Polmoniti

PolmonitiLa polmonite è un processo infiammatorio del parenchima polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale e/o interstiziale causato da agenti patogeni che hanno raggiunto le vie aeree distali.

[Malattie del Torace 3 ed.; Venuta, Coloni]

Lower respiratory tract infectionAn acute illness (present for 21 days or less), usually with cough as the main symptom,with at least one other lower respiratory tract symptom (sputum production, dyspnoea, wheeze or chest discomfort/pain) and no alternative explanation (e.g. sinusitis or asthma).Suspected community-acquired pneumonia (CAP)An acute illness with cough and at least one of new focal chest signs, fever >4 days ordyspnoea/tachypnoea, and without other obvious cause.Definite community-acquired pneumonia (CAP)As above but supported by chest radiograph findings of lung shadowing that is likely to be new. In the elderly, the presence of chest radiograph shadowing accompanied by acute clinical illness (unspecified) without other obvious cause.

[Clinical Microbiology and Infection, Volume 17 Supplement 6, November 2011; Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI]

Epidemiologia

• Causa frequente di mortalità e morbidità anche in era antibiotica.

• 6° causa di morte (USA)• Maggiormente colpite le età estreme della vita• Incidenza 4.5 milioni/anno (USA) 450

milioni/anno nel mondo

Classificazione:• Epidemiologica

- Comunitarie- Nosocomiali- Pz immunocompromesso

• Eziologica- Batteriche- Virali- Micotiche- Parassitarie (Elmintiche/Protozoarie)

• Istopatologica- Alveolare- Interstiziale- Necrotizzante

Classificazione Epidemiologica

• P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus

• P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48-72 ore dal ricovero o dalla dimissione ) da soggetti spesso debilitati, più o meno immuno-compromessi; sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

• P. nel paziente immunocompromesso

Classificazione Epidemiologica

Atipica

Acquisita in comunità

Manovre estrumentazione

chirurgica

Personalesanitario

Contaminazioneambientale

Nosocomiale Immunocompromesso

POLMONITE

S. Pneumoniae

H. Influenzae

Mycopl. pneumoniae

C. Pneumoniae

C. Psittaci

Legionella Pneumophila

Tipica

Pseudomonas aer

Bacilli Gram -

Legionella Pneumophila

S. Aureus

K. Pneumoniae

Pneum.carinii

Cytomegalovirus

Aspergillus spp

Candida spp.

M.tuberculosis

Polmoniti Comunitarie

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25 60 65 70 75

Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimentodella prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

Agenti eziologiciBATTERI• Streptococcus pneumoniae• " pyogenes• altri streptococchi• Staphylococcus aureus• Haemophilus influenzae• Bordetella pertussis• Klebsiella pneumoniae• Altri enterobatteri• Pseudomonas aeruginosa• Moraxella catarrhalis• Legionella pneumophila• Francisella tularensis• Yersinia pestis• Bacillus anthracis• Mycobacterum tuberculosis• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia psittaci• " trachomatis• " pneumoniae• Coxiella burnetii• Actinomyces spp• Nocardia spp• Flora anaerobica obbligata del cavo orale

VIRUS• Adenovirus (4 e 7)• Virus influenzali• Virus parainfluenzali• Virus Respiratorio Sinciziale• Virus del Morbillo• Herpesviridae: HCMV, VZV• Coxsackievirus A• SARS CoV MICETI• Pneumocystis carinii• Candida spp• Aspergillus spp• Mucorales• Cryptococcus neoformans• Histoplasma capsulatum• Blastomyces dermatiditis• Coccidioides immitis PROTOZOI• Toxoplasma gondii ELMINTI• Larva migrans viscerale da ascaridi• Distomatosi polmonare da Paragonimus westermani

Eziologia

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Bambini Adulti Anziani Copatologie

Intrac.

Virus

Gram-

Gram+

Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare–A focolaio: interessano un intero lobo o il

segmento di un lobo–Broncopolmoniti: contemporaneo

interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari

Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione

Stadi della polmonite alveolare

• Stadio I : CONGESTIONEil lobo appare congesto. Microscopicamente c’è ingorgo dei capillari dell’interstizio interalveolare e fluido nel lume dell’alveolo.

• Stadio II : EPATIZZAZIONE ROSSAil lobo appare compatto, rossastro (epatizzazione) . Microscopicamente c’è essudato endo alveolare di emazie, fibrina e granulociti neutrofili.

• Stadio III : EPATIZZAZIONE GRIGIAil lobo appare compatto, bianco-grigiastro. Microscopicamente le emazie non sono più visibili (lisate) e l’alveolo contiene fibrina e neutrofili

• Stadio IV : RISOLUZIONEenzimi proteolitici lisano l’essudato che è 1) riassorbito, 2) inglobato da macrofagi, 3) espettorato RESTITUZIO AD INTEGRUM

Ma...

Complicazioni

• Ascessualizzazione: particolarmente frequente nella polmonite da Stafilococco;

• Sepsi: concomplicanze a distanza come endocardite e meningite ed ascessi;

• Estensione alla pleura: formazione di empiema e sinechie fibrose.

Stadi della polmonite alveolare

P. interstiziali anatomia patologicaMacroscopicamente non c’è

consolidamento, ma solo la presenza di aree rosso-bluastre congeste. L’ estensione può essere focale o lobare, talora bilaterale. Non c’è pleurite consensuale.

Microscopicamente c’è un infiltrato infiammatorio interstiziale (linfociti, istiociti, plasmacellule). Gli alveoli sono liberi ma nei casi più gravi ci può essere un essudato o presenza di membrane jaline.

Può andare incontro a fibrosi

Polmonite PneumococcicaEpidemiologia: è la causa più comune di polmonite

Popolazione generale: 2 casi/1000/anno

Anziani: 14 casi/1000/anno

Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe:

Stagionalità: Soprattutto Inverno – Primavera

60% bambini25% adolescenti5% adulti

Penetrazione basse vie aeree

Superamento dei meccanismi di difesa (fattori di rischio?)

Sintesi Clinica• Anamnesi: interessamento prime vie aeree (sindrome influenzale)• Sintomi: tosse (secca-produttiva con striature emorragiche)dolore toracico (pleurite para-pneumonica)febbre con brivido con picco serotino (39-40°C)dispnea, scadimento condizioni generali• Obiettività: dipende dalla fase e dall’’estensione del consolidamento• Rx: opacità più o meno estesa disomogenea (chiazze confluenti)• Funzione: riduzione compliance (CV); alterazioni VA/Q ( PaO2)• Laboratorio: leucocitosi neutrofila; aumento VES, PCR, alfa 2 globuline e fibrinogeno; alterazioni epatiche e renali (forme gravi) GPT, GOT,• Complicanze: Herpes labialis, ascesso polmonare (raro S. Aureus), pericardite, versamento pleurico (empiema), setticemia

All’RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

TerapiaAntibioticoterapia:• b-lattamici (penicilline, cefalosporine) (modica resistenza in circa il 10% dei ceppi)• Macrolidi, Tetracicline (20--30% dei ceppi resistente)• Fluorochinolonici

Profilassi:• Vaccino allestito con gli antigeni capsulari• Dose singola intramuscolo• Durata media 5 anni

Chi?

Adulti > 55 aaMalattie croniche:- Polmonari- Cardiovascolari- Epatiche- Renali- DiabeticiSplenectomizzati

Polmonite atipicaForma di polmonite con aspetti clinici e radiologici differenti

rispetto a quelli della polmonite lobare pneumococcica (Reimann 1938)

• Per lo più polmoniti interstiziali da germi cosidetti atipici come: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophyla, Virus.

• Infiltrazione flogistica interstiziale, pericapillare alveolare e peribronchiolare con alveoli per lo più ventilati almeno nelle fasi iniziali di malattia

• Quadro clinico e radiologico differente rispetto alle forme “tipiche” dissociazione clinico-radiologica

Rx-torace che mostra opacità multiple tenui a tipo vetro smerigliato con aspetti reticolo-nodulari (ispessimento interstizio bronchiolare)

LegionellosiAgente eziologico: Legionella Pneumophila

• Bacillo intracellulare facoltativo• GRAM negativo• Mobile• Si trova nell’ acqua e negli impianti di raffreddamento

Incidenza: in U.S.A. vi siano oltre 25000 casi/anno. La malattia

colpisce soprattutto persone adulte o anziane. Si distinguono

forme sporadiche e epidemiche

Periodo d’incubazione: 2-10 giorni

Modalità di infezione:

• inalazione aerosol infetto (NO interumana)

• fagocitato dai macrofagi

• evasione killing

• moltiplicazione intracellulare

• rottura del macrofago e fuoriuscita del

batterio

Sintesi clinicaQuadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, comaQuadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomitoQuadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, raro versamento pleurico, possibili ascessi, dispnea.Batteriologia: colorazione Gram, Colorazione di Gimenez, antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie, sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta ( sens. 30-70%)Sierologia: fluorescenza indiretta per ricerca degli anticorpi (spec. 90-95%). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane

Diagnosi

Sospetto Diagnostico: - Clinica (EO, segni, sintomi) - Es. Laboratorio - anamnesi

CLINICA

Rxpresenza di infiltrati alveolari o

interstiziali con o senza versamento pleurico

Certezza Diagnostica

EZIOLOGICA

Espettorato, brushing bronchiale, lavaggio bronchiale, lavaggio bronco-alveolare (BAL), biopsia polmonare transbronchiale, biopsia bronchialeaspirato tracheale da tubo, aspirato transtracheale, ago-aspirato transcutaneo biopsia polmonare.

- Esame Microscopico- Esame colturale- Antibiogramma

Suspected community-acquired pneumonia (CAP)An acute illness with cough and at least one of new focal chest signs, fever >4 days ordyspnoea/tachypnoea, and without other obvious cause.Definite community-acquired pneumonia (CAP)As above but supported by chest radiograph findings of lung shadowing that is likely to be new. In the elderly, the presence of chest radiograph shadowing accompanied by acute clinical illness (unspecified) without other obvious cause.

[Clinical Microbiology and Infection, Volume 17 Supplement 6, November 2011; Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI]

TerapiaEMPIRICA EZIOLOGICA

AntibiogrammaSospetto eziologico:- Anamnesi- Clinica- Esami laboratorio- Imaging

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