Transfusi darah

Pasien 30th, KLL, T 80/40, N 140, pucat, perfusi dingin

• Periksa Hb ?– 9 gm/dl

• Terapi shock transfusi ?– darah belum ada

• Beri infus cairan RL– RL masuk 4 liter, tekanan

darah naik jadi 100/60, nadi 100 dan Hb jadi 6

Diberi transfusi atau tidak ?• Tidak transfusi

– anemia akut berbahaya untuk oksigenasi– anemia akut berbahaya untuk jantung– anemia akut menghambat kesembuhan luka

• Transfusi– 3 alasan diatas akan teratasi– risiko reaksi transfusi akut – risiko transmisi penyakit– risiko immunosupression jangka panjang

Risiko jika memberi transfusi (1)

• REAKSI TRANSFUSI– 1-1.5% jarang fatal (Ellison, 1993)

– 1.5% dari unit darah, 4.1% dari pasien (Rahardjo, 1991)

• PERUBAHAN IMUNOLOGIS– kambuh kanker pasca bedah > sering & > dini (Blumberg, 88)

– daya tahan infeksi turun, sepsis pasca trauma > sering (Agarwal,93)

Risiko jika memberi transfusi (2)

• TRANSMISI PENYAKIT– HEPATITIS pasca transfusi 3-10 % (USA)– HIV di USA 0.02-0.03 %– HIV Indonesia 500,000 - 2 juta (Linnan,1994)– Hep B 4 - 17 % (MULYANTO, 1994)– Hep C 3,4% / MESIR 14,5 % / ARAB 26,2 %

50% Hepatitis C jadi khronis

|10 - 20% Hepatitis khronis

jadi cirrhosis|

10% cirrhosis jadi HEPATOMA

Darah yang bebas risiko penyakit

• Virus• Bakteria

– Syphilis

• Parasit– Malaria

Hepatitis B, C / 1-2% mati 20-30thHIV-1, HIV-2 / 100% mati 5-10th

HTLV-1, HTLV-2Epstein BarrCytomegaloCreutzfeld Jacob Encephalitisdan masih banyak lainnya lagi

Uji saring 100% pasti

• Sensitivity suatu test 100%– misalnya untuk test hepatitis = 95%

• jika ada 100 (+) dalam 3000 donor (3%) akan ditemukan hanya 95 (+)

• LOLOS 5 (+)– siapa yang menanggung?

Majalah Kedokteran Indonesia, 1992

Ada darah PMI tercemar virus HIVJawa Pos 23 Feb 2002

• 39 (+) dalam 50,000 donor / tahun

• (dibulatkan 50 dalam 50,000 = 0.1%)

TRALI ( Transfusion Related Acute Lung Injury )

• Dilaporkan tahun 1951 dan 1957• Tahun 1970 etiologinya karena

leukoaglutinin terhadap HLA dan non HLA antigen

• Biasanya disebabkan karena plasma donor mengandung antibody yang melawan leukosit pasien

• Penyebab kematian no 1 yang berhub dgn transfusi

BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIAVOLUME 90, NUMBER 5, MAY 2003

EDITORIAL I

Transfusion-related acute lung injury (TRALI) – underdiagnosed and underreported

Wallis J.P.

“TRALI is almost certainly underdiagnosed………….. many clinicians are unaware of the condition or may not recognize transfusion as the cause when it occurs”

Kleinman, S. et.alTransfusion, Dec 2004, Vol 44

Kleinman, S. et.alTransfusion, Dec 2004, Vol 44

Pathogenesis

Kleinman, S. et.alTransfusion, Dec 2004, Vol 44

Gajic O et.al, Mayo Clin Proc. 2005;80(6):766-770

Jika pasien dibiarkan anemia (karena tidak diberi transfusi),

apakah berbahaya ?

ANEMIA|

Apakah anemiaBERBAHAYA?

|

Kerja Oksigen Sembuh Mobilisasijantung jaringan luka tertunda naik turun tertunda |

Decomp Hipoksia Jahitan Produktifitascordis rusak turun

| | | |

| | | |

X X X

Hb 7-15

End-1

Kecukupan transport oksigen

• Rumus Nunn-Freeman (Available O2) = CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}

• Disederhanakan : Av. O2 = CO x Hb x 1.34

• Normal = 50 x 15 x 1.34 = 1005• Anemia + normovolemia = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005• Jika CO dapat naik sampai 2 x Hb boleh tinggal 1/2• Pasien tanpa sakit jantung : CO dapat naik 3x

Apakah anemia mengganggu penyembuhan luka ?

Current Surgical Diagnosis and Treatment9th editionLawrence W. Way (1991)

Risiko transfusi yang diterima pasien

• PERUBAHAN IMUNOLOGIS– kambuh kanker pasca bedah > sering dan > dini

(Blumberg, 88)

– daya tahan infeksi turun, sepsis pasca trauma > sering (Agarwal, 93)

Volume plasmaAlbuminFaktor koagulasi labil (6-12 jam)Faktor koagulasi stabil

Leukosit & Trombosit

Eritrosit

Kapan komponen darah di-transfusi-kan

VOLUMEsisa 50%

ERITROSIT FAKTORKOAGULASI

TROMBOSIT

Infus RL /NaCl 0.9%Koloid

< Hb 5-7

< 20% N <50,000

Hb 15 100% 300,000

Transfusi

• Kapan dimulai? • Bila Hb < 7 + ada tanda O2-need• Bila Hb < 10 pada orangtua, PJK, sepsis

• Kapan dihentikan ? • Bila Hb > 7 - 10

Hb sekitar 5 adalah CRITICALHb sekitar 8 adalah TOLERABLEHb sekitar 10 adalah OPTIMAL

Komponen apa yang diberikan ?

• Anemia + hipovolemia = WB• Anemia + normovolemia = PRC

WB

PRC

Plasma

ThrombocytesLeukocytesCoagulation factors tertentu

Berapa banyak ? Berapa cepat ?

• 1 unit menaikkan Hb 0.25 - 0.5 gm/dl• 1 unit trombosit (TC) menaikkan 5000

• Anemia + hipovol = 15-30 menit/unit• Anemia + normovolemia = 1 - 3 jam/unit

• Darah tidak usah dipanaskan kecuali pada transfusi masif > 1 liter per jam

• Tiap kantong darah paling lama 3 jam harus habis

Transfusi dalam keadaan darurat

Donor O dapat memberi pasien apapun

• A

• B

• AB

• O

• A

• B

• AB

• O

O = donor universal

Pasien AB dapat menerima golongan apapun

• A

• B

• AB

• O

• A

• B

• AB

• O

AB = penerima universal

Donor Universal gol O sangat berguna

sebab sebagian besar donor adalah O

• Sediakan selalu gol. O• Jika sudah transfusi gol O 4 unit maka

jangan kembali ke golongan aslinya selama 2 minggu sejak transfusi terakhir.

Macam dan manfaat komponen darah

• Whole Blood ( Darah Utuh )Satu unit ( kantong ) darah berisi 250-350 ml

darah yang masih lengkap ( utuh ) komponennya

• Fresh whole Blood-Darah utuh sangat segar : umurnya <

6jam,masih berisi trombosit dan semua faktor koagulasi termasuk faktor labil

-Darah utuh segar : umurnya < 24jam ,masih berisi trombosit dan faktor2 koagulasi kecuali faktor labil

-Darah utuh simpan : umurnya > 24 jam sampai 3-4minggu . Berisi eritrosit , albumin dan faktor koagulasi yang umurnya panjang

WB lebih tersedia

PRC

• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 100-125 PRC

• Isinya hanya eritrosit dan sedikit plasma dengan hematokrit 70-80%

Darah Merah Cuci( Washed Erythrocyte )

• Dibuat dari PRC yang dicuci dengan normal saline 3X untuk membuang leukosit dan antibodi plasma yang menempel eritrosit

• Harus digunakan 4 – 6 jam setelah pembuatan• Sesuai utk pasien yg perlu transfusi berulang

dan pasien yang mengalami reaksi demam karena leukosit donor

TROMBOSIT• Tersedia Plasma Kaya trombosit (Plattelet

Rich Plasma = PRP )atau Trombocyt Concentrate ( TC )

• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 50 cc PRP atau 20 cc TC berisi 90 % dan TC 70-80% jumlah trombosit yang semula ada di dalam Darah utuh

• PRP atau TC menaikkan kadar trombosit 5000/ mm3

TROMBOSIT

• Trombosit disimpan pada suhu 2 – 6 der cel dapat bertahan 6 – 12 jam

• Indikasi pemberian : px perdarahan dgn trombositopeni akibat transfusi masif ,DHF ,Leukemia atau anemia aplastik

• Trombosit diberikan sampai perdarahan berhenti atau masa perdarahan (BT ) mencapai < 2x nilai kontrol normal

Plasma

• Dari 250 ml darah utuh diperoleh 125 ml plasma• Banyak digunakan untuk mengatasi gangguan

koagulasi yang disebabkan defisiensi faktor koagulasi ( idealnya digunakan konsentrat faktor koagulasi _ Kaotate )

• Pemberian 10cc/kg BB jampertama lalu 1cc/kg BB perjam sp PPT dan APTT ,1,5X nilai kontrol

• Maksimal 20 cc/kg BB / hari krn bahaya overload

Plasma Segar Beku( Fresh Frozen Plasma – FFP )

• Plasma segar yang dibekukan dan disimpan pda suhu minimal -20 der Cel dapat bertahan 1 tahun

• Berisi semua faktor koagulasi kecuali trombosit

• Mengatasi defisiensi faktor koagulasi yang belum jelas dan defisiensi antitrombin 3

Plasma Segar

• Berasal dari darah utuh segar < 6 jam• Berisi semua faktor koagulasi ( juga faktor

labil ) dan trombosit• Harus diberikan dalam 6 jam

Cryoprecipitate( Konsentrat Faktor VIII C )

• Dari FFP kemudian dicairkan pada suhu 4 der Cel dan disentrifus

• Jika disimpan pada suhu -30 bertahan 12 bulan• Sebelum dipakai dicairkan pada suhu 4C dan

segera diberikan sebelum 6 jam• Dari 250 cc darah utuh diperoleh 15-20 cc

Cryoprecipitate• Indikasi defisiensi faktor VIIIC : hemofilia A ,

peny von Willebrand

Tata Cara Transfusi (1)

• Infusi NaCl 0.9 %, jarum besar #18-19 G • Kantong darah dari lemari es jangan diguncang• Jika lapisan plasma di atas berwarna coklat hitam = tanda

hemolisis, darah jangan diberikan• Sebelum mulai transfusi, ukur dulu tekanan darah, nadi, nafas

dan suhu pasien• Darah diteteskan pelan, 100 ml pertama jangan lebih cepat dari

10 menit• 15 menit pertama harus ditunggui di samping pasien, awasi

keluhan, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, adakah rasa gatal, sesak nafas, demam, mual, nyeri pinggang

Jika lapisan plasma di atas berwarna coklat hitam = tanda hemolisis, darah jangan diberikan

Tata Cara Transfusi (2)

• Evaluasi dan pengukuran diulang tiap jam sampai 2 jam setelah transfusi berakhir• Setiap selesai transfusi satu unit, infus set dibilas dengan NaCl sebelum transfusi berikutnya• Pakai macrofilter 170 micron untuk menyaring gumpalan / microaggregates yang terbentuk

selama penyimpanan• Pada transfusi masif pakai microfilter 20 micron untuk menyaring mikro-emboli untuk

prevensi “Adult Respiratory Distress Syndrome”

Macro-filter 140-170 micron

Plasma segarPlasma simpanPlasma beku segar/ FFP

Plasma kaya trombositKonsentrat trombosit

Transfusi trombositJANGAN PAKAI FILTER

Darah simpan lama (>7 hari)

• pH rendah dan Kalium tinggi (up to 40 mEq/L)– risiko hiperkalemia besar– infus max K+ 20 mEq/ jam– waspada pasien gagal ginjal akut

• Debris sel tinggi, usia eritrosit pendek• Kadar 2,3-DPG rendah

– kapasitas melepas oksigen rendah – perlu 24 jam dalam sirkulasi agar normal kembali

Tata Cara Transfusi (3)• Jika jantung baik dan tidak ada hipovolemia, batas aman transfusi adalah 1 ml/kg/jam (1

unit dalam + 3 jam) atau 1000 ml per 24 jam• Satu unit jangan lebih lama dari 5 jam agar tidak tumbuh kuman selama darah berada

dalam suhu ruangan• Tidak perlu obat antihistamin, antipiretika atau diuretika sebelum transfusi kecuali ada

indikasi khusus• Obat premedikasi mungkin menutupi tanda-tanda-awal reaksi transfusi yang lebih

berbahaya

Jangan transfusi pada malam hari

jika tidak sangat mendesak

Reaksi Transfusi

• Jika ada gejala atau keluhan ke arah Reaksi Transfusi, transfusi HARUS SEGERA DIHENTIKAN

• Infus set diganti set baru, berikan NaCl 0.9% • Ukur tekanan darah, nadi dan suhu• Hipotensi sistolik < 90 mmHg memerlukan ephedrin i.v

atau dopamin drip dan atau adrenalin 0.0-0.3 mg i.v • Perhatikan produksi dan warna urine• Urine yang berkurang atau berhenti atau warnanya

menjadi merah gelap menandakan reaksi hemolitik

Reaksi Transfusi• Reaksi demam

– paling sering terjadi, self limiting, berhenti jika transfusi dihentikan. Rx; antipiretik

• Reaksi alergi– tanda khas: urtikaria– bisa gawat dengan bronchospasme dan shock– Rx: antihistamin, steroid, adrenalin

• Reaksi hemolitik– mismatch ABO

• Reaksi septik / bakteremia– kontaminasi darah dengan kuman– mortalitas tinggi karena septic shock & DIC …..

Reaksi transfusi hemolitik

• Disebabkan mismatch ABO– misal: pasien gol O diberi donor gol A

• Hb lisis hemoglobin-emia hemoglobin-uria. Hb-uria mengendap menyumbat glomerulus / capsula Bowman gagal ginjal akut

• Terapi:– cairan lebih banyak (RL, NaCl atau D5% 20 ml/kg)– lasix 1-2 mg/kg, diulang dosis ganda tiap 1/2 jam sampai keluar urine 1-

2 cc/kg/jam– alkalinisasi urine dengan Na-bicarb 1- 2 mEq/kg i.v. – bila hipotensi, dopamin drip 3-10 mcg/kg/menit

Hemoglobinemia Hemoglobinuria

Reaksi transfusi hemolitik

Transfusi Autologous

• Menggunakan darah pasien sendiri untuk mengganti perdarahan pada pembedahan terencana

• Waktu 2 – 7 hari sebelum pembedahan ( 10 – 15 % volume darahnya )

• Jika perlu darah banyak , prosedur dimulai 2 minggu sebelum pembedahan

?