Prolapso de Cupula Vaginal Completa

PROLAPSO DE CUPULA VAGINALANA GABRIELA ESPINOSA HERNANDEZROGELIO ROBLES MORALES

GENERALIDADES

Se define como la salida de la cpula vaginal a travs del introito posterior a histerectoma, puede estar o no acompaada de defecto en pared anterior o posterior vaginal.

El prolapso o la eversin total de la vagina post histerectoma sucede en : 0.2- 1%

Se produce por la prdida del sostn del nivel I de deLancey

Elongacin de los uterosacros desinsercin de los uterosacros

O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed.Editorial marban. 2003

El riesgo es de 3.6 por 1000 mujeres/ao despus de histerectoma total abdominal

El riesgo es de 5.5% por 1000 mujeres/ao despus de histerectoma vaginal reconstructiva

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74FACTORES PREDISPONENTESGenticosRazagneroFACTORES INCITANTESEmbarazoPartoCirugaMiopatasNeuropatasFACTORES PROMOTORESObesidadTabaquismoEnfermedad pulmonarEstreimientoEsfuerzo crnicoOcupacinActividades recreativasFACTORES DESCOMPENSANTESEnvejecimientoMenopausiaDebilitamientoMedicamentos

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA (POP Q)

SINTOMAS

Abultamiento vaginalPresin perinealIncomodidadDificultad para miccin Estreimiento / incontinencia analDisfuncin sexualEXAMEN FISICO

Posicin de litotoma dorsal o en posicin de pieObservarse la contraccin y fuerza del elevador de anoExploracin ginecolgica con y sin espejo vaginalManiobra de valsalvaWalters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

TODOS los prolapsos de cpula se asocian a un enterocele.NO todos los enteroceles se asocian a un prolapso de cpula. ENTEROCELEPROLAPSO DE CUPULAVSENTEROCELE: Es una verdadera hernia con saco peritoneal y cuyo contenido es el intestino delgado o el sigmoides.

POSTERIORAPICALANTERIOR Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

CLASIFICACIONPROLAPSO VAGINAL

SIMPLE = slo o con enterocele ( + frecuente )COMPUESTO = cistocele, rectocele o ambosClnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Mxico: Interamericana Mc Graw Hill. 1993; 4: 926-933

TRATAMIENTOLas mujeres que tienen POP tienen varias opciones de tratamiento:

ObservacinTratamientos conservadoresEjercicios de Kegel y pesariosEstrgeno vaginalCirugaWalters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

TRATAMIENTO QUIRURGICO Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

Ostergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

OBLITERANTESCOLPOCLEISIS PARCIALLe Fort, Denehy, ConillCOLPOCLEISIS TOTAL*COLPECTOMIAOstergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

RESTAURADORASSUSPENSION UTEROSACRAColpopexia de Mc CallTcnica de mayoSuspensin alta a los uterosacrosSuspensin bilateral de uterosacros con reparacin de los defectos fascialesSUSPENSION ILIOCOCCIGEAFIJACION SACROESPINOSAOstergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

COMPENSADORACOLPOSACROPEXIA SACRAOstergard. Uroginecologia y disfuncin del piso plvico. Ed. Mc Graw- Hill. 2004. 5ta ed.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTOAliviar la sintomatologaCorreccin del defecto del piso plvicoMejorar la funcin vesical e intestinalMantenimiento del potencial sexual satisfactorio

Walters, ridgeway. Obstetrics. Tratamiento quirrgico del prolaso de cpula vaginal. Obstet Gyneclogy 2013; 121:354, 74

COLPOPEXIA AL SACROESPINOSOEn 1892 Zweifel = suspensin al lig. sacrotuberoso Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

En 1968 Richter = suspensin al sacroespinoso Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

COLPOPEXIA SACROESPINOSA TRANSVAGINAL

Requiere una vagina de longitud adecuadaSe debe realizar una exploracin rectovaginal para determinar si la vagina puede aproximarse a la espina isquiatica.

O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed.Editorial marban. 2003

TECNICA QUIRURGICA

1.- Insicin de la mucosa vaginal al nivel de la cicatriz de la histerectoma.2.- se procede a disecar el saco peritoneal del enterocele3.- se abre el saco del enterocele4.- se sutura el peritoneo a nivel del cuello del saco5.- se extirpa el peritoneo sobrante

Monserrat Espua. Salinas casado. Tratado de uroginecologia. 2004

6. se diseca el espacio pararrectal en direccin posterolateral7. Se localiza la espina ciatica8.- se localiza el ligamento sacrocitico que se dirige posteriomedialmente hacia el sacro9. Se colocan 3 valvas para mejor visualizacin


10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina

11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero

12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por lapubocervical anterior.

13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento

14.- se cierra la mucosa vaginal.




12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior.






12.- se pasa un cabo de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por la Pubocervical anterior.13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento



10. Se colocan 1 o 2 puntos de material no absorbible 2cm medialmente a la espina citica y a 1cm en relacin ceflica con la espina11. El segundo a una distancia de 1cm por dentro del primero12.- se pasa un cao de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por laPubocervical anterior.13. Se anudan los puntos llevando la cpula hasta el ligamento14.- se cierra la mucosa vaginal.




12.- se pasa un cao de cada punto por la fascia rectovaginal posterior y el otro por laPubocervical anterior.



15. Para la reparacin posterior se aproximan los pilares rectales y si es necesario se reseca el exceso de pared vaginal.


COMPLICACIONES

HemorragiaDebida a la lesin de las arterias gltea inferior y pudenda

Lesin nerviosaAfecta 10 a 15% de las pacientesDebido a hematoma o trauma directoTratamiento con antiinflamatorios durante 6 semanas.P. Kamina, J.P Richer, M, Scpi, et al. Anatomia clnica de la parato genital femenino. EMC-Ginecologia Obstetricia. Volumen 39, Issue 4, 2003 pages 1-29

RESULTADOS

Es una de las intervenciones vaginales mas difciles.

Adecuada hemostasia, drenaje por aspiracin, y profilaxis antibitica

buenos resultados

El dolor irradiado hacia hueso coccgeo o a la pierna izquierda desaparece en pocos das o persiste hasta que se reabsorban las suturas.

CURACION = 80 a 90% de las pacientes. / 95% ( Kaser )

Aparicin de defectos anteriores= 0 al 92% ya que la vagina no queda anatmica.O. Kaser, H.A. Hirsch, F.A. Ikl. Atlas de ciruga ginecolgica. 5ta ed.Editorial marban. 2003

De las histerectomias vaginales y abdominalesAdems cualquier incontinencia que aparezca tras la colpectomia es casi imposible de corregir.*Practicamente los mismos factores que provocan prolapso uterino o del muon cervical pueden provocar prolapso de la cpula poshisterectomia, PERO EN EL CASO ESPECIFICO DE PROLAPSO DE CUPULA LOS FACTORES QUE MAS INFLUYEN SON EL SOSTEN VAGINAL ANTES DE LA HTA, LA TECNICA UTILIZADA PARA LA HTA, LA EVOLUCION DE LA PACIENTE DURANTE EL POSOPERATORIO Y FACTORES ESPECIFICOS DE HERENCIA. Musculoesqueleticos: sx de marfan, de tejido conjuntivo: sx ehlers-danlos.*La relacin hiato cuerpo perineal, valoracin de la suficiencia perinealManiobra de valsaba para aumentar la presin intraabdominal y poder evidenciar el prolapso o evaluar si existe perdida urinaria. *Posterior si se introduce en el tabique recto vaginalApical: s forma parte de un prolpaso de cpulaAnterior: si se introduce en el espacio vesico vaginal.*EL PUNTO DE MAYOR PROLAPSO DARA LA ESTADIFICACION.*Estrogenos para mejorar los sntomas de atrofia y algunos sntomas urinarios, aumento de la irrigacin sabguinea, recuperacin del espesor vaginal normal, incremento en la elasticidad tisular.CORRECCION QUIRURGICA DEBE CONSIDERARSE DEPUES DE ORIENTACIONCUIDADOSA Y SI LA PACIENTE YA NO MEJORA MEDIANTE TERAPIA CNSERVADORA O YA NO LA DESEA. *DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA REPARACION, SE CLASIFICAN EN 2 GRUPOSUTILIZACIONUTILIZACION DE TEJIDOS SINTETICOS PENSANDO EN QUE LOS TEJIDOS ESTAN ALTERADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU RESISTENCIA BIOMECANICA Y QUE EL APORTE DE MATERIAL EXOGENO PUEDE MEJORAR LA RESISTENCIA TISULAR. *De acuerdo al tipo de ciruga y sus indicacionesLa preservacin de la funcin coital es ms deseable en mujeres mayores de lo que se admite y adems se considera un elemento estabilizador cuando est fija al suelo plvico.

*Para pacientes cuyo estado de salud impide las operaciones extensas y prolongadas, se utilizan estos procedimientos e pacientes con enfermedades crnicas, para minimizar las complicaciones ya que la diseccion se realiza en un plano superficial, por lo tanto cursan con morbilidad minima, contraindicado en cualquier paciente que desea conservar su fertilidadCOLPOCLESIS: LE FORT, DELANCEY, CONILL, minimizan la exceresis vaginal y asocia una plicatura suburetral de Kelly, la de conill minimamente invasiva se puede realizar con anestesia local.COLPOCLESIS CON VAGINECTOMI ATOTAL LA PROPONE DELANCEY*Pocas son las diferencias entre la culsoplastia de mc call y la tcnica de mayo, las dos se basan en la anulacin del Douglas y el acortamiento de los uterosacros que se unen a la cpula vaginal.TANTO LA COLPOSUSPENSION ALTA DE LOS UTEROSACROS COMO LA SUSPENSION BILATERAL CON REPARACION DE LOS DEFECTOS FASCIALES TOMAN EL UTEROSACRO MUCHO MAS ALTO , AUMENTANDO LA INCIDENCIA DE ATRAPAMIENTO URETRAL. ENTRE EL 1 Y 11%.La suspensin a la fascia del iliocoxigeo deja a la vagina en una posicin anatmica por lo que las recidivas a nivel anterior son menos frecuentes.LA SACROPEXIA INFRACOXIGEA PROPUESTA POR PETROS O LA COLPOSACROCIATICO FIJACION BILATERAL CON INTERPOSICION DE MALLA PORPUESTA POR JACQUETIN, QUE PRETENDEN EVITAR EL INCONVENIENTE DE LA TECNICA CLASICA, RETROVERSION Y LATERALIZACION DE LA VAGINA RECONSTRUYENDO EL NIVEL I DE DELANCEY MEDIANTE LA UTILIZACION DE MALLAS. **Y algunas con uso de mallas*En pacientes con POP recurrentes, TODAS ESTAS TECNICAS SE HAN DESCRITO POR VIA VAGINAL, ABDOMINAL Y LAPAROSCOPICA*En 1982 Zweifel describi la suspensin de la cpula vaginal al ligamento sacrotuberoso*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*2.- a separarlo de la vejiga y el recto.*7. Hasta llegar a la espina citica 9 3 valvas para poder visualizar correctamente.*

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6.- gltea inferior, 8.- pudenda. . puede evitarse entrando a la fosa pararrectal por encima de los vasos hemorroidales y pudendos y colocando el punto sobre el ligamento sacrociatico medialmente 2cm por dentro de la espina para evitar la lesin de la arteria gltea inferior. Hematoma en la zona del ligamento o Trauma directo de las fibras nerviosas intraligamentarias *Aun no hay un acuerdo para evaluar el efecto de la tcnica sobre la incontinencia urinaria La vagina no queda anatmica, la deflexionlateral y posterior de la vagina con la fijacin tpica del ligamento sacroespinoso unilateral, no es anatmica loq ue expone a la pared vaginal anterosuperior al aumento de la fuerza durante las elevaciones de la presin abdominal. *

Prolapso de Cupula Vaginal Completa

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