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Progetto LAY -Look After Yourself- risultati e sfide
Bardelli Roberta a nome del Team LAY 2013
Il Team LAY 2013
Roberta Bardelli Stefania Fugazzaro
Monia Accogli Monica Denti Giovanni Gallo Mirco Piccinini
Alessandra Altavilla Gennaro Maisto Claudio Tedeschi
Enrica Cavalli Paolo Gherardi Stefano Righi Chiara Masi
Giacomo Basini Maddalena Filippini
Elena Magelli Lisa Galletti
Vincenzo Ricci Valentina Volenski Viviana Franchini
Mariangela Taricco
Donatella Pagliacci
Piera Clerici Manuela Faenza Fiorella Pivetti
Francesca Bonacini Katiuscia Monari Stefano Cavazza
Simona Calugi Laura Dallolio Paola Rucci
Maria Pia Fantini
Flow-chart
Intervento (RE+MO) Controllo (BO)
Screenati per eligibilità n=288
Screenati per eligibilità n=331
Pazienti arruolati n=82
Pazienti arruolati n=103
Follow-up a T1 n=79
Follow-up a T1 n=98
Follow-up a T2 n=57
Follow-up a T2 n=90
T0 baseline
T1 dimissione
T2 a 2 mesi
Ingresso Riabilitazione
25 drop out 4 complicanze
9 lost to follow-up 12 altro
13 drop out 3 complicanze
5 lost to follow-up 5 altro
29% 31%
Caratteristiche dei pazienti
Caratteristiche dei pazienti
COMPLIANCE alle sessioni di gruppo Alta nella fase ospedaliera (84%) Diminuisce dopo la dimissione (49.5%)
Il gruppo di intervento…
Reggio Emilia Modena
20 seminari 11 seminari
Risultati Stroke Self Efficacy Questionnaire (SSEQ)
Cambiamento nei punteggi della SSEQ (Δ T2 – T0)
Migliora la self efficacy in entrambi i gruppi, ma maggiormente nel gruppo sperimentale: in media il gruppo controllo è migliorato di 5,6 punti, il gruppo sperimentale di 6,3 punti
5,6
6,3
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
controllo sperimentale
Δ fattore “self management” SSEQ (T2-T0)
Il miglioramento della SSEQ che si osserva nel gruppo sperimentale è da attribuire al fattore “self management”. In media il gruppo sperimentale è migliorato di 0,3 punti, il gruppo controllo è peggiorato di 0,7
-0,7
0,3
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
controllo sperimentale
Risultati SSEQ fattore self-management
Δ fattore “self management” SSEQ (T2-T0) analisi per sottogruppi
Risultati SSEQ fattore self-management
I pazienti del gruppo di intervento con MMSE>24 migliorano a differenza di quelli nel gruppo di controllo.
I pazienti del gruppo di intervento affetti da depressione moderata o non depressi migliorano a differenza di quelli del gruppo di controllo
I pazienti del gruppo di intervento <75 anni migliorano maggiormente rispetto al gruppo di controllo.
Δ score fisico SF 12 (T2-T0)
Lo score fisico dell’SF12 migliora in entrambi i gruppi
4,6 4,5
-1,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
controllo sperimentale
Risultati Qualità della vita SF 12
Δ score mentale SF 12 (T2-T0)
Lo score mentale dell’SF12 peggiora nel gruppo controllo, mentre migliora nel gruppo sperimentale, la differenza è statisticamente significativa
-0,4
4,0
-1,0
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
controllo sperimentale
P value 0,04
Risultati Qualità della vita SF12
37,8
56,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
controllo sperimentale
P value 0,03
Più della metà dei pazienti del gruppo sperimentale (56,9%) fa qualche tipo di attività fisica contro il 37,8% del gruppo controllo. La differenza è statisticamente significativa.
Risultati Attività fisica dopo la dimissione
Il 24,1% dei pazienti del gruppo sperimentale si è rivolto all’ufficio ausili contro l’11% del gruppo controllo. La differenza è statisticamente significativa.
11,1
24,1
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
controllo sperimentale
Risultati Uso dei servizi territoriali (rivolgersi all’ufficio ausili)
P value 0,04
Discussione
SSEQ self management: trend di miglioramento maggiore nel gruppo di intervento
Qualità di Vita score mentale: miglioramento statisticamente significativo nel gruppo di intervento (programma maggiormente incentrato sugli aspetti cognitivo-comportamentali, finalizzato a fornire strumenti per prendere decisioni e non intervento specifico sull’attività fisica; vi è inoltre una probabile influenza della disabilità sullo score fisico)
Gli aspetti cognitivi, così come la depressione e l’età influenzano le capacità di self-management (trend migliore nei pazienti del gruppo di intervento con età <75 anni, MMSE>24 e con depressione moderata o assente)
Ricaduta sui comportamenti di prevenzione secondaria (attività fisica) e sull’utilizzo delle risorse territoriali (ufficio ausili) con valori statisticamente significativi
Progetto LAY Cosa ne pensa il paziente?
Il programma risponde alle necessità di informazione
Beneficio del goal-setting e della costruzione di Piani d’Azione (focus su obiettivi significativi per il paziente stesso)
A volte è difficoltoso essere un self-manager attivo nella fase post-acuta precoce di uno stroke
Molto apprezzati il supporto emotivo e psicologico delle sessioni di gruppo, le attività di rilassamento e mindfulness previste dal programma
Difficoltà alla partecipazione alle sessioni post-dimissione se vi è dipendenza, specie nel trasporto
Progetto LAY Cosa ne pensa il caregiver?
Riconoscimento della validità ed alto interesse per il programma
Richiesta a gran voce di programmi di gruppo
specifici per il supporto del caregiver stesso
Progetto LAY Cosa ne pensano gli operatori?
Riconosciuto il ruolo positivo del potenziamento della capacità di goal setting e di implementazione dei Piani di Azione
Il programma di ET non ha interferito nell’organizzazione
delle attività Necessario un adattamento delle attività alle caratteristiche
ed obiettivi del paziente: in fase postacuta precoce i pazienti presentano peculiari fragilità sia emotive che dipendenti dalla condizione morbosa (es. limitato span attentivo, affaticabilità fisica e cognitiva, …)
Scelta limitata dovuta a regolamenti, pianificazione, ecc… Necessità di coinvolgere il team: rischio di conflittualità
tra il programma di self management e l’assistenza tradizionale
Limitazioni di tempo (es: in caso di ricoveri brevi)
Progetto LAY influenza del setting
Il setting ospedaliero influenza notevolmente l’erogazione di un programma di self management
Facile accesso alle sessioni agli orari stabiliti Possibilità di utilizzare i “tempi morti” Opportunità di seguire un programma attivo di
informazione Supporto costante dei professionisti sanitari soprattutto
nelle prime fasi Integrazione nel processo di cura
Criticità
Il progetto LAY
Trial non randomizzato con una ridotta dimensione del campione rispetto al previsto che ci ha permesso di fare solo valutazioni di trend di miglioramento sull’outcome primario
LAY ha coinvolto un terzo dei pz con stroke ricoverati nei 3 reparti di Riabilitazione in fase post-acuta precoce. La selezione necessaria ai fini dello studio ha ridotto i potenziali partecipanti (ad esempio esclusione dei pazienti con recidiva di ictus che avessero già avuto esperienza di ricovero riabilitativo)
Numerosi drop-out: la fase di ricovero post-acuta precoce è delicata, ma abbiamo visto come la partecipazione cali dopo dimissione; vi è senz’altro un’influenza della disabilità sulla partecipazione, limite ulteriore rispetto ai programmi di SM che si occupano di cronicità in genere
L’ictus è una patologia che può comportare deficit cognitivi: ulteriore difficoltà ad implementare programmi di SM ed a valutarne gli effetti (basti pensare alla possibile influenza dell’anosognosia nella percezione di self efficacy…)
Systematic Reviews 2016, Issue 8
Confronto con la letteratura…
Systematic Reviews 2016, Issue 8
Confronto con la letteratura…
Include tutti gli interventi di SM (anche non specifici ma analisi separata dei pazienti con stroke) Programmi Individuali, di gruppo, coinvolti professionisti e peer leader Il programma doveva contenere almeno alcuni elementi tipici del SM come: problem solving, goal setting, decision making, coping ecc. Esclusi interventi di sola educazione/insegnamento di esercizi
Systematic Reviews 2016, Issue 8
Confronto con la letteratura…
Outcomes: QdV primario, SE, ADL, Partecipazione, Impairment, Uso dei servizi, Costo efficacia, Soddisfazione
Risultati di 14 trial ben condotti con 1863 pazienti
– Miglioramento significativo della QdV verso controlli o piccola componente attiva
– Differenza significativa nella misura della Self Efficacy vs controlli
– Non differenze attività e impairment
– Singoli studi riportano miglioramenti nei comportamenti di prevenzione, riduzione uso dei servizi e buona soddisfazione di utenti e professionisti
La nostra sfida…
Costruire un programma di self management adattato per pazienti colpiti da stroke ed i loro caregiver da erogare nella fase postacuta precoce durante il ricovero riabilitativo
Il progetto LAY ha permesso di meglio definire la tipologia di paziente a cui offrire l’intervento e di ragionare sulle influenze del setting e sulle necessità di adattamento dei correnti programmi di self management perchè questi possano essere efficaci nel potenziare l’empowerment del paziente in un momento di così importante fragilità e cambiamento tipico della fase postacuta precoce dello stroke
...e le sfide future
E’ giunto il tempo di trasferire questa esperienza nella pratica clinica quotidiana ricordando quali sono i fattori che ne influenzano la riuscita…
Individual capacity
Physical and cognitive impairment, self-
confidence, decision-making, determination,
communication…
Environment
others’ response, political influences,
peer support…
Support for SM
role of carers/ professionals, resources…
Boger EJ; Int J Nurs Stud 2015; 52 (1):175-187