European Commission Karolinska InstitutetDirectorate Public Health and Risk Department of Biosciences at NovumAssessment Unit for Preventive Nutrition

Huddinge, Sweden

Institute for Child Health Unit for Health Services ResearchIRCCS Burlo Garofolo and International HealthTrieste, Italy WHO Collaborating Centre for Maternal

and Child Health

PREHRANA DOJENČETA I MALOG DJETETA:

Standardne preporuke za Europsku uniju

Sadržaj Stranica

Predgovor 2 Kratak pregled 4 Pozadina 5 Uvod 5 Smjernice standardne prakse 7 Prije trudnoće 7 Trudnoća 8 Porod 10 Prvih nekoliko dana života 12 Nedonošćad i dojenčad niske porođajne težine 13 Prvi mjesec života 15 Od jednog do šest mjeseci 16 Nakon šest mjeseci 17 Ugodno okružje za dojenje i hranjenje male djece 23 Aneks 1 Standardna politika 25 Aneks 2 Situacije gdje je dojenje kontraindicirano 27 Aneks 3 Rizici odluke da se ne doji 29 Aneks 4 Sigurna alternativna prehrana 30 Bibliografija

1

Predgovor

EUNUTNET (European Network for Public Health Nutrition:Networking,Monitoring, Intervention and Training) je projekt ( SPC2003320) koji financira Europska komisija, a koordinira ga Agneta Yngve sa Odjela za bioznanosti, Jedinica za preventivnu prehranu na Institutu Karolinska. Projekt je povezao europske znanstvenike i stručnjake za javno zdravstvo kako bi, među inim, osigurao razvoj i primjenu održivih, osmišljenih, na evidenciji zasnovanih strategija za obuku i promiđbu o prehrani i tjelesnim aktivnostima. U okviru UNUTNET-a, radna je skupina koju koordinira Adriano Cattaneo iz Odsjeka za istraživanje zdravstvenih službi na Institutu za dječje zdravlje IRCCS „Burlo Garofolo“, nakon opsežnog proučavanja istraživačke evidencije i puno konzultacija sastavila ove standardne preporuke za prehranu dojenčadi i male djece. Preporuke dopunjuju Nacrt akcije za zaštitu, promociju i podršku dojenju u Europi ( Blueprint for Action for the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding in Europe) koji financira Europska komisija pod šifrom SPC 2002359. Ove preporuke, kad jednom budu objavljene i pokrenute, biti će ponuđene odgovarajućim nacionalnim udrugama, organizacijama i državnim tijelima kao vodić profesionalne prakse u Europi.

U razdoblju od ožujka 2005. do lipnja 2006. Preporuke su pripremili:• Adriano Cattaneo, Epidemiologist, Unit for Health Services Research and InternationalHealth, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health, Institute for Child HealthIRCCS Burlo Garofolo, Via dei Burlo 1, 34123 Trieste, Italy. Phone: +39 040 322 0379; Fax:+39 040 322 4702; E-mail: cattaneo@burlo.trieste.it;a

• Maureen Fallon, Midwife, National Breastfeeding Coordinator, Department of Health andChildren, Dublin, Ireland;• Gabriele Kewitz, Paediatrician and Lactation Consultant (IBCLC), Public Health Service forChildren and Young People, Berlin, Germany; President, European Lactation ConsultantAssociation;• Krystyna Mikiel-Kostyra, Paediatrician, Department of Public Health, Institute of Mother and Child, Warsaw, Poland; i• Aileen Robertson, Public Health Nutritionist, SUHR´S University College, Copenhagen,Denmark;savjetujući se sa znanstvenicima i stručnjacima za javno zdravstvo koji sudjeluju u EUNUTNET-u.

Preporuke su zatim pregledali :• Genevieve Becker, International Lactation Consultant Association (ILCA);• Lida Lhotska, International Baby Food Action Network (IBFAN);• Elizabeth Hormann, European Lactation Consultant Association (VELB);• Amal Omer-Salim, Elisabeth Kylberg, Clara Aarts, Kerstin Hedberg-Nykvist, World Alliance for Breastfeeding Action (WABA);• Mary J Renfrew, Professor of Mother and Infant Health, Director, Mother and Infant

2

Research Unit, University of York, UK;• Anthony F Williams, Senior Lecturer and Consultant Paediatrician, St George's, University of London, UK;koji su dali mnoge korisne sugestije za poboljšanje rukopisa.

a Use this address for correspondence. The document can be downloaded athttp://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm

Do sada su Preporuke prihvatili:• European Association of Perinatal Medicine;• European Breast Cancer Coalition;• European Federation of Nurses Associations;• European Lactation Consultant Association;• European Midwives Association;• Federation of European Nutrition Societies;• International Baby Food Action Network, Europe;• International Confederation of Midwives;• International Council of Nurses;• International Pediatric Association;• Union of National European Paediatric Societies and Associations;• World Alliance for Breastfeeding Action;• World Health Organization Regional Office for Europe.

3

Kratak pregled Ove standardne preporuke za najbolju praksu u prehrani dojenčadi i male djece donesene su u sklopu projekta EUNTTNET koji financira Europska komisija, kako bi dopunile Nacrt akcije za zaštitu, promociju i podršku dojenja u Europi koji je pak rezultat predhodnogprojekta koji je također financirala Europska unija. Zajednički skup europskih preporuka za standarde najbolje prakse ima puno prednosti: zdravstveni djelatnici koji se sele iz zemlje u zemlju neće trebati mijenjati praksu; moći će dijeliti podatke, pogotovo u svrhu planiranja, poduke i istraživanja; postojati će zajednička baza za prikupljanje podataka i procjenu programa; olakšati će se usklađivanje i prinudno provođenje tržišnih propisa. Preporuke se zasnivaju na jako puno dokaza koje su objavile agencije Ujedninjenih naroda, države, istraživaći, profesionalne udruge i nevladine organizacije. U njima se uzima u obzir Konvencija o pravima djeteta time što se u Članku 24 uvažava važna uloga koju dojenje ima u pravu djeteta na najviši mogući zdravstveni standard. Preporuke se sastoje od uputstava standardne prakse organiziranih po životnom ciklusu: prije trudnoće, tijekom trudnoće, pri porođaju, prvih dana života novorođenčeta, između jednog i šest mjeseci i nakon šest mjeseci. Uključena su i uputstva za prerano rođenu dojenčad kao i onu ispod normalne težine na porodu, te za prijateljsku sredinu za dojenje i prehranu malog djeteta. Preporuke završavaju sa četiri aneksa. Oni govore o politici standarda podrške i daju detalje o situacijama kada dojenje može biti kontraindikacija.Govore i o rizicima odluke da se ne doji, kao i o sigurnoj alternativnoj prehrani.Ove preporuke, kad jednom budu objavljene i pokrenute, biti će ponuđene odgovarajućim nacionalnim udrugama, organizacijama i državnim tijelima kao vodić profesionalne prakse u Europi. Preporuke su već podržale mnoge europske i međunarodne profesionalne udruge, odgovarajuće nevladine organizacije kao i regionalni ured Svjetske zdravstvene organizacije za Europu.

4

PozadinaEuropska unija putem svojih insititucija:» naglašava....važnost prehrane kao jednu od ključnih odrednica ljudskog zdravlja»; » zabrinuta je zbog posljedica sve veće pretilosti i prevelike težine.....pogotovo kod djece i adolescenata; «smatra da se akciji na polju zdrave prehrane treba dati odgovarajuće mjesto u budućim programima zajednice na polju javnog zdravstva; i «poziva države- članice da u sklopu njihove nacionalne politike zdrave prehrane, nastave stvarati, širiti i primjenjivati uputstva o zdravoj prehrani zasnovana na kvalitetnim znanstvenim podatcima». 1

U tom kontekstu, stvaranje preporuka standarda za optimalnu prehranu dojenčadi i male djece je odgovarajuće i na vrijeme.b Koristiti se zajedničkim skupom preporuka za najbolju praksu ima puno prednosti. Na primjer, zdravstveni djelatnici seleći se iz jedne zemlje u drugu neće trebati mijenjati svoju praksu; moći će se dijeliti podatke, pogotovo pri planiranju, poduci i istraživanju; postojati će zajednička baza za prikupljanje podataka i procjenu programa; olakšati će se usklađivanje programa i prinudno provođenje tržišnih propisa. Preporuke obuhvačaju sadržaj Globalne strategije za prehranu dojenčadi i male djece, 2 koju su prihvatile sve članice Svjetske zdravstvene organizacije(WHO) na svom 55. zasjedanju u svibnju 2002. Preporuke također sadrže jako puno dokaza koje su objavile agencije Ujedninjenih naroda, vlade, istraživaći, profesionalne udruge i nevladine organizacije. Preporuke također uzimaju o obzir Konvenciju o pravima djeteta koju su potpisale sve zemlje članice Europske unije , uvažavajući u Članku 24 važnu ulogu koju dojenje ima u postizanju djetetovog prava na najviši mogući zdravstveni standard.3

UvodDojenje je prirodni način prehrane dojenčeta i male djece. Isključivo dojenje tijekom prvih šest mjeseci života osigurava optimalni rast, razvoj i zdravlje.Nakon toga, dojenje uz odgovarajuću dodatnu prehranu nastavlja doprinositi rastu, razvoju i zdravlju dojenčeta ili malog djeteta.4 Nedostatno dojenje i rani prestanak imaju važne nepovoljne zdravstvene, društvene i ekonomske implikacije za žene, djecu, zajednicu i okoliš koje rezultiraju većim troškovima za pružanje nacionalnih zdravstvenih usluga i mogu povećati nejednakost u zdravstvu.5-8 Pored teškoća u tumačenju raspoloživih podataka , jasno je da početak, isključivost i trajanje dojenja u skoro svim zemljama svijeta, uključujući zemlje Europske unije ne dostižu preporučenu razinu.9,10 U nekim zemljama EU , početne razine su vrlo niske , ali čak i u zemljama gdje su visoke postoji značajni pad u prvih šest mjeseci. Isto tako, u većini Europe iskljućivo dojenje kod šest mjeseci je nisko. Najučestalije idenitificirane prepreke početku i nastavku dojenja uključuju:11,12

nedovoljna obrada i kvaliteta predporodiljne poduke o prehrani dojenčeta i malog djeteta;

nedovoljno kvalitetna politika i praksa rodilišta: nedostatak pravovremenog pračenja i kompetentne podrške; krivo informiranje i nedostatak savjetovanja i ohrabrenja od zdravstvenog osoblja; neprimjenjivanje ili slaba primjena Međunarodnog pravilnika o marketingu

nadomjestaka za majčino mlijeko;c13

rani povratak na posao u nedostatku prostorija i podrške za dojenje na radnom mjestu

5

nedostatak obiteljske i šire društvene potpore; i u nekim zemljama, mediji prikazuju hranjenje zamjenskim mlijekom kao normub U ovom dokumentu, dojenčad je stara manje od 12 mjeseci, a mala djeca su stara od 12 do 36 mjeseci(3 godine). Od starije dojenčadi(više od šest mjeseci) i male djece očekuje se, prema ovim preporukama, da nastave dojiti, istovremeno jedući uravnoteženu dijetu hranjive domaće hrane.c Međunarodni pravilnik o trgovaju zamjenama za majčino mlijeko i daljnje odgovarajuće rezolucije Svjetske zdravstvene organizacije u ovom se dokumentu zovu skračeno Međunarodni pravilnik.

Odgovarajuća dohrana i tranzicija prema uravnoteženoj dijeti hranjive obiteljske hrane također su važni za rast, razvoj i zdravlje mlade djece.Dokument nazvan „Zeleni spis“(Green Paper) koji je nedavno izdala Europska komisija prihvaća da „ se tijekom djetinjstva i adolescencije donose važne odluke o stilu života, predodređujući time zdravstvene rizike u odrasloj dobi; zato je od životne važnosti da se djecu navodi na zdravo ponašanje“. 14

Promičući zdravo ponašanje po pitanju prehrane kod mladih ljudi prihvaća se, zajedno sa promicanjem tjelesnih aktivnosti, kao jedna od glavnih intervencija u kontroli sadašnje epidemije pretilosti. 15,16

Cilj ovog dokumenta je dati preporuke koje će informirati zdravstvene radnike, bilo da su u primarnoj zdravstvenoj službi, bolnicama ili nekim drugim centrima za zdravstvo zajednice, a koji se brinu o roditeljima i djeci tijekom trudnoće, poroda i u prvih tri godine nakon rođenja djeteta o tome koje su najbolje prakse, zasnovane na dokazima za promicanje i podršku optimalne prehrane dojenčadi i mlade djece, u njihovim raznim radnim sredinama. Dokument se usredotočuje na pitanje što zdravstveni djelatnici trebaju raditi, radije nego li u detalje navesti kako bi se preporuke trebale primijeniti s obzirom da će to ovisiti o lokalnim strukturama, mogućnostima i okolnostima. Uz smjernice o standardu prakse, dokument uključuje četiri aneksa. Oni govore o podupirajućoj politici standarda i detaljima o situacijama gdje je dojenje možda kontraindicirano, o rizicima odluke da se ne doji i o sigurnoj alternativnoj prehrani.

Dokument ne uključuje prednosti dojenja zasnovane na istraživanjima iz tri razloga: Prvo, dojenje je prirodni, i za ljudsku vrstu specifičan način prehrane dojenčadi i male djece, pa prema tome ne treba to posebno dokazivati. Drugo, s obzirom da je „ isključivo dojenje referenca ili normativni model prema kojem se sve ostale metode prehrane moraju uspoređivati u pogledu rasta, zdravlja,

razvoja i svih drugih kratkoročnih i dugoročnih poslijedica.4 Prema tome, težina dokazivanja superiornosti ili jednakosti alternativnih metoda za prehranu dojenčadi treba pasti na one koji predlažu te alternative.

Treće, zato što su prednosti dojenja već dobro poznate i lako ih se može pronaćiu brojnim profesionalnim časopisima i mnogim smjernicama.

6

Smjernice standardne prakse

Ove smjernice organizirane su po obrascu životnog ciklusa, osim sekcije koja se odnosina nedonošćad i dojenčad niske porođajne težine, a koja je pogodno smještena nakon sekcije o prvim danima života. Smjernice su izrađene kako bi zadovoljile potrebe svih zdravstvenih djelatnika. Tako će se osigurati da sve skupine zdravstvenih djelatnika, bez obzira na područje odgovornosti i stručnost, rade prema istom skupu preporuka zasnovanih na dokaznom materijalu. Smjernice su u skladu sa Globalnom strategijom za prehranu dojenčadi i mlade djece, 2 Inicijativi „Bolnica-prijatelj djece“,17,18 i Nacrtu za akciju za zaštitu, promicanje i podršku dojenju–dokumentu EU.19

One su također u skladu sa preporukama i političkim izjavama odgovarajućih profesionalnih udruga i tijela za zdravstvo.4, 20-27

1. PRIJE TRUDNOĆE

Roditelji obično donose odluke o prehrani dojenčadi i mlade djece kratko prije ili rano u trudnoći.28-30 Međutim, na izbor prehrane mogu utjecati stavovi nastali davno prije nego se čak i razmišljalo o trudnoći.31 Zato je važno pretstaviti javnosti dojenje kao prirodni način hranjenja dojenčadi i mlade djece i stvoriti sredinu u kojoj dojenje postaje normalan, lagani i preferirani izbor za ogromnu večinu roditelja. Važno je da dječaci i muškarci također dobiju ove informacije, jer kao budući očevi imati će važnu potpornu ulogu u odluci o dojenju i u uspjehu dojenja.32-34 To se može učiniti:1.1 Putem obrazovnog sustava, integrirajući informacije o dojenju i prehrani dojenčadii mlade djece u kurikulum i udžbenike, počevši od predškolske dobi na dalje.1.2 Tijekom individualnih ili skupnih kontakata između budućih roditelja i zdravstvenih, socijalnih i ostalih povezanih radnika koji su odgovarajuće uvježbani u prehrani dojenčadi i mlade djece tako da:1.2.1 Informiraju buduće roditelje i širu javnost da ima vrlo malo situacija u kojima dojenje nije preporučljivo ili se ne može postići (Aneks 1), u isto vrijeme priznajući da ima nekih barijera dojenju, pogotovo kada se radi o situaciji gdje je prehrana mliječnom formulom uobičajena i gdje praksa u zdravstvenom i društvenom sustavu možda ne podržava uspjeh dojenja. Međutim, ove prepreke se mogu svladati odgovarajućom podrškom majkama i obiteljima.1.2.2 Informiraju buduće roditelje da većina žena može dojiti, te da zato jer je priroda za ljudsku vrstu predvidjela dojenje, nisu potrebne nikakve posebne pripreme. To ne znači da nije potrebna pojedinačna podrška kako bi se započelo, uspostavilo i nastavilo dojenje.1.2.3 Informiraju buduće roditelje da izvjesna sredstva( duhan, alkohol, heroin,

kokain, amfetamini) stavljaju u rizik fetus i novorođenče, jer prolaze kroz posteljicu i ima ih u majčinom mlijeku. Korištenje ovih sredstava bi trebalo prekinuti tijekom trudnoće i laktacije, ili u najgorem slučaju smanjiti ih na minimum.35 Pojedinačno savjetovanje treba biti na raspolaganju kako bi se pomoglo roditeljima da donesu odgovarajuću odluku u ovim situacijama

1.3 Tako da se od medija traži da promijene sadašnje pretstavljanje hranjenja bočicom kao normu36 i da pretstave dojenje kao normalan, prirodan i optimalan način prehrane dojenčadi i mlade djece.1.4 Punom primjenom Međunarodnog pravilnika, tj. zaštititi potrošaće od reklamiranja

nadomjestaka za majčino mlijeko i od krivih informacija što se prehrane dojenčadi i mlade djece tiče.

7

2 TRUDNOĆAd

Djelotvoran način da se promovira početak i produži trajanje dojenja 37-39 je antenatalnom edukacijom o dojenju uz višestruke pojedinačne kontakte sa sposobnim zdravstvenim djelatnicima, savjetnicima za laktaciju i/ili laičkim savjetnicima kao dijelom raznovrsnog programa sa konstantnim porukama koje se nastavljaju nakon porođaja. Našlo se da samo korištenje tiskanih materijala kao što su informativne brošure koje se daju majkama nije djelotvorno.38-40 Za žene koje možda nisu koristile prenatalne usluge (klinike i tečajeve) čak i kada su one besplatne( kao kod žena iz etničkih manjinskih skupina, maloljetnih majki, žena iz nižih socioekonomskih skupina, žena koje su rano napustile školu) sustav zdravstvene njege trebao bi ne samo osigurati lakši pristup uslugama nego također identificirati i ukloniti bilo kakve prepreke (geografske, ekonomske, jezične, kulturološke) koje bi mogle smanjiti mogućnost ovih žena da koriste postojeće prenatalne usluge. Za to će možda trebati pružanje alternativnih usluga specifično prilagođenih identificiranim potrebama ovih ranjivih budućih roditelja.e Tijekom trudnoće :2.1 Zdravstveni djelatnici trebaju pretpostaviti da većina budućih majki namjerava dojiti. Svim budućim roditeljima treba dati informacije o prednostima dojenja kao i o normalnom procesu početka dojenja nakon poroda i kako se to može olakšati (npr. '10 koraka do uspješnog dojenja'). 2.1.1. Budući roditelji koji kažu da žele dojiti trebali bi primiti pozitivnu potporu i odobravanje za tu odluku. Zdravstveni djelatnici trebali bi pomoći roditeljima napraviti njihov vlastiti realističan plan dojenja.20-21 Trebalo bi im omogućiti diskusiju o stvarnim ili zamišljenim preprekama dojenju i kako ih se može svladati.2.1.2 Roditeljima koji kažu da će hraniti dijete formulom treba pružiti informacije o rizicima i nepogodnostima takve odluke(Aneks 2), kako bi bili sigurni da su donijeli informiranu odluku.2.1.3 Ako se budući roditelji ne izjasne o prehrani djeteta tijekom trudnoće, zdravstveni djelatnici trebaju tek nakon poroda, kada je dijete u položaju „koža na kožu“ na prsima majke, pitati kako ona namjerava hraniti dijete. Prvi dodir kože na kožu između majke i novorođenčeta često pruža idealnu prigodu za aktivno ohrabrivanje na dojenje.2.2 U konačnici, odgovornost leži na zdravstvenim djelatnicima da pruže nabolje informacije zasnovane na dokazima i neovisne o komercijalnim interesima.Time će pomoći roditeljima da donesu informiranu odluku o prehrani djeteta. Jednom kad je odluka donesena, zdravstveni djelatnici trebaju je dokumentirati i poštivati i pružiti majci svu potrebnu stručnu pomoć kako bi uspjela.2.3 Zajedno sa grupnom prenatalnom edukacijom, svi budući roditelji trebali bi dobiti pojedinačnu poduku o slijedećim aspektima dječje prehrane:2.3.1 Optimalnom trajanju dojenja, važnosti isključivog i trajnog dojenja i o odgovarajućoj dohrani.2.3.2. Fiziologiji laktacije, uključujući informacije o znakovima ispravnog pozicioniranja i pripajanja, ranim znakovima gladi, znakovima djelotvornog podoja, variabilnoj frekvenciji i trajanju pojedinih podoja koje trebaju očekivati kada se doji na zahtjev djeteta.2.3.3 O rutinskim praksama za koje se zna da favoriziraju početak i uspostavu dojenja od trenutka poroda na dalje( npr. '10 koraka do uspješnog dojenja').----------------------------------------- (d) Mali broj žena možda ima medicinska stanja koja traže različite preporuke. Njima će trebati individualna nastava i savjetovanje skrojeno prema njihovim određenim potrebama.(e) Potreba da se ukaže posebna pozornost najranjivijim skupinama i da se uklone prepreke u njihovom pristupu zdravstvenim i socijalnim uslugama stavljena je u ovaj paragraf zbog pristupa u ovom dokumentu zasnovanog na životnom ciklusu. Međutim, ovaj stav se odnosi na sve usluge zdravstvene

8

njege.

2.3.4. Spriječavanju i riješavanju problema u dojenju. 2.3.5. Kako izdajati, skupljati i spremati majčino mlijeko.2.3.6. Rizicima odluke da se ne doji.2.4 Očevi, djedovi i bake i/ili mnoge druge značajne osobe koje identificira nova majka trebale bi biti uključene u obrazovne programe o prehrani novorođenčeta i malog djeteta kako bi se stvorila društvena sredina koja bi optimalno podržala prehranu djeteta.2.5 Trudnice bi trebale dobivati konzistentne informacije utemeljene na dokazima, na svim trudničkim tečajevima i u svim informativnim materijalima o prehrani djeteta (pisanim ili audiovizualnim) koji se daju tijekom trudničke skrbi i laktacije. Važno je da ti materijali nisu ovisni o komercijalnim interesima i oglašavanju. 2.6 Žene sa posebnim potrebama (prvorotkinje, doseljenice, maloljetne majke, samohrane majke, majke koje su ranije imale teška ili neuspješna iskustva sa dojenjem, žene sa višestrukim trudnoćama) trebaju primiti njegu i podršku primjerenu njihovim specifičnim potrebama.2.7 Korištenje duhana (cigarete, lule, žvakanje) treba obeshrabrivati, a ženama preporučiti da traže pomoć kako prestati ili barem smanjiti na minimum. Ipak, treba im objasniti da pušenje nije kontraindikacija dojenju. Roditeljima treba ukazati na opasnosti pasivnog pušenja, pogotovo za novorođenčad i malu djecu.35,41

2.8 Trudnice i one koje namjeravaju dojiti treba upozoriti da izbjegavaju alkohol. Treba im dati informacije o rizicima za fetus u razvoju tijekom trudnoće, kao i negativnim posljedicama za dojenje i dijete. Zdravstveni djelatnici trebaju informirati trudnice i dojilje o tim opasnostima i savjetovati im da izbjegavaju ili smanje piće na minimum. Ako se ponekad uzme alkoholno piće, treba dva sata nakon toga izbjegavati dojenje.35,42-45

2.9 Nema neke posebne dijete tijekom trudnoće i laktacije. Ženama treba savjetovati da jedu dobro balansiranu, zdravu hranu.Treba dati ekonomsku potporu ako je to potrebno, kako bi se osigurala odgovarajuća prehrana. Također treba, prema potrebi, omogućiti usluge stručno osposobljenih zdravstvenih djelatnika (dijetetičara/nutricionista). Mogu se, po potrebi, prepisati recepti za nadomjestak željeza i folne kiseline. Isrhrambeni status majke ne utječe nepovoljno na njezinu mogućnost dojenja, osim u slučajevima ekstremne neuhranjenosti.46-48

2.9.1 U nekim krajevima gdje lokalna prehrana ne daje dovoljnu količinu joda, ženama se može savjetovati da jedu dodatnu količinu ribe, da koriste jodiziranu sol (maksimalno do 5 grama dnevno),49 ili da uzimaju zamjenski jod(200-300 mikrograma na dan) u slučaju visokog nedostatka joda.50,51

2.9.2. U nekim krajevima zbog lokalne prehrane, geografskog položaja i nekih kulturnih i okolišnih determinanti, izlaganja suncu mogu dovesti do nedovoljnog vitamina D u tijelu trudnica. One trebaju dobijati tablete od 400 IU na dan tijekom trudnoće ili 1000 IU na dan tijekom trećeg tromjesečja.52,53

2.10 Istraživanja pokazuju da pretile i preuhranjene žene možda će biti manje sklone dojenju, ili će dojiti kraće razdoblje.54-58 Nakon poroda, možda će im trebati dodatna potpora kako bi krenule sa laktacijom.

2.11 Za sve trudnice i dojilje preporučljivo je baviti se redovnim tjelesnim aktivnostima.59 2.12 Tijekom prenatalne skrbi nije potreban rutinski pregled dojke i bradavica kako bi se

procijenila podobnost za dojenje.Trudnice treba uvjeravati da su skoro svi oblici dojki i bradavica pogodni za dojenje, jednom kad se postigne ispravan položaj i pripajanje. Žene koje su ranije imale operacije ili bolesti dojke, ili koje su ranije imale nekih teškoća sa dojenjem, trebale bi dobiti pojedinačnu specijaliziranu njegu odgovarajućeg profesionalca, kako bi postigle ispravno pripajanje.

2.13 Kod rijetkih situacija i bolesti koje se dogode tijekom trudnoće ili laktacije, dojenje može biti privremeno ili trajno kontraindicirano, ili postane teško. Žene u tim

9

situacijama trebaju dobiti odgovarajuću njegu zdravstvenih profesionalaca, kompetentnih za menađment dojenja i laktacije, te i određenih bolesti ili problema.2.14 Tijekom prenatalnog razdoblja ( i nakon poroda) treba izbjegavati grupnu nastavu o pripremi formule, bez obzira kakvu odluku o prehrani su donijeli roditelji. Međutim, može se održavati grupna nastava o rizicima prehrane formulom.

3. PORODOptimalna briga za djelotvorni početak i uspostavu isključivog dojenja je ista bez obzira rađa li se kod kuće, u centru za porođaje ili u rodilištu. Kontakt između majke i njezinog djeteta, kao što se niže opisuje, važan je za sve bez obzira kojom se metodom prehrane djeteta služite jer promiće zbližavanje (bonding) i naseljavanje novorođenčeta majčinim bakterijama.

3.1. Kako bi se olakšao početak dojenja, novorođenče treba osušiti i staviti «kožom na kožu» na majčine grudi i trbuh odmah nakon rođenja, ili što prije moguće i zatim ga pokriti suhim, toplim pokrivačem ili ručnikom. Taj početni dodir» kožom na kožu» treba trajati što duže, idealno govoreći najmanje dva sata nakon rođenja ili nakon prvog podoja. Sve rutinske neonatalne procedure koje nisu neophodne za spašavanje života, poput pranja, vaganja ili nekih nehitnih medicinskih postupaka treba odgoditi do iza prvog podoja 62-64. Ako djetetu ili majci treba hitna medicinska njega, dodir «kožom na kožu» treba primijeniti čim se situacija stabilizira.

3.2. Tijekom početnog dodira « kožom na kožu» dijete će pronaći i istraživati dojku (pipati i lizati) te eventualno će pronaći bradavicu i pripojiti se njoj za prvo dojenje. Zdravstveni djelatnici ne smiju forsirati ili ubrzavati taj događaj, nego trebaju pomoći majci da nađe najugodniji položaj. Dobro pozicioniranje i pripajanje često se dogodi spontano. Ako do toga ne dođe, zdravstveni djelatnici trebaju pomoći majci i djetetu da nađu ispravni položaj, ako je moguće koristeći pri tom «bez ruku»f(hands-off) tehniku.38,65 Prvi podoj treba trajati sve dok dijete ne prestane sisati i otpusti bradavicu.

3.3. Tijekom prvog i idućih početnih podoja zdravstveni djelatnici trebaju promatrati majku i dijete za znakove dobrog pozicioniranja i pripajanja kao i djelotvornog ili nedjelotvornog sisanja(Tablica 3.3). Nije potrebno intervenirati kada se dobro doji. Kada se jave znakovi mogućih teškoća, zdravstveni djelatnici trebaju niježno ohrabriti majku da popravi svoj ili djetetov položaj i pripajanje i pokazati kako provjeriti je li to ispravno napravljeno.U ovakvim situacijama uvijek se preporuča tehnika «hands off».

(f) Tehnika“bez ruku“(hands-off) znači da zdravstveni djelatnici samo usmeno savjetuju majke kako se namjestiti i pripojiti dijete, bez da one to učine za njih.

Tablica 3.3 Znakovi dobrog pozicioniranja, pripajanja i djelotvorno/nedjelotvorno dojenje

10

Znakovi da dojenje napreduje Znakovi mogućih teškoća Položaj majke i djeteta

Majka je opuštena i udobno smještena Majka drži dijete uz svoje tijelo Djetetova glava i tijelo su u jednoj

ravnini, okrenuti dojci Djetetova brada dodiruje dojku Cijelo djetetovo tijelo je podržano Dijete prilazi dojci s nosom na

bradavici Postoji kontakt očima majke i djeteta

Ramena su napeta, naginje se nad dijete

Majka drži dijete dalje od svog tijela Dijete je iskrivilo glavu i vrat da bi

dojilo Djetetova brada ne dodiruje dojku Podržana je samo glava i vrat Dijete približava donju usnu/bradu

bradavici Ne postoji kontakt očima majke i djeteta

Sisanje Djetetova usta su širom otvorena Donje i gornje usne su okrenute

prema vani Jezik se zaokružio oko bradavice i

areole* Dok siše, obrazi su puni i okrugli Više areole se vidi iznad gornje usne Polagani, duboki usisaji, uz stanke Može se vidjeti i čuti gutanje

Usta nisu širom otvorena Napućena ili prema unutra okrenute

usne Ne vidi se djetetov jezik Dok siše, obrazi su mu uvučeni Više areole vidi se ispod donje usne Brzi, plitki usisaji Čuje se mljackanje ili pucketanje

Znakovi djelotvornog prijenosa mlijeka Vlažnost oko djetetovih usta Dijete postpuno otpušta ruke i

ramena Dojka postupno mekša dok doji Mlijeko izlazi iz druge dojke Primjećuju se znakovi oksitocina** Dijete samo otpušta dojku kad završi dojenje

Dijete nemirno, nezadovoljno, uzima i pušta dojku

Majka osjeća bol ili nelagodu u dojciili bradavici

Dojke izgledaju crveno, natečeno ili bolno

Nema znakova oksitocinskog refleksa**

Majka skida dijete s dojke * Ovaj se znak ne može primijetiti tijekom sisanja, samo za vrijeme pripreme i pripajanja** Majka je žedna, opušta se ili je ošamućena, učestale kontrakcije maternice i povećani protok lochie za vrijeme dojenja.

3.4 Sve je više dokaza da farmakološka analgezija tijekom poroda može utjecati na spontano traženje dojke i djetetovo ponašanje prilikom dojenja.66-68 Međutim, epiduralna anelgezija izgleda ne utječe na učestalost dojenja pri otpustu i 6-8 tjedana nakon poroda.68,69 Kada se koriste ove intervencije, majci i djetetu može trebati dodatna potpora i vrijeme kako bi započeli s dojenjem. Prije nego li se majci ponudi farmakološka analgezija treba ju u potpunosti informirati o mogućim posljedicama za početak dojenja. Također bi trebale biti na raspolaganju alternativne nefarmakološke metode za ublažavanje porođajnih bolova.

4. PRVIH NEKOLIKO DANA ŽIVOTA

4.1 U roku od 24 sata nakon poroda, majci bi trebalo pokazati kako prepoznati i odgovoriti na prve naznake djetetove potrebe za hranom ( npr. povećana budnost, brzi pokreti oka,

11

skupljanje ili širenje usta, pokreti sisanja, ruke prinosi do usta, niježno glasanje ili uzdisanje, zvuci usisavanja i uznemirenost; plač je kasni pokazatelj gladi) koji pokazuju njegovu spremnost da jede.Trebalo bi je informirati o važnosti hranjenja na zahtjev djeteta. Za to vrijeme majci također treba pokazati kako se ispravno postaviti i pripojiti dijete na dojku , te na koje znakove treba paziti kada je to učinjeno djelotvorno. Također bi joj trebalo objasniti da se kao pokazatelj dovoljno popijenog mlijeka kod isključivog dojenja uzima normalno očekivani početni gubitak težine i ubrzo zatim dobitak, kao i broj mokrih pelena ( 6 ili više u 24 sata).

4.2 S obzirom da odvajanje novorođenčeta od majke može imati negativne posljedice na dojenje, to se može učiniti samo zbog čvrstih medicinskih razloga, uz informirani pristanak majke. Ako nema važečeg medicinskog razloga, majci bi trebalo reći da je od ključne važnosti da ostane u istoj sobi sa djetetom 24 sata na dan (rooming-in).38

Dok su u bolnici, djecu bi trebalo staviti u odvojeni krevetić u istoj sobi, ili uposebnu kolijevku koja se može prikvačiti za majčin krevet.

4.3 One majke (i očevi) koji odluče dijeliti krevet sa svojim djetetom ( bedding-in ili co- sleeping) dok su u bolnici i nakon otpusta treba savjetovati da koriste široki krevet sa čvrstim madracem i trebaju staviti dijete na leđa, ispod ili dalje od jastuka.Roditeljima koji dijele krevet s djetetom treba reći da ne koriste mekane jastuke, jorgane ili madrace; ne smiju imati nezaštićeni razmak između kreveta i okolnog namještaja; ne smiju koristiti teške perine ili druge izvore pretjerane topline; ne smiju spavati na fotelji; ne smiju pušiti, piti alkohol, koristiti narkotike ili tablete koje se dobijaju na recept i utječu na budnost.70-72

4.4 Djetetu uvijek treba biti na raspolaganju neograničeno dojenje.72 Majci treba objasniti da je sasvim normalno za novorođenčad htjeti dojiti do 12 puta ili više u 24 sata; česti podoji su normalni i pomažu uspotaviti i održati dobru dobavu mlijeka. Neka dojenčad mogu htjeti dugo i stalno sisati, pa im ciklus spavanja može varirati.73 Majkama treba također kazati da prvih dana novorođenčad trebaju barem osam učinkovitih podoja u 24 sata. I konačno, treba im reći da je nekoj djeci dovoljna jedna dojka, dok druga doje na obje kod svakog podoja. Dijete treba podojiti naprije na jednu dojku dok spontano ne ispusti bradavicu i onda mu ponuditi drugu.4.5 Sve nove majke trebaju shvatiti osnove dojenja.To bi trebalo uključivati slijedeće informacije u usmenom i pismenom obliku:4.5.1 Proces proizvodnje mlijeka i kako ga dijete regulira, tj. što više mlijeka posiše iz dojke,više će ga biti proizvedeno.4.5.2 Dijete pokazuje svoju spremnost za dojenje nizom ranih znakova koje bi majke trebale prepoznati i odgovoriti, jer plač je kasni znak gladi4.5.3 Dijete regulira trajanje svakog podoja, kao i njihov broj, a to će ovisiti o uspješnosti sisanja, djetetovoj potrebi za tekućinom i energijom i razmaku između svakog podoja. Ako se zdravom djetetu dozvoli slobodno sisanje, ono će samo regulirati količinu posisanog mlijeka. 4.5.4. O znakovima da dojenje ide dobro, ili da možda ima problema.4.5.5 Kako spriječiti zastoj mlijeka ranim, učestalim i djelotvornim dojenjem i kako spriječiti bolne bradavice pravilnim položajem djeteta.4.6 Ako djelotvorno dojenje ne počne u roku od 12 sati nakon poroda, majci treba pokazati kako se ručno izdaja i kako tim mlijekom nahraniti dijete (šalicom ili žlicom); istovremeno joj treba pomagati da se dobro namjesti i pripoji dijete na bradavicu.4.7 Ako djelotvorno dojenje nije počelo u roku od 24 sata, treba preispitati tehniku

dojenja i pružati podršku kod svakog podoja sve dok se problem ne riješi. Ako se teškoće nastave, dijete treba pregledati pedijatar kako bi se isključili medicinski razlozi.

4.8 Izvjesan gubitak težine novorođenčeta je uobičajen zbog gubitka suvišne tekućine. Uz ispravnu podršku, isključivo dojenje, kao što je ranije opisano, minimalizirati će taj gubitak, a povrat težine počne, u prosjeku, četvrtog dana nakon poroda. Oko 3% novorođenčadi izgube više od 10% porođajne težine i njih treba pozorno pratiti

12

i podržavati kako bismo poboljšali frekvenciju i djelotvornost dojenja.74 Možda će ih također trebati pregledati pedijatar kako bi isključio medicinske razlog za gubitak

težine. Samo mala manjina ove djece će trebati nadohranu darovanim humanim mlijekom (iz banke mlijeka) ili mliječnom formulom kako bi izbjegli pretjerani gubitak težine i/ili hipernatremičku dehidraciju.75,76 Ako bolničko osoblje primijeti da više od 5% novorođenčadi gubi više od 10 % porođajne težine, trebati će preispitati politiku i smjernice prakse vezano dojenje i porođaje.

4.9. Osim ako ima zdravstvenih razloga, zdravo, na vrijeme rođeno novorođenče ne bi trebalo dobivati nadohranu formule, glukoze, vodu, čaj ili kamilicu. Najbolja nadohrana trebalo bi biti majčino ili donirano izdajano mlijeko, ako se to traži zbog zdravstvenih razloga. Ti razlozi mogu biti: vrlo niska porođajna težina (manje od 1500

g) ili gestacija (manje od 32 tjedna), dijete premaleno za gestacijsku dob s potencijalno ozbiljnom hipoglikemijom, ozbiljna bolest djeteta ili majke, gubitak težine od 8 do 10% praćen zakašnjelom laktogenezom (više od 5 dana).

4.10 Nehemolitička žutica se može pojaviti kod isključivo dojene novorođenčadi. Međutim, njena jačina i trajanje mogu se smanjiti tako da se da prvi podoj što prije nakon poroda, a nakon toga se što češće doji. Broj dojenčadi koji trebaju fototerapiju smanjuje se prakticiranjem ranog i učestalnog dojenja.77,78

4.11 Neonatalna hipoglikemija se rijetko javlja ako podržavamo isključivo dojenje, kao što je ranije opisano.79,80 Rutinsko pračenje glukoze u krvi za na vrijeme rođenu, normalne porođajne težine novorođenčad nije potrebno.4.12 S obzirom da majčino mlijeko možda nema dovoljno vitamina K koji je potreban

da bi se spriječilo krvarenje zbog deficijencije, svoj novorođenčadi treba dati1 mg parenteralnog vitamina K.81,82

4.13 Otpust iz bolnice treba odgoditi sve dok se ne vidi da je uspostavljeno djelotvorno dojenje, ili dok osoblje rodilišta, kvalificirano osoblje primarne zdravstvene zaštite i/ili savjetnici za laktaciju, laici-savjetnici i „majke-majci“ skupine ne budu mogli jamčiti da će nakon otpusta nastaviti sa podrškom.38,83-86

4.14 Zdrava, na vrijeme rođena djeca ne trebaju dude-varalice ili slično; nema dokaza da bi one u prvom mjesecu bile od neke koristi.87,88g Normalno je za novorođenče da s vremena na vrijeme, sebi za ugođaj, siše dojku (ne –nutritivno sisanje).4.15 Majka pri otpustu ne bi trebala dobiti komercijalna pakovanja, posebno ako su u njima marketinške informacije ili uzorci proizvoda vezanih za umjetnu prehranu.38,90

5. NEDONOŠČAD I DOJENČAD NISKE POROĐAJNE TEŽINE

Neka djeca rođena na vrijeme ili blizu termina koja su premalena za gestacijsku dobmožda neće trebati dodatnu podršku za djelotvorno dojenje, ali će ih trebati dodatno pratiti.Međutim, većina prerano rođene i male porođajne težine novorođenčadi trebati će dolje navedenu dodatnu podršku. Ove preporuke mogu se prilagoditi i za bolesnu novorođenčad.5.1 Ako se predviđa prerano rođeno ili visokorizično dijete, roditelji bi trebali

dobiti informacije o optimalnom hranjenju i prehrani kao i o važnostivlastitog majčinog mlijeka i dojenja. Može se razmotriti testiranje majke na antitijela citomegalovirusa kako bi se odlučilo hoće li trebati pasterizacijaili neka druga metoda tretmana izdajanog majčinog mlijeka, prije nego li se danedonošćetu sa manje od 32 tjedna gestacije.91-93

5.2 Što prije moguće nakon poroda, roditeljima bi trebalo omogućiti i ohrabriti ih da posjete svoje dijete u Odjelu za intenzivnu njegu i dozvoliti im da ga drže ili barem dodirnu i slikaju. Istovremeno, ali u roku prvih šest sati nakon poroda majku bi trebalo ohrabriti da počne dojiti, ili izdojiti kolostrum. Njime majka, ili ako je moguće u njezinoj nazočnosti, treba nahraniti dijete, osim ako postoji kontraindijakcija za enteralno hranjenje.Ovaj postupak će podržati dugotrajnu proizvodnju mlijeka.94

g Postoji evidencija da korištenje varalica kod uspavljivanja, nakon prvog mjeseca tj.nakon što je dojenje čvrsto uspostavljeno, može

13

smanjiti rizik od Sindroma iznenadne smrti dojenčeta71,89

5.3 Ako je dijete previše nezrelo da bi ga se dojilo ili je prebolesno da podneseenteralno hranjenje, majka bi trebala dobiti pomoć kako bi počela i uspostavila obrazac čestog i redovitog djelotvornog izdajanja ili ispumpavanja, kao i savjet kako sigurno rukovati i spremati svoje mlijeko da bi kasnije njimenahranila dijete. Ne bi trebalo bacati ništa mlijeka ili kolostruma.

5.4 Zdravstveni djelatnici trebali bi nastojati smanjiti čimbenike koji bi majci mogli uzrokovati dodatni stres. Naime, stres može ometati protok mlijeka, ali ne injegovu proizvodnju i zato može dovesti do zastoja mlijeka. Majci treba obajsniti fiziologiju proizvodnje mlijeka i pokazati kako treba masirati dojku da bi potakla refleks otpuštanja mlijeka i olakšala protok mlijeka. Tu bi informaciju trebalo dati i napismeno, uz puno dijagrama/slika.

5.5 Što prije moguće, ali nikako ne kasnije od trećeg dana po porodu trebao bi bitiuspostavljen redoviti obrazac izdajanja/ispumpavanja mlijeka svaka tri sata ito najmanje osam puta dnevno, od čega najmanje jednom po noći. Izdajanje/ispumpavanje bi trebalo po mogućnosti raditi pored djetetovog krevetića/ inkubatora; inaće bi u tu svrhu trebalo imati sobu sa udobnom stolicom i mirnom atmosferom.Dvostruki set pumpi može minimalizirati vrijeme pumpanja, istovremeno povečavajući količinu izdojenog mlijeka.94-96 Treba razgovarati sa majkom o prednostima i nedostatcima svake od ovih metoda i njoj se treba pružitimogućnost da pokuša razne metode pumpanja prije nego li odluči koja jojnajviše odgovara.

5.6 Kontakt „majke-klokana“ (KMC) ili „kožom na kožu“ treba početi odmah ili štoprije nakon poroda, ovisno o zdravstvenom stanju djeteta i o majčinoj volji imogućnosti da bude u bolnici i nastavi na duže vrijeme, barem jedan sat ili što češće može. Produženi KMC kontakt, sve do punovremenog je od koristi.63,97,98

5.7 Ako se ne proizvodi dovoljno mlijeka treba naći razlog (npr. provjeriti tehnikupumpanja, uzrokuje li pumpanje neudobnost, ili nije dovoljno često, ima li ostataka posteljice, koristi li majka neki lijek koji može smanjiti proizvodnjumlijeka). Proizvedenih 600ml mlijeka na dan, na koncu drugog tjedna, pozitivni je indikator dovoljne opskrbe mlijekom tijekom idućih tjedana.99

5.8 U dobi od 27. do 29. tjedna gestacije, čim djetetu ne treba ventilator,Trajni pozitivni zračni tlak (Continuous Positive Airway Pressure)ili neki drugi način ventilacije i ne reagira negativno na dodir, nos/i usne možemo dovesti u bliski dodir sa majčinim bradavicama. Dijete je razvojno sposobno da liže/pije male količine mlijeka samajčine dojke.100, 101 Moguće je potpuno dojenje djeteta rođenog nakon 33.-34. tjedna trudnoće.

5.9 Dojenje manje iscrpljuje i nije ništa opasnije od hranjenja bočicomdjece rođene u bilo koje doba trudnoće.Dokazi pokazuju da ima manje de-saturacije kisikom kod dojenja nego li kod hranjenja bočicom.102,103

5.10 Nedonošćetu treba dati mogućnost da siše kada je budno i stabilno, bez obzira na trenutnu razinu sazrijevanja ili starosti, a pogotovo ako pokaže znakove da je spremno za hranjenje. Vodeći princip trebao bi biti da treba što češće dojiti , ili onoliko često koliko dijete traži/želi, ovisno o njegovoj/njezinoj zdravstvenoj situaciji. Treba nastaviti redovito provjeravanje položaja i pripajanja kako bi se osiguralno djelotvorno i udobno dojenje. Hranjenje cjevčicom ili šalicom i/ili intravenozno može se nastaviti, dok majka ispumpava/izdaja istom frekvencijom.5.11 Nakon otprilike 35 tjedana gestacije može se početi sa dojenjem na zahtjev,

istovremeno nastavljajući i omogučavajući „rooming-in“, „kožom na kožu“dodir ili KMC. Ako dijete nedovoljno dobiva na težini (možda će trebati vaganje jednom dnevno, ne treba češće,) trebati će nadohrana ( ako je moguće

14

majčinim izdojenim mlijekom). Općenito govoreći, nedonoščad nisu neurološki dovoljno zrela za pravo dojenje na zahtjev. Zato majka treba dobro poznavati znakove spremnosti za hranjenje, kada i kako stimulirati pospano dojenče da dojii znakove ispravnog pripijanja kako bi osigurala dovoljno podoja u 24 sata ( poludojenje na zahtjev). Ako majka ne može uvijek biti nazočna hranjenju,njezino mlijeko ili ono donirano majčino može se dati šalicom ili cjevčicom.

5.12 Nakon otpusta majke, ona bi trebala znati djelotvorno se ručno izdajati ili imati na raspolaganju modernu, udobnu pumpu koja dobro radi i koju poznaje.Takođerbi trebala biti dobro upućena u ispravnu tehniku izdajanja/pumpanja, te kakosigurno rukovati, spremati, zamrzavati i transportirati svoje mlijeko. Zdravstvni djelatnici bi trebali provjeriti zna li majka sve izvore potpore dojenju koji su jojna raspolaganju, uključujući „majka-majci“ skupine, savjetnike za laktaciju i posebne skupine za podršku ili organizacije za majke/roditelje nedonoščadi ili novorođenčadi sa zdravstvenim problemima

6. PRVI MJESEC ŽIVOTA

6.1 Kompetentni zdravstveni djelatnik i/ili uvježbani laik-savjetnik trebaju posjetiti, vidjeti, ili na neki drugi način komunicirati sa svim majkama i novorođenčadi u roku od 48 sati nakon otpuštanja iz rodilišta kako bi provjerili da se zadovoljavajuće napreduje sa isključivim dojenjem.Većina problema koji se tada otkriju mogu se riješiti na zadovoljavajući način. Ozbiljne probleme trebaju riješavati savjetnik za laktaciju ili uvježbani profesionalac koji je priznati stručnjak na polju podrške dojenju. Što se više oteže s prvom posjetom to će teže biti riješiti bilo koji problem koji se pojavi.104

6.2 Tijekom posjete, kao i kod idućih mogućih posjeta, zdravstveni djelatnik ili laik-savjetnik treba promatrati dojenje kako bi osigurao ispravno pozicioniranje i pripajanje, potvrdio dobar prijenos mlijeka i uvjerio majku da radi dobar posao, kako bi pojačao njezino samopouzdanje. Treba jačati majčino znanje i praksu dojenja.

6.3 Problemi dojenja, kao što je bolna bradavica ili prepuna dojka, dakle mogući preteće mastitisa, mogu se spriječiti tako da se osigura ispravan položaj, pripajanje i dojenje pod djetetovim vodstvom, odnosno na njegov zahtjev.105 Ako se to sve već dogodilo, tretman će ovisiti o pojedinačnim slučajevima. Nijedan od tih problema ne traži prekid dojenja, a rijetko se javlja potreba za kratkoročnim prekidom.

6.4 Majkama koje misle da dječji plač i često hranjenje znaće nedostatak mlijeka treba objašnjenje, ohrabrenje i podrška. Epizode učestalog dojenja su normalne, one su regulatorni mehanizam kojim se uklanja mlijeko i stimulira mlijeko kako bi se zadovoljile razvijajuće potrebe djeteta.106-8 Ove epizode se često podudaraju sa normalnim skokovima u rastu , pa u ovakvim situacijama sve što treba je dodatno ohrabrenje i podrška.

6.5 Sada imamo bazu podataka koji se odnose na povečanje težine za isključivo dojenu djecu u prvim tjednima života.109,110 Tablica 6.5 pokazuje treći i devedest i sedmi percentil težine prema dobi do završetka prva četiri tjedna starosti, za dečke i djevojčice, na bazi novog standarda za rast djece SZO. Ako dijete te starosti u prosjeku ne dobije 200g/ tjedan,h djevojčice malo manje od dječaka, zdravstveni djelatnici bi trebali provjeriti djelotvornost dojenja i, ako treba, ispraviti tehniku hranjenja. Ako rast nastavi opadati, zdravstveni djelatnici trebaju provjeriti ima li zdravstvenih problema i prema tome djelovati.

h Dobitak na težini treba računati od najniže vrijednosti nakon poroda, a ne od težine pri porodu.

Tablica 6.5 Treći i Devedeset i sedmi percentil težine(u kg) za doba starosti( u tjednima),15

za dečke i djevojčice.109

Starost u tjednima

Dečki3.

Dečki97.

Djevojčice3.

Djevojčice97.

0 2,5kg 4,3kg 2.4kg 4,2kg 1 2,6kg 4,5kg 2,5kg 4,4kg 2 2,8kg 4,9kg 2,7kg 4,6kg 3 3,1kg 5,2kg 2,9kg 5,0kg 4 3,4kg 5,6kg 3,1kg 5,3kg

6.6. Majkama se treba savjetovati da jedu uravnoteženu hranjivu dijetu, bez potrebe da seizbjegavaju neka specifična jela. Dojilje koje izbjegavaju meso, ribu, perad, jaja i mliječne proizvode imaju značajan rizik od nedostatka kalcija, željeza i vitamina B12, što može uzrokovati zdravstvene probleme kod djece. Pedijatar treba redovito promatrati ovu djecu i davati im vitamin B12, zamjensko željezo i kalcij, prema potrebi.111

6.7 Na laktaciju ne utjeće količina probavljenih tekućina, pa majkama treba savjetovatida piju dovoljno kako bi utažile žeđ. Najbolje tekućine su voda i nezaslađeni voćni sokovi.

7. OD JEDNOG DO ŠEST MJESECI ŽIVOTAi

7.1 Ako je isključivo dojenje dobro uspostavljeno nema potrebe uz majčino mlijeko

davati drugu hranu ili tekućine.j Majkama treba savjetovati da provjeravaju rast djeteta, recimo mjesečnim vaganjem, i da nastave s dojenjem kada to dijete zatraži.

7.2 Oko šest mjeseci života, većina dojenčadi pokazati će interes za dohranu (npr. suhu hranu) uz dojenje.k Ukoliko su djeca dobrog zdravlja, roditeljima treba savjetovati da promatraju kako se dijete ponaša što se hrane tiče i da se prema tome ravnaju

(npr. nikad ih ne tjerajte da jedu). 7.3 U sredinama gdje mikronutricijska deficiencija kod djeteta mlađeg od 6 mjeseci se

javlja, pojačana prehrana majke tijekom trudnoće i laktacije umjesto preranog uvođenja dohrane nadjelotvorniji je i manje rizičan način spriječavanja deficiencije.

7.4 Kod isključivo dojene djece koja nisu dovoljno izložena suncu tj. tijekom dana su u zatvorenome prostoru, pokrivena su odjećom dok su vani, koja žive na visokoj nadmorskoj visini gdje dolazi do sezonskih varijacija ultraljubičastog zračenja, koja žive tamo gdje su visoke zgrade i zagađenje koji blokiraju sunčeve zrake, tamnije su pigmentacije, mažu ih kremom za zaštitu od sunca, može doći do nedostatka vitamina D. Kratko, 15-minutno izlaganje suncu nekoliko puta tjedno dovoljno je, i siguran je način da se dobije vitamin D, i to bez da se dobiju opekotine. Davanje zamjenskog vitamina D rizičnoj djeci spriječiti će nedostatak.112 Dojenčad hranjena formulom

to ne trebaju ako koriste formulu koja je obogačena vitaminom D.7.5 Dijagrami rasta korisni su za pračenje rasta djeteta, ali ne smiju biti jedina odrednica

kojom se odlučuje treba li djetetu davati dohranu.Ovo se ne odnosi samo na dijagrame koji su se najčešće koristili u zadnjih 40 godina, a koji su bili zasnovani na jako velikom broju dojenjčadi hranjenih formulom, nego također i na nedavno preporučene dijagrame Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koji su zasnovani na isključivo, ili u glavnom dojenom djeci tijekom četiri mjeseca i koja su nastavila dojiti najmanje 12 mjeseci, a primala su dohranu od četiri/šest mjeseci starosti.109,110 Dijagrami SZO govore u koji postotak ili z-liniju rasta dijete spada kada se u istoj dobnoj skupini usporedi s prosječnim rastom optimalno hranjenog dojenčeta; oni nisu pokazatelj spremnosti za dohranu djeteta.i Da pojasnimo, «šest mjeseci» znači konac prvih šest mjeseci života(180 dana), kada je dojenče 26 tjedana staro, nasuprot početku šestog mjeseca života, koji pada na 21-22 tjedna starosti. Za nedonoščad to znači šest mjeseci ispravljene starosti.

16

j U nekim sredinama, dojenčadi se daje čaj; to se ne preporučuje i može biti štetno, pogotovo ako se dodaje šečera, jer podriva dojenje.k Ovaj dokument radije koristi izraz «dohrana» ili « dodatna hrana» nego li učestalije izraze

«weaning» ili «weaning foods». Ti izrazi su varljivi, jer impliciraju da dohrana zamjenjuje a ne da dodatno, uz majčino mlijeko, hrani dojenče. Njima je svrha prestati s dojenjem. Umjesto toga, treba nastaviti s dojenjem nakon što smo uveli dohranu, a dojenče ne bi trebalo odviknuti od majčinog mlijeka.

7.6 Kako bi olakšali zaposlenim majkama da isključivo doje do šest mjeseci i da nastave dojiti u kombinaciji s odgovarajućom dohranom koliko god još žele, treba imati radno mjesto koje će podržavati dojenje, a isto tako i društvenu potporu.Također je potrebno imati trajnu stručnu potporu i pomoć zdravstvenih profesionalaca, i/ili laika- savjetnika i/ili «majka-majci» skupina.Trebaju također imati informacije o izdajanju, sigurnom rukovanju i spremanju mlijeka.113 Poslodavci, sindikati, političari i društvo u cjelini odgovorni su za uspostavu zakonske zaštite za majke-dojilje koje su u radnom odnosu.7.7 Majke koje isključivo doje i koje, za zaštitu od trudnoće koriste Lactation Amenorrhoea

Method(LAM), imaju visok stupanj zaštite od neželjene trudnoće dok im dijete nije šest mjeseci staro.114 Nakon toga, ili ako ne koriste LAM, majke koje žele odgoditi trudnoću trebali bi koristiti druge metode zaštite. Među hormonalnim metodama, kontracepcijska sredstva koja imaju samo progestin jako su djelotvorna i ne ometaju djelovanje laktacije. Međutim, kontracepcijska sredstva koja imaju kombinaciju sastojaka izgleda da su povezana sa opadanjem proizvodnje mlijeka.115

8. NAKON ŠEST MJESECI116-121

Dok su dopuštene neke varijacije u potrebama pojedinaca, samo majčino mlijeko ne zadovoljava sve prehrambene potrebe dojenčeta i malog djeteta nakon šest mjeseci starosti.Dohrana je obično potrebna nakon ove dobi skupa s majčinim mlijekom.Dohrana može biti podijeljena na:

Prijelaznu hranu (skašenu, zgnječena, polukruta), što je hrana posebno odabrana iz osnovnih grupa hrane i prilagođena da bi zadovoljila određene prehrambene i fiziološke potrebe dojenčeta.

Obiteljska prehrana, uglavnom bazirana na normalnoj, dobro uravnoteženoj raznolikoj obiteljskoj prehrani, s nekim manjim prilagodbama.

8.1. I prijelazna i obiteljska prehrana treba biti temeljena na obiteljskoj prehrani ako je raznolika i dobro uravnotežena, zadovoljava energetske, proteinske i mikronutritivne potrebe, te je prilagođena sposobnostima hranjenja dojenčeta u rastu i razvoju. Promjena (prijelaz) s isključivog dojenja na prijelaznu hranu a onda na uobičajenu obiteljsku prehranu s eventualnim prekidom dojenja treba biti postupna.

8.2. Prerano uvođenje dohrane nije preporučljivo iz razloga:8.2.1. Majčino mlijeko može biti zamijenjeno drugim tekućinama lošije kvalitete koje možda

nisu dovoljno hranjive i energetski zadovoljavajuće da bi zadovoljile potrebe dojenčeta, a davanje ove hrane i tekućina može dovesti do smanjenog stvaranja majčinog mlijeka.

8.2.2. Dojenčad još nije spremna probaviti određenu hranu.8.2.3. Rano izlaganje dojenčadi mikrobnim patogenima koji potencijalno mogu zagaditi

dopunsku hranu i tekućinu, dovodi ih u povećani rizik od bolesti proljeva i posljedično pothranjenosti.

8.2.4. Rano izlaganje dojenčadi određenoj hrani može aktivirati alergije.

17

8.2.5. Ranije se majkama vraća plodnost, jer smanjeno dojenje reducira razdoblje za vrijeme kojeg je ovulacija potisnuta.

8.3. Predugo odgađanje uvođenja dohrane također nije preporučljivo jer:8.3.1. Samo majčino mlijeko ne osigurava uvijek dovoljno energije i hranjivih tvari što može

dovesti do usporenog razvoja i pothranjenosti.8.3.2. Samo majčino mlijeko možda neće zadovoljiti potrebe novorođenčeta za nekim

mikroelementima, posebice željezom i cinkom.8.3.3. Optimalan razvoj oralnih motoričkih vještina, kao što su sposobnost žvakanja i

spremnosti dojenčeta na prihvaćanje novih okusa i tekstura, može biti izloženo nepovoljnom djelovanju.

8.4. Dojenčad bi zbog toga trebala početi s dohranom od ili uskoro nakon navršenih šest mjeseci starosti. Između šestog i osmog mjeseca, ova hrana se treba davati 2-3 puta dnevno, povećavajući na 3-4 puta dnevno nakon devet mjeseci starosti, s dodatnim hranjivim zalogajima koji se nude 1-2 puta dnevno, po želji nakon 12 mjeseci. Majčino mlijeko ipak treba ostati osnovni izvor hrane za prvu godinu života. Za vrijeme druge godine života, obiteljska prehrana treba postupno postati osnovni izvor prehrane. Dok je potpuno prihvaćeno da majke donose odluku o željenoj duljini dojenja djeteta, one moraju dobiti svu moguću potrebnu potporu koja će im pomoći da nastave s dojenjem do dvije godine i dalje, kako preporuča WHO (Svjetska zdravstvena organizacija) i većina nacionalnih i stručnih tijela.2,4,20-26

8.5. Do otprilike šest mjeseci većina dojenčadi može sjediti uz potporu i može jesti iz žlice s gornjom usnom, što je bolje od samog sisanja polutvrde hrane sa žlice. Do otprilike osam mjeseci dovoljno se razvila fleksibilnost jezika da se može gutati tvrđa grudičasta hrana u većim porcijama. Od 9-12 mjeseci, većina dojenčadi ima razvijene vještine u rukama da bi se sami mogli hraniti, piti iz uobičajene šalice koristeći obje ruke i jesti hranu pripremljenu za ostatak obitelji sa samo malim prilagodbama, npr. uzimanje hrane narezane na zalogaje sa žlicom ili kao hrana narezana na prutiće. Važno je iz hranidbenih i razvojnih razloga, da se daje hrana koja odgovara dobi, da je odgovarajuće čvrstoće i na pravilan način.122 Tablica 8.5. pokazuje primjere vrste hrane koja se može uspješno uzimati i gutati u danoj dobi i stadiju razvoja; ne treba nužno naglašavati da se ova hrana treba nuditi u toj dobi.123,124

8.6. Glavni čimbenici koji utječu na zadovoljenje energetskih i hranidbenih potreba zadovoljavaju se konzistencijom (gustoćom) i energetskom gustoćom (energija po jedinici obujma) polutvrde hrane plus količina i učestalost hranjenja. Da bi se osiguralo zadovoljenje energetskih i hranidbenih potreba djece u rastu, mora im se nuditi široki raspon hrane visoke hranidbene vrijednosti. Čak štoviše, nudeći djeci raznovrsniju hranu poboljšava se njihov apetit. Iako obrasci uzimanja hrane variraju od obroka do obroka, opći unos energije kod djeteta je uobičajeno relativno stalan. Kada se nudi raspon hranjive prehrane većina djece radije bira raznovrsnu hranu te tako instinktivno bira nutritivno kompletnu prehranu.

8.7. Brojne značajke, kao što su okus, aroma, izgled i tekstura, utječu na unos polutvrde hrane kod dojenčeta. Vršci za okus detektiraju četiri osnovne kvalitete okusa: slatko, gorko, slano i kiselo. Osjetljivost na okus pomaže kod zaštite od gutanja štetnih tvari i dodatno, može pomoći kod reguliranja unosa kod djeteta. Preferencije djece prema većini vrsta hrane su pod snažnim utjecajem učenja i iskustva; oni razvijaju sklonosti vezano za učestalost izloženosti određenim okusima. Jedina urođena sklonost je sklonost prema slatkoj hrani, pa tako i novorođenčad pohlepno konzumira slatke tvari ako im se daju. Povećanjem raznolikosti hrane povećava se prihvaćanje različitih okusa kod djeteta.125 Zbog toga je važno ne uvoditi šećer u bilo kojem koncentriranom obliku (npr. deserte, sladolede) sve dok dojenče ne bude imalo priliku iskusiti i razviti sklonost prema ostalim okusima, posebice povrću i voću.

Tablica 8.5. Primjeri hrane prilagođene dobi za različite dobi i faze razvoja (ova hrana je navedena samo primjerice i nije jedina koja se može uvesti).

18

Dob (mjeseci)

Refleksi/vještine Vrsta hrane koja se smije konzumirati

Primjeri hrane

0-6 Dojenje/sisanje i gutanje Tekućine Samo majčino mlijeko4-7 Pojava ranog ''žvakanja'';

povećana snaga sisanja; pomjeranje čepa refleksa sa srednje na zadnju trećinu jezika

Skašena hrana (samo ako potrebe djeteta za hranom traže dohranu)

Majčino mlijeko uz kuhano skašeno meso; povrtni (npr. mrkva) ili voćni (npr. banana) pire; pire krumpir; žitarice bez glutena (npr. riža)

7-12 Pražnjenje žlice usnama; griženje i žvakanje; lateralni pokreti jezika i pomijeranje hrane s jezika prema zubima. Finije motoričke vještine koje se razvijaju u lakše samo-hranjenje.

Povećana raznolikost skašene ili smrvljene hrane i hrane narezane na prutiće – kombinirajući novu i poznatu hranu. Davati tri obroka dnevno s dva zalogaja u međuvremenu.

Majčino mlijeko uz kuhano mljeveno meso , zgnječeno kuhano povrće i voće; usitnjeno sirovo voće i povrće (npr. banana, lubenica, rajčica); žitarice (npr. pšenica, zob) i kruh1

12-24 Pokreti kružnog žvakanja; stabilnost vilice

Obiteljska prehrana Majčino mlijeko uz ono što jede obitelj, trudeći se da je obiteljska hrana zdrava i uravnotežena

l Doba u kojem treba uvesti prehranu žitaricama koje sadrže gluten još uvijek se istražuje. Izgleda da dojenje štiti od količkih oboljenja

i da se ne bi trebalo rano uvoditi gluten(kod 4-6-mjeseci), pogotovo ako se prestalo s dojenjem. Ako se dojenje nastavlja, rizik

kolika povezan sa unošenjem glutena biti će niži ako se to dogodi nakon 7-8 mjeseci. Ostali čimbenici, uključujući genetički i utjecaj okoliša kao i količina

glutena izgleda također igraju ulogu 126-128

Čini se da djeca konzumiraju više kada im se daje raznolika prehrana u usporedbi s ograničenom jednoličnom.129 Važno je da djeca, za koju je sva dohrana u početku strana, budu ponovo izlagana novoj hrani za vrijeme ranog komplementarnog razdoblja hranjenja u svrhu postavljanja režima prihvaćanja zdrave hrane. Sugerira se da je potrebno minimalno 8-10 izlaganja, s jasnim povećanjem prihvaćanja koje se pojavljuje nakon 12-15 izlaganja.130

Roditelji bi trebali zbog toga biti uvjereni da je odbijanje nove hrane normalno. Hrana treba biti nuđena u više navrata, jer neka koja se u početku odbija obično se poslije prihvaća. Ako se početno odbijanje kod djeteta interpretira kao nepromjenjivo, hrana vjerojatno neće ponovno biti ponuđena djetetu pa će mogućnost za izgradnju širokog raspona izloženosti hrani i prihvaćanje novih vrsta hrane i okusa biti izgubljena. Dojenčad na majčinom mlijeku mogu prihvatiti krutu hranu brže od onih hranjenih adaptiranim mlijekom za dojenčad, kako su naviknuti na raspon okusa i mirisa iz majčine prehrane koja im dolazi kroz majčino mlijeko.130-132 Korištenje komercijalne dohrane može odgoditi prihvaćanje normalne obiteljske prehrane kod dojenčeta i predstavlja nepotreban financijski teret na obiteljski proračun.8.8. Dodavanje soli se ne preporuča kod pripreme dohrane ili obiteljske hrane za dojenčad

i mlađu djecu niti za bilo kojeg člana obitelji. Zbog toga će ne dodavanje soli kod pripremanja hrane koristiti cijeloj obitelji. Jako zasoljenu hranu kao što su ukiseljeno povrće, usoljeno meso, kocke za kuhanje i prašci za pripravu juha, treba izbjegavati. Ako se za ostatak obitelji koristi sol, slana hrana ili začini, porciju hrane za dojenče ili malo dijete treba odvojiti prije dodavanja istih. Šećer se ne smije dodavati hrani za dojenčad ni za malu djecu.

8.9. Povrće i voće osigurava vitamine, minerale, škrob i vlakna. Oni imaju glavnu zaštitinu ulogu, pomažući u prevenciji nedostatka vitamina i minerala i općenito imaju nizak sadržaj masti. Povrće i voće najznačajnije doprinose uzimanju vitamina C. Uzimanje povrća i voća koje sadržava vitamin C skupa s hranom bogatom željezom kao što su

19

grah, leća i cjelovite žitarice poboljšat će apsorpciju željeza biljnog podrijetla.Ostali vitamini i minerali prisutni u povrću i voću su B vitamini, uključujući vitamin B6. Tamno zeleni listovi i narančasto obojeno voće i povrće bogato je karotenoidima, koji se pretvaraju u vitamin A, a tamno zeleno lisnato povrće također je bogato folnom kiselinom s kalijem i magnezijem prisutnim u određenim razinama. Zbog toga je uputno birati razno povrće i voće da bi se zadovoljile dnevne preporučene potrebe. Neke od zdravstvenih koristi vezane uz uzimanje povrća i voća dolaze iz nehranjivih komponenti kao što su antioksidansi i fitosteroli. To je jedan od razloga zašto se vitamini i minerali najbolje uzimaju iz povrća i voća u odnosu na tablete i dodatke.

8.9.1. Dostupnost svježeg povrća i voća varira po sezonama i regijama, iako smrznuto i sačuvano povrće i voće može osigurati nabavku ovih vrsta hrane kroz godinu. Ako se koristi procesuirano ili sačuvano voće i povrće, ono može sadržavati minimalni mogući sadržaj dodanih masnoća, ulja šećera i soli. Mnoge vrste lisnatog povrća se kuhaju prije uzimanja. Kuhanje na pari ili u vodi u minimalnoj količini vode, ili vrlo kratko kuhanje smanjuje gubitak vitamina C, posebice kada se povrće ostavi da odstoji prije konzumacije. Parenje ili prokuhavanje koristeći minimalnu količinu vode, ili vrlo kratko prokuhavanje, smanjuje gubitak vitamina.

8.9.2. Voćni sok se odnosi na sok dobiven iz istisnutog voća. S pogleda hranjivosti, voćni sokovi dobiveni cijeđenjem voća sadrže sve hranjive tvari prisutne u voću s iznimkom prehrambenih vlakana. Voćni sokovi su dobar izvor vitamina C, a ako se daju kao dio obroka poboljšat će biodostupnost željeza biljnog podrijetla prisutnog u biljnoj hrani. Bez obzira na to, važno je ograničiti količinu ponuđenog voćnog soka da bi se izbjeglo smanjenje uzimanja majčinog mlijeka i smanjenje uzimanja ukusne hrane u prehrani. Nadalje, voćni sokovi sadrže prirodnu glukozu, fruktozu, saharozu ili druge vrste šećera koji, obzirom na svoju kiselost mogu uzrokovati karijes i nagrižene zube. Pojam ''voćni napitak'' se nekada koristi za opis napitka napravljenog od džema ili voćnog kompota pomiješanog s vodom i šećerom. Ovi napitci sadrže zanemariv sadržaj vitamina C te kao takvi nemaju koristi od voća od kojeg se pravi ''pravi'' voćni sok.

8.9.3. Zabrinutosti su također proizašle oko prekomjernog konzumiranja takozvanih voćnih sokova koji sadrže umjetna sladila i jednostavne ugljikohidrate osim glukoze, saharoze ili fruktoze. Ti napitci koji sadrže šećerne alkohole, kao što su manitol i sorbitol, povezuju se s uzrokom dijareje kod neke djece.133-135 Neumjerena konzumacija voćnih sokova (bilo ''pravih'' ili ''takozvanih'') također smanjuje apetit djeteta za drugom hranom i može uzrokovati mekanu stolicu. Zbog tog se ne preporuča više od 120-180 ml voćnog soka na dan. Višak voćnog soka također se povezuje s prestankom rasta i niskim rastom, te s gojaznosti.136

8.9.4. Konačno, davanje voćnog soka i ostalih slatkih napitaka dojenčetu na bočicu, posebno ako se nose u krevet, povezuje se s povećanom pojavom karijesa.137 Roditelji trebaju biti upozoreni da takvo ponašanje za sobom povlači rizik i treba ih savjetovati da umjesto toga koriste šalicu.

8.10. Hranjive tvari imaju veću koncentraciju u krtom mesnom tkivu nego u masnom mesu. Jetra je prirodno siromašna mastima i dodatno je korisna zbog svoje brze pripreme i gnječenja bez da postane žilava, što ju čini jednostavnom za jelo za malu djecu i dojenčad. Krto meso sadrži određene količine proteina i važan je izvor visoko biodostupnih minerala kao što su željezo i cink. Mala djeca mogu imati poteškoće kad jedu meso zbog njegove žilavosti, pa krto meso zbog toga treba biti mljeveno, fino narezano ili miksano prije davanja dojenčetu, barem u prvim mjesecima komplementarnog hranjenja. Neke vrste mesa su skuplje, dok neke, poput jetrice nisu; ipak, male količine mogu osigurati prijeko potrebnu hranjivost za dojenčad i malu djecu.

8.11. Riba je također važan izvor visoko kvalitetnih proteina i u istoj količini ima isti sadržaj kao i krto meso. Nadasve svaka riba (slatkovodna, morska i školjkaši) bogat su izvor esencijalnih aminokiselina. Kako su dobar izvor proteina, bijela riba i školjkaši

20

također su siromašni mastima, a masnoće u ostalim vrstama riba (kao što su losos, tuna, srdela, haringe i skuša) imaju visok sadržaj n-3 višestruko nezasićenih masnih kiselina dugih lanaca koje su važne za razvoj živaca. Riba također osigurava dobar izvor željeza i cinka, koji su pronađeni u nešto manjim koncentracijama nego u mesu, s iznimkom školjkaša. Morska riba je ključni izvor joda za dojenčad, osim majčinog mlijeka. Nedostatak joda još uvijek prevladava u Europi, posebice ako sol nije jodirana, a jod je neophodan za optimalan rast i razvoj djeteta.

8.12. Jaja osiguravaju univerzalan izvor hrane. Proteini iz jaja sadrže aminokiseline neophodne za rast i razvoj, a lipidi u jajima su bogati fosfolipidima s visokim omjerom polinezasićenih i zasićenih masnih kiselina. Kod njih je sadržaj željeza relativno visok, ali vezan je za fosfoproteine i albumine i zbog toga je manje biodostupan. Jaja su relativno jeftino i vrijedno sredstvo poboljšanja unosa životinjskih proteina. Nekuhana ili djelomično kuhana jaja su potencijalni uzrok trovanja salmonelom i zbog toga zahtijevaju temeljito kuhanje. Jaja se stoga preporučuju za dojenčad nakon šest mjeseci i malu djecu. Za dojenčad koja u povijesti obitelji imaju alergiju na jaja, treba ih izbjegavati prvih 12 mjeseci života, kada se može uvesti žutanjak, a nakon toga bjelanjak.

8.13. Mlijeko treba u nastavku biti sastavni dio prehrane temeljene na komplementarnoj prehrani. Preporuča se dojenje nastaviti kroz prve dvije godine i poslije. Ako je količina majčinog mlijeka još uvijek velika, nema potrebe uvoditi druga mlijeka. Kod dojenčadi i male djece s pretjeranim uzimanjem dojenačke formule prije godine dana starosti ili kravljeg mlijeka nakon toga, mogu ograničiti uzimanje i raznolikost dohrane u prehrani, koja je važna kod izlaganja dojenčeta novim okusima i sastavima koji promiču razvoj vještina uzimanja hrane. Malo dijete koje konzumira ili jednu litru kravljeg mlijeka ili jednaku količinu dojenačke formule zadovoljava skoro dvije trećine svojih energetskih potreba iz ovog izvora, nakon čega im ostaje vrlo malo teka za raznolikiju zdraviju hranu. Za dojenčad koja se ne hrane majčinim mlijekom nakon šest mjeseci se preporuča davanje 280-500 ml na dan dojenačke formule sa željezom, ako je drugi životinjski izvor hrane uključen u prehranu, a 400-500 ml na dan ako nije. Za djecu koja se ne hrane majčinim mlijekom stariju od godine dana, može se koristiti nerazrijeđeno kravlje mlijeko, 200-400 ml na dan ako je u prehranu uključena druga hrana životinjskog podrijetla, a 300-500 ml na dan ako nije.

8.13.1. Da bi se osigurala mikrobiološka sigurnost mlijeka životinjskog podrijetla, važno je da budu ili pasterizirana ili prokuhana prije konzumacije. Kravlje mlijeko s niskim sadržajem masnoće, obrano (obično <0,5% masnoće) ili srednje obrano (1,5 – 2% masnoće) sadrži znatno manje energije i manji sadržaj vitamina topivih u mastima nego punomasno kravlje mlijeko pa se zbog toga ne preporuča djeci do dvije godine starosti. Slično tomu, mlijeko u prahu dobiveno iz osušenog obranog mlijeka također se ne preporuča zbog svog niskog energetskog sadržaja. Nadalje, kao i komercijalna dojenačka formula, mlijeko u prahu može biti bitno kontaminirano u procesu proizvodnje i nepredviđeno kontaminirano u procesu rukovanja i ponovne pripreme. Zbog toga je neophodno sterilizirati svu opremu i pripremiti je u higijenskim uvjetima, pripremajući samo po uputama. Strogim slijedom uputa proizvođača za pripremu također se izbjegava prevelika koncentracija i preveliko razrjeđivanje, što se pokazalo škodljivim za zdravlje.

8.13.2. Svježe mlijeko u tekućem stanju ima kratak rok trajanja. Fermentiranjem produžava svoj vijek trajanja te tako mlijeko i mliječni proizvodi mogu biti uskladišteni i transportirani. Fermentirana mlijeka su nutricionistički slična nefermentiranom mlijeku, osim što se neke laktoze razlažu na glukozu i galaktozu. Fermentirana mlijeka predstavljaju izvrstan izvor kalcija, proteina, fosfora i riboflavina. Dva najčešća fermentirana mliječna proizvoda su jogurt i sir. Mogu biti uvedeni u malim količinama u dohranu s otprilike 6-9 mjeseci starosti.

8.14. Zbog toga što majčino mlijeko sadrži 87% vode, zdrava dojenčad i mala djeca koja se hrane majčinim mlijekom na traženje općenito primaju dosta tekućine. Ipak, djeca

21

koja nisu hranjena majčinim mlijekom moraju dobivati tekućinu iz drugih izvora kada se daje dohrana, kao i formula za dojenčad. Dojenčad i mala djeca koja nisu hranjena majčinim mlijekom trebaju najmanje 400-600 ml dodatne tekućine dnevno (uz dodatnih 200-700 ml na dan vode za koju se smatra da dolazi iz mlijeka ili druge hrane) u blagim klimatskim uvjetima, te 800-1200 ml dnevno u vrućim klimatskim uvjetima. Čistu vodu iz slavine (prokuhana prije upotrebe za djecu do jedne godine ili više, ovisno o kvaliteti vode iz opskrbe) treba nekoliko puta dnevno ponuditi djeci koja se ne hrane majčinim mlijekom da bi bili sigurni da je utažena žeđ.

8.15. Čaj se ne preporuča za dojenčad i malu djecu. On sadrži tanine i druge sastojke koji vežu željezo i druge minerale, smanjujući time njihovu biodostupnost. Nadalje, čaju se obično dodaje šećer, koji povećava rizik od zubnog karijesa. Također, šećer koji se konzumira u čaju, može oslabiti apetit i spriječiti potrošnju hrane s više hranjivih sastojaka. Iz istih razloga treba izbjegavati zaslađena lagana pića. U mnogim zemljama je rastući trend u upotrebi ''prirodnih'' tvari i alternativne medicine, pa je ovo dovelo do povećane upotrebe biljnih preparata za dojenčad. Zahvaljujući njihovoj manjoj veličini i brzoj stopi rasta, dojenčad su potencijalno ranjivija na farmakološke efekte nekih kemijskih tvari prisutnih u biljnim čajevima. Biljni čajevi kao što su kamilica i zeleni čaj mogu također imati neke štetne učinke na apsorpciju željeza biljnog podrijetla kao i drugi čajevi. Nadalje, ne postoji dovoljno znanstvenih podataka o sigurnosti različitih biljaka i biljnih čajeva za dojenčad.

8.16. Med može sadržavati spore Clostridium botulinum, uzročnika botulizma. Kako gastrointestinalni trakt dojenčadi sadrži nedovoljno kiseline da bi uništio ove spore, med ne bi trebalo davati dojenčadi ispod godine dana.

8.17. Vegetarijanska prehrana isključuje, u određenim stupnjevima, životinjske proizvode; veganska prehrana potpuno isključuje proizvode životinjskog podrijetla. Glavno područje zabrinutosti vezano za vegetarijansku prehranu je mali ali značajan rizik od nedostataka u prehrani. Ovo ne uključuje nedostatke željeza, cinka, riboflavina, vitamina B12, vitamina D i kalcija (posebice kod veganske prehrane), i neadekvatan unos energije. Ovi nedostaci su najveći kada se radi o povećanim potrebama, kao npr. kod dojenčadi, djece, trudnica i dojilja. Iako uključivanje proizvoda životinjskog porijekla ne osigurava automatski odgovarajuću prehranu, lakše je odabrati uravnoteženu prehranu s proizvodima životinjskog porijekla nego bez njih. Vegetarijanska prehrana s jajima, mlijekom, i mliječnim proizvodima osigurava visokovrijedne bjelančevine a također je dobar izvor vitamina skupine B i kalcija. Problemi se mogu pojaviti kod veganske prehrane. Dojenčadi i maloj djeci od 6-24 mjeseca starosti hranjenih ovakvom prehranom mora se davati dobar izbor biljnih bjelančevina; svaki obrok bi trebao sadržavati dva komplimentarna izvora biljnih bjelančevina, kao što su mahunarke skupa s pšenicom, ili riža s lećom. Vrlo restriktivna veganska ili makrobiotička prehrana (vegetarijanski režim skupa s privrženošću prirodnoj i organskoj hrani) može imati ozbiljne neželjene učinke i treba ju obeshrabriti za vrijeme komplimentarnog razdoblja hranjenja. Ovo nosi visoki rizik nedostataka hranjivih tvari i povezuje se s proteinsko-energetskom pothranjenošću, rahitisom, retardacijama rasta i zakašnjelim psihomotoričkim razvojem kod dojenčadi i djece.138-140

8.18. Komercijalna dječja hrana je popularna kod roditelja jer je brza, jednostavna i prikladna za uporabu. Ove prednosti trebaju biti uravnotežene s relativnim troškom koji može biti previsok za obitelji s niskim dohotkom. Nadalje, ne nude prehrambene prednosti u odnosu na obiteljsku prehranu pripremljenu na uobičajen način, osim u slučajevima posebne potrebe za pojačanim vitaminima i mineralima. Čak i ako njegovatelji odluče hraniti dijete industrijski pripremljenom hranom za dojenčad, hrana pripremljena kod kuće treba se davati kako bi se dojenče naviklo na širi raspon okusa i tekstura.

8.19. Način na koji se omogućava hranjenje i ohrabruje jelo igra važnu ulogu za uzimanje hrane kod dojenčadi i male djece. Postoje četiri dimenzije odgovarajućeg hranjenja:

22

8.19.1. Navikavanje na metode hranjenja u skladu s psihomotoričkim sposobnostima djeteta (sposobnost držanja žlice, sposobnost žvakanja).

8.19.2. Odgovornost njegovatelja, uključujući ohrabrivanje na jelo, nudeći različitu dodatnu hranu.

8.19.3. Interakcija s njegovateljem, uključujući prenošenje ljubavi.8.19.4. Situacije hranjenja, uključujući organizaciju, učestalost, trajanje i pravilnost hranjenja,

i pitanje nadzora i zaštite djeteta za vrijeme hranjenja i od strane koga.8.20. Prilagođavanje djetetovim promijenjenim motoričkim vještinama zahtijeva bližu

pozornost njegovatelja, kako se ove vještine brzo mijenjaju za vrijeme prve dvije godine života. Vrijeme koje je potrebno djetetu da pojede određenu količinu hrane smanjuje se s vremenom za krutu i žitku hranu, ali ne i za rjeđe kašice. Sposobnost djeteta da drži žlicu, šalicu ili uhvati komadić krute hrane također se poboljšava sa starošću. Njegovatelji moraju biti sigurni da su djeca sposobna za samohranjenje, što se od njih očekuje, te im moraju dati priliku za razvijanje njihovih motoričkih vještina. Djeca imaju poriv za neovisnošću, i mogu jesti više ako im se dopušta da koriste novostečene vještine prstiju da uzimaju hranu.

8.21. Opuštena i ugodna atmosfera za vrijeme obroka olakšati će dobre navike jedenja kao i omogućavanje socijalne interakcije i kognitivnog razvoja. Odgovoran njegovatelj koji se također može prilagoditi mogućim odbijanjima hrane od strane djeteta s laganim ohrabrenjima, na način bez stvaranja konfrontacija, može osigurati da ove epizode budu prolazne tako da se održava odgovarajući unos hrane. Dosljednost u broju obroka i mjestu hranjenja, s dovoljno vremena bez uznemiravanja, za obroke i hranu koja je pristupačna za malo dijete, također su važni da su obroci prijatni i da je unos odgovarajući.

8.22. Iz sigurnosnih razloga dojenčad i mala djeca trebaju uvijek nadzor za vrijeme obroka. Hrana koja može uzrokovati gušenje, kao npr. orašasti plodovi, grožđe, manji komadi korijena mrkve trebaju se izbjegavati. Pranjem ruku njegovatelja i djeteta prije pripremanja hrane i hranjenja, sigurno rukovanje hranom, priprema i skladištenje kao i učinkovito čišćenje posuđa i površina koje se koriste za pripremu i serviranje hrane su jako važni u izbjegavanju zagađivanja potencijalnim patogenima.

9. UGODNO OKRUŽJE ZA DOJENJE I HRANJENJE MALE DJECE

9.1. Način na koji se hranjenje slika i predstavlja u kulturi (kako se odražava u knjigama, masovnim medijima i u znakovima, na primjer, koji pokazuje objekte za hranjenje/mijenjanje pelena u zračnim lukama, trgovačkim centrima i željezničkim postajama) može utjecati na učestalost i trajanje dojenja. Dojenje treba biti prezentirano kao norma, sa slikama hranjenja na bočicu kao iznimkom.

9.2. Dojenje treba što je moguće više prilagoditi životima i obvezama žene u modernom društvu. Ovo znači da žena treba potporu i ohrabrenje da doji kadgod i gdjegod je potrebno te da se ova potpora treba nastaviti koliko kod majka i njeno dijete žele nastaviti s dojenjem. U kulturama gdje dojenje nije općeprihvaćeno na javnim mjestima, treba donijeti zakone za zaštitu majki od šikaniranja i diskriminacije za dojenje na područjima javnih službi (kao npr. kina, restorani, kazališta, parkovi, trgovački centri itd.). Objekti također trebaju osiguravati mjesto za žene koje trebaju više privatnosti.

9.3. Omogućavajući isključivo dojenje prvih šest mjeseci i olakšavajući ženama produžavanje dojenja do dvije godine starosti ili dalje treba uključivati jačanje postojećih ili usvajanje boljeg zakonodavstva za odgovarajući plaćeni majčinski dopust za sve majke, bilo da su zaposlene na puno radno vrijeme, pola radnog vremena, na ugovor ili povremeno, kao i zakonodavstvo koje bi dalo pravo majkama na plaćene stanke za dojenje nakon majčinog povratka na posao.141

9.4. Odluka o dojenju i samo dojenje, koliko god se nastavi, ne smije biti narušeno trgovačkom promocijom zamjene za majčino mlijeko i ostalih proizvoda korištenih za

23

hranjenje na bočicu. Međunarodni kodeks treba biti potpuno inkorporiran u odgovarajuće EU direktive i nacionalna zakonodavstva, te svestrano uveden i provođen redovnim neovisnim praćenjem i procesuiranjem kršenja.

9.5. Napokon, kako preporuča Globalna strategija za hranjenje dojenčadi i male djece2 i dokument o Zaštiti, promicanju i podršci dojenja u Europi: Nacrt za djelovanje,19

zdravstveni sustavi bi trebali biti ''Baby Friendly'( Prijatelji djece)'; npr. primjenjivanje Inicijative o ''baby friendly'' bolnici te drugih inicijativa kako bi zajednica i socijalne službe postale ''baby friendly''.

Aneks 1. Politika standarda

Politika predstavlja niz navoda koji definiraju akcije za koje nacionalna ili lokalna javna vlast odluči da će ih pretvoriti u praksu zbog pitanja brige o javnom zdravlju, kao što su postizanje optimalnog hranjenja dojenčadi i male djece. Slijedeći politički navodi se preporučuju:

Dojenje je pravo koje svatko treba poštivati, štititi i pomagati obiteljima da ga ispune, pa ipak majke neće biti obavezne dojiti, jer je neprihvatljivo prisiliti majku da doji kao što je neprihvatljivo zagovarati da daje formulu. Svim roditeljima koji očekuju djecu bit će omogućene objektivne informacije temeljene na dokazima (npr. neovisne o

24

komercijalnim interesima) o hranjenju dojenčadi kako bi se omogućilo informirano donošenje odluka.

Sve majke koje odluče dojiti bit će podržane da započnu dojenje, da isključivo doje šest mjeseci te da nastave do dvije godine i dalje s odgovarajućom dohranom, ili dok to majka i dijete žele.

Posebna potpora za optimalno hranjenje dojenčeta i malog djeteta nudit će se ugroženim pojedincima , grupama i zajednicama s niskim stopama dojenja te sa lošom praksom hranjenja dojenčadi i male djece.

Iz razloga što ne postoje dokazi da je hranjenje formulom bolje ili jednako dobro u usporedbi s dojenjem, kompetentni zdravstveni djelatnici ju neće preporučati kao alternativu ili nadopunu dojenju osim ako ne postoje legitimni zdravstveni razlozi za to.

Sve trudnice i majke bit će educirane i dobiti individualne konzultacije o optimalnom hranjenju dojenčadi i male djece u antenatalnim tečajevima/klinikama i nakon rođenja djeteta.

Svi napori će se uložiti da se omogući majkama koje rade za plaću da isključivo doje do šest mjeseci te da nastave s dojenjem i nakon toga sve dok to žele i majka i dijete, u kombinaciji s odgovarajućom dohranom.

Prije nego njihova dojenčad navrši šest mjeseci, svi roditelji će dobiti informaciju i savjet o odgovarajućoj dohrani i o vremenu i načinu uvođenja u prehranu dojenčeta.

Nakon šest mjeseci, svim će se roditeljima savjetovati da uvedu i postepeno povećavaju učestalost, konzistenciju i raznovrsnost zdrave obiteljske prehrane, prilagođavajući je zahtjevima i sposobnostima dojenčeta, dok se izbjegavaju zaslađeni napitci i napitci male hranjive vrijednosti.

Sve bolnice, rodilišta i objekti primarne zdravstvene zaštite usvojit će i primjenjivati učinkovite strategije za zaštitu, promicanje i potporu dojenja, poput onih koje sadržava Inicijativa '' Rodilište- prijatelj djece.

Svi zdravstveni, socijalni i bliski djelatnici koji se brinu o majkama, dojenčadi i maloj djeci dobit će edukaciju, obuku i razvijanje vještina koje su potrebne za provođenje ove politike.

Svi zdravstveni, socijalni i bliski djelatnici i institucije koje se brinu o majkama, dojenčadi i maloj djeci ponašat će se u skladu s odredbama Međunarodnog kodeksa.

Suradnja između zdravstvenih radnika, konzultanata za dojenje, ostalih pružatelja usluga te ostalih podupirućih grupa u zajednici bit će potpomognuta.

Mediji će se poticati da predstavljaju dojenje i odgovarajuću dohranu kao normalan, prirodan i optimalan način hranjenja dojenčadi i male djece.

Sveobuhvatni, pravovremeni i ažurni podatci o stopama dojenja i praksi, koristeći standardno dogovorene definicije i metode, prikupljat će se u svrhu planiranja, evaluacije i operativnih istraživanja.

Kada se jednom usvoji, politika će se prenijeti na sve zdravstvene i relevantne srodne radnike koji se brinu o majkama, dojenčadi i maloj djeci. Politika će se revidirati svakih 3-5 godina ili ranije, ako se pojave novi dokazi. Politiku će slijediti praktične smjernice, kao što su one predstavljene u ovom dokumentu, te plan djelovanja, na primjer u nacrtu za djelovanje EU za Zaštitu, promicanje i potporu dojenju.19

Aneks 2. Situacije u kojima je dojenje kontraindicirano

A. Situacije u kojima je dojenje kontraindicirano iz medicinskih razlogam

Postoji vrlo malo situacija u kojima je dojenje kontraindicirano.4 To uključuje: Dojenčad s galaktozemijom, rijetka urođena greška metabolizma. Dojenčad s

fenilketonurijom mogu biti djelomično dojena. Dojenčad rođena od majki zaraženih HTLV I i HTLV II. Dojenčad majki s HIV-om/AIDS-om gdje je odgovarajuća dojenačka formula

prihvatljiva, izvodiva, sigurna i održiva, ne trebaju biti dojena. Unatoč tomu, ako 25

odgovarajuće zamjensko hranjenje nije prihvatljivo, izvodivo, priuštivo, sigurno i održivo, te ako nije dostupan siguran izvor doniranog majčinog mlijeka, najsigurnija alternativa je isključivo dojenje za vrijeme prvih mjeseci života, sve dok dojenče nije razvojno napredovalo da svoju punu potrebu za prehranom zadovolji s prijelaznom i obiteljskom hranom.142,143

B. Situacije u kojima je dojenje privremeno kontraindiciranon

Neke virusne infekcije se mogu prenijeti na dijete i mogu uzrokovati ozbiljno oboljenje, posebno ako je dijete nedonošče ili smanjenog imuniteta iz drugih razloga.144, 145 Dojenčad čije majke imaju aktivne lezije herpes simpleksa na bradavicama i areolama ne bi smjele dojiti iz te dojke sve dok se lezija ne očisti. Dojenče se može hraniti iz druge dojke ako nije zahvaćena, osiguravajući da je spriječen kontakt između djeteta i aktivne lezije (npr. držeći zaraženu dojku pokrivenom dok se doji iz nezaražene dojke) i dajući izdojeno mlijeko iz zaražene dojke šalicom ili žlicom. Ista se preporuka primjenjuje za majke s aktivnim lezijama herpes zostera. Varičele prisutne do pet dana prije i dva dana poslije poroda mogu se prenijeti na dojenče u teškom obliku. Majka zbog toga treba biti izolirana za vrijeme zarazne faze dok se lezije ne pretvore u kruste. Varičela-zoster imunoglobulin ili standardni imunoglobulin treba dati dojenčetu što je prije moguće. Majčino mlijeko treba biti izdojeno i dano dojenčetu.

Dojenčad majki s aktivnom neliječenom tuberkulozom trebaju biti odvojena od majke sve dok se ne uspostavi potpuno liječenje i majka ne bude smatrana da medicinski više nije zarazna. Majčino mlijeko treba izdojiti i dati dojenčetu. Ova dojenčad također trebaju dobiti odgovarajuću imunizaciju i kemoprofilaksu.144-146

Dok majke dojilje primaju dijagnostičke ili terapeutske radioaktivne izotope, dojenje treba biti prekinuto na vrijeme koje odgovara vremenu pet poluživota korištenih izotopa.147

Gotovo svi uobičajeni zdravstveni problemi, mogu se tretirati farmakološki, lijekovima koji su kompatibilni s dojenjem. Majke dojilje koje dobivaju antimetabolite ili kemoterapeutske lijekove (ciklofosfamide, ciklosporini, doksorubicin, metotreksat) i neke druge lijekove (npr. amiodaron, bromokriptin, cabergoline, ciprofloxacin, ergotamin, indometacin, litij, sulphas, tetraciklin, kloramfenikol, prvu generaciju antidepresiva kao što su inhibitori monoaminooksidaza) ne smiju dojiti dok se ovi lijekovi ne isključe i njihovo mlijeko ne očisti od ovih lijekova.148, 149 Preporuke koje povremeno objavljuje Svjetska zdravstvena organizacija i UNICEF bit će korisne za obnavljanje liste lijekova koja dojenje čine privremeno kontraindiciranim.150

C. Situacije u kojima se greškom dojenje smatra kontraindiciranim: Svi smo u današnje vrijeme izloženi određenim kemijskim agentima iz okoliša.

Unatoč tomu, dobrobiti od dojenja prevagnu kod bilo kojeg potencijalnog rizika vezanog uz ove zagađivače okoliša.151-155 Trenutne razine kemijskih ostataka u majčinom mlijeku u Europi su ispod prihvatljivih razina i ne opravdavaju preporuke o restrikcijama dojenja ili eliminaciji određene hrane iz prehrane majki.156

Dojenje nije kontraindicirano za dojenčad majki čiji je hepatitis B površinski antigen pozitivan, majki koje su zaražene virusom hepatitisa C (osobe s antitijelima hepatitisa C ili oni koji su pozitivni na RNA virus hepatitisa C), majke na vrijeme rođene novorođenčadi koja su seropozitivni nositelji citomegalovirusa, i majke koje su febrilne, osim ako je groznica uzrokovana bolešću koja kontraindicira dojenje trajno ili privremeno.

Velika većina dojenčadi i male djece koja pate od alergija i gastroezofagealnog refluksa trebaju nastaviti s dojenjem i ne zahtijevaju posebne formule (npr. hipoalergene i anti-refluks formule).157, 158

26

Mastitis ne predstavlja kontraindikaciju za dojenje; naprotiv, učinkovito izdajanje iz dojke je dio preporučenog tretmana. Dodatno, ne postoji dokaz da djeca koja sišu zahvaćenu dojku dobiju zarazu.159

Majke trebaju imati pristup obučenim i kompetentnim zdravstvenim djelatnicima, ili obučenim konzultantima dojenja da bi dobili stručnu informaciju vezano za gore navedena i bilo koja druga pitanja i, što je još bitnije, da dobiju pravovremenu i stručnu podršku ako se pojave poteškoće s dojenjem.

27

Anex 3. Rizici odluke o nedojenju i nedostatci prehrane mliječnom formulom

A. Rizici za dijete: Povećani rizik od više vrsta zaraznih bolesti, uglavnom infekcija probavnog i dišnog

sustava kao i infekcija uha, mokraćnog sustava160 i drugih infekcija.4

Povećani rizik od više nezaraznih i kroničnih bolesti, uglavnom povezanih s metaboličkim i imunološkim poremećajima (npr. tip I i II dijabetes melitusa, alergije), ali također uključuje i sindrom iznenadne smrti djeteta, hipertenziju i neke oblike raka (npr. limfom, leukemija, Hodgkinova bolest)4.

Povećani rizik od neuhranjenosti, uključujući proteinsko-energetsku neuhranjenost kod populacije niskih primanja i pretjeranu tjelesnu težinu i pretilost kod obje vrste populacija, i niskih i visokih primanja, sa svim njihovim zdravstvenim, razvojnim, društvenim i ekonomskim posljedicama.4

Povećani rizik od zubne malokluzije.161,162

Povećani rizik od smrtnosti dojenčadi i male djece u siromašnijim zemljama i postneonatalne smrtnosti u bogatijim zemljama.163,164

Povećani rizik od hospitalizacije i u siromašnijim i u bogatijim zemljama.165,166

Slabiji rezultati kod razvoja mozga167,168 i testova pokazatelja kognitivnog razvoja.169,170

B. Rizici za majku171

Povećani rizik za postporođajno krvarenje i sporiju materničnu involuciju. Smanjeni intervali između trudnoća i povećani gubitak krvi menstruacijom.114

Sporiji povratak na predtrudničku težinu. Povećani rizik za rak dojke i jajnika.172

Povećani rizik za osteoporozu i lom kuka nakon menopauze.

C. Drugi nedostatci prehrane mliječnom formulom za žene, obitelji i zajednice Povećanje troška za kupovinu mliječne formule, budući su gotovi pripravci za

prehranu skuplji od sušenih formula. Troškovi kupovine bočica, duda, goriva, vode i sterilizacijskih proizvoda i opreme. Vrijeme potrebno za pripravljanje i hranjenje, manje vremena za braću i sestre i druge

obiteljske potrebe. Povećani troškovi zdravstvene skrbi za obitelj i za zdravstvene i socijalne usluge.173-174

Učestali izostanci roditelja s posla.175

Negativna nacionalna bilanca prehrane i značajan nacionalni gospodarski gubitak.176

Povećana proizvodnja otpada i potrošnja energije s posljedicama na okoliš.

Majke koje djecu hrane mliječnom formulom treba poticati na maksimalno zbližavanje (npr. koristiti vrijeme hranjenja, na bliski kontakt koža na kožu s djetetom i ukoliko je moguće ne povjeravati hranjenje nikome drugome osim roditeljima).

28

Anex 4. Sigurno alternativno hranjenje.

Trudnicama koje, i nakon što su informirane o dojenju, odluče svoje novorođenče hraniti mliječnom formulom, treba pružiti individualnu potporu i informacije kako to učiniti ispravno i sigurno. To se također odnosi i na mali broj žena kod kojih dojenje nije moguće ili je kontraindicirano, te na one žene koje moraju raditi izvan kuće prije nego njihova djeca navrše šest mjeseci, pa ih nisu u mogućnosti hraniti isključivo dojenjem/majčinim mlijekom, te možda trebaju dojenačku formulu za nadopunu dojenja dok su odvojene od svoje djece. Sve ove majke trebaju u potpunosti biti informirane o sljedećem:

Suhe formule nisu sterilni proizvodi, a postoje dokazi o unutarnjoj kontaminaciji potencijalno štetnim bakterijama.177 Vanjska kontaminacija je također moguća pri rukovanju, skladištenju i pripravljanju ovih proizvoda. Kako bi se smanjili rizici, moraju se provoditi stroge higijenske mjere.178,179

Komercijalni gotovi tekući pripravci dojenačkih formula, obično prodavani u jednokratnim bočicama za hranjenje ili u tetrapak kartonima, su sterilni proizvodi. Oni, pak mogu biti kontaminirani potencijalno štetnim bakterijama iz okoliša nakon otvaranja ili tijekom korištenja i hranjenja. Stoga se također moraju provoditi stroge higijenske mjere pri uporabi ovih proizvoda, kako bi se smanjili povezani rizici.

Kod sušenih formula strogo se moraju slijediti upute za pripravu otisnute na limenci ili kartonu, kako bi se osiguralo da pripravak ne bude previše koncentriran ili previše razrijeđen; oboje može biti opasno za novorođenče.

Nerazrijeđeno kravlje mlijeko (ili mlijeko drugih sisavaca), kondenzirano mlijeko, obrano ili poluobrano mlijeko ili kućni pripravci istih ne bi se smjeli davati djeci mlađoj od godine dana. Nakon godine dana, ukoliko se koristi kravlje mlijeko, treba koristiti punomasno, a ne obrano ili poluobrano mlijeko. Potonje proizvode valja izbjegavati dok dijete ne napuni dvije godine starosti.

Za pripravu, čuvanje i hranjenje sušenom formulom, te za sigurno korištenje gotove tekuće formule kod kuće, preporučuje se sljedeće:180

Izbjegavati kontaminaciju (npr. prati ruke, pobrinuti se za čistoću kuhinje i opreme). Za svaki obrok raditi svježu pripremu formule u prahu. Koristiti spremnike nekontaminirane klicama (temeljito oprane i sterilizirane

desetominutnim prokuhavanjem, uranjanjem u kemijske tekućine za sterilizaciju ili korištenjem mikrovalnih sterilizatora).

Pripravljati formulu u vrućoj vodi (>70°C) ili vodi koja je prokuhana i ohlađena na 70°C, izbjegavajući ponovnu kontaminaciju.

Brzo ohladiti pripravak (ne dulje od 30 minuta) i odmah ga potrošiti; budite oprezni s temperaturom kako bi izbjegli rizik da opečete usta djeteta.

Nakon svakog hranjenja baciti ostatak pripravka.Slične, ako ne i strože mjere potrebne su u bolnicama gdje se gotove formule ne koriste:

Njegovatelji bi trebali biti podučeni kako sigurno spravljati sušenu formulu u centraliziranim jedinicama i u neonatalnim jedinicama zdravstvene zaštite.

Dobre higijenske mjere su neophodne kako bi se izbjegla kontaminacija (npr. osigurati čistoću i sterilnost opreme, prati ruke).

Za pripravu formule u prostorijama koje se zračno steriliziraju trebali bi se koristiti sterilni spremnici, izbjegavajući ponovnu kontaminaciju.

Formule bi se uvijek trebale pripravljati u vrućoj vodi (>70°C), izbjegavajući ponovnu kontaminaciju.

Pripravljene formule bi se trebale brzo ohladiti na temperature ispod kojih se ne razvija Enterobacter sakazakii (ispod 4-5°C) i zadržati na njima do uporabe.

Ukoliko je potrebno neprekidno hranjenje, maksimalno vrijeme uporabe pripravka ne bi smjelo biti dulje od dva sata.

Bibliografija 29

1. EU Council. Resolution 14274/00. Brussels, 2000.2. WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO, Geneva, 2002.3. United Nations General Assembly. Convention on the Rights of the Child. New York, 1989.4. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005;115:496-5065. León-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L. Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Pan American Health Organization, Washington DC, 2002.6. Phares TM, Morrow B, Lansky A et al. Surveillance for disparities in maternal health-related behaviors—selected states, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2000-2001. MMWR Surveill Summ 2004;53:1-137. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-718. Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht JP. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003;362:159-649. WHO. Global data bank on breastfeeding. WHO, Geneva, 1996.10. Cattaneo A, Yngve A, Koletzko B, Guzman LR. Protection, promotion and support of breast-feeding in Europe: current situation. Public Health Nutr 2005;8:39-4611. Yngve A, Sjostrom M. Breastfeeding determinants and a suggested framework for action in Europe. Public Health Nutr 2001;4:729-3912. Wagner CL, Wagner MT. The breast or the bottle? Determinants of infant feeding behaviors. Clin Perinatol 1999;26:505-2513. World Health Assembly. International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes. WHO, Geneva, 1981.14. European Commission. Promoting healthy diets and physical activity: a European dimension for the prevention of overweight, obesity and chronic diseases. Commission of the European Communities, Brussels, 2005.15. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5 Suppl 1:4-10416. Lobstein T, Baur LA. Policies to prevent childhood obesity in the European Union. Eur J Public Health 2005;15:576-917. WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding: the special role of maternity services. WHO, Geneva, 1989.18. WHO. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. World Health Organization, Geneva, 1998.19. EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg, 2004.20. International Lactation Consultant Association. Evidence-based guidelines for breastfeeding management during the first fourteen days. ILCA, USA, 1999.21. Association of women's health obstetric and neonatal nurses. Evidence-based clinical practice guideline. Breastfeeding support: prenatal care through the first year. AWHONN, Washington DC, 2000.22. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé. Allaitement maternel: mise en oeuvre et poursuite dans les six premier mois de vie de l'enfant. ANAES, Paris, 2002.23. American Academy of Family Physicians. Policy statement on breastfeeding. AAFP, USA, 2002.24. Società Italiana di Neonatologia. Raccomandazioni sull'allattamento materno per i nati a termine, di peso appropriato, sani. Medico e Bambino 2002;21:91-825. Asociación Española de Pediatría CdLM. Lactancia Materna: guía para profesionales. Ergon, Madrid, 2004.

30

26. Hernandez AM, Aguayo MJ. [Breastfeeding. How to promote and support breastfeeding in pediatric practice. Recommendations of the Breastfeeding Committee.]. An Pediatr (Barc ) 2005;63:340-5627. International Lactation Consultant Association. Clinical guidelines for the establishment of exclusive breastfeeding. ILCA, USA, 2005.28. Noble L, Hand I, Haynes D, McVeigh T, Kim M, Yoon JJ. Factors influencing initiation of breast-feeding among urban women. Am J Perinatol 2003;20:477-8329. Noble S. Maternal employment and the initiation of breastfeeding. Acta Paediatr 2001;90:423-830. Black RF, Blair JP, Jones VN, DuRant RH. Infant feeding decisions among pregnant women from a WIC population in Georgia. J Am Diet Assoc 1990;90:255-931. Hoddinott P, Pill R. Qualitative study of decisions about infant feeding among women in east end of London. BMJ 1999;318:30-432. Earle S. Why some women do not breast feed: bottle feeding and fathers' role. Midwifery 2000;16:323-3033. Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, O'Campo P, Bronner Y, Bienstock J. Dads as breastfeeding advocates: results from a randomized controlled trial of an educational intervention. Am J Obstet Gynecol 2004;191:708-1234. Pisacane A, Continisio GI, Aldinucci M, D'Amora S, Continisio P. A Controlled Trial of the Father's Role in Breastfeeding Promotion. Pediatrics 2005;116:e494-e49835. Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perinatol 1999;26:447-7836. Henderson L, Kitzinger J, Green J. Representing infant feeding: content analysis of British media portrayals of bottle feeding and breast feeding. BMJ 2000;321:1196-837. Fairbank L, O'Meara S, Renfrew MJ, Woolridge M, Sowden AJ, Lister-Sharp D. A systematic review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technol Assess 2000;4:1-17138. Renfrew MJ, Dyson L, Wallace L, D'Souza L, McCormick F, Spiby H. The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2005.39. Guise JM, Palda V, Westhoff C, Chan BKS, Lieu TA. The effectiveness of primary care-based interventions to promote breastfeeding: systematic evidence review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Fam Med 2003;1:70-8040. Curro V, Lanni R, Scipione F, Grimaldi V, Mastroiacovo P. Randomised controlled trial assessing the effectiveness of a booklet on the duration of breast feeding. Arch Dis Child 1997;76:500-341. Amir LH, Donath SM. Does maternal smoking have a negative physiological effect on breastfeeding? The epidemiological evidence. Birth 2002;29:112-2342. Institute of Medicine NAoS. Nutrition during pregnancy. National Academy Press, Washington DC, 1990.43. Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001;22:47-5544. Mennella JA. Alcohol's effect on lactation. Alcohol Res Health 2001;25:230-445. Little RE, Anderson KW, Ervin CH, Worthington-Roberts B, Clarren SK. Maternal alcohol use during breastfeeding and infant mental and motor development at one year. N Engl J Med 1989;321:425-3046. Smith CA. Effects of maternal undernutrition upon the newborn infant in Holland (1944-45). J Pediatr 1947;30:229-4347. Butte NF, Garza C, Stuff JE, Smith EO, Nichols BL. Effect of maternal diet and body composition on lactational performance. Am J Clin Nutr 1984;39:296-30648. van Steenbergen WM, Kusin JA, de With C, Lacko E, Jansen AA. Lactation performance of mothers with contrasting nutritional status in rural Kenya. Acta Paediatr Scand 1983;72:805-1049. WHO/FAO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO, Geneva, 2003.50. Glinoer D. Feto-maternal repercussions of iodine deficiency during pregnancy. An update. Ann Endocrinol (Paris) 2003;64:37-44

31

51. Kibirige MS, Hutchison S, Owen CJ, Delves HT. Prevalence of maternal dietary iodine insufficiency in the north east of England: implications for the fetus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F436-F43952. Schroth RJ, Lavelle CL, Moffatt ME. Review of vitamin D deficiency during pregnancy: who is affected? Int J Circumpolar Health 2005;64:112-2053. Specker B. Vitamin D requirements during pregnancy. Am J Clin Nutr 2004;80:1740S-7S54. Rasmussen KM, Hilson JA, Kjolhede CL. Obesity may impair lactogenesis II. J Nutr 2001;131:3009S-11S55. Rasmussen KM, Kjolhede CL. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics 2004;113:e465-e47156. Kugyelka JG, Rasmussen KM, Frongillo EA. Maternal obesity is negatively associated with breastfeeding success among Hispanic but not Black women. J Nutr 2004;134:1746-5357. Hilson JA, Rasmussen KM, Kjolhede CL. High prepregnant body mass index is associated with poor lactation outcomes among white, rural women independent of psychosocial and demographic correlates. J Hum Lact 2004;20:18-2958. Baker JL, Michaelsen KF, Rasmussen KM, Sorensen TI. Maternal prepregnant body mass index, duration of breastfeeding, and timing of complementary food introduction are associated with infant weight gain. Am J Clin Nutr 2004;80:1579-8859. Sampselle CM, Seng J, Yeo S, Killion C, Oakley D. Physical activity and postpartum well-being. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28:41-960. Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman's exercises for inverted and non-protractile nipples. BMJ 1992;304:1030-261. The MAIN Trial Collaborative Group. Preparing for breast feeding: treatment of inverted and non-protractile nipples in pregnancy. Midwifery 1994;10:200-1462. WHO. Care in normal birth: a practical guide. WHO, Geneva, 1996.63. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD00351964. Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Paediatr 2002;91:1301-665. Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good positioning, and support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-10166. Ransjo-Arvidson AB, Matthiesen AS, Lilja G, Nissen E, Widstrom AM, Uvnas-Moberg K. Maternal analgesia during labor disturbs newborn behavior: effects on breastfeeding, temperature, and crying. Birth 2001;28:5-1267. Riordan J, Gross A, Angeron J, Krumwiede B, Melin J. The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration. J Hum Lact 2000;16:7-1268. Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B. Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. J Am Board Fam Pract 2003;16:7-1369. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL. Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth 1999;26:83-870. Ball HL. Breastfeeding, bed-sharing, and infant sleep. Birth 2003;30:181-871. American Academy of Pediatrics. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005;116:1245-5572. Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, Evans M, Fleming PJ. Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK. Lancet 2006;367:314-973. Hornell A, Aarts C, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M. Breastfeeding patterns in exclusively breastfed infants: a longitudinal prospective study in Uppsala, Sweden. Acta Paediatr 1999;88:203-1174. Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and do growth charts allow for it? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F254-F257

32

75. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e34776. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr Clin North Am 2001;48:273-9777. American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297-31678. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:389-9979. WHO. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. WHO, Geneva, 1997.80. Eidelman AI. Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am 2001;48:377-8781. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-282. Greer FR. Do breastfed infants need supplemental vitamins? Pediatr Clin North Am 2001;48:415-2383. Waldenstrom U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatr 2004;93:669-7684. Locklin MP, Jansson MJ. Home visits: strategies to protect the breastfeeding newborn at risk. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999;28:33-4085. Dennis CL, Hodnett E, Gallop R, Chalmers B. The effect of peer support on breast-feeding duration among primiparous women: a randomized controlled trial. CMAJ 2002;166:21-886. McInnes RJ, Love JG, Stone DH. Evaluation of a community-based intervention to increase breastfeeding prevalence. J Public Health Med 2000;22:138-4587. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S et al. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:322-688. Howard CR, Howard FM, Lanphear B et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003;111:511-889. Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A metaanalysis. Pediatrics 2005;116:e716-e72390. Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Commercial hospital discharge packs for breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD00207591. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-892. Jim WT, Shu CH, Chiu NC et al. Transmission of cytomegalovirus from mothers to preterm infants by breast milk. Pediatr Infect Dis J 2004;23:848-5193. Meier J, Lienicke U, Tschirch E, Kruger DH, Wauer RR, Prosch S. Human cytomegalovirus reactivation during lactation and mother-to-child transmission in preterm infants. J Clin Microbiol 2005;43:1318-2494. Jones E, Dimmock PW, Spencer SA. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F91-F9595. Auerbach KG. Sequential and simultaneous breast pumping: a comparison. Int J Nurs Stud 1990;27:257-6596. Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: a pilot study. J Hum Lact 1996;12:193-997. Hurst NM, Valentine CJ, Renfro L, Burns P, Ferlic L. Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol 1997;17:213-798. WHO. Kangaroo mother care: a practical guide. WHO, Geneva, 2003.99. Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Effects of pumping style on milk production in mothers of non-nursing preterm infants. J Hum Lact 1999;15:209-16100. Hedberg NK, Ewald U. Infant and maternal factors in the development of breastfeeding behaviour and breastfeeding outcome in preterm infants. Acta Paediatr 1999;88:1194-203

33

101. Nyqvist KH, Sjoden PO, Ewald U. The development of preterm infants' breastfeeding behavior. Early Hum Dev 1999;55:247-64102. Chen CH, Wang TM, Chang HM, Chi CS. The effect of breast- and bottle-feeding on oxygen saturation and body temperature in preterm infants. J Hum Lact 2000;16:21-7103. Meier P. Bottle- and breast-feeding: effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 1988;37:36-41104. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics 2003;112:607-19105. Centuori S, Burmaz T, Ronfani L et al. Nipple care, sore nipples, and breastfeeding: a randomized trial. J Hum Lact 1999;15:125-30106. Daly SE, Owens RA, Hartmann PE. The short-term synthesis and infant-regulated removal of milk in lactating women. Exp Physiol 1993;78:209-20107. Daly SE, Kent JC, Huynh DQ et al. The determination of short-term breast volume changes and the rate of synthesis of human milk using computerized breast measurement. Exp Physiol 1992;77:79-87108. Daly SE, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Frequency and degree of milk removal and the short-term control of human milk synthesis. Exp Physiol 1996;81:861-75109. WHO. WHO Child Growth Standards. WHO, Geneva, 2006.110. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr 2006;76-85111. Shinwell ED, Gorodischer R. Totally vegetarian diets and infant nutrition. Pediatrics 1982;70:582-6112. Gartner LM, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics 2003;111:908-10113. Valdes V, Pugin E, Schooley J, Catalan S, Aravena R. Clinical support can make the difference in exclusive breastfeeding success among working women. J Trop Pediatr 2000;46:149-54114. Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, von Hertzen H, Van Look PF. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55:327-36115. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003988116. WHO. Complementary feeding: family foods for breastfed children. WHO, Geneva, 2000.117. Michaelsen KF, Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. WHO Regional Publications, European Series n. 87 ed. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000118. Dewey KG. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. PAHO/WHO, Washington DC, 2003.119. WHO. Feeding the non-breastfed child 6-24 months of age. WHO, Geneva, 2004.120. Dewey KG, Cohen RJ, Rollins NC. WHO technical background paper: feeding of nonbreastfed children from 6 to 24 months of age in developing countries. Food Nutr Bull 2004;25:377-402121. WHO. Guiding principles for feeding non-breastfed children 6-24 months of age. WHO, Geneva, 2005.122. Northstone K, Emmett P, Nethersole F. The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001;14:43-54123. Stevenson RD, Allaire JH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatr Clin North Am 1991;38:1439-53

34

124. Milla PJ. Feeding, tasting, and sucking. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, editors. Pediatric gastrointestinal disease. Philadelphia: Decker, 1991: 217-223.125. Birch LL. Development of food acceptance patterns in the first years of life. Proc Nutr Soc 1998;57:617-24126. Akobeng AK, Ramanan AV, Buchan I, Heller RF. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006;91:39-43127. Persson LA, Ivarsson A, Hernell O. Breast-feeding protects against celiac disease in childhood—epidemiological evidence. Adv Exp Med Biol 2002;503:115-23128. Ivarsson A. The Swedish epidemic of coeliac disease explored using an epidemiological approach--some lessons to be learnt. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:425-40129. Gerrish CJ, Mennella JA. Flavor variety enhances food acceptance in formula-fed infants. Am J Clin Nutr 2001;73:1080-5130. Sullivan SA, Birch LL. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics 1994;93:271-7131. Mennella JA. Mother's milk: a medium for early flavor experiences. J Hum Lact 1995;11:39-45132. Mennella JA, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor learning by human infants. Pediatrics 2001;107:E88133. Lifshitz F, Ament ME, Kleinman RE et al. Role of juice carbohydrate malabsorption in chronic nonspecific diarrhea in children. J Pediatr 1992;120:825-9134. Hourihane JO, Rolles CJ. Morbidity from excessive intake of high energy fluids: the 'squash drinking syndrome'. Arch Dis Child 1995;72:141-3135. Valois S, Costa-Ribeiro H, Jr., Mattos A, Ribeiro TC, Mendes CM, Lifshitz F. Controlled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate the impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutr J 2005;4:23136. Dennison BA, Rockwell HL, Baker SL. Excess fruit juice consumption by preschool-aged children is associated with short stature and obesity. Pediatrics 1997;99:15-22137. Creedon MI, O'Mullane DM. Factors affecting caries levels amongst 5-year-old children in County Kerry, Ireland. Community Dent Health 2001;18:72-8138. Dagnelie PC, Van Staveren WA. Macrobiotic nutrition and child health: results of a population-based, mixedlongitudinal cohort study in The Netherlands. Am J Clin Nutr 1994;59:1187S-96S139. Truesdell DD, Acosta PB. Feeding the vegan infant and child. J Am Diet Assoc 1985;85:837-40140. Jacobs C, Dwyer JT. Vegetarian children: appropriate and inappropriate diets. Am J Clin Nutr 1988;48:811-8141. Galtry J. The impact on breastfeeding of labour market policy and practice in Ireland, Sweden, and the USA. Soc Sci Med 2003;57:167-77142. Iliff PJ, Piwoz EG, Tavengwa NV et al. Early exclusive breastfeeding reduces the risk of postnatal HIV-1 transmission and increases HIV-free survival. AIDS 2005;19:699-708143. WHO/UNICEF/UNAIDS/UNFPA. HIV and infant feeding: a guide for decision-makers. WHO, Geneva, 2003.144. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol 2004;31:501-28145. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. [Recommendations for breastfeeding during maternal infections]. J Pediatr (Rio J) 2004;80:S181-S188146. WHO. Breastfeeding and maternal tuberculosis. WHO Division of Child Health and Development, Geneva, 1998.147. Herman LA, O'Neill S. Breastfeeding after radionuclide administration. J Hum Lact 1995;11:223-7148. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89

35

149. Schaefer C, Garbis H, McElhatton P, Peters P, Reuvers M, Rost van Tonningen M, Scialli A. Drugs during pregnancy and lactation. Elsevier, Amsterdam, 2003.150. WHO/UNICEF. Breastfeeding and maternal medication: recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. WHO, Geneva, 2002.151. Boersma ER, Lanting CI. Environmental exposure to polychlorinated biphenyls (PCBs) and dioxins. Consequences for longterm neurological and cognitive development of the child lactation. Adv Exp Med Biol 2000;478:271-87152. Ribas-Fito N, Cardo E, Sala M et al. Breastfeeding, exposure to organochlorine compounds, and neurodevelopment in infants. Pediatrics 2003;111:e580-e585153. Vreugdenhil HJ, Van Zanten GA, Brocaar MP, Mulder PG, Weisglas-Kuperus N. Prenatal exposure to polychlorinated biphenyls and breastfeeding: opposing effects on auditory P300 latencies in 9-year-old Dutch children. Dev Med Child Neurol 2004;46:398-405154. Pronczuk J, Akre J, Moy G, Vallenas C. Global perspectives in breast milk contamination: infectious and toxic hazards. Environ Health Perspect 2002;110:A349-A351155. Pronczuk J, Moy G, Vallenas C. Breast milk: an optimal food. Environ Health Perspect 2004;112:A722-A723156. Rogan WJ. Pollutants in breast milk. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:981-90157. Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O et al. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:496-8158. Host A, Koletzko B, Dreborg S et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999;81:80-4159. WHO. Mastitis: causes and management. WHO, Geneva, 2000.160. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004;93:164-8161. Labbok MH, Hendershot GE. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med 1987;3:227-32162. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 2004;89:1121-3163. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5164. Chen A, Rogan WJ. Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004;113:e435-e439165. Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested case-control study. BMJ 1999;318:1316-20166. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237-43167. Khedr EM, Farghaly WM, Amry S, Osman AA. Neural maturation of breastfed and formula-fed infants. Acta Paediatr 2004;93:734-8168. Wang B, McVeagh P, Petocz P, Brand-Miller J. Brain ganglioside and glycoprotein sialic acid in breastfed compared with formula-fed infants. Am J Clin Nutr 2003;78:1024-9169. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35170. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA 2002;287:2365-71171. Labbok MH. Health sequelae of breastfeeding for the mother. Clin Perinatol 1999;26:491-ix

36

172. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002;360:187-95173. Weimer J. The economic benefits of breastfeeding: a review and analysis. Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Dept of Agriculture. Food and Nutrition Research Report n. 13, Washington DC, 2001.174. Ball TM, Bennett DM. The economic impact of breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:253-62175. Cohen R, Mrtek MB, Mrtek RG. Comparison of maternal absenteeism and infant illness rates among breastfeeding and formula-feeding women in two corporations. Am J Health Promot 1995;10:148-53176. FAO. The economic value of breast-feeding. FAO Food Nutr Pap 1979;11:1-89177. Gurtler JB, Kornacki JL, Beuchat LR. Enterobacter sakazakii: a coliform of increased concern to infant health. Int J Food Microbiol 2005;104:1-34178. FAO/WHO. Joint FAO/WHO workshop on Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula. WHO, Geneva, 2004.179. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al. Preparation and Handling of Powdered Infant Formula: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:320-2180. European Food Safety Authority. Microbiological risks in infant formulae and follow-on formulae. The EFSA Journal 2004;1-35

37