Professeur de médecine Université Queen's , Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario)

Professeur de médecineUniversité Queen's, Hôpital général de KingstonKingston (Ontario)

Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC

Divulgation des conflitsd'intérêts possibles

J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes:– Nestlé Canada

– Fresenius Kabi AG

– Baxter

– Laboratoires Abbott

Objectifs

Décrire les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs (USI)

Expliquer la raison d'être des nouveaux éléments du protocole PEP uP

Décrire des stratégies visant la mise en œuvre efficace de ce protocole dans votre USI

Administration précoce d'une alimentation entérale (AE) (dans les 24 à 48 heures suivant

l'hospitalisation) recommandée!

Quelle est la quantité optimale de protéines et de calories nécessaire aux patients gravement malades?

La quantité optimale de calories nécessaire aux patients gravement malades varie selon la situation!

Heyland DK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26.

Quantité optimale =

80-85 %

Relation entre l’apport calorique adéquat pendant 12 jours et la mortalité à l'hôpital à

60 jours

Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.

Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire

aiguëL'étude à répartition aléatoire EDEN

Toujours aucune mesure de la capacité physique fonctionnelle!




12 % des patients sélectionnés inscrits




Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë

Âge moyen: 52 ansQuelques maladies concomitantes IMC* moyen: 29-30Tous les patients ont été nourris dans les 24 heures (avantages d'une

alimentation entérale précoce)Durée moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'étude: 5 jours

Aucun effet chez les patients jeunes, en santé et ayant un surplus de poids qui ne sont restés

à l'hôpital qu'un court moment!

Alberda C et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.* IMC: Indice de masse corporelle

Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë

« À leur sortie de l'hôpital, les survivants ayant reçu une alimentation entérale initiale complète étaient plus susceptibles de retourner à la maison, avec ou sans aide, que d'être admis dans un établissement de réadaptation (68,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation complète vs 51,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation trophique; p = 0,04). »

Rice TW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74.

Aucun patient des USI n'est pareil...Devrait-on s'attendre à ce que les effets d'un traitement

nutritionnel soient les mêmes chez tous les patients?

Les patients présentant un risque nutritionnel élevé tirent profit d'une alimentation entérale plus importante,

mais pas les patients présentant un faible risqueRelation entre le score à

l'échelle NUTRIC et une nutrition adéquate (n = 211)*

Valeur p pour la relation = 0,01

Heyland DK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268.

Une alimentation plus importante (et précoce) est bénéfique chez les patients à risque élevé

Si vous les nourrissez (mieux!)Ils obtiendront leur congé (plus tôt!)

Taux d'échec

Observations non publiées. Résultats de l'enquête International Nutrition Survey (INS) 2011.

% des patients à risque élevé n'ayant pas atteint les valeurs cibles minimales en matière de qualité (80 % des besoins énergétiques totaux)

75.6 78.1

91.2

75.1

87.0

69.8

79.9

Patie

nts (

%) n

'aya

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as a

ttein

t la

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inim

ale

de 8

0 %

pen

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leur

séjo

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l'U

SI

Australie et Nouvelle-Zealand

Amérique Latine

Asie

Les réflexions qui ont causé le problème

ne vous permettront pas de le régler!

Pouvons-nous faire mieux?

Différentes options d'alimentation reposant sur la stabilité hémodynamique et le caractère approprié d'une alimentation intragastrique en grande quantité.

Chez les patients sélectionnés, on administre immédiatement l'alimentation entérale au débit cible, et non à un débit de 25 ml/h.

Plutôt qu'un débit horaire, on cherche à atteindre, pendant l'alimentation entérale, une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien, ce qui permet à l'infirmière d'augmenter le débit horaire de manière à atteindre le volume quotidien ciblé.

On utilise d'abord une solution semi-élémentaire, puis on progresse jusqu'à l'utilisation d'une solution polymérique.

Tolérance d'un VGR* plus élevé (300 ml ou plus).Administration immédiate des prokinétiques et des suppléments

protéiques, plutôt qu'une administration en cas de problème seulement.

L'efficacité d'un apPort énErgétique-Protéique accrU par voie entérale chez les Patients gravement malades : le

protocole PEP uP!

Un important changement de paradigme en matière d'alimentation entérale

Heyland DK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78.* VGR: Volume gastrique résiduel

Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés

Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.

Dans le cadre de cette étude, 100 patients sous ventilation artificielle (sans état de choc) ont été répartis aléatoirement pour recevoir une alimentation entérale immédiatement au débit cible ou une alimentation entérale progressive (notre méthode standard).

Le groupe alimenté immédiatement au débit cible a reçu plus de calories sans qu'on observe une augmentation des complications.

Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés

Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.

Plutôt qu'un débit horaire fixe, on cherche à atteindre une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien. L'infirmière

est responsable d'administrer ce volume au cours de la période de 24 heures, conformément aux lignes directrices ci-après

Si le volume total ciblé est de 1 800 ml, on doit administrer un débit de 75 ml/h.

Si le patient a reçu 450 ml de solution (6 heures) et que l'alimentation par sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité

de solution reçue du volume total ciblé.

– Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de solution dans les 13 heures restantes.– En divisant le volume à atteindre par le nombre d'heures restantes (1 350 ml/13 heures), on

obtient le nouveau débit horaire cible.– Le nouveau débit arrondi est de 105 ml/h pendant 13 heures.– Le jour suivant, au changement de quart, le débit revient à 75 ml/h.

Volume quotidien cible (1 800 ml) - volume de solution administré par sonde dans la journée (450 ml) = Volume de solution restant à administrer.

(1 800 ml - 450 ml = 1 350 ml de solution restant à administrer)

On priorise la réanimation du patient

Il n'est pas sensé de nourrir un patient qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire progressive

Toutefois, si la réanimation a été efficace, mais que le patient reçoit toujours des vasopresseurs:

Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?

Innocuité et efficacité de l'alimentation entérale?

Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?

Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.

Base de données recueillies de façon prospective dans les USI de multiples établissements auprès de 1 174 patients nécessitant une ventilation artificielle depuis plus de deux jours et recevant des

vasopresseurs pour soutenir la tension artérielle

Les effets bénéfiques de l'alimentation précoce sont plus évidents chez les patients les plus malades, c.-à-d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs.

« Alimentation trophique »

Diminution progressive de la hauteur des villosités et de la profondeur des cryptes en l'absence d'AE

Entraîne une augmentation de la perméabilité et une diminution de la sécrétion d'IgA**

Possibilité de préserver par l'administration d'au moins 10 à 15 % du nombre de calories cibles

Une étude d'observation portant sur 66 patients gravement malades semble indiquer que l'alimentation parentérale totale jumelée à une alimentation trophique serait associée à une réduction des taux d'infection et de mortalité, comparativement à l'alimentation parentérale totale seule1 A = aucune AE; B = AE à 100 %

1Marik. Crit Care & Shock. 2002;5:1-10;Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85.

Dites simplement

non à NPO*

* NPO: nil per os; ** IgA: immunoglobuline A.

1. Commencer une alimentation sur 24 heures basée sur le volume. Une fois la sonde mise en place, administrer Peptamen® 1.5. Le volume total à recevoir sur une période de 24 heures et de 17 ml x poids (en kg) = <inscrire le volume cible pour 24 heures OU

2. Commencer l'administration de Peptamen® 1.5 à 10 ml/h une fois la sonde mise en place.. (Convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique [dose élevée ou croissante de vasopresseurs ou réanimation inadéquate] ou aux patients chez qui une alimentation entérale à volume élevé ne convient pas [rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute ou intubation imminente])

OU

3. NPO. Indiquer la raison: __________________ ______. (Seulement en présence d'une contre-indication à l'AE: perforation intestinale, obstruction intestinale ou fistule proximale à débit élevé. Une chirurgie récente ou l'alimentation à débit élevé par sonde NG* ne sont pas des contre-indications à l'AE.)

Les patients hémodynamiquement stables devraient tolérer le débit maximal cible

Nous utilisons une solution concentrée pour maximiser le

nombre de calories par ml

Le médecin doit justifier pourquoi le patient doit

continuer à ne rien recevoir par voie orale

Si le patient est instable ou n'est pas un bon candidat, opter pour

une alimentation trophique

Nous voulons réduire au minimum le recours à l’option NPO. Si cette

option est choisie, une réévaluation est nécessaire à tous les jours

Protocole PEP uP

Il n’existe que quelques contre-

indications absolues à l'AE

Noter les cas où l'alimentation trophique est

indiquée

* NG: nasogastrique

Ce n'est pas seulement une question de calories...

Afin de réduire au minimum le risque de survenue d'une telle situation, nous recommandons ceci: Administration bid par sonde NG de 14 g de la poudre de protéine

Beneprotein® dilué dans 120 ml d'eau stérile

Diminution de la masse musculaire maigre

Apport en protéines inadéquat

Dysfonctionnement immunitaire

Ventilation artificielle faible et prolongée

Sélection de 113 patients présentant une septicémie ou des brûlures hospitalisés à l’USI

En moyenne, administration de 1 900 kcal/jour et de 84 grammes de protéines aux patients

Aucun lien significatif avec l'apport énergétique, mais...

Allingstrup MJ et coll. Clin Nutr. 2012;31(4):462-8.

Prokinétiques

« En nous basant sur 1 étude de niveau 1 et 5 études de niveau 2, nous recommandons le recours à un prokinétique chez les patients gravement malades présentant une intolérance à l’AE (volume gastrique résiduel élevé, vomissements). »

Conclusion:

1) Les prokinétiques n'ont aucun effet sur les taux de mortalité ou de complications infectieuses chez les patients gravement malades.

2) Les prokinétiques peuvent être associés à une augmentation de la vidange gastrique, à une réduction de l'intolérance à l'alimentation et à un accroissement de l'apport calorique chez les patients gravement malades.

Lignes directrices de pratique clinique canadiennes, 2009 www.criticalcarenutrition.com

http://www.criticalcarenutrition.com/

Autres stratégies pour maximiser les bienfaits de l'alimentation entérale et réduire au minimum

les risques associés Administrer des prokinétiques dès l’initiation de l'alimentation entérale

plutôt que d'attendre la survenue de problèmes associés à un VRG élevé– Administration de Maxeran® à 10 mg par voie i.v. toutes

les 6 heures (moitié de la dose en présence d'insuffisance rénale)

– Si on observe malgré tout un volume résiduel gastrique élevé, ajouter de l'érythromycine à 200 mg toutes les 12 h

– Les deux produits peuvent être administrés simultanément pendant une période maximale de 7 jours, mais on doit cesser lorsque le patient n'en a plus besoin

– On doit réévaluer quotidiennement le besoin de prokinétiques

Changement dans les rapports de soins infirmiers

Performance du soutien nutritionnel=

Volume d'AE reçu en 24 heuresVolume prescrit pour répondre aux besoins

énergétiques en 24 heures

Veuillez indiquer ce % dans le rapport sur le

système digestif lors des tournées

quotidiennes

Lorsque le rendement est mesuré, il s'améliore.

Lorsque le rendement est mesuré et fait l'objet de rapports,

il s'améliore encore plus rapidement.

Thomas Monson

L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru par voie entérale chez les patients gravement

malades: le protocole PEP uP

Daren K. HeylandProfesseur de médecineUniversité Queen's, Hôpital général de KingstonKingston (Ontario)

Essai multicentrique à répartition aléatoire par grappes

Questions de rechercheQuestion principale: Quel est l'effet du nouveau protocole

d'alimentation innovateur, l'apport énergétique-protéique accru par voie entérale (protocole PEP uP), combiné à une intervention éducative sur l'alimentation entérale par le personnel infirmier, comparativement aux soins habituels?

Question secondaire: Quelles sont l'innocuité, la faisabilité et l'acceptabilité du nouveau protocole PEP uP?

Notre hypothèse : est ce que ce protocole d'alimentation plus agressif, combiné à une intervention éducative qui permettrait au personnel infirmier de gérer l’alimentation, sera sûr et acceptable, et il permettra une augmentation de l'apport protéique et énergétique chez les patients gravement malades.

Méthodologie

Protocole utilisé chez tous les patients intubés sous ventilation mécanique au cours des 6 premières heures suivant leur admission à l'USI

Accent mis sur les patients qui étaient toujours sous ventilation mécanique après 72 heures

18 centres

Témoin

Intervention

Au départ SuiviDe 6 à 9 mois

plus tard

Matériel à utiliser au chevet du patient

Ordonnance d’initiation de l'alimentation entérale

Organigramme pour l'alimentation gastrique

Horaire d'alimentation basé sur le volume

Liste de vérification quotidienne

Matériel visant à accroître les connaissances et la sensibilisation

Feuilles de renseignements sur l'étude

Présentations PowerPoint

Module d'auto-apprentissage

Affiches

Foire aux questions

Messages de rappel électroniques

Bulletins mensuels

Outils pour appliquer le protocole PEP uP

AnalyseTrois analyses globales:

– Analyse de la population en ITT* comprenant tous les patients (n = 1 059)

– Analyse de l'efficacité portant uniquement sur les patients sous ventilation mécanique depuis > 72 heures et recevant le protocole PEP uP (n = 581)

– Analyse portant sur les patients ayant reçu une alimentation basée sur le volume

* Population en intention de traiter

Flux des grappes (USI) et des patients

au cours de l'étude

Évaluation de l'admissibilité de 45 USI avec apport nutritionnel < 50 % selon l'International Nutrition Survey de 2009

Répartition aléatoire de 18 USI

9 USI assignées au groupe témoin

522 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse

de la population en ITT

537 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse

de la population en ITT

306 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité

230 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs

Protocole PEP uP non appliqué chez 1 patient

197 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs

Protocole PEP uP non appliqué chez 55 patients

270 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité

Initiation d'une AE sur 24 heures basée sur le volume chez 61 patients

9 USI assignées au groupe d'intervention

Centres participant à l'étudeIntervention (n = 9) Témoin (n = 9) Valeurs p

Type d'hôpital Universitaire

Non universitaire 4 (44,4 %)5 (55,6 %)

4 (44,4 %)5 (55,6 %)

1,00

Taille de l'hôpital (nombre de lits) Moyenne (plage) 396,9 (139,0, 720,0) 448,7 (99,0, 1 000,0) 0,97

Structure de l'USI Ouverte Fermée

3 (33,3 %)6 (66,7 %)

4 (44,4 %)5 (55,6 %)

1,00

Types de cas Médical

Neurologique Chirurgical

Neurochirurgical Traumatologie

Cardiochirurgical Unité des Brûlés

Autre

9 (40,9 %)3 (13,6 %)5 (22,7 %)2 (9,1 %)1 (4,5 %)0 (0,0 %)1 (4,5 %)1 (4,5 %)

9 (36,0 %)2 (8,0 %)

8 (32,0 %)2 (8,0 %)2 (8,0 %)1 (4,0 %)1 (4,0 %)0 (0,0 %)

0,97

Taille de l'USI (nombre de lits) Moyenne (plage) 12,6 (7,0, 20,0) 16,3 (8,0, 25,0) 0,12

Diététiste équivalent temps complet (par 10 lits)Moyenne (plage) 0,5 (0,3, 0,9) 0,4 (0,0, 0,6) 0,76

RégionsCanada

États-Unis4 (44,4 %)5 (55,6 %)

5 (55,6 %)4 (44,4 %)

1,00

Intervention TémoinAu départ Suivi Au départ Suivi Valeur p

n 270 252 270 267Âge

Moyenne ± ÉT (écart-type) 65,1 ± 15,5 64,1 ± 16,7 63,4 ± 15,1 61,4 ± 16,2 0,45

Sexe Hommes (%) 157 (58,1 %) 137 (54,4 %) 170 (63,0 %) 173 (64,8 %)

0,56

Catégories d'admission Médecine

Chirurgie élective Chirurgie d'urgence

230

(85,2 %)14 (5,2 %)26 (9,6 %)

222 (88,1 %)12 (4,8 %)18 (7,1 %)

213 (78,9 %)23 (8,5 %)

34 (12,6 %)

212 (79,4 %)23 (8,6 %)30 (11,2 %)

0,24

Diagnostic à l'admission Troubles cardiovasculaires/vasculaires

Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux

Troubles neurologiques Septicémie

Traumatisme Troubles métaboliques

Troubles hématologiques Autres troubles non associés à une chirurgie

Troubles associés à une chirurgie rénale Troubles associés à une chirurgie gynécologique

Troubles associés à une chirurgie orthopédique Autres troubles associés à une chirurgie

40 (14,8 %)110 (40,7 %)35 (13,0 %)19 (7,0 %)37 (13,7 %)

0 (0,0 %)11 (4,1 %)1 (0,4 %)7 (2,6 %)2 (0,7 %)1 (0,4 %)1 (0,4 %)6 (2,2 %)

43 (17,1 %)112 (44,4 %)19 (7,5 %)19 (7,5 %)20 (7,9 %)2 (0,8 %)15 (6,0 %)0 (0,0 %)15 (6,0 %)0 (0,0 %)0 (0,0 %)1 (0,4 %)6 (2,4 %)

31 (11,5 %)

78 (28,9 %) 29 (10,7 %) 30 (11,1 %) 57

(21,1 %)17 (6,3 %)13 (4,8 %)0 (0,0 %)5 (1,9 %)0 (0,0 %)0 (0,0 %)1 (0,4 %)9 (3,3 %)

51 (19,1 %)81 (30,3 %)29 (10,9 %)28 (10,5 %)25 (9,4 %)18 (6,7 %)6 (2,2 %)1 (0,4 %)7 (2,6 %)3 (1,1 %)1 (0,4 %)3 (1,1 %)

12 (4,5 %)

.und

Score APACHE II Moyenne ± ÉT 23,0 ± 7,2 23,5 ± 7,1 21,1 ± 7,3 21,1 ± 7,3 0,53

Caractéristiques des patients (n = 1 059)

Renseignements sur l'évaluation nutritionnelle des patients (tous les patients – n = 1 059)

Intervention TémoinAu départ Suivi Au départ Suivi Valeur p

n 270 252 270 267Taille

Moyenne ± ÉT 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,2 1,7 ± 0,1 0,55

Poids Moyenne ± ÉT 81,0 ± 25,3 81,4 ± 26,3 83,5 ± 26,5 83,7 ± 22,6 0,77

Indice de masse corporelle (kg/m2)Moyenne ± ÉT 28,6 ± 8,2 28,6 ± 9,6 29,1 ± 8,1 28,6 ± 7,0 0,96

Apport énergétique prescrit (kcal)Moyenne ± ÉT

1 776,6 ± 352,4 1 774,8 ± 339,3 1 768,6 ± 412,1 1 784,4 ± 387,9 0,82

Apport protéique prescrit (g)Moyenne ± ÉT 86,0 ± 22,2 86,0 ± 19,8 99,9 ± 29,6 100,1 ± 27,8 0,09

Apport énergétique en fonction du poids prescrit (kcal/kg)

Moyenne ± ÉT 23,3 ± 5,9 23,2 ± 5,9 22,1 ± 4,9 22,3 ± 5,5 0,79

Apport protéique en fonction du poids prescrit (g/kg)

Moyenne ± ÉT 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,3 0,26

Résultats cliniques (tous les patients – n = 1 059)

Intervention TémoinValeur

pAu départ Suivi Au départ Suivi

Durée du séjour à l'USI (jours)*

Médiane (IIQ†)

6,1 (3,4, 11,1)

7,2 (3,4, 11,1)

6,4 (3,3, 12,6)

5,7 (2,8, 11,8) 0,35

Durée du séjour à l'hôpital (jours)*

Médiane (IIQ)

14,2 (8,1, 29,8)

13,5 (8,1, 28,4)

16,7 (7,5, 27,7)

13,8 (7,1, 26,6) 0,73

Durée de la ventilation artificielle (jours)*

Médiane (IIQ)

3,7 (1,6, 9,1)

4,3 (1,3, 9,9)

3,1 (1,4, 8,4)

3 (1,4, 7,3) 0,57

Patients décédés dans les 60 jours suivantl'admission à l'USI

Oui 70 (25,9 %)

68 (27,0 %) 65 (24,1 %) 63

(23,6 %) 0,53* Fondée sur les survivants après 60 jours seulement. Ne tient pas compte du temps avant l'admission à l'USI.

† IIQ: intervalle interquartile

Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres

d'étude (tous les patients)% de calories administrées/prescrites

% c

alor

ies

rece

ived

/pre

scrib

ed

326326

326326

331331

331331

360360

360360

371371

371371

372372372372

373373373373

374374

374374

375375

375375390390

390390

Baseline Follow-up

2030

4050

6070

80

p value <0.0001

Intervention sites

% c

alor

ies

rece

ived

/pre

scrib

ed

p value=0.65

327327 327327

p value=0.65p value=0.65

359359

359359


362362

362362

p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65

376376

376376

p value=0.65

377377

377377

p value=0.65

378378378378

p value=0.65

379379

379379

p value=0.65

380380

380380


404404

404404


Baseline Follow-up

2030

4050

6070

80

Control sites

% p

rote

in re

ceiv

ed/p

resc

ribed

326326

326326

331331

331331

360360

360360

371371

371371

372372

372372

373373 373373

374374

374374

375375

375375390390

390390

Baseline Follow-up

2030

4050

6070

80

p value <0.0001

Intervention sites

% p

rote

in re

ceiv

ed/p

resc

ribed

p value=0.78

327327 327327


359359

359359


362362 362362

p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78

376376

376376

p value=0.78

377377377377

p value=0.78

378378

378378

p value=0.78

379379

379379

p value=0.78

380380

380380


404404

404404


Baseline Follow-up

2030

4050

6070

80

Control sites

% de protéines administrées/prescrites

Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous

les centres d'étude (tous les patients)

ICU Day

% c

alor

ies

rece

ived

/pre

scrib

ed

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12

010

2030

4050

6070

8090

100

n ITTn Eff icacyn FVF

24311357

21911357

19411357

17110854

15310552

1389646

1188340

1077535

835926

765223

594017

523514

ITTEfficacyFull volume feeds

ICU Day

% p

rote

in re

ceiv

ed/p

resc

ribed

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 120

1020

3040

5060

7080

9010

0

n ITTn Efficacyn FVF

24311357

21911357

19411357

17110854

15310552

1389646

1188340

1077535

835926

765223

594017

523514

ITTEfficacyFull volume feeds

Proportion quotidienne de la quantité prescrite reçue par AE, par sous-groupe (ITT, efficacité et alimentation basée sur le volume)

(patients du groupe soumis à l'intervention, phase de suivi)

Respect des éléments du protocole PEP uP (tous les patients, n = 1 059)

0102030405060708090

100

Supplément protéique (tout

moment)

Supplément protéique (48

premières heures)

Prokinétiques (tout moment)

Prokinétiques (48 premières

heures)

Peptamen 1,5

Intervention – début de l'étude Intervention – suivi

Témoin – début de l'étude Témoin – suivi

Pour

cent

age

Différence entre les groupes – intervention, début de l'étude vs phase de suivi et vs témoin : < 0,05 dans tous les cas

-1

1

3

5

7

9

11

13

15

Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie

Intervention – début de l'étude Intervention – suivi

Témoin – début de l'étude Témoin – suivi

Complications (tous les patients – n = 1 059)

p > 0,05

Pour

cent

age

Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie

Évaluation de l'acceptabilité selon le personnel infirmier

Moyenne du groupe à la fin de l'étude (plage)

Volume cible sur 24 heures 8,0 (1-10)Instauration à un débit à l'heure élevé 6,0 (1-10)Administration immédiate de prokinétiques 8,0 (1-10)

Administration immédiate de suppléments protéiques 9,0 (1-10)

Acceptabilité du protocole global 8,0 (1-10)

1 = totalement inacceptable et 10 = totalement acceptable

Globalement, à quel point ce nouveau protocole d'alimentation PEP uP est-il

acceptable pour vous?

Il faut donner plus de directives pour rejoindre tous les membres du personnel. L'application du protocole entraîne trop de confusion.

Quelques ajustements pourraient être nécessaires, mais je crois que le protocole est acceptable dans l'ensemble.

Il s'agit d'un bon protocole, pourvu que chaque personne sache le mettre en pratique.

Le débit initial est trop élevé. Le protocole n'était pas assez bien connu des médecins.

Utilisation des méthodes de formation sur le protocole PEP uP

Méthode de formation% de répondants

ayant utilisé la méthode

% ayant trouvé la méthode plutôt utile

ou très utilePrésentation PPT à l'occasion de conférences scientifiques sur les soins intensifs 35 % 88,6 %

Formation PPT par intranet ou courrier électronique 25 % 55,2 %

Formation PPT en milieu de travail 65 % 80,7 %

Explication des directives à un petit groupe au chevet du patient 24 % 75,6 %

Explication des directives à une personne au chevet du patient 28 % 77,7 %

Module d'autoapprentissage 45 % 76,2 %

Lettre au personnel affichée au chevet du patient 24 % 48,6 %

Affiches sur les études 60 % 67,2 %

Écran de veille 14 % 47,0 %

Obstacles à la mise en œuvreDifficultés liées aux DMÉ*Diffusion insuffisante des outils éducatifs

Participation des infirmières éducatrices (appropriation par les infirmières)

Encouragement et encadrement continus au chevet du patient de la part des diététistes

* DMÉ : dossiers médicaux électroniques

Facteurs facilitant la mise en œuvre

Conclusion de l'étude sur le protocole PEP uP

Amélioration statistiquement significative de l'apport nutritionnel – Effet sous-optimal lié à une mise en œuvre sous-optimale

Sûr

Acceptable

Mérite d'être plus utilisé

Peut être mis en œuvre avec succès dans un vaste éventail d'USI en Amérique du Nord

Oui

Alimentation parentérale complémentaire?

Oui Non

Aucun problèmeMaximiser l'AE en utilisant l'intestin grêle et en ajoutant des prokinétiques

Initiation du protocole PEP uP

Poursuivre!Risque élevé?Oui Non

Intolérance à l'AE après96 heures? Non

Jour 3> 80 %

de l'objectif calorique

Apprentissages tirés de l'étude : prochaines étapes

Simplifier les directives du protocole PEP uP pour la 1re journée

Améliorer la documentation relative aux suppléments protéiques (ajouter à la fiche des médicaments!)

Développer une collaboration (communauté d'utilisateurs du protocole PEP uP)– Désigner des centres de démonstration du

protocole PEP uP– Réviser et diffuser les outils

Autre vérification au début 2013

Appel à l'action – y a-t-il place à améliorer les pratiques en matière d'alimentation dans votre USI ainsi qu'un intérêt à cet égard?

Cibler les champions de la nutrition – infirmières, médecins, diététistes

Le succès de l'alimentation repose sur une approche d'équipe

Formation– Une formation exhaustive de toute l'équipe de l'USI est essentielle – Outils et ressources accessibles à l'adresse criticalcarenutrition.com

Suivi/rétroaction continus

Adoptez le protocole PEP uP dans VOTRE USI!

Protocole de prise en charge des interruptions de l'AE pour des raisons non GI

Peut être téléchargé à partir du site www.criticalcarenutrition.com

http://www.criticalcarenutrition.com/

Outils de formation et de sensibilisation

Outil de surveillance du protocole PEP uP

En résumé, j'ai...

... décrit les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs

... présenté la justification des nouveaux éléments du protocole PEP uP

... décrit des stratégies visant la mise en oeuvre efficace de ce protocole dans votre unité de soins intensifs

Des questions?

Professeur de médecine Université Queen's , Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario)

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