PROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZ FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU O QUE HÁ DE NOVO...
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PROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZPROF. DRA. THAIS HELENA ABRAHÃO THOMAZ QUELUZ
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
O QUE HÁ DE NOVO EM O QUE HÁ DE NOVO EM VASCULITES VASCULITES
PULMONARESPULMONARES
Declaro que não tenho Declaro que não tenho conflito de interesseconflito de interesse
FLOSSMANN O ET AL. DEVELOPMENT OF COMPREHENSIVE FLOSSMANN O ET AL. DEVELOPMENT OF COMPREHENSIVE DISEASE ASSESSMENT IN SYSTEMIC VASCULITIS. ANN DISEASE ASSESSMENT IN SYSTEMIC VASCULITIS. ANN RHEUM DIS 2007; 66:283-92RHEUM DIS 2007; 66:283-92
BROWM KK. PULMONARY VASCULITIS. BROWM KK. PULMONARY VASCULITIS. PROC AM THORAC SOC 2006; 3:48–57
FRANKEL SK ET AL. UPDATE IN THE DIAGNOSIS AND FRANKEL SK ET AL. UPDATE IN THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PULMONARY VASCULITIS. CHEST 2006; MANAGEMENT OF PULMONARY VASCULITIS. CHEST 2006; 129:452-65129:452-65
PREOCUPAÇÃO COM O DIAGNÓSTICO
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS
DEFINIÇÃO:DEFINIÇÃO: INFLAMAÇÃO DOS VASOS PULMONARES NA INFLAMAÇÃO DOS VASOS PULMONARES NA AUSÊNCIA DE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS, NEOPLASIA, AUSÊNCIA DE DOENÇAS REUMATOLÓGICAS, NEOPLASIA, EXPOSIÇÃO AMBIENTAL OU USO DE FÁRMACOSEXPOSIÇÃO AMBIENTAL OU USO DE FÁRMACOS
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: NÃO HÁ DADOS BRASILEIROS, MAIOR NÃO HÁ DADOS BRASILEIROS, MAIOR SÉRIE É DE CARMEM VALENTE (USP). LITERATURA SÉRIE É DE CARMEM VALENTE (USP). LITERATURA INTERNACIONAL: RARAS, ELEVADA MORBIMORTALIDADE, INTERNACIONAL: RARAS, ELEVADA MORBIMORTALIDADE, COM FREQÜÊNCIA VARIANDO DE 20 A 100/MILHÃO DE COM FREQÜÊNCIA VARIANDO DE 20 A 100/MILHÃO DE ADULTOSADULTOS
CLASSIFICAÇÃO: CLASSIFICAÇÃO: VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS, DOENÇA VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS, DOENÇA DE GOODPASTURE E OUTRAS VASCULITESDE GOODPASTURE E OUTRAS VASCULITES
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
DISPNÉIADISPNÉIA
TOSSETOSSE
HEMOPTISEHEMOPTISE
CREPITAÇÕES CREPITAÇÕES
FINASFINAS
ANEMIAANEMIA
↑↑ DCODCO
HADHAD
PRINCIPAIS ACHADOSPRINCIPAIS ACHADOS
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
EDEMA E/OU HIPERTENSÃOEDEMA E/OU HIPERTENSÃO
PROTEINÚRIA, HEMATÚRIAPROTEINÚRIA, HEMATÚRIA
UREMIA, ↓ CLEARANCE DE CREATININAUREMIA, ↓ CLEARANCE DE CREATININA
AP DE RIM INESPECÍFICOAP DE RIM INESPECÍFICO
IF: NEGATIVAIF: NEGATIVA
GNRPGNRP
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
15-55% DOS PTES COM GW
OCASIONALMENTE É A ÚNICA APRESENTAÇÃO
ANCA NEGATIVO EM 20% DESSES CASOS
ROUQUIDÃOROUQUIDÃO
TOSSETOSSE
DISPNÉIADISPNÉIA
HEMOPTISEHEMOPTISE
CORNAGEMCORNAGEM
SIBILOSSIBILOS
POLYCHRONOPOULOS VS ET AL. AIRWAY INVOLVEMENT IN WEGENER’S POLYCHRONOPOULOS VS ET AL. AIRWAY INVOLVEMENT IN WEGENER’S GRANULOMATOSIS. RHEUM DIS CLIN N AM 2007; 33 755–75GRANULOMATOSIS. RHEUM DIS CLIN N AM 2007; 33 755–75
Mucosal ulcerationMucosal ulcerationHemorrhagic mucosal lesionsHemorrhagic mucosal lesionsCrusting of mucosaCrusting of mucosaSaddle nose deformitySaddle nose deformitySinusitisSinusitisOtitis mediaOtitis mediaGingivitisGingivitisUlceration and hemorrhageUlceration and hemorrhageUlceration and hemorrhageUlceration and hemorrhageEdemaEdemaGranulomaGranulomaEdemaEdemaUlceration and hemorrhageUlceration and hemorrhageStenosisStenosisGranulomaGranulomaNodules and massesNodules and massesMucosal edema and erythemaMucosal edema and erythemaUlceration and hemorrhageUlceration and hemorrhageCobble-stone mucosaCobble-stone mucosaNodule and mass (pseudotumor)Nodule and mass (pseudotumor)Polyps and pseudopolypsPolyps and pseudopolypsSubmucosal tunnelsSubmucosal tunnelsLuminal synechial bandsLuminal synechial bandsMembrane formationMembrane formationMucosal latticeMucosal latticeStenotic (transluminal)Stenotic (transluminal)Stenosis (subglottic)aStenosis (subglottic)aSimple (localized)Simple (localized)Complex (multiple)Complex (multiple)Stenosis (tracheobronchial)aStenosis (tracheobronchial)aSimple (localized)Simple (localized)Complex (multiple)Complex (multiple)Necrosis of airwayNecrosis of airwayCartilaginous deformitiesCartilaginous deformitiesTracheobronchomalaciaTracheobronchomalaciaTracheoesophageal fistulaTracheoesophageal fistula
Nasal passagesNasal passages
NoseNoseSinusesSinusesEarsEarsOropharynxOropharynx
EpiglottisEpiglottis
Glottis and larynxGlottis and larynx
Trachea and bronchiTrachea and bronchi
COMPROMETIMENTO DE VA EM GW
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
SINAIS SENTINELASSINAIS SENTINELAS
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAHEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GLONERULONEFRITE AGUDAGLONERULONEFRITE AGUDA
LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.LESÕES ULCERATIVAS DE V.A.S.
RX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIASRX DE TÓRAX COM LESÕES NODULARES E/OU CAVITÁRIAS
LESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERASLESÕES DE PELE: PÚRPURA, BOLHAS, ÚLCERAS
MONONEURITE MULTIPLEXMONONEURITE MULTIPLEX
DOENÇAS SISTÊMICADOENÇAS SISTÊMICA
VASCULITES ANCA-RELACIONADASVASCULITES ANCA-RELACIONADAS
GRANULOMATOSE DE WEGENERGRANULOMATOSE DE WEGENER
VASCULITE DE CHURG-STRAUSSVASCULITE DE CHURG-STRAUSS
POLIANGEÍTE MICROSCÓPICAPOLIANGEÍTE MICROSCÓPICA
CAPILARITE PULMONAR E GLOMERULARCAPILARITE PULMONAR E GLOMERULAR
CAPILARITE PULMONAR ISOLADACAPILARITE PULMONAR ISOLADA
POLIARTERITE NODOSAPOLIARTERITE NODOSA
DOENÇA DE GOODPASTUREDOENÇA DE GOODPASTURE
OUTRAS VASCULITESOUTRAS VASCULITES
ARTERITE DE TAKAYASUARTERITE DE TAKAYASU
ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTESARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
GRANULOMATOSE NECROSANTE SARCÓIDEGRANULOMATOSE NECROSANTE SARCÓIDE
VASCULITE DE PEQUENOS VASOSVASCULITE DE PEQUENOS VASOS
SÍNDROME DE SUPERPOSIÇÃO DE POLIANGEÍTESSÍNDROME DE SUPERPOSIÇÃO DE POLIANGEÍTES
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
ALTERAÇÕESALTERAÇÕES GWGW PAMPAM CSCS
PulmonarPulmonar 70-95%, tosse, dispnéia, dor 70-95%, tosse, dispnéia, dor pleural e∕ou hemoptisepleural e∕ou hemoptise
10-30%, em geral HAD10-30%, em geral HAD Quase 100%, asma de difícil Quase 100%, asma de difícil controle; mais raro é infiltrado controle; mais raro é infiltrado eosinofílicoeosinofílico
RenalRenal 50-90%, GNRP50-90%, GNRP 100%, GNRP100%, GNRP 10-50%, GNRP10-50%, GNRP
Vias aéreas superioresVias aéreas superiores 70-95%, lesões ulcerativas, 70-95%, lesões ulcerativas, sinusitesinusite
VariávelVariável 20-70%, sinusite, com menos 20-70%, sinusite, com menos destruição do que na GWdestruição do que na GW
GeraisGerais Comum, febre, fadiga, perda Comum, febre, fadiga, perda de pesode peso
Muito comum e precede a GNRPMuito comum e precede a GNRP ComumComum
MusculoesqueléticoMusculoesquelético 50%, artralgia, artrite, mialgia50%, artralgia, artrite, mialgia 50%, artralgia e mialgia50%, artralgia e mialgia 50%, artralgia e mialgia50%, artralgia e mialgia
OcularOcular 25-50%, uveite, úlcera de 25-50%, uveite, úlcera de córnea, várias outras lesões córnea, várias outras lesões ocularesoculares
0-30%0-30% IncomumIncomum
CardíacoCardíaco 5-15%5-15% 10-20%10-20% 30-50%, miocardiopatia e doença 30-50%, miocardiopatia e doença coronariana; uma das principais coronariana; uma das principais causas de morte causas de morte
GastrointestinalGastrointestinal IncomumIncomum 35-45%, hemorragia, dor 35-45%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfuração abdominal, infarto, perfuração de alçade alça
30-60%, hemorragia, dor abdominal, 30-60%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfuração de alça; outra infarto, perfuração de alça; outra das principais causas de mortedas principais causas de morte
DermatológicoDermatológico Comum, púrpura, úlceras, Comum, púrpura, úlceras, nódulos, vesículasnódulos, vesículas
ComumComum Comum,Comum,
NeurológicoNeurológico Comprometimento de SNC Comprometimento de SNC ou periféricoou periférico
10-50%, mononeurite multiplexo10-50%, mononeurite multiplexo >50%, mononeurite multiplexo>50%, mononeurite multiplexo
Alterações no RX de Alterações no RX de tóraxtórax
80%, nódulos, cavidades, 80%, nódulos, cavidades, infiltrados alveolares, infiltrados alveolares, intersticiais ou mistosintersticiais ou mistos
10-30%, infiltrados pulmonares10-30%, infiltrados pulmonares 40-75%, infiltrados pulmonares; 40-75%, infiltrados pulmonares; sinais de hiperinsuflação sinais de hiperinsuflação decorrentes da asmadecorrentes da asma
ANCA positivoANCA positivo 90%; padrão C/anti-PR3 90%; padrão C/anti-PR3 >85% na doença ativa>85% na doença ativa
50-70%, em geral padrão P∕anti-50-70%, em geral padrão P∕anti-MPO MPO
45-70%, em geral padrão P/anti-MPO45-70%, em geral padrão P/anti-MPO
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
IMUNOSSUPRESSÃO AGRESSIVA IMUNOSSUPRESSÃO AGRESSIVA → → COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
SEVERIDADE DA SEVERIDADE DA DOENÇADOENÇA
INTENSIDADE DA INTENSIDADE DA IMUNOSSUPRESSÃOIMUNOSSUPRESSÃO
11oo PASSO: PASSO: DETERMINAR O GRAU DE SEVERIDADE DA DOENÇA DETERMINAR O GRAU DE SEVERIDADE DA DOENÇA
VASCULITES PULMONARES PRIMÁRIASVASCULITES PULMONARES PRIMÁRIAS
TRATAMENTOTRATAMENTO
MEDICAMENTOSOMEDICAMENTOSO
FASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃOFASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃO
FASE DE MANUTENÇÃOFASE DE MANUTENÇÃO
NÃO MEDICAMENTOSONÃO MEDICAMENTOSO
APOIO PSICOLÓGICOAPOIO PSICOLÓGICO
APORTE NUTRICIONALAPORTE NUTRICIONAL
VACINAÇÃOVACINAÇÃO
TERAPIA OCUPACIONALTERAPIA OCUPACIONAL
EVENTUAL OXIGENOTERAPIAEVENTUAL OXIGENOTERAPIA
ETC.ETC.
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
DA DOENÇADA DOENÇASINTOMAS SINTOMAS
SISTÊMICOSSISTÊMICOSFUNÇÃO FUNÇÃO
RENALRENALALTERAÇÃO ALTERAÇÃO
FUNCIONAL DE FUNCIONAL DE
ÓRGÃOÓRGÃO
OPÇÕES PARA OPÇÕES PARA
INDUÇÃOINDUÇÃO
LIMITADALIMITADA NÃONÃO CREATININA CREATININA
SÉRICA < SÉRICA <
1,4 mg/dL1,4 mg/dL
NÃONÃO CORTICOSTERÓIDES CORTICOSTERÓIDES
OU METOTREXATO OU METOTREXATO
OU AZATIOPRINAOU AZATIOPRINA
PRECOCE PRECOCE
GENERALIZADAGENERALIZADASIMSIM CREATININA CREATININA
SÉRICA < SÉRICA <
1,4 mg/dL1,4 mg/dL
NÃONÃO CICLOFOSFAMIDA + CICLOFOSFAMIDA +
CORTICOSTERÓIDES CORTICOSTERÓIDES
OU OU
CICLOFOSFAMIDA + CICLOFOSFAMIDA +
METOTREXATO METOTREXATO
ATIVA ATIVA
GENERALIZADAGENERALIZADASIMSIM CREATININA CREATININA
SÉRICA < SÉRICA <
5,7 mg/dL5,7 mg/dL
SIMSIM CICLOFOSFAMIDA + CICLOFOSFAMIDA +
CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES
SEVERASEVERA SIMSIM CREATININA CREATININA
SÉRICA > SÉRICA >
5,7 mg/dL5,7 mg/dL
SIMSIM CICLOFOSFAMIDA + CICLOFOSFAMIDA +
CORTICOSTERÓIDES CORTICOSTERÓIDES
+ PLASMAFERESE+ PLASMAFERESE
REFRATÁRIAREFRATÁRIA SIMSIM QUALQUERQUALQUER SIMSIM CONSIDERAR CONSIDERAR
MEDICAMENTOS EM MEDICAMENTOS EM
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO
TRATAMENTO DA FASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃOTRATAMENTO DA FASE DE INDUÇÃO DE REMISSÃO
European Vasculitis Study European Vasculitis Study GroupGroup (EUVAS)(EUVAS)
INIBIDORES DE TNF-INIBIDORES DE TNF-αα – ETANERCEPT; INFLIXIMABE – ETANERCEPT; INFLIXIMABE
DEPLEÇÃO DE LINFÓCITOS BDEPLEÇÃO DE LINFÓCITOS B (ANTI-CD20) – RITUXIMAB (ANTI-CD20) – RITUXIMAB
IMUNOSSUPRESSÃOIMUNOSSUPRESSÃO – LEFLUNOMIDE – LEFLUNOMIDE
ANTI LINFÓCITOS TANTI LINFÓCITOS T – GLOBULINA ANTITIMÓCITOS (ATG) – GLOBULINA ANTITIMÓCITOS (ATG)
POSSÍVEIS NOVOS AGENTESPOSSÍVEIS NOVOS AGENTES
??????European Vasculitis Study European Vasculitis Study
GroupGroup (EUVAS)(EUVAS)
www.vasculitis.orgwww.vasculitis.org
TRATAMENTO NA FASE DE MANUTENÇÃOTRATAMENTO NA FASE DE MANUTENÇÃO
REMISSÃO: REMISSÃO: TROCA DA CICLOFOSFAMIDA POR TROCA DA CICLOFOSFAMIDA POR AZATIOPRINA OU METOTREXATO ASSOCIADO COM AZATIOPRINA OU METOTREXATO ASSOCIADO COM BAIXAS DOSES DE CORTICÓIDEBAIXAS DOSES DE CORTICÓIDE
MOMENTO DA TRANSIÇÃO: MOMENTO DA TRANSIÇÃO: APÓS 12 MESES? APÓS APÓS 12 MESES? APÓS REMISSÃO CLÍNICA?REMISSÃO CLÍNICA?
EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
DIFERENCIAIS NA DETERIORAÇÃO CLÍNICA: DIFERENCIAIS NA DETERIORAÇÃO CLÍNICA: 1) INFECÇÃO; 1) INFECÇÃO; 2) TOXICIDADE DE FÁRMACOS; 3) REATIVAÇÃO; 4) NOVA 2) TOXICIDADE DE FÁRMACOS; 3) REATIVAÇÃO; 4) NOVA DOENÇADOENÇA
CAUSAS DE ÓBITO: CAUSAS DE ÓBITO: 1) INFECÇÃO; 2) RAM; 3) 1) INFECÇÃO; 2) RAM; 3) COMPLICAÇÕES DA PRÓPRIA DOENÇA (HAD, IR, AVC)COMPLICAÇÕES DA PRÓPRIA DOENÇA (HAD, IR, AVC)
O prognóstico das vasculites O prognóstico das vasculites
pulmonares é pulmonares é primariamenteprimariamente
determinado pelo diagnóstico rápido determinado pelo diagnóstico rápido
e pela instituição imediata da terapiae pela instituição imediata da terapia
ObrigadObrigada !a !