Pneumonia Comunitara Curs Studenti
-
Upload
luiza-tirca-luiza -
Category
Documents
-
view
167 -
download
0
description
Transcript of Pneumonia Comunitara Curs Studenti
-
Pneumonia comunitar la adult- diagnostic i tratament -Prof. Miron Alexandru BOGDANClinica de Pneumologie Marius NastaUMF Carol Davila
-
Infecii comunitare de tract respirator inferiorSindromul gripalBronita acutExacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive (Ex-BPCO)Pneumonia comunitar (PC)
-
IncidenaReanimare (1-2)Pneumonie spitalizai (20)Pneumonie dg n comunitate (100)ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)Pacieni ce se consult cu simptome de TRI (8000)Pacieni cu boal acut de TRI n comunitate (24000)PC: 4-10 / 1000 locPusee epidemice sezoniere
-
Clasificarea PneumoniilorComunitareInstitutii de ingrijireNosocomiale
ImunocompetentiImunodeprimati (HIV/nonHIV)
-
Suspiciunea clinic de PCdebut acut / subacutfebr / subfebr frisoanesimptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracicalterarea strii generaletahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensareTABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
-
Diagnosticul clinic de PCNu exist elemente clinice care singure sau n combinaie s pun dg. de pneumonie (valoare predictiv pozitiv ) INVESTIGAII (RgT)Absena oricror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) i auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictiv negativ ) INVESTIGAII
-
Pneumonia tipicdebut brutalfrison solemn, tC = 38-40oCjunghi toracic (uneori n umr / abdominal)tuse expectoraie mucopurulent (ruginie)dispnee cu polipnee fr afectare a CRS tahicardie, I.C. la vrstnicicondensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante suflu tubar)facies vultuos herpes labial grea, vrsturi, meteorism, diaree
-
Pneumonia atipicdebut progresiv, pseudogripalfebr moderat, cu mici frisoanedureri toracice difuzetuse seac, iritativ dispnee cu polipneecefalee, mialgii, artralgiiafectare CRS (strnut, rinoree, disfagie)tahicardiesemne fizice toracice discrete sau absente.
-
Etiologia formelor clinice de PCPneumonie tipicS. pneumoniaeH. influenzae
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)Pneumonie atipicM. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirusuri respiratorii
-
Valoarea manifestrilor clinice n stabilirea etiologiei PCElementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabil etiologia unei pneumonii:tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) i la vrstniciL. pneumophila are caractere mixteUtile uneori la tineri fr boli asociate
-
Care este etiologia probabil?Streptococcus pHaemophilus iStaph aLegionella pMycoplasma pChlamydia pCoxiella bBGN aerobidebut acutboal pulm. preexistentgrip, abcedare, st. gravvoiaj recent, factori riscvrsta < 65 ani, RxGcontact psricontact animaleinstitutionalizai, debili
-
Confirmare RadiologicOpacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):margine imprecis (excepie scizura)intensitate subcostalcomportament evolutiv (limit scizura)sistematizare (segment, lob)bronhogram aeric
-
Radiografie atipicImaginea atipicopaciti de tip interstiial liniare / nodulareopaciti de tip acinar / alveolarfr demarcaii evidente de scizur
-
Z 1Z 10
-
Imagini pneumonice rezolutiveOpaciti alveolare neomogene
Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare dense i aerice
-
Investigaii1. Radiografia pulmonar2. Examenul bacteriologic al sputei3. Alte examene paraclinice
-
Radiografia pulmonarRgrafie si NU RxscopieRecomandabil n toate suspiciunile de PCObligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)Atenie la CALITATEA RgrafieiCriterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie para
-
Examen de sput - prelevarenainte de administrare de antibioticedimineaa la prima or (ideal)pe nemncatedup periaj dentar (fr past de dini)dup cltirea energic a gurii cu apdup gargar cu apvolum ideal: 1-3 ml prob mucopurulenttransport n recipient steril n maxim 1h
-
Examenul de sputColoraia Field - proba valid:> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mareColoratie Gram:germeni intracelulari = criteriu de patogenitateflora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!
-
Examenul de sputIzolarea bacteriei responsabile de pneumonie:prob clinic valid (criteriu citologic)frotiu cu dominana acelui germen (de exemplu coci G(+) izolai sau n diplo)izolarea n cultur a germenului respectivIn alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultur este incert
-
Examenul de sput - erorisaliv si nu sputbolnavul este sub antibioterapie eficient de mai multe zilepneumonia survine pe fondul unei alte afeciuni cu prezen bacterian: BPOC, broniectaziisuprainterpetarea prezenei de micelii sau de alte bacterii saprofite
-
Examenul de sputNONINFORMATIV desi ESTE pneumonieetiologie viralMycoplasma sau ChlamidiaLegionellaTuberculoz: coloraie Ziehl-NeelsenIMPORTAN MAI DEGRAB LIMITATSURS DE ERORI
-
Alte examene paracliniceHemogramaleucocitoz: > 10.000 CAVE: < 4000 sau > 20.000neutrofilieleucocite normale / sczute n pneumonii viraleVSH >30 mm/1h
-
Alte examene paraclinice- criterii de severitate -hematocrituree sanguinglicemienatremiepHPaO2 / SaO2
-
Alegerea locului de ngrijireAmbulatorSpitalReanimare
Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioarComplianaCondiiile socio-economiceFacilitile medicale n ambulatorIntuiia i experiena clinic
-
Reanimare ( 1 criteriu)FR > 30/minPaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)Nevoia de VMRgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48hoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)Vasopresoare > 4hDebit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
-
RiscCuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:vrsteibolilor asociateanomaliilor prezente la examenul fizicanomaliilor de laborator
-
SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)
-
Factori de riscvrsta < 50 aniabsena bolilor asociate: neoplasminsuficien cardiacboal cerebrovascularboal renal cronicboal hepatic cronicabsena anomaliilor la examenul fizic:alterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgtC 40C CLASA I
-
Factori de riscvrsta > 50 anisauboal asociatsauanomalie la examenul fizicanomalii de laboratorpH < 7,35uree > 65 mg/dlnatremie < 130 mEq/lglicemie 250 mg/dlhematocrit < 30%PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)lichid pleural CLASA II-V
-
Clase de risc
Clasa
Mort.
Risc
Decizie
I
-
Atitudine practicIdentificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulatorposibiliti de investigaie n ambulator - identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulatorabsena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic
-
Atitudine practic - trimitere la spitalsemne de severitate sau factori de risc pentru boal severnevoia de administrare parenteral a Abstatus socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihiceabsena rspunsului la Ab initialcomplicaii ale bolii sau ale tratamentuluiTrimitere la spital internare n spital !!!
-
Pneumonie - Adult - Ambulator< 60 ani, fr boli asociateS. pneumoniaeM. pneumoniaeVirusuriC. pneumoniaeH. influenzae> 60 ani sau cu boli asociateS. pneumoniaeH. influenzae
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae)S. aureusL. pneumophila
-
S. pneumoniae
-
H. influenzae
-
Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult < 65 ani, fr boli asociate:amoxicilin 1g x 3/zieritromicin 500mg x 4/zi SAU claritromicin 500mg x 2/zi doxiciclin
-
Tratament antibiotic iniial n ambulatorFumator (H. influenzae)amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)macrolide noi (claritromicin, azitromicin)< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae) eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin
-
Tratament antibiotic iniial n ambulatorAdult > 65 ani sau boal asociat:Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zicef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)FQ cu activitate antipneumococic crescut (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina)NU macrolide !!!
-
Tratament adjuvantAntitermice:la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 oreHidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze)Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
-
Tratament adjuvantAntitusive - DOAR n tusea chinuitoareExpectorante - valoare foarte mic (mai eficient este hidratarea corect)Tratamentul afeciunii asociate:bronhodilatatoare (BPCO)diuretic, etc (insuficien cardiac)
-
Instruirea pacientuluiTermometrizare:axilora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de antitermic) i ori de cte ori are senzaia de febrilitateUrmrirea simptomelor (agravare, ameliorare):agravare rapid: cheam salvareaagravare progresiv: contact telefonic cu medicul de familie
-
Eficiena ttt iniialAMELIORARE REZOLUTIVSTAIONAR NONREZOLUTIVAGRAVARE PROGRESIVReevaluare CLINIC la 48-72hDiagnostic de pneumonie
-
Criterii de eficien - CLINICEameliorarea semnificativ a semnelor vitale:n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2revenirea apetitului i normalizarea strii de constienameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?)NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice
-
Rezoluia clinic a pneumoniei comunitare (clasele I-III)Stabilitate clinic:tC < 38,3CAV 100/minTAs > 90 mmHgFR 24/minSaO2 90%apetit prezentconstien normalMoment:25% - 24h50% - 48h75% - 72h
Risc ulterior de deces sau reanimare < 1%
-
Decizia la 48-72hpneumonie rezolutiv - continuarea tttextensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativpersistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativpneumonie agravant - internare de urgenpneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)
-
Cauze de eec - INFECTIOASEpatogeni neobinuii ( imunodeprimai):tuberculozamicozeNocardia, ActinomycesPneumocystis cariniipatogeni rezistenivirusuriM. pneumoniae, C. pneumoniae,pneumococ rezistent la penicilina (PRP)bacterii multirezistente
-
Cauze de eec - INFECTIOASEpleurezie parapneumonicpleurezie purulent (empiem)pneumonie abcedat (abces)focare metastatice la distan
-
Cauze de eec - NEINFECTIOASEneoplasm (pulmonar/limfom malign)pneumonie / abces poststenoticcondensare cu bronhogram aericvasculite sistemice, colagenoze, sarcoidozBOOPpneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitatepneumopatii medicamentoasetrombembolism pulmonaredem pulmonar (I.C. sau SDRA)
-
Elementele ce determin durata antibioterapieiStudiile care arat durata optimSimptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungireaNU:persistena modificrilor radiologicepersistena unor semne fizice toracice
-
Durata antibioterapieiPneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zilePneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zileLegioneloza: 21 zile
-
Rezoluia radiologic a PCCOMPLET:50% la 2 sptmni67% la 4 sptmni75% la 6 sptmni80% la 8 sptmniFACTORI DE RISC:vrsta naintatcomorbiditiafectare multilobar vs unilobarseveritatea boliiagentul patogen
-
Atitudine practicRadiografie control - aprecierea rezoluiei4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic
-
Erorile cele mai comuneO SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE