PROCESSUS TRAUMATIQUES UE 2.4 S1 CONTENTIONS … · PLATRE VS RESINE PLATRE • Lourd • fragile...

PROCESSUS TRAUMATIQUES UE 2.4 S1

CONTENTIONS PLATREES CONTENTIONS RESINEES

Soins Infirmiers CHAZAL/COURTOIS DUBRESSON/KIMBERG IFSI CHU Dijon Promotion Arendt 2019-2022

PLAN

• DEFINITION – GENERALITES

• INDICATIONS

• LEGISLATION

• AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE LA CONTENTION PLATREE ou RESINEUSE

• CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE ou RESINEUSE – Principe de l’immobilisation

– Les grandes règles

– Le matériel

– Application d’une contention plâtrée ou résineuse

• COMPLICATIONS – Complications immédiates

– Complications secondaires précoces

– Complications secondaires tardives

• SURVEILLANCE D’UN PATIENT SOUS PLATRE – Surveillance pendant la confection

– Surveillance après la confection du plâtre

– Surveillance après l’ablation du plâtre

– Education du patient = que dire au patient porteur d’une immobilisation plâtrée

• CONCLUSION

DÉFINITIONS - GÉNÉRALITÉS

• Le premier moyen simple, efficace et non invasif

• Les plâtres ou les résines assurent la contention non sanglante d'une fracture ou la correction progressive d'une déformation.

• Ils assurent l’immobilisation (après correction et/ou après réduction) pendant le temps de cicatrisation osseuse (formation du cal osseux)

• Le traitement orthopédique par contention plâtrée ou résine peut se réaliser après une intervention chirurgicale ou sans intervention chirurgicale (ostéosynthèse)

• Tout plâtre doit être attentivement surveillé

INDICATIONS

• Contention et consolidation d’une fracture stable réduite

• Cicatrisation ligamentaire d’une entorse ou d’une luxation

• Protection d’une ostéosynthèse après chirurgie

• Maintien temporaire en position fonctionnelle d’une articulation douloureuse ou déformée

LEGISLATION

D'après l'article R. 4311-5 :

« dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage »

• Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap

• Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses

• Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention

LEGISLATION

D’après l’article R4311-7 Modifié par Décret n°2019-835 du 12 août 2019 - art. 2

« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin » :

• Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=6BB8DC10B1B2B4BBA6D050C60B816B88.tplgfr41s_2?cidTexte=JORFTEXT000038914038&idArticle=LEGIARTI000038915251&dateTexte=20190814&categorieLien=id#LEGIARTI000038915251

LEGISLATION

Article R4311-10 :

« L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes » :

• Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ;

AVANTAGES de la contention plâtrée ou résineuse

• Facilité d’exécution

• Faible coût

• Bonne tolérance

• Relative porosité, aération de la peau

• Radio-transparence hétérogène

INCONVENIENTS de la contention plâtrée ou résineuse

• Inconfort : démangeaisons

• Enraidissement inévitable du membre

• Déplacement secondaire possible avec risque de cal vicieux

• Complications propres aux immobilisations plâtrées

AVANTAGES et INCONVENIENTS PLATRE VS RESINE

PLATRE

• Lourd

• fragile

• Séchage lent (48h)

• Craint la projection d’eau

• Économique

• Facile à modeler

RESINE

• Léger

• résistant

• Séchage rapide (4h)

• Ne craint pas les projections d’eau

• Coût élevé

• Couleurs attrayantes pour les enfants

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE –

Les principes de l’immobilisation

• Stabilisation d’un segment osseux :

la contention plâtrée doit immobiliser les articulations sus et sous-jacentes

Plâtre manchette ou d’avant-bras

• Stabilisation d’une articulation :

la contention plâtrée doit immobiliser l’articulation en « position de fonction » BABP : plâtre brachio-antérobrachiopalmaire= mobilisation du coude et du poignet

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE – Les grandes règles

• Protection des saillies osseuses et des axes vasculo-nerveux

L’appareil ne doit pas être compressif.

Par sécurité,́ un premier plâtre peut être fendu sur toute sa longueur, jersey compris.

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE – Les grandes règles

Axes principaux à protéger devant être connus :

– Le nerf cubital (ulnaire) dans la gouttière épitrochléo - olécranienne

– Le pli du coude, vu le passage de l’artère humérale et du nerf médian

– La face postérieure de la tête du péroné, lieu de passage du nerf sciatique poplité externe.

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE – Le Matériel

Jersey tubulaire de différents diamètres adaptés à la région à immobilisé

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE – Le Matériel

• Protéger les points d’appui

(ouate ou softband)

CONFECTION D’UNE IMMOBILISATION PLATREE –

Le Matériel

Bandes de plâtre ou en résine

Application d’une résine /d’un plâtre

https://www.youtube.com/watch?v=beOu9TSAELw

Source : Plâtre synthétique Application sur le bas de la jambe avec plaque d'appui pour pied(FR)_BSNmedical

https://youtu.be/bZ2VGSS8BgYhttps://www.youtube.com/watch?v=beOu9TSAELwhttps://www.youtube.com/watch?v=beOu9TSAELwhttps://www.youtube.com/watch?v=beOu9TSAELwhttps://www.youtube.com/watch?v=beOu9TSAELw

COMPLICATIONS

• Complications immédiates - Immobilisation en mauvaise position - Immobilisation avec une mauvaise réduction • Complications secondaires - Déplacement sous plâtre - Compression sous plâtre (peau, nerf, artère, veine) - Complications thromboemboliques • Complications tardives - Raideur articulaire - Amyotrophie - Cals vicieux - Retard de consolidation et pseudarthroses - Algodystrophie

Complications immédiates : Immobilisation inadaptée

• Immobilisation en mauvaise position

- Le patient n’est pas immobilisé en position de fonction : risque d’enraidissement

- Le patient n’est pas immobilisé correctement : risque de défaut de maintien de la réduction

• Immobilisation avec une mauvaise réduction par mauvais appréciation du traitement ou difficulté à la réduction

COMPLICATIONS secondaires précoces

Déplacement secondaire sous plâtre

• Définition : déplacement des fragments osseux les uns par rapport aux autres avant leur consolidation.

• Etiologie :

- Plâtre devenu trop lâche après la fonte de l’œdème

- Quand le plâtre n’est pas bien réalisé et le joue pas son rôle de contention

- Plâtre devenu inefficace car fragilisé par de l’eau ou des appuis répétés (marche)

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES

Déplacement secondaire sous plâtre

• Conséquences

Le membre peut se mobiliser à l’intérieur du plâtre.

La fracture mobile ne consolide pas ou se consolide mal = création d’un cal vicieux qui peut avoir de graves conséquences fonctionnelles.

• Prévention

Contrôle radiologiques après la pose du plâtre et durant le temps d’immobilisation.

Consolidation du plâtre s’il devient trop lâche ou trop mince ou confection d’un nouveau plâtre

Complications secondaires précoces : compression sous plâtre

• Compression possible de tous les tissus entourant l’os et les articulations

• Etiologie :

- Plâtre initialement trop serré

- Apparition secondaire d’un œdème

• Attention aux malades qui ne peuvent se plaindre : enfants en bas âge/personnes âgées /troubles de la conscience (coma)/ déficiences mentales…

Complications secondaires précoces : Compressions veineuses

• Signes

- Douleur

- Chaleur et fourmillement

- Œdème douloureux des extrémités

- Cyanose

• CAT

- Surélever le membre plâtré pour réduire l’œdème

- Fendre le plâtre/la résine

- Refaire le plâtre/la résine


Syndrome des loges

Définition • Augmentation de la pression

tissulaire à l’intérieur des loges aponévrotiques inextensibles, responsable de compressions artérielle, veineuse et nerveuse

Conséquences • Interruption de la circulation

artériolaire • Nécrose ischémique des

parties musculaires et nerveuses

• Incidence médico-légale

Etiologie

• Œdème

• Hématome

• Plâtre trop serré

• Ou les 3 en même temps


Syndrome des loges

Clinique • Douleur anormalement

importante à type de tension, crampes, majorée à la mobilisation

• Puis parésie/paresthésie (déficit sensitivo-moteur lié à l’ischémie nerveuse débutante)

• Cyanose • Refroidissement discret des

extrémités

traitement

• Urgence chirurgicale délai < 6 h

• Ablation du plâtre

• Aponévrotomie de décharge

• remplissage vasculaire ( Nacl 0,9 %, crush syndrome !)


Syndrome des loges

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES SYNDROME DE VOLKMANN

Définition • Conséquence du syndrome

des loges au membre supérieur en cas de retard de prise en charge chirurgicale

• Rétraction ischémique des fléchisseurs des doigts et des poignets

• Irréversible dès son apparition

• La plus redoutée en cas de trauma du coude et de l’avant-bras

Clinique

• Début idem Syndrome des loges

• Doigts froids, boudinées

• Ébauche de flexion des doigts

• Flexion caractéristique des doigts de la main et du poignet « main en griffe »

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES SYNDROME DE VOLKMAN

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES SYNDROME DE VOLKMAN RÔLE IDE

• Pas de plâtre circulaire au membre traumatisé pendant 72h : plâtre fendu ou gouttière

• Protection avec le coton cardé des saillies et trajets vasculaires • Ne jamais plâtrer le coude en hyperflexion (compression de l’artère

brachiale) • Surveillance du membre plâtré :

– Douleur – Coloration – Œdème – Chaleur – Sensibilité Mobilité

• Surélévation du membre plâtré pour favoriser le retour veineux et diminuer l’œdème

• En cas d’apparition de signes cliniques : appel du chirurgien qui va lever la compression (fente du plâtre, bivalve, ablation, traitement chirurgical...)


Compressions cutanées

Clinique

• Douleur

• Démangeaisons importantes,

• Lésions cutanées visibles sur une zone de striction ou de frottement

• Odeur désagréable

• Plâtre tâché

Traitement

• Ouverture ou fenêtrage du plâtre pour surveillance et soins

• +/- ATB sur PM


Compressions cutanées

• Érythème

• Phlyctène

• Escarre

• Nécrose

• Ostéite (infection osseuse d’évolution chronique)

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES TVP

Définition

Phlébite = thrombose veineuse, ou oblitération partielle ou complète d’une veine par un caillot

Etiologie

• Anomalie de la coagulation

• Lésions de la paroi vasculaire

• Stase veineuse (immobilisation prolongée du mb)

COMPLICATIONS SECONDAIRES PRECOCES TVP

Signes

Signes fonctionnels et généraux

• douleur du mollet

• fièvre, fébricule

• accélération du pouls

Signes cliniques

• douleur provoquée (signe de Homans)

• oedème

• signes cutanés

• chaleur, dilatation veineuse superficielle

Traitement curatif

• Anticoagulant injectables : - Héparine avec surveillance du

taux de plaquettes ++++ quel

que soit le type, 2x/semaine (risque d’allergie avec thrombopénie)

- Fondaparinux (Arixtra*) sans surveillance biologique

• Anticoagulants oraux :

- anti-vitamine K avec surveillance de l’INR (2-3)

- nouveaux anticoagulants oraux sans surveillance biologique

• Thrombolytiques

COMPLICATIONS TARDIVES

• Raideur articulaire

• Amyotrophie

• Cals vicieux

• Retard de consolidation et pseudarthroses

• Algodystrophie


• Raideur articulaire

- Une contention trop prolongée peut entraîner un enraidissement articulaire chez l’adulte qui nécessitera une rééducation +++ pour retrouver une bonne mobilité

- Séquelles possibles


• Cals vicieux

- Étiologie : absence de réduction ou déplacement secondaire

- Signes : limitation des mobilités, douleur, gêne


• Retard de consolidation et pseudarthroses

Pseudarthroses = absence de consolidation à 6 mois

Favorisée par un défaut d’immobilisation avec mobilité anormale du foyer de fracture : marche trop précoce, plâtre insuffisant, fonte de l’œdème ou infection du foyer de fracture


• Algodystrophie

- Imprévisible / Fréquent sur terrain anxieux

- Signes : Raideur hyperalgique , Atrophie musculaire

- Résolutive en qqs mois

Surveillance d’un patient lors de la confection du plâtre /résine

• Surveiller la position du membre (position de fonction)

• Attention à toutes les étapes de la confection du plâtre / résine :

- Jersey sans pli

- Bonne protection des saillies osseuses

- Application des bandes sans trop serrer

- +/- fendre le plâtre circulaire

Surveillance d’un patient après la confection du plâtre /résine

• Clichés radiologiques de contrôle

• Education du patient +++

• +/- Traitements AINS et antalgiques

Surveillance d’un patient après l’ablation du plâtre /résine

• Etat cutané : lésions éventuelles, desquamation….

• Cicatrice si chirurgie

• Fonte musculaire

• Enraidissement articulaire

• Signes d’algodystrophie…

Conseils à donner en regard d’une immobilisation plâtrée ou résineuse

• Education de l’adulte ou des parents de l’enfant

• Les règles de surveillance doivent être précises et expliquées au patient


/ séchage du plâtre • Séchage en 48h

• Ne pas mouiller le plâtre

• un plâtre encore humide se manipule avec la paume de la main et toujours en soutenant la totalité de sa longueur afin d’éviter les cassures ou les enfoncements

• Un plâtre encore humide doit être posé sur un plan dur et jamais sur le rebord d’une chaise ou d’une table

• Le plâtre doit sécher à l’air libre pour permettre l’évaporation naturelle de l’eau (pas de chaussettes, pas de couvertures...)

• Ne pas accélérer le séchage au sèche-cheveux car risque de brûlures car le plâtre emmagasine la chaleur : risque de brûlures !

• Un plâtre sec est blanc, lisse


• Surélever le membre plâtré pour éviter l’œdème et les compressions

• Ne pas introduire d’objet ni se gratter pour éviter toute lésion qui pourrait entraîner une infection

• Ne pas mouiller le plâtre pour conserver son efficacité, utiliser une protection plastique lors de la toilette

• Consulter un médecin si paresthésie à la recherche de toute compression nerveuse

• Consulter un médecin si chaleur, odeur, tâche sur le plâtre à la recherche d’une infection

• Consulter un médecin si extrémité froide et/ ou cyanosée à la recherche d’une compression vasculaire

• Mobiliser les extrémités libres pour éviter l’ankylose

• Réaliser des contractions sous plâtre pour éviter la fonte musculaire

• Ne pas conduire pour éviter tout conflit avec les assurances

• Consulter un médecin si déformation du plâtre car risque d’inefficacité de la contention plâtrée

Conclusion

Le plâtre /ou la résine terminé doit répondre aux critères suivants :

- Solidité

- Efficacité

- Bonne tolérance

- Immobilisation rigoureuse et fonctionnelle

Rigueur : indications / confection / surveillance

- Education du patient +++

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