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    Guía de Práctica ClínicaBasada en Evidencias

    PREVENCIÓN DE LA

    PREMATURIDAD

    SSSS D AM MA AAA L U UP PAR RE NO

    2006

    Programa Nacional de PerinatologíaGerencia Central de Atención Especializada

    GERENCIA DE DIVISION DE PRESTACIONES

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    PRESIDENTE EJECUTIVOING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA

    GERENTE GENERALDR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

    GERENTE DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

    GERENTE CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADADR. FELIX ALBERTO BERNUY BARRERA

    PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍADRA. GLORIA RIESCO DE LA VEGA

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    AUTORES:Dra. Gloria Riesco de la VegaDr. Luis Napoleón Castro SanzDr. Fernando Ramírez CastroDra. Katiana Acosta Moscoso

    Dra. María Córdova HurtadoDr. Abelardo Donayre VidalDra. Rita Meza Padilla

    TÍTULO ORIGINAL: PREVENCION DE LA PREMATURIDAD: GUIA DEPRACTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS.

    GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONESGERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADAPROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍAAv. Domingo Cueto N°120-8vo piso- Lima 11-Perú

    DERECHOS DEL AUTORCopyright@2002, EsSalud.Queda hecho el depósito que previene la Ley.Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico oalimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de División de Prestaciones deEsSalud.

    Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N° 061 -GDP-2005.

    AÑO 2006 

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    PRÓLOGO

    La salud de la madre y del recién nacido son prioridades sanitarias del país y nuestraInstitución.

    Dentro de los Acuerdos del Milenio para disminuir la pobreza y la inequidad de lospueblos se encuentra la disminución de la mortalidad infantil. Dos terceras partes delas muertes infantiles, se producen en el periodo neonatal, estando el 80% de estasrelacionadas a prematuridad. (*) 

    EsSalud, presenta un Índice de Bajo Peso Pretérmino de 6,5%, sin embargo, más del75% de nuestra mortalidad neonatal se da en recién nacidos con menos de 2500 gr.de peso al nacer.

    La bibliografía indica que 70% de los procesos y procedimientos dirigidos a mejorar lasalud materna repercutirán directamente en los resultados del feto y el recién nacido,por lo que decidimos hacer una búsqueda bibliográfica que sustente con evidenciasdiferentes acciones dirigidas a prevenir nacimientos prematuros.

    Las guías clínicas que aquí presentamos, son el resultado de esta búsqueda,encontrándose sus afirmaciones basadas en diferentes grados de evidencias que ellector deberá reconocer para decidir el mejor manejo de una gestante con riesgo depresentar un parto prematuro.

    En la elaboración de las guías hemos incorporado el manejo en todos los niveles deatención, teniendo en cuenta la prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigiendonuestro objetivo a evitar el parto de un prematuro o, en caso de este ser inevitable,lograr un nacimiento con el menor riesgo y las mejores posibilidades de supervivenciapara el recién nacido.

    Dra. Gloria Riesco de la Vega.

    (*) The Healthy Newborn: A reference Manual for Program Managers; CARE Perú:2002

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    GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS

    RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO 

    GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONESGERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

    PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍA

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    AUTORES:Dr. Gerónimo Amado MalincovichDr. Luis Napoleón Castro Sanz

    Dra. Gloria Riesco de la VegaDra. María Córdova HurtadoDr. Fernando Ramírez CastroDr. Abelardo Donayre VidalDra. Rita Meza PadillaDra. Katiana Acosta Moscoso

    TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS:RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

    GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONES

    GERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADAPROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍAAv. Domingo Cueto N°120-8vo piso- Lima 11-Perú

    DERECHOS DE AUTORCopyright@2002, EsSalud.Queda hecho el depósito que previene la Ley.Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún métodográfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registromagnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Divisiónde Prestaciones de EsSalud.

    Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N°061 -GDP-2005.

    AÑO 2006

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     RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

    Código CIE-10: 042

    ÍNDICE 

    I.  INTRODUCCIÓN

    II.  OBJETIVOS1.- Objetivo General

    2.- Objetivos Específicos 

    III.  DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

    IV.  POBLACIÓN OBJETIVO

    V.  MANEJOV.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

     PROMOCIÓN

     PREVENCIÓN

    V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

     DEFINICIONES

    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

     DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉÚTICOS

     MEDIDAS GENERALES

    TRATAMIENTO ESPECÍFICIO

     ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA

    CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

     ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS

    VI.  CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

    VII.   NIVELES DE ATENCIÓN:

    VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

    VIII.  DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

    IX.  FLUXOGRAMA

    X.  BIBLIOGRAFÍA 

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    RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

    I. INTRODUCCIÓN

    La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud pública de importanciaclínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno- perinatales.

    La incidencia global es de 10% de todos los embarazos a nivel mundial(1, 2, 3), siendo 80% enembarazos a término, y 20% en embarazos pretérmino.

    En EsSalud la incidencia de RPM total es de 9%, y en embarazos pretérmino es de 17% (SVP).

    Es responsable del 30 - 40% de los partos prematuros a nivel mundial (3, 4, 13, 32). En elPerú, RPM tiene una incidencia de 4 – 14% de los partos (4, 6, 8, 9, 10, 22, 34). En elHospital Edgardo Rebagliati, la incidencia es de 5.3% de los partos y de 15% en partosprematuros (SVP 2004); mientras que, en el Hospital María Auxiliadora, estaincidencia alcanza el 15.7% de los partos y en Instituto Especializado MaternoPerinatal, el 10.1% de los partos(34). En el Hospital Almenara, la ruptura prematura demembranas es la segunda complicación más frecuente del embarazo. Su incidencia esde 11.2% (22). 

    La RPM conlleva a complicaciones maternas y neonatales importantes. Lascomplicaciones maternas más frecuentes, consideradas además como causas demuerte materna son: endometritis y corioamnionitis, teniendo ésta última unaincidencia de 0.5 – 1% en la población general (32), alcanzando un 10 – 30% enpacientes con RPM pretérmino (32). Entre las complicaciones neonatales másfrecuentes se presentan: bajo peso al nacer, sepsis neonatal y síndrome de distressrespiratorio; siendo consideradas éstas las principales causas de mortalidad neonatal(11). Entre otras complicaciones se han podido observar: sufrimiento fetal agudo yasfixia perinatal (11).

    Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias paradisminuir la incidencia de la comorbilidad asociada a RPM pretérmino, en las quepodemos resaltar el uso de profilaxis antibiótica en la prevención de infeccionesmaternas y perinatales (5, 14, 15, 23, 24, 25, 28, 33); así como el uso de corticoides en la

    prevención de distress respiratorio, hemorragia intra ventricular (HIV) y enterocolitisnecrotizante (NEC) (16, 24, 25, 26), obteniendo resultados satisfactorios.

    II. OBJETIVOS

    1. OBJETIVO GENERAL:Disminuir la incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer.

    2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:-  Uniformizar criterios en cuanto al manejo de RPM a nivel de la red de servicios

    de salud (todas las redes = todo EsSalud), diferenciando las pautas de manejo

    de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad de cada servicio.-  Uniformizar los criterios de ayuda diagnóstica de RPM.

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    -  Disminuir la incidencia de complicaciones maternas.-  Disminuir la incidencia de complicaciones neonatales.

    III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD:

    La Ruptura Prematura de Membranas se define como la solución de continuidad espontánea demembranas corioamnióticas, a partir de las 22 semanas de gestación (OMS), hasta antes delinicio del trabajo de parto. Se considera RPM pretérmino (RPMP) cuando la ruptura demembranas ocurre antes de las 37 semanas de gestación (un tercio de partos pretérmino) y estáasociada con mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal (13).

    La morbilidad neonatal se vincula sobretodo con la edad gestacional al nacer y lascomplicaciones infecciosas relacionadas con la infección intrauterina (33).

    El período de latencia (tiempo que media entre la ruptura de membranas y el inicio del

    trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazospretérmino (más de 48 hrs. en el 50% de los casos), que en los embarazos a término(menos de 24 hrs. en el 90% de los casos).

    IV. POBLACIÓN OBJETIVO

    Mujeres en edad fértil y gestantes aseguradas, que son atendidas en los CentrosAsistenciales de EsSalud.

    V. MANEJO

    V.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

    PROMOCIÓN:  Evaluar y mejorar las condiciones nutricionales en mujeres en edad reproductiva.  Educar y ofrecer métodos de planificación familiar a mujeres con mala historia

    obstétrica.  Fomentar del control pre-concepcional.

    PREVENCIÓN:Entre las medidas de prevención más importantes destacan:

      Vitamina C, en dosis de 500 mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz demembranas(31,39,) (NE IB). 

      Aumentar la cobertura del control prenatal.  Diagnosticar y tratar con antibióticos la bacteriuria asintomática.(NE IA). (Ver guía

    de ITU).  Diagnosticar y tratar la Infección Urinaria Síntomática (Ver guía de ITU).  Tratar la vaginosis bacteriana con clindamicina oral o vaginal, preconcepcional y

    preferentemente en el primer trimestre, priorizando gestantes con antecedentes departo prematuro (NE IA). 

      Erradicar el hábito de fumar durante la gestación.

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     V.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

    DEFINICIONES:

      Rotura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre entre las22 y 36 semanas de gestación.

      Rotura de membrana a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semanasde gestación.

      Rotura precoz de membranas:  rotura que va seguida del inicio del trabajo departo en las siguientes 2 horas.

      Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de24 horas.

      Corioamnionitis: Infección de las membranas placentarias y del líquido amniótico.Se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de membranas durante unlargo período. La corioamnionitis puede causar bacteriemia en la madre y provocarun parto prematuro y una grave infección en el neonato.

      Sepsis:  Se define como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica a laInfección, documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de un foco séptico.Se manifesta clínicamente por tres o más de los siguientes criterios:1. Fiebre o Hipotermia: Temperatura > de 38°C o < de 36°C.2. Taquicardia : Frecuencia cardiaca > de 90/min.3. Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2 < de 32.4. Hemograma: Leucocitos > de 12,000 o < de 4,000 o > de 10% de "bandas", en

    la diferencial.

      Sepsis Severa: Sepsis que se acompaña de:1- Disfunción orgánica.2- Hipotensión.3- Hipoperfusion, que incluye, pero no está limitada

    a.- Acidosis lácticab.- Oliguriac.- Alteraciones en el estado mental.

    4- Alteraciones en la coagulación.

      Shock séptico: Sepsis severa que se acompaña de hipotensión refractaria a lacorrecta reposición de volúmenes. Es un estado hiperdinámico, con índicecardiaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia  vascular periférica(vasodilatación y fuga capilar) y abatimiento de la PA media.A lo que se agregan los siguientes criterios:1- Infección bacteriana documentada o evidencia clínica de ella.2- PA sistólica < de 90mm/Hg.3- Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 hs.4- Fiebre (>38°C) o Hipotermia (>36°C).5- Oliguria.6- Leucocitosis > 15,000 o leucopenia < 4,000.7- Lactoacidosis.

    8- Presencia de Dímero D.9- Alteraciones mentales agudas.10- Presencia de Marcadores Biológicos de la infección (PCR y PCT).

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    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA RPM:

      Primero:  Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tactovaginal.

    •  Segundo:  Demostración de pérdida de líquido amniótico por el cuello uterino,espontaneo ó con maniobra de Valsalva

    •  Tercero:  Prueba del Helecho (Ferm Test): patrón de cristalización del líquidoamniótico observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en unalámina portaobjeto.

      Cuarto: Prueba con papel de Nitracina: viraje de color amarillo a azul, al ponerseen contacto con el líquido amniótico alcalino, en fondo de saco vaginal.

      Quinto:  Disminución del líquido amniótico por ecografía, mediante ladeterminación del ILA (índice del líquido amniótico). ILA normal de 5 a 20 cm

    según Phelan (40).  Hay que recordar que ninguno de los aspectos anteriormente descritos son

    excluyentes.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

      Flujo vaginal: vaginosis o vaginitis candidiásica.  Incontinencia urinaria.  Eliminación de tapón mucoso.  Rotura de quiste vaginal  Hidrorrea decidual.

    V.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPÉUTICOS

    MEDIDAS GENERALES

      Establecer diagnóstico definitivo de RPM, en número de horas, edad gestacional,condiciones ó contraindicaciones para parto vaginal, Bishop, ponderado fetal.

      Si hay dudas, hospitalizar por 24-48 horas.

      Reposo en cama.  Apósito genital o toalla higiénica.  Control de signos vitales cada 4-6 horas, especialmente pulso y temperatura, en hoja de

    monitoreo de funciones vitales.  Control obstétrico cada 6-8 horas (evitar tacto vaginal).  Evaluación periódica de signos de infección y bienestar fetal: enfatizar en los movimientos

    fetales, en el examen de la frecuencia cardiaca fetal, sensibilidad a la palpación del útero yobservación de la toalla higiénica para evaluar color y olor de la amniorrea.

      Descartar prolapso de cordón mediante especuloscopía.  Evaluar la capacidad resolutiva (Ver niveles de atención).

    Ante la Edad Gestacional

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    TRATAMIENTO ESPECÍFICO 

    Gestación mayor de 34 semanas

    Objetivo: no prolongar el periodo de latencia.

      Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas:

    El riesgo de infección por RPM menor de 12 horas, es mínimo. Seránadministrados hasta el parto y posterior a éste, dependiendo de la manipulaciónobstétrica, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otrosfactores de riesgo para infección asociados.Elección: Estearato de Eritromicina  250 mg VO cada 6 horas.

    La eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de surfactante,disminuir la dependencia de oxigeno a los 28 días de edad, menor número de anormalidadescerebrales por ultrasonido y menor número de cultivos positivos. (NE IA). 

    Tratamiento alternativo: Ampicilina 2gr. EV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg cada 6horas por 48 horas, seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina igual.

      Evaluación del bienestar fetal:NST con Estimulación Vibro Acústica (EVA).Ecografía – PBE (perfil biofísico ecográfico).Prueba estresante.

      Inducción del trabajo de parto, previa prueba con contracción:Ponderado fetal mayor de 2 kg.Presentación de vértice.Si Bishop es 6 ó mayor (considerar que en presencia de RPM se suma 1 puntoadicional – Bishop modificado): oxitocina 2 mU/minuto, incrementándose cada 15 a20 minutos 2 mU.Si Bishop < o = 6: oxitocina 4 mU/minuto a goteo constante por 12 horas omisoprostol 25 mcg aplicado en fondo de saco vaginal posterior y reevaluacióncada 4 horas para repetir nueva dosis o seguir indicación con oxitocina.Monitoreo fetal intraparto : electrónico o clínico intermitente.

      Tratamiento alternativo: cesáreaCesárea: sólo se realizará cuando exista indicación obstétrica.Cualquier presentación diferente a la de vértice: cesárea.

    Gestación entre 32 y 34 semanas

      La sobrevida fetal excede 90 – 95% si el parto se produce antes de la infección; no obstante,si se presenta corioamnionitis, la mortalidad aumenta 2 a 3 veces.

      Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado paraRPM > 34 semanas, hasta el momento del parto y después de éste, según la manipulaciónobstétrica efectuada, el tiempo de RPM y la presencia de cualquier otro factor de riesgo deinfección.

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      Iniciar corticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. Los corticoides han demostradodisminuir el SDR, la enfermedad de Membrana Hialina, la Hemorragia Intraventricular, laEnterocolitis Necrotizante y la muerte neonatal, sin incrementar los riesgos de infección.Elección: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis (NE IA). 

    Tratamiento alternativo: Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (NE IA).Aún en trabajo de parto debe ser utilizado.

      Trabajo de parto espontáneo no debe recibir tocólisis.Si no inicia trabajo de parto espontáneo, esperar maduración pulmonar concorticoides hasta 24 a 48 horas de iniciada la corticoterapia.Uso de misoprostol y oxitocina igual que en mayores de 34 semanas.En presencia de signos de infección intraamniótica ó SFA interrumpir el embarazo.Parto vaginal: presentación de vértice, trabajo de parto espontáneo, progresiónadecuada del trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal normal. Valoraciónindividual de la necesidad de episiotomía.

    Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores.

    Gestación entre 28 y 31 semanas

      Tomar muestra de líquido amniótico por vagina (con adecuada técnica aséptica) oamniocentesis (no existen evidencias de aumento de riesgo de infección) para cultivo, gram(sensibilidad del 60%, especificidad del 92% y VPP del 50%), recuento de leucocitos > 20cel/mm3 (mejor predictor de cultivo positivo) y dosaje de glucosa < 15mg/dl (sensibilidaddel 90%, especificidad del 88% y VPP 95%).Efectuar hemograma, PCR, PBE, NST con EVA.

      Iniciar antibióticos, según esquema indicado anteriormente por 10 días, luego en elintraparto se reiniciará y se prolongará hasta por 7 días de acuerdo a la vía de culminacióndel embarazo.

      Iniciar corticoides según esquema indicado anteriormente.

      Interrumpir el embarazo si existe infección (corioamnionitis clínica) o sospecha de lamisma, sin tener en cuenta otras consideraciones.

      Conducta expectante si no existe evidencia de infección. La evaluación materna se hará por:  Parámetros clínicos (temperatura, pulso, FCF, etc.), contracciones uterinas, dolor,calidad del líquido amniótico.

      Parámetros de laboratorio: hemograma, sedimento urinario, urocultivo.  Parámetros biofísicos:

    •  PBE•   NST

      Tocólisis: sólo se usará frente a una amenaza de parto pretérmino o irritabilidad uterina alinicio, para ganar tiempo y obtener el beneficio del uso de corticoides en la inducción de lamadurez pulmonar fetal, prevención de hemorragia intraventricular y enterocolitisnecrotizante.

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      Criterios para la interrupción del embarazo:   Existencia o sospecha de infección.  Oligoamnios persistente.  Amenaza de parto pretérmino posterior a la inducción de madurez pulmonar

    fetal.  Sufrimiento fetal.  Ponderado fetal estimado mayor a 1500 gr. (hay evidencia que los fetos con

    peso mayor de 1500 gr, no se benefician de una prolongación del embarazoluego de haber recibido corticoterapia).

      Vía de nacimiento:  Cesárea: si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o edad gestacional <

    de 31 semanas sólo si existe indicación obstétrica.  No existe evidencia parauna vía de parto preferente en el prematuro en posición cefálica,independientemente de la edad gestacional. (Controversial)

      Tratamiento alternativo: parto vaginal, si el trabajo de parto se iniciaespontáneamente, la presentación es de vértice, la progresión del trabajo de

    parto es normal y la FCF se mantiene dentro de los limites de la normalidad.No usar oxitocina. Valoración de la necesidad de episiotomía.

    Gestación menor de 28 semanas

      Probabilidad de obtener un feto viable son muy pocas.  Existe alto riesgo de infección materna.  Se debe individualizar el manejo.  Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé.

    ANTE LA EXISTENCIA DE TRABAJO DE PARTO PRODUCIDA LA ROTURA

    −  No se debe intentar detener el parto.−  Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitente intraparto, para vigilar

    signos de compresión o desaceleraciones variables severas.−  Iniciar antibióticos según la edad gestacional y suspenderlo sino se presentan

    signos de infección después del parto.

    CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 

    −  Toda gestante con evidencia ó sospecha de pérdida de líquido amniótico debe serhospitalizada.

    ANTE LA SOSPECHA O EXISTENCIA DE CORIOAMNIONITIS:

    Establecer si existen criterios de infección:

    1. Clínicos:  Actividad uterina que no responde al tratamiento médico.

      Taquicardia fetal.

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      Fiebre materna mayor o igual a 38ºC en ausencia de infección en otros órganos osistemas.

      Taquicardia materna mayor a 90 latidos x minuto.  Hipersensibilidad uterina.  Líquido amniótico fétido.  Rotura de membranas prolongada.

    2 . Laboratorio:  PCR positivo.  Leucocitosis con desviación izquierda.  Test de líquido amniótico con resultados de Gram positivo, cultivo positivo,

    leucocitos > 20/mm3, glucosa < 15 mg/dl.

    3. Pruebas Biofísicas:   NST con EVA no reactivo (se correlaciona con infección intramniotica).  Ausencia de movimientos respiratorios fetales.  Oligoamnios (relacionado con infección intramniotica).NE IIIB 

      Perfil biofísico ecográfico anormal.4. Inicio de Antibioticoterapia

    Tratamiento de Elección  Ampicilina  2 gr. EV cada 6 horas + Gentamicina  3-5 mgr/Kg/día EV en tres, dos o

    una sola dosis diaria + Clindamicina  600 mgr EV cada 6 horas por 7 a 14 días, deacuerdo a evolución.

    Tratamiento Alternativo  Ceftriaxona  2 gr. EV cada 12 horas + Amikacina  10 a 15mgr/Kg/día EV en dos o

    una sola dosis diaria.

    Interrupción del Embarazo-  Idealmente parto vaginal previa prueba de contracción.-  Cesárea si existe indicación obstétrica.-  Tomar cultivos de placenta, cordón umbilical y de cavidad uterina, tras el

    alumbramiento, para identificar los gérmenes responsables.-  Enviar la placenta a estudio anatomopatológico (en casos de corioamnionitis debe

    enviarse SIEMPRE).

    VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

    CRITERIOS DE ALTA−  La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningún signo o síntoma

    sospechoso de infección.−  Las pacientes con rotura prolongada de membranas, sometidas a cesárea, deberán ser

    observadas por lo menos 5 días.−  Puede ocurrir una interrupción de la pérdida del líquido amniótico por un “resellado” de las

    membranas. Si el volumen de líquido retorna a límites normales y cesa la pérdida se puedeconsiderar el alta y control por consulta externa a los 5 días, donde se solicitará ecografía para ver ILA y PBE.

    CRITERIOS DE REFERENCIA−  RPM a término y sin complicaciones puede ser manejado en nivel II de atención.

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    −  RPM pre término ó RPM a término complicado siempre deben ser referidos alnivel III de atención oportunamente y con tratamiento iniciado.

    −  El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la complicación y evaluar las posibilidades de tratar en este nivel tanto una probable infección materna o fetal como elnacimiento de un recién nacido prematuro, si ese fuera el caso. Si no fuera posible oconveniente la atención en el nivel II, se debe evitar los exámenes vaginales y referir a lagestante con la antibioticoterapia y corticoterapia pertinentes.

    VII. NIVELES DE ATENCIÓN

    VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

    Policlínicos, Puestos y Centros de Salud:•  Detección de factores de riesgo para RPM.•  Prevención de factores que favorezcan la aparición de ruptura prematura de

    membranas.••••  Diagnóstico y manejo inicial de RPM, con referencia a un centro hospitalario con

    capacidad resolutiva adecuada según el caso.••••  Referencia de las gestantes con corioamnionitis al centro hospitalario, a menos

    que el parto sea inminente.••••  Inicio del tratamiento antibiótico en las pacientes portadoras de corioamnionitis y

    referir a centro hospitalario.

    Hospital IAdemás de lo de Centros y Puestos de Salud:

    ••••

      Internamiento.••••  Análisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh,bilirrubinas, creatinina, sedimento urinario y urocultivo.

    ••••  Atención de parto en RPM a término.••••  Si hay signos de infección sin trabajo de parto, referir a la paciente.••••  Si hay RPM pretérmino, referir a la paciente a nivel con unidades de cuidado

    intensivo neonatal.

    Hospital II••••  Además de lo de Hospital I.••••  Atención de gestantes a término con corioamionitis.••••  Corioamnionitis con signos de sepsis o shock, referir a la paciente.••••  RPM pretérmino, referir a la paciente.

    Hospital III – IV••••  Además de lo anterior••••  Atención de gestantes infectadas, sépticas o con shock séptico.

    VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:

    Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la

    elaboración de la presente guía. 

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    IX. FLUXOGRAMA

    ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 

    PÉRDIDA DE LÍQUIDO POR 

    VIA VAGINAL

    CONFIRMAR PRESENCIA DE LÍQUIDO AMNIOTICO: 

    HOSPITALIZACIÓNABRIR VÍA-HIDRATACIÓN

    ANÁLISIS DE LABORATORIO

    INFECCIÓNNO

    CORIOAMNIONITISVERIFICAR EDAD

    GESTACIONAL Y MADUREZFETAL (TEST DE CLEMENTS)PERFIL BIOFÍSICO-FETAL

    ANTIBIÓTICOS DE AMPLIOESPECTRO

    DETERMINAR INFECCIÓNHEMOGRAMADESVIACI N IZQUIERDA

    PROTEÍNA C REACTIVA POSITIVAFIEBRE, TAQUICARDIAPÉRDIDA DEL LÍQUIDO

    MALOLIENTESI

    INDUCCIÓN DEL PARTO

    FALLIDA EXITOSA

    CESÁREA PARTO

    MENOR DE 34SEMANAS

    34 SEMANAS Ó MÁS

    REPOSO ABSOLUTO YANTIBIÓTICO-TERAPIA

    EVALUACIÓN DEL

    FETO E INFECCIÓN

    PRESENTACI NCEFÁLICA

    PARTOVAGINAL

    CESÁREA

    NOSI

    TERMINARGESTACION PORLA MEJOR VIIA

    ESPECULOSCOPIAMANIOBRA DE VALSALVAPAPEL DE NITRACINATEST DE FERM

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    X. BIBLIOGRAFÍA

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    37. Antibiotics did not prevent adverse outcomes after preterm, prelabour rupture offetal membranes Richard Johanson doi:10.1136/ebm.6.5.138 2001;6;138- Evid.Based Med. 

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    GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS

    AMENAZA DE PARTO Y PARTO PRETÉRMINO 

    GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONESGERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA

    PROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍA

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    AUTORES:Dra. Gloria Riesco de la VegaDr. Luis Napoleón Castro SanzDra. María Córdova HurtadoDr. Fernando Ramírez Castro

    Dr. Abelardo Donayre VidalDra. Rita Meza PadillaDra. Katiana Acosta Moscoso

    TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA ENEVIDENCIAS: AMENAZA DE PARTO Y PARTO PRETÉRMINO

    GERENCIA DE DIVISIÓN DE PRESTACIONESGERENCIA CENTRAL DE ATENCIÓN ESPECIALIZADAPROGRAMA NACIONAL DE PERINATOLOGÍAAv. Domingo Cueto N°120-8vo piso- Lima 11-Perú

    DERECHOS DEL AUTORCopyright@2002, EsSalud.Queda hecho el depósito que previene la Ley.Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún métodográfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registromagnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia deDivisión de Prestaciones de EsSalud.

    Resolución de Gerencia de División de Prestaciones N° 061 -GDP-2005.

    AÑO 2006 

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     AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

    CIE10 060

    ÍNDICEI. INTRODUCCIÓN

    II. OBJETIVOS

    III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

    IV. POBLACIÓN OBJETIVO

    V. MANEJO

    V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

    FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINOCONSULTA PRENATAL: PREVENCIÓN PRIMARIA

    V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

     DETECCIÓN TEMPRANA: PREVENCIÓN SECUNDARIA

    V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS

    TERAPEÚTICOSMEDIDAS GENERALES  MEDIDAS ESPECÍFICAS: PREVENCIÓN TERCIARIA

    1.- CORTICOIDES2.- TOCÓLISIS3.- DETECCIÓN DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO 4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (INFECCIÓN ESTREPTOCOCO GRUPO B GBS)5. -DESCARTAR INFECCIÓN INTRAAMIÓTICA Y CERCLAJE 6.- ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO 

    VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

    VII. NIVELES DE ATENCIÓN

    VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

    VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

    IX. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS DE

    LAS DECISIONES CLÍNICAS

    X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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     AMENAZA DE PARTO Y TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

    I. INTRODUCCIÓNEl parto pretérmino sigue siendo la causa principal de muerte neonataltemprana. Los neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación),a menudo padecen morbilidad inmediata significativa y permanecenhospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales duranteperíodos prolongados ( Donoghue 2000  ). Además, en una proporción de lossobrevivientes, el riesgo de morbilidad neurológica a largo plazo, essignificativo ( Johnson 1993). Cuanto más prematuro es el neonato, mayoresson los riesgos, especialmente cuando el nacimiento ocurre antes de las 32semanas de gestación. Los padres, los profesionales de la salud y lasociedad, comparten la carga de responsabilidad y los costos, tantopersonales como económicos, en cuanto al nacimiento prematuro y sus

    secuelas. Por tanto, la prevención del nacimiento prematuro sigue siendouna prioridad.El desarrollo de la ciencia y la tecnología médica, ha permitido mejorar lasobrevida de los neonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir demanera significativa la frecuencia del parto pretérmino, no han sido losesperados.

    II. OBJETIVOS

      Disminuir morbimortalidad perinatal por prematuridad

      Prevenir el parto pretérmino.  Uniformizar criterios de detección de factores de riesgo, diagnóstico ymanejo del parto pretérmino.

      Incrementar el porcentaje de mujeres con amenaza de partopretérmino, que reciben corticoterapia apropiadamente.

    III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

    Parto Pretérmino: Es la interrupción de la gestación, después de las 22semanas y antes de las 37 semanas de embarazo (OMS1977). 

    Amenaza de Parto Pretérmino: Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20minutos, acompañado o no de la presencia de cambios cervicales iniciales,consistentes en dilatación menor o igual de dos centímetros, y/o  longitudmayor de 2 cm. o borramiento de hasta 50%.

    Trabajo de Parto Pretérmino:  Embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con actividad uterina regular que no cede con el reposo en camao con la hidratación; con cambios cervicales, progresivos, durante unperiodo de observación; borramiento de 80% o más y cérvix dilatado en másde 2 cm. (Guías de manejo del trabajo de parto pretérmino basada en evidencias, ColegioAmericano de Ginecólogos Obstetras N°43:2003: Internati onal Journal of Gynecology and

    Obstetrics 82 (2003) 127-135).

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    La incidencia está entre el 5 al 20% de los embarazos y se asocia al 60% a80% de las muertes en neonatos sin anomalías congénitas.En EsSalud la incidencia es de 4%, constituyendo el 69% de la morbilidadneonatal y el 62% de neonatos muertos sin anomalías congénitas. (SVP2004).

    El parto pretérmino puede causar en el recién nacido:  Síndrome de Dificultad Respiratoria: Estado en el que los pulmones de

    los recién nacidos no están lo suficientemente desarrollados para tomarel aire que necesitan.

      Displasia Broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crónica que puede serconsecuencia del síndrome de dificultad respiratoria.

      Hemorragia Intraventricular cerebral: Sangrado en los espaciosventriculares y también en áreas vecinas.

      Enterocolitis Necrotizante: Necrosis de la mucosa o de capas incluso

    más profundas del intestino.  Sepsis: Infección generalizada o del torrente sanguíneo.  Parálisis Cerebral: Lesión del cerebro que provoca que los niños no

    tengan control postural y puede asociarse a otros daños.  Deterioro Intelectual: Limitaciones en la función mental y en aptitudes

    tales como la comunicación, el cuidado de sí mismo y las aptitudessociales.

      Ceguera.  Sordera.  Los neonatos prematuros a menudo requieren cuidados intensivos.  Muerte neonatal.

    Los mecanismos o la patogenia del trabajo de parto prematuro no son bienentendidos. Sin embargo, las causas del trabajo de parto pretérminoespontáneo, pueden incluir factores genéticos, estrés, respuestainflamatoria, factores mecánicos y hemorragia (Lockwood 2001; Savitz 1999). 

    IV. POBLACIÓN OBJETIVO

    Mujeres en edad fértil y gestantes aseguradas que acuden a los CentrosAsistenciales de EsSalud.

    V. MANEJO

    V.1 ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN

    FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETÉRMINO 

    MATERNOS  •  Infección: -  Vaginosis bacteriana.-  Infecciones urinarias, bacteriuria asintomática, pielonefritis. -  Enfermedades de transmisión sexual.

    -  Infección Intraamniótica (con membranas ovulares intactas).-  Otras infecciones. 

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    •  Edad menor de 15 años. •  Tabaquismo (más de 15 cigarrillos por día). •  Peso materno menor de 40 Kg. •  Menos de 4 controles prenatales. •  Analfabetismo. 

    •  Drogadicción. •  Anomalías útero cervicales: -  Incompetencia ístmico – cervical.-  Malformaciones uterinas. -  Miomatosis. -  Conización cervical. •  Patologías que producen hipoxia:-  Cardiopatías.-  Asma. -  Alteraciones hematólogicas. •  Diabetes Mellitus. •

      Hipertensión arterial crónica - pre eclampsia. •  Antecedentes de aborto o parto prematuro. •  Exceso de actividad sexual. •  Violencia. •  Iatrogénico.

    FETALES  •  Embarazo múltiple.•  Malformaciones congénitas.•  RCIU.

    LÍQUIDO AMNIÓTICO•  Polihidramnios. •  Oligohidramnios. 

    PLACENTARIOS•  Placenta previa.•  DPP.

    CONSULTA PRENATAL: PREVENCIÓN PRIMARIA

    1. Detección de factores de riesgo: Enumerados anteriormente.

    •  Detectar factores individuales de riesgo.•  Identificar factores modificables de riesgo e

    intervenir en consecuencia.•  Considerar métodos de educación relacionados

    con factores de riesgo.•  Enseñar a reconocer signos de alarma.•  Implementar intervenciones pertinentes.

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    2. Monitorización:  Patrón de actividad uterina anormal: Esta medida tiene baja

    sensibilidad y valor predictivo positivo, como para ser usada comoprueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente, en lasmujeres asintomáticas. Sin embargo, su utilidad radica en que es unsigno de alarma que debe tenerse en cuenta.

    El monitoreo ambulatorio de las contraccionesuterinas no identifica a las mujeres destinadas atener parto pretérmino.(1)  (NE Ib) 

     Cambios cervicales: Ecografía transvaginal periódica (la longitud delcérvix no debe ser menor de 2.5 cm), sobre todo en pacientes demuy alto riesgo (gemelar, conización previa, antecedente de parto

    pretérmino, etc.).

    La evaluación de la longitud cervical poultrasonografía endovaginal a las 24 semanas de

    estación, que disminuye en evaluaciones seriadas,redice el parto pretérmino espontáneo, antes de las

    35 semanas de gestación, en mujeres de alto riesgo.(NE II)

      Bioquímica: Medición periódica de fibronectina en moco cervical oflujo.

    La presencia de fibronectina (v.n.

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     El examen vaginal rutinario para evaluar el cérvix, no es unmétodo efectivo para predecir el parto pretérmino y no deberíaser efectuado. NR (A)

    V.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

    DETECCIÓN TEMPRANA: PREVENCIÓN SECUNDARIA

    Toda paciente que consulte por síntomas sugerentes de amenaza de partopretérmino debe ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar ydeterminar claramente su diagnóstico y manejo.

    Síntomas:♦  Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a la espalda.♦  Percepción subjetiva de contracciones uterinas en aumento.♦  Descarga vaginal mucoide o sanguínea.♦  Sensación de pesadez en hipogastrio.♦  Síndrome miccional.♦  Infección vaginal asociada.

    Establecer:♦  Edad gestacional de 22 a 37 semanas de amenorrea, confiable, a partir

    de la fecha de la última menstruación. Si hay dudas, debe establecerse

    la edad gestacional por métodos clínicos, ultrasonográficos o análisis delíquido amniótico (pruebas de madurez pulmonar).

    ♦  Contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de una en 10minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un periodo de 20minutos (monitorización clínico- tocográfico).

    ♦  Modificaciones en el cuello uterino en su posición, borramiento ódilatación.

    Si sólamente hay contractibilidad uterina aumentada,con modificaciones cervicales mínimas, se hace eldiagnóstico de “Amenaza de Parto Pretérmino”. Siademás de las contracciones hay modificacionescervicales, debe hacerse el diagnóstico de “Trabajode Parto Pretérmino  ”  

    Exámenes Auxiliares:♦  Hemograma, eritrosedimentación, sedimento urinario, urocultivo,

    Proteína C Reactiva. ♦  Ecografía transvaginal: Medir longitud del cérvix (V.N.> 25mm),

    dilatación de orificio cervical interno (V.N. hasta 5 mm) y signo delembudo. 

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      V.3 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO Y RECURSOS TERAPEÚTICOS

    MEDIDAS GENERALES•  Hospitalización.•  Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. •  Hidratación rápida: Cloruro de sodio al 9‰ o Dextrosa al 5%, 1 litro

    más 2 ampollas de Cloruro de sodio al 20%; pasar 300 cm 3   laprimera hora, luego 100 a 150 por hora hasta detener lascontracciones.

    •  Sedación: Fenobarbital, 100 mg cada 12 horas x 4 dosis, IM o VO.

    Más de la mitad de las amenazas de parto prematuro secontrolan con éstas medidas.

    MEDIDAS ESPECÍFICAS: PREVENCIÓN TERCIARIAObjetivo: Prolongar el embarazo y lograr mejores condiciones fetales.

    1. Corticoides2. Tocólisis3. Descartar Infección de Tracto Urinario4. Profilaxis Antibiótica (infección estreptococo grupo B).5. Descartar infección intra amniótica. 6. Atención del parto

    1.- CORTICOIDES: ENTRE 24 Y 34 SEMANAS 

    La terapia antenatal con corticoides, es la intervenciónobstétrica más importante en la prevención de morbilidad ymortalidad neonatal precoz. (NE Ia)  

      Administrar Betametasona, 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis).

      2da opción: Dexametasona, 6 mg IM cada 12 horas (4 dosis).

    Se debe esperar por lo menos 24 a 48 horas, desde laadministración de la primera dosis, para conseguir los efectosdeseados (evitar el Sindrome de Distress Respiratorio tipo I[Membrana Hialina], Hemorragia Intraventricular y EnterocolitisNecrotizante).

    2.- TOCÓLISIS:

    •  La tocólisis sólo se requiere en el 30% de los casos, elresto se resuelve únicamente con hidratación y reposo .

    •  Realizar tocólisis SÓLO durante 48 a 72 horas. 

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    Condiciones para la tocólisis del parto pretérmino

      Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

      Edad gestacional entre 22 y 34 semanas.  Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas parainhibir el trabajo de parto.

      Ausencia de contraindicaciones para el uso de agentestocolíticos.

      No se recomienda tocólisis en gestantes con EG de 35 sem amás.

    La principales metas a corto plazo, de la terapia deinhibición del trabajo de parto pretérmino, son:•  Retrasar el nacimiento 24-48 hrs., para

    administrar glucocorticoides (maduraciónpulmonar, HIV, NEC).

    •  Transferir a la embarazada a un centro de atenciónterciaria neonatológica de alta complejidad.

    •  Evitar el parto por causas como pielonefritis ocirugía abdominal. Tratar enfermedad de fondo.

    El uso de útero inhibidores tendrá como orden de elección el siguiente:1. Antagonistas del calcio (Bloqueante de canales de calcio). El

    nifedipino es el tocolítico más usado, debido a que proporciona

    una mejor respuesta tocolítica, con menores efectos secundarios ymejores resultados neonatales. (15,16) 

    2. Betamiméticos. Tienen buena respuesta tocolítica, sin embargo,los efectos secundarios con mayores y más severos.

    3. Sulfato de Magnesio (Antagonista del calcio intracelular). No hayevidencias de su efectividad como tocolítico. Su administración sebasa en experiencia médica más que en estudios científicos, porlo que debe restringirse su uso a algunos casos, hasta encontrarmayor evidencia científica. (2,15) 

    CONTRAINDICACIONES PARA LA TOCÓLISIS

    ABSOLUTAS RELATIVAS(Conducta de acuerdo a la clínica)

      Corioamnionitis.  Muerte fetal.  Malformación fetal

    incompatible con lavida.

      Trabajo de partoavanzado (dilatación

    cervical mayor 4cm.).

     Enfermedad Hipertensiva delEmbarazo SEVERA.

     Hemorragia del 2°y 3°trimestre.

     Sufrimiento fetal. RCIU. Madurez pulmonar

    comprobada. Patología materna

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    descompensada. 

    TERAPIA TOCOLÍTICA PARA EL MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO6 

    M E D I C A C I Ó N MECANISMO DE ACCIÓN D O S I S

    N i f e d i p i n oBloqueante de loscanales de calcio

    Dosis inicial de 10 mg, repetidas cada 20minutos (máximo 4 dosis) y luego 10 mgcada 4 a 8 horas por V.O. No debe usarsepor vía sublingual ya que provocahipotensión arterial severa. No producetaquifilaxia. 

    Isoxuprina (*) Beta 2 adrenérgico, receptoragonista simpático mimético,disminuye el calcio iónico

    Se diluyen 10 ampollas (10 mg c/u) en 500cc. de suero fisiológico o dextrosa 5%. Seinicia a razón de 10 gotas por minuto (100ugr/min) y se aumentan 10 gotas cada 15minutos, hasta un máximo de 75 gotas xmin.

    R i t o d r i n e (*)Similar isoxuprina Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de

    dextrosa al 5% o solución salina. Se iniciaa razón de 10 gotas/min (50 µg/min) y seva incrementando 10 gotas/20 min (sesuspende ante la aparición de efectossecundarios no aceptables), hasta quecedan las contracciones uterinas, con unainfusión máxima de 70 gotas por minuto(350 µg/min).

    Salbutamol (*) Beta 2 adrenérgico, receptoragonista simpático mimético,disminuye el calcio iónico

    Dosis de infusión intravenosa continua, de10 - 40 ug/ min.Se diluyen 5 ampollas de 0.5 mg en 500ml. de cloruro de sodio 9 0 /00.Administrar por medio de bomba deinfusión continua a razón de 5 ug/min.aumentando la dosis en 5 ug cada 20 min.

    I n d o m e t a c i

    n a

    Inhibidor de las prostaglandinas 50 a 100 mg (oral o rectal), luego 25 mg.oral cada 4 a 6 horas.

    A t o s i b a nAntagonista de receptoresoxitocina

    Bolo IV 6,75 mg; 300 µg/min., infusión 3hrs.; 100 µg /min. >3 horas.

    Sulfato demagnesio

    Antagonista del calciointracelular

    4 g (dosis de ataque), entre 1-2 g IV porhora (mantenimiento).

    (*)La uteroinhibición endovenosa con betamiméticos debe acompañarse decontrol estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120

    latidos/min.).

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    ANTAGONISTAS DEL CALCIO

    Nifedipino  Dosis de inicio de 10 mg vía oral, seguida de 10 mg. cada 20

    minutos por un máximo de 4 dosis.  Dosis de mantenimiento de 10 mg. cada 4 a 8 horas durante 48

    horas.

    En estudios de meta-análisis que compararon el efecto tocolítico delnifedipino vs. agonistas beta adrenérgicos, se concluyó que el nifedipinoes más efectivo que los beta-agonistas en retrasar el nacimientopretérmino más allá de las 48 hs. El tratamiento debió ser interrumpidomenos frecuentemente a causa de efectos secundarios, observándosemenor tasa de Síndrome de Distress Respiratorio en el Recién Nacido ymenor estancia en Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (11, 18, 80)

    (NEIa) 

    MEDICAMENTOS CON ACCIÓN BETAMIMÉTICA

    Isoxuprina  Rango de 100 - 750 mcg/min.  Se diluyen 10 ampollas (10 mg. cada una), en 500 cc. de suero

    fisiológico o dextrosa al 5%.  Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (100 ugr/min) y se

    aumentan 10 gotas cada 15 minutos, hasta un máximo de 75gotas x min.  Después de 2 horas de mantener la respuesta deseada,

    disminuir gradualmente la velocidad de la infusión.

    Salbutamol  Dosis de infusión intravenosa continua de 10 - 40 ug/min.  Diluir 5 ampollas de 0.5 mg en 500 ml. de cloruro de sodio 9 0 / 00.   Administrar por medio de bomba de infusión continua, a razón de

    5 ug/min. ajustando la dosis en 5ug cada 20 min.  Si no se cuenta con bomba de infusión, pero se tiene

    microgotero, aproximarse a la dosis antes mencionada.

    Recordar que una gota equivale a 3 microgotas, por lo tanto sepuede iniciar con 15 microgotas/min. aumentando la dosis 10microgotas cada 15 o 20 min. de ser necesario.Después de una hora de obtener la respuesta deseada, sedisminuye gradualmente la velocidad de infusión, hasta la dosismínima posible y se mantiene por un tiempo no menor de 4horas.

    Ritodrina  Diluir 1 ampolla de 50 mg. en 500 cc de dextrosa al 5% o

    solución salina.   Se inicia a razón de 10 gotas por minuto (50 µg/min) y se va

    incrementando 10 gotas cada 20 minutos (se suspende ante laaparición de efectos secundarios no aceptables), hasta que

    Si la paciente no tiene evaluacióncardiológicaprevia, deberá realizarse la misma

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    cedan las contracciones uterinas, con una infusión máxima de70 gotas por minuto (350 µg/min).

      Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusión esmantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución, arazón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivelmás bajo (50 µg/min.). 

      La infusión es mantenida por 12 hrs., repitiéndose el proceso sireaparecieran las contracciones.

    Medidas que deben tomarse durante la administración de losBetamiméticos

    1. La presión arterial y frecuencia cardiaca materna y fetal,deberán examinarse cada 15 minutos la primera hora yposteriormente cada 30 minutos.

    2. Debe evitarse la taquicardia materna superior a 120 lts/min., y la

    hipotensión de más de 20 % de las cifras basales. Deberáinterrumpirse su uso ante dolor precordial, disnea, extrasístodeso nerviosismo extremo.

    3. Mantener conjuntamente una solución electrolítica (ClK al 20% 1ampolla por cada litro de ClNa 9 %0), para garantizar expansióndel plasma en respuesta a la vasodilatación, haciendo balancehidroelectrolítico.

    4. Determinar el potasio sérico, a las 6 horas de iniciado eltratamiento. Mantener la cifra de potasio en valores mayores de3 mEq/l. Si el valor desciende, administrar reto de potasioprevia Interconsulta a medicina interna.

    5. Glicemia antes de iniciar el tratamiento y cada 6 horas

    manteniendo los valores por debajo de 200 mg/dl.6. La caída de los valores de hematocrito y hemoglobina durante eltratamiento, puede indicar aumento del volumen plasmático; esteúltimo puede provocar edema pulmonar.

    7. Elaborar hoja de monitoreo de funciones vitales, controlesobstétricos y goteo del medicamento.

    8. De ocurrir el parto, consignar su uso y tiempo en hoja del reciénnacido.

    Complicaciones del uso de los Betamiméticos

      Edema pulmonar; más frecuente en gestantes con gran expansiónde volumen plasmático.

      Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria; por aumento de laglucogenolísis o por lipolísis acelerada.

    SULFATO DE MAGNESIO

      Dosis de 4 grs. en 100 ml. de solución salina normal, pasarlaen 20 min. y continuar con 2 grs./h. en las siguientes 4 horas,luego 1 gr. por hora, sin pasar 30 gr. de dosis total diaria.

    Durante la administración del medicamento se debe vigilar:1. Diuresis horaria (> 30 ml/h).

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    4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA (INFECCIÓN ESTREPTOCOCO

    GRUPO B GBS):

      Las evidencias encontradas hasta el momento, no  mostraronbeneficios con el uso de antibioticoterapia  para prevenir el partopretérmino, ni reducción  de la mortalidad o la morbilidad enpacientes con membranas intactas. NE IA.7 

      No obstante se recomienda su administración en la profilaxis paraestreptococo beta

    hemolítico (GBS), en aquellas pacientes cuyoresultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientesfactores de riesgo:1 Trabajo de parto pretérmino.2 Fiebre intraparto.3 Rotura prematura de membranas igual o mayor a 12 horas.4 Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.5 Paciente que ha dado a luz un recién nacido con infección por

    GBS.  Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino, deben ser

    evaluadas durante su internamiento (cultivo perianal y de introitovaginal) y si resultan portadoras, deberán recibir tratamientoprofiláctico durante el trabajo de parto.

    Esquema de tratamiento:  Para las pacientes sin alergia a penicilina, se recomienda

    Penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000(IV) cada 4 horas.

      Régimen alternativo: Ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego

    1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.  Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse conClindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento oEritromicina 500 mg VO cada 6 horas hasta el nacimiento.

      Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente aEritromicina o Clindamicina, debe utilizarse Vancomicina 1 g IVcada 12 horas hasta el nacimiento.15-17 

    Los antibióticos no deben ser indicados enforma rutinaria en pacientes con amenaza departo pretérmino, sin evidencia clínica de

    infección .(NE IA)

    8

    5 . DESCARTAR INFECCIÓN INTRAAMIÓTICA Y CERCLAJE:

    Aproximadamente, en 10% de las pacientes con trabajo de partoprematuro con membranas íntegras, tiene como causa principal lainfección ovular demostrada por cultivo positivo de líquido amniótico,obtenido por amniocentesis. La presencia de signos clínicos decorioamnionitis, se encuentra sólo en el 10-20% de las pacientescon cultivo positivo de líquido amniótico.

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    La incompetencia cervical, que se presenta clínicamente como ladilatación cervical silenciosa de 2 cm. o más en el segundotrimestre, se asocia en un 51%, a la presencia de infecciónintraamniótica. En caso de incompetencia cervical, se proponecerclaje de emergencia, posterior al descarte de infecciónintraamiótica; aunque existen controversias acerca de los beneficiosy efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo departo pretérmino, causado por incompetencia ístmico-cervical.

    El cerclaje cervical ha mostrado sólo  beneficios en aquellas mujeres condiagnóstico  de incompetencia que presentaronantecedentes de tres o más partos  pretérmino.( NE IIA)9 

    6.- ATENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO

    El parto debe producirse en unestablecimiento que cuente con cuidadosintensivos neonatales.El traslado, siempre que sea posible, seráintrauterino. 

     No existen evidencian que favorezcan una vía de parto u otra en el prematuro de presentación cefálica,respecto a los resultados perinatales, independientemente de la edad gestacional. Sin embargo si existeevidencia que sugiere que los fetos prematuros en presentación podálica se verán beneficiados por un parto por cesárea.

    Hay convincente evidencia para permitir un parto vaginal, si:•  La presentación es cefálica.•  El trabajo de parto tiene un progreso normal.•  La frecuencia cardíaca fetal está dentro de límites normales.•  Se posee la capacidad para realizar en forma oportuna una

    intervención cesárea, de ser necesario.•  Disponibilidad de recursos para un cuidado del recién nacido

    pretérmino.

    Decidida la vía vaginal se procederá de la siguiente manera:•  Preferentemente en decúbito lateral izquierdo.•  Monitoreo intraparto, en hoja de monitoreo simple o

    tocodinamómetro.•  Determinar la frecuencia de la DU cada 30 min.; no exceder de 4

    contracciones en 10 min.•  Vigilar la FCF cada 15 min.•  Tacto vaginal restringido, extremar medidas de antisepsia.•  Respetar integridad de membranas hasta el expulsivo.•  Traslado a expulsivo con 7 u 8 cms. de dilatación.

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    •  Realizar episiotomía amplia, antes del apoyo de la cabeza fetal. (Apesar de que existe poco fundamento para recomendar la aplicaciónsistemática de episiotomía en el parto pretérmino, es posible que seabeneficiosa en prematuros extremos donde puede descender sinflexión de la cabeza y toparse con la máxima obstrucción en surecorrido, en el perineo. NR B).

    •  Evitar instrumentación del parto.•  Pinzar rápidamente el cordón umbilical.•  Solicitar la presencia del neonatólogo o pediatra para el momento del

    parto teniendo listo el equipamiento para una correcta reanimacióncardiopulmonar del recién nacido.

    En términos de analgesia intraparto, el uso de la analgesia epidural, es frecuentemente recomendado. Los beneficios postulados incluyen:

    •  Evitar los esfuerzos expulsivos antes de la dilatación completa o unparto precipitado.

    •  Relajación del piso pélvico perineo.

    •  Disponibilidad para proceder rápidamente a un parto por víaabdominal, de ser necesario.

    VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

    CRITERIOS DE ALTA:

     AMENAZA DE PARTO PREMATURO:

    Se otorgará el alta, en ausencia de otra patología asociada que indique

    hospitalización, si luego de remitir el cuadro y previa deambulación en salade hospitalización, durante 24 -48 hrs., no reinicia contracciones uterinas, nose constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anterioresy presenta una dilatación igual o menor a 2 cm., las funciones vitalesmaternas se encuentran estables y el bienestar fetal está comprobado.

    Indicaciones al alta:•  Retorno paulatino a la actividad física.•  Control por consultorio externo en una semana.•  Orientar sobre Signos de Alarma, estilos de vida saludable.

    Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de

    parto pretérmino:Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientesserán:

    •  Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego:-  Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a

    la edad gestacional.-  Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de

    la dinámica uterina, citación semanal y eventual rehospitalización.-  Con cérvix modificado: hospitalización según criterios antes descritos.

    •  Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, PA, FCF, etc.).•  Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y

    tratamiento según antibiograma.

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    •  Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen halladoy posterior repetición de la prueba.

    •  Indicar a la paciente que debe regresar inmediatamente, a emergencia, sivuelve a tener las contracciones antes de las 37 semanas o si tienesangrado o pierde líquido amniótico.

    PARTO PREMATURO:•  Cuando la evolución puerperal haya sido adecuada:

    - Que los loquios sean de características normales, volumen normal y sinmal olor.- Que la involución uterina sea adecuada.- Funciones Vitales normales.

    •  Debe hacer su control puerperal normal, según se indica en el protocolo deatencióndel parto.

    DESCANSO MÉDICOSegún el caso, entre 5 y 15 días.

    REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIAEn términos generales, se atenderán en hospitales de tercer nivel(hospitales que cuentan con cuidados intensivos neonatales), todos lospartos prematuros de menos de 34 semanas o con fetos con pesos menoresa 1500gr.Deberán ser referidas además las madres con enfermedades concomitantesy los fetos con patología.La referencia del nivel I al nivel II se especifica en el item VII.La contrareferencia se realizará, en caso de amenaza de parto prematuro,

    una vez superado el peligro o luego de cumplida la semana 34, segúncriterio médico y luego del parto en caso de producirse parto prematuro.

    El mejor medio de transporte para el niño/a es elintrauterino, por lo que hay que procurar referir a lamadre, antes que al recién nacido.

    VII. NIVELES DE ATENCIÓN:

    VII.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

    A. Primer Nivel de Atención: (Policlínicos, Centros Médicos, PostasMédicas)

    1. Deben buscarse los factores de riesgo obstétrico que tienen relación conel parto pretérmino y darle un control prenatal adecuado a las gestantesque los tengan.

    2. Referir a las pacientes con factores de riesgo de prematuridad, hacia elsegundo nivel (hospital I, hospital II), para el control prenatal.

    3. En caso de presentarse una gestante con amenaza de parto pretérmino,

    puede iniciarse el tratamiento con hidratación rápida, reposo, sedación ycorticoterapia, de acuerdo al esquema recomendado, e inmediatamentereferir a la paciente al segundo nivel.

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    B. Segundo Nivel: (Nivel hospitalario, hospitales I y II)

    Además de las atenciones que brinda el primer nivel:

    Gestantes con menos de 34 semanas:1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo alesquema recomendado, incluyendo la tocólisis, por un período de 4 a6 horas, si hay éxito se puede continuar con el tratamiento.

    2. De no encontrar respuesta, referir al tercer nivel (Hospitales III, IV oNacionales) para la atención del parto.

    3. Iniciar el tratamiento y referir a las gestantes con trabajo de partoprematuro establecido, hacia el hospital que cuente con cuidadosintensivos neonatales. Si el parto es inminente, tendrá que proceder ala atención del parto, asegurando la presencia de neonatólogo opediatra; y referir inmediatamente al recién nacido a un hospital III o IVpara su atención, con los cuidados de transporte requeridos.

    Gestantes con más de 34 semanas:1. Iniciar el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, de acuerdo al

    esquema recomendado, por un período de 4 a 6 horas, si hay éxito sepuede continuar con el tratamiento.

    2. De no encontrar respuesta, atender el parto, asegurando la presenciade neonatólogo o pediatra.

    C. Tercer Nivel:

    Además de las atenciones que brinda el segundo nivel:1. Atención de gestantes con amenaza de parto prematuro recurrente,

    gestantes con sospecha de infección intraamniótica, fetos muyprematuros y/o con patología.2. Atención de gestantes con patología asociada.

    VIII. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:

    Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en laelaboración de la presente guía.

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     IX.  FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMOS

    DE LAS DECISIONES CLÍNICAS.

    ALGORITMO 1

    No 

    No 

    No  Si

     

    Si 

    Dudosa 

    Si 

    ⇒  Educación⇒  Información sobre

    signos de APP⇒  Control habitual

    IdentificarFactores de

    ¿Modificables 

    ⇒  Reevaluar edad gestacional.⇒  ¿RPM?⇒  ¿Signos de corioamnionitis?⇒  ¿Vaginosis Bacteriana?⇒  ¿Infección Urinaria?⇒  ¿Modificaciones cervicales?⇒  ¿Contracciones uterinas?⇒  ¿Aumento de tono?⇒  ¿Sangrado vaginal?⇒  Evaluar binestar y viabilidad

    fetal

    ⇒  Intervenir¿Requiere

    Estudio?

    ¿Persistensignos de

    Reevaluar en

    dos horas

    HOSPITALIZ 

    PACIENTE AMBULATORIA ENRIESGO DE AMENAZA DE

    ⇒ Educaciónmédica

    ⇒ Tratamiento

    ¿Aparición designos de

    Evaluaciónmédica en

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    ALGORITMO 2

    No

    HOSPITALIZACIÓN

    Cede

    HidrataciónUteroinhibición 48 horasCorticoides : en menores de 34semanas

    Dejar evolucionar aparto

    Modificaciones cervicalesEco.cervix y/o signos de

    APP

    Si

    Si

    UTEROINHIBICION

    NoCede

    Permaneceinternada

    Alta 48 horascontrolen 7

    días

    Reiniciacontraccione

    s

    Sospechadecorioamnitis

    No

    Si

    No

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     X.  REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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