TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO - ESTUDO DE CASO

Polyana Cristina Alves*

Camila de Lima Cicotoste**

* Acadêmica do 9º período de Fisioterapia ** Docente Supervisora de Estágio em Fisioterapia na área Hospitalar Faculdade União das Américas - Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná

RESUMO

O traumatismo crânio encefálico (TCE), é decorrente de um trauma no crânio e no encéfalo, resultantes na maioria das vezes por acidente de trânsito ou quedas, segundo Sousa et.al. (1998). Devido às várias complicações tanto decorrentes do trauma quanto trazidas pelo tempo de permanência hospitalar do paciente, a fisioterapia hospitalar tem como objetivos a reabilitação cardio-pulmonar, reabilitação motora, acelerar a recuperação desse paciente, diminuindo então o tempo de internação hospitalar, evitando assim maiores complicações frente o quadro clinico desse determinado paciente. Foram realizados no Hospital Ministro Costa Cavalcanti, no período diurno, 28 sessões de fisioterapia com permanência de 40 minutos cada sessão, envolvendo técnicas de higiene brônquica deixando vias aéreas livres e diminuindo sobrecarga cardíaca, quando necessário aspiração endotraqueal devido hipersecreção pulmonar (nas primeiras sessões), mobilização global de membros a fim de evitar maiores encurtamentos, atrofia e diminuir espasticidade muscular, além de prevenir e/ou aliviar aderências articulares e melhorar circulação periférica, distanciamento do padrão neurológico evitando deformidades articulares, hidratação tegumentar com óleos específicos, afim de prevenir o aparecimento de novas úlceras de decúbito e quando possível de acordo com as rotinas da enfermagem e condições clínicas do paciente, o mesmo era posicionado em cadeira ou poltrona, fora do decúbito e encaminhado para banho de sol, com finalidade maior para estímulo sensório-motor e cognitivo. Conclui-se com esse estudo de caso, que a fisioterapia hospitalar tem fundamental importância em pacientes hospitalizados principalmente quando esses estão acamados e dependentes, evitando maiores complicações respiratórias, motoras e até mesmo tegumentares, que esses pacientes possam vir a adquirir, alcançando o máximo da integridade possível do paciente frente ao prognóstico, aumentando assim o tempo de sobrevida desse determinado paciente internado.

Palavras-chave: traumatismo crânio-encefálico, complicações e tratamento.

INTRODUÇÃO

O TCE é qualquer agressão ao cérebro, que acarrete lesão anatômica ou

comprometimento funcional do crânio, meninges ou encéfalo. Conforma Smith e Winkler

(1994), pode ser originada por uma força física externa, resultando em um estado alterado de

consciência e comprometimento das habilidades cognitivas e funcionamento físico. É uma

patologia não degenerativa e não congênita. Os distúrbios causados pelo TCE podem ser

permanentes ou temporários, com comprometimento funcional parcial ou total (OLIVEIRA

et. al, 2007). Etiologia as principais causas de vítimas de TC incluem, nessa ordem, acidentes

automobilísticos, quedas, assaltos e agressões, esportes e recreações e, projétil por arma de

fogo (JONES, 2006). Incidência do TCE é maior para homens que para mulheres, em

proporção de 2:1, sendo a faixa etária mais comprometida estando entre 15 a 24 anos

(OLIVEIRA et. al, 2007).

Fisiopatologia e Classificação o TCE, segundo Oliveira et. al (2207), pode ser

classificado em dois mecanismos de lesão em sua fisiopatologia, sendo as lesões primárias,

que ocorrem devido à biomecânica que determina o trauma e; lesões secundárias, que

ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas decorrentes de alterações sistêmicas do

traumatismo.

1. Lesão Primária: decorre de uma ação de forma agressora, ligada ao mecanismo do

trauma. Podem ocorrer dois fenômenos biomecânicos:

a. Impacto – é uma quantidade de energia aplicada sobre uma determinada área,

associada a intensidade e do local do impacto.

b. Inércia – mudanças abruptas de movimento, causadas por aceleração ou desaceleração

por absorver energia cinética.

As causas da lesão primária podem ser por fraturas, contusões e lacerações da substância

cinzenta e, lesão axonal difusa (sendo esta última, segundo Jones (2006) uma das lesões mais

graves).

Lesão Secundária: são lesões causadas no momento do trauma ou após certo período de

tempo. As principais lesões secundárias são:

a. Hematomas intracranianos, que se classificam como extradurais (concentração de

sangue entre o crânio e a dura-máter por laceração de vaso sanguíneo, localizando-se

com maior freqüência na região temporal); subdurais (concentração de sangue entre a

dura máter e o cérebro, dado mais frequentemente em regiões temporais e frontais) e;

intraparenquimatosos (concentração sanguínea alojada dentro do parênquima cerebral,

sua localização é dada principalmente no lobo temporal e frontal – JONES, 2006 e,

OLIVEIRA et, al. 2007).

b. Hipertensão intracraniana, é uma das complicações mais freqüentes do TCE, onde a

pressão intracraniana eleva-se acima de 15mmHg. Essa pressão pode decorrer devido

a um aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudato inflamatório,

aumento do volume e da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR), por um aumento

do volume de sangue intracraniano, devido à hiperemia ou congestão da

microcirculação e, por lesão cerebral isquêmica (OLIVEIRA et.at., 2007).

Tipos: Segundo Oliveira et. al., (2007), o TCE pode ser divido em três tipos:

1. Traumatismos cranianos fechados – ocorre quando não há ferimentos no crânio ou

existe apenas uma fratura linear, podendo estes ser como concussão ou, destruição do

parênquima cerebral

2. Fraturas com afundamento do crânio – ocorre integridade do pericrânio, porem, um

fragmento do osso fraturado causa a compressão ou lesão do cérebro.

3. Fratura exposta do crânio – indica laceração dos tecidos pericranianos e existência de

comunicação direta entre o couro cabeludo e o parênquima cerebral.

No quadro clínico, o paciente com TCE pode apresentar alterações da consciência,

choque cirúrgico, transtorno da função neuromuscular, transtorno sensorial, transtorno de

linguagem, alterações da personalidade, transtornos visuais, epilepsia, incontinência,

complicações por imobilização prolongada, paralisia de nervos cranianos, alterações na

função autonômica (tais como PA, FR e temperatura) e, posturas anormais (decorticação ou

descerebração) (GOLDMAN e BENNETT, 2001).

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

O estudo foi realizado no Hospital Ministro Costa Cavalcanti (H.M.C.C), no período

de 27/03/2007 até 04/04/2007, no período diurno, sendo totalizadas 26 sessões de fisioterapia,

sendo uma vez por dia, com duração de quarenta minutos cada sessão. Paciente com

diagnóstico clínico de TCE, 17 anos, sexo masculino, semi-comatoso, uso de traqueostomia,

em oxigenioterapia por tubo T, com expansibilidade torácica Diminuída em bases Direita e

Esquerda, acentuadamente base Direita, com estertores crepitantes em hemitórax Direito e

roncos esparsos. Respiração apical, com força muscular diafragmática: regular e abdominal:

fraco. Espasticidade muscular com predomínio crural, com início de deformidades em flexão

de membro superior direito e flexão de quadril e joelhos, mais rotação interna de quadril

Esquerdo. Presença de ulcera de decúbito em região sacral e início da mesma em região de

trocanter maior de fêmur bilateral. Raios-X de Tórax: condensação base pulmonar Direita

com infiltrado intersticial esparsos. A conduta se iniciava com uma avaliação geral da ficha

do paciente com evoluções clínicas, da enfermagem e da equipe de fisioterapia do hospital,

visualização de exames laboratoriais e Raio X de tórax quando presente, seguida de sinais

vitais do paciente, ausculta pulmonar e tratamento com uso de manobras desobstrutivas,

manobras de reexpansão pulmonar, quando necessário técnicas de aspiração endotraqueal ,

mobilização global de membros envolvendo alongamentos gerais e dissociação de cintura

escapular e pélvica, distanciamento do padrão neurológico, o uso de óleos específico para

hidratação tegumentar e de acordo com as rotinas da enfermagem e condições clínicas do

paciente realizava-se a saída desse paciente do leito, sendo então posicionado em poltronas ou

cadeiras e encaminhado para banho de sol.

Objetivos

Evitar e/ou diminuir complicações cardio-pulmonares, permitindo maior troca gasosa e

diminuindo sobrecarga cardíaca; evitar e/ou melhorar complicações motoras tal como: atrofia,

exacerbação da espacisticidade muscular; Evitar maiores quadros de aderências e

deformidades articulares; Promover a hidratação da tegumentar prevenindo novas úlceras de

decúbitos;Promover maior percepção corporal e estímulo cognitivo;Aumentar a qualidade de

vida do paciente evitando risco e complicações frente a internação hospitalar.Aumentar a

integridade da saúde do paciente.

RESULTADOS

Em relação aos resultados alcançados, estando o paciente sem acompanhante durante todo o

tempo de estudo o que ajudaria a presença do mesmo na recuperação seguindo as orientações

devidas, foi possível observar no final desse estudo de caso, a melhora do padrão respiratório,

melhorando os ruídos adventícios sendo analisados através de ausculta pulmonar, deixando de

ser dependente de oxigênio, permitindo o desmame de traqueostomia para cânula metálica,

melhora da força muscular abdominal permitindo expectoração espontânea da secreção em

vias aéreas, melhora também do padrão espástico em MMII, diminuindo clônus no final do

tratamento, melhora do padrão neurológico adotado em flexão de tronco e membros

inferiores, melhora do controle de cabeça na posição sentado e percepção de estímulos

visuais.

DISCUSSÃO

De acordo com a situação em que o paciente encontrava-se, ou seja, acamado,

totalmente dependente e sem nenhum acompanhante para auxílio, além do seu prognóstico

devido à gravidade da lesão intracraniana, fica claro que esse paciente fica maior susceptível a

piora do quadro em decorrente também do tempo de internação hospitalar. Sendo assim, a

fisioterapia tem como papel diminuir os riscos que esse paciente acamado possa estar vindo a

apresentar, bem qual as suas próprias complicações frente a hipomobilidade, melhorando

dentro dos limites de seu prognóstico sua situação clínica e acelerando assim o tempo de

hospitalização do paciente, encaminhando de imediato para um tratamento de fisioterapia

ambulatorial.

Conforme Oliveira et. al. (2007), o paciente pode apresentar ainda, ao decorrer do

tratamento, algumas complicações, tais como, lesões vasculares, infecções, rinorréia liquórica,

otoliquorréia, pneumocele, cistos leptomeningeos, lesão de nervos cranianos, lesões focais do

cérebro e diabetes insípido (ocorre em virtude de danos na neuro-hipófise).

O tratamento é dividido em três fases, devendo ocorre desde o momento em que

ocorreu o trauma, ou seja, deve ser realizado um atendimento correto no local do acidente e

remoção adequada ao hospital; seguindo-se por avaliação diagnostica e terapêutica com a

finalidade de reanimação e estabilização da função ventilatória e estabilização hemodinâmica

do paciente; e ainda, tratamento clinica e/ou cirúrgico, onde, este último envolve o controle da

PIC, manutenção da pressão de perfusão cerebral a todos os tecidos e, tratamento das fístulas

liquórica e infecções do SNC. O tratamento fisioterápico inclui inicialmente a estabilização da

função respiratória e, manutenção do estado hemodinâmico ideal para o quadro em que o

paciente se encontra, seguido por prevenção de contraturas e anormalidades. O

posicionamento do paciente também atua como um coadjuvante ao tratamento. Entretanto, o

exame para classificação do estado de consciência (escala de coma de Glasgow), servirá como

auxiliar para elaboração de um plano de tratamento de curto a longo prazo. Segundo Oliveira

et. al. (2007), os principais fatores a serem considerados no tratamento ao paciente vítima de

TCE, são os cuidados respiratórios, manutenção da amplitude de movimento de todas as

articulações e, reforço das habilidades remanescentes do paciente, pois, o objetivo global do

tratamento é proporcionar ao paciente a retomada das atividades mais próximas possíveis de

uma independência.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Frente ao quadro apresentado pelo paciente e pelo tempo de tratamento realizado,

pôde-se concluir com esse estudo de caso, que a fisioterapia hospitalar tem fundamental

importância em pacientes hospitalizados principalmente quando esses estão acamados e

dependentes, evitando maiores complicações respiratórias, motoras e até mesmo tegumentar

que esses pacientes possam vir a adquirir, alcançando o máximo de integridade possível frente

ao prognóstico, aumentando assim o tempo de sobre-vida desse determinado paciente

hospitalizado.

REFERÊNCIAS

BENNETT, C.J.; GOLDMAN, L. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 2.ed. Vol.2. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, RJ, 2001.

JONES, H.R.J. Neurologia de Netter. Artmed, Porto Alegre, RS, 2006.

KOIZUMI, M.S.; LEBRÃO, M.L.; JORGE, M.H.P.M. e PRIMERANO, V. Morbimortalidade por traumatismo cranio-encefálico no município de São Paulo, 1997. Revista de Neuro-Psiquiatria. n.1. v.58. mar. 2000. São Paulo, SP.

SMITH, Susan S.; WINKLER, Patrícia A. Traumatismos Cranianos. In UPHERED, Darcy – Fisioterapia Neurológica. 2.ed. São Paulo: Manole, 1994.

SOUSA, R.M.C.; KOIOZUMI, M.S.; CALIL, A.M.; GROSSI, S.A.A e CHAIB, L. A gravidade do trauma em vítimas de traumatismo cranio-encefálico avaliada pelo manual AIS/90 e mapas CAIS/85. Revista Brasileira Latino-Americana de Enfermagem. n.1. v.6. jan. 1998. Ribeirão Preto, SP.

STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. Premiere. São Paulo: 2000.

OLIVEIRA, S.G.: WIBELINGER, L.M.; LUCA, R.D. Traumatismo Cranio-encefálico: uma revisão bibliográfica. Disponível em < http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/traumatismo_tce.htm>. Acesso em: 06 mar. 2007.