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Premier Obstetrics and Gynecology Central Tampa Westchase

2727 Martin Luther King Blvd., Suite 630 6911 Pistol Range Rd., Suite 102 B Tampa, FL 33607 Tampa, FL 33635

(813) 876-6000 (813) 814-9719

Paul Sporn, M.D. Luciano Martinez, M.D. Mark Davis, M.D Diplomats, American Board of Obstetrics and Gynecology

Informacion General de Paciente

Nombre: Fecha de nacimiento: / /

SS: -‐ -‐ Entidad Etnica: Licencia de conducer:

Tel: : -‐ -‐ Cel: -‐ -‐ Correo Electronico:

Direccion: Apt:

Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Ocupacio : Empleador: Numero: -‐ -‐

Nombre de su esposo: Tel: : -‐ -‐

Contacto de emergencia Tel: : -‐ -‐

Medico Primario: Tel: : -‐ -‐

Farmacia: Tel: : -‐ -‐

Compania de seguro medico: Tel: : -‐ -‐

Numero de poliza: Grupo:

Nombre Principal de poliza: Tel: : -‐ -‐

Fecha de nacimiento de Principal en poliza: SS#

Firma de Paciente Fecha

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(813) 876-6000 (813) 814-9719


Poliza de la Oficina

Bienvenidos a nuestra oficina. Lea esta póliza cuidadosamente y pregunte lo que no entienda de este documento. Creemos que una definición clara de nuestra póliza nos permitirá concentrarnos en nuestra meta primordial que es restaurar y mantener su salud.

Nuestra practica se esforzara en darle un cuidado de salud excelente.

Si tiene preguntas con respecto a su tratamiento, favor de no titubear y pregunte cualquier duda que tenga del mismo.

Aceptamos sugerencias y queremos entablar una excelente relación entre medico y paciente.

Citas

Si no puede mantener su cita, por favor llame a la oficina con 24 horas de anticipación para concertar una nueva cita. Pacientes con mas de tres(3) ausencias o tres(3) cancelaciones se les puede pedir que transfieran su expediente a otro medico. Pacientes que estén 15 minutos tarde se les pedirá que hagan una nueva cita. Pacientes que no sean constantes con sus citas y tratamientos se les despedirán de la oficina.

Mensajes

Nuestra póliza es de dejar mensaje en el correo de voz. Por favor poner sus iniciales opción de su preferencia.

1. Deje Poca información

2. Favor llame al # _______________________________ y deje detalles.

3. Deje la mayor información posible en la grabadora o con cualquier persona que conteste el teléfono

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(813) 876-6000 (813) 814-9719 Paul Sporn, M.D. Luciano Martinez, M.D. Mark Davis, M.D

Diplomats, American Board of Obstetrics and Gynecology

Confirmación de las regulaciones de HIPAA

Nuestra politica de Privacidad del Paciente, proporciona informacion acerca de como podemos utilizar o revelar informacion concerniente a su salud. La Politica de Privacidad del Paciente contiene una seccion que describe los derechos del paciente los cuales estan sujetps a cambios bajo ley. Si nuestra politica cambia, usted tiene el derecho a solicitar una copia actualizada contactando a nuestra oficina.

Para estar en conformidad con todas las regulaciones de HIPAA, pedimos que acutalice la siguiente información. Favor de firmar las autorizaciones y completar los espacios necesarios que permitan a los médicos de Premier a honarar su cuidado medico.

Nombre:

Fecha de nacimiento: / / SS: -‐ -‐ Tel: -‐ -‐ Cel: : -‐ -‐

Correo Electronico:

Direccion: Apt:

Ciudad: Estado: Codigo Postal:

Compania de seguro medico: Tel: : -‐ -‐

Numero de poliza: Grupo:

Nombre Principal de poliza: Tel: : -‐ -‐

Fecha de nacimiento de Principal en poliza: SS#


Firmando este documento usted autoriza el uso o divulgacion correspondiente a su salud asi como tambien tratamiente, pagos y todo referrente a su condicion medica. Usted tiene el derecho a revocar este concentimiento. Revocar dicho concentimiento no altera informacion ya compartida previamente. La practica proporciona esta forma en base a la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del seguro medico ( HIPAA ).

El paciente entiende:

• La informacion protegida referente a su salud puede ser compartida o utilizada para el tratamiento, opciones de pagos y asistencia medica.

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• Nuestra practica contiene una Politica de Privacidad de la cual el paciente tiene la oportunidad de solicitar una copia o evaluacion de estas notas.

• La practica se reserva el derecho de cambiar La Politica de Prvacidad.

• El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su informacion pero la practica puede disernir con dichas restrinciones.

• El paciente puede revocar dicho concentimiento por escrito

• La practica puede

Yo autorizo a Premier OBGYN de Tampa LLP a proporcionar a otros profesionales de la salud asi como corporaciones, personas o agencias que sean responsables de pagos y cargos con relación a mi expediente medico.

Las siguientes personas están autorizadas a tener acceso a mi información medica y financiera:

Nombre: Relacion:

Nombre: Relacion:

Autorizo todos los beneficios de pagos hacia Premier OBGYN LLP de Tampa. Esta autorización quedara en efecto una vez este revocada por mi escrito.

iniciales

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Execión de Confidencialidad Por favor entienda que si su cuenta se somete a una agencia de colección por una deuda pasada ó a un abogado para litigio, el hecho de que usted recibió tratamiento en nuestra aoficina puede convertirse en asunto public. Despues de firmar este documento usted accede a todos los terminus y condiciones contenidos aqui y el acuerdo entra en efecto. Nombre: (en Molde): Firma: Fecha:

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Remisión y política de la oficina de las autorizaciones

Cualquier Seguro Privado o Seguro Medicaid HMO

Ejemplo: (Amerigroup,Humana,Prestige,Sunshine) necesitara un referido para todos los procedimientos hechos en nuestra oficinal así como tambien para Sonogramas y Consultas. Este mismo requerimiento aplica para los seguros privados tales como: BlueCross, Humana,Tricare,Avmed,Coventry,Aetna). Esto es un requisito debido a los muchos cambios en regulaciones gubernamentales. Si su seguro de salud requiere referido, PRE-‐autorización o recertificación, es responsabilidad del paciente el obtenerlo previo a su cita. La oficina no será responsable de obtenerlo por usted.

En caso de no tener referido su cita será Reprogramada, es por ende, que le sugerimos que llame a su medico primario con 48 horas de anticipación para confirmar que su referido ha sudo generado y enviado por Fax a nuestra oficina al :813-‐876-‐0590.


Nombre de Paciente

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Verificación de Beneficios

Nosotros le podemos ayudar a nuestro criterio a verificar su cobertura de seguro, en un esfuerzo para verificar con exactitud cuál es la cobertura de OB / GYN disponible en su póliza. esto sólo se puede hacer en el día de su cita, si el tiempo lo permite. usted como titular de la póliza es el principal responsable de verificar los beneficios. no podemos garantizar el pago de los beneficios y, subsecuentemente usted puede ser responsable de cualquier co-‐seguro, deducible, pago o/u honorarios no cubiertos.

Referidos

Si su compañía de seguro requiere un referido o/y autorización/certificación usted es responsable en obtenerlo. No obtenemos referidos el día de servicio. Tendría que hacer una nueva cita o pagar por el tiempo de servicio. Sugerimos que llame a su medico primario con 48 horas de anticipación para confirmar que su referido ha sido realizado y enviado a nuestra oficina. La manera mas fácil de obtener el referido es a través de usted misma.

Papelería

Formas de discapacidad y/u otros tipo de documentos completados y firmados por los médicos de nuestra oficina tienen un cargo de $25.00. No se enviara o regresaran documentos hasta que sean pagados en su totalidad. Se tomara de 2 a 3 semanas para su finalización.

Laboratorios y centros de diagnósticos

Esta oficina no mantiene relación con ningún laboratorio o centro de diagnostico. Todas las cuentas generadas por esos centros son responsabilidad absoluta del paciente.

Renuncia a la confidencialidad

Entienda por favor que si su cuenta es enviada a una agencia de colección por cuentas retrasadas o a un abogado para litigar en corte, por el hecho que recibió tratamiento en nuestra oficina puede ser material de record publico.

Día efectivo

Después de firmar este documento usted esta de acuerdo a todos los términos y condiciones contenidos en el mismo y el contrato entra en efecto.

Nombre de paciente: Fecha:

Firma de paciente:

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Póliza de la oficina con respondiente a los Referidos y Autorizaciones Cualquier y todo seguro privado ó seguro de Medicaid y sus HMO (Ej. Prestige, Sunshine, Amerigroup) require un referido antes de cualquier procedimiento, sea ginecologico u obstetrician. Humana, Blue Cross Blue Shield (Cruz Azul) ó AVMED requieren un referido antes de hacer Sonogramas. Si su compañía de seguro require un referido, pre-‐autprización ó pre-‐certificación es su responsabilidad obtener el referido a tiempo de su cita. No podremos obtenerlo para usted y necesitara posponer su cita. Sugerimos que llame a su medico primario por lo memos 48 horas antes de su cita para confirmer que su referido ha sido generado y enviado a nuestra oficina.

Firma del Paciente Fecha Nombre del paciente

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(813) 876-6000 (813) 814-9719


Transferencia de Records Si usted quiere una copia de sus records,usted debe de autorizamos, para así incluir toda la información

revelante así como su historiar de pagos(si así lo requiere). Si usted autorizar que sus records sean

transferidos hacia otra oficina medica u organización usted debe de autorizarnos con anticipación. Un cargo

de $1.00 por pagina será cargado, por favor permítanos de 3 a 6 semanas para copiar todos sus récords.

Política Financiera Este es un acuerdo entre Premier OB/GYN LLP como acreedor y el paciente/deudor nombrado en este

formulario. En este acuerdo la palabra ‘usted”,“ustedes:,“Suyo” significa el paciente/deudor. La palabra

:cuenta” significa la cuenta que ha sido establecida en su nombre a la cual se le han realizado los cargos y

pagos acreditados. La palabra “Nosotros”, “nuestro” se refiere a la oficina de Premier Obstetrics and

Gynecology. mediante la ejecución de este acuerdo usted acepta pagar todos los servicios prestados.

Seguros Los Seguros Medico es un contrato entre usted y su compañía de Seguro. Nosotros no somos parte en este

contrato en la mayoría de los casos. vamos a facturar a su compañía de seguros primario sólo si estamos

contratados como proveedor participante. Aceptaremos seguros secundarios como Medicaid siempre y

cuando sea un cruce automatico (medigapped). Aunque podemos estimar lo que su compañía de seguros

puede pagar, es la compañía de seguros que toma la determinación final de su elegibilidad. usted acepta pagar

cualquier porción de los gastos no cubiertos por el seguro.

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Prueba HIV FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Por la presente solicito que analice mi sangre para detectar la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Comprendo lo siguiente:

A) El Virus de Inmunodeficiencia Humana(VIH) ha sido identificado como la causa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

B) Un resultado positivo real de la prueba VIH indica que la persona ha estado expuesta al virus en algún momento y la respuesta inmunológica del cuerpo ante el mismo.

C) Un resultado positivo real de la prueba VIH significa que la persona está infectada con el virus VIH pero que no significa que la persona tenga SIDA.

D) A pesar del uso de la tecnología mas avanzada habrá una minima cantidad de resultados inderteminados y “Positivos Falsos” (es decir el resultado dio positivo pero la persona No esta infectada con el Virus VIH).

Tambien comprendo que seria útil que se conozcan los resultados de mi análisis de VIH para que el proveedor medico tome decisiones sobre el tratamiento o exposición que puede estar relacionada con una infección de VIH. Comprendo que puede servirme el conocer mis resultados para tomar decisiones personales, sabiendo que puedo correr el riesgo de contraer el virus o de contagiárselo a otra persona.

He leído este formulario de consentimiento y estoy conforme de haber tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir respuestas. Reconozco que es mi responsabilidad de volver para obtener los resultados del análisis y para informarme en cuanto a su significado.

Yo, reconocozco que el virus (VIH) o la prueba de SIDA, su propósito, usos potenciales,limitaciones y el significado de sus resultados.

Yo, autorizo y consiento a tomar muestra de mi sangre con propósito llevar a cabo una prueba de VIH. Yo entiendo que una segunda muestra o prueba confirmatoria puede ser necesario antes de que el resultado sea revelado (tanto positivo como negativo). se me proveerá con una oportunidad para un consejería cara a cara .

Firma: Fecha: Paciente o persona autorizada para dar su consentimiento por el paciente

Testigo:

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Informacion para pacientes a quines se le hara un ultrasonido durante el embarazo

El ultrasonido o ecografia es un studio medico que utilize ondas sonoras en lugar de rayos X para observar al bebe durante el embarazo. Podemos ver el interior de su cuerpo y evaluar a su bebe en el utero; tambien podemos examinar al bebe ( examen de detencion de anormalias ). El ultrasonido ayuda al medico a detectar un problema y a vigilar los problemas que el bebe pudiera tener. Utilizamos esta informacion juntos a sus antecedentes medicos y los examenes fisicos para determinar el bien estar de su bebe y asi como tambien para intervenir segun sea necesario. Tambien utilizamos el ultrasonido para determinar /calcular la fecha determinada de parto.

Riesgos, beneficios y otras consideraciones:

• El ultrasonido durante el embarazo se considera seguro cuando se utilize por las razones apropiadas y a la vez cuando se requiere informacion medica para el cuidado de su embarazo. Sin embargo, la exposicion innecesaria el bebe se evita cuando se posible y no se practica a menos que exista una razon especifica que le ayudara con su salud o la del bebe.

• Existen varias razones para hacer un ultrasonido durante el embarazo:

A – Para determinar le fecha prevista de parto. B – Para ver la posicion de la plasenta y el nivel del liquido amniotico. C – Para ver anomalias/defectos congenitos del bebe. D – Para evaluar el crecimiento del bebe.

Puede haber otras razones para hacer un ultrasonido y estas la determinara su provedor medico ( Doctor, enfermera, asistente medico).

• El ultrasonido se considera seguro y preciso, pero no es perfecto. No todas las anomalias o problemas se pueden detectar.

Examen de ultrasonido

Entiendo que se me realizara un sonograma por Médicos de Premier Obstetricia y Ginecología y sus empleados durante mi embarazo. Además, entiendo que estas ecografías se consideran exámenes de nivel 1 , en comparación con los sonogramas realizados en el hospital, los cuales son exámenes mucho más detallados . Esto significa, esencialmente que sus sonograma realizados en la oficina se realizan principalmente para determinar el crecimiento fetal, evaluar la fecha prevista de parto y para buscar cualquier defectos fetales mayores. En consecuencia, es importante que usted reconoce y acepta que un reporte “normal” obtenido através del sonograma de la oficina NO garantiza que su bebé estará libre de anomalías.

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Consentimiento

Lei y entendi la informacion previamante mencionada. Hable con mi proveedor con relacion a preguntas y dudas. Acepto que me hagan un ultrasonido.

Nombre del paciente Firma del paciente

Fecha

Firma del testigo

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