Prevent VTE in non surgical patients = Tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos

Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Dr. Vladimir Rosa SalazarUnidad de Corta Estancia.Servicio de Medicina Interna.Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

TromboprofilaxiTromboprofilaxis ens en

PacientesPacientesNo No

QuirúrgicosQuirúrgicos

TromboprofilaxiTromboprofilaxis ens en

PacientesPacientesNo No

QuirúrgicosQuirúrgicoswww.slideshare.net

Prevention of VTE in nonsurgical

patients

Prevention of VTE in nonsurgical

patients

Movilización precozMovilización precoz

Hidratación adecuadaHidratación adecuada

Tromboprofilaxis Tromboprofilaxis mecánicamecánica


Medidas generalesMedidas generalesMedidas generalesMedidas generales

Tromboprofilaxis Tromboprofilaxis farmacológicafarmacológica

Tromboprofilaxis Tromboprofilaxis farmacológicafarmacológica

Caso Clínico

Varón 78 años.

EPOC.

GAB: pH 7.32, pCO2 65, pO2 55, bic 24, sO2 89%.

Rx Tórax: normal.

Ingreso hospitalario.

¿ Pautaría ¿ Pautaría Tromboprofilaxis ?Tromboprofilaxis ?


Varón 78 años.

EPOC.

Ingreso hospitalario.

Tratamiento convencional.

Alta a los 4 días.



¿ Cuanto tiempo ?¿ Cuanto tiempo ? ¿ Cuanto tiempo ?¿ Cuanto tiempo ?

N Engl J Med 2008;358:1037-52.N Engl J Med 2008;358:1037-52.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Embolia Pulmonar (EP)Embolia Pulmonar (EP)

Enfermedad Tromboembóli

ca Venosa

ImpactoImpacto

Incidencia: 154/100.000 habitantes.154/100.000 habitantes.

Mortalidad: Con tratamiento: 13-

17%. Sin tratamiento: 30-

40%. Por el tratamiento: 3%.

Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.N Engl J Med 2010;363:266-74.

En Europa, mayor En Europa, mayor mortalidad por ETEV mortalidad por ETEV que:que:

Cancer de mama, próstata, SIDA y accidentes de tráfico juntos.

Thromb Haemost 2007;98:756-64.

En Europa, mayor En Europa, mayor mortalidad por ETEV mortalidad por ETEV que:que:

Cancer de mama, próstata, SIDA y accidentes de tráfico juntos.

Thromb Haemost 2007;98:756-64.

71 % antecedente de

ingreso hospitalario

Guijarro et al.Med Clin (Barc) 2008;131 (Supl):2-9.

Incidencia ETV en España

Incidencia ETV en España

1177

Altas hospitalarias: 1999-2006.

196.279 casos (0.82%).

TEP: 59.035 casos.

Mortalidad: 11.6%.

TVP: 40.992 casos.

Mortalidad: 2.3%.

Diagnostico secundario: 95.149 casos (49%).


0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

1 Sistema Nervioso

2 Ojos

3 ORL y Boca

4 Sistema Respiratorio

5 Sistema Circulatorio

6 Aparato Digestivo

7 Hepatobiliar y Páncreas

8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo

9 Piel, Subcutáneo y Mama

10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas

11 Riñón y Tracto Urinario

12 Sistema Genital Masculino

13 Sistema Genital Femenino

14 Embarazo, Parto y Puerperio

15 Recien Nacido y Procesos Perinatales

16 Sangre e Inmunología

17 Mieloproliferativos y Tumores Pobremente Diferenciados

18 Infecciosos y Parasitarios

19 Psiquiatría

20 Alcohol y Drogas

21 Envanenamientos y Efectos Tóxicos

22 Quemados

23 Otros factores que influyen en la Salúd

24 Infecciones VIH

25 Politraumatismos

Médicos: 74%

Quirúrgicos: 26%

Guijarro et al.Med Clin (Barc) 2008;131

(Supl):2-9.

ETV: diagnóstico secundario

Cirugía: 25%

Profilaxis

Protocolos


Cirugía: 25%

Médico: 75%

Inmovilización y cáncer

Profilaxis

Protocolos


¿ Lo hacemos bien ?¿ Lo hacemos bien ? ¿ Lo hacemos bien ?¿ Lo hacemos bien ?

Estudio multicéntrico. 32 países, 358 hospitales. 35.239 pacientes con riesgo

ETEV. Resultados:

ENDORSE study.Lancet 2008;371:387-394.

Quirúrgicos: 58.5%Quirúrgicos: 58.5%

Médicos: 39.5%Médicos: 39.5%

Pacientes españoles del ENDORSE.

3809 pacientes con riesgo ETEV.

Resultados:

Nieto JA et al.Med Clin (Barc) 2009;133 (1):1-7.

Quirúrgicos: 82%Quirúrgicos: 82%

Médicos: 64.1%Médicos: 64.1%

2828

Estudio Estudio Prometeo Prometeo


Profilaxis en pacientes Medicos del TromboEmbolismo VenosoProfilaxis en pacientes Medicos del TromboEmbolismo Venoso

http://www.google.es/url?url=http://es.wikipedia.org/wiki/Wikiproyecto:Regi%25C3%25B3n_de_Murcia&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=oJj0VPPBJ4z_UNmKhLgD&ved=0CBgQ9QEwAQ&usg=AFQjCNFMk7MxwFRVvMotc3lI2tnT4kWoCQ

Tromboprofilaxis correcta:

57%.

Tromboprofilaxis incorrecta: 43%.


(HCUVA, Murcia)(HCUVA, Murcia)


(HCUVA, Murcia)(HCUVA, Murcia)

Guirado L et al.Comunicación como poster.

XXXV Congreso SEMI-IV Congreso Ibérico de Medicina Interna

Murcia 2014

Por defecto: 7 %Por defecto: 7 %

Por exceso: 93 % Por exceso: 93 %

8 veces más riesgo de ETV.

¼ parte ETV comunidad.

75% de hospitalizados.

37% ingreso 3 meses antes.

67%: el primer mes.

33%: 2º-3º mes.Nieto JA et al.

Med Clin (Barc) 2009;133 (1):1-7.

Paciente médicoPaciente médicoPaciente médicoPaciente médico

Chest 2012;141 (suppl):e195S-e226S.

Estratificar Riesgos: ETV y Hemorragia

Padua Prediction Score risk assessment model.

J Thromb Haemost 2010;8:2450-7.

ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012ACCP 2012

Alto riesgo ≥ 4

Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad

aguda con alto riesgo de ETEV, recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux.

Grado 1B.



Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad

aguda con bajo riesgo de ETEV, recomendamos en contra de la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica.

Grado 1B.



HBPMHBPMHBPMHBPM

HNFHNFHNFHNF

FondaparinuxFondaparinuxFondaparinuxFondaparinux

N Engl J Med 1999;341:793-800.Circulation 2004; 110: 874-9.

BMJ 2006; 332: 325-9.

Heparinas de Bajo Peso Molecular

7 días 14 días 6-14 días

Alto riesgo ≥ 7Decousus et al.

Chest 2011;139:69-79.

Riesgo hemorrágicoRiesgo hemorrágico

En pacientes ingresados en el hospital por por enfermedad médica aguda que presenten una hemorragia o tienen alto riesgo de hemorragia, se realiza una recomendación en contra de la tromboprofilaxis farmacológica.

Grado 1B.



Para pacientes médicos hospitalizados por enfermedad aguda con alto riesgo de ETEV, pero que sangran o tienen alto riesgo para sangrado mayor, sugerimos tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión o compresión neumática intermitente, mejor que nada.

Grado 2C.



Cuando la hemorragia cesa y si persiste riesgo de ETEV, sugerimos sustituir la tromboprofilaxis mecánica por la farmacológica.

Grado 2B.



4646



Tromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánicaTromboprofilaxis mecánica

Medias de compresión gradual.

Compresión neumática intermitente.

Bomba plantar.

CLOTS study.Ann Intern Med 2010;153:553-62.


Medias de compresión gradual. 3 ECA (2 ACV + 1 IAM).

No beneficio en: TVP sintomática. TEP.

Aumento riesgo de lesiones cutáneas: 5%.

No aumento de isquemia o amputación.

Eur Heart J 1993;14:1365-68.QJM 2000;93:359-64.

Lancet 2009;373:1958-65.


Medias de compresión gradual. Medias cortas frente largas:

Pacientes con ACV.

No diferencias en TEP o muertes.

TVP (RR 0.71: 95% CI 0.56-0.92)

Cortas: 8.8%.

Largas: 6.3%.

Lesiones cutáneas: Cortas: 2.9%.

Largas: 3.9%.

CLOTS-2 study.Ann Intern Med 2010;153:553-62.


Compresión neumática intermitente.

Bomba plantar. Extrapolación de cirugía.

1 estudio en pacientes con ACV.

No beneficio en TEP.

RRA TVP (12.1% vs 8.5%): 3.6%. Menos mortalidad: no significativa.

Ligero aumento de lesiones en piel.CLOTS-3 study.

Lancet 2013;382:516-24.

Duración de la Duración de la tromboprofilaxistromboprofilaxis Duración de la Duración de la tromboprofilaxistromboprofilaxis

En pacientes ingresados en el hospital por una enfermedad médica aguda que inicialmente reciban tromboprofilaxis, se sugiere no extender la duración de la tromboprofilaxis más allá del período de inmovilización del paciente o de la estancia en el hospital.

Grado 2B.



Estudio multicéntrico.

2002-2006.

6085 pacientes médicos hospitalizados.

Tromboprofilaxis inicial: 10 ± 4 días.

Enoxaparina 40 mg 28±4 días vs Placebo.

Beneficio neto en:

Mujeres.

>75 años.

Inmovilización que no pueden ir al baño.

Estudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIMEstudio EXCLAIM

EXCLAIM study.Ann Intern Med 2010;153:8-18.



Previene 6 TVP proximal sintomática por 1000 pacientes tratados.

Provoca 5 hemorragias mayores por 1000 pacientes tratados.

Previene 6 TVP proximal sintomática por 1000 pacientes tratados.

Provoca 5 hemorragias mayores por 1000 pacientes tratados.

No en:

Ficha técnica.

Informe de posicionamiento terapéutico.

Guías de práctica clínica.

Sumarios de evidencia.

2 ensayos clínicos:

Apixaban.

Rivaroxaban.

NACOSNACOSNACOSNACOS



Rivaroxaban 10 mg 35 días vs

Enoxaparina 40 mg 10 días.

Menos eventos trombóticos RRR 22.9%.

Más hemorragias mayores y no mayores.

NNT: 78. NNH: 62.

No beneficio neto.

Estudio Estudio MAGELLANMAGELLAN

Estudio Estudio MAGELLANMAGELLAN

Cohen AT et al.N Engl J Med 2013;368:513-33.



Apixaban 2.5 mg c/12h 30 días vs

Enoxaparina 40 mg 6-14 días.

Igual eficacia.

Más hemorragia.

NNT: 285. NNH 333.

No beneficio neto.

Estudio ADOPTEstudio ADOPTEstudio ADOPTEstudio ADOPT

Goldhaber SZ et al.N Engl J Med 2011;365:2167-77.

Tromboprofilaxis farmacológica:

HBPM.

HNF.

Fondaparinux.

6-14 días.

Plena movilidad.

Alta hospitalaria.

ResumenResumenResumenResumen


ResumenResumenResumenResumen


Inmovilización crónicaInmovilización crónica Inmovilización crónicaInmovilización crónica

En personas inmovilizadas crónicamente en su domicilio o en una residencia se sugiere no realizar tromboprofilaxis.

Grado 2C.



¿Cómo¿Cómopodemos podemos mejorar?mejorar?

6666

Mejorar la tromboprofilaxis

Los resultados sugieren que las estrategias pasivas como charlas, entrega de las guías y similares, no son efectivas.

• El uso de alarmas electrónicas, alertas humanas y similares son estrategias efectivas.



Conclusiones

• ETEV muy prevalente en Servicios “Médicos”.• La tromboprofilaxis se puede mejorar.• Valorar riesgo ETEV: escala Padua.• Valorar riesgo hemorragia: escala Improve.• Duración no está muy definida.• No en encamados de forma crónica.• La compresión puede ser útil.• Mejor CNI.

“Mejor es prevenir que

curar”Erasmo de Rotterdam (1469-1536)

Muchas gracias

“La trombosis no es más que la hemostasia en el lugar equivocado”.

Macfarlane 1977.

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