1

Preoperative Optimization for 

AnesthesiaA Guide for Primary Care

Jesse Weir, MD

Disclosure Statement

I have no financial disclosures or conflicts of interest 

Jesse Weir, MD

2

Objectives

• After completing this activity the learner will be able to order appropriate preoperative medications to prevent Post‐Operative Nausea and Vomiting (PONV)

• After reviewing the material, the learner will be able to identify which medications should be held or taken prior to surgery

• After discussing the patient cases, the learner will be able to determine which lab tests to order prior to surgery

• After reviewing the material the learner will be able to assess which patients are high risk for Obstructive Sleep Apnea and require a sleep study prior to undergoing surgery.

What Will The Anesthetist Be Looking For?

A. Current Height

B. Current Weight

C. Updated Allergy List

D. Updated Medication List

E. Cardiac History

F. Smoking History

G. Illicit Drug Use

H. Alcohol Intake

I. Current Vitals J. Most Recent EKG , Labs, Imaging (CXR, Echo, CT, MRI)K. Anesthetic Complications L. Family History of Anesthetic Complications M. Past Surgical History  Including ComplicationsN. What type of surgery is the patient undergoing?

3

A 58 y/o male with a history of back pain associated with claudication presents to your office for pre‐operative evaluation for lumbar 

laminectomy and fusion. His medications include:

Metoprolol

Lisinopril

Atorvastatin

Amlodipine

Clonidine

Esomeprazole

Lyrica

Spiriva

Combivent

Albuterol

Topamax

Levo Dopa/CarbidopaCymbaltaPepcidLithiumLevothyroxinePrednisoneXanaxOxycodoneOxycontinAdderall

Which Medications Should Be 

Held Prior To Surgery?

A. All of the above

B. None of the above

C. Take all of the medications in the morning as he'll be in surgery and won't be able to take them later in the day.

D. Take all the medications as regularly scheduled and morning pills with a sip of water.

E. Hold only ACE/ARB 12‐24 hours prior to surgery

F. Have pt bring an updated list, including time, frequency and dosing with them the day of surgery

G. D,E,F

4

Which Lab Test Should Be 

Ordered?

A. CBC with Differential

B. CMP

C. CXR

D. EKG

E. Cardiac Stress Test

F. All of the above

G. A,B

H. A, B, D

I. C,D

J. B,D

MEDICATIONS TO TAKE THE MORNING OF SURGERY WITH SIP OF WATER

• Beta Blockers

• Anti‐Hypertension Medications (except ACE‐I, ARBs)

• Cardiac Medications

• Statins

• GERD Medications (H2 Blockers, PPIs)

• Gabapentin or Lyrica

• Respiratory Medications, PO or Inhaled 

• Bring inhalers to ASC

• Seizure Medications

• Parkinson Medications

• Alzheimer Medications

• Psychiatric Medications (ie antidepressants) (Except MAOI)

• Thyroid Medications

• Steroid Medications

• Opioid Pain Medications (take if having severe pain)

• Anxiety Medications

• Birth Control Pills

• ADHD Medications‐(Hold prior to Surgery but ok to take after surgery)

5

A 58 y/o male with a history of back pain associated with claudication presents to your office for pre‐operative evaluation for lumbar laminectomy and fusion. His medications include:

• Metformin

• Melatonin

• Rasagiline

• Losartan

• Ginger

• Ibuprofen

• Turmeric

• Aspirin

• Phentermine

• Contrave

• St John's Wort

• Bupenorphine

• Xarelto

• Ginkgo

• Gensing

• Dong Quai

• Coenzyme Q10

• Glucosamine

• CBD Oil

Which Medications Should Be 

Held Prior to Surgery?

A. All of the above

B. None of the above

C. Take the prescribed medications with a sip of water the morning of surgery, but hold all of the supplements

D. Take all of the supplements (they're natural don't you know) but hold the prescription medications

6

Medications to Stop

• Glucophage(metformin):24 hours• Herbal Medications and Dietary Supplements: 14 days• MAO Inhibitors: 7 days

• Serotonin syndrome• ACE Inhibitors or ARBs: 24 hours

• Uncontrolled hypotension• Anti‐Inflammatory Drugs: 7 days (bleeding risk)

• NSAIDS (Ibuprofen, Celebrex)• Aspirin

• Diet Medications• Phentermine: 7 days

• Uncontrolled Hypertension• Contrave (Naltrexone): 3 days

• Uncontrollable Pain• Opioid Antagonists (Uncontrollable Pain)

• Buprenorphine: 3 days• Naltrexone: 3 days

• Anticoagulants: (8 hrs‐14 days)• Develop a plan depending on cardiac and clotting 

risk

Dietary Supplements

Affects Anticoagulation (BLEEDING RISKS)

• Ginger

• Ginkgo• Ginseng• Dong Quai• Turmeric

• Coenzyme Q10

• Glucosamine

• Fish Oil

Effects on Anesthetic Drugs

• Chaste Tree Berry

• Dopamine Receptors

• Kava Kava (sedative and stimulant effects)

• Benzodiazepine like effects

• Kratom (sedative and stimulant effects)

• St John's Wort

• Serotonin Like Effects

• Interacts with: Digoxin, OCPs, Serotonin Antagonists, Anesthetic Drugs

• Valerian

• Benzodiazepine like effects

• S‐Adenosylmethionine

• Interacts with TCA antidepressants

• Melatonin

• Excessive Sedation

7

86 y/o female presents to your office for pre‐operative clearance 

prior to having a total hip. She has a history of Atrial Fibrillation 

and she has been on Xarelto for a long time. What should be done 

about the Xarelto?

A. Hold Xarelto for 3 days prior to surgery

B. Continue until the day of surgery

C. Discontinue Xarelto 3 days prior to surgery and bridge with lovenox

D. Order a factor Xa inhibitor test the morning of surgery

E. All of the above

F. None of the above

G. A&D

H. C&D

86 y/o female presents to your office for pre‐operative clearance 

prior to having a total hip. She has a history 

of atrial fibrillation and she has been on 

coumadin for a long time. What should be 

done about the coumadin?

A. Order an INR now and the morning of surgery

B. Stop the coumadin at least 5 days prior

C. Start a lovenox bridge

D. All of the above

E. A&B

F. A&C

G. B&C

8

HOLD THE DAY OF SURGERY

• INSULIN (Develop a plan which works best for the patient's BS)• IF taking insulin:

• take one‐half of the normal dose the PM BEFORE Surgery

• INSULIN PUMP, continue with normal settings

• ORAL DIABETES Medication• Hold Oral Meds

68 y/o female presents to your office for pre‐operative clearance. She has history of 

COPD and states her cough has gotten worse. She really wants her knee 

replaced. What should be done to optimize 

her for surgery?

A. CXR

B. CBC

C. BMP

D. EKG

E. Steroid treatment

F. Start antibiotic

G. Delay surgery until 2 weeks after her breathing is back to baseline

H. All of the above

I. None of the above

J. A, E, F

9

68 y/o female presents to your office for pre‐operative clearance. 

She has history of well controlled stable 

COPD. She really wants her knee replaced. 

What should be done to optimize her for 

surgery?

A. CXR

B. CBC

C. BMP

D. EKG

E. Steroid treatment

F. Start antibiotic

G. All of the above

H. None of the above

I. A, B, C, D

J. B, C,D

75 y/o gentleman 

presents for pre‐operative clearance for 

cataract. What tests should you order?

A. CBC

B. BMP

C. EKG

D. CXR

E. All of the Above

F. None of the Above

10

Perioperative Testing

• Laboratory Results• For all surgical patients follow disease specific recommendations• Good for 3 months if Outpatient Surgery unless abnormality exists or patient is acutely ill• Good for 1 month if Inpatient Surgery unless abnormality exists or patient is acutely ill

• Cataracts – No Preoperative Tests unless needed for routine healthcare maintenance

• CXR – Acute Process only (Acute onset Shortness of Breath, Wheezing, Chest Pain)• Control of underlying disease or diagnosis of acute process should be the determining factor

• Pulmonary Function Testing• Order if results will change disease management (ie should this patient be on a beta agonist)

• Cervical Spine X‐Ray – Rheumatoid Arthritis with neck pain and/or severe neck deformity• Severity of underlying disease process should dictate need

• Urine Pregnancy Test – If menstruating female at risk of a possible pregnancy (ie. No BTL or hysterectomy)• Patient may sign waiver of pregnancy test on anesthesia informed consent form

• Pediatric – No Lab required if in good health

Pre‐Operative Testing

• ECG• No routine age requirement (see chart for disease specific requirement)

• Good for 6 months for all cases moderate or high risk

• Good for 12 months with low risk procedures such as• MAC cases

• Endoscopies

• Superficial Procedures

• MRI/CT Scans

11

Breastfeeding• Resume breastfeeding as soon as possible after surgery to limit disruption between the mother and infant's normal feeding schedule

• The amount of residual medication in breastmilk after the woman exits post anesthesia recovery unit is NOT enough to have any measurable effect on the newborn

Post‐Operative Nausea and Vomiting (PONV)Risk Factors

• History of previous PONV

• Biologic Females• No current data on pts taking hormones

• Motion Sickness

• Non‐Smokers

• Type of Surgery

• Gynecological Procedures, Eye Muscle, Middle Ear, Laparoscopic, Tonsils

• Opioids, Inhaled Anesthetic Agents

• Obesity

• Post‐Operative Pain

• Gastric Distention

• Blood

This Photo by Unknown author is licensed under CC BY‐SA.

12

Anti‐Emetics

Drug Classes

• Anticholinergics• Scopolamine

• NK‐1 Receptor Antagonists• Emend

• Antihistamines

• Hydroxyzine• Diphenhydramine

• Phenothiazines• Promethazine

• Butyrophenones• Droperidol• Haldoperidol

• Prokinetic• Metoclopramide

• Serotonin Receptor Antagonists• Ondansetron, Dolasetron

• Propofol• Phenylethylamines

• Ephedrine

Pre‐Medication

Scopolamine (Transdermal Patch)

• Best for pts with history of Motion Sickness

• Side‐Effects• Sedation• Dry Mouth• Urinary Retention• Delirium• Diplopia• Anisocoria• Confusion

Emend (Aprepitant) (40mg PO)

• Side‐Effects• Light headedness• Constipation• Effect OCP for up to 3 months

• Cost• Can vary greatly depending on if it’s ordered inpatient vs outpatient and which insurance carrier the patient has

13

51 y/o old obese male presents for pre‐

operative clearance for hernia repair. He has a BMI of 36, HTN, HLD, GERD, smokes a pack per day and drinks a 6 pack of beer nightly. In addition to a CBC and CMP, what additional 

tests if any do you want to order?

A. EKG

B. CXR

C. Sleep Study

D. All of the Above

E. None of the Above

F. A, C

G. B,C

H. A,B

Obstructive Sleep Apnea

STOP BANG• Snore• Tired• Observed Apnea• Pressure (HTN)• BMI> 35• Age>50• Neck >17/16(male/female)• Gender=Male

For general population • Low risk of OSA: Yes to 0‐2 • Intermediate risk of OSA: Yes to 3‐4• High risk of OSA: Yes to 5‐8 questions • or Yes to 2 or more of 4 STOP questions + male gender 

• or Yes to 2 or more of 4 STOP questions + BMI > 35 kg/m2 

• or Yes to 2 or more of 4 STOP questions + neck circumference (17”/43cm in male, 16”/41cm in female)

• Proprietary to University Health Network. www.stopbang.ca Modified from: Chung F et al. Anesthesiology 2008; 108:812‐21; Chung F et al. Br J Anaesth 2012, 108:768–75; Chung F et al. J ClinSleep Med 2014;10:951‐8.

14

"Healthy" Infant for BMT Adenoid

14‐month‐old male presents to ASC for Bilateral Myringotomy Tubes and Adenoidectomy. No family history of problems with anesthesia and only surgery was a circumcision at birth. No known allergies and just completed a course of cefdinir without resolution of serous otitis media. He was a full‐term vaginal delivery and went home uneventfully. Both his parents are smokers but "always smoke outside". The H&P states "pt has runny nose but normal breath sounds and OK for surgery". Mom states he's as healthy as he's ever been, but the child can be heard outside the exam room with a croupy cough. Auscultation of the infant is attempted but the child cries during the whole exam.

Bronchospasm and Transfer to the Hospital

The infant is brought to the operating room and induced with General anesthesia. Monitors are applied and an IV is attempted. During that time bag mask ventilation becomes difficult and laryngospasm is presumed. Positive pressure is applied but without success. Succinylcholine and atropine is administered IM and the pt is intubated easily. Confirmation is attempted but breath sounds are not heard. Albuterol is administered without success. IV epinephrine is given with improvement in ventilation. The case is canceled as the infant continues to have issues. Pt is extubated and supported until fully awake. Saturations remain low despite oxygen, racemic epinephrine and albuterol. Pt is transferred to the hospital for overnight observation with scheduled respiratory toilet and breathing treatments.

15

Respiratory Infections and Anesthesia

Why Such the BIG DEAL?

• Manipulation of the airway

• Laryngospasm

• Bronchospasm

• Death

• Sinus Infections {Upper Respiratory Infections(URI)}

• Lower Respiratory Infections (ie RSV, Influenza, Pneumonia)

• 4 weeks after infection diagnosis AND asymptomatic for 2 weeks

• If pt took Tamiflu, then OK to proceed with surgery IFasymptomatic for 2 weeks after administration

Lumbar Discectomy Gone Wrong

A 54 y/o male presents for a lumbar discectomy for the treatment of lumbar radiculopathy. He is a current pack per day smoker, drinks alcohol socially and works in construction. He is overweight with a BMI of 29. Otherwise his medical history is unremarkable.

Pre‐induction sedation using 2mg midazolam and 100mcg Fentanyl. Induction of General Anesthesia was unremarkable using an additional 150mcg of fentanyl, 100mg Lidocaine, 200mg propofol and 100mg succinylcholine. He was an easy intubation. He was administered 8mg decadron for the prevention of PONV prevention and post‐operative pain control. He was given 4mg Zofran for the prevention of PONV prior to procedure being completed. His total dose of fentanyl prior to procedure finish was 250mcg. The procedure was completed approximately 45 minutes after the induction of anesthesia. The patient could not be awakened and was transferred to the hospital intubated and sedated.

16

Pseudocholinesterase Deficiency

• Individuals lack the appropriate number of pseudocholinesterase enzymes to adequately metabolize succinylcholine

• Therefore paralysis last 1‐10 hours vs 6 minutes

• Testing requires sending blood to outside lab and mixing it with dibucaine• an amino amide local anesthetic metabolized by pseudocholinesterase

• Homozygous Typical

• Heterozygous Atypical (1/480)• Homozygous Atypical (1/3200)

Radiofrequency Ablation for Back Pain

A "healthy" 64 y/o female presented to the ASC for bilateral L4‐S1 RFN for chronic back pain from inflammation of the medial branch nerves. She is morbidly obese with a BMI of 42, she states she has sleep apnea but doesn't use her CPAP, HTN, anemia and renal insufficiency. She has multiple drug allergies. The H&P was performed by the operating physician. Physical exam reveals some wheezing but due to body habitus breath sounds are hard to hear. She is given a breathing treatment prior to wheeling back to the operating room.

17

Code Blue

Pt is taken to the OR and standard ASA monitors are applied and pt is laid in the prone position. She is administered 2mg midazolam IV. The pt is sterilely prepped for surgery and the blood pressure machine has trouble getting a good blood pressure. Oxygen pulse oximeter shows poor waveform, a palpable pulse cannot be found. Pt is immediately flipped supine and code blue is called. Chest compressions and epinephrine are administered and pt is intubated. Oxygen saturations and blood pressure return. Pt is transferred to ICU. Labs show pt is severely anemic with Hgb of 5.5. Blood is administered and pt makes a recovery. In reviewing history from primary care, pt known to have severe anemia in the past with history of untreated multiple PEs

Breast Surgery

78 y/o female presents for bilateral mastectomy with immediate reconstruction. She has a history of severe PONV with her past surgeries and is very worried about waking up sick. She is obese with a BMI of 32, has a history of OSA and has been initiated on CPAP. She has "white coat HTN" which is normally well controlled but forgot to take her hydralazine and beta blocker this am. She has stage 2 CKD. She denies chest pain when walking up stairs and no recent coughs or cold symptoms. Her BMP shows normal electrolytes and a slightly elevated Cr for age consistent with her CKD diagnosis. Her Hgb and Plt are normal. EKG is NSR with "old Q waves, unchanged since 2016".

18

Breast Surgery

Discussion with pt about pre‐operative treatment of PONV and the side effects and costs associated with each option. Pre –operative scopolamine ordered by surgeon is D/C'd and Emend 40mg PO and Acetaminophen 1000mg PO given with hydralazine and metoprolol with a small sip of water. Pt is administered 100mcg IV clonidine to aid with sedation and white coat HTN as well as pre‐treatment for post‐operative pain. Pt taken to Pre‐operative holding where a bilateral PECS block is performed under ultrasound guidance using long acting bupivacaine (exparel). Pt undergoes an uneventful surgery using sevoflurane and Propofol with minimal fentanyl. Pt administered 8mg IV decadron for further post‐operative pain control and prevention of PONV. Prior to wake‐up pt given 4mg IV zofran and a reduced dose of IV toradol given CKD. Pt awakened with 2/10 pain and zero nausea. Pt discharged home the following day.

References• Basics of Anesthesia, Rober K. Stoelting, Ronald D. Miller; Fifth Edition Page 576 Table 38‐12

• Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice; Fourth Edition Page 346

• Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice; Fourth Edition Page 608 table 34‐2

• Practice Advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2443414&resultClick=3 accessed 9/18/2019

• Current Opinion in Anesthesiology. 26(6):669‐676, December 2013; Preanesthesia evaluation for ambulatory surgery: do we make a difference? Jennifer Hofer; Esther Chung; Bobbie Sweitzer

• Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1933410&_ga=2.209070741.642454323.1568821800‐1908275488.1560821348

• Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1917935&resultClick=3

• Practice Alert for the Perioperative Management of Patients with Coronary Artery Stents https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1921971&resultClick=3

• Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1933226&_ga=2.211871635.642454323.1568821800‐1908275488.1560821348

• Committee Opinion: Non‐Obstetric Surgery During Pregnancy https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2471779&resultClick=3

19

Opioid Risk Assessment Tool

A score of 3 or lower indicates low risk for future opioid abuse, a score of 4 to 7 indicates moderate risk for opioid abuse, and a score of 8 or higher indicates a high risk for opioid abuse.

• Risk of future opioid abuse:

• Low = 0‐3

• Moderate = 4‐7

• High = 8 or higher

Taken from: https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/OpioidRiskTool.pdf