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Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC. Professeur de médecine Université Queen's , Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario). J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes: Nestlé Canada Fresenius Kabi AG Baxter - PowerPoint PPT Presentation

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A Randomized Trial of Empiric Antibiotics and Invasive Diagnostic Techniques in the setting of Ventilator-Associated Pneumonia

Professeur de mdecineUniversit Queen's, Hpital gnral de KingstonKingston (Ontario)DarenK. Heyland, M.D., M.Sc., FRCPC1Divulgation des conflitsd'intrts possiblesJ'ai reu des subventions de recherche et des honoraires titre de confrencier des entreprises suivantes:NestlCanadaFresenius Kabi AGBaxterLaboratoires Abbott2ObjectifsDcrire les quantits optimales de protines/calories ncessaires aux patients des units de soins intensifs (USI)Expliquer la raison d'tre des nouveaux lments du protocole PEP uPDcrire des stratgies visant la mise en uvre efficace de ce protocole dans votre USI3Administration prcoce d'une alimentation entrale (AE) (dans les 24 48heures suivant l'hospitalisation) recommande!

Quelle est la quantit optimale de protines et de calories ncessaire aux patients gravement malades?

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La quantit optimale de calories ncessaire aux patients gravement malades varie selon la situation!HeylandDK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26.Quantit optimale= 80-85%Relation entre lapport calorique adquat pendant 12jours et la mortalit l'hpital 60jours5RiceTW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.Alimentation entrale initiale: trophique vs complte chez les patients prsentant une atteinte pulmonaire aigu

L'tude rpartition alatoire EDEN 6Toujours aucune mesure de la capacit physique fonctionnelle!Alimentation entrale initiale: trophique vs complte chez les patients prsentant une atteinte pulmonaire aigu

L'tude rpartition alatoire EDENRiceTW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.712% des patients slectionns inscritsAlimentation entrale initiale: trophique vs complte chez les patients prsentant une atteinte pulmonaire aigu

L'tude rpartition alatoire EDENRiceTW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.8Alimentation entrale initiale: trophique vs complte chez les patients prsentant une atteinte pulmonaire aiguge moyen: 52ansQuelques maladies concomitantesIMC*moyen: 29-30Tous les patients ont t nourris dans les 24heures (avantages d'une alimentation entrale prcoce)Dure moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'tude: 5joursAucun effet chez les patients jeunes, en sant et ayant un surplus de poids qui ne sont rests l'hpital qu'un court moment!

AlberdaC et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.*IMC: Indice de masse corporelle9

Alimentation entrale initiale: trophique vs complte chez les patients prsentant une atteinte pulmonaire aigu leur sortie de l'hpital, les survivants ayant reu une alimentation entrale initiale complte taient plus susceptibles de retourner la maison, avec ou sans aide, que d'tre admis dans un tablissement de radaptation (68,3% pour le groupe ayant reu une alimentation complte vs 51,3% pour le groupe ayant reu une alimentation trophique; p=0,04). RiceTW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74.10Aucun patient des USI n'est pareil...Devrait-on s'attendre ce que les effets d'un traitement nutritionnel soient les mmes chez tous les patients?

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Les patients prsentant un risque nutritionnel lev tirent profit d'une alimentation entrale plus importante, mais pas les patients prsentant un faible risqueRelation entre le score l'chelleNUTRIC et une nutrition adquate (n=211)*Valeur p pour la relation= 0,01HeylandDK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268.12

Une alimentation plus importante (et prcoce) est bnfique chez les patients risque levSi vous les nourrissez (mieux!)Ils obtiendront leur cong (plus tt!)13

Taux d'checObservations non publies. Rsultats de l'enqute International Nutrition Survey(INS)2011.% des patients risque lev n'ayant pas atteint les valeurs cibles minimales en matire de qualit (80% des besoins nergtiques totaux)75.678.191.275.187.069.879.9Patients (%) n'ayant pas atteint la cible minimale de 80% pendant leur sjour l'USI Australie et Nouvelle-ZealandAmrique LatineAsie14Les rflexions qui ont caus le problme ne vous permettront pas de le rgler!Pouvons-nous faire mieux?

15Diffrentes options d'alimentation reposant sur la stabilit hmodynamique et le caractre appropri d'une alimentation intragastrique en grande quantit.Chez les patients slectionns, on administre immdiatement l'alimentation entrale au dbit cible, et non un dbit de 25ml/h.Plutt qu'un dbit horaire, on cherche atteindre, pendant l'alimentation entrale, une valeur cible exprime en termes de volume quotidien, ce qui permet l'infirmire d'augmenter le dbit horaire de manire atteindre le volume quotidien cibl.On utilise d'abord une solution semi-lmentaire, puis on progresse jusqu' l'utilisation d'une solution polymrique.Tolrance d'un VGR* plus lev (300 ml ou plus).Administration immdiate des prokintiques et des supplments protiques, plutt qu'une administration en cas de problme seulement.L'efficacit d'un apPort nErgtique-Protique accrU par voie entrale chez les Patients gravement malades: le protocolePEPuP!Un important changement de paradigme en matire d'alimentation entrale

HeylandDK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78.*VGR: Volume gastrique rsiduel16Efficacit et tolrance initiales d'une alimentation entrale prcoce avec introduction immdiate ou progressive chez des patients intubsDesachyA et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.Dans le cadre de cette tude, 100patients sous ventilation artificielle (sans tat de choc) ont t rpartis alatoirement pour recevoir une alimentation entrale immdiatement au dbit cible ou une alimentation entrale progressive (notre mthode standard).Le groupe aliment immdiatement au dbit cible a reu plus de calories sans qu'on observe une augmentation des complications.

17Efficacit et tolrance initiales d'une alimentation entrale prcoce avec introduction immdiate ou progressive chez des patients intubs

DesachyA et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.18Plutt qu'un dbit horaire fixe, on cherche atteindre une valeur cible exprime en termes de volume quotidien. L'infirmire est responsable d'administrer ce volume au cours de la priode de 24heures, conformment aux lignes directrices ci-aprsSi le volume total cibl est de 1800ml, on doit administrer un dbit de 75ml/h. Si le patient a reu 450ml de solution (6heures) et que l'alimentation par sonde est interrompue pendant 5heures, il faut alors soustraire la quantit de solution reue du volume total cibl.

Le patient doit donc recevoir 1350ml de solution dans les 13heures restantes.En divisant le volume atteindre par le nombre d'heures restantes (1350ml/13heures), on obtient le nouveau dbit horaire cible.Le nouveau dbit arrondi est de 105ml/h pendant 13heures.Le jour suivant, au changement de quart, le dbit revient 75ml/h.Volume quotidien cible (1800ml)- volume de solution administr par sonde dans la journe (450ml)= Volume de solution restant administrer. (1800ml- 450ml= 1350ml de solution restant administrer)19On priorise la ranimation du patientIl n'est pas sens de nourrir un patient qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire progressiveToutefois, si la ranimation a t efficace, mais que le patient reoit toujours des vasopresseurs:Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?Innocuit et efficacit de l'alimentation entrale?20

Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.

Base de donnes recueillies de faon prospective dans les USI de multiples tablissements auprs de 1174patients ncessitant une ventilation artificielle depuis plus de deuxjours et recevant des vasopresseurs pour soutenir la tension artrielle Les effets bnfiques de l'alimentation prcoce sont plus vidents chez les patients les plus malades, c.--d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs. 21Alimentation trophiqueDiminution progressive de la hauteur des villosits et de la profondeur des cryptes en l'absence d'AEEntrane une augmentation de la permabilit et une diminution de la scrtion d'IgA**Possibilit de prserver par l'administration d'au moins 10 15% du nombre de calories ciblesUne tude d'observation portant sur 66 patients gravement malades semble indiquer que l'alimentation parentrale totale jumele une alimentation trophique serait associe une rduction des taux d'infection et de mortalit, comparativement l'alimentation parentrale totale seule1

A=aucune AE; B=AE 100%1Marik. Crit Care & Shock. 2002;5:1-10;Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85.Dites simplement non NPO**NPO: nil per os; **IgA: immunoglobulineA.221. Commencer une alimentation sur 24heures base sur le volume. Une fois la sonde mise en place, administrer Peptamen1.5. Le volume total recevoir sur une priode de 24heures et de 17ml x poids (en kg)=