytes. Anesthesiology1996;84:626-35.

23. Zhou W, Fontenot HJ, Liu S, Kennedy RH. Modulation ofcardiac calcium channels by propofol. Anesthesiology1997;86:670-5.

24. Buljubasic N, Marijic J, Berczi V, Supan DF, Kampine JP,Bosnjak ZJ. Differential effects of etomidate, propofol andmidazolam on calcium and potassium channel currents incanine myocardial cells. Anesthesiology1996;85:1092-9.

25. Branca D, Roberti MS, Vincenti E et al. Uncoupling effectof the general anesthetic 2,6-diisoprophylphenol in isola-ted rat liver mitochondria. Arch Biochem Biophys1991;290:517-521.

26. Branca D, Vincenti E, Scutari G. Influence of the anesthe-tic 2,6-diisoprophylphenol (propofol) on isolated rat heartmitochondria. Comp Biochem Physiol Pharmacol ToxicolEndocrinol1995;110:41-45.

27. Crozier TA, Muller JE, Quittkat D et al. Effect of anaesthe-sia on the cytokine responses to abdominal surgery. BJA1994;72:280-285.

28. Galley HF, Dubbels AM, Webster NR. The Effect of Mida-zolam and Propofol on Interleukin-8 from Human Polymor-phonuclear Leukocytes. Anesth Analg1998;86:1289-93.

29. Taniguchi R, Yamamoto K, Ohmoto N et al. Effects of pro-pofol on hemodynamic and inflammatory responses toendotoxemia in rats. Crit Care Med2000;28(4).

30. Booke M, Armstrong C, Hinder F et al. The Effects of Pro-pofol on Hemodynamics and Renal Blood Flow in Healthyand in Septic Sheep, and Combined with Fentanyl in Sep-tic Sheep. Anaesth Analg1996;82:738-43.

31. Jensen AG, Dahlgren C, Eintrei C. Propofol decreasesrandom and chemotactic stimulated locomotion of humanneutrophils in vitro. Br J Anaesth1993;70:99-100.

Correspondencia:Dr. Ral Carrillo EsperPerifrico Sur No. 4091Col. Fuentes del PedregalCP 14140.Tel: 56 45 16 84 ext. 51155.