Irfan Marsuq Wahyu (135070201111002)Dwi Kurnia Sari (135070201111003)

Puput Lifvaria Panta (135070201111004)Adelita Dwi Aprilia (135070201111005)

Wahyuni (135070201111006)Ratna Juwita (135070201111007)Zahirotul Ilmi (135070201111008)Ni Putu Ika P. (135070201111009)Ni Luh Saptya W. (135070201111010)Kadek Esidiana U. (135070201111011)

Luluk Wulandari (135070201111012)Zaifullah (135070218113013)

 Kelompok 5 Reguler

PROBLEM SOLVING

PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

Nama : Ny. RS

Usia : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Sumber Informasi : Klien

PENGKAJIAN

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan utama : Pasien mengeluh diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kepala pusing, ada luka di kaki kiri disertai bau.

Lama keluhan : sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Kualitas keluhan : tidak terkaji

Faktor pencetus : Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu

Faktor pemberat : Jarang kontrol ke rumah sakit

3. Diagnosa Medis : DM tipe 2 tidak terkontrol dan KAD

PENGKAJIAN

4. Riwayat kesehatan saat ini

Ny. RS, usia 51 tahun, BB 50 kg, TB 155 cm, dengan keluhan diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kepala pusing, ada luka di kaki kiri disertai bau. Sehari Kurang lebih BAB 4-5 kali. Saat ini perutnya masih nyeri sekali, bersifat lokal, tidak menyebar, diperut sebelah kanan pusar. Nyeri seperti diremas- remas. Kadang-kadang disertai mual-mual, tetapi tidak muntah.

5. Riwayat kesehatan terdahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu tetapi jarang kontrol ke rumah sakit.

PENGKAJIAN

6. Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat keluarga DM (+)

7. Hasil Pemeriksaan Fisik

Mukosa bibir kering (+), kulit kering, lidah kering, skala nyeri 8-10, ADL perlu bantuan, BU 12x/m, JVP 5-2, penglihatan mulai menurun, ronki (-) pada semua lapang paru, wheezing (-) pada semua lapang paru, BJ 1&2 tunggal, CR<2 det, turgor kulit<3 det, edema (-).

TTV : TD 130/80, N: 100x/m, RR 22x/m, T: 37o C

PENGKAJIAN

Arteri Dorsalis

Pedis (DP)

  Kanan Kiri

Palpasi Nadi: 70x/m, pulsasi lemah Nadi : 72x/m, pulsasi lemah

TD Sistolik 142 145

Arteri Tibialis

Posterior (TP

Palpasi Nadi: 82x/m, pulsasi lemah Nadi : 80x/m, pulsasi lemah

TD sistolik 144 135

TD Sistolik Arteri Brachialis (AB) 146 144

PENGKAJIAN

8. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Lab Analisa Gas Darah: pH = 7.35, PCO2 = 169,5, BP = 754, HCO3 = 5.8, Sat O2 = 99.1, BE= -16.1 (Asidosis Metabolik Terkompensasi)

Elektrolit : Na: 134, K: 5.18, Cl: 80, Keton: 2.9

Hematologi : Hb/Ht/Leukosit/Trombosit = 10.5/ 28/ 31.800/ 384.000

GDS Jam 06.00 : 182 mg/dl (21/11/2012)

9. Terapi

Terapi yang sudah dilakukan : Pasien masuk UGD tanggal 20/11/2012 jam 18.30 dengan GDS 420 mg/dL. Selanjutnya dilakukan loading sebanyak 2500 cc NaCl 0.9% sampai dengan jam 01.30 (5 botol). Pukul 01.30 disuntikkan insulin sejumlah 10 UI, lalu jam 02.30 cek GDS diperoleh 324 mg/dL. Pukul 01.30 dipasang infus NaCl 500 cc + 50 UI dengan 10 tetes/m. Terapi yang telah diterima Ny.RS adalah pukul 24.00: new diatab 1 tbl; pukul 01.00; ranitidin 1 amp dan metronidasole 1 kolf.

PENGKAJIAN

Terapi medik : Oksigen jika perlu; Diit DM; Infus 3 way: NaCl 0.9% 500cc/8jam; Drip insulin 50 UI dalam NaCl (sesuai protokol); New diatab 3x2 tab; Antibiotik : ceftriaksone 2x2 gr, metronidasole 2x500 mg IV; Ondansetron; Ranitidin 2x1 amp; GDS per 6 jam

10. Pola Nutrisi Metabolik

Keluhan diare cair, warna kuning, tidak hitam, berisi ampas sejak 1 hari sebelum MRS. Sehari kurang lebih BAB 4-5 kali

ANALISA DATA Kekurangan Volume Cairan

ANALISA DATA Kekurangan Volume Cairan

ANALISA DATA Kerusakan Integritas Jaringan

ANALISA DATA Kerusakan Integritas Jaringan

ANALISA DATA Nyeri Akut

ANALISA DATA Nyeri Akut

ANALISA DATA Resiko Ketidakseimbangan kadar glikosa darah

ANALISA DATA Defisiensi Pengetahuan

ANALISA DATA Resiko Jatuh

ANALISA DATA Resiko Infeksi

ANALISA DATA Resiko Infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA

1.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif yang ditandai dengan mukosa bibir kring, kulit kering, lidah kering, pada pemeriksaan EKG di dapatkan sinus takikardi turgor kulit < 3 det,

2.Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis ditandai dengan laporan verbal pasien.

3.Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah tidak tepat ditandai dengan klien jarang kontrol teratur ke rumah sakit

4.Kerusakan integritas jaringan berhungan dengan gangguan sirkulasi (hiperglikemia) ditandai dengan kerusakan jaringan pada tumit kaki.

5.Resiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes mellitus) ditandai dengan adanya luka di kaki kiri disertai bau.

6.Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan klien jarang kontrol ke rumah sakit.

7.Resiko jatuh berhubungan dengan fisiologis yang ditandai dengan klien mengeluh diare sehari sebelum MRS, ada luka di kaki kiri dan pengelihatan yang mulai menurun

INTERVENSI

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif yang ditandai dengan mukosa bibir kring, kulit kering, lidah kering, pada pemeriksaan EKG di dapatkan sinus takikardi turgor kulit < 3 det,

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cairan klien dapat mencapai batas normal

Kriteria : Sesuai indikator NOC dibawah

NOC : Fluid Balance

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Moist mucous membrane       v  

2 Serum electrolytes       v  

3 Skin Turgor       v  

4 Serum electrolytes       V  

5 Dizziness       V  

Keterangan

1=Severe

2=substantially

3=Moderately

4=Mild

5=No

NOC : Bowel Elimination

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Elimination pattern       V  

2 Control af bowel movement       v  

3 Stool Color       v  

4 Diarrhea       V  

Keterangan

1=Severe

2=substantially

3=Moderately

4=Mild

5=No

INTERVENSI

NIC : Fluid Management

Monitor status hidrasi (membran mokusa, turgor kulit)

Berikan IV terapi jika diperlukan

Berika cairan jika diperlukan

Monitor respon klien saat dilakukan terapi elektrolit

NIC : Fluid/Electrolyte Management

Monitot perubahan cardiac status yang menandakan kekurangan cairan

Berikan cairan atau makanan melalui mulut

Berikan nasogastic tube dengan normal salin

Minimalkan pemberian makanan atau minuman yang mengandung efek diuretic atau laxative (kopi, teh)

Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (hematoctrit, BUN, albumin)

Monitor kehilangan cairan (muntah, diare)

Nyeri Akut

Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis ditandai dengan laporan verbal pasien

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien melaporkan nyeri berkurang

Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC.

NOC : Pain Level

No INDIKATOR 1 2 3 4 5

1. Melaporkan nyeri          

2. Lama episode nyeri          

3. RR          

4. TD          

5. Mual          

Keterangan

1=Severe

2=substantially

3=Moderately

4=Mild

5=No

No INDIKATOR 1 2 3 4 5

1. Mengenali onset nyeri

         

2. Menggunakan non

analgesic

         

3. Menggunakan

analgesic yang

disarankan

         

4. Melaporkan nyeri

dapat dikontrol

         

NOC: Pain Control

1. Tidak pernah

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Terus-menerus

INTERVENSI

NIC : Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasm dan faktor presipitas

Observasi nonverbal dari ketidaknyamanan

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Tingkatkan istirahat

NIC: Vital Sign Monitoring

Monitor TD dan RR secara berkala

Monitor TD setelah pemberian obat

Monitor RR dan ritme (kedalaman dan kesimetrisan)

Identifikasi penyebab perubahan TTV

RESIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah tidak tepat ditandai dengan klien jarang kontrol teratur ke rumah sakit.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien mampu menjaga kadar glukosa darahnya tetap stabil dengan melakukan managemen diabetes

Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 4 pada indikator NOC.

NOC : Hyperglycemia Severity

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

 

Pusing

Pandangan kabur

Mulut kering

Nafas berbau

Peningkatan glukosa darah

 

      √

√

 

√

√

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan Penilaian :

1. Sangat berat

2. Cukup berat

3. Sedang

4. Cukup ringan

5. Tidak ada

INTERVENSI

NIC : Hyperglicemia Management

Monitor level kadar glukosa

Memonitor tanda dan gejala hiperglicemia, polyuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi malaise, penglihatan visual kabur

Memonitor keton pada urin

Meresepkan memberikan insulin

Memonitor status cairan (termasuk input dan output)

Identifikasi kemungkinan hiperglikemia

Batasi latihan ketika kadar glukosa darah >250 mg/dl, terutama jika terdapat keton urin

Mendorong pasien untuk memonitoring mandiri level glukosa darah

Mengistruksikan pasien tentang managemen diabetes termasuk cara menggunakan insulin atau OHO, memonitor cairan, pengganti karbohidrat dan kapan mencari tenaga kesehatan untuk hal penyakitnya.