POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. MJenis Kelamin : Wanita Arifina Ratnawati (201210401011033)Usia : 56 tahun D-18 DM RS Muhammadiyah LamonganTgl. Pemeriksaan : Jumat, 30 Agustus 2013 (10.00)

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : nyeri pada betis kiriAnamnese : RPS:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada betis kiri sejak 5 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan pada paha kiri lalu meluas ke betis sampai kaki kiri. Nyeri dirasakan terus menerus terutama di bagian betis kiri kemudian lama-kelamaan menjadi bengkak, kemerahan, dan terasa panas. Nyeri sendi (-), kesemutan (-), terasa tebal (-). Nyeri dirasakan semakin memberat bila kaki digerakkan dan digunakan untuk berjalan sehingga 5 hari ini pasien sudah tidak berjalan lagi. Nyeri agak berkurang bila kaki disangga bantal. Panas badan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Selain itu pasien juga mengeluh sering haus dan bibir terasa kering. Pasien juga sering BAK sehari bisa 6x, malam hari BAK bisa sampai 8x. Badan juga sering terasa lemas, nafsu makan biasa, penurunan BB (-). BAB dalam batas normal.

RPD: Riwayat DM sejak 16 tahun yll rutin kontrol

minum obat Glibenclamide sehari diminum 2x. 1 tahun yll kaki kiri pasien pernah tertusuk paku kemudian dibawa ke bidan dan diberi suntik anti tetanus kemudian kaki tambah lama tambah bengkak dan akhirnya dioperasi oleh dokter bedah. Riwayat HT disangkal, asma (-), penyakit jantung

- Ny.M, 42 tahun

- Left leg pain- edema et regio

cruris-pedis sinistra, rubor (+), kalor (+), nyeri tekan (+), gan-grene (-), nekrosis (-)

- Hiperglikemia (GDA 570mg/dl, HbA1c: 13,4)

- Leukositosis (12.800/mm3)

- Ny.M, 42 tahun

- Fatigue- Poliuri- Polidipsi- Riwayat DM 16

tahun- Rutin minum

Glibenclamide- Hiperglikemia

(GDA 570mg/dl, HbA1c: 13,4)

1. DM Celluitis

2. DM

1.1 DM Celluitis et regio cruris-pedis sinistra

2.1 DM tipe II

Foto cruris sinistra AP/lateral, Foto pedis sinistra AP/lateral

GDP, GD2PP, ECG, Foto thorax PA, RFT, profil lipid

- Infus Ringer Asetat 1500cc/24 jam

-Inj. Metamizole 3x1 gram IV

-Inj. Ceftriaxone 2x1 gram IV

-RCI 4x4IU/jam

- Keluhan sub-yektif

- Vital sign

-GDA

-Menjelaskan tentang penyakit, tindakan, komplikasi, prognosis penyakit yang dialami pasien kepada keluarga pasien

-Diet pada pasien dengan DM

- Menganjurkan pada pasien untuk rutin kontrol (gula darah dan tekanan darah)

(-) , kholesterol tinggi (-), asam urat (-), maag (-), alergi obat (-)

RPK: DM (-), HT (-), penyakit jantung (-) RPS: -

Physical examination :Keadaan umum: tampak sakit sedangGCS : 456, CMTekanan darah: 120/78 mmHgNadi: :84 kali/menit, regularPernafasan: 20 kali/menit, Suhu : 360 CKepala/Leher:A-, I-, C-, D-, pembesaran KGB (-), JVP (-)PulmoI : Simetris, retraksi (-/-) P : Stem fremitus kanan-kiri normalP : Sonor/sonorA: Vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronkhi -/-CorI : vossure cardiaque (-), Iktus kordis tidak

tampakP : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).P : Batas jantung kanan-kiri normalA : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)AbdomenI : flatP : soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, turgor kulit normal, costovertebral angle pain -/-

P : timpaniA: bising usus (+) normalEkstrimitasAkral HKM, CRT < 2 detik, edema et regio cruris-pedis sinistra, rubor (+), kalor (+), nyeri tekan (+), gangrene (-), nekrosis (-). Scar bekas jahitan (+) sepanjang 3 cm et regio pedis lateralis sinistra

Laboratory finding :Diffcount: 2/0/77/14/7Hemoglobin: 27,5 %Hb: 9,2 mg/dlLED: 115/119Leukosit: 12.800Trombosit: 434.000 SGOT: 19 U/LSGPT: 22 U/LClorida serum: 95 mol/lKalium serum: 4,6 mmol/lNatrium serum: 130 mmol/lSerum creatinin: 0,8 mg/dlUrea: 35 mg/dlUric acid: 3,1 mg/dlGDA: 570HbA1c: 13,4