Prise en charge en urgence des patients · PDF filePrise en charge en urgence des patients...

Prise en charge en urgence des patients STEMI

Mise à jour de la POS SCA ST +

Tahar ChouihedSAMU 54 – SMUR Nancy – SAU Nancy

Hôpital Central – CHU Nancy

Recommandations ESC 2008 STEMI

3

ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focused Update

Based on the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation

Myocardial Infarction (STEMI) and the ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (PCI): A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines

4

It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:

abciximab

tirofiban and eptifibatide

Use of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMI

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII


Modified Recommendation

5

Recommendations for the use of Thienopyridines

A loading dose of thienopyridine is recommended for

STEMI patients for whom PCI is planned. Regimens should

be one of the following:

MODIFIED Recommendation

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIClopidogrel at least 300 mg to 600mg† should be given as early as possible before or at the time of primary or non-primary PCI.

6

Recommendations for the use of Thienopyridines

Prasugrel 60 mg should be given as

soon as possible for primary PCI.

MODIFIED Recommendation


3 volets

• Stratégie de la reperfusion

• Traitements adjuvants

• Angioplastie primaire « moderne »

Stratégie de la reperfusion

• Notion des SCA ST + « précoces » – Délai « Douleur – ECG qualifiant » < 2 heures

• Notion des SCA ST + « tardifs »– Délai « Douleur – ECG qualifiant » > 2 heures

=> Angioplastie primaire +++

Saufsi délai d’arrivée salle de cathé > 90 ou 120 min

SCA ST +

Délais douleur – ECG < 2H

Délais douleur – ECG > 2H

Délai ECG - Angio* > 90 min

Délai ECG - Angio* ≤ 90 min

Délai ECG - Angio* > 120 min

Délai ECG - Angio* ≤ 120 min

Consulter base des communes (Valable pour ECG qualifiant – Départ des lieux = 30 min)

Thrombolyse Thrombolyse Angioplastie

* Délai ECG – Angio : Délai ECG qualifiant – Réalisation de l’angioplastie (Valable pour un délai Arrivée salle de KT - Angioplastie = 20 min)

Stratégie de Reperfusion

3 volets

• Stratégie de la reperfusion

• Traitements adjuvants

• Angioplastie primaire « moderne »

25

11

Plac. ASA0

10

20

30

3.3

1.9

Plac. ASA0

1

2

3

4

11.8

9.4

Plac. ASA0

5

10

15

Acute Myocardial Infarction

Roux etal. JACC1992;19:671-7.

ISIS-2. Lancet1988;2:349-60.

ISIS-2. Lancet1988;2:349-60.

Aspirin in Acute Coronary Syndromes

– Quelle héparine ?

– Place des anti-agrégants plaquettaires ?–Anti Gp IIb/IIIa ?

–La place des P2Y12 »Clopidogrel »Prasugrel

Angioplastie « moderne »

Unfractionated heparin60 U/kg bolus, then 12 U/kg

per hour adjusted to an activated partial

thromboplastin time of 50 to 70 seconds

Unfractionated heparin60 U/kg bolus, then 12 U/kg

per hour adjusted to an activated partial

thromboplastin time of 50 to 70 seconds

Primary Endpoint: Death/MI at 30 daysPrimary Endpoint: Death/MI at 30 days

SYNERGY PCIA Subset analysis of the SYNERGY trial

SYNERGY PCIA Subset analysis of the SYNERGY trial

4,687 high-risk ACS patients undergoing PCI after randomization to unfractionated heparin or

enoxaparin

4,687 high-risk ACS patients undergoing PCI after randomization to unfractionated heparin or

enoxaparin

Enoxaparin1mg/kg sc every 12 hours

plus additional 0.3 mg/kg IV at time of PCI if procedure was more than 8 hrs after

last sc dose

Enoxaparin1mg/kg sc every 12 hours

plus additional 0.3 mg/kg IV at time of PCI if procedure was more than 8 hrs after

last sc dose

SYNERGY PCI SYNERGY PCI

1,8

13,214,2

1,7

11,913,1

0

4

8

12

16

Unfractionated Heparin Enoxaparin

1,8

13,214,2

1,7

11,913,1

0

4

8

12

16

Unfractionated Heparin Enoxaparin

Death / MI by intent-to-treat analysis at 30 days

%

Death MI Death or MI

P=NS P=NS

P=NS

HNF ou HBPM ?

• GUSTO : OUI

• HNF ou HBPM ?ACC and AHA Guidelines ACC/AHA: Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarctus. Circulation, 1999; 100:1016-30

ESC STEMI Task Force 2003European Heart Journal 2003:24;28-66

ESC Task Force PCI 2005European Heart Journal 2005:24;28-66

HAS Guidelines– Mars 2007

ESC STEMI Task Force 2008European Heart Journal 2008:29;1909-2945

HNF ou HBPM dans l’angioplastie primaire ?

• HNF

• Diminution des doses !!!!!!

Bolus: 40 UI/kg (max 4000 UI)

Relais: 8 UI/kg/h (max 1000 UI)

Mais !!!!!!

STEMIPlanifié pour PCI

ENOXAPARINE IV0.5 mg.kg

(avec ou sans Inh. GPIIbIIIa)

UFH IV (selon soins courants)

50-70 UI si Inh.GP IIbIIIa70-100IU sans Inh.GP IIbIIIa

Dose ajustée pour atteindre l’objectif ACT

Salle de cathetérisation: Intervention Coronaire Pe rcutanée primaire2e bolus à ½ dose si nécessaire

Critères d’évaluation principaux: Décès, Complication de l’IM, Echec de la Procédureou hémorragies graves (hors CABG) à 30 jours .

Critères d’évaluation secondaires : Décès, IM, ischémie refractaire, revascularisation urgente.

RandomisationN=850

En FranceN=450

Suivi à 6 mois

Déroulement de l’étude

Et les anti Gp IIb / IIIa ?

ADMIRAL: RESULTS

59 % reduction in the risk of the primary end point in the abciximab group

(P=0.01)

53 % reduction in the risk of the primary end point in the abciximab group

(P=0.02)

*Montalescot et al.: NEJM 2001; Vol.344;25/1895-1903

Early GPII/bIIIa inhibitors in Primary Angioplasty

Cooperation. An individual patients data meta analysis

EGYPTBy Giuseppe De Luca

POOLED HR (IPD) POOLED HR (IPD)SUBGROUPS95% CI 95% CI

Diabetes ( n = 281) 0.85 [0.38, 1.87]

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

No Diabetes (n = 1364) 0.75 [0.41, 1.34] 0.33

SOB < 3h (n = 628) 0.72 [0.25, 2.11] 0.55SOB > 3h (n = 929) 0.64 [0.35, 1.17] 0.64

Age > 65 (n = 646) 0.79 [0.45, 1.39] 0.61Age < 65 (n = 999) 0.8 [0.34, 1.89] 0.61

0.68

Abciximab (n = 612) 0.38 [0.17, 0.85]Tirofiban (n = 615) 1.12 [0.48, 2.64]Eptifibatide (n = 412) 1.29 [0.53, 3.16]

0.0260.790.58

Female (n = 373) 0.67 [0.30, 1.51] 0.34

Male (n = 1972) 0.77 [0.43, 1.38]

Non anterior MI (n = 908) 0.69 [0.30, 1.58]Anterior MI (n = 725) 0.82 [0.46, 1.46]

0.38

0.380.50

0.84

0.97

0.81

0.03

0.8

0.74

p value p interaction

Favours Early GP IIb-IIIa inh Favours Late GP IIb-IIIa in h

Mortality : Subgroup AnalysisEGYPT

Adapted from De Luca G, Oral Presentation TCT 07

Time from symptom onset to reperfusion (h)0 4 6 12 24

Mor

talit

y re

duct

ion

(%)

100

80

60

40

20

0Extent of Myocardial Salvage

Time-to-treatment and Myocardial Salvage

130 min EGYPT

165 min FINESSE

Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293: 979

…the earlier the better …

Adapted from De Luca G, Oral Presentation TCT 07

EGYPT

Quid des P2Y12 ?

3CH

O

F

N

SO

O

Ticlopidine(1ère génération)

N

SCl

N

SCl

N

SCl

N

SCl

Clopidogrel(2nde génération)

Prasugrel (CS-747, LY640315)(3ème génération)

OCH3O

TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by

Optimizing Platelet InhibitioNwith PrasugrelTRITONTRITON --TIMI 38TIMI 38

AHA 2007AHA 2007Orlando, FloridaOrlando, Florida

Disclosure StatementDisclosure Statement : : The TRITONThe TRITON--TIMI 38 trial was supported by a research grant to the TIMI 38 trial was supported by a research grant to the

Brigham and WomenBrigham and Women ’’s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lill y & Co.s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lill y & Co.

Publication of Primary ResultsPublication of Primary Results

NEJM 357: 2001-2015, 2007 www.NEJM.org

0

5

10

15

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004

Prasugrel

Clopidogrel

HR 0.80P=0.0003

HR 0.77P=0.0001

Days

Prim

ary

End

poin

t (%

) 12.1(781)

9.9 (643)

Primary EndpointPrimary EndpointCV CV Death,MI,StrokeDeath,MI,Stroke

NNT= 46

ITT= 13,608ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)LTFU = 14 (0.1%)

0

2

4

6

8

0 1 2 3

1

0

3060 90 180 270 360 450

HR 0.82P=0.01

HR 0.80P=0.003

5.6

4.7

6.9

5.6

Days

Prim

ary

End

poin

t (%

)

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel

Loading Dose Maintenance Dose

Timing of BenefitTiming of Benefit(Landmark Analysis)(Landmark Analysis)

Données dans la cohorte dite“optimale” (Efient® 10mg)

Patients < 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AIT/AVC

TRITON-TIMI 38 < 75 ans, ≥ 60kg, et sans atcd AIT/AVC

CI=confidence interval

Days From Randomization0 30 90 180 270 360 450

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

End

poin

t (%

)

Hazard Ratio, 1.240(95% CI, 0.911-1.687)P=0.170

Hazard Ratio, 0.745(95% CI, 0.657-0.84)P<0.001

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel 1.95%1.50%

11%

8.4%

TRITON-TIMI 38 et les patients diabétiques

N=3146

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 60 90 180 270 360 450

HR 0.70P<0.001

Days

End

poin

t (%

) 68events

CV Death / MI / Stroke

TIMI Major NonCABG Bleeds

NNT = 46

17.0

12.2

Prasugrel

Clopidogrel

Prasugrel

Clopidogrel 2.6

2.5

Critère principal d’efficacité TRITON – TIMI 38

Stratifié en fonction du statut diabétique

TRITON-TIMI 38 et les STEMI

N=3146

Critère principal (décès CV , IDM et AVC à 15 mois)

Montalescot et al. ESC 2008

Time (Days)

5

10

15

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Pro

port

ion

of p

atie

nts

(%)

9.5

6.5

12.4

10.0

HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42

p=0.02RRR=21%

p=0.002RRR=32%

ClopidogrelPrasugrel

Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99)

SaignementsTIMI majeurs ou mineurs non liés à un pontage

Montalescot et al. ESC 2008

2

5.1

4.74

6

HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250

0 100 200 300 4000

Time (Days)

Pro

port

ion

of p

atie

nts

(%)

50 150 250 350 450

p=0.65

ClopidogrelPrasugrel

Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55)

TRITON-TIMI 38: Analyse à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa

TRITON-TIMI 38: Efficacité à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa

7,414 patients (54.5%) ont reçu un inhibiteur GPIIb /IIIa durant l’hospitalisation

Saignements majeurs /mineurs à 30 j : Prasugrel vs Clopidogrel 2.6% vs. 2.1%, p 0.04


CONCLUSION

• Des recommandations très récentes et claires

• Importance de la précocité de la prise la charge des patients atteints d’un SCA ST +

• Agressivité du traitement « en urgence »– P2Y12 :

• Prasugrel : EFIENT® : TRITON – TIMI 38

• Ticagrelor: PLATO

le SAMU / Services d’Urgences / Cardiologie

CONCLUSION

– Définir la place de la Bivalirudine : EUROMAX

– Cyclosporine: Post conditionnement• Piot C et coll. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute

myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359:473-81.

– Place de pré-conditionnement • Lancet Volume 375, Issue 9716, 27 February 2010-5 March 2010, 727-734

Angioplastie Primaire Thrombolyse Préhospitalière

Age du patient ≤ 75 ans

- ASPEGIC® 250 mg IVD - PLAVIX ® 4 cp de 75 mg per os - LOVENOX®: 30 mg IVD puis 1 mg/kg en SC - METALYSE®: 30 à 50 mg IVD selon le poids

Age du patient > 75 ans

- ASPEGIC® 250 mg IVD - LOVENOX® 0,75 mg/kg en SC-METALYSE®: 30 à 50 mg IVD selon le poids

Épreuve de per-conditionnement en préhospitalier

Gonfler quatre fois le brassard à tension 5 min « inflation » puis 5 min

sans brassard « déflation »

- ASPEGIC® 250 mg IVD

HEPARINE® 40 UI/kg relais 8 UI/kg/h

-EFIENT®* 6 cp peros

REOPRO® en préhospitalier0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min

*CI : âge>75 ans, pds < 60kg, antcd d’AVC=> PLAVIX ® 8 cp peros






Angioplastie Primaire






Angioplastie Primaire






Tahar Chouihed

CHU Nancy – Hôpital Central

SAMU 54 – SMUR Nancy – Service d’Urgence

Syndromes Coronariens Aigus non ST + (NSTEMI

Quelle prise en charge thérapeutique en urgence ?

Nouveau paradigme

• Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité

• Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à la phase aiguë d’un SCA non ST +

• La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle des récidives ischémiques et influe sur la mortalité

Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragiquedans les choix thérapeutiques:

Car:

1-Enoxaparine 2-Fondaparinux

Enoxaparin + GPIIbIIIaBas

1-Fondaparinux2-Bivalirudine

1-Bivalirudine2-Enoxaparine*

GPIIb/IIIa only in BO or after angio

Élevé

BasElevé

* Injection IV Angio dans les 120 min

Angio Précoce < 72h

Angio différée

Ris

qu

e d

’hém

orr

agie

*Risque Ischémique

* Elevé si ≥2 critères:−Creatinine clearance < 30mL/min, −Antcd d’hémorragie, −Femme, −Age >75

−Abord fémoral .Bertrand MBertrand M EurEur HeartHeart J. 2008 Jan;29(2):279J. 2008 Jan;29(2):279--8080

Influence du circuit de prise en charge

USIC 2000

• Prise en charge par UMH , 671 patients reperfusés

• Mortalité à 5 jours

Admission directe en USIC 4 %

Admission en passant par le SAU 9,9 % p = 0,007

Le passage par le SAU est un facteurindépendant de la mortalité à court terme

OR = 1,67 p = 0,006

Platelet Activation MechanismsPlatelet Activation MechanismsPlatelet Activation Mechanisms

ThrombinThrombin

ThromboxaneThromboxaneAA22

5HT5HT

P2Y12

ADPADP ADPADPADPADP

5HT5HT

PLATELETPLATELETACTIVATIONACTIVATION

P2Y15HT2A

PAR1

PAR4

Densegranule

ThrombinThrombingenerationgeneration

ShapeShapechangechange

ααααIIb ββββ3

ααααIIb ββββ3

FibrinogenFibrinogenααααIIb ββββ3

AggregationAggregation

AmplificationAmplificationAlpha

granule

Coagulation factorsCoagulation factorsInflammatory mediatorsInflammatory mediators

TPa

CoagulationCoagulation

GPVI

CollagenCollagen

ATPATPATPATP

P2X1

ASPIRINASPIRIN

x TICLOPIDINETICLOPIDINECLOPIDOGRELCLOPIDOGRELPRASUGRELPRASUGREL

ACTIVE ACTIVE METABOLITEMETABOLITE

x AZD6140 AZD6140 CANGRELORCANGRELOR

GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS

xx

Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.

Clopidogrel 75mg q.d. + ASA 75-325

mg q.d.* (6259 patients)

Placebo + ASA 75-325 mg q.d.*(6303 patients)

Day

1

6 m

. Vis

it

9 m

. Vis

it

12 m

.

or F

inal

Vis

it

3 m

. Vis

it

Disc

harg

e Vi

sit

1 m

. Vis

it

Patients withAcute Coronary

Syndrome

(unstable angina or non-ST-segment

elevation MI)

RR

Plac

ebo

load

ing

dose

R = Randomization* In combination with other standard therapy

The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med.2001;345:494-502.

CURE

3 months ≤≤≤≤ double-blind treatment ≤≤≤≤ 12 months

Clopidogrel 300 mg

loading dose

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14C

umul

ativ

e H

azar

d R

ate

Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*

33 66 99

Placebo Placebo + ASA*+ ASA*

Months of FollowMonths of Follow --UpUp

11.4%11.4%

9.3%9.3%

20% RRR20% RRRPP < 0.001< 0.001

N = 12,562N = 12,562

00 1212

* In combination with standard therapy

The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Primary End Point -MI/Stroke/CV Death

Heparin exhibits a Heparin exhibits a nonlinear dosenonlinear dose --response.response.

Les limites de lLes limites de l ’’HNFHNF

Heparin can induce an immune response Heparin can induce an immune response in the form of HIT/HITTS.in the form of HIT/HITTS.

Heparin activates platelets directly.Heparin activates platelets directly.

HeparinHeparin

++ PlateletPlatelet

AntibodiesAntibodies

ActivatedActivatedPlateletPlatelet

PlateletPlateletFactor 4Factor 4

HeparinHeparin

++ Heparin doseHeparin dose

Clo

tting

tim

eC

lotti

ng ti

me

IIaIIaIIII

FibrinogenFibrinogen Fibrin clotFibrin clot

Extrinsic Extrinsic pathwaypathway

IntrinsicIntrinsicpathwaypathway

AT XaAT AT

Fondaparinux Fondaparinux

XaXa

Adapted from: Adapted from: TurpieTurpie AGG, AGG, et alet al . N. N EnEngl J Med. gl J Med. 2001;3442001;344:619:619--625.625.

AntithrombinAntithrombin

ARIXTRA® (fondaparinux ): Targeted Mechanism of ActionARIXTRA® (fondaparinux ):

Targeted Mechanism of Action

THE MICHELANGELO OASIS 5 PROGRAM

MichelAngelo : The Creation of Man (Fragment of the Sistine Chapel ceiling- Detail) (1511-12)

Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers

Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment 2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆, , ↑↑ cardiac markerscardiac markers

Fondaparinux2.5 mg sc once daily

FondaparinuxFondaparinux2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily

Study Design: Randomized, Double Blind

ASA, Clop, GP IIb/IIIa, planned Cath/PCI as per

local practice

ASA, Clop, GP ASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa, , planned planned CathCath/PCI as per /PCI as per

local practicelocal practice

RandomizeRandomize

Enoxaparin1 mg/kg sc twice daily

EnoxaparinEnoxaparin1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily

Primary: Efficacy : Death, MI, refractory ischemia at 9 days Safety : Major bleeding at 9 daysRisk benefit : Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days

Secondary : Above & each component separately at day 30 & 6 monthsHypothesis : First test non-inferiority, then test superiority

Primary:Primary: EfficacyEfficacy :: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 days at 9 days SafetySafety :: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 daysRisk benefitRisk benefit :: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days

SecondarySecondary :: Above & each component Above & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 monthsHypothesisHypothesis :: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority

Outcomes

PCI< 6 hPCI< 6 h ,, No additional UFHNo additional UFHPCI >6 hPCI >6 h ,, IV UFHIV UFHWith With IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kgWithout Without IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg

PCI <6 hPCI <6 h :: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mgwithout without IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with , 0 with IIb/IIIaIIb/IIIaPCI> 6 hPCI> 6 h :: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg withand 5.0 mg without and 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa

ExcludeAge < 21Any contra-ind to EnoxHem stroke< 12 mo.Creat> 3 mg/dL/265 umol/L

N=20,000

Mortality: Day 30

Days

Cum

ulat

ive

Haz

ard

0.0

0.01

0.02

0.03

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

HR 0.83 HR 0.83 95% CI 0.7195% CI 0.71--0.970.97

P=0.022P=0.022

Enoxaparin

Fondaparinux

Major Bleeding: Day 30

Days

Cum

ulat

ive

Haz

ard

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

HR 0.63 HR 0.63 95% CI 0.5595% CI 0.55--0.730.73

P<<0.00001P<<0.00001

Enoxaparin

Fondaparinux

En pratique….

Comment pouvoir appliquer ces recommandations ?

Patient instable

SCA non ST + en état de choc +/-OAP

Réalisation coronarographie

dans les 120 minutes après

ECG qualifiant

Patients à haut risque (1)

Angor réfractaire et récidivant avec sous décalage de ST de ≥ 2 mm

Elévation transitoire du ST

Elévation marqueurs sériques de nécrose ou notion de FE < 40%

Anomalie ECG : BBgche de novo

Patients à haut risque (2)

Ischémie récidivante (Sd de menace)

Antécédent de pontage ou PCI < 6 mois

Patient diabétique

Angor précoce post infarctus

Patients à bas risque

SCA évoqué sans modification du

segment ST

Douleur thoracique

atypique associée à des FDR

cardiovasculaires

CONCLUSION

• Des recommandations très récentes et claires

• Importance de la précocité de la prise la charge des patients atteints d’un SCA

• Agressivité du traitement « en urgence »

le SAMU / Services d’Urgences +++

CONCLUSION

• L’avenir – P2Y12 :

• Prasugrel : TRITON – TIMI 38

• AZD6140: PLATO

– Bivalirudine

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