LEISHMANIOSE VISCÉRALE DE L’ENFANT

Dr CHALAH Dr Iddir

LE PLAN I. DEFINITION

II. INTERET DE QUESTION 

III. EPIDEMIOLOGIE ET DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE IV. PHYSIOPATHOLOGIE-IMMUNITE V. DIAGNOSTIC

VI. FORMES CLINIQUES

VII. DIAGNOSTIQUES DIFFERENTIELS

VIII. TRAITEMENT 

IX. EVOLUTION ET SEQUELLES

X. PROPHYLAXIE 

XI. CONCLUSION

DEFINITION• La leishmaniose viscérale est une parasitose due à

l’infection de l’homme par un protozoaire intracellulaire, flagellé appartenant au genre leishmania, ayant un tropisme pour le système réticulo-endothélial et transmise par la piqûre infestante d’un insecte diptère vecteur hématophage (Phlébotome).

• Elle est commune à l’homme et quelque mammifères.

• Kala-azar : maladie ou fièvre noire en Inde nom donnée à cette maladie (car elle s’accompagne d’une coloration brune des téguments).

INTERET DE QUESTION 

• Fréquente au contour méditerranéen : ce n’est pas rare

• Pathologie grave, mortelle en absence de traitement. Mais sous traitement, la guérison

définitive sans séquelles peut être obtenue.

EPIDEMIOLOGIE ET DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE 

• OMS estime le Nombre de personnes infectées par les différentes espèces de leishmania à 12 millions en l’an 2000

• Incidence des leishmanioses (OMS)est de 2 et 2,5 millions de cas par an

• À l’état endémique : régions tropicales et intertropicales chaudes.

En Algérie

• 1er cas de L Viscérale décrit en Kabylie en 1911• L’incidence: 0,36 cas100.000 habitants (1981). 0,74

cas100.000 habitants (1990)• Nord : Tizi-ouzou, Bouira, Béjaia • Les régions humides et sud humides : constantine,

Sétif, Djidjel • Le sud : Hoggar, Tassili• Les régions arides et semi arides : Msila, Biskra, Batna• Quelques cas : Oran, Tlemecen, Blida, Tipaza, Chlef,

Médéa• 50% Kabylie

Age, sexe:

• Garçon > fille (71% / 29%).

• 1-4 ans (95%<3 ans). Atteint surtout le nourrisson avec un pic à l’âge de 01 an.

Période d’activité :

• Mai / juin.

• 2 pics : septembre/ Octobre.

DONNEES PARASITOLOGIQUES 

• Le parasite : Les leishmanies

• Protozoïres de la classe des flagellés sanguicoles et tissulaires, de la famille desTrypanosomitideae

• 2 formes: Promastigote Amastigote

Forme promastigote:

• Mobile

• Comporte des flagelles

• C’est le stade que présente le parasite dans le tube digestif du phlébotome et en milieu de culture.

Forme Amastigote:

• Immobile

• Intracellulaire obligatoire (Système Réticulo-endothéliale)

• C’est le stade du parasite chez les mammifères(homme et réservoir animal), où il est localisé à l’intérieur des cellules du système des phagocytes mononuclées.

Le Vecteurs : Phlébotome femelle (mouche des sables)

Phlébotome est de l’ordre diptera (diptères)

Petit moucheron

Pique le soir, en été (caractère saisonnier de la maladie)

Seules les femelles sont hématophages

le Réservoir

Les canidés: chiens, chacals

Les rongeurs

l’homme est une impasse parasitaire

Le cycle

PHYSIOPATHOLOGIE-IMMUNITE :

• Suite à l’inoculation dans un hôte

• Les promastigotes = vulnérables

• Doivent échapper à la lyse par le complément et NK.

• phagocytés ; en intra cellaulaire où ils pouront se transformer en amastigote et se répliquer.

Attachement

Après phagocytose:

• Promastigote se transforme en amastigote (résiste à l’environnement acide du Macrophage)

• les LPG de surface qui serait responsable de

l’inhibition transitoire de la fusion phagosome/endosome

• Ce retard dans la maturation des phagolysosomes, permettrait au promastigote de se différencier en amastigote, qui lui, est résistant à cet environnement

• Après multiplication intracellulaire et éclatement de la cellule hôte, les

amastigotes infectent localement de nouvelles cellules phagocytaires et

éventuellement migrent vers d’autres tissus.

DIAGNOSTIC :

• Orienté par le tableau clinique, par des notions épidémiologiques

• Conforté par des données biologiques non spécifiques ou des résultats immunologiques ou sérologiques

• La confirmation repose sur des arguments parasitologiques (microscopie, culture), complétés plus récemment par des techniques de biologie moléculaire.

Interrogatoire:

• Origine géographique du patient• Notion de séjour en zone d’endémie• Présence de chien malade dans l’entourage

présentant un vieillissement anormal, adénopathies multiples, une épistaxis, amaigrissement et des lésions cutanées à type de dépilation avec dermite purpuracée.

• Le chancre d’inoculation n’est pratiquement jamais retrouvé, cet antécédent peut être oublié : incubation 6 semaines à 6 mois (très courte ou très longue). C’est une lésion vésiculo-papuleuse, fugace, secondaire à la piqure douloureuse du phlébotome.

• Notion d’immunodépression, Co-inf. VIH• Notion de toxicomanie

Mode de début 

• Peut être brutale • Fièvre à 40°, sensation de froid, sueurs avec

altération de l’état général.

• Ou progressif, insidieux• Fièvre irrégulière, vespérale • AEG: pâleur, asthénie, anorexie,

amaigrissement, et à l’examen : distension abdominale, Splénomégalie discrète

A la phase d’état 

• La maladie est méconnue durant plusieurs semaines ou mois, un tableau plus ou moins caractéristique se constitue progressivement.

• La Triade : fièvre – pâleur – Splénomégalie doit être évocatrice

Signes généraux

• Fièvre : Signe majeur, le plus constant, amenant souvent à

consulter, fièvre au long cours, isolée, rebelle à toute thérapeutique anti pyrétique, irrégulière (fièvre folle), elle est d’importance variable : modérée avec 2 à 3 cloches par jour, des périodes d’apyrexie de plusieurs semaines sont possibles. Elle ne cède pas que sous traitement spécifique ou sous corticoïdes.

• Altération de l’état général: qui s’accentue, avec asthénie, anorexie, amaigrissement

Signes fonctionnels

• Liés à l’anémie: vertige, dyspnée d’effort.

• Troubles digestifs: Diarrhée aiguë, subaiguë ou chronique

Signes physiques

L’examen des téguments et des muqueuses révèle :

• Pâleur progressivement intense, traduit cliniquement l’anémie.

• Purpura thrombopénique (fragilité vasculaire/thrombopenie)

• Sub-ictère lié à l’hémolyse ou une hépatite leishmanienne

L’examen de l’abdomen révèle 

Une splénomégalie : très fréquente, ferme, dure, indolore, elle augmente de volume progressivement (souvent très volumineuse type IV voir V).

• Une hépatomégalie : elle peut parfois être plus volumineuse que la splénomégalie. Elle est lisse, indolore, régulière, molle ou ferme.

• Adénopathies : inconstantes, petites, indolores, mobiles.

Autres Signes

• La malnutrition est fréquente, souvent accompagnée par de troubles digestifs à type de diarrhée avec syndrome de malabsorption.

• Un syndrome œdémateux avec ascite. • Atteintes respiratoires: foyers pulmonaires

de surinfection bactérienne ( vue la leucopénie) ou pneumopathie interstitielle.

• Glomerulopathie à complexes immuns (néphrite leishmanienne) : extrêmement rare.

Biologie :

• Les examens d’orientation :

• Anomalies hématologiques à la FNS

• Anémie fréquente, modérée au début, s’aggrave progressivement pour atteindre des taux d’Hb très bas, souvent normocytaire, normochrome arégénérative avec anisocytose et poïkilocytose

• Leucopénie très fréquente avec granulopénie • Thrombopénie plus tardive mais atteignant des taux très bas.

• Il y a donc une pan cytopénie, qui, associée à la triade clinique est très évocatrice du diagnostique chez un jeun enfant.

• Syndrome inflammatoire• VS accélérée (> 50 mm à la 1ère heure)• CRP souvent positive

• Protéinogramme• Hypergammaglobulinémie polyclonale

portant principalement sur les Ig G, plus rarement les Ig M

• Hypo albuminémie

• Fonctions hépatiques• Rarement perturbés• Discrète cytolyse réversible sous TRT

• Arguments immunologiques :Immunité à médiation cellulaire :

• Explorée par IDR à la leishmanie ou Réaction de Montenegro

• positivité = papule d’au moins 5 mm de à H48

• réaction croisée avec maladies infectieuses (lèpre, tuberculose …)

Immunité humorale 

• Immunofluorescence indirecte : technique la plus répandue. • L’agglutination directe sur promastigote fixés et trypsinés • L’électrosynérèse est encore appréciée par certaines

équipes. • Techniques immuno-enzymatiques

ELISA largement utilisable et recherche les anticorps phosphatase acide du parasite.

• Immuno-empreinte ou Western blott : Technique récente, très sensible et très spécifique elle est relativement lourde et

intervient comme argument de confirmation. Ainsi, elle permet de différentier les malades

des porteurs asymptomatiques.

• Recherche d’antigènes solublesTrès peu exploitée à des fins diagnostiques.

• Les examens de certitude :

• C’est les arguments parasitologiques dont Leur obtention revêt un caractère fondamental pour parvenir à une certitude diagnostique. Le succès conditionné par la qualité des prélèvements.

• Prélèvements de moelle osseuse : matériel le plus utilisé pour le diagnostique

des LV Une biopsie peut être utile, surtout en cas de

SIDA.

• Ponction splénique : Plus performante mais peu pratiquée car

risque +++ si troubles de la crase sanguine.

• Prélèvement de sang périphérique Peu invasif, bien accepté, répétitif pour

dépistage et suivi post-thérapeutique

• Autres prélèvements : ponction ganglion, PBF

• Examen direct :• La coloration la plus adaptée pour la recherche de

leishmanies sur frottis ou apposition est la May-Grunwald-Giemsa (MGG)

• Culture• Complément indispensable permettant de rendre plus

sensible le diagnostic parasitologique et de tester éventuellement la sensibilité de la souche aux TRT.

• Le classique milieu NNN ( Novy,MacNeal,Nicole) est très utilisé (en gélose au sg du lapin)

Arguments de biologie moléculairePrélèvements et cibles moléculaires 

• Ces techniques sont basées sur la détection, éventuellement l’amplification et l’analyse des acides nucléiques du parasite dans divers prélèvements.

• Recherche par amplification génique (PCR) : (Polymerase Chain Reaction)

FORMES CLINIQUES :

Elles sont nombreuses, parfois très trompeuses.Il faut, dans notre pays et en particulier chez le jeune

enfant, savoir évoquer le diagnostic de leishmaniose viscérale.

FORMES SELON L’AGE :Forme du nourrisson : c’est la forme commune.Forme du grand enfant : c’est une forme assez rare, la

symptomatologie est pauvre et souvent trompeuse.FORMES SYMPTOMATIQUES :

Formes chroniques : elles sont d’évolution lente pendant plusieurs mois, habituellement elles sont très peu fébriles.

• Formes aigues : le tableau clinique est d’installation « brutale » et

rapidement évolutif

• Formes hémorragiques : il s’agit des formes ou le tableau clinique est dominé

par le syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

• Forme splénomégalique sans atteinte hématologique : Le tableau clinique est fait d’une fièvre avec

splénomégalie, sans pâleur, sans anomalie de l’hémogramme.

• Forme oedémateuse : A coté des signes cliniques classiques de leishmaniose viscérale, il peut exister des œdèmes importants

• Forme apyrétique : Rare.

• Forme ictérique : • Forme avec atteinte rénale : Très rare.

• Forme oculaire : Très rare également.Il s’agit de kératite, d’iritis, d’hémorragie rétinienne.

Les formes associées : • Une surinfection pulmonaire bactérienne• Une tuberculose• Une fièvre typhoïde• Un paludisme

• Une hémoglobinopathie.

DIAGNOSTIQUES DIFFERENTIELS

• DEVANT UNE SPLENOMEGALIE AVEC FIEVRE PROLONGEE :

• Une maladie infectieuse :• Fievre typhoide• Mononucleose infectieuse• Infection à cytomégalovirus • Brucellose• Paludisme

• Une hémopathie maligne :• Un lymphome malin non hodgkinien • Maladie de hodgkin

• DEVANT UNE FORME HEMORRAGIQUE : une leucose aigue.

• DEVANT UNE FORME ICTERIQUE : une hépatite virale.

TRAITEMENT :

• PREMIER VOLET:

Traitement symptomatique: Vise à améliorer l’état de l’enfant avant la mise en route du traitement spécifique :

• Une alimentation parentérale en cas de malnutrition sévère et éventuels troubles hydro électrolytiques.

• .Corticothérapie : deux indications Syndrome hémorragique sévère Une malnutrition proteino énégitique

sévère

Prednisone(Cortencyl®):01mg /kg/jour en 02 à 03prises per os.

• La corticothérapie doit toujours être associée au traitement spicifique.

• .Correction de l’anémie : par des transfusions.

DEUXIEME VOLET Traitement spécifique

• ANTIMONIES PENTAVALENTS :L’antimoniate de N méthyle glucamine

(Glucantime®)

Teneur en antimoine 8,5% (85mg/ml)

Ampoule injectable de 5ml contenant 1,5g de sel soit 425 mg d`antimoine pentavalent.

Stibogluconate de sodium (Pentostam®) flacon de 100 ml

• Teneur en antimoine est 10%(100mg/ml

• Posologie :

Selon OMS 20mg des Sels pentavalents/kg/J en cure de 30

jours, la dose quotidienne est administrée en deux injections IM.

Effets secondaires: de deux types

Signes stibio intolérance 

se voient dès les 1eres injections et régressent à l’arrêt de celles-ci ,ils sont de type anaphylactique :

• Frissons• Hyperthermie• Eruption cutanée• Tachycardie• Lipothymie

Signes stibio intoxication 

surviennent en fin de cure et traduisent un surdosage

• Hyperthermie• Polynévrites• Mmyalgies• Arthralgies.• Troubles cardiaques(inversion de T,allongement de QT,sous

décalage de ST).

• Atteinte hépatique ,Pancréatique ou rénale.• Accidents hématologiques (anémie, hgie, agranulocytose)

les contre-indications

 

Les tares cardiaques, les maladies rénales et hépatiques graves, les syndromes hémorragiques et la tuberculose pulmonaire.

On définit• Echec au traitement (résistance

primaire) persistance de symptômes et la présence de parasites dans la moelle osseuse 2 semaines après la fin du traitement. La résistance est confirmée par l’étude en culture au laboratoire.

• Rechutes: définies comme la réapparition, après une bonne réponse initiale, de signes cliniques et de parasites dans la moelle osseuse.

LES AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :

AMPHOTERICINE B

• Présentation : flacon : 50 mg

• Chez l’enfant: 01inj de 10mg/kg 02 jours de suite

• Toxicité importante

Ambisome®:

Amp 50 mg d`amphotéricineB

• Après reconstitution de la poudre de dilution dans 200cc de SG 5% en IVL en 30-60 mn.

• L’Ambisome® a une concentration préférentielle Foie et rate son efficacité meilleur

• Sa toxicité moindre que l’amphotéricine B .

PENTAMEDINE

• PRÉSENTATION : flacon 300 mg Posologie :4mg/kg/ inj dissoute dans 10cc

d`eau stérile en IM ou diluée dans 50-250cc de SG5% en perfusion lente d`une heure

L`intervalle entre deux injections = 48h

Le nombre d`injections: dépend de la forme de leishmaniose.

PRODUITS ALTERNATIFS :

• Divers molécules déjà connues et utilisées hors leishmaniose ont été récemment proposées et font l`objet d`essais thérapeutiques dans les leishmanioses, parmi elles, l’aminosidine paraît la plus prometteuse.

• AMINOSIDE SULFATE :L’aminosidine est un antibiotique

aminoside naturel • IMIDAZOLES: Ketoconazole• ALLOPURINOL ( Ziloric)• INTERFERON GAMMA• LA SPLENECTOMIE : Elle

d’indication exceptionnelle

CONDUITES PRATIQUES :

• Le traitement symptomatique est toujours indiqué.

• Le traitement spécifique :

• Le produit de première intention ( de choix) est l’antimoniate de N.Méthyl-glucamine : le Glucantime.

• Dose des 20mg/kg/jour

• La dose quotidienne est répartie en 02 injections intramusculaires profondes : une le matin, une le soir, sans dépasser les 10 ml/jour soit 850mg/jour.

• Si résistance primaire au traitement : on aura 02 éventualités• La cure peut être poursuivie jusqu’à

disparition du parasite dans la moelle osseuse ou le suc splénique, à moins que des signes de toxicité imposent l’arrêt du traitement.

• Recours à la Pentamidine : 01 amp de 3ml soit 120mg

4mg/kg/ à raison de 03 injections en IM par semaine pendant au moins 05 semaines.

• En cas de rechutes :

il convient de recommencer le même traitement à la même dose quotidienne mais en doublant la durée du traitement (faire 02 cures de 01 mois chacune).

Surveillance du traitement :

• Efficacité du traitement sur :

• La courbe de la température• La fréquence et l’auscultation cardiaque tous les jours• Le calque de la rate et du foie une fois par semaine• Le poids quotidien• L’appétit• FNS-VS : une fois par semaine• L’électrophorèse des protéines : une fois par semaine• Surveillance des signes de stibio-intolérance

EVOLUTION ET SEQUELLES:

• Évolution de la maladie:• En absence de traitement évolution spontanée

vers mort• Traitée: évolution généralement favorable;

• La T° se normalise en 3 à 5 jours• La Splénomégalie régresse progressivement

(+ieurs semaines ou mois)• L’Hépatomégalie à une évolution parallèle a la SPM • L’hématologie: réparation progressive dés la fin de

la 1ere cure : thrombopénie, anémie, leucopénie• Protides se normalisent plus lentement

• Séquelles • Graves (rares) :

• Hypersplénisme nécessitant parfois splénectomie

• Cirrhose (Kala-azar)

• Bénignes :• Rate résiduelle• Hypergammaglobulinémie• érythroblastose

• Les critères de guérison: La guérison sera affirmée sur les

critères de GIRAUD

• apyrexie depuis plus de 2 mois;• reprise pondérale• absence de parasite dans les différents

prélèvements (MO)

PROPHYLAXIE :

• METHODES ET STRAGIES DE LUTTE CONTRE LES

LEISHMANIOSES (réunion du comité d’experts sur la lutte contre les leishmanioses)

:• Lutte contre le réservoir : Réservoir primaire : animaux sauvage : rongeurs,

canidés, impossible à atteindre Réservoir secondaire : abattage des chiens

malades ou errants, vaccination ( des autres chiens) à l’étude.

• lutte contre les vecteurs :  . Insecticides (discuté car très toxiques). . Moustiquaires imprégnées de pyrètroide (en

cours d’étude) .suppression des sites .urbanisation bien conduite. .Phlébotomaires à mailles serrés. .Produits répulsifs.

• Accroître la prise de conscience des populations exposées et promouvoir les mesures de lutte au niveau local

• problème de santé publique dans notre pays.

CONCLUSION :

• KALA AZAR est une maladie relativement fréquente en Algérie.

• Il s’agit d’une affection dont l’évolution spontanée est mortelle, pour laquelle il existe un traitement spécifique efficace qui assure une guérison totale et définitive dans la grande majorité des cas.

Et……….

MERCI,