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ALTERNATIVAS A LA HISTERECTOMIA
PROCREAR
Dr. Guido Parra AnayaGinecólogo-
ObstetraCongreso de Medicina Contemporánea
5 de Sept. del 2009Hotel del Prado
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MiomaHisterectomía ó miomectomia ??
> De 600.000 histerectomías anuales en los EEUU
Ayse GI et al.J Clin Endocrinol Metab 92: 1979–1982, 2007
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Miomas
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Causas Benignas de HisterectomíasMiomas uterinos: la principal causa de histerectomías (Hipermenorrea, anemia, presión pélvica )Incidencia a los 50 añosBlancas =70%Negras= 80%
Day BD et al…. ultrasound evidence.Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7. (Level II)
Único Tratamiento definitivo que elimina la posibilidad
de recurrencia
PORQUÉ ????
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Vías para la Histerectomía
Abdominal:- Laparotómica- -Laparoscópica
Vaginal:- Tradicional- Asistida por laparoscopia
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Causas de menorragiaIdiopática (sin causa aparente)MiomasEndometriosis / AdenomiosisInfecciones genitalesPólipos endometrialesHiperplasia de endometrioEnfermedades malignasTrastornos endocrinos o de la
coagulaciónAlgunos medicamentos
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Alternativas Médicas
Contraceptivos orales:Estrógenos y progestinas ó progestinas solas
1ra. Línea para controlar sangrado anormal
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Agonista de la Gn-RhReducción de miomas (35-65% en tres(3) meses, Aprobado por la FDA
Efectos secundarios:-Síntomas menopáusicos-Impacto en la densidad mineral ósea
Si se adicionan Progestinas reducción hasta del 95% en 24 horas
Friedman AJ, Haas ST. Am J Obstet Gynecol 1993;168:751–5. (Level III)
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Moduladores de la Progesterona
Mifepristone= reducción del Volumen del mioma 26-74%
Steinauer J et al.Obstet Gynecol 2004;103:1331–6. (Level III)
Efectos secundarios= Hiperplasia si atipias, elevación de las transaminasas Hepáticas
Podrían jugar algún papel pre-operatoriamente
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Inhibidores de las aromatasas
Bloquean la producción de estrógenos ováricos y de la periferia
(impide el paso de C19 a estrógenos)
(decrece los niveles de E2 después del 1er día de administración)
Algunos estudios muestran reducción en los miomas (Varelas FK et al Obstet Gynecol 2007;110:643–9. (Level III)
No esta aprobado su uso por la FDA
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DIU (LNG)
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Qué es Mirena® ?
Endoceptivo intrauterino
Liberador de levonorgestrel (20 µg/día)
Un solo endoceptivo proporciona 5 años de tratamiento
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MIRENA
DIUDIU
T de Cu
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Mira Harrison-Woolrych, Lifeng Zhou and David Coulter NZMJ 8 August 2003,Vol116 (1179): 1-7
Dificultades en la inserción1998-2001 New Zealand
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Dificultades Para Quitarlo
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Mira Harrison-Woolrych, Lifeng Zhou and David Coulter NZMJ 8 August 2003,Vol116 (1179): 1-7
Reacciones a la inserción del endoceptivo
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Levo-Norgestrel- Endoceptivopara Miomas
Resultado
Bibliografía
Efectos secundarios Pocos Marshall LM et al. Fertil Steril. 8;70:432–9. (Level II)
Efecto endometrial local Elevado Wise LA et al. Am J Epidemiol 2004;159:113–23.
(Level II-2)
Control de sangrado en pacientes con Miomas Positivo
Marjoribanks J et al. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2006, Issue
2. Art. No.: CD003855. DOI: 10.1002/14651858.CD003855.pub2.
(Level III)
Rata de expulsión del endoceptivo (Miomas) Alto
Mercorio F, et al. 2003;67:277–80. (Level III)
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Mirena® en Cicatriz de Cesárea
Hala FR et al. Int J Gynecol Pathol, Vol. 27, No. 1, January 2008
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A= 6 meses B=12 meses
C= 24 meses
LNG-IUS vs. Ablación endometrial
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ABLACION ENDOMETRIALRolling Ball
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Histerectomía por fallos en el DIU-LNG
Hala FR et al. Int J Gynecol Pathol, Vol. 27, No. 1, January 2008
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Eficacia de Mirena® en la menorragia
Mirena- reduce efectivamente la pérdida sanguínea menstrual (PSM)
Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4
* * *
* p<0.001
- 86%- 97%- 91%
% Reducción
(-80mL PSM = Menorragia)
0
50
100
150
200
Antes de
la inserción3 6 12
Meses de uso de Mirena
PS
M p
rom
edio
(m
l)
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Tto. para hiperplasia endometrial sin atipiasn=15 pacientes, no miomas, útero<12 cmts.edad= 49 ± 2.7 años
100%
Haimovich S et al, Menopause: The Journal of The North American Menopause Society2008. Vol. 15, No. 5, pp. 1002/1004
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Mirena® comparado con la histerectomía (2)
Una alta proporción de portadoras de Mirena® y aquellas a quienes se efectuó histerectomía estuvieron satisfechas o muy satisfechas con su tratamiento a 5 años de seguimiento
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
94 93
010
2030
405060
70
8090100
Mirena Histerectomía
Pro
porc
ión
de s
atis
fech
as
y m
uy s
atis
fech
as (
%)
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Mirena® comparado con la histerectomía (4)
Mirena- es una atractiva alternativa frente a la histerectomía para el tratamiento de la menorragia
Mirena-:conserva la fertilidad
es accesible en niveles primarios de atención
evita el riesgo de los procedimientos quirúrgicos
tiene una alta relación beneficio/costo
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Mirena® como alternativa a la histerectomía
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
*p<0.001 entre grupos
Proporción de mujeres que cancelaron su histerectomía a 6 meses
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mirena Control
Pro
po
rció
n d
e m
uje
res
(%
)
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Tratamiento médico de la menorragia
Mirena-
Progestinas (orales o inyectables)Ácido tranexámicoAnti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)Anticonceptivos combinados oralesDanazol Análogos de la Hormona Liberadora de
Gonadotropinas (GnRH)
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Opciones quirúrgicas para tratamiento de la menorragiaHisterectomía
◦ Vaginal◦ Abdominal◦ Laparoscópica
Ablación/Resección endometrial◦ Laser◦ Balón térmico ◦ Microondas◦ Resección transcervical del endometrio (TCRE)◦ Instilación de líquidos
◦ Crioterapia
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Miomectomia(s): Cirugía conservadoraLaparotómica - Mejora la menorragia=81% (40-93%)
- Mejora la presión abdominal (60-80%)
Recurrencia: 1 mioma= 27% Múltiples= 56% (26% requirieron 2ª. Miomectomia ó
histerectomía) Posibilidad de histerectomía inesperada durante la (s)
miomectomia(s)
< del 1%
• LaparoscópicaComplicaciones Fertilidad postQx
Recurrencia
8-11% 57-69% 11,7% (al año)84,8% (a los 8 años)Nezhat FR et al. Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:237–40. (Level
II-3)
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Miomectomía histeroscópica
Para Tipo 0-I (clasificación Europea)
Complicaciones = 1-5% Edema pulmonar Hiponatremia Sangrado intra y post-Qx. Perforación uterina Embolismo gaseoso Infecciones
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miomectomia histeroscópica
![Page 35: PROCREAR Dr. Guido Parra AnayaDr. Guido Parra Anaya Ginecólogo-Obstetra Congreso de Medicina Contemporánea 5 de Sept. del 2009 Hotel del Prado.](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062618/54dd67c6497959a82a8b4c5e/html5/thumbnails/35.jpg)
UAE
![Page 36: PROCREAR Dr. Guido Parra AnayaDr. Guido Parra Anaya Ginecólogo-Obstetra Congreso de Medicina Contemporánea 5 de Sept. del 2009 Hotel del Prado.](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062618/54dd67c6497959a82a8b4c5e/html5/thumbnails/36.jpg)
UAE=Embolización de las arterias uterinas
Transcutaneo a través de las arterias Femorales
(partículas de Alcohol Polivinil Glicol en microesferas)
Objetivos: Desvascularización del mioma e involución
A los tres(3) meses = 42% de reducción, 60% de reducción en el sangrado menstrual
Dias Trabajo
Complic.Mayores
Readmisión
UAE 28.1 4,9% 11,1%
Histerect 63.4 2,7% 0 %
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UAE vs. Miomectomia
ProcedimientoReoperación Satisfacción Histerect.
Post
UAE 29% 39% 13,7%
Miomectomia 3% 30% 4,4%
ACOG Practice Bolettin-Obts Ginecol. VOL. 112, NO. 2, PART 1, AUGUST 2008
UEA es una buena alternativa a la Histerectomía
Hehenkamp WJ et al. RCT Embolisation versus Hysterectomy(EMMY) Trial. Radiology 2008;246:823-32.
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4 muertes-20072=embolismo pulmonar1= septicemia1= CIVD
Bradley L. Am J Obstet Gynecol.2009
![Page 39: PROCREAR Dr. Guido Parra AnayaDr. Guido Parra Anaya Ginecólogo-Obstetra Congreso de Medicina Contemporánea 5 de Sept. del 2009 Hotel del Prado.](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062618/54dd67c6497959a82a8b4c5e/html5/thumbnails/39.jpg)
HIFUS guiado por RMI
Tiempo Reducción Tamaño Reducción Síntomas
6 meses 13,5% 71%
12 meses 9,4% 51%
ACOG Practice Bolettin-Obts Ginecol. VOL. 112, NO. 2, PART 1, AUGUST 2008
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Rol de Mirena® en el tratamiento de la menorragia
Alta tasa decontinuacióncon Mirena®
Conserva lafertilidad
Bien tolerado
Conveniente
Alta tasa de satisfacción
para la usuaria
Alta relaciónbeneficio/costo
Anticoncepciónefectiva
Eficaz alternativaa la cirugía
Altamente efectiva en reducir la pérdida sanguínea
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GRACIAS
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![Page 44: PROCREAR Dr. Guido Parra AnayaDr. Guido Parra Anaya Ginecólogo-Obstetra Congreso de Medicina Contemporánea 5 de Sept. del 2009 Hotel del Prado.](https://reader036.fdocuments.us/reader036/viewer/2022062618/54dd67c6497959a82a8b4c5e/html5/thumbnails/44.jpg)
American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 2008
Provider characteristics: age and gender
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¿Para qué se usa Mirena®?
Indicaciones:
Anticoncepción
Menorragia idiopática
Protección contra la hiperplasia endometrial, durante la terapia de reemplazo estrogénica
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movilidad espermáticaInhibición de la
moco cervical Engrosamiento del
Prevención de laproliferaciónendometrial
Anticoncepción con Mirena®
Mirena® proporciona anticoncepción a través de 3 acciones combinadas
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Efectos endometrialescon Mirena®
Días del ciclo
Ovulación
Ovulación
Menstruación
Ciclo menstrual normal Ciclo menstrual en una mujer con Mirena
Efecto hormonal local
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¿Qué es la menorragia?Sangrado menstrual que se presenta en
intervalos normales (21─35 días), pero con◦Sangrado abundante (- 80 ml) o ◦Duración prolongada (- 7 días)
La pérdida sanguínea menstrual excesiva puede causar preocupación, vergüenza, molestias e inconveniencias. Al cabo de varios ciclos puede causar anemia por deficiencia de hierro.
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Asesoría
Beneficios y riesgos Expectativas del patrón de
sangrado
Todas las mujeres deben recibir asesoría antes del uso de Mirena® :
Una asesoría adecuada mejora la tasa de continuación en el uso de Mirena®
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Antes de la inserción de Mirena-
Exploración físicaDescartar trastornos endometrialesEvaluar posibles dificultades para la
inserción y prepararse con premedicación (v.g. AINEs), bloqueo paracervical o dilatación cervical.
Consultar en la “Información para Prescribir” detalles acerca de las contraindicaciones para el uso de Mirena-
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Farmacocinética del levonorgestreldespués de la inserción de Mirena®
Liberación continua del fármaco◦ Mirena® no causa ‘picos y caídas’, observados con la
administración oral de progestinasSe alcanzan niveles endometriales de progestina
muy elevados, no así con la administración oral:
Concentración de levonorgestrel
(ng/g de tejido húmedo)
Endoceptivo (30μg/día)
Administración oral (250μg)
Endometrio 808 3.5
Nilsson et al., 1982
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Suhonen et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42
Niveles séricos bajos de levonorgestrel con Mirena®
0
500
1000
1500
2000
1 2 5
Lev
on
org
estr
el p
lasm
átic
o(p
g/m
L)
Años de uso de Mirena-250 µg VO de
levonorgestrel
El usolocales lo
lógico!
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Mirena- incrementa la hemoglobina y la ferritina séricas
Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4
**p<0.001##
#p<0.01
126128
130132
134136
138140
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses de uso de Mirena
Hem
oglo
bina
sér
ica
pro
med
io (
g/L)
05
1015
2025
3035
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses de uso de Mirena
Fer
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µg/
L)
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Mirena® comparada con noretisterona
Mirena- es al menos tan efectivo como la noretisterona en reducir la pérdida sanguínea
menstrual (PSM)
Irvine et al. Obstet Gynaecol 1998; 105: 592-8
105
120
6 200
20
40
60
80
100
120
140
Mirena Noretisterona
PS
M p
rom
edio
(m
L)
Basal
3 meses
64
44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mirena NoretisteronaG
rad
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atis
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con
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rata
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nto
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Mirena® comparada con flurbiprofeno y ácido tranexámico
Mirena® es significativamente más efectivo que el flurbiprofeno y que el ácido tranexámico para reducir la pérdida sanguínea menstrual (PSM).
Milsom et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 879-83
***
**
*
* P<0.05 (FL vs AT)
**P<0.01 (Mirena- vs AT)
***P<0.001 (Mirena- vs FL)
-83
-24.4
-47.5
-100-90-80-70-60-50-40-30-20-10
0
Mirena Flurbiprofeno
(FL)Ácido
Tranexámico
Po
rce
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je d
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bio
de
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SM
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art
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sal
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Mirena® comparado con ablación/resección endometrial
Mirena- tiene eficacia comparable a la resección endometrial en la reducción de la pérdida sanguínea menstrual (PSM)
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63
184.8203.2
38.823.5
0
50
100
150
200
250
Mirena Resección
endometrial
PS
M
pro
me
dio
Basal
12 meses
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Mirena® comparado con ablación/resección endometrial
(2)
Ambos tratamientos aumentaron significativamente hemoglobina, hematocrito y hierro
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63
Incremento promedio desde la basal
Hemoglobina (g/l)
Hematocrito (%)
Hierro sérico (mg/l)
Mirena- 21 5.7 522
Ablación/resección endometrial
22 5.9 558
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Ambos tratamientos tienen altas tasas de satisfacción
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63
Mirena® comparado con ablación/resección endometrial
(3)
8594
0102030405060708090
100
Mirena Resecciónendometrial
Pro
porc
ión
de s
atis
fech
as
y m
uy s
atis
fech
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%)
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Resumen de estudios que comparan Mirena® con ablación/resección endometrial
Estudio N Reducción en la pérdida sanguínea menstrual (vigilancia)
Henshaw et al., 2002Mirena ®
Ablación con microondas2035
82% (promedio 20.9 meses)73% (promedio 8.3 meses)
Barrington et al., 2003Mirena®
Ablación con balón térmico2525
71% (6 meses)50% (6 meses)
Istre and Trolle, 2001Mirena®
Resección endometrial transcervical
3029
90% (12 meses)98% (12 meses)
Kittelsen and Istre, 1998Mirena®
Resección endometrial transcervical
2429
90% (12 meses)98% (12 meses)
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Mirena® como una alternativa a la histerectomía (2)
“El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel [Mirena-] es una buena
alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe
considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6
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Mirena® comparado con la histerectomía
Tanto Mirena® como la histerectomía se asociaron con una mejoría significativa en la calidad de vida relacionada a la salud (RAND-36) excepto funcionamiento físico, durante 5 años de seguimiento
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
-5
0
5
10
15
20
Sal
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ener
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Fun
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Fun
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Dimensión del RAND-36
Cam
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año
s
Mirena
Histerectomía
soci
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Mirena® comparado con la histerectomía (3)
Los costos totales (directos e indirectos) de la atención médica fueron 40% más bajos con Mirena® que con la histerectomía a 5 años de seguimiento
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63
2817
4660
0
1000
2000
3000
4000
5000
Mirena Histerectomía
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