8/8/2019 Pricing Strategy Methods for TWO Products

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A P r i c i n g S t r a t e g y t o P r o m o t eL o w - F a t S n a c k C h o i c e st h r o u g h V e n d i n g M a c h i n e sS i m o n e A . F r e n c h , P h D , R o b e r t W J e f f e r y , P h D , M a r y S t o r y , P h D ,P e t e r H a n n a n , M S t a t , M . P a t r i c i a S n y d e r , R D , MPHI n t r o d u c t i o n

T h e r e i s g e n e r a l a g r e e m e n t t h a tm e a s u r e s t h a t w o u l d r e d u c e t h e f a tc o n t e n t o f t h e d i e t i n t h e p o p u l a t i o n a s aw h o l e w o u l d b e h e l p f u l i n p r e v e n t i n g o rd e l a y i n g t h e d e v e l o p m e n t o f s e v e r a lc h r o n i c d i s e a s e s . 1 - 4 An i m p o r t a n t q u e s -t i o n f o r p u b l i c h e a l t h p o l i c y , t h e r e f o r e , i sh o w t o e n c o u r a g e t h e p o p u l a t i o n a s aw h o l e t o m a k e l o w e r - f a t f o o d c h o i c e s . T od a t e , e n v i r o n m e n t a l i n t e r v e n t i o n s t r a t e -g i e s t o r e d u c e t h e p o p u l a t i o n p r e v a l e n c eo f h i g h - f a t f o o d c o n s u m p t i o n h a v e f o -c u s e d p r i m a r i l y o n i m p r o v i n g c o n s u m e rk n o w l e d g e t h r o u g h m a s s m e d i a , s c h o o l -b a s e d , a n d p o i n t - o f - p u r c h a s e e d u c a -t i o n . - " - - S u c h i n t e r v e n t i o n s h a v e s h o w np o s i t i v e e f f e c t s o n n u t r i t i o n k n o w l e d g e ,b u t c h a n g e s i n f o o d - c h o i c e b e h a v i o r sh a v e b e e n m o d e s t i n m a g n i t u d e , v a r i a b l e ,a n d o f t e n s h o r t l i v e d .

E n v i r o n m e n t a l s t r a t e g i e s d e s i g n e d t oi n f l u e n c e f o o d c h o i c e t h r o u g h m e c h a -n i s m s o f a v a i l a b i l i t y a n d c o s t r a t h e r t h a nn u t r i t i o n e d u c a t i o n h a v e r e c e i v e d l e s sr e s e a r c h a t t e n t i o n . 5 - 1 4 P e r h a p s t h e m o s ti m p r e s s i v e o f t h e s e s t u d i e s i n m a g n i t u d eo f e f f e c t w a s a r e c e n t c a f e t e r i a - b a s e ds t u d y t h a t e x a m i n e d p r i c i n g a n d a v a i l a b i l -i t y i n f l u e n c e s o n f o o d c h o i c e . ' 4 P r i c e s o ff r u i t a n d s a l a d w e r e r e d u c e d b y 5 0 % , a n dt h e n u m b e r o f f r u i t a n d s a l a d i t e m sa v a i l a b l e w a s i n c r e a s e d . P u r c h a s e o f f r u i ta n d s a l a d i n c r e a s e d t h r e e f o l d d u r i n g t h e3 - w e e k i n t e r v e n t i o n p e r i o d . G i v e n t h em a g n i t u d e o f t h e s e e f f e c t s , f u r t h e r e x p l o -r a t i o n o f t h e f e a s i b i l i t y a n d e f f i c a c y o fe n v i r o n m e n t a l i n t e r v e n t i o n s s e e m s w a r -r a n t e d . T h e p r e s e n t s t u d y e x a m i n e d t h er o l e o f p r i c e o n t h e p u r c h a s e o f l o w - f a ts n a c k s f r o m v e n d i n g m a c h i n e s . I t w a sh y p o t h e s i z e d t h a t s a l e s o f l o w - f a t s n a c kf o o d s w o u l d i n c r e a s e i f p r i c e s w e r er e d u c e d r e l a t i v e t o r e g u l a r s n a c k f o o dp r i c e s .M e t h o d s

T h e p r e s e n t s t u d y w a s c o n d u c t e d i na u n i v e r s i t y s e t t i n g o v e r a 1 0 - w e e k p e r i o di n c o l l a b o r a t i o n w i t h t h e u n i v e r s i t y f o o d

a n d v e n d i n g s e r v i c e s . N i n e v e n d i n g m a -c h i n e s a t f o u r l o c a t i o n s w e r e t a r g e t e d f o ri n t e r v e n t i o n . T h e s t u d y u s e d a w i t h i n -m a c h i n e d e s i g n w i t h t h r e e t i m e p e r i o d s( b a s e l i n e , l o w - p r i c e i n t e r v e n t i o n , p o s t i n t -e r v e n t i o n ) . T h e i n i t i a l b a s e l i n e p e r i o d w a s4 w e e k s ; t h e l o w - p r i c e i n t e r v e n t i o n , 3w e e k s ; a n d t h e p o s t i n t e r v e n t i o n , 3 w e e k s .L o w - f a t s n a c k s w e r e d e f i n e d a s t h o s e t h a tc o n t a i n e d 3 o r f e w e r f a t g r a m s p e rp a c k a g e . 1 5 T h e p r o p o r t i o n o f l o w - f a tp r o d u c t s a v a i l a b l e a v e r a g e d 24% o f t h et o t a l p r o d u c t s s o l d i n t h e m a c h i n e s , b u tv a r i e d b y m a c h i n e , r a n g i n g f r o m 9% t o3 7 % . T h r o u g h o u t t h e s t u d y , l o w - f a t s n a c k sw e r e c l e a r l y i d e n t i f i e d f o r p a t r o n s b y t h ep l a c e m e n t o f a b r i g h t o r a n g e p r i c e l a b e lb e n e a t h e a c h l o w - f a t i t e m . I n a d d i t i o n , a5 - b y - 7 - i n c h b r i g h t o r a n g e s i g n p l a c e d o nt h e p a n e l g l a s s o f t h e v e n d i n g m a c h i n ei n d i c a t e d t h a t o r a n g e - l a b e l e d p r o d u c t sc o n t a i n e d 3 g r a m s o f f a t o r l e s s . T h e u s u a lp r i c e s o f t h e l o w - f a t i t e m s w e r e s i m i l a r t ot h o s e o f c o m p a r a b l e r e g u l a r s n a c k s . D u r -i n g t h e i n t e r v e n t i o n , p r i c e s o f t h e l o w - f a t ,o r a n g e - l a b e l e d i t e m s w e r e r e d u c e d b y5 0 % . P r i c e s w e r e l a b e l e d u n d e r e a ch i t e m .H o w e v e r , n o p r o m o t i o n a l s i g n a g e w a su s e d t o c a l l a t t e n t i o n t o t h e r e d u c e d p r i c e s .A f t e r t h e 3 - w e e k i n t e r v e n t i o n p e r i o d ,p r i c e s w e r e r a i s e d t o p r e i n t e r v e n t i o nb a s e l i n e l e v e l s .A l l a n a l y s e s w e r e c o n d u c t e d u s i n gSAS s t a t i s t i c a l s o f t w a r e p r o g r a m s . ' 6 S u m sw e r e c a l c u l a t e d f o r l o w - f a t , r e g u l a r , a n dt o t a l s n a c k s f o r e a c h w e e k a n d e a c hm a c h i n e . SAS PROC MIXED w a s u s e dt o e x a m i n e d i f f e r e n c e s i n t h e p r o p o r t i o no f l o w - f a t s n a c k s p u r c h a s e d b y e x p e r i m e n -t a l p e r i o d . L o c a t i o n , m a c h i n e , a n d w e e k sw e r e t r e a t e d a s h i e r a r c h i c a l l y n e s t e dr a n d o m e f f e c t s . I n t h i s s t u d y w i t h f o u rl o c a t i o n s a n d t h r e e p e r i o d s , t h e r e a r e 6 d f

T h e a u t h o r s a r e w i t h t h e D i v i s i o n o f E p i d e m i o l -o g y , S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h , U n i v e r s i t y o fM i n n e s o t a , M i n n e a p o l i s .R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t oS i m o n e A . F r e n c h , P h D , D i v i s i o n o f E p i d e m i o l -o g y , S c h o o l o f P u b l i c H e a l t h , U n i v e r s i t y o fM i n n e s o t a , 1 3 0 0 S 2 n d S t , S u i t e 3 0 0 , M i n n e a p o -l i s , MN 5 5 4 5 4 - 1 0 1 5 .T h i s p a p e r w a s a c c e p t e d A u g u s t 1 9 , 1 9 9 6 .

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 8 4 9

8/8/2019 Pricing Strategy Methods for TWO Products

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P u b l i c H e a l t h B r i e f s

f o r e s t i m a t i n g t h e a p p r o p r i a t e error v a r i -ance a g a i n s t w h i c h t o assess p e r i o de f f e c t s . A c o n t r a s t was u s e d t o e x a m i n ed i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e two b a s e l i n ec o n d i t i o n s c o m b i n e d a n d t h e l o w - p r i c ei n t e r v e n t i o n .R e s u l t s

T a b l e 1 s h o w s t h e average n u m b e r o fi t e m s p u r c h a s e d s u m m e d o v e r m a c h i n e sa n d w e e k s b y s n a c k c a t e g o r y a n d e x p e r i -m e n t a l p e r i o d . A c r o s s t h e e n t i r e 1 0 - w e e kp e r i o d , t h e average n u m b e r o f s n a c k s s o l dpe r m a c h i n e pe r w e e k was 1 4 2 . 6( S D = 1 5 7 . 2 ) f o r l o w - f a t s n a c k s a n d3 2 1 . 0 ( S D = 3 1 9 . 7 ) f o r r e g u l a r s n a c k s .L o w - f a t s n a c k s r e p r e s e n t e d 3 1 . 6 % a n dr e g u l a r s n a c k s 6 8 . 3 % o f t o t a l s a l e s . A tb a s e l i n e , 1 0 6 . 6 l o w - f a t i t e m s o n averagew e r e s o l d per m a c h i n e pe r w e e k . D u r i n gt h e i n t e r v e n t i o n p e r i o d , s a l e s i n c r e a s e d1 5 0 % t o a mean o f 2 4 1 . 8 , a n d f e l l t o 7 4 . 7i n t h e p o s t i n t e r v e n t i o n p e r i o d . T h e p e r c e n t -ag e o f l o w - f a t s n a c k s s o l d i n c r e a s e d a b o u t80% d u r i n g t h e l o w - p r i c e i n t e r v e n t i o n ,f r o m 2 5 . 7 % t o 4 5 . 8 % o f t o t a l s a l e s . T h ep e r c e n t a g e o f l o w - f a t s n a c k s p u r c h a s e dr e t u r n e d t o b a s e l i n e l e v e l s ( i . e . , 2 2 % )d u r i n g t h e p o s t i n t e r v e n t i o n p e r i o d . R e -s u l t s o f t h e PROC M I X E D a n a l y s i s o f t h ep e r c e n t a g e o f l o w - f a t s n a c k s s h o w e d as i g n i f i c a n t e f f e c t f o r e x p e r i m e n t a l p e r i o d( F [ 2 , 6 ] =1 8 . 4 6 ; P < . 0 0 2 ) . The c o n t r a s tb e t w e e n t h e two b a s e l i n e p e r i o d s a n d t h ei n t e r v e n t i o n p e r i o d was a l s o s i g n i f i c a n t ( F[ 1 , 6 ] = 1 0 . 8 2 ; P < . 0 1 ) . S a l e s o f r e g u l a rs n a c k s d e c l i n e d m o d e s t l y d u r i n g t h el o w - p r i c e i n t e r v e n t i o n p e r i o d ( f r o m 74.3%t o 5 4 . 2 % ) a n d i n c r e a s e d d u r i n g t h ep o s t i n t e r v e n t i o n p e r i o d ( t o 7 7 . 2 % ) . T h et o t a l n u m b e r o f s n a c k s s o l d d i d n o t d i f f e rb y e x p e r i m e n t a l p e r i o d . A l t h o u g h some

b e t w e e n - l o c a t i o n v a r i a b i l i t y was p r e s e n ti n t h e p e r c e n t a g e o f l o w - f a t s n a c k s a l e s ,t h e p a t t e r n o f i n t e r v e n t i o n e f f e c t s wass i m i l a r across t h e f o u r l o c a t i o n s .D i s c u s s i o n

T h e r e s u l t s o f t h e p r e s e n t s t u d ys h o w e d t h a t w i t h o u t a f f e c t i n g o v e r a l ls a l e s v o l u m e , s a l e s o f l o w - f a t s n a c k s f r o mv e n d i n g m a c h i n e s i n c r e a s e d s i g n i f i c a n t l yw h e n p r i c e s w e r e l o w e r e d a n d i n t h ea b s e n c e o f a c o n c u r r e n t n u t r i t i o n e d u c a -t i o n i n t e r v e n t i o n . T h e s e f i n d i n g s s u g g e s tt h a t e n v i r o n m e n t a l a p p r o a c h e s t o p r o m o t -i n g l o w - f a t f o o d c h o i c e s , s u c h a s r e d u c i n gt h e i r r e l a t i v e p r i c e , may h o l d p r o m i s e f o rp r o m o t i n g l o w e r - f a t f o o d p u r c h a s e a n dc o n s u m p t i o n i n t h e p o p u l a t i o n as a w h o l e .D e s p i t e t h e l a c k o f p u b l i c h e a l t hi n i t i a t i v e s i n t h i s a r e a , p u b l i c h e a l t hp o l i c i e s t h a t p r o m o t e l o w e r - f a t f o o dc h o i c e s may b e f a v o r a b l y r e c e i v e d b y t h ep u b l i c . F o r e x a m p l e , a c o m m u n i t y - b a s e dsurvey o f 8 2 1 men a n d women f o u n d t h a tr e q u i r i n g l o w - f a t f o o d s t o b e a v a i l a b l e i ns c h o o l c a f e t e r i a s a n d e l i m i n a t i n g h i g h - f a tf o o d s n a c k s f r o m v e n d i n g m a c h i n e s w e r eamong t h e most f a v o r a b l y e v a l u a t e dp u b l i c h e a l t h p o l i c i e s . 1 7

F u t u r e r e s e a r c h i s n e e d e d t o a d d r e s ss e v e r a l i s s u e s r e l a t e d t o t h e p r e s e n tr e s e a r c h , i n c l u d i n g ( 1 ) c o s t - e f f e c t i v e n e s s ,( 2 ) t a r g e t p o p u l a t i o n s , ( 3 ) c o n c u r r e n tn u t r i t i o n e d u c a t i o n p r o g r a m s , ( 4 ) d e f i n i -t i o n s o f h e a l t h y s n a c k s , ( 5 ) i m p a c t o n t o t a ld i e t a r y i n t a k e , a n d ( 6 ) d u r a t i o n o f e f f e c t s .T h e c o s t - e f f e c t i v e n e s s i s s u e h a s i m p l i c a -t i o n s f o r t h e f e a s i b i l i t y o f i m p l e m e n t i n gp r i c i n g s t r a t e g i e s t o p r o m o t e l o w - f a t f o o dc h o i c e s i n d i v e r s e s e t t i n g s , s u c h a ss c h o o l s a n d w o r k s i t e s . I n t h e p r e s e n ts t u d y , l o w - f a t i t e m s w e r e r e d u c e d i n p r i c e

b y 50% a n d t h e p r i c e o f h i g h - f a t i t e m sw a s n o t i n c r e a s e d . W h i l e t h e s a l e s v o l u m eo f l o w - f a t i t e m s i n c r e a s e d , i t was n o te n o u g h t o o f f s e t t h e r e d u c e d p r o f i t m a r g i na n d r e s u l t e d i n a n e t r e v e n u e l o s s .H o w e v e r , s m a l l e r p r i c e r e d u c t i o n s f o rl o w - f a t i t e m s a n d s i m u l t a n e o u s p r i c ei n c r e a s e s f o r h i g h - f a t i t e m s c o u l d r e s u l t i nn e t r e v e n u e g a i n s a n d a n e t p r o f i t f o rv e n d o r s . F o r e x a m p l e , i f an i d e n t i c a l s h i f ti n p u r c h a s e p a t t e r n s o f 5 0 - c e n t i t e m s wereo b s e r v e d w i t h a 50% p r i c e c h a n g ea c h i e v e d b y r e d u c i n g t h e p r i c e s o f l o w - f a ti t e m s t o 3 5 c e n t s a n d r a i s i n g t h e p r i c e s o fh i g h f a t i t e m s t o 7 0 c e n t s , t h e n e t p r o f i t p e rm a c h i n e w o u l d b e $ 1 5 6 . ( P r i c i n g i n t h ep r e s e n t s t u d y r e s u l t e d i n a d e c r e a s e i np r o f i t pe r m a c h i n e f r o m $ 1 1 6 pe r w e e k t o$ 6 6 per w e e k . )T a r g e t p o p u l a t i o n i s a s e c o n d i s s u er e g a r d i n g i n t e r v e n t i o n e f f e c t i v e n e s s . P r i c -i n g s t r a t e g i e s may b e most e f f e c t i v e w i t hgroups t h a t h a v e l e s s d i s p o s a b l e i n c o m e ,s u c h a s l o w e r s o c i o e c o n o m i c groups o ra d o l e s c e n t p o p u l a t i o n s . T h i r d , t h e i n c r e -m e n t a l e f f e c t o f an e d u c a t i o n a l p o i n t - o f -p u r c h a s e i n t e r v e n t i o n i s w o r t h e x p l o r a t i o ni n f u t u r e r e s e a r c h . A c t i v e l y p r o m o t i n gl o w - f a t c h o i c e s w i t h e d u c a t i o n a l m e s -sages may e n h a n c e l o w - f a t f o o d c h o i c e si n c o n j u n c t i o n w i t h p r i c e r e d u c t i o n s .F o u r t h , a d d i t i o n a l r e s e a r c h i s w a r r a n t e di n t o t h e s p e c i f i c f o o d s d e f i n e d as h e a l t h y .I n t h e p r e s e n t s t u d y , h e a l t h y f o o d s w e r ed e f i n e d s o l e l y i n t e r m s o f f a t c o n t e n t .T h u s , h e a l t h y c h o i c e s i n c l u d e d c a n d y t h a tw a s h i g h i n s u g a r , l o w i n n u t r i e n t s , a n da l r e a d y s e l l i n g a t a h i g h v o l u m e . F u t u r er e s e a r c h s h o u l d e x a m i n e w h e t h e r p r i c i n gs t r a t e g i e s a r e e f f e c t i v e i n i n c r e a s i n g s a l e so f l e s s p o p u l a r f o o d s ( e . g . , f r u i t s , veg-e t a b l e s , l o w - f a t m i l k , or y o g u r t ) .

T h e i m p a c t o n t o t a l d i e t a r y i n t a k e o fe n v i r o n m e n t a l i n t e r v e n t i o n s s u c h a s t h eo n e d e s c r i b e d i n t h e p r e s e n t s t u d y s h o u l db e f u r t h e r e v a l u a t e d t h r o u g h p r o s p e c t i v et r a c k i n g o f i n d i v i d u a l d i e t a r y i n t a k e . Ar e l a t e d i s s u e i s t h e d u r a t i o n o f i n t e r v e n -t i o n e f f e c t s . I n t h e p r e s e n t s t u d y , f o o dc h o i c e s r a p i d l y r e t u r n e d t o p r e i n t e r v e n -t i o n l e v e l s a f t e r t h e u s u a l p r i c e s w e r er e i n s t a t e d . A d d i t i o n a l r e s e a r c h i s n e e d e dt o e x p l o r e t h e c o n d i t i o n s u n d e r w h i c hc h a n g e s i n f o o d c h o i c e s ar e m a i n t a i n e df o r a l o n g e r d u r a t i o n .I n c o n c l u s i o n , e n v i r o n m e n t a l s t r a t e -g i e s may b e u s e f u l i n p r o m o t i n g l o w - f a te a t i n g p a t t e r n s i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n .P r i c i n g s t r a t e g i e s t h a t make l o w - f a t f o o d smuch l e s s e x p e n s i v e a r e c l e a r l y e f f e c t i v ei n i n c r e a s i n g c h o i c e s o f l o w - f a t f o o d s .T h e p a r a m e t e r s a n d b o u n d a r y c o n d i t i o n so f t h e s e e f f e c t s , s u c h a s s u b j e c t p o p u l a -

8 5 0 American J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h

TABLE 1-Mean Number o f S n a c k s ( S E ) S o l d f r o m V e n d i n g M a c h i n e sa t a U n i v e r s i t y , b y E x p e r i m e n t a l P e r i o d a n d S n a c k T y p eE x p e r i m e n t a l P e r i o d

B a s e l i n e a L o w P r i c e b P o s t i n t e r v e n t i o n cS n a c k C a t e g o r y Mean ( S E ) Mean ( S E ) Mean ( S E )

L o w - f a t s n a c k s , n o . 1 0 6 . 6 ( 2 0 . 1 ) 2 4 1 . 8 ( 4 1 . 6 ) 7 4 . 7 ( 1 3 . 3 )R e g u l a r s n a c k s , n o . 3 5 4 . 8 ( 6 8 . 0 ) 2 6 6 . 1 ( 4 1 . 9 ) 3 3 9 . 9 ( 7 8 . 5 )T o t a l s n a c k s , n o . 4 6 1 . 4 ( 8 0 . 7 ) 5 0 7 . 9 ( 7 9 . 1 ) 4 1 4 . 6 ( 8 5 . 1 )L o w - f a t s n a c k s , % 2 5 . 7 ( . 5 1 ) 4 5 . 8 ( . 6 ) 2 2 . 8 ( . 7 1 )N o t e . Mean sum o f p r o d u c t s s o l d o v e r f o u r l o c a t i o n s , n i n e m a c h i n e s a n d 1 0 w e e k s , b ye x p e r i m e n t a l p e r i o d .a L o w - f a t s n a c k s w e r e s o l d a t u s u a l p r i c e .b L o w - f a t s n a c k s w e r e s o l d a t 50% r e d u c e d p r i c e .C L o w - f a t s n a c k s w e r e s o l d a t u s u a l p r i c e .

M a y 1 9 9 7 , V o l . 8 7 , N o . 5

8/8/2019 Pricing Strategy Methods for TWO Products

3/3

P u b l i c H e a l t h B r i e f st i o n , m a g n i t u d e o f p r i c i n g d i f f e r e n t i a l ,a n d f o o d t y p e s t a r g e t e d , w a r r a n t f u r t h e re m p i r i c a l e v a l u a t i o n . S u c h s t r a t e g i e s h a v ep o l i c y i m p l i c a t i o n s w i t h r e s p e c t t o t a x a -t i o n a n d p r i c e s u p p o r t s f o r f o o d s o fd i f f e r i n g f a t c o n t e n t . E ]A c k n o w l e d g m e n t sT h e a u t h o r s w o u l d l i k e t o t h a n k D o n B l o t n e r ,C r a i g M a c k h o l m , a n d o t h e r c o n t r i b u t i n g s t a f f a tt h e U n i v e r s i t y o f M i n n e s o t a F o o d a n d V e n d i n gS e r v i c e s f o r t h e i r a s s i s t a n c e i n i m p l e m e n t i n gt h i s s t u d y .R e f e r e n c e s

1 . N a t i o n a l R e s e a r c h C o u n c i l . D i e t a n dH e a l t h : I m p l i c a t i o n s f o r R e d u c i n g C h r o n i cD i s e a s e R i s k W a s h i n g t o n , D C : N a t i o n a lA c a d e m y P r e s s ; 1 9 8 9 .2 . T r e v i s o n M , K r o g h V , F r e u d e n h e i m J L , e ta l . D i e t a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e r i s kf a c t o r s i n a p o p u l a t i o n w i t h v a r i e d i n t a k e .P r e v . M e d . 1 9 9 0 ; 1 9 : 2 3 1 - 2 4 1 .3 . T h e S u r g e o n G e n e r a l ' s R e p o r t o n N u t r i t i o na n d H e a l t h . W a s h i n g t o n , D C : P u b l i c H e a l t hS e r v i c e ; 1 9 8 8 . DHHS p u b l i c a t i o n P H S 8 8 -5 0 2 1 0 .

4 . H e a l t h y P e o p l e 2 0 0 0 : N a t i o n a l H e a l t hP r o m o t i o n a n d D i s e a s e P r e v e n t i o n O b j e c -t i v e s . W a s h i n g t o n , D C : P u b l i c H e a l t hS e r v i c e ; 1 9 9 0 .5 . J e f f e r y R W , F o r s t e r J L . O b e s i t y a s a p u b l i ch e a l t h p r o b l e m . I n : J o h n s o n WG, e d .A d v a n c e s i n E a t i n g D i s o r d e r s . V o l 1 :T r e a t i n g a n d P r e v e n t i n g O b e s i t y . G r e e n -w i c h , C o n n : J A I P r e s s I n c ; 1 9 8 7 : 2 5 3 - 2 7 1 .6 . G l a n z K , M u l l i s RM . E n v i r o n m e n t a l i n t e r -v e n t i o n s t o p r o m o t e h e a l t h y e a t i n g : ar e v i e w o f m o d e l s , p r o g r a m s , a n d e v i d e n c e .H e a l t h E d u c Q . 1 9 8 8 ; 1 5 : 3 9 5 - 4 1 5 .7 . D u b b e r t P M , J o h n s o n WG, S c h l u n d t D G ,M o n t a g u e NW. T h e i n f l u e n c e o f c a l o r i ci n f o r m a t i o n o n c a f e t e r i a f o o d c h o i c e s . JA p p l B e h a v A n a L 1 9 8 4 ; 1 7 : 8 5 - 9 2 .8 . S c h m i t z M F , F i e l d i n g J E . P o i n t - o f - c h o i c en u t r i t i o n a l l a b e l i n g : e v a l u a t i o n i n a w o r k -s i t e c a f e t e r i a . J N u t r E d u c . 1 9 8 6 ( s u p p l ) ; 1 8 :S 6 5 - S 6 8 .9 . C i n c i r i p i n i P M . C h a n g i n g f o o d s e l e c t i o n si n a p u b l i c c a f e t e r i a : a n a p p l i e d b e h a v i o ra n a l y s i s . B e h a v M o d i f 1 9 8 4 ; 8 : 5 2 0 - 5 3 9 .1 0 . Z i f f e r b l a t t S M , W i l b u r C S , P i n s k y J L .C h a n g i n g c a f e t e r i a e a t i n g h a b i t s . JA m D i e tA s s o c . 1 9 8 0 ; 7 6 : 1 5 - 2 0 .1 1 . B l a c k b u r n H , L u e p k e r R V , K l i n e F G , e t a l .T h e M i n n e s o t a H e a r t H e a l t h P r o g r a m : A

r e s e a r c h a n d d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t i nc a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e p r e v e n t i o n . I n : M a t a -r a z z o J D , W e i s s S M , H e r d J A , M i l l e r N E ,e d s . B e h a v i o r a l H e a l t h : A H a n d b o o k o fH e a l t h E n h a n c e m e n t a n d D i s e a s e P r e v e n -t i o n . Ne w Y o r k , N Y : J o h n W i l e y & S o n s ;1 9 8 4 : 1 1 7 1 - 1 1 7 8 .1 2 . M a y e r J A , B r o w n T P , H e i n s J M , B i s h o pD B . A m u l t i - c o m p o n e n t i n t e r v e n t i o n f o rm o d i f y i n g f o o d s e l e c t i o n s i n a w o r k s i t ec a f e t e r i a . J N u t r E d u c . 1 9 8 7 ; 1 9 : 2 7 7 - 2 8 0 .1 3 . L a r s o n - B r o w n L B . P o i n t - o f - p u r c h a s e i n f o r -m a t i o n o n v e n d e d f o o d s . J N u t r E d u c .1 9 7 8 ; 1 0 : 1 1 6 - 1 1 8 .1 4 . J e f f e r y R W , F r e n c h S A , R a e t h e r C , B a x t e rJ E . An e n v i r o n m e n t a l i n t e r v e n t i o n t o i n -c r e a s e f r u i t a n d v e g e t a b l e p u r c h a s e s i n ac a f e t e r i a . P r e v M e d . 1 9 9 4 ; 2 3 : 7 8 8 - 7 9 2 .1 5 . US F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . F r o mt h e F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . J A M A .1 9 9 4 ; 2 7 1 : 1 8 1 8 .1 6 . S A S L a n g u a g e : R e f e r e n c e , V e r s i o n 6 . 1 s te d . C a r y , N C : S A S I n s t i t u t e I n c ; 1 9 9 0 :1 0 4 2 .1 7 . S c h m i d T L , J e f f e i y R W , F o r s t e r J L ,R o o n e y B , M c B r i d e C . P u b l i c s u p p o r t f o rp o l i c y i n i t i a t i v e s r e g u l a t i n g h i g h - f a t f o o du s e i n M i n n e s o t a : a m u l t i c o m m u n i t y s u r -v e y . P r e v M e d . 1 9 8 9 ; 1 8 : 7 9 1 - 8 0 5 .

. . . . . . . . . .. . . . . . . . . N

.. .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . .

&A S

...

A M$. . . .

..... . . . . . . ..

M ay - 1 " 7 ' V o l : " : ' l 7 . ' N i : . : 5

A P e r s i s t e n t R i s e i n M o r t a l i t y a m o n gI n j e c t i o n D r u g U s e r s i n R o m e ,1 9 8 0 t h r o u g h 1 9 9 2M a r i n a D a v o l i , MD, M S c , C a r l o A . P e r u c c i , MD, E l i s a b e t t a R a p i t i , MD, MPH,A n n a M a r i a B a r g a g l i , B S c , D a n i e l a D ' I p p o l i t i , B S c , F r a n c e s c o F o r a s t i e r e , MD,M S c , P h D , a n d D a m i a n o A b e n i , M D , MPHI n t r o d u c t i o n

T h e r e i s e s t a b l i s h e d e v i d e n c e t h a ti n j e c t i o n d r u g u s e r s a r e a t i n c r e a s e d r i s ko f d e a t h f r o m s e v e r a l c a u s e s . ' I n a c o h o r ts t u d y o f i n j e c t i o n d r u g u s e r s i n R o m e , wed o c u m e n t e d a l a r g e e x c e s s i n m o r t a l i t y f o ra l l c a u s e s i n t h e p e r i o d 1 9 8 0 t h r o u g h1 9 8 8 , w i t h a d e c r e a s e i n t o t a l m o r t a l i t yf r o m 1 9 8 0 t o 1 9 8 5 a n d a r i s e a f t e r w a r d . 2T h e m a i n c a u s e o f d e a t h w a s o v e r d o s e .A c q u i r e d i m m u n o d e f i c i e n c y s y n d r o m e( A I D S ) a c c o u n t e d f o r 7 . 1 % o f a l l d e a t h s ,w h e r e a s i n a c o h o r t o f d r u g i n j e c t o r se n r o l l e d a n d f o l l o w e d u p f r o m 1 9 8 4 t o1 9 8 7 i n N e w Y o r k C i t y , A I D S a c c o u n t e df o r 40% o f a l l d e a t h s . 3 S i n c e t h e h i g h e s ti n c i d e n c e o f h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c yv i r u s ( H I V ) i n f e c t i o n a m o n g i n j e c t i o nd r u g u s e r s o c c u r r e d i n I t a l y i n 1 9 8 6 a n d1 9 8 7 , 4 we e x t e n d e d t h e f o l l o w - u p o f t h es a m e c o h o r t t o i n v e s t i g a t e w h e t h e r t h e

r i s e i n m o r t a l i t y o b s e r v e d s i n c e 1 9 8 5 w a sc o n t i n u i n g a n d w h e t h e r s u c h a n i n c r e a s ec o u l d b e a t t r i b u t e d t o AIDS o r t o o t h e rc a u s e s a s w e l l .M e t h o d s

T h e p o p u l a t i o n u n d e r s t u d y a n d t h em e t h o d s h a v e b ee n d e s c r i b e d i n d e t a i lp r e v i o u s l y . 2 B r i e f l y , a l l i n j e c t i o n d r u gu s e r s a t t e n d i n g , f r o m 1 9 8 0 t o 1 9 8 8 , t h et h r e e l a r g e s t d r u g t r e a t m e n t c e n t e r s i nRome w e r e e n r o l l e d a n d f o l l o w e d u p a s o fD e c e m b e r 3 1 , 1 9 9 2 . V i t a l s t a t u s w a sa s c e r t a i n e d t h r o u g h t h e r e g i s t r y o f f i c e o f

T h e a u t h o r s a r e w i t h t h e D e p a r t m e n t o f E p i d e m i -o l o g y , L a z i o R e g i o n , R o m e , I t a l y .R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t oC a r l o A . P e r u c c i , MD, O s s e r v a t o r i o E p i d e m i o -l o g i c o R e g i o n e L a z i o , V i a S . C o s t a n z a , 5 3 , 0 0 1 9 8R o m e , I t a l y .T h i s p a p er w a s a c c e p t e d J u l y 2 4 , 1 9 9 6 .

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b li c H e al t h 8 5 1