PPGD ADVANCED LIFE SUPPORTBasic Life SupportAlgorithmALS (ADVANCED LIFE SUPPORT)Exposure, Evaluasi & Secondary Survey (bleeding, bebat-bidai)DABCPasien tidak sadarCall for helpBernafasTidak bernafas/Gaspingpertahankan jalan nafas bebas beri oksigen/nafas bantuan raba arteri radialisPijat jantung 1 siklus raba carotis 10adatidak adatidak adaadaposisi shock pasang infus ekstra cairanCPR 30 : 2, 2 menit pasang monitorNafas buatan, teruskan, evaluasimanajemen shockshockableun-shockableBebaskan jalan nafas (head tilt, chin lift, jaw thrust)Look : pengembangan dada, retraksi intercosta Listen : dengarkan, suara tambahan (sumbatan parsial: snoring, gargling, crowing) Feel : rasakan hawa nafasnyaE

Advanced Life SupportA : AIRWAY & CERVICAL SPINE CONTROL Menggunakan prinsip Airway BLS (Ingat : Head Tilt, Chin Lift, Jaw Thrust, Suction/Finger Swap, back blow, abdominal thrust, chest thrust) Lihat adakah jejas di atas bahu trauma di kepala, leher, dsb Multiple trauma? Curiga cedera cervical, bila: Jejas di atas clavicula Multiple trauma Mode of injury Defisit neurologis fokal Alat : Sementara: Nasopharyngeal tube (bila masih ada reflex muntah). Ukuran: diameter sesuai dengan jari kelingking kanan pasien Oropharyngeal tube (Mayo) mempertahankan jalan nafas tetap terbuka & menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan nafas pada orang tidak sadar, GCS 10 L) Prinsip: berikan oksigen terbesar yang kita punya!!! Evaluasi : frekuensi dan terangkatnya dada Pneumothorax : Adanya udara di dalam rongga paru/cavum pleura Ciri-ciri : Adanya gerakan salah satu sisi dada yang tertinggal (sisi yang tertinggal pneumothorax) Trakhea bergeser ke arah yang normal Perkusi : hipersonor (sisi pneumothorax) Auskultasi : bunyi nafas tidak terdengar Jenis : plester 3 sisi Open pneumothorax plester 3 sisikresek

Ventile/Tension pneumothorax siap tindakan Close pneumothorax bisa diserap sendiri/jadikan open Tindakan : Thoracosentesis Syringe/spuit, isi setengah volumenya dengan air, tutup dengan piston Letak tusukan di midclavicular line dex/sin ICS 2, di atas costa 3 Tusukkan sampai tembus kulit (di bawah kulit) Lepaskan piston, tusukkan lebih dalam 4 5 cm sampai ada gelembung udara Ganti spuit dengan selang yang dihubungkan dengan botol yang diisi air. Selang dimasukkan sampai 2 cm dibawah permukaan air. Botol diletakkan 50-80 cm dibawah posisi px Ganti dengan WSD (water sealed drainage) Biarkan sampai gelembung habis/berhenti

C : CIRCULATION AND BLEEDING MANAGEMENT Menggunakan prinsip Circulation BLS (Ingat : tanda shock; posisi shock; RJPO/CPR) Tetap lakukan Airway, Breathing Management RJPO (Resusitasi Jantung-Paru-Otak)/CPR (Cardio-Pulmonary Rescucitation) : Berikan pijat jantung luar dan pernafasan buatan dengan perbandingan 30 : 2 (dilakukan dalam 5 siklus 1 penolong / 7 -8 siklus 2 penolong, selama 2 menit) Cek karotis selama 10 Ada evaluasi A,B,CTidak ada lakukan lagi RJPO/CPR dihentikan apabila: ROSC (return of spontaneous circulation) Pasien meninggal (adanya tanda2 kematian) Bantuan datang (bila di luar fasilitas pelayanan kesehatan) Penolong lelah Tekanan intracranial : naikkan posisi tubuh px 3030

bila leher terfiksasi, naikkan beserta alasnya Tanda Shock : Perfusi/akral : Pucat, dingin, basah CRT : >2 detik Nadi cepat dan lemah (>140 x/menit) Tensi palpatoir : radialis : 80 mmHg brachialis/femoralis : 70 mmHg carotis : 60 mmHg45

Posisi shock : Angkat kedua kaki 45 Manajemen shock (hipovolemik, kardiogenik, septik, anafilaktik):Kanul : pakai yang paling besar (dewasa : 14 Fr; Anak : 6-8 Fr)Larutan : RL/RA/Kristaloid/NaCl 0,9%/PZ (Lihat buku panduan PPGD hal. 24 26, 81 83)HipovolemiaATASI SHOCKGROJOG 20 40 cc/Kg; 10 20 menit (Dewasa) 30 60 menit (Anak)DEHIDRASI (% x BB) PERDARAHAN (% x EBV) LUKA BAKAR (LUAS x BB x 4)

+ SHOCK MASIH SHOCK ?

MEMBAIKGROJOG LAGITIDAKYA

SISA DEFISIT & MAINTENANCE

Dewasa : 40 cc/kg/jam Anak : 10 Kg I (100 cc/kg/jam); 10 Kg II (50 cc/kg/jam); 10 Kg III (20 cc/kg/jam)

DehidrasiDerajat Dehidrasi (Kriteria Pierce)Interstitiil Sign; Plasma SignGejala DefisitRingan (3-5% BB)Sedang (6-8% BB)Berat (>10% BB)

Turgor kulitBerkurangMenurunsangat menurun

LidahNormalLunakkecil keriput

MataNormalCowongsangat cowong

Ubun-ubunNormalCekungsangat cekung

Rasa haus++++++

Nadi kecil lemah sangat kecil

Tensi tak terukur

UrinePekatAnuria

MEMBAIKBB : 30 Kg Shock BeratGrojog 20 cc/Kg; 10 20 menit = 600 ccCEK HEMODINAMIKMEMBAIKTETAP BURUKGrojog STOP ! Ganti MAINTENANCE 3000 600 = 2400 ccGrojog ulang 20 cc/Kg; 10 20 menit50% 8 jam50% 16 jam+ CAIRAN MAINTENANCEMEMBAIKTETAP BURUKGrojog ulang 20 cc/Kg; 10 20 menitTETAP BURUKMEMBAIKGrojog ulang 20 cc/Kg; 10 20 menitTETAP BURUKEstimasi kehilangan cairan : 10% x 30 kg = 3 L = 3000 cc

Contoh :

PerdarahanTrauma status GieseckeClassLost EBVTekanan darahNadiTanda lain

I< 15%Masih normalHipotensi postural Sistolik tetap< 100Agak gelisahNafas 14 20

II15 30%Diastolik naikTekanan nadi turunHipotensi postural> 100Agak gelisahNafas 20 30

III30 40%Sistolik turun> 120CRT lambatOligouriaGelisah/bingungNafas 30 40

IV> 40%Sistolik sangat turun> 140Kulit dingin keabu-abuanAnuria, Bingung/lethargy

Penghitungan perkiraan kehilangan darah tubuhEBV = 70 cc x BBEBL = derajat perdarahan x EBV

Cara pemberian cairan : Atasi shock dengan guyur/grojog 20 cc/Kg Guyur hingga 2 4 x EBL Bila shock sudah teratasi, langsung ke maintenance

Luka BakarCara pemberian cairan : Luas luka bakar x BB x 4Cairan diberikan setengah dalam 8 jam pertama setelah kejadian, setengah dalam 16 jam berikutnyaRule of Nine4,5991994,54,54,599994,54,5

DepanBelakangContoh soal :1. Anak usia 1 tahun dengan berat badan 10 kg mengalami dehidrasi derajat berat. Berapa cairan yang diperlukan?Butuh : 10% x 10 = 1000 ccGrojog 30 60 : 20 x 10 kg = 200 ccDefisit cairan : 1000 200 = 800 cc Maintenance : 100 x 10 kg : 1000 cc/24 jamI. 8 jamII. 16 jam 400 cc 400 cc + + 1/3 x 1000 = 350 cc 2/3 x 1000 = 650 cc Total = 750 cc/8 jam Total = 1050 cc/16 jam = 93,75 cc/jam= 65,625 cc/jam

2. Pria, usia 30 tahun, BB 60 kg mengalami perdarahan dengan derajat berat. Berapa cairan yang diberikan?Derajat perdarahan : 40%EBV : 70 x 60 kg = 4200 ccEBL : 40% x 4200 = 1680 ccButuh : 4 x EBL = 4 x 1680 = 6720 ccGrojog 10- 20 : 20 x 60 kg = 1200 ccDefisit cairan : 6720 1200 = 5520 cc Maintenance : 40 x 60 kg = 2400cc/24 jamI. 8 jamII. 16 jam 2760 cc 2760 cc + + 1/3 x 2400 = 800 cc 2/3 x 2400 = 1600 cc Total = 3560 cc/8 jam Total = 4360 cc/16 jam = 445 cc/jam = 272,5 cc/jam

3. Pria, usia 35 tahun, 50 kg, terkena luka bakar di daerah lengan kiri depan belakang, dada depan dan perut depan pada jam 03.00 WIB. Sampai di rumah sakit jam 06.00 WIB. Bagaimana dan berapa cairan yang diberikan?Luas luka bakar : 4,5 + 4,5 + 9 + 9 = 27Cairan dibutuhkan : Luas luka bakar x BB x 4 = 27 x 50 x 4 = 5400 ccGrojog 10 20 : 20 x 50 kg = 1000 cc Maintenance : 40 x 50 kg = 2000cc/24 jamDefisit cairan : 5400 1000 = 4400 ccI. 8 jamII. 16 jam 2200 cc 2200 cc + + 1/3 x 2000 = 650 cc 2/3 x 2000 = 1350 cc Total = 2850 cc/5 jam = 570 cc/jam Total = 3550 cc/16 jam = 222 cc/jam

D : DISABILITY (EVALUASI NEUROLOGIK) Menggunakan AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) dan penilaian ukuran serta reaksi pupil Menggunakan GCS score (Glasgow Coma Scale): 4 5 6 Eye :4 : membuka mata spontan (normal)3 : membuka mata dengan diminta2 : membuka mata dengan rangsangan nyeri1 : tidak dapat membuka mata dengan rangsangan apapun Verbal :5 : dapat berbicara nyambung (normal)4 : dapat berbicara tapi tidak nyambung3 : kata-kata tidak jelas2 : raungan/suara tidak jelas, bukan kata1 : tidak dapat berbicara Motoric :6 : dapat menggerakkan ekstremitas sesuai yang diminta5 : melokalisasi nyeri4 : menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)3 : fleksi2 : ekstensi1 : tidak ada respon gerak

D : DEFIBRILATION (DC SHOCK)Indikasi : Shockable Ventricular Tachycardia (VT) tanpa pulsasi carotis (pulseless) Ventricular Fibrilation (VF) coarse (kasar)Kontraindikasi : Un-shockable Asystole Pulseless Electrical Activity (PEA) Electro Mechanical Dissociation (EMD)Cara : Gunakan DC shock unsynchronized, single shock 360 Joule (monophasic), 200 Joule (biphasic) Bila tetap VT (pulseless)/VF coarse, lakukan defibrilasi 360/200 J berulang bergantian dengan pijat jantung Adrenalin 1 mg (1 ampul) dimasukkan setiap 3 5 menit Lidocaine atau amiodarone dapat diberikan setelah pemberian 3 shock dan irama tetap VT/VFPenyulit : luka bakar bila jelly kurang, shock listrik (shock electric) bila ada kebocoran arus listrikCara pakai DC Shock (Lihat buku panduan PPGD hal. 89 94): Siapkan DC Shock, nyalakan powernya, pilih unsynchronized, pilih dosis energi 360/200 J Beri jelly secukupnya pada electrode pedal, oles pakai tangan!!! Charge elektrode sampai bunyi tiiiiiiiiiiiiittttttt. (pengisian selesai) Semua penolong minggir (tidak menempel tempat tidur pasien), katakan atas bebas, bawah bebas, samping bebas, saya bebas, ingat: BEBASKAN DARI SUMBER OKSIGEN Kejut di Sternum dan di Apex jantung (ICS 5 sinistra, axilla ant.line) dengan tekanan 10 kg (pedal boleh dibolak-balik)AlgorithmVT (pulseless)/VF coarse2 menit2 menitIntubasi : as soon as possible, without stop CPRPijat 100 x/menit Nafas 8 10 x/menitVT/VFAdrenalinAdrenalinCPR-1 30 : 2Call for helpPasang monitora single shock CPR-2a single shock CPR-3 adrenalina single shock CPR-4amiodaron a single shock CPR-5a single shock CPR-6Adrenalin : 1mg, i.v., repeated every 3-5 minutesAMIODARON is the first choice 300 mg, bolus. Repeated 150 mg for recurrent VT/VF. Followed by 900 mg infusion over 24 hours LIDOCAINE. Do not exceed a total dose of 3 mg/kg, during the first hour

Cardiac arrest 2 menit 2 menit

Evaluasi CPR : tiap 2 menitASYSTOLE/PEA/EMDEvaluasi CPR : tiap 2 menit2 menit2 menitIntubasi : as soon as possible, without stop CPRPijat 100 x/menit Nafas 8 10 x/menitASYSTEvaluasi AdrenalinEvaluasiCPR-1 30 : 2Call for helpPasang monitorCPR-2 adrenalinCPR-3CPR-4CPR-5 CPR-6Adrenalin : 1mg, i.v., repeated every 3-5 minutesEvaluasiEvaluasi Adrenalin

Cardiac arrest 2 menit 2 menit

D : DRUG MANAGEMENTa. Resusitasi jantung paruAdrenalin : Dosis 1 mg i.v. diberikan/diulang setiap 3-5 menit, bila tak berhasil dapatdiberikan intratracheal Tujuan untuk merangsang reseptor adrenergik dan meningkatkan aliran darah ke otak dan jantung Indikasi : pada asystole, fibrilasi ventrikel, dan PEA (Pulseless Electrical Activity)Lidocaine (lignocaine, xylocaine) : Dosis 1-1,5 mg/kg BB, bolus, i.v., dapat diulang dalam 3-5 menit sampai dosis total 3 mg/kg BB Tujuan untuk mengatasi gangguan irama antara lain VF/VT, PVC yang multiple, multifocal, salvo R on Tb. Perbaikan sirkulasi (lihat buku panduan PPGD)c. Lain-lain (lihat buku panduan PPGD)d. Terapi cairan Cairan kristaloid (Ringer Laktat, Ringer Asetat, NaCl 0,9%) Untuk mengganti kehilangan volume terutama kehilangan cairan interstitial Harga murah, tak memberikan reaksi anafilaktik tetapi tidak dapat bertahan lama di intravascular Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru dan edema perifer Cairan koloid (darah, albumin, fresh frozen plasma, dextran, HES, Hemacel, dll) Untuk mengganti volume intravaskuler Harga mahal, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik, mempunyai molekul besar dan menimbulkan tekanan onkotik Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan edema paru tetapi tak akan menyebabkan edema perifer

D : DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD)Tujuan : mencari kemungkinan penyebab henti jantung, antara lain : hipovolemia, hipoksia, tamponade jantung, tension pneumothorax, hypothermia, hyperkalemia, emboli paru, overdosis obat-obatan, asidosis dan IMA (infark miokard akut)DD Obstruksi jalan nafas : Trauma dengan koma (perhatikan lidah akan jatuh ke belakang) Anafilaksis (karena edema pada jalan nafas) Iritasi jalan nafasDD henti nafas : Depresi pusat pernafasan Kegagalan syaraf eferen Kegagalan gerak otot pernafasan Kegagalan pengembangan paru

DD gangguan sirkulasi : Kelainan jantung primer Penurunan kontraktilitas jantung Gangguan otomat dan konduktor miokard Gangguan mekanik pada jantungTindakan : Hipovolemia : pemberian cairan infus NaCl 0,9% atau RL (kristaloid) Hipoksia : diberikan nafas buatan dan oksigen 100% Tamponade jantung : dilakukan perikardiosentesis Tension pneumothorax : dilakukan torakosentesis Hipotermia : dilakukan penghangatan tubuh Hiperkalemia : diberikan Ca gluconas Overdosis obat : bila ada antidotumnya dapat diberikan antidote-nya Asidosis : diberikan Na bikarbonat

E : Elektrokardiografi (EKG) (Lihat buku panduan PPGD)E : Exposure, Evaluation of A, B, C, D

Secondary survey : Lihat masih ada bleeding/tidak bleeding management (bandaging) Lihat ada trauma/tidak splinting(Lihat buku panduan PPGD)Transportasi (Lihat buku panduan PPGD)Tindakan selanjutnya : Rujuk/OK/Rawat inap/Rawat jalan