Prise en charge endoscopique des infections abdominales
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Prise en charge endoscopique des infections abdominales en 2019
Dr Mathieu Pioche
Hôpital Edouard Herriot
Lyon
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4 contextes d’infections abdominales
Collections pancréatiques
Voies biliaires infectées
PerforationsComplications bariatriques
Post pancréatite
aigue
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Histoire naturelle
Manrai M, et al. Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis. Ann Surg. 2016
40% régression spontanée
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WALLED OFF NECROSIS(WON)
Hétérogène avec composant solide et liquide
Bords bien définis
Intra ou péri pancréatique
> 4 Semaines
Banks PA, et al. Gut. 2012
Collections post pancréatite aigue
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Indications de drainage
▸Essayer d’attendre 4 à 6 semaines !
▸Régression spontanée (40%)
▸Organisation avec un mur : Pseudokyste ou walled off necrosis
▸Si infection ou compression → drainage mini-invasif endo > radio > chirurgie
▸Si sepsis incontrôlé dans les 4 premières semaines:
▸Discussion multidisciplinaire
▸Drainage en échoendo ou radiologie
▸ou chirurgie si autres options impossibles (haut risque de fistule)
van Baal MC, et al. Br J Surg. 2010
Zerem E, et al. European Journal of Internal Medicine. 2010
ENDOSCOPY
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2 options de drainage sous échoendo
Versus
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Exemple drainage échoendoscopique
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Risque prothèse apposition (LAMS)▸Hémorragie après 3 semaines
▸Donc ablation à 3 semaines
▸Remplacement par queues de cochon
Bang JY, et al. Gut. 2016 Aug 31.
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4 contextes d’infections abdominales
Collections pancréatiques
Voies biliaires infectées
PerforationsComplications bariatriques
Angiocholite
Cholécystite
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En 2019 → KT premier
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En 2019 → KT premier mais si échec de KT
Cholédocobulbaire
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Anastomose hépatico-gastrique
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Anastomose cholédoco-bulbaire
Napoléon M, Dumortier J, Pioche M et al. Endoscopy 2018.
Jacques J et al. Endoscopy 2019.
Technique très prometteuseEssais randomisés en cours
1ère intention cancer du pancréas avec ostructionKT classique vs cholédocobulbaire
Objectif principal :Taux de pancréatites aigues (et de retard à la chirurgie)
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KT impossible sur montage chirurgical
Anastomose gastrojéjunale de rencontre
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Anastomose cholécysto-duodénale
Série rétrospective 60 patients avec cholécystite aigue
Non candidats à la chirurgie
Drainage vésicule par axios vs Drainage per cutanée
Irani S et al. Clin Gastr Hep 2017.
Mais :Succès 96% vs 91% (NS)
Moins d’effets indésirables 11 vs 32% (p=0.06)Durée d’hospit plus courte (3 vs 9 jours)
Réinterventions 0.2 vs 2.5
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4 contextes d’infections abdominales
Collections pancréatiques
Voies biliaires infectées
PerforationsComplications bariatriques
Fistules
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Fistule post chirurgie bariatrique
Prise en charge au plus vite avant 30 jours Privilégier le mini-invasif
Drainage interne Fermeture Diversion
3 options endoscopiques
> >
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Stratégie
Drainage internepremier
Fistule isolée Fistule + sténose
Prothèse métallique couverte +/- drainage
Lorenzo D et al. GIE 2018.
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4 contextes d’infections abdominales
Collections pancréatiques
Voies biliaires infectées
PerforationsComplications bariatriques
Est ce une catastrophe ?
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Les perforations !
Moins de 5 mmDécouverte en cours de geste
Fermeture endoscopique +++Efficace dans 97.4% des cas
Pas de scanner/pas d’ATB
Bertrand G, Ber CE, Pioche M et al. En cours. Charte multidisciplinaire de gestion des perforations
> 5 mmDécouverte en cours de geste
Fermeture endoscopique +++Efficace dans 75% des cas
scanner/ATBChirurgien prévenu
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Conclusion
4 contextes d’infections abdominales
Collections pancréatiques
Voies biliaires infectées
PerforationsComplications bariatriques
< 5 mmGestion
endoscopique +++
1) Drainage2) Fermeture si
besoin
Nouveaux accès Echoendo
Vers une fin du KT ?Cholécystite
Echoendo +++Prothèse
d’apposition