Principios de rn
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Principios de RN
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Rehabilltación neuropsicológica:
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países por cientfficos dedicados y experimentados durante
los años posteriores a la Segunda Gue¡ra Mundial' Tales
aportaciones se plesentan como sugerencias o principiospara interacciones terapéuticas novedosas'
Durante su vida adulta, casi todo el mundo ha pensado
en algin momento en la tragedia que puede ocurrir
cuando una percona sufre una lesiÓn cerebral, después de
un accidente de tráfico, un ataque violento o una enfer-
medad del sistema nervioso, como, por eiemplo, una
embolia o demencia.Perde¡ el sentido de quién eres, esto es, tu identidad
y tus capacidades mentales, perdiendo quizá también
ia capacidad para mover tus miembros y, por tanto, de
corre¡, andar y coger o manipular cosas/ provoca ansiedad
y erperiencias terrorfflcas que la mayorfa de nosoüos
podemos comPartir Y entender.
Después de una lesión ce¡ebrai, a menudo 1os pacientes
expresan el deseo o ia necesidad de compartir sus expe-
riencias y su estado de ansiedad con la finalidad de enten-
der lo que les ha pasado y conseguir apoyo para reiracer
sus vidas, hecho que puede darse de muchas malleras'
A continuación se muestra lo que explicó un paciente, a
principios de los años setenta, que fue hospitalizado pocas
iroras después de haber sufrido una isquemia' Se observa'
ron cambios patológicos bilaterales en las áreas occipitales
y temporales mediales, El paciente meioró gradual pero
í"rrtuÁ"nt. y se llevó a cabo una evaluación neuropsicoló-
gica en el hospital alos 24 días del suceso. En eI informe se
áescribieron álteraciones visuales con sospechas de visión
l{lPrincipios de rehabilitación neuropsicológicaAnne-Lise Christensen
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del cereb¡o en EE. UU., reto que aceptaron muchos países
en eI mundo, causando un interés añadido en las neuto-
ciencias, incluida 1a neuropsicología.
Nuevas investigaciones en distintas á¡eas han propor-
cionado un meior conocimiento dei funcionamiento
cereb¡al, asf como de las posibilidades del cerebro para
su recuperación, lo cual ha comportado Ltn aumento en
la exjgencia para proporciortar una rehabilitación efectiva
de las lesiones ce¡ebrales.La historia de la recuperación de las funciones afectadas
ha seguido, sin embargo, un largo camino desde la falta
de convicción en la regeneración del sistema nervioso
central hasta el momento presente, en el que sq puede
demostrar cientfficamente que el cerebro es un órgano
dinámico y cap^z de experimentar considerables modifi-caciones después de sufrir lesiones o cambios ambienta-
les (srein, 1995).Ai conocimiento básico se han añadido, por un lado,
el del funcionamiento del cerebro a parti¡ de las inves-
tigaciones en las neurociencias, Biologfa, larmacologla
o Genética , por ouo, el desarroiio de la tecnologfa,
he¡¡amientas reflnadas de Neuroclrugla disponibles para
intervenciones precoces, y las nuevas generaciones de
métodos de escáner, capaces de distinguir telido dañado
e, incluso, de mostrar cómo el funcionamiento del cere'
bro vivo cambia durante las actividades cotidianas y a Io
largo de nuestra vlda.El obietivo de este primer capftulo consiste en pJesentar
aportaciones sobre la ¡ehabilitación de lesiones en el cerebro
ottenidas a través de estudios neuropsicológicos de inves-
tigación y de la propia práctica, desar¡ollados en muchos
@ ZOl l. Elsevier España, 5.1. Reservados todos los derechos
-
,ñJ dJ' t-& ü_t u w qdüJ3Dt
IErrr_ :*:-r*.i. aq_omatopsia, agnosia asociativa y alteraciones
r5'fl{ilfi,'ff ':i::.:;#:,,ff fi *;."tT:i1?:..1"jlü-:.i"','ooj"i::'.1"ji::li:,?:,1#:TJH,,Tlñ j:,.;L ;.:ei:e-. A nivel intelectual, habla sido descrito como, =:.l. l€lsona cuyo fi.rncionamiento era de un alto nivel¡:a:é;ico.
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:; T::ffi i,?.1:,t::tx: ",T,:,? fi itrTil:il.*:¡::T',l::i:fl ': j';nT?,.,',:1.:".:JJTillil:
1 i:.::i Dor volunrad propia, escribirla y traerla a la) .r--.. sesión. La tituló Día nrgro
"n "l ,ot árl-i"rono,
)'ffiHitr;:::'; #H: ",:;#r:':^", o,¡ twnte, mi visión normal ilesaparecíó y sólo ví una, ;¿ LuÍsta enorrne d¿ u,n color rojo fanuísün y muy\ :-lJ¿nu sin níngin humo que'se-podla comparar
, ;tq r Íumera. en que una isla de'gas "rptoto.
loarycriencia duró un segundo, despy¿, d¿ lo cual) w##:,: ili;ffi:2iü;if,ffi:,y;,;ü:_
t t-,¿;onüí quelo que estaba deiante ile mlhabía, ¡*,ziltrecido. Me cogíó de la nnno y noté que estaba
\ ,s'i.t: un,amigo- ye colocó en el suelo y *, pirgrrrU ,i t"
) yo "-1" cual Ie contesté que sí; después no nrc acuerdo
- * tldda, ercepto que un hombre en la ambulancía me
, yy:,, t.í t¿ ueía, a -lo
cual le responilí que sí. Después- r¡¡¿r- nllsta que me desp.erté en la coma del hospital y
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-mi alrededor esraba blanco como ío níeue.7 "*; i Los enJermeras, pero no podía distinguirlas,
. *r- aía uoces diferentes. Sólo reconocíi a mit 5..r pot Ia voz. Me ili cuenta de que hobla perdido
',,s übíji¿an de reconocer los coloris, Cuioroirrrr*,) I.-, impresionó tanto como hoy pierco qi; d"lr¡o' ú¡Lner-m¿ impresionailo, ní tampoca me impresionó
t ]*!Tate que no pudierateer Cuandi inteitaba¡ úpr ¡raaia. -ruido" ente las lfiwas; sin embargo, las\ ñ*t i.mpresas en tamoño de fuente sa oiiÁ nanI rañrLulbles. Creo que eI hecho ile que no estuvíera
impresíonado por los fallos se ilebla o qu, *i oldo) *l: inucto y a que podía mouer tnis t riÁr. nrn
Rg=--;aba mucho para nú: era capaz de escuchar
) * tocnr eI piano y particípar en mi vida sic¡ab,.
,-ilr--,. .a segunda sesión hablaron del contenido de la)Lrcr--:--i ce los senúmientos y a. fu, pr.o.ufu.io]l., qu"k ¡.e-:¿ J.esperrado, Ia fuene impresión de los dive¡sosl*:,."1 su senrimienro de saiisfacció;;;; ;. ..p*: Tia; música, que para él era lo más importante.l$-i- liegó a la siguiente sesión su primer.oir"r,t..io'u sÉ,E:. una pesadilla que había tenido la noche ante_
,rir I u=bién en esra ocasión aceptó escribi.Lo.li ,¡trrto@ er.¿ :¿.rro tue Susto posterior:
a
<ülre una experiencia extraña durante la noche; unilestello mrry fuertc y blanco. como Ia cal aoaretcl.ódelonte de mk ojos y al mísmo tíempo noté un .
temb.lor en mi cuerpo, como si me hibíera pasailo Ia; corriente eléctrica, Mi pensamiento inmeililato fue
que me hab{a alcanzado un Íayo y, efeaiuameírc,ví un agujero redonilo quemado in la tíerra, Meacaerdo que esto me hizo sentir la seguridad de que elincídente realmente habla ocuniilo.-Muy pronn, sínTnbargo, me ili cuenta de que habla sido'un sue¡o.En coniliciones normqles eso ma hubíese allviailo,pero durante un momento sentí un tenor muy fuerteile que fuera otro ataque isquémico, ,no ripr'cír--duataque posteríor. Inmeiliatamente moul los brazns y laspiernas, y encenill la luz para controlar mi visión, Noestaba ni peor ni mejor que antes de aastarme paradormin Me fui al boño para ilescubrh si todavíá podíamouer la cara como siempre, Al cornprobar qu"
^l no,
me uolul a Ia cama, mds tranquilo, y iluranie muchotiempo intenté enten¡ler por qué, en ese momento¡habla tenido un weño sofue este tenn. Si realnuni'n"Aiosido un "etoque posterior,,, ¿hubiera ocurrido esomientras dormla? pensar en esta posíbilidail te hacetener pensamientos bastante pesímístas, por lo que heileciiliilo archiuar la experiencia, yo qu" yo no iiinounos req-uisitos preuios para encontrar una explicaciónadecuada>.
Incluir una historia como esta en un proceso de reha_
:]ltlTi1,.j.:. .o.To propósito entrar en et nÁpaciotenomenológico> del paciente. Citando a George priga_tano/ tener acceso a los contenidos de p"nsamünto delpaciente, a sus preocupaciones, fun.i";;;;.g.Jurr", yemocionales, proporciona mate¡ial de especial r?i"*rr.iupara el paciente individual en el proceso á.,"rrJiritu¿¿.,(Prigatano, 1999).
Históricamente, el comienzo de la neuror¡ehabilitaciónse relacionó con las grandes guemas *""Jiul"o'"r, lu,que lesione_s cerebrales graves que habfan s.rfrido'lo. ,ol-ciaoos ex¡gÍan tanto tratamiento como su recuperación.Ya durante la primera Guerra Mundiul Io, ,r"u.áru;anosoperaban en los frentes, a partir de las técnicas-J"r"oo.lladas por el neurocirujano Huw.y Cusfring.
La experiencia del neurólogo álemán Iiun Goldstein,que tabajó con soldados que habían sufrido l"riorr",cerebrales durante y después de la primera Gu.r;ü;;:olat, na proporcionado a.l neuropsicólogo que trabajaen el ámbito de la Neurologfa y áe tu N""u.J.iüiu unprofundo conocimienro de lás experie".lur, io.-.otpor_tamientos y las reacciones del ceieb¡o d. p"r*or". .o.,lesiones cerebrales con sus libros Th¿ Orr*i_,-r"jilirA.
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en 1939 (en ingín war, publicacintentar incor¡¡¡ehabilitación .
paciente, comoconsidera que trque tiene nueslmiento; pero, eIbién nos planteiPara la personasignifica la imp,a una situaciónel niuel de catdshuir. Esto, a suque generalmer
. comportamient,ansiedad catastr,denominan <mereürando de lascosas, de ir a sit:extraordinaria¡rnas situaciones,ción, activandoprotección.
EI plan de Grdos con lesionrpersonalidad, ta
Para él la persocierne a toda lade las reaccionrlas experienciasen relación a esret¡oaiimentacilerísticas de susmiento con el J
la persona.Otra caracterí
ción de acuerdrel tratamiento loDespués del rratrasladados a rpital en Fráncfccon el psicólogprocedimientorsoldados fuerotevaluación, el rría <organÍsmirtenfa que adap'mero en una es
La presenciaFráncfort en arría de Goldsteiestados causacapoyo emocionaMundial, el eqrde tratamiento
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en 1939 (en inglés en 1963), y After effects of brain injuriesin war, publ\cado en 1942, En cuanto a la sugerencia deintentar incorporar nuevos elementos en Ia neuro-rehabilitación y en relación a la hisro¡ia explicada por elpaciente, como parte de la teoría básica de Goldstein, seconsidera que todos somos conscientes de Ia importanciaque tiene nuestro cerebro para nuestro buen funciona-miento; pero, en caso de que se produzcan lesiones, tam-bién nos planteamos si serfa posible recuperar la función.Para la persona afectada por una lesión ce¡ebrai el fracasosignifica la imposibilidad de autorrealización y da lugara una situación existencial que produce ansiedad hastael niuel de catdstrofe y de la cual una persona no puedehuir. Esto, a su vez, causa un conjunto de slntomas, loque generalmente ha sido descrito como <cambios decomportamiento>f que permiten a la persona evitar laansiedad catastrófica y que según la teoría de Goldstein sedenominan (mecanismos de protecciónr. La persona se varetirando de las experiencias de la vida habitual (de hacercosas, de ir a sitios o de estar con gente) y puede volverseerrtraordinariamente o¡denado para poder manejar algu-nas situaciones, lo que permite una cierta autor¡ealiza-ción, activando de este modo sus propios mecanismos deprotección.
El plan de Goldstein para el tratamiento de 1os solda-dos con lesiones ce¡ebrales se basó en su concepto depersonaiidad, tal como se muestra en el comportamiento.Para él la personalidad siempre es una entidad Que con-cierne a toda 1a persona, así como un análisis profundode las reacciones de esta respecto a su estado actual y a
las experiencias individuales. La sugerencia de Goldsteinen relación a esta cuestión consistla en proporcionar una¡et¡oalimentaciín (feedbach) al paciente sobre las carac-te¡fsticas de sus respuestas y sus reacciones de comporta-miento con el propósito de mejorar ia relación social de1a persona.
Otra característica importante del proceso de ¡ehabilita-ción de acue¡do con la teorla de Goldstein era establecerel tratamiento Io antes posible, preferentemente en eI frente.Después del tratamiento médico inicial, los soldados erantrasladados a un departamento terapéutico de un hos-pital en Fráncfort. Allf Goldstein colaboró estrechamentecon el psicólogo Adhemar Gelb, que habfa desarrolladoprocedimientos especfficos de valoración cognitiva, y lossoldados fueron evaluados por psicólogos. Después de laevaluación/ el tratamiento, definldo de acuerdo con la teo-rla <rorganlsmica> de Goldstein (Goldstein, 1942, 1963)tenla que adapta¡se a cada soldado lndividualmente, pri-mero en una escuela y más tarde en talleres.
La presencia de una escuela psicoanalltica sólida enFráncfort en aquel momento influyó aún más en la teo-¡la de Goldstein, quien reforz5 su convicción de que losestados causados por las lesiones precisaban terapia yapoyo emocíonal y psicotógico. Du¡ante la Segunda GuerraMundial, el equipo británico llevó a cabo procedirnier-rtosde t¡atamiento bastante acordes con este modelo. Se realizó
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un seguimiento de los soidados durante muchos añosy la neuropsicóloga Freda Newcombe describió en elaño 1996 los procedimientos y los resultados obtenidos ensu artículo <Very late outcome after focal wartime b¡ainwounds>.
En la Unión Soviética, también durante la SegundaGuerra Mundial, se creó un hospital de rehabilitación enios U¡ales y Alexander R. Luria fue nombrado su directorpor ei neurocirujano Bourdenko, En ei trabajo que desa-r¡olló alli aplicó las experiencias que había obtenidoantes de la guerra en el Bourdenko Neurosurgical Instituteen Moscú, donde trabajó en el Departamento de Neuro-cimgfa, al mismo tiempo que fue catedráüco de psicologlaen la University of Moscow.
Las bases del trabajo de Luria, sus teorÍas y sus méto-dos fue¡on descritos primero en publicaciones rusas,que luego ftreron traducidas al inglés (Luria, 1963, 1966,1968). La mayor parte de los soldados tenían heridaspenetrant€s de armas de fuego y una de las principalesmetas de Luria era elaborar programas de rehabilitaciónbasados en teorías cient{fcas sólidas y poder defini¡ tanexactamente como fuera posible la pérdida de funcio-namiento asociada a ]as lesiones ce¡ebrales de distintalocalización. Además, Luria esperaba poder diferenciar lasalteraciones primarias como resultado dl¡ecto de ia loca-lización de las lesiones de sus efectos secundarios (Chris-tensen, Goldberg y Bougakov, 2009).
El método de rehabilitación de Luria pane de su teoríasobre e1 funcionamiento del cereb¡o. La t¡oika -tal comose llamaron a sl mismos Leonüef, Vygotslc.y y Luria- cola-boró en Moscú durante los años veinte y treinta. Hablanestado investigando durante cierto tiempo en la reconsi-deración del concepto de funcionamiento psicológico. Suconclusión fue que los procesos conductuales complejosno están <localizados> sino distribuidos en todo el cere-bro en <sistemas funCionales>, que están organizados detal manera que cada zona cortical conüibuye de fo¡maespecffica de acue¡do con su posición jerárquica y losprincipios que los rigen. Para que se lleve a cabo una con-ducta compleja de forma precisa y fluida, una condiciónnecesa¡ia es que estas áreas corticales trabajen coordina-damente. Se considera que la manera más efectiva paraconocer tales áreas es a üavés del estudio conductual cua,litativo de las inter¡elaciones y de la coordinación de lasfunciones.
La primera meta del análisis cualitativo de los resultadosde una evaiuación en la terminologla de Luria consiste enrevelar la estructura interna de la afectación, ásl como lasfunciones intactas en los casos de destrucción de tejidocortical debida a un üauma ce¡ebral. El objetivo de larehabilitación neuropsicológica posterior debe ser la ¡ecu-peración sistemática dirigida firmemente a ¡establecer acti-vidades que parecían <perdidas sin esperanza>.
Sin embargo, es preciso mencionar que Luria en suIibro Restoration of function after brain ínjury (7963) hablahecho énfasis en que, puesto que las estructuras neurales
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:e ia corteza una vez destruidas son incapaces de rege-:erarse¡ difÍcilmente se puede esperar que se recupere la
ser consecuencia de la destrucción de tejido cerebrai y desu sustitución por tejido de cicatrización. El resultado soncambios funcionales ir¡eversibles debidos directamente a
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su trabajo en el Departamento de Medlcina de NuevaYo¡k, Los programas de George Prigatano, primero enOl<lahoma y después en Phoenix, y el de Lance Tlexleren Indianápolis les siguieron poco después (Boake, 1989).
La ent¡ada de la neuropsicología mode¡na o la neu¡o-ciencia cognitiva en el escenario de la rehabilitación seha producido gradualmente, de acuerdo con el crecienteconocimiento de la neurociencia. Los resultados de lainvestigación que evidencian la compleiidad del cerebrohan ilevado a 1a aceptación de la necesidad de que se pro-duzca una verdadera colaboración de los diversos ámbi-tos implicados en la función cerebral con el fin de poderdiagnosticar el impacto de una lesión cerebrai y propor-ciona¡ el tipo adecuado de intervención y tratamiento.El conocimiento en áreas de la medicina, de la fisiología,de la química y de la estructura también es fundamentalpara la comprenslón de 1a conciencia, de la cognición ydel comportamiento social.
Este nuevo panorama ha llevado a establecer nuevostipos de programas de ¡ehabilitación en muchos países detodo el mundo, lo cual se manifiesta, por ejemplo, en lasreuniones anuales de la International NeuropsychologicalSociety. Sin embargo, también han aparecido en el esce-nario internacional organizaciones multiprofesionales,como la European Multiprofessional NeurotraumatoiogTSociety, la World Academy of Multidisciplinary Neuro-traumatology y la World Federation of NeurologicalRehabilitatiorr, Incluso, aunque la recuperación de losefectos de las lesiones cerebrales a menudo se consideraincompleta, el nivel generai de recuperación ha mejoradoconside¡ablemente. El ámbito se ha mostrado como unárea en la que se cree que (se puede hacer mucho, (parauna revisión de los programas de rehabilitación actuales,v, Christensen y Uzzell, 2000).
Se ha señalado que es posible una excelente ¡ecuperación,pero a menudo la evidencia que sustenta tai afirmación hasido considerada ambigua por diversos sistemas y la meto-dologra utiiizada no ha sido de base científica -inclusoaunque en los estudios los resultados se hayan conside¡adocomo ganancias sociales después de haber realizado losprogramas de rehabilitación-.
Sin embargo, los esfuerzos de rehabilitación han con-tinuado y se ha hecho énfasis en la necesidad de com-prender la compleiidad de la tarea y sus col'rsecuencias,y, desde luego, hay muchísimos factores que influyenen la recuperación: el tipo, el tamaño y la localizaciónde la lesión; la personalidad del individuo que la sufre,su edad, su inteligencia y sus antecedentes sociocultu-rales; o el apoyo de la familia y de los amigos. Influyen,asimismo, el tipo de rehabilitación ofrecido; la experien-cia del terapeutai su compromiso, sus habilidades y sus
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,r-,,.-, -. :unción del sistema afectado, por lo que se puede asumir@l lu. la Iesión cerebral causará un daño irreversible en las
;unciones psicofisiológicas cornpleias del cerebro. Esta
H€r'"i..-ff 'JJl;iliili:,:Tl:#:il'::?"T,tli?dipo,roL-s¡- nenos dos componentes distintos en cada cer.ebro dañado.[¡{t Por una parte, las alteraciones en Ia función cerebral pueden
ü=ri."f ::'&i:L}1;';:iH::i:',tL:::S:::::i::i'*o'L.=._ Por otra parte, la alteración secundaria puede ser ei
--f ¡esuitado de un funcionamiento temporal inadecuado dela transmisión sináptica. En estos casos puede ser posi-
==f ble restablecer las funciones a su forma original a tiavés
- de terapia y de un sólido tratamiento psicológico, 1o que
i:?;.::T:1"-:x,TJil'il,ii;Í':::2!:iy":^{#';:,x?
Gr;:1"':;iT::l:Tl;üil,il;:LTi3[:?,il:i.::'i::de colinesterasa en casos seleccionados de lesiones cere-
R brales. Además, se sugirieron varios métodos conductualespara a¡rdar a estos pacientes (Luria, Na¡in, Tsvetkova y
El "'i:T1il,*t:nLu, ,".o,n"ndados se consiguieron ai
€;:jilxljJx.f t":".", j:'#::ifi.,.:'J....,.H;i,:l j;¡E-- sustitutiva' (p. ei., utilizar una mano cuando la otra estál¡a) paralizada o incorporar el sistema visual en el sistema
_ locomotor si las alteraciones en ios impulsos propiocep-
b rivos afectan a la capacidad de un paciente para caminar).- Si el paciente usa un bastón, las sensaciones táctiles se
Er t:::T:HiHjx fiff:Ll.::;:"ff:T.:ndar sobre Ia
=rEr€r-ra€aa-
rE_ Como se puede esperar, la actividad restaurada requiereÉft un gran esfuerzo y se lleva a cabo de forma extremada-
mente lenta al principio, La cantidad de esfuerzo refleja elgrado en el que la función recuperada di6ere psicológica-mente de la original. Habitualmente, la ayuda y la orien-tación de un terapeuta son necesarias du¡ante el prirnerestadio de la recuperación. El papel del terapeuta con-siste en a¡rdar al paciente a identifica¡ los métodos paracompensar la afectación en tareas específicas. El entrena-miento debe efectuarse de forma sistemática y guiada.
Durante los años posteriores a la Segunda Cuerra Mun-dial, las experiencias de rehabilitación adquiridas en losEE. UU. por Leonard Diller y Yehuda Ben-Yishay en rela-ción con la Guer¡a de los Seis Días en Israel fueron de granimportancia en este ámbito. En colaboración con la NewYork School of Medicine y con el Gurbiemo israelí, Dillery Ben-Yishay establecie¡on un programa con rn enfoqueholístico y que recogía el espíritu de Goldstein -se puededecir que venía a ser una traducción a la práctica de lateorla de Goldstein- y después de la guerra continuaron
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métodos; Ia motivación; 1a5 técnicas empleadas, las ideasconstructivas y la creatividad; la influencia de afectacionesespeclficas o de hechos traumáticos anteriores a la lesión;y la colaboración de ios miembros que forman el equipode rehabilitación de una institución. La importancia dealgunos de estos factores es bien conocida, tal como se
evidencia en la valo¡ación continuada que se ¡ealiza enrepetidos. estudios. La influencia de otros factores todavíase debe investigar.
En la actualidad todavía no hay un acuerdo sobre cuáles la metodologfa más adecuada y amplia para orga-nizar los p¡ogramas de rehabilitación óptimos para cadapersona afectada por una lesió¡r¡cerebral, a pesar deque algunos de los programas han mostrado su eficaciaal permitir que la persona volviese a su trabajo y estilode vida anterior. En los últimos años, sin embargo, endiversos programas se ha prestado más atención a las di-ferencias individuales, que siempre existirán, y es aquídonde los métodos de Luria podrían tener una relevanciaespecial.
El siguiente caso, correspondiente una muier a ia que se
le ofreció tratamiento primero en el Departamento de
Neurocirugía y más tarde en el de Psicoiogía de un hospi-tal, ilüstra cómo los conceptos de l¡da se pueden aplicaren la cllnica. Tal como se mostrará, se siguieron los cuatropasos del programa de ¡ehabllitación (Christensen, 7979;Ch¡istensen y Uzzell, tsa8):
analgesia izquierda y signo de Babinski del lado izquierdo.El líquido cefalorraquídeo tenía el color de ia sangre. Unaangiografía de la arteria cerebral anterior derecha mostrócierto desplazamiento hacia el lado izquierdo. Tambiénse observó desplazamiento superior de la arte¡ia cerebralmedia y un aneu¡isma sacula¡ de 6 x 6mm.
Se efectuó una operación quirúrgica para evacuar unhematoma de 25 ml, resultado de la rotura de la arteriacerebral media en el ióbulo temporal derecho y paraligar el aneurisma. Tras la intervención se observó lapresencia de confusión y desorientación intermitenteen tiempo y espacio. La paciente no era consciente desu situación y parecía presentar deterioro intelectual, Se
observó una afectación del campo visual izquierdo yse describieron trastornos del comportamiento que pare-cían característicos de estados soñolientos.(p. ej., descri-bió cómo navegaba temprano, por la mañana, por unadeterminada ruta hacia Africa). El electroencefalogramamostró actividad de 9-10 Hz en el iado izquierdo conpicos de 14 Hz. También se observó un foco de 1-2Hzde actividad a nivel frontal y temporal en el hemisferioderecho.
La paciente fue trasladada al Departamento de Neuro-logía, donde siguió mostrando signos de grave deterioro,sin afecto, desvinculada de su entorno y con una gravealteración de la memoria. Presentaba una iigera hemi-paresia del lado izquierdo e incontinencia urinaria. Se leadministró un neuroléptico como tratamiento farmacoló-gico y mejoró lentamente. Cuando 10 días después de laintervención fue trasladada a una unidad de rehabilita-ción neuropsicológica, permanecía confusa/ con deteriorocognitivo y emocional.
Tres semanas después de la operación se llevaron a
cabo tareas de memoria verbal y r¡isual, iunto con tareasde cubos y del dibufo de una persona. Una semana mástarde se añadie¡on pruebas complementarias. La ejecu-ción en memoria verbal estaba dentro de los lfmites de lano¡malidad. Después de cuatro repeticiones, la pacientese acordó de B de ios 1.0 pares de aprendizaje asociado,tanto inmediatamente como después de un intervalo de40 min. La repetición de f¡ases era adecuada, excepto paralos ítems de lugar y dirección. Presentaba dificultad en laejecución de pruebas de teconocimiento de caras, quecompensaba caracterizándolas ve¡balmente: <Se parecea Bill Crosby>, <Mi hermano mayo¡>, <Una oveja reciénesquilada)r, etc. La afectación era más acusada cuandolas caras se preselteban en el campo visual izquierdo,de acuerdo con la hemianopsia homónima del ladoizquierdo. En la prueba de cubos se observó desorgani-zación y la ejecución se realizó de derecha a izquierda.Bl dibujo de una persona era primitivo/ con los 10 dedoscolocados en la mano derecha en uno de 1os dibuios.
Los resuitados de la valoración neuropsicológica deLuria mostraron orientación respecto a los datos perso-nales, al espacio y parci.almente al üempo. La mayorfa delas dificultades se produjeron durante las evaluacionesde secuencias temporales y sus relaciones. La expresión
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1.
2.
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Evaluación precisa de 1a función psicológica.Utilización de funciones automáticas e intactas.Un programa por pasos con el obietivo de integrarlas funciones alteradas y conseguir que l'uelvan a
tener un nivel automático de funcionamiento.Retroalimentación continua y seguirrriento cuandosea necesario.
En el momento de su ingreso en el Departárnento deNeurocirugfa, en el año 1973, ta paciente tenfa 53 años,era soltera y directora del laboratorio de un hospital.No tenfa antecedentes familia¡es de interés. El padre eramédico, asl como también lo eran clos de sus tres herma-nos. La paciente fue descrita por la famiiia y por sus com-pañeros como una persona enérgica, alegre, equilibrada ycolaboradora. Tenla muchos amigos, asf como intetesesdiversos, La encontraron inconsciente en el suelo delcuarto de baflo de su apartamento con una hemiparesiadel lado izqulerclo,
La exploración neurológica en el momento del ingresomostró paresia oculomotora del lado izquierdo, hemi-anopsia izquierda, paresia facial dei lado izquierdo,hemiparesia espástica de1 lado izquierdo, hetnianestesia-
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verbal se hallaba en un nivel elevado con un vocabula¡ioextenso/ de acuerdo con su inteligencia premórbida. Nose observaba ninguna aceptacióniealistá de su enfe¡me_dad, pero. estaba dispuesta a admitir que se producfanexperiencias extrañas. por ejemplo, .ontO qrr" las cica-trices craneales de la operación habían sido áusadas porunos tornillos que se habían caído del tejado y que lehabían provocado una pérdida de conocimiento. ,t.l pr"_gunta¡le directamente por las queias somáticás, ¡econoció
=l Las conclu.siones de la valoración de Luria mosrraronun estado ligeramente confuso con falta de concen-
=ff: i?;.[':::;i:::T""¿? ]:,li:xT::, :::T ::ffi i I I=r:i, "il:.
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":ii:**:r*,ty negligencia en el lado izquierdo. fa iur,.i¿r, uiruat
Slrarecía inracta, pero había uti.ru.iorr.u .rrlu. n_,.r.lo.,uuvrsoespaclales ca¡acterísticas de lesiones en el hemisferio
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Asimismo, se obtuvo información relativa a la familia,a los amigos, al trabajo y a los intereses de la paciente.Se describió la estructura neuropsicológica de funciona-miento y las alteraciones caracterizadas, j, se resaltaron lasfunciones intactas.
A continuación se describe el programa de rehabilita_ción que se planteó.'Ieniendo en cuenta su ligera faltade conciencia det déficit, el primer paso hacia ü ,.*p._ración de los sistemas funcionales afectados consisüó enaumentar la conciencia de sus dificultades. Esto incluÍala transformación de las acciones que antes se ejecuta_ban inconscientemente a un nivel ionsciente, tal comose ilustra a continuación. La paciente parecÍa aburrida ydesinteresada cuando se le pedía que resolviera una tareaüsoespacial (cubos) y- negaba la existencia de 1a ta¡ea.Cuando se le recordaba Ia tarea, se mantenía indif.erente.Sólo cuando se le pedía por tercera vez que hiciera lata¡ea.admitía con iágrimas en los ojos que no sabíahacerlo. E¡a evidente cierta tendencia proyectiva, debidoa sus acusaciones hacia el examinador, ya que según ellaeste le había presentado aposta probl¿-* qu. ,ro .rucapaz de resolver. Se llevó a cabo una.o.rrr"rruiió., u.a..ude su reacción hacia ia tarea con finalidades terapéuticas;se habló sob¡e el sentimiento de pena que sent; por sufalta de efectividad, sobre la i-po.tu.r.ü de intentarlo y9: Tg toda su capacidad, sobre Ia acepración de ay,udainicial y, por último, sobre el resultado eitoso final.
El lenguaje adecuado que tenía la paciente facilitó laimplementación del programa de ¡ehabilitación. El tipoapropiado de compensación era, en este caso, Ia reorgani-zacíón intrasístemática, por ejemplo, transferir una actividadno verbai y anteriormente inconsciente a un nivel semán_tico. co¡sciente (una rima de una canción conocida: <mirahacia la izquierda, mira hacia la derecha, toao d ,.gimiento se da la vueltar). Durante las primeras 4 semanas seenlattzaron la orientación y la conciencia de la situación ydel enromo. Cada programa diario fue plan"aJo y seguiaoestrictamente. La paciente pafiicipaba en la planificaciOnanotando las horas y repasándolas. Las sesiones diariasempezaban con un resumen de los acontecimientos deldía anterio¡. Al final de cada sesión se .o-purut u ut ..ur.r_men de lo que.se habÍa hec_ho con la planificación previa yla paciente comentaba esta comparación. Tras 4 sÉrrranas,se empezaron a uatar la negligencia del lado izquierdo y ladeso¡ientación del derecho. Todo se planeaba teniendo encuenta la izquierda y la derecha, y r" Ái.i.ron diagramas depersonas comentándolos con la paciente. Todaslas tareasejecutadas por ella en el hospitáI, tanto en nrioi.rapiu yterapia ocupacional como en el i¡atamiento con el psi-cólogo se verbalizaban, haciendo hincapié pri_.ro
"., tuparte izquierda y después la derecha. Esio incluía lava¡sg
vestirse, comer, escribir y leer. El equipo profesionJ t aba_Jaba de acue¡do con esta idea. La inclusión de diagramas
lllbiil significaba que se utilizaba la reorg;nüacionrnrerststemática con el uso de la meditación &terna, demanera que cada aduación se realizaba conscientemente.
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re tenía incontinencia y pérdida de fuerza en una mano.T,as pruebas preliminares de las funciones visuales se
realizaron con no¡malidad. La paciente percibió correc_tamente objetos e imágenes de obietos. La percepción deimágenes confusas, sin embargo,
"ru i.rou.tu. aáemas Iapaciente tenÍa percepciones <autorreferentes) ¡p. ej., veía
las gafas como venas). La percepción visoespaáial estubualterada en el nivel más complejo. No oprir.b.-_rru._ramente la hora ni los cambios direccionaies de las aguiaspa.t reloi_y s.e observó t. pr.run.iu-á.-n"!iig..,.iu
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_ percepclon de rmágenes compleias.
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Se cambió gradualmente habla¡ en voz alta por hacerlosilenciosamente. Los diagramas deiaron de ser tan necesa-rios y los progtamas, de acuerdo con los planteamientosde Luria, se pudieron disminuir.
El período de tratamiento formal fue de 6 meses en estecaso. La negligencia del lado izquierdo disminuyó (o secontroió) y la orientación visoespacial se fue llevando acabo gra_4ualmente de forma más automática, El procesose vio entorpecido por sucesos emocionaimente molestos.Por efemplo, el día que la paciente se fue a casa para iaprimera visita de fin de semana, sólo se aplicó los polvosde maquillaje y el carmfn en un lado de la cara.
Las visitas de fin de semana continuaron durante lossiguientes 2 meses. En el domicilio se iba observando a 1a
paciente, de forma que los posibles problgmas se pudie-ran incluir y resolver en el programa. Este se extendió alentomo del trabajo durante el último mes y a su rareahabitual en el laborato¡io del hospital. Se lleva¡on a caboprocedimientos y diagramas del trabajo con el jefe dellabo¡atorio. La paciente siguió los planes por sí misma,controlando su propio trabajo paso a paso. La mejorafue notable. Hacia el flnal del programa de tiatamientode 6 meses, se realizó una valoración: su actitud habíacambiado y su estado de ánimo se mantenía estable enun nivel ligeramente supérior.
Parece que, después de que la paciente fuera dada dealta, se produlo una transferencia de los efectos del tra-tamiento a situaciones de la vida diaria, tal como se des-cribe en la siguiente historia. La paciente acudió a una citacon un amigo en un restaurante conocido con un metro.Liegó pronto y decidió da¡ una vuelta. De repente, talcomo lo desc¡ibió ella misma, el restaurante ya no estabaalll y se dijo a sf misma (mira hacia la izquieida> y, segúnexpiicó, <allí estaba>.
Una TC ¡ealizada 5 años después de la operación nomosüó cambios recientes; el antiguo infarto en el hemis-ferio derecho desde el lóbrdo temporal hasta arriba enla convexidad segula presente; las áreas que rodeaban laarteria cerebral media estaban especialmente dañadas; losventlculos laterales estabar dilatados, d.e forma más pro-nunciada en el lado del infarto; y los surcos en la superfi-cie e¡an normales.
Se realizó una ¡eevaluación neuropsicológica al mismotiempo que la TC. Su nivel funcional era consistente parasu edad de 5B años. Socialmente, su comportamiento eradiscreto. Iba vestida adecuadamente y con buen gusto,estaba bien orientada, y conocla la situación pollticay oúos temas de importancia. Du¡ante 1a valo¡aciónrecordó sucesos de su vida sin dificultad y con una acti-tud un tanto filosófrca. Cuando se le preguntó sobre sussentimientos, describió su situación como análoga a unabotella de champán que se habfa ábi€rto hf,cfa un ratoroLas burbuias ya no están alll>>. Aparte de cierto cansan-cio, consideraba que su vida era satisfactoria. Le gustabansu apartamento y sus amigos, y se maneiába de fo¡maindependiente, Invitaba a gente á cenar y cuidaba a uu
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sobrino que estudiaba en la ciudad. Hablaba con una vozpoco melódica y estaba un poco inquieta (cambiaba depostura y movfa los dedos continuamente). Era panicipa-tiva, pero de vez en cuando se mostraba algo desintere-sada. No daba la impresión de que hubiera suf¡ido unalesión cerebral.
Los resultados de seguimiento de ia valo¡ación neurop-sicológica de Lu¡ia mosttaron movimientos individualeseiecutados sin problemas con repetición de secuenciasmotoras incontrolada. Mient¡as dibujaba se producíaun patrón continuo. Los movimientos de los dedos nomostraban ninguna di¡ección preferida, con ecopraxia, yaún presentaba dificultades estereognósicas en la manoizquierda. La hemianopsia visual todavfa era evidentecuando copiaba posiciones cinestésicas, pero la negligen-cia del lado izquierdo ya no se apreciaba. Lafunción visualera normal, aunque aún presentaba dificultades en la per-cepción de imágenes complejas y en el reconocimiento derelaciones espaciales. La función auditiva parecía ser ade-cuada. Las tareas de lectura y escritu¡a se ejecutaban a unnivel alto. El cálculo .nental simple se ejecutaba correcta-mente pero despacio. La expresión verbal era fluida, perose lievaba a cabo de forma algo descuidada. Las tareas dememoria ie resolvieron adecuadamente y plenamente alnivel premórbido de inteligencia.
Disminuyeron los sigrros de ia misma naturaleza de lasalteraciones características de los 5 años anteriores y enun porcentaje elevado se coÍtpensaron. Sin examinar sucomportamiento a fondo, la paciente parecía comportarsey actuar de una forma aco¡de con su personalidad y talcomo la describieron los miembros de su familia.
En condusión, el proceso de rehabilitación descrito eneste caso ha dependido y se ha llevado a cabo iunto conun análisís cualitatiuo profundo, con el obietivo de identi-ficar tanto las funciones afectadas como las conservadas,asl como los medios de compensación.
Es el ¡esultado de un análisis que sienta las bases parala planificación individualizada de un proceso de rehabi-litación que, en su ejecución, se basa en la comunicacióninteractiva continua, en el respeto y en el vÍnculo feno-menológico. por tanto, tal como se ha descrito en esteestudio de caso único, la evaluación y la rehabilitaciónestaban vinculadas a la teoría de Luria sobre las funcio-nes corticales superiores; ambas deben lleva¡se a cabo tanpronto como sea posible de una manera individual, diná-mica e interactiva y deben basarse en una rettoalimenta-ción continua.
Las experiencias llevadas a cabo con la metodologla deLuria en cuanto al diagnóstico y el tratamiento, adqui-ridas en departamentos universitarios de Neurocirugla
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j -ra,es una suma O. , ;ljl:"Á O. ..-*r'i."Ji.:1, i" rn.nü.."1.*u¿'a capacidad para comunicu". p*.lul-
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¡¡=-: a insrituci;.:;;;:::""'.1""HiJli:ilff,:ll:: +r.nr.*.;,áo,'0"19o' er arcohoi, r'i.-u.o, o drogas;::r.n Iniury (CRBI) v asir
i; ,,'"'r"¡,rl::;:.:r...ü:+¿ilT*+,1iTxil Í:rxum* ;'fiiHxÍ:'Ti'"""x?:fiH'i:l!":::ón fue descrito d. lu .''l""ur'' EI oDJeUvo de la':--¿¡iones ncrrr^ñ¡:-^r?
slSulente forma; nllgv¿¡ t aaSa
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-. ::,:-0*,,:pio.domiciriJ"'i"Jl',' "iJi::::::: üixi,?.:T*;ir::.xo;;il[E:flt"ü:lfi.tl1x*itf;: Í:il1;ni;l{:*::l:T neuropsicórog, nsicotofá';ilffi: se administraron pruebas neu¡o-
riiEi':dtrffi **iir,"..;.: ,;n'l;'Til*Tlii!l':*:;+Hrl",."iffi liff,. r' logopedas, fisioteia rav¡Lüurcü qe bducació. ' -- '""_-1"it,,:aqes de la vida diaria. A su
i;fi#níl'*mi:i:'."J,'..-T:;;X'I ,:'""t*::tU::,tj-*o"i'lu'ion r'l o'l.olo. zu',".
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Entrenamientr Imejorar las alte :ticipantes. Las a 3dificuhades esp rT¡as la evaluaci nblemas con tar€ rtoÍiece ¡etroalir¡ e
Psicoterapia c )u
trudurada al¡éc idnes al daño cer, trrcon la familia, lit
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El _ - .:.1,.i1L ry antiguos purti.ip""t"u-in'la,ehabtli_nurrción y relaciones interpersonale, y ."*uf"r,
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__.___ r1u.¡¡Lrulr y reraclor¡€s rnterpersonales y sexuales;_ _l-.-.,
se plantean lecturas ,óbr" une, fi"rutrl., y
, :.: esraDlecrdo u?a colaboración para asf probar su
H._-l:""'.".:'ÍjJ,1.J:T:?#,lxil.j:m*;::*j,i*ü' esrablecido una colabo¡ación para asf probar su
bajo concreto. La
pitalizar al m¡íximo las ¡netas alcanaadas durante la reha_bilitación y reinregrarse.en tu ro.i.áuJráloli"i..nrro r.manriene en conracro a iargo plazo r;" f;;; ]o.rtirrua¿ocon el paciente la famitiiyl. ..áu"i¿rJ'ti.o*o ro
fflfi';i:#: "TH1*i^':'*g:
d" i"uoiftuao" a'rpuertas abiertas>.
anos/ (tenemos una polftica de
A lo largo de los añc¡s, el programa ha sido flexiblecon la intención de realiza. d .?s"i*üi,o,*lr, .o_opa;a incluir cambios ), nuevos aspectos inspirados por elconocimiento y tos resuttado, d. ;";;;;;-.-i;;li"t"r,i¿or.I{a crecido de mane¡a constante, se ha desarrojlado y haadquirido una posición aceptada u" lu u"iu.rrüul y.r, rusociedad en su conjunto.
Programa de rehabilitación actualPara ul.programa que abarque la rehabilitación neuro_psicológica mode¡na de hoy en clÍa ias exigencias son altas,pero las posibilidades de obrerer r"r"l,;e;;l;;lrtunt".son,evidentes, tanto para ia persona q,l" ,ui." ,r'rri t"rio.,
..fi:::t como para ta sociedad, ú;J"t
"J;;.irJ.u our_
A continuación, a modo de conclusión, se e\ponenalgunas recomendacionesr"J ia"". y "";i;;.""
que constituyen un ¡esumen de
expuesto: es más importantes que se han
o El programa de rehabilitación neuropsicológica¡ecomendado debe inidespués de Ia lesión ."::il;*;.o"
pronto como posible
r Una vez terminados loy, ru,_
". o r o g i ;; ;]il:.:i,,1' ::,.."..ffj H?
*atreraci o nes menral es d"
".u;rá; .;;,ii r.ril"..'u.,,oteórico y adaptado a la pcrsona.El equipo debe esrar consrituido por prolesionalesy especialistas de todas las áreas á.
".,.*i*i",""médicas, psicológicas y sociales, i"."r";;;;;",oportunatnente; si esto está disponibl.," pr.a"lograr mucho.
.11i1n:O]l,lr.'ón neuropsicoIósica es esrresanre,
Ldrrro para la pelsona afectada por daño ."r"bralcomo para su entomo.Finalmente, cabe serialarse que al especialistaen ¡ehabilitaciórr se le exige mucho y qu" un"rehabiliración con éxiro ei la me¡or l";;;;;rr.
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=l' _.!1,i"".Ti.'"T"Ji,[ffñ:: :xnm ",
;,mn?, -,.;",':il1ffiiiilf:.'ffii: ;n:, :.o,i""JX:' , _.:t:tas cuando se producen mejoras ..ral]ro..ro d.!]-. ._-.,.ración.
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