Presidency of the Ministry Council Dipartimento Politiche … · 2020-02-23 · INTOSSICAZIONI E...

Tossicologia forense

Carlo Locatelli

Centro Antiveleni di Pavia-Centro Nazionale di informazione

Tossicologica, Servizio di Tossicologia, Ospedale Istituto

Scientifico di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia

Coordinamento clinico-tossicologico del Sistema Nazionale

di Allerta Rapida per le droghe (NEWS)

Società Italiana di Tossicologia

•

USMAF 6 ottobre 2015, Cecina

Nozioni di Tanatologia di competenza USMAF

www.cavpavia.it 0382-24444

[email protected]

Presidency of the Ministry CouncilDipartimento della Protezione Civile

Reference Centre

National Antidotes StockpileMinistry of Health - Civil Defense

Advisory Centre

Presidency of the Ministry CouncilDipartimento Politiche Antidroga

National Early Warning System

Ministero della Salute

- decessi

- aggiornamento su farmaci e NSP

- (intossicazioni acute)

SORVEGLIANZA E ALLERTA

Contaminazione prodotti/alimenti

metanolo 1986

metanolo 2006-2007

integratori alimentari (scopolamina in choleus 2005 ….)

metaemoglobinizzanti

carbammato in insaccati

Adulterazione

anoressizzanti

sostanze d’abuso

acque per consumo umano (2003 oggi)

Altro

medicinali cubani / ayurvedici

silani / silossani

alghe tossiche

tossinfezioni/intossicazioni alimentari

casi gravi e decessi di ndd

omicidi

Intossicazioni ambientali

CO / fumi incendio

Arsina / fosfina in nave

“sospetto antrace”, …

Errori

dispensazione

Tramadolo

Benxzidaamina/Tantum Rosa

“sorbitolo” nitriti (2012)

Nuovo mercato dell’abuso

nuove droghe d’abuso

elfi (amanita muscaria)

coca + atropina (2005-2007)

farmaci (fentanili 2012)

energy drink

• decessi da intossicazioni (CAV-PV)

• fenomeni sottoposti ad attenzione

– internet farmaci on-line e cyber-doctors

– sostanze d’abuso (vecchie e nuove)

INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ

Intossicazioni nel mondo (The Global Burden of Disease: 2004 Update. WHO)

346.000 decessi nel 2004 per intossicazione accidentale 71% prevenibili 1 milione di decessi per suicidio 370,000 morti/anno per pesticidi

Italia, 2012 (Le principali cause di morte in Italia, ISTAT)

Avvelenamento accidentale: 504 decessi Suicidio e autolesione intenzionale: 4258 decessi

con farmaci soprattutto nelle donne (4,9% vs 1,5%)

Intossicazioni USA (National Vital Statistics Reports, 2010)

42.917 decessi per intossicazione 77% accidentali 15,4% intenzionali


Hoppe-Roberts JM, Lloyd LM, Chyka. Poisoning mortality in the United States: comparison of national mortality statistics and poison control center reports. Ann Emerg Med. 2000 May;35(5):440-8

N (%) DI DECESSI

MODALITÀ NCHS (National Center for Health Statistics)

TESS (Toxic exposureSurveillance System)

Accidentale, farmaci 7828 (47,4%) 155 (20,2%)

Accidentale, non farmaci 1236 (7,5%) 103 (13,5%)

Intenzionale 5322 (32,2%) 413 (53,9%)

ADR 172 (1%) 9 (1,2%)

Non noto 1969 (11,9%) 86 (11,2%)

TOTALE 16527 (100%) 766 (100%)

Altri dati differenti: età dei decessi per intossicazione accidentale (farmaci e non) 12 codici ICD-9 più frequenti 12 categorie di sostanze più frequenti.


Top 12 ICD-9 codes of poisoning,-related deaths in 1994 as tabulated by NCHS and TESS

Top 12 toxins, irrespective of the circumstance of the incident, attributed to poisoning, deaths in 1994 as tabulated by NCHS and TESS

INTOSSICAZIONI LETALI 2010-2014 CAV PAVIA

353 casi clinici

database CAV: 2010-2014 outcome "4" (decesso) "decedut" in tutti i campi della cartella clinica

16 casi riferiti ad animali

337 casi clinici Diagnosi finale "eziologia non tossica" "decedut" riferito a familiari del paziente "decedut" riferito a persone soccorse dal paziente

208 decessi

129 esclusi


51%

49%

0,11% 0,11%

0,19%

0,24%

0,22%Mortalità su casi

ospedalieri


9% 46%

56 ± 19 anni

65 ± 21 anni

60 ± 20 anni

45%


39

4

14

1

43

3

2

2

14

18

53

8

32

1

84

6

1

medicina, cardiologia, CAV, chirurgia,

medicina d’urgenza, neurologia, psichiatria

Media consulenze specialistiche CAV:7 (min 1, max 40)


MODALITÀ DI ASSUNZIONE

VIA DI ASSUNZIONE QUADRO CLINICO all’accesso

38%

42%

27%14%

39%

5%

5%

Sopore/coma

Acidosi metabolica

Nausea/vomito

Bradi/tachi aritmie

Ipotensione/shock

Ipertermia

Convulsioni

84%

8%4%

1,5%1%0,5%

0,5%

Ingestione

Non noto

Inalazione

Altro

Iniezione

Intratecale

Morso/puntura

45%

27%

15%

12%

1%Intenzionale

Terapeutica

Accidentale

Non noto

Doloso

Intenzionale: comprende abusoTerapeutica: ADR + ET


Sottostima di alcune cause (es. CO, fumi di incendio


63%

94%

87%


Età 58 ± 18 aaF 51%

Età 64± 21 aaF 40%

Età 73± 12 aaF 57%

DabigatranVincristinaTadalafil…


CAUSTICI (n = 17)

SOSTANZE D’ABUSO (n = 16)

ANTIPARASSITARI (n = 15)

MODALITÀ 15 intenzionale 2 non noto

MODALITÀ 16 intenzionale

MODALITÀ 10 intenzionale 4 non noto 1 doloso

69 ± 17 anni 32 ± 13 anni 58 ± 18 anni

Acido muriatico 7 Acido solforico 5 Ipoclorito di Na 3 Acido fluoridrico 1 Non noto 1

MDA/MDMA 8 Cocaina 5 Levamisolo 5 Oppiacei 5 THC 3 Ketamina 2 Metadone 2 PMA/PMMA 1 Destrometorfano 1 Lidocaina 1

EOF/carbammati 10 Paraquat 3 Imidacloprid 1 Sodio clorato 1 Solfato di rame 1

INTOSSICAZIONI LETALI DA FARMACI 2010-2014 CAV PAVIA

Mono farmaco 64%

Molecola N

Metformina 39

BBs/CCBs 4

Propafenone 3

Quetiapina 3

Promazina 2

Colchicina 2

Digitale 2

Paracetamolo 2

Litio 2

Altro (vincristina, testosterone, AT, tafalafil, risperidone, dintoina, dabigatran, atropina

1

F 62%, età media 65 ± 18 aaIntenzionale 41%

Poli farmaco 36%

INTOSSICAZIONI LETALI DA CAUSA NON NOTA 2010-2014 CAV PAVIA

F 46%, età media 50 ± 22 aa

Quadro clinico di esordio/principale N

Acidosi metabolica 7

Insufficienza epatica 4

Shock cardiogeno 4

Sintomi gastroenterici 3

Insufficienza respiratoria 2

Agitazione psico-motoria, MOF 1

Coma 1

CID 1

Mielodepressione 1


TERAPIE ANTIDOTI


ANALISI PRESSO LABORATORI PAVIA (N = 102)

37

12

11

8

5

54 3 3 Metformina

Droghe II livello

Farmaci II livello

Amanitina

Litiemia

Colchicina

Cianuro

Metanolo

Digossina


CAV osservatorio privilegiato di eventi sentinella gravi

Ruolo fondamentale nelle attività di allerta sanitaria a tutela della salute

pubblica nelle politiche di prevenzione

Necessaria diagnosi specifica supportata da dati clinici e di laboratorio classi di sostanze più rappresentate: farmaci e

sostanze d’abuso metformina tra i farmaci MDMA/MDA tra le sostanze d’abuso

• Evolution of the Internet provides great potential for mass

communication, commerce and information sharing

• Problems:

• misinformation

• concerns about the quality of on-line health information and its

potential impact

• Internet pharmacies sell potentially addictive substances without

a prescription and dangerous counterfeit medications

• children and teenagers are at high risk for exploitation,

maltreatment and sexual and emotional abuse

• cyberdoctors

Safety and security on the Internet: challenges and advances in Member States: based on the findings of

the second global survey on eHealth - World Health Organization 2011

On-line medicines

• Searching for health information on-line is among the most

commonly performed Internet activities

• 80% of internet users have looked online for information about at

least one of the following topics

Fox S. The social life of health information 2011. Washington, DC, Pew Internet & American Life Project, 2011

Fox S. The social life of health information 2011. Washington, DC, Pew Internet & American Life Project, 2011

Health information is going mobile

88% of adults in the U.S. own a cell phone. Of those, 17% have used their phone

to look up health or medical information.

• 1 in every 2 people searching for health information on-line do so to

self-diagnose, with the highest rates of this practice occurring in

Russia, the United States, the United Kingdom and Australia.

• Commercial web sites appeared much more frequently within the

top 20 results returned by the search engines than not-for-profit sites

• After sponsored links, the next most common site to appear in the

first page of health-related search results is often Wikipedia.

• According to a 2009 study, Wikipedia was listed within the first 10

results in 71–85% of search engines for health-related keywords

they tested.

• Since anyone, expert or layperson, is able to write and edit

Wikipedia entries anonymously, concern has been raised over

whether Wikipedia provides accurate information about health

and medical topics.

Safety and security on the Internet: challenges and advances in Member States: based on the findings of

the second global survey on eHealth - World Health Organization 2011

How Digital is Shaping the Future of Pharmaceutical Marketing. 2009 - Manhattan Research, LLC

Quality of online pharmacies and websites selling prescription drugs: a systematic review. J Med Internet Res. 2011 Sep 30;13(3):e74.

Quality of online pharmacies and websites

selling prescription drugs: a systematic

review. J Med Internet Res. 2011 Sep

30;13(3):e74.

Articles about case reports involving medicines bought on a online pharmacy

On-line medicines: Italy

European Directive 2011/62/EU on falsified medicines

D. Lgs 17 of February 19, 2014

Sale and purchase of online drugs without a prescription

Selling allowed only for pharmacies and shops that already have title to the sale of drugs (Law by Decree of 4 July 2006 n. 223)

ON LINE MEDICINES: ITALY

Psychological factors affecting the purchase of medicines online: the results of the surveys conducted in Italy, Spain and Portugal_2014

on-line questionnaire (60 items) 1,000 participants (aged from 18 to 84 years)

AIMS to assess the prevalence of purchasing of pharmaceutical products online in 3 European Countries (Italy, Spain and Portugal)

to investigate the impact of different psychological and socio-demographic variables on the future intention of purchasing pharmaceutical products online

RESULTS (Italy)

Awareness of medicine purchasing online: 72% of participants Knowledge of initiatives and events aimed at raising public

awareness on the risks: 21% of participants Prevalence of medicine purchasing online: 20% of participants

(medicines for weight loss, against flu, for quit smoking, for chronic pain and against cholesterol)

Medicine for erectile dysfunctions: 2.4% in Italy


RESULTS Impact of psychological and socio-demographic variables on purchasing pharmaceutical products online. Determinant of future purchase intention

1. Subjective Norm (the more this behavior is approved by other people important to the participant)

2. Safety Perception3. Past Purchase4. Attitude (positive judgement)

Socio-demographic variables

In Italy respondents living in big cities or in their suburbs tend to have purchased more than and to have a stronger future intention to purchase than respondents living in small towns, in country villages or in the countryside

Psychological factors affecting the purchase of medicines online: the results of the surveys conducted in Italy, Spain and Portugal_2014

on-line questionnaire (60 items) 1,000 participants (aged from 18 to 84 years)

331,430 health-related websites monitored

35,610 are active Internet pharmacies 212 are legitimate (0.6%)1,819 are potentially legitimate (5.1%) 33,579 are not legitimate (94.3%)

ON LINE MEDICINES: EUROPE

OPERATION PANGEA VIII (9-16 June 2015) - SEIZURES

Therapeutic categoryQuantity

Seized (units)%

To treat sexual disorders 64.714 70%unknown 6.450 7%Other 4.885 5%To lose weight 3.849 4%To treat psychiatric or nervous system disorders 3.616 4%To treat urinary tract disorders 1.967 2%To gain muscles 1.921 2%To treat infections 976 1%As a painkiller (including opioids) 555 1%To treat gastrointestinal or hepatobiliary disorders 506 1%To treat eye or ear disorders 504 1%To treat respiratory disorders 443 0%As hormone replacement therapy (menopausal hormone therapy)

4000%

To treat hypertension 360 0%To treat skin disorders 280 0%As contraceptive (birth-control agent) or to end a pregnancy 182 0%To treat rheumatic diseases 93 0%To treat cancer 90 0%As a skin cosmetic 46 0%To lower fever 45 0%Total 91.882 100%


ON LINE MEDICINES: EUROPE

SerbiaItalyBelgiumCroatiaThe NetherlandsSwitzerlandIsraelGermany

PolandMaltaSpainRussiaNorwayMoldovaAustriaArmenia

ON LINE MEDICINES: HEALTH RISKS

PAVIA POISON CONTROL CENTRE - CAUSES OF POISONING/YEAR

First cause of mortality

ITALIAN DRUGS

PARAPHARMACEUTICALS FOREIGN DRUGS

HOMEOPATHIC MEDICINES

GALENIC DRUGS

HERBAL MEDICINES SUPPLEMENTS

VETERINARY DRUGS


PAVIA POISON CONTROL CENTREMEDICINES CAUSE OF POISONING/YEAR

MEDICINES PURCHASED ONLINE ???

1. Self-medication without medical supervision Drug-drug interactions Adverse effects Abuse

2. Undeclared drugs

3. Banned drugs

4. Contamination

5. Adulteration


RELEVANT, UNDERESTIMATED and GROWING ISSUE

CRITICAL ISSUES IN PATIENT EVALUATION

patients history frequently false/incorrect

patients often uninformed about the substances

frequent co-assumption of more than one substance

analytical tests usually available in EDs are insufficient to characterize the actual pattern of assumption

ON LINE MEDICINES: HEALTH RISKSPavia PCC – case report

37

2015, January.

F, 37 years. Ingestion of 2 tablets/day of FORMULA 1 SLIM for a week.

Composition indicated on the sellers’ website: SIBUTRAMINE 20 mg (banned drug).

At the ED admission: chest pain, palpitations, skin rush.

Tablets analysis (GC-MS; HPLC): sibutramine

Sibutramine metabolite found in the urine.


3838

F, 46 years. Eating disorders. Abuse from 2 months of diuretics, laxatives, orlistat, levothyroxine, METFORMIN (2900 mg/day) and benzodiazepines.

At ED admission: vomiting, diarrhea, metabolic acidosis (pH 6.98, lactates 14 mmol/L, BE -20), acute renal failure (creatinine 10.6 mg/dL)

Metformin level: 56 mcg/ml (ther < 1 mcg/ml)

Dialytic treatment (CVVH) Discharged 8 days later.

Potential for abuse?

Galenic preparations for slimming purpose PPC 2007-2011


39

M, 37 years. Ingestion of YOHIMBINE 5 g two hours before a body-building competition.

During the competition Vomiting, loss of consciousness, generalized seizures

At the ED admission Recurrent tonic-clonic seizures, bilateral miosis, GCS 3

2 hours after admission Hypertension and tachycardia

12 hours after admission Alert and oriented, extubated

Giampreti A et al. Acute neurotoxicity after yohimbine ingestion by a body builder. Clinical

Toxicology (2009) 47, 827–829


40

M, 45 years. Body builder. First injection of FOLLISTATIN.

At the ED admission: priapism. Aspiration of blood from the corpus cavernosum

Se-Jin Lee and Alexandra C. McPherron. Regulation of myostatin activity and muscle growth. PNAS, 2001


PATIENT PRODUCT PURPOSECLINICALPICTURE

F, 46 ys. Therapy with lithium, quetiapine and benzodiazepines

MODAFINIL (designated as

orphan product for use in the

treatment of excessive daytime

sleepiness in narcolepsy)

CNS stimulant

Abstinence symptoms after withdrawal

M, 51 ys. Body builder Deca-Durabolin(NANDROLONE) Proviron (MESTEROLONE)

Doping Agitation

F, 26 ys. Caralluma (60 capsules with suicide aim) Green tea extract 225 mg CAFFEINE 200 mg Caralluma fimbriata 37,5 mg L-Theanine 7,5 mg Chromium polynicotinate

Slimming dietary supplement

Repeated vomiting, headache

vecchie droghe

• Eroina e oppioidi

• Cocaina

• Amfetamina• Metamfetamina

• Ecstasy

• THC

• LSD

• ……..

decessi

nuove droghe

• Tipologia di sostanza / miscela

• Percentuale non nota

• Meccanismo ?

• Osservazione ?

• Trattamento ?

• ……..

Fonte: EU drug markets report — a strategic analysis. EMCDDA, 2013

• > 570 NSP a oggi

frmalmente notificate

attraverso gli Early

Warning System (EWS)

• vendute come

– fertilizanti

– sali da bagno

– integratori

– prodotti chimici per

ricerca

– …….

I trend emergenti in UE

73

4941

Sistema Nazionale

di Allerta Precoce

Centri collaborativi

INPUT units

Centri Collaborativi

(OUTPUT units)

Early Expert Network

(EEN)

U.O. U.O.U.O. U.O.Double function

U.O. U.O.U.O.

Informative network Response network

Punto Focale NazionaleEMCDDA

Direzione NEWSMinistero della Salute

Dipartimento Politiche Antidroga

PCM

OSSERVATORIO

EUROPEO (OEDT)

CONSIGLIO UE

(Bruxelles)

Nucleo antisofisticazioni e sanità

dell'arma dei carabinieri (NAS)

NEWS - National Early Warning System

Istituto Superiore di Sanità

Aspetti bio-tossicologici

ULSS 20 VR

Aspetti operativi,

coordinamento network,

gestione generale

Centro Antiveleni Pavia

Aspetti clinico-tossicologici

DCSA - FFOO

• NHS: specialized PCC +

EDs + ToxLabs

– existing/operative

systems/services

– low cost

– nationwide

NA

TIO

NA

L E

AR

LY

WA

RN

ING

SY

ST

EM

Background

NSP e/o sostanze «classiche» ?

• nuovo «mercato»

• nuovi dati epidemiologici

– EMCDDA

– NEWS

– ….

• identificazione analitica da sequestri (RIS, Tox Forensi, ..)

• Servizi d’urgenza ospedalieri, SerD

• salute effetti clinici

– intossicazioni acute / croniche / decessi

– (dipendenza / tolleranza / astinenza) ??

– conseguenze a breve / medio ?! (/ lungo termine ?)

• > 470 NSP a oggi formalmente

notificate attraverso Early Warning

Systems (EWS)

• vendute come

– fertilizanti

– sali da bagno

– integratori

– prodotti chimici per ricerca

– …….

Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica

Lawn W et al, 2014

2012 - on-line survey

22.289 answers

Age (average) 31 y-o

33.9% UK

35.9% Australia

17.3% USA

10% EU-zone

2.9% Canada

17,3%

Poland, July 2015 > 200 poisoned patients in a we

• MOCARZ• AM-2201

• JWH-081

• JWH-019

• JWH-203

• MOCARZ• UR-144

• BB-22,

• 5F-PB22

• XLR-144

• AB-CHMINACA

NA

TIO

NA

L E

AR

LY

WA

RN

ING

SY

ST

EM

Problematiche diagnostiche nel setting dell’urgenza

• assunzione in assenza di “dipendenza” nota uso “ricreazionale”,

saltuario

• anamnesi incompleta / errata o (consapevolezza dell’assunzione?)

• somministrazione di incapacitanti per scopi illeciti (es. violenza sessuale)

• effetti di sostanze da taglio o in “co-formulazione”

• uso di NSP di difficile (o al momento impossibile) identificazione– di sintesi

– “smart” (“droghe furbe”, vegetali, naturali, etniche, etnobotaniche, “biodroghe”)

• co-assunzione di sostanze d’abuso «misurabili», di più NSP, farmaci,

(benzo, SSRI, Ca-antagonisti, …) e alcool diagnosi incomplete o

errate / trattamenti ?

• insufficiente caratterizzazione degli effetti tossici acuti / post-acuti /

cronici (es. tipologia, gravità, durata) per molte delle NSP

• traumi / incidenti e NSP

• interventi chirurgici in urgenza e NSP

• ……

NA

TIO

NA

L E

AR

LY

WA

RN

ING

SY

ST

EM

Identificazione, raccolta e valutazione

delle intossicazioni da NSP a livello

nazionale

– variazione nel pattern dei consumi

– nuove sostanze coinvolte

– Incidenza degli avvelenamenti

– casi sentinella

– quadri clinici di presentazione (identi-

ficazione di «sindromi» tossiche»)

– percorsi diagnostico-terapeutici

– nuove necessità analitiche utili nel

setting dell’urgenza

– conseguenze post-acute

– individuazione precoce di fenomeni

potenzialmente pericolosi per la salute

pubblica NEWS allerte

– ……

• vantaggi

– osservatorio nazionale

– procedure standardizzate

– un sistema, un metodo

Network dei DEA/PS (n. 238) e CAV Pavia

N.E.W.S.

Sospetto

abuso/intossicazione

da NSP in

PS/DEA/RIA

CAV PaviaValutazione clinica e

gestione / identificazione

analitica in urgenza

NA

TIO

NA

L E

AR

LY

WA

RN

ING

SY

ST

EM

NSP analizzabili in urgenza nei Lab-Tox di Pavia

Screening 1 - CS

1. JWH-200

2. JWH-073

3. JWH-302

4. JWH-250

5. JWH-007

6. JWH-081

7. JWH-098

8. JWH-398

9. JWH-147

10. JWH-016

11. JWH-018

12. JWH-307

13. JWH-122

14. JWH-019

15. AM-2233

16. AM-2201

17. AM-694

18. MAM-2201

19. WIN-55212

20. WIN-48,098

21. RCS4

22. RCS8

23. ………

Screening 2

1. ketamine

2. metoxyetamine

3. atropine

4. scopolamine

5. mephedrone

6. butylone

7. dimethylcathinone

8. dimethylmetcathinone

9. bufedrone

10.etcathinone

11.4-fluormetcathinone

12.pentedrone

13.metedrone

14.etilone

15.pentilone

16.1-naphyrone

Screening 3

1.LSD

2.N-BoMe

3.salvinorine

4.…………

Screening 5

1. 4-fluoroamhetamine

2. MDAI

3. PMMA-PMA

17.MDPV

18.4-MEC

19.5-APB/6-APB

20.dimethyltriptiamine

21.2-C-I

22.2-C-T7

23.2-C-B

24.DOB

25.DOM

26.……..

Screening 4

1. GHB

2. medications

1. Benzodiazepines

2. Barbiturates

3. Neurodepessants

4. ………

Screening 7

1. .. otrther, on demand

2. ………

Screening 6

1. heroine/morphine

2. 6-MAM

3. cocaine

4. THC

5. amphetamine

6. MDMA

7. ethanol

Casi indagati con analisi di secondo livello presso CAV di Pavia

REGIONE LOMBARDIAperiodo 2010 - dicembre 2014

TOTALE CASI: 188 (M = 131)

Età media = 25 anni

N=22PROVINCIA DI PAVIA

RICOVERI (22,9%):• 21 in Rianimazione (49%)• 11 in Psichiatria (26%)

“atypical” cases

n = 2605

“sentinel” cases

n = 913/2605 (35%)

Ethanol abuse + body-

packers (stuffers) cases

Specialist consultation

cases of poisoning by substances of abuse

(Pavia PCC activity from January 2010 to

October 2014)

n = 8457

Biological samples/products

collected by courier from Pavia PCC

86%

Biological samples/products

sent by hospital (urgent analysis)

14%

Clinical manifestations in 913 cases

Casistica del Centro Antiveleni di Pavia per il NEWS (2010-ottobre 2014)

Casistica del Centro Antiveleni di Pavia per il NEWS (2010-ottobre 2014)

57% 43%

Age distribution

Regional distribution of NPS cases

“new” hallucinogenic/stimulants/psychoactive drugs (NPSs)analytical confirmation in 604 «sentinel» cases

most frequent

synthetic cannabinoids

synthetic cathinones

ketamine synthetic ketamines

(e.g. metoxyetamine)

caffeine (+ cocaine and/or heroin)

GHB / GBL

anticholinergic agents (seeds,

atropine, scopolamine)

amphetamines-type substances

(PMA/PMMA, 4-FA, …)

less frequent

myristic acid (nutmeg)

ergine

Rivea corymbosa (seeds)

Argyreia nervosa (Hawaiian Baby

Woodrose seeds)

Ipomea violacea (Morning glory)

ayahuasca (dimethyltriptamine + harmine)

benzofurans (APB isomers)

2C-E

2-CB

5-IT

performing agents

anorectic agents (e.g. sybutramine)

bupropion

…..

Cannabinoidi sintetici 33

MXE 24

Anticolinergici 16

Catinoni 16

serie 2C 10

PMMA/PMA 5

Benzofurani 3

DMT 2

Psilocina/Psilocibina 1

Mitraginina 1

Difenidina 1

NSP n.

JWH-018

JWH-073

JWH-122

JWH-018 + 122

JWH-018 + 122 + 073

JWH-122 + 250

JWH-122 + 210 +

met UR-144 e XLR-11

MAM-2201

5F-APINACA

JWH-081

MPDV

MDPV + butilone

MDPV + mefedrone

Mefedrone

4-MEC

Pentedrone +

mefedrone

metilone

Bitilone

2C-I

2C-

B

2C-

E

Positività per NSP 2010 - 2014

Positività per ketamina (n=56) e GHB (n=9)2010 - settembre 2014

Ketamina GHB

NSP – Trends Italiani

Positività per NSP (< 16 anni)

2010 – ottobre 2014; n=131/888 - (15%)

Centro Antiveleni di Pavia – Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Unità di Tossicologia, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri

Cannabinoidi sintetici 5

Anticolinergici 5

MDMA 5

Ketamina 2

Amfetamine 2

LSD 2

MXE 1

2C-I 1

PMMA/PMA 1

Caffeina 1

NSP JWH-018JWH-122JWH-122 + 250

25

DECESSO

913 pazienti da tutto il territorio nazionale (2010-2014)

• 35% (324/913) riferito consumo di NSP

• 33% non in grado di riferire il tipo di sostanze assunte

• 93% dei casi indagini analitiche complete (in media, circa 200 molecole identificabili)– nel 71% dei casi erano presenti anche "vecchie droghe"

• 16% ricovero in rianimazione

• 19 casi esito letale (10 nel 2014)

Casi di intossicazione grave da ecstasy

••• •

•- Novembre 2011 trapianto guarigione

- Maggio 2012 decesso

- Maggio 2013 trapianto decesso

- Giugno 2013 decesso

- Agosto 2013 decesso

Agosto 2013: 18 anni, M – ore 7.48

coma (GCS=3), midriasi

ipertermia (41°C)

ipoglicemia (inferiore a 30 mg/dL)

ipertono muscolare diffuso

lieve rabdomiolisi (CPK 466 UI/L)

Decesso dopo 8 ore

Screening in loco: positivo per amfetamina,

metamfetamina e THC. Alcolemia negativa.

Analisi tossicologiche di secondo livello:

positività (su urine) per MDA, MDMA,

ketamina e norketamina (in tracce) e THC.

Giugno 2013: 23 anni, M – ore 2.46

coma (GCS=3), midriasi

ipertermia (41°C)

Tachicardia (143 bpm)

ipertono muscolare diffuso

rabdomiolisi (CPK 12.367 UI/L)

Decesso dopo 10 ore

Screening in loco: positivo per

metamfetamina.

Analisi tossicologiche di secondo livello:

positività (su urine) per MDA, MDMA.

Alcoluria 0,94 g/L.

PRODUCT’S NAME

6 n-Joy (JWH-018)

1 Spice

3 Forest Green (JWH-122; JWH-250)

6 Jungle Mistic Incense (JWH-122)

6 Bonzai (JWH-122; JWH-018)

1 Genie

1 Orange Oxana

1 Amnesia

1 Atomic bomb (JWH-018)

1 Ocean Burst Red(JWH-122; JWH-018; JWH-073)

6 Generic herbal blend(JWH-122; JWH-018; JWH-073)

Source: Italian National Early Warning System

Age range: 14-55 y-o

14-21 years 22/33 66,6%

22-35 years 8/33 24,4%

36-55 years 3/33 9%

Clinical and/or lab-confirmed cases (Jan 2010- 29 Feb 2012)

33 cases

M, 16 attività sportiva non agonistica

In PS per dolore toracico (da 3 giorni)

ECG elevazione ST derivazioni inferolaterale – TN 3 (vn <0.4 ng/ml)

Ecocardiografia : nella norma

Dopo 24 ore: peggioramento clinico e stumentale (ECG); aumento

della TN 25

Coronarografia : nella norma

Assunzione K2 24 ore prima dell’esordio dei sintomi

Marijuana 3 settimane prima

M, 16

In PS per dolore toracico (da 1 settimana): “fastidio al cuore”,

episodi di durata di 30 minuti

ECG elevazione ST derivazioni inferolaterale – TN 11.6


Coronarografia : nella norma

Assunzione K2 3 gg prima dell’esordio dei sintomi

Marijuana 2 settimane prima

M, 16

In PS per dolore toracico (da 3 giorni): retrosternale, episodico,

episodi di durata di 1-2 ore

ECG elevazione ST derivazioni inferolaterale – TN 7


Dopo 24 ore: peggioramento ECG e aumento della TN 12

Assunzione K2 7 gg prima dell’esordio dei sintomi

Negatività urinaria per: JWH-018 e -073Mir et al., 2011

Presentazione in PS:

• Eccitazione psicomotoria grave• xerostomia• dolore toracico• dispnea grave• tachicardia (150 bpm/minuto) • ipertensione (160/80 mmHg)

• CPK (860 U/L; valori normali 24-195) • Glicemia (160 mg/dL; valori normali 70 – 110)

• Trattamento: idratazione e diazepam (10 mg)

Cocaina ?

Screening urinario per sostanze d’abuso (in loco):

• cocaina positivo

• amfetamina negativo• MDMA negativo• THC negativo• eroina negativo

Caso x

Intossicazione da MAM-2201 analiticamente confermata dopo assunzione di sintacaina

Matrice

Polvere Urine Sangue

risultati (metodi; limite di rilevabilità, LOD)

Sostanze d’abuso più comuni (oppiacei,

cocaina, anfetamine, metadone,

cannabinoidi)

NEGATIVO

(metodo GC-MS)

BENZOILECGONINA

(immunoassay)

BENZOILECGONINA(137 ng/ml)

(GC-MS; LOD Benzoilecgonina e cocaina

10 ng/ml)

Synthetic cannabinoidsa MAM-2201 (30% della polvere)

(metodo GC-MS)

POSITIVO (ELISA) MAM-2201 (11 ng/ml)

(LC-MS)

Altre sostanze d’abuso emergenti

(inclusi catinoni)

NEGATIVO

(metodo GC-MS)

NEGATIVO

(GC-MS; LC-MS)

NEGATIVO

(GC-MS; LC-MS)

Sostanze da taglio BENZOCAINA (20% della polvere)

ZUCCHERI

(metodo GC-MS)

NEGATIVO

(GC-MS; LOD Benzocaina

10ng/ml)

NEGATIVO

(GC-MS; LOD Benzocaina 10 ng/ml)

(a) Cannabinoidi sintetici testati: AM694, WIN55212, WIN48,098; AM2201; AM2233; RCS4; RCS8; JWH-007; JWH-018; JWH-016, JWH-019; JWH-073;JWH-081; JWH-098; JWH 122; JWH-147; JWH-200; JWH-250; JWH-302; JWH-307; JWH-398; MAM-2201

Presentazione in PS:

• comportamento eccitatorio• xerostomia• dolore toracico• dispnea grave• tachicardia (150 bpm/minuto) • ipertensione (160/80 mmHg)

• CPK (860 U/L; valori normali 24-195) • Glicemia (160 mg/dL; valori normali 70 – 110)

• Trattamento: idratazione e diazepam (10 mg)

Poland, July 2015 > 200 poisoned patients in a we

• MOCARZ• AM-2201

• JWH-081

• JWH-019

• JWH-203

• MOCARZ• UR-144

• BB-22,

• 5F-PB22

• XLR-144

• AB-CHMINACA

UK: mephedrone as widely used as cocaine

• UNITED KINGDOM – 28 July 2011. Mephedrone is as popular as cocaine, among younger adults aged 16 to 24, according to the newly released British Crime Survey. 4.4% report having used mephedrone in the past 12 months, putting mephedrone use at a similar level with powder cocaine.

• The vast majority of those who said they had taken mephedrone in the past year were existing drug users rather than new users. The research also highlights a rise in the use of ketamine. Concerns about the sale of mephedrone were first raised by the Advisory Council on the Misuse of Drugs in 2009.

synthetic cathinones (n = 16)

Analitically confirmed cases of cathinones poisoning2011-2013

MPDVMDPV + butyloneMDPV + mephedroneMephedrone4-MECPentedrone + mephedronemethyloneButylone

synthetic cannabinoids

methoxetamine

atropine/scopolamine

2C family

PMMA/PMA

Benzofurans

DMT

Psilocin/Psilocybin

Mitragynine

Diphenidine

annoSesso,

età

sostanza

dichiarata

Esami Tossicologici

(sangue=S e urine=U)

Altre positività e negatività agli esami tossicologici

(sangue=S e urine=U)

2010 M, 36

GHB

Mefedrone

(fertilizzante)

non eseguiti non eseguiti

2011 M, 203 capsule

biancheButilone e MDPV (U)

THC: positivo (U)

LSD, atropina, scopolamina, mefedrone: negativo (U)

2011 M, 18 cannabis 4-MEC (U)

Ketamina, atropina, scopolamina, mefedrone, levamisolo:

negativi (U)

cannabinoidi sintetici: negativi (S)

2011 M, 24

concime

(droga

sintetica)

Butilone (U)

Ketamina, atropina, scopolamina, mefedrone, levamisolo:

negativi (U)

cannabinoidi sintetici: negativi (S)

2012 M, 376-APB

(Benzofuria)

4-MEC e 6-APB

(prodotto)

4-MEC negativo (U e S)

6-APB: positivo (S e U)

THC, cocaina, metadone, oppiacei, amfetamine, MDMA:

negativo (U). Alcolemia: negativo

2012 M, 34 mefedrone 4-MEC (U e S)

Ketamina, atropina, scopolamina, levamisolo, mefedrone,

butilone, metossietamina, APB (isomeri),

4-FA, MDAI: negativo (U)

2012 M, 25

Ketamina,

ecstasy,

cocaina,

popper

Mefedrone (U)

pentedrone (U)

Ketamina/norketamina, levamisolo, cocaina, amfetamine,

ecstasy in urina: positivi (U)

Atropina, scopolamina, butilone, 4-MEC, PMA, PMMA,

metossietamina, APB (isomeri), 4-FA, MDAI: negativo (U)

2012 M, 38

MDMA,

Energy,

Crystal, mefre

MDPV (U e S)

Ketamina, atropina, scopolamina, levamisolo, mefedrone,

butilone, 4-MEC, metossietamina, APB (isomeri), 4-FA,

MDAI: negativo (U)

Catinoni: casi di intossicazione acuta 2010-2012

74

Discussion

MXE (methoxetamine) abuse: case series in Italy

Age,

sex

Subtances Clinical manifestations treatment Lab results (positivity)

27, M Dextromethorphan, mxe severe psychomotor agitation, hallucinations

confusion, tachycardia (120 BPM)

benzodiazepines, valproic acid,

haloperidol

MXE (product) and biological samples(167 mcg/ml

urine, 0,2 mcg/ml serum). Methorphan urine

17, M MDMA, 1 blue pill and

ketamine

severe psychomotor agitation, hallucinations,

mydriasis

fluids and benzodiazepine MXE (198 ng/ml serum e 9000 ng/ml urine),

ketamine/nork, MDMA, MDA, amphetamine, THC

(urine)

24, M Unknown severe psychomotor agitation, hallucinations,

mydriasis, tachycardia (150 BPM)

benzodiazepine, betablocker

(metoprolole) e calcium channel

blockers (diltiazem)

MXE, APB-isomers, levamisole, methadone,

benzoilecgonine, ecsatsy (urine); ethanol (2,7 g/L)

38, M Unknown and ethanol severe psychomotor agitation, aggressive,

mydriasis, hypertension (150/90 mmHg)

fluids MXE (167 ng/ml serum e 7400 ng/ml urine),

APB-isomers (164 ng/ml), amphetamine and MDMA

urine

23, M Ethanol, unknown (red

liquid contained in 3 vials)

confusion, drowsiness, rhabdomyolysis (CPK

1400 U/L)

symptomatic MXE, levamisole, benzoilecgonine, THC e opiates

(urine)

23, M THC and ketamine coma, dyspnoea, (Sat O2 90%) naloxone 0.2 mg, fluids MXE, ketamine and norketamine (urine)

22, M THC and ketamine severe psychomotor agitation and

hallucinations, dissociative state, mydriasis

symptomatic MXE, ketamine/norketamine (urine)

16, F Ethanol and unknown severe psychomotor agitation, confusion,

amnesia

G/E decontamination, fluids MXE e THC (urine)

17, F unknown severe psychomotor agitation, confusion

hallucination and amnesia, miosis,

G/E decontamination, fluids MXE, THC, ketamine/norketamine (urine)

23, M ethanol and ketamine drowsiness, tachycardia, vertical nistagmus,

SatO2 93%

G/E decontamination, fluids MXE, benzoilecgonine, levamisole (urine)

22, F ethanol, ketamine, heroin drowsiness, hypertension G/E decontamination, fluids,

naloxone

MXE, benzoilecgonine, levamisole (urine)

18, F Ketamine and LSD tremors, chest pain, myalgia benzodiazepines, fluids MXE (urine)

12 MXE (metoxetamine) confirmed intoxications in 1 year(Feb 2012 – Feb 2013)

MXE assumption has never been declared in the history

abuso prolungato di MXE e destrometorfano (et al…..)decorso clinico

IJN

periodo di ricovero in PS e ICU (rosso) ed in psichiatria (blu)MXE

3-MeO-PCPConfermato in

campione urinario

MXE e metorfano

nei campioni biologici

MXE nel prodotto eMXE e metorfano neicampioni biologici

diprofillina

Coma (GCS 3)Creatinina 4.03 mg/dL (anurico)

Mioglobina 35103 (< 105.7 ng/mL)CPK 795.908 (<397 U/L)

ICU (3 settimane of CRRT)

diprofillinametilfenidato

Anamnesi del paziente: abuso di THC, MDMA eKetamine.

ICU6 settimane

omogenea distribuzione del 18F-FDG a carico dellacorteccia cerebrale, più marcato a carico dei nuclei dellabase e della corteccia occipitale.

PET CerebraleSoggetto sano Caso clinico

diffusa riduzione della fissazione del 18F-FDG a caricodella corteccia cerebrale, più marcato a livello dellacorteccia temporo-parietale (vedi freccia). Appareconservata la captazione in corrispondenza dei nucleidella base e , in parte, della corteccia occipitale; tuttoil resto è ridotto

25I-NBOME

Maggio 2013

Lecco

14 francobolli (294 mg)

Fenetilamine identificatie e relative formulazioni (sequestri – 2013 – elenco non esaustivo)

e casi di intossicazione acuta da fenetilamine della serie 2C identificati dal CAV

25I-NBOME

Maggio 2013

Venezia

“smile” colore giallo-arancio (20 mg)

25C-NBOME

25H-NBOME

Maggio 2013

Vibo Valentia

179 blotter art – 19-20 mg

25I-NBOME

LSD

Giugno 2013

Casale Monferrato

4 fracobolli, 20 mg

25I-NBOME

LSD

Giugno 2013

Casale Monferrato

52 fracobolli, 28 mg

2C-B

Agosto 2013

Reggio Calabria

0,143 gr

25I-NBOME; 25C-NBOME; 25H-

NBOME

Settembre 2013

Savona

2C-E

Ottobre 2013

Treviso

25I-NBOME; 25C-NBOME;

25H-NBOME

Ottobre 2013

Treviso

25C-NBOME

Ottobre 2013

Terlano

DOC

marzo2013

Firenze

DOB - DOC

Marzo 2013

Ancona

6-APDB

Agosto 2013

Reggio Calabria

0,143 gr

2C-B

Aprile 2013

Perugia

Allerta bromodragonfly

esempi dalla letteratura

• ragazzo, 26 anni

– storia di abuso di sostanze e problemi psichiatrici

– decesso per leucoencefalopatia tossica secondaria

all’assunzione di quantità non nota di un prodotto contenete 2C-

E (denominato EUROPA) in associazione a benzodiazepine e

cannabis

(Sacks et al., 2012)

• 2 casi (uomini di 17 e 40 anni)

– assunzione di prodotti contenti molecole della serie 2C (2C-T-4 -

contenuto in prodotto denominato Vanilla Aroma - e 2C-B)

– delirio, allucinazioni, delusioni paranoidi e psicosi acuta

persistente

(Miyajima et al, 2008; Huang and Bai YM, 2011)

Caso clinico (Bosak, 2013)

• ragazzo di 19 anni assunzione di liquid acid crisi convulsive subentranti

• pronto Soccorso:– coma (GCS 6)

– SatO2 80%

– tachicardia (FC 135 bpm)

– ipertensione arteriosa (230/104 mmHg)

– ipertermia (39.4 °C)

• durante l’osservazione in medicina d’urgenza due ulteriori episodi convulsivi (2

mg di lorazepam e.v.)

• comparsa di grave agitazione psicomotoria, clono spontaneo e ipertono degli arti

inferiori che ha richiesto sedazione con propofol e quindi IOT

• TAC encefalo e rachicentesi negative

• permanenza del grave quadro di agitazione psicomotoria, di ipertermia (40.3°C)

e di rigidità muscolare grave sindrome serotoninica

• trattamento: midazolam, fentanile, fenobarbitale, ciproeptadina e propofol

• risoluzione dopo 5 giorni di ricovero in reparto intensivo

• positività per 2C-I

Alcuni casi ad evoluzione letale

NBOMe (dosi , vie di assunzione e manifestazioni cliniche)

• molecola disponibile in polvere, blotter (per dosaggi più bassi), base libera

• effetti tossici definiti “forti” dosi superiori a 700 μg

• dosi considerate “efficaci” 50-100 μg– rischio di intossicazione grave in caso di assunzione di dosi elevate o

ripetute.

• effetti clinici – positivi (euforia, stimolazione mentale e fisica)

– negativi (confusione, nausea, vomito, midriasi e dispercezioni sensoriali e temporali).

• durata degli effetti può variare da 4-6 ore (assunzione per via inalatoria) a 6-10 ore per via sublinguale o orale; alcuni usersdichiarano effetti residuali anche fino a 1 settimana dall’utilizzo

Caso dalla letteratura (Balikova, 2005)

• 2 soggetti maschi (28 anni, 113 Kg; 29 anni, 65 Kg)

• vomito, gravi allucinazioni e coma 15 minuti dopo aver ingerito una polvere bianca denominata “nuovo allucinogeno LSD-like”

• decorso: convulsioni subentranti (stato di male epiletticotrattamento farmacologico prolungato)

• secondo paziente ha sviluppato anche disturbi metabolici (grave acidosi metabolica, pH 6.6) che hanno contribuito al decesso avvenuto 6 giorni dopo il ricovero

• esami tossicologici: THC / cocaina

• DOB (sangue) (13 ng/ml e 19 ng/ml)

Sabato ore 5.00 – agosto 2014 – 32 anni, M

Soccorso sul litorale (ore 00.30) per grave agitazione psicomotoria associata a

midriasi, tachipnea, Fc 180 bpm, con cute calda e sudata – GCS 11.

In PS:

Benzodiazepine ipertono muscolare generalizzato, trisma e anisocoria (dx>sx),

ipertermia (42°C)

Ematochimici:

- creatinina 2.02

- mioglobina 316

- troponina 56

sedazione e curarizzazione e IOT

TAC encefalo: negativa

Evoluzione: acidosi metabolica, ipoglicemia, iperpotassiemia insufficienza

multiorgano e a grave CID. Decesso 30 ore dopo il ricovero.

Screening tossicologico (urine): positivo per amfetamine, ecstasy, cocaina,

cannabinoidi e negativo per oppiacei e benzodiazepine. Etanolemia negativa.

Intossicazione acuta da PMMA / PMA e MDMA

Intossicazione acuta da PMMA/PMA e MDMArisultati delle analisi di 2° livello (sangue)

sostanza risultato (mg/mL) dati dalla letteratura

(concentrazioni in casi letali) (mg/L)

PMMA 0.615 0.52 - 3.05

PMA 0.091 0.03 - 0.2

MDMA 0.192 0.1 - 3.65

MDA < 20 --

COCAINA 0.028 0.04 - 31

BENZOILECGONINA 0.529 0.7 - 31

COCAETILENE < 50 (negativo)

Compressa assunta

PMMA 58 mg

MDMA 11 mg

su pastiglia intera

dati da EMCDDA, 2013

Precious Omobogbe, 25 anni, nigeriano labtox negativo

NA

TIO

NA

L E

AR

LY

WA

RN

ING

SY

ST

EM

Gravità delle intossicazioni

sex, age

CNS body temp (°C)

other signs and symptoms treatment invasive tests for diagnosis

substances Lab result*

M,33

Severe psychomotor

agitation, seizure,

39 Miosis, 200 BPM, metabolic acidosis (pH 7.26; lactate 14), rhabdomyolysis

(62300 U/I),AST 1724, LDH 5035 , renal

impairment

fluids, urine alkalinisation,

benzodiazepines, chlorpromazine

Cranial CT scan Cocaine,other (?)

cocaine,levamisole

M,30

confusion, severe

psychomotoragitation

38 xerostomia, mydriasis, muscle rigidity, 140 BPM, rhabdomyolysis

(3300 U/I)

fluids, benzodiazepines,

orotrachealintubation

Cranial CT scan unknown atropine/ scopolamin

e

M, 40

confusion, severe

psychomotoragitation

39.3 mydriasis, muscle rigidity, 140 BPM, metabolic acidosis, rhabdomyolysis

(24000 U/I)

fluids, urine alkalinisation,

benzodiazepines, orotracheal

intubation, CRRT

Cranial CT scan Meth (ice) amph,caffeine (product assumed)

F, 21 Coma, seizure, severe

psychomotoragitation,

respiratory failure

39.1 tachycardia, metabolic acidosis fluids, urine alkalinisation,

benzodiazepines, orotrachealintubation

Cranial CT scan unknown THC (serum and urine)

M, 40

severe agitation, coma

39.2 mydriasis, profuse sweating, t167 BPM, diffuses clonuses,

rhabdomyolysis (2592 U/I)

Fluids , intravenous midazolam ,

propofol , ceftriaxone and

acyclovir

cranial-MRI and CT-scan, CSF

analysis

Benzofury(APB, 4-MEC)

MDMA and amph

(urine); APB-

isomers

*lab analysis: JWH-200, JWH-073, JWH-302, JWH-250, JWH-007, JWH-081, JWH-098, JWH-398, JWH-147, JWH-016, JWH-018, JWH-307, JWH-122, JWH-019, AM-2233, AM-2201, AM-694, MAM-2201, WIN-55212, WIN-48,098, RCS4,RCS8 – ketamine, atropine/scopolamine, mephedrone, butylone, dimethylcathinone, dimethylmetcathinone, buphedrone, etcathinone, 4-fluormetcatinone, Pentedrone, Metedrone, Etilone, Pentilone, 1-naphyrone, MDPV, MXE, 4-MEC, 5-APB/6-APB, dimethyltriptiamine, 2-C-I, 2-C-T7, 2-C-B, DOB - 4-fluoroamfetamina, MDAI, PMMA-PMA.

Cases requiring differential diagnosis for meningoencephalitis or septicemia

Nuove droghe e decessi

• identificazione sostanza

– post-mortem ?

– Matrice cheratinica ?

• meccanismo centrale ? Periferico ?

• causa cardiovascolare ?

• MOF rabdomiolisi ipertermia dopamina-serotonina

Sottolineature 1

• elementi essenziali per identificare le intossicazionicorrelate al consumo di NSP

– network dei DEA coordinati da CAV di Pavia

– supporto di analisi tossicologiche avanzate di secondo livello

• diffusione del fenomeno NSP: oggi non quantificato/ quantificabile

• valutazione clinico-tossicologica delle intossicazioni analiticamente confermate da NSP

– azioni regolatorie da parte del DPA e del Ministero della Salute finalizzate a prevenzione e controllo

• dal 2010 sono state incluse 22 NSP e loro analoghi nelle tabelle di legge sostanze illegali

Sottolineature 2

• sperimentazione vs consumo abituale

– uso inconsapevole del tipo di sostanza in > 60% dei casi

– variazione continua delle sostanze contenute nelle stesse preparazioni

– co-assunzione abituale (> 2-3 sostanze)

• «performanza»

• impreparazione medica (fenomeno / diffusione / conseguenze)

• cambiamenti di

– richiesta

– offerta

– setting

Sottolineature 3

• gravità dei quadri clinici e delle conseguenze

– potenza delle molecole

– effetti tossici non ancora noti / spiegati

– effetti psicoattivi effetti su altri organi/apparati

• Incapacità diagnostica (analitica) nel sistema dell’urgenza

– < del 10% dei casi con corrispondenza fra sostanze riportate e identificate

– necessità di aggiornamento della diagnostica tossicologica

• NEWS

– efficace, operativo, non costoso

– efficiente e cruciale per identificare, valutare definire e conoscere gli aspetti medici dell’uso di NSP

Presidency of the Ministry Council Dipartimento Politiche … · 2020-02-23 · INTOSSICAZIONI E...

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