Progetto Diabete e Salute Orale

Progetto Diabete e salute orale

Il diabete mellito o DM comprende un gruppo di disturbi metabolici accomunati dal fatto di presentare una persistente instabilità dei livelli di glucosio nel sangue

Il Diabete mellito

Jameson J. Larry, Harrison: Endocrinologia clinica Pag 309, Casarile (Milano), McGraw-Hill, 2007.

Questo squilibrio dell’omeostasi del glucosio è dovuta all’alterata azione dell’insulina, ormone con varie funzioni anaboliche prodotto nel pancreas dalle cellule β delle isole di Langherans.

Il Diabete mellito

Gelfand RA, Barrett EJ. Effect of physiologic hyperinsulinemia on skeletal muscle protein synthesis and breakdown in man. J Clin Invest. 1987 Jul;80(1):1-6.Biolo et al. Physiologic hyperinsulinemia stimulates protein synthesis and enhances transport of selected amino acids in human skeletal muscle. J Clin Invest. 1995 February; 95(2): 811–819.

Vengono principalmente distinti due tipi di Diabete Mellito:

Tipo 1: Da distruzione delle cellule β pancreatiche con conseguente insulinodeficienza assoluta.

Tipo 2: Da riduzione progressiva di secrezione di insulina concomitante ad insulinoresistenza.E’ la forma più comune (90% dei soggetti diabetici).

Il Diabete mellito

American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).

Secondo le stime OMS, 347 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete (Marzo 2013) ed entro il 2030 il diabete

sarà la settima principale causa di morte.

Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet, 2011, 378(9785):31–40.Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva, World Health Organization, 2011.Fonte: www.who.int/gho/map_gallery/

Epidemiologia

Fonte: www.who.int/gho/map_gallery/American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10.H E Bays, R H Chapman, S Grandy. The relationship of body mass index to diabetes mellitus, hypertension and dyslipidaemia: comparison of data from two national surveys. Int J Clin Pract. 2007 May 1; 61(5): 737–747.

EpidemiologiaL’eccesso di tessuto adiposo e le condizioni di sovrappeso

sono importanti fattori predisponenti nell’insorgenza di squilibri metabolici legati all’insulino resistenza

Il DALY (Disability-adjusted life year) indica la gravità complessiva di una certa patologia combinando gli indici di mortalità e morbilità. Si calcola sommando gli anni vissuti con la malattia con gli anni persi per morte prematura (rispetto alla speranza di vita media) a causa della malattia.

Death and DALY estimates for 2004 by cause for WHO Member States (Persons, all ages), 2009-1-12.

Peso e Costi del Diabete

Il costo complessivo del diabete nel 2012 negli Stati Uniti è stato di 245 Miliardi di Dollari

American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the u.s. In 2012. Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):1033-46.

Peso e Costi del Diabete

L’iperglicemia si associa a patologie croniche di origine vascolare, suddivise in Complicanze Macrovascolari e Complicanze Microvascolari

Complicanze

American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013..

Coronaropatia

Ictus Ischemico

Mionecrosi Diabetica

Vasculopatia periferica


Complicanze Macrovascolari

Malattia Parodontale Retinopatia

Neuropatia

Nefropatia

Cardiomiopatia


Complicanze Microvascolari

Oltre alla malattia Parodontale, il Diabete Mellito tipo 2 può dare svariate manifestazioni a livello del cavo orale.Uno studio ha rilevato le seguenti incidenze:

S. Bajaj et al. Oral manifestations in type 2 diabetes and related complications. Indian J Endocr Metab 2012; 16:777-9

Manifestazioni Orali

Malattia Parodontale: 34%Carie: 24%Perdita elementi dentari: 24% Candidosi orale: 24%Ulcere mucose: 22%Disgeusie: 20%Alitosi: 16%Iposcialia: 14%Sindrome bocca urente: 10%

Diabete e Carie

Lo smalto che ricopre i denti subisce un continuo processo di Demineralizzazone e Remineralizzazione. Nel caso di uno squilibrio di questo processo a favore della demineralizzazione, si avrà l’instaurarsi e il proseguire di lesioni a carico dei tessuti duri (la carie dentaria). Si tratta quindi di un processo patologico dinamico.

J.D.B. Featherstone. The Continuum of Dental Caries—Evidence for a Dynamic Disease Process. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C):39-42

Fattori patologiciPresenza Placca BattericaCariogenicità Flora Batterica.Assunzione carboidrati fermentabili.

Fattori protettiviFlusso e composizione salivare.Fluoruri.Calcio e fosfato.

Demineralizzazione Remineralizzazione

Vi sono opinioni discordanti sull’interazione tra Diabete Mellito e Carie: secondo alcuni autori non vi sarebbe correlazione o addirittura la dieta povera in carboidrati e l’aumento di IgA salivare dei diabetici porterebbe ad una riduzione di incidenza di carie.

E. Ponte, D. Tabaj, M. Maglione, M. Melato. Diabetes mellitus and oral disease. Acta Diabetol (2001) 38:57–62

Diabete e Carie

Secondo altri, le alterazioni salivari nel diabete triplicano il rischio di insorgenza di carie:Alterazioni Quantitative: ridotto flusso salivare a riposo, che si traduce in minore potere detergente, ridotta azione tampone sugli acidi della placca e minore remineralizzazione dello smalto;Alterazioni Qualitative : valori minori di pH, Ca, Fosfati e Fluoruro e aumento di S. Mutans per i valori aumentati di glucosio che favoriscono la demineralizzazione dello smalto

M. Jawed et al. Dental caries in diabetes mellitus: role of salivary flow rate and minerals. Journal of Diabetes and Its Complications 25 (2011) 183–186

E. Ponte, D. Tabaj, M. Maglione, M. Melato. Diabetes mellitus and oral disease. Acta Diabetol (2001) 38:57–62

Diabete e Carie

E’ stata riscontrata una relazione inversa tra i livelli HbA1c (considerata indicatore di scarso controllo glicemico) e flussi salivari a riposo e stimolati ma il meccanismo patogenetico non è chiaro: le ipotesi vertono verso alterazioni microcircolatorie, parenchimali ghiandolari, del SNA oppure attribuiscono l’iposcialia alla poliuria e conseguente disidratazione.L’iposcialia favorisce l’insorgenza di altre manifestazioni orali nel diabete.

Sreebny LM, Yu A, Green A, Valdini A. Xerostomia in diabetes mellitus. Diabetes Care. 1992 Jul;15(7):900-4.

Diabete e Iposcialia

CandidosiMaggiore percentuale di adesione del micete sulle cellule epiteliali orali (presenza di proteine glicate sulla superficie cellulare dovuta alla maggiore concentrazione di glucosio nella saliva). L’iposcialia riduce le difese dell’ospite (detersione, IgA…)

Soysa NS, Samaranayake LP, Ellepola AN. Diabetes mellitus as a contributory factor in oral candidosis. Diabet Med. 2006 May;23(5):455-9.

Diabete e Iposcialia

Ulcere OraliRiduzione dei processi di guarigione delle ferite causata dagli AGE (sia diretta che indiretta per alterazioni vascolari). L’iposcialia porta a minore lubrificazione e protezione delle mucose. Le alterazioni nervose possono portare ad una perdita di sensazione protettiva che facilita l’instaurarsi e il mantenimento di ulcere traumatiche.

Peppa M, Stavroulakis P. Advanced glycoxidation products and impaired diabetic wound healing. Wound Repair Regen. 2009 Jul-Aug;17(4):461-72.

AlitosiE’ stata rilevata una correlazione diretta tra l’incidenza di alitosi nel diabete e i livelli di HbA1c.L’abnorme flora batterica nella malattia parodontale, la carie, le infezioni (con conseguenti ulcerazioni), e l’iposcialia (con ristagno di residui alimentari fermentabili) sono altre possibili concause.La Chetoacidosi nel diabete scarsamente controllato è inoltre caratterizzata dall’espirazione di vari prodotti volatili (tra cui acetone).

Al-Zahrani et al.. Self Reported Halitosis in Relation to Glycated Hemoglobin Level in Diabetic Patients. The Open Dentistry Journal, 2011, 5, 154-157

Con Malattia parodontale si intende un processo infiammatorio infettivo a carico dei tessuti di sostegno del dente.Le tossine batteriche e i fattori immunitari dell’ospite portano a riassorbimento dei tessuti duri che può arrivare a causare la perdita degli elementi dentari interessati.

Diabete e Malattia Parodontale

NIH Publication No. 12-1142. August 2012.

L’interazione tra Diabete e Malattia Parodontale è multifattoriale:

1) Immunitaria2) Batterica3) Azione diretta del glucosio


E. Ponte, D. Tabaj, M. Maglione, M. Melato. Diabetes mellitus and oral disease. Acta Diabetol (2001) 38:57–62.Brian L. Mealey, Thomas W. Oates. Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006;77:1289-1303.

Immunitaria

L’eccesso di glucosio favorisce una serie di reazioni chimiche che portano alla formazione di molecole dette Advanced Glycation End-products (AGE). L’attivazione dei recettori per gli AGE (RAGE ) presenti sulle cellule endoteliali, muscolari lisce e immunitarie, promuove uno stato infiammatorio e trombotico abnorme (per aumento IL-1 e TNFα , chemochine e adesine) che predispone a danni del parodonto.E’ stata anche riscontrata un’abnorme produzione di IL-10 (implicata in autoimmunità) in risposta a Porphyromonas Gingivalis.

E. Ponte, D. Tabaj, M. Maglione, M. Melato. Diabetes mellitus and oral disease. Acta Diabetol (2001) 38:57–62.Brian L. Mealey, Thomas W. Oates. Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006;77:1289-1303.Liuzzo et Al. Type 2 Diabetes, Immunity and Cardiovascular Risk: a complex relationship. Pathophysiology and Complications of Diabetes Mellitus, Prof. Oluwafemi Oguntibeju (Ed) 2012.



BattericaLa flora batterica risulta alterata per l’elevato glucosio salivare; tra queste alterazioni è presente un’aumentata popolazione di spp. Capnocytophaga (caratterizzata da azione collagenasica e inibitoria sui fibroblasti) con conseguente maggiore aggressione tissutale.

E. Ponte, D. Tabaj, M. Maglione, M. Melato. Diabetes mellitus and oral disease. Acta Diabetol (2001) 38:57–62.Brian L. Mealey, Thomas W. Oates. Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol 2006;77:1289-1303.

Azione diretta del glucosioIl glucosio sembrerebbe avere infine un’azione diretta sulle capacità riparative dei tessuti parodontali: i valori elevati di glucosio nel fluido crevicolare impedirebbero l’attacco e la diffusione dei fibroblasti parodontali.

E’ stato inoltre riscontrato un aumento del rischio di peggioramento del controllo glicemico in presenza di tasche di profondità >4mm.Alla base di ciò ci sarebbe lo stato iperinfiammatorio causato dagli AGE; varie citochine (come TNF-α, IL-6, MCP-1, Visfatina) e molecole dello stress intracellulare (ROS, ER, Ceramidi, varie isoforme PKC) portano ad un aumento di insulinoresistenza (meccanismo alla base del diabete mellito di tipo 2).

Morita I et al. Relationship between periodontal status and levels of glycated hemoglobin. J Dent Res. 2012 Feb;91(2):161-6.

Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance. J Clin Invest. 2006 Jul;116(7):1793-801.


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