Prevención y Control de la

Tuberculosis resistente

¿Es posible en el Perú?

Alberto Mendoza Ticona

AGENDA

• Introducción

• ¿Qué es prevenir, controlar y erradicar?

• Historia natural y cadena de transmisión

• Carga y riesgo

• La opinión internacional

– Objetivos del milenio

– Plan Stop TB 2006 - 2015

– OMS TB XDR 2007-2008

Cuba es el primer país latinoamericano que está en condiciones de declararse

en un plazo breve libre de la tuberculosis, gracias al cumplimiento de una

estrategia con un amplio sentido humano y social.

LA OMS FELICITA CUBA

Incidencia Tuberculosis.

Cuba 1962-2005

0

10

20

30

40

50

60

70

62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 1 4

tasa

x 1

00

00

0

fuente: DNE

DOT DOTS

5

Cuba• Actualmente TB no es un problema de salud pública.

• Primero con régimen sanatorial y luego con una estrategia similar al DOTS desde 1971 en los propios hogares de los enfermos

• El programa marcha eficazmente hacia la eliminación total de la tuberculosis desde 1997.

• El éxito en las dos últimas décadas corresponde a:

– Trabajo desplegado por los médicos y enfermeras de la familia, quienes además de realizar la búsqueda activa de nuevos casos en sus comunidades, se encargan de supervisar el tratamiento persona a persona.

– Terapia con medicamentos que se entregan de forma gratuita.

– Refuerzo nutricional para los casos que lo requieran.

– Si el paciente es un trabajador, vela porque se le pague su salario íntegramente y se le guarde su empleo durante los seis meses que dura el tratamiento.

– Exaustivo estudio y tratamiento quimioprofiláctico de contactos.

– Educación al paciente: sobre medidas higiénicas y de protección a sus cohabitantes.

Cuba

• LA TB MDR no se presenta porque el proceso

de cura es muy riguroso en todos los casos,

existe mayor conciencia y garantías para el

paciente y su familia.

• Cada persona es estudiada de forma individual,

analizándose las cepas en el Laboratorio de

Referencia Nacional del Instituto de Medicina

Tropical Pedro Kourí, donde se determina su

sensibilidad frente a los medicamentos en uso..

• Internacionalmente se considera que un país puede aspirar a la erradicación de la enfermedad a mediano plazo cuando sus tasas comienzan a bajar de 24 enfermos por cada 100 000 habitantes, condición que solo cumplen Uruguay y Chile en este continente, además de Cuba.

• Para declarar libre de tuberculosis a un país su tasa de prevalencia deberá ser de menos de cinco enfermos por cada 100 000 habitantes.

Más de Cuba

• Cuba ya ostenta cifras menores de 5 casos por 100 000 hab. en más de 100 municipios, y cerró el pasado año con 6,6 como promedio nacional, el cual se ha mantenido bajando sistemáticamente desde 1997.

• Se ha logrado controlar las formas más severas de la enfermedad mediante una vacunación institucionalizada con BCG al nacer

• En esta etapa de consolidación el programa centra sus esfuerzos en los grupos de mayor riesgo conocido:– los ancianos internos en hogares, los reclusos, los desnutridos, los

alcohólicos, las familias con antecedentes de tuberculosis y las personas con enfermedades respiratorias agudas frecuentes o prolongadas.

• Para lograr la meta de la erradicación a la que aspira el sistema cubano de salud, es responsabilidad del personal especializado detectar los casos que aún quedan sin diagnóstico, ayudarlos y cortar la cadena de transmisión. Pero también es una tarea de la familia, de los promotores comunitarios y de toda la sociedad

Cobertura Vacunación BCGCUBA 1970 - 2005

fuente: PAI

0

20

40

60

80

100

70 75 80 85 90 95 98 99 0 1 2 3 4 5

Resistencia en Cuba

• La resistencia a cualquier droga en pacientes nuevos fue: – 1997: 8.3%,

– 2000: 4.6%

– 2004: 5.0%;

• La prevalencia de TB MDR fue:– 1997: 0,7%

– 2000: 0,0%

– 2004: 0,3%

• Hubo una disminución estadísticamente significativa en la resistencia a por lo menos una droga en pacientes antes tratados cuando se comparó los resultados de los tres estudios de vigilancia nacional.

Pero, ¿qué es controlar, prevenir y

erradicar?

• RAE:

– Controlar: Ejercer control (limitación del número

de eventos).

– Prevenir: Precaver, evitar, estorbar o impedir

algo (evitar los eventos).

– Erradicar: Arrancar de raíz (eliminar los

eventos).

• Eventos a prevenir, controlar o erradicar:

– Infección por M. tuberculosis?

– Enfermedad por M. tuberculosis?

– Muerte o secuela por M. tuberculosis?

Para prevenir, controlar o erradicar

hay que conocer

RAE:Conocer: Averiguar por el ejercicio de las

facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y

relaciones de las cosas.

Período Prepatogénico Período Patogénico

Característica:

El Individuo está sano.

Hay equilibrio: entre el

Agente, el Huésped y su

Medio Ambiente.

M. tuberculosis

Hombre Medio

Ambiente

Via

inhalatoria

Características:

El Individuo está enfermo con fiebre, sudoración, hiporexia, pérdida de peso, tos,

espectoración purulenta, hemoptoica, hemopstisis, cuadro constitucional, disnea,

insuficiencia respiratoria, hemoptisis masivas, neumotórax, colapso circulatorio, falla

ventilatoria, muerte.

Cambios anatomopatológicos locales

y sistemicos.

Cambios anátomo- fisiológicos y bioquímicos locales

Contacto, entrada desarrollo y multiplicación del agente en alveolo pulmonar

Mecanismos Patogénicos Vs Mecanismos Defensivos.

del agente Respuesta Inmune del Huésped.

locales o sistémicos Inespecífica y específica.

Características:

Período de Incubación (período de infección latente, PPD e IGRA positivos.

Adaptación, reproducción, expansión local, cambios histopatológicos y/o diseminación

sistémica)

Signos y Síntomas Inespecíficos

Signos y Síntomas Específicos

Complicaciones

Secuelas

Muerte

E

T

A

P

A

C

L

ÍN

IC

A

E

T

A

P

A

S

U

B

C

L

ÍN

IC

A

Horizonte

Clínico

RESERVORIO

Hombre

HOSPEDERO

Hombre

Puerta de salida Puerta de entrada

CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA

TUBERCULOSIS

MECANISMO DE

TRANSMISION

DIRECTA: VIA INHALATORIA

=

DETERMINANTES

1. Concentración del micro-organismo en el medio

ambiente.

2. Grado de susceptibilidad del expuesto.

3. Duración de la exposición.

Proceso dinámico de transmisión: de Persona a Persona.

La clave es entender:

Principios Básicos para el Control de la

Tuberculosis

Mejoras en la calidad de vida.

Efecto de la quimioterapia.

Detección de casos: métodos

bacteriológicos.

Racionalización de los servicios de salud.

Además debemos conocer la

carga de enfermedad y los riesgos

existentes en la realidad nacional.

Carga de enfermedad

Perú

Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”

Fuente: Global tuberculosis control : Surveillance, planning, financing : WHO report 2008. “WHO/HTM/TB/2008.393”

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . WHO/HTM/TB/2008.394”

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 .” WHO/HTM/TB/2008.394”

Fuente: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007 . “WHO/HTM/TB/2008.394”

Estimaciones de la ESN PCT Estimaciones del cuarto Reporte de OMS

Pacientes nuevos Pacientes antes tratados Pacientes nuevos Pacientes antes tratados

N°

pacientes

N°

pacientes

TB MDR

%* N°

pacientes

N°

pacientes

TB MDR

% N°

pacientes

N°

pacientes

TB MDR

% N°

pacient

es

N°

pacientes

TB MDR

%

29679 1573

(1276-

1899)

5.3

(4.3-

6.4)

4597 1084

(887 –

1301)

23.6

(19.3-

28.3)

44815

2353

(1446 -

3375)

5.3

(4.3-

6.4)

6855

1619

(996

2321)

23.6

(19.3-

28.3)

Total de pacientes

con TB MDR

2657 ( 2163 – 3200) Total de pacientes

con TB MDR

3972 (2442 – 5696)

Estimaciones de la incidencia de casos de TB MDR de acuerdo a la ESN PCT y el

cuarto reporte de vigilancia de la resistencia a drogas antituberculosas de la

Organización Mundial de la Salud, Perú: 2006.

Fuentes: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007

Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis Año 2006

Número de re-tratamientos aprobados por la UT

TB-MDR, Perú: 1997 a 2007.

60

285 305

518

979

837

1096

1293

1837

1549

1360

79

396 413

707

1375

1513

1785

2083

2784

20822030

56

242 276

458

849

1115

986

843

852

685

808

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

N°

de

Rtt

os.

N° de Rttos. Con P.S

N° de Rttos. Aprobados

N° de Rttos. MDR

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y Prevención de la tuberculosis – MINSA

DIRECCION DE

SALUD 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Total

LIMA ESTE 1 5 4 2 3 2 5 14 14 12 62

LIMA CIUDAD 0 3 2 3 2 2 6 12 24 5 59

LIMA SUR 0 1 2 2 2 1 4 2 3 4 21

DIRESA LIMA 0 0 0 0 0 1 3 4 4 1 13

CALLAO 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 9

ICA 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 4

ANCASH 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 4

AREQUIPA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2

CUSCO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

PIURA 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2

TACNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 1 9 8 7 8 7 21 38 53 25 177

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y

Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud

Pacientes con TB XDR de acuerdo a Dirección de Salud,

Perú 1999 - Mayo de 2008

Casos de TB-XDR

Perú, 2007.

Casos de TB-MDR

Perú, 2007.

Mapa político de Perú con la distribución geográfica de los casos

incidentes de TB MDR y TB XDR detectados por el Laboratorio de

Micobacterias del INS durante el año 2007.

Pacientes con TB MDR en Dirección de Salud de Lima y Callao,

Perú 1999 – proyección a Diciembre de 2008.

Fuente: Unidad Técnica de TB-MDR de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Control y

Prevención de la Tuberculosis – MINSA y Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud

El riesgo de contraer TB

Perú

Lalonde 1974

TB

Hacinamiento en la vivienda

Desconocimiento por deficiente educación

EL HOMBRE

Cultura, sociedad

y salud

EL GOBIERNO

EL MEDIO

AMBIENTE:

Desnutrición

Inmunodeficiencia

Contaminación

Deficiente educación en salud

Insuficiente prevención

Mala recuperación

Baja exposición solar

Hacinamiento en el transporte

Creencias y temores

Hábitos nocivos

Insuficiente recurso humano

Insuficiente infraestructura

Estrés, (desempleo)

TUBERCULOSISPOBREZA POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

POBREZA

EFECTO AMPLIFICADOR DE LA

POBREZA POR LA TUBERCULOSIS

Meta: Haber detenido y comenzado a reducir, para el

año 2015, la incidencia del paludismo y otras

enfermedades graves.

Reducir a la mitad la prevalencia de

tuberculosis y la mortalidad por esa causa en

comparación con los niveles de 1990.

The Global Plan to Stop TB 2006-2015

Enero de 2006, Davos - Suiza.

Reducir a la mitad la prevalencia de tuberculosis y la

mortalidad por esa causa en comparación con los niveles de

1990.

La tuberculosis es una enfermedad que hay que abordar con

una perspectiva a largo plazo: el Plan representa un paso

hacia la eliminación de la tuberculosis como problema de

salud pública mundial para 2050, y la materialización de la

visión de la Alianza de un mundo libre de esa enfermedad.

El Plan se basa en las contribuciones de los siete

grupos de trabajo de la alianza Alto a la

Tuberculosis dedicados a:

Expansión del DOTS.

DOTS-Plus para la tuberculosis Multirresistente.

Tuberculosis/VIH.

Nuevos medios diagnósticos de la tuberculosis.

Nuevos medicamentos antituberculosos.

Nuevas vacunas contra la tuberculosis.

Promoción, comunicación y movilización social.

La implementación de la estrategia Alto a la Tuberculosis trabajará hacia la expansión del acceso equitativo para todo el mundo a medios de diagnóstico y tratamientos de calidad de la tuberculosis.

A lo largo de los diez años de este Plan, unos 50 millones de personas recibirán tratamiento antituberculoso en el marco de la estrategia Alto a la Tuberculosis, incluidos unos 800 000 pacientes con tuberculosis multirresistente, y unos 3 millones de pacientes afectados tanto por esa enfermedad como por el virus de la inmunodeficiencia humana (TB/VIH) se beneficiarán de tratamiento antirretroviral (en consonancia con los planes del ONUSIDA para el acceso universal).

Entre 2006 y 2015 se salvarán unos 14 millones de vidas.

En 2010 se introducirá el primer medicamento nuevo contra la tuberculosis en 40 años, y un nuevo régimen de corta duración (1–2 meses) poco después de 2015.

En 2010, la realización de pruebas diagnósticas en el punto de atención hará posible una detección más rápida, económica y eficaz de los casos de tuberculosis activa. En 2012, un conjunto de medios diagnósticos permitirá identificar con precisión a las personas con infección latente y a las que sufran un alto riesgo de progresión a la enfermedad.

Para 2015 se dispondrá de una nueva vacuna segura, eficaz y asequible que podría tener gran incidencia en el control de la tuberculosis en años posteriores.

El costo total del Plan – US$ 56 000 millones – representa una triplicación de la inversión anual en control de la tuberculosis en comparación con el primer plan mundial.

Ese total incluye US$ 9000 millones para investigación y desarrollo y US$ 47000 millones para la aplicación de las intervenciones corrientes: Expansión de DOTS: US$ 28 000 millones.

DOTS-Plus: US$ 6000 millones

Control de la Coinfección: US$ 7000 millones

Promoción, comunicación y movilización social: US$ 3000 millones

Cooperación técnica: US$ 3000 millones

De los US$ 47 000 millones destinados a la aplicación de las intervenciones corrientes, US$ 44 000 millones (94%) corresponden a costos a nivel de país, lo que representa aproximadamente un 80% del costo total del Plan.

El déficit de financiación estimado asciende a US$ 31 000 millones, ya que US$ 25 000 millones han sido estimados como disponibles al proyectar las tendencias de financiación actuales.

Cambios en el Plan Alto a la TB

2006 -2015

Actualizar las Guías de Manejo Programático de la

TB resistente incorporando el diagnóstico y manejo

de la TB XDR.

Alcanzar el acceso universal de manejo de la TB

MDR y XDR al 2015 en todos los países y acceso

universal en 25 países con alta carga en el 2010.

Incluir el tratamiento de 1,6 millones de pacientes

con TB MDR y TB XDR, en lugar de los 800 mil

pacientes con TB MDR como se indicaba en el plan

original.

Prioridades urgentes:

Recopilación de información sobre la magnitud, distribución, tendencias, prácticas de tratamiento y resultados de la TB XDR-TB.

Una ampliación significativa de los servicios de laboratorio.

El desarrollo de políticas de control de la infección de TB.

Promoción, comunicación y la movilización social (ACSM) para sostener compromiso político.

Movilización de recursos

Promoción de la investigación y el desarrollo de nuevos instrumentos

Propuestas nacionales de control

• Perú ya tiene el problema:

– Controlar lo que se esta produciendo, y

– Prevenir lo que puede ocurrir.

Principios

• Toda propuesta necesita:– Gente pensante que la haga.

• Antecedentes

• Objetivos y metas

• Métodos (líneas de trabajo)

• Cronograma

– Recursos con que hacerla:• Financieros

• Humanos

• Materiales

– Recursos para medir su impacto.• Evaluación de línea de base

• Progresión de indicadores

Gente pensante

• Quizá es lo más valioso con lo que cuenta

el país.

– Años de experiencia: buenas y malas,

aciertos y errores, valor y temor, vidas

salvadas y no salvadas.

– Experiencias verticales, horizontales,

oblicuas.

Recursos

• Financieros:– Parte de quien maneja el dinero en el país: La clase política, el

Gobierno Peruano.

– Apoyo internacional. Fondo Mundial.

Abogacía y Movilización Social

Participación de la Sociedad Civil

Los técnicos deben hacer entender a la clase política, no técnica, la gravedad de la enfermedad tuberculosa en el Perú.

La información en salud es de

interés público. Toda persona

está obligada a proporcionar a la

Autoridad de Salud la información

que le sea exigible de acuerdo a

ley. La que el Estado tiene en su

poder es de dominio público.

Ley General de Salud

LEY N° 26842

TB-MDR, TB-XDR,

TB-NNDR, TB-

Polirresistente no

MDR, TB-LC…

Ley General de Salud: Es irrenunciable la

responsabilidad del Estado en la provisión de

servicios de salud pública.

Chile: 15 x 100 000 hab.

Perú:128 x 100 000 hab.

¡Le ganamos a Chile!

MISION del MEF: Diseñar, proponer, ejecutar y

evaluar, con eficiencia y transparencia , la política

económica y financiera del país a fin de alcanzar el

crecimiento como condición básica conducente al

desarrollo económico sostenido que implique el

logro del bienestar general de la población.

Recursos

• Humanos

– Lo más valioso con lo que cuenta el país.

– Miles de trabajadores de salud, agentes

comunitarios se vienen comiendo el pleito.

– La vocación y mística prevalece, a pesar de

mala remuneración, no reconocimiento de su

trabajo, falta de capacitación, con eminente

riesgo laboral de enfermarse.

Recursos

• Materiales

– Si hay movilización de recursos todo se

compra.

– Adaptar guías internacionales a Perú.

Líneas de control

GRUPOS OBJETIVO

– Controlar lo que se está produciendo:• 36000 casos de TB al año

• 3000 casos de TB MDR al año

• 60 a 70 casos de TB XDR al año

– Prevenir lo que se vendrá• Personas con infección latente y riesgo de

enfermarse.

• Personas no infectadas y en riesgo de infectarse.

• El control previene la TB, fuente de infección.

Control

DIAGNOSTICO

OPORTUNO

TRATAMIENTO

EFICAZ PRECOZ

ASEGURAMIENTO

DE LA

ADHERENCIA

Diagnóstico Oportuno

• Educación a la población vulnerable y al personal de salud para reconocimiento de síntomas y signos precoces.

• Fortalecimiento del proceso de diagnóstico de tuberculosis:

• Fortalecimiento de la baciloscopía y cultivo.– Disponibilidad de recursos

– Aseguramiento de la calidad

• Incorporación de cultivo en medio líquido como diagnóstico: MODS.

• Universalización de las pruebas rápidas de detección de TB MDR:

• 15 laboratorios que cubran el 100% de la población nacional.

• Disponibilidad de una prueba de resistencia estandarizada: método de proporciones en el LRN.

Tratamiento eficaz precoz

• El 100 % de los tratamientos de TB

pulmonar debe ser individualizado.

• Política DOTS – Plus

• Aislamiento de los pacientes con MDR

XDR confirmados.

Aseguramiento de la adherencia

• Actividad en comunidad: agentes comunitarios.

• Albergues para pacientes con TB XDR

– De acuerdo a la actualización de la norma

internacional de OMS

• Pacientes XDR debe ser aislado hasta que no sean

contagiosos.

• Pacientes MDR deben recibir tratamiento en lugares donde

no haya pacientes con VIH.

• Fortalecimiento de esta actividad en DOTS Plus

Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,

Issue 4. Art. No.: CD003343. DOI: 10.1002/14651858.CD003343.pub3.

Directly observed therapy for treating tuberculosis (Review)

Programa de Tuberculosis

Desafío en el Nuevo Milenio

Desarrollar Programa de

Eliminación de la Tuberculosis

como Problema de Salud

TUBERCULOSIS.

(MAYOR TASA 18.7)

TASAS DEL CUATRIENIO

SIN INCIDENCIA

SIN INCIDENCIA

MENOS DE 5

Entre 5.1 - 10

Entre 10.1-19

Cuba: 7.3

TASAS DEL CUATRIENIO

Entre 10.1-19

Entre 5.1 - 10

MENOS DE 5

Cuba: 7.3(MAYOR TASA 18.7)

SIN INCIDENCIASIN INCIDENCIA

Tuberculosis. Estratificación por municipios. Cuatrienio 2001-

2004

COMPONENTES BÁSICOS DEL PLAN OPERATIVO

2007-2008

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer el DOTS, la calidad del diagnóstico, lograr un recurso humano fortalecido en el enfoque de eliminación y una comunidad con conocimientos para lograr un diagnóstico temprano

METAS 2007-2008

• 1.- Detectar el 80% y más de los casos BK+ y curar más del 90%.

• 2.- Fortalecer el conocimiento en tuberculosis en el personal médico y paramédico.

• 3.- Mantener la vigilancia y control de la Tuberculosis en las instituciones cerradas

• 4.- Realización de investigaciones operativas en relación a indicadores operacionales del programa, nuevos métodos diagnósticos y vacunas.

PRINCIPALES LÍNEAS DE TRABAJO

• 1.- Incrementar las acciones de localización de casos en las áreas estratificadas de riesgo

• 2.- Monitoreo y evaluación periódica del control de la calidad

interno y externo en todos los territorios

• 3.- Capacitación al personal médico y enfermería para el

fortalecimiento en la localización de casos con enfoque de riesgo

• 4.- Promover y realizar actividades de participación comunitaria

para incrementar la promoción, comunicación y movilización social, para el empoderamiento de conocimientos en la población.

Conclusión

• El trabajo en Perú va a ser muy duro.

• Sin embargo, hay cómo hacerlo.

• Se requiere decisión política.

• El resto existe …