PLEASE COMPLETE AND RETURN ALL FORMS … · PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every...

PRESCHOOL PROGRAM

Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN PRESCOLAR 2018-2019 SCHOOL YEAR

PLEASE COMPLETE AND RETURN ALL FORMS FAVOR DE COMPLETAR Y DEVOLVER TODOS LOS FORMULARIOS

PRESCHOOL OFFICE 1000 SOUTH ARKANSAS

479-967-6025

PLEASE CALL WITH ANY QUESTIONS FAVOR DE LLAMAR CON CUALQUIER PREGUNTA

APPLICATIONS ARE NOT COMPLETE UNTIL RECEIVED WITH ALL COMPONENTS AT THIS ADDRESS.

APPLICATIONS ARE TIME AND DATE STAMPED WHEN ALL COMPONENTS ARE COMPLETE. PLEASE DO NOT TURN IN AT YOUR ELEMENTARY SCHOOL.

LAS APLICACIONES NO ESTÁN COMPLETAS HASTA NO HABER SIDO RECIBIDAS CON TODAS SUS PARTES A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN.

CUANDO TODAS LAS PARTES SEAN ENTREGADAS LAS APLICACIONES SE SELLAN CON FECHA Y HORA. POR FAVOR, NO ENTREGAR A SU ESCUELA PRIMARIA.

CHECKLIST AND INSTRUCTIONS A 2018-2019 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU CON GUSTO LE HACEMOS COPIAS

8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY

INTERPRETER AVAILABLE WITH APPOINTMENT HAY UN INTÉRPRETE DISPONIBLE CON CITA

____ STUDENT APPLICATION

APLICACIÓN ESTUDIANTIL ____ BIRTH CERTIFICATE OF STUDENT CERTIFICADO DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE ____ SOCIAL SECURITY CARD OF STUDENT TARJETA DE SEGURO SOCIAL DEL ESTUDIANTE ____ IMMUNIZATION RECORD OF STUDENT REGISTRO DE INMUNIZACIÓN DEL ESTUDIANTE ____ WELL CHILD SCREENING (EPSDT SCREENING) FROM PHYSICIAN EXAMEN DE BIENESTAR (EXAMEN EPSDT) DE UN MÉDICO ____ AR KIDS OR OTHER INSURANCE CARD OF STUDENT ARKIDS U OTRA TARJETA DE SEGURO MÉDICO DEL ESTUDIANTE ____ OTHER ELIGIBILITY INFORMATION (ASK IF APPLICABLE) OTRA INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD (PREGUNTE SI ES APLICABLE) ____ INCOME OR WORK/SCHOOL DOCUMENTATION FOR FAMILY (SEE LIST) INGRESO O DOCUMENTACIÓN DE TRABAJO/ESCOLAR PARA LA FAMILIA (VER LA LISTA)

PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers

Every Child….Every Day

CHECKLIST AND INSTRUCTIONS B 2018-2019 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN PREESCOLAR 2018-2019 SCHOOL YEAR

PROOF OF EARNED INCOME OR SCHOOL ENROLLMENT FOR ALL ADULT FAMILY OR GUARDIANS IN HOUSEHOLD

PRUEBA DE INGRESO DEL TRABAJO O DE INSCRIPCIÓN ESCOLAR PARA TODOS LOS ADULTOS O PERSONAS ENCARGADAS EN CASA

One or more of the following may be needed: Uno o más de los siguientes pueden ser necesarios:

2017 TAX RETURN DECLARACIÓN DE IMPUESTOS DEL 2017

ONE MONTH OF PAY CHECK STUBS (CONSECUTIVE WEEKS) UN MES DE TALONES DE CHEQUES (SEMANAS CONSECUTIVAS)

NOTARIZED LETTER FROM EMPLOYER ON COMPANY LETTERHEAD CARTA NOTARIZADA POR EL EMPLEAADOR EN MEMBRETE DE LA EMPRESA

NOTARIZED STATEMENT FROM ADULTS WITH NO EARNED INCOME DECLARACIÓN NOTARIZADA DEL TRABAJO DE LOS ADULTOS SIN INGRESO

SCHOOL OR WORK SCHEDULE DOCUMENTATION DOCUMENTACIÓN DEL HORARIO DE LA ESCUELA O TRABAJO

DOCUMENTATION OF FOSTER PARENT OR OTHER CUSTODIAL OR STUDENT INFORMATION DOCUMENTACIÓN DE PADRES DE CRIANZA U OTRA INFORMACIÓN DE CUSTODIA O DEL ESTUDIANTE

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU CON GUSTO LE HACEMOS COPIAS

8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY

There are forms and information which must be completed for enrollment which are included in the application packet. The packet is not complete without these. The forms/information include: Hay formularios e información que deben completarse para la inscripción que se incluye en el paquete de solicitud. El paquete no está completo sin estos formularios. Los formularios / información incluyen:

Medical Information Información médica Health Department form, all required immunizations Formulario del Departamento de Salud, todas las vacunas requeridas Home Language Survey Encuesta de Lenguaje en Casa

Agricultural questionnaire if applicable Cuestionario Agrícola si corresponde Homeless questionnaire if applicable Cuestionario sin hogar si corresponde

Special Education information if applicable Información de Educación Especial si corresponde Behavioral information/history if applicable Información de Comportamiento/historial si corresponde

Parent work or school schedule information Información de horario de trabajo o la escuela para padres

**All meal applications will be completed after enrollment/Todas las aplicaciones de comida se completarán después de la inscripción**

***We must have an email address for at least one parent. Debemos tener una dirección de correo electrónico de al menos uno de los padres. **** We must have at least two emergency contacts for safety. Debemos tener por lo menos dos contactos de emergencia por seguridad.

PRESCHOOL OFFICE USE DATE & TIME ALL COMPONENTS COMPLETE:



PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION APLICACIÓN DE ESTUDIANTES PARA EL PROGRAMA PREESCOLAR

2018-2019 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: ____________________________________

1 | P a g e R u s s e l l v i l l e S c h o o l D i s t r i c t P r e s c h o o l P r o g r a m S t u d e n t A p p l i c a t i o n 2 0 1 8 - 2 0 1 9

PRIMARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT)INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO (EN EL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE)

PRINT ALL APPLICATION INFORMATION CLEARLY / ESCRIBA TODA LA INFORMACIÓN DE LA APLICACIÓN CLARAMENTE

NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST)

NOMBRE DE PADRE/ENCARGADO (PRIMERO-SEGUNDO-APELLIDO)

DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO

GENDER ( MALE/ FEMALE)

SEXO (MASCULINO/ FEMININO)

SOCIAL SECURITY NUMBER NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN DE CALLE ACTUAL

CITY CIUDAD

COUNTY CONDADO

STATE ESTADO

ZIP CODE CÓDIGO POSTAL

START DATE AT THIS ADDRESS FECHA EN LA QUE EMPEZO A VIVIR EN ESTA DIRECCIÓN

HAS FAMILY MOVED IN PREVIOUS 24 MONTHS?

¿SE HA MUDADO LA FAMILIA EN LOS ULTIMOS 24 MESES?

OWNER, RENTER, LIVE WITH FAMILY?

¿PROPIETARIO, ARRENDATARIO, VIVO LA FAMILIA?

TELEPHONE HOME

TELÉFONO DE CASA

TELEPHONE CELLULAR

TELÉFONO MOVIL

EMERGENCY TELEPHONE

TELÉFONO DE EMERGENCIA

EMAIL(REQUIRED)

PRIMARY LANGUAGE

IDIOMA PRIMARIO

OTHER LANGUAGE

OTRO IDIOMA

LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME EL IDIOMA QUE GENERALMENTE HABLA EN CASA

INTERPRETER NEEDED? ¿NECESITA UN INTÉRPRETE?

RACE RAZA

ETHNICITY ETNICIDAD

LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER)

NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.)

MARITAL STATUS ESTADO CIVIL

MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO

¿TIENE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO? SI O NO

DISABLED? ¿INHABILITADO?

EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS)

SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL; ESCUELA; # HORAS)

NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA

WORK/SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO


TELEPHONE WORK/SCHOOL

TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT)

INGRESO GANADO ANUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO)

SECONDARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT AND PRIMARY CAREGIVER)

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE CUIDADO SECUNDARIO (EN DEL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE Y PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO)

NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST)

NOMBRE DE PADRE/ENCARGADO (PRIMERO-SEGUNDO-APELLIDO)




SOCIAL SECURITY NUMBER NUMERO DE SEGURO SOCIAL

CURRENT STREET ADDRESS MUST BE SAME AS PRIMARY CAREGIVER / DIRECCIÓN ACTUAL DEBE SER LA MISMA DE LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO

TELEPHONE HOME TELÉFONO DE CASA

TELEPHONE CELLULAR TELÉFONO MOVIL

EMERGENCY TELEPHONE TELÉFONO DE EMERGENCIA

EMAIL (REQUIRED)

PRIMARY LANGUAGE

IDIOMA PRIMARIO

OTHER LANGUAGE

OTRO IDIOMA

LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME

EL IDIOMA QUE GENERALMENTE SE HABLA EN CASA

INTERPRETER NEEDED? ¿NECESITA UN INTÉRPRETE?

RACE RAZA

ETHNICITY ETNICIDAD

LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER)

NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.)

MARITAL STATUS ESTADO MARITAL

MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO

¿TIENE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO? SI O NO

DISABLED? ¿INHABILITADO?

EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS)

SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL,; ESCUELA; # HORAS)

NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA

WORK/SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO

ZIP CODE CODIGO POSTAL

TELEPHONE WORK/SCHOOL TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT)

INGRESO GANADO ANUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO)

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES

2018-2019 SCHOOL YEAR CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________


HOUSEHOLD INFORMATION

INFORMACIÓN DEL HOGAR

DOES FAMILY RECEIVE FOOD STAMPS (SNAP)? ¿RECIBE LA FAMILIA CUPONES PARA ALIMENTOS (SNAP)?

SNAP NUMBER NUMERO DE SNAP

NUMBER IN HOUSEHOLD NÚMERO EN EL HOGAR

NUMBER IN FAMILY NÚMERO EN LA FAMILIA

LIST THE NAMES AND RELATIONSHIP TO CHILD APPLICANT OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS: ONLY FAMILY MEMBERS ARE UTILIZED FOR ELIGIBILITY ESCRIBIR LOS NOMBRES Y RELACIONES CON EL NIÑO SOLICITANTE DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR : SÓLO LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SE UTILIZAN PARA LA ELEGIBILIDAD

NAME OF HOUSEHOLD OR FAMILY MEMBER: NOMBRE DEL MIEMBRO DE FAMILIAR U HOGAR

RELATIONSHIP TO APPLICANT CHILD: RELACIÓN CON EL NIÑO SOLICITANTE

CHILD APPLICANT INFORMATION

INFORMACIÓN DEL NIÑO SOLICITANTE

COMPLETE INFORMATION IS NEEDED: HEALTH/OTHER PROBLEMS DO NOT DISQUALIFY CHILDREN LA INFORMACIÓN COMPLETA ES NECESARIA: PROBLEMAS DEL SALUD / OTROS PROBLEMAS NO DESCALIFICAN A LOS NIÑOS

NAME OF CHILD APPLICANT (FIRST-MIDDLE-LAST)

NOMBRE DEL NIÑO SOLICITANTE (PRIMER-SEGUNDO-APELLIDO)




RACE RAZA

ETHNICITY ETNICIDAD

SOCIAL SECURITY NUMBER NUMERO DE SEGURO SOCIAL

IS THIS CHILD A UNITED STATES CITIZEN? ¿ES ESTE NIÑO UN CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS?

DOES THE CHILD LIVE WITH THE PRIMARY AND SECONDARY CAREGIVER LISTED? ¿EL NIÑO VIVE CON LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO Y SECUNDARIO EN LA LISTA?

DID THIS CHILD ATTEND A STATE- FUNDED PRESCHOOL BEFORE? (ABC/VOUCHER/HIPPY?) ¿HA ASISTIDO ESTE NIÑO A UN PREESCOLAR FINANCIADO POR EL ESTADO ANTES? (ABC/VOUCHER/HIPPY?)

IF SO, WHERE AND WHEN? DE SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO?

IS THIS CHILD CURRENTLY ENROLLED AT ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM? (HEADSTART, PRIVATE, OTHER) ¿ESTA EL NIÑO ACTUALMENTE MATRICULADO EN OTRO PROGRAMA PREESCOLAR? (HEADSTART, PRIVADO, OTRO)

IF SO, WHERE? DE SER ASÍ, ¿DÓNDE?

HAS THIS CHILD BEEN DISMISSED FROM ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM(S) DUE TO ANY PROBLEMS EXPERIENCED? HA SIDO DESPEDIDO ESTE NIÑO DE OTRO PROGRAMA PREESCOLAR (S) POR CUALQUIER PROBLEMA QUE SUFRA?

IF SO, WHERE AND WHEN? DE SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO? PRIMARY LANGUAGE

IDIOMA PRIMARIO

OTHER LANGUAGE

OTRO IDIOMA

LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME EL IDIOMA QUE GENERALMENTE HABLA EN CASA

CHILD’S LEVEL OF SKILL IN ENGLISH LANGUAGE NIVEL DE HABILIDAD DEL NIÑO EN EL IDIOMA INGLÉS

MEDICAL INSURANCE COVERAGE (LIST)

LA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO (LISTA)

DOES CHILD HAVE ANY HEALTH PROBLEMS? ¿EL NIÑO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD?

ARE ALL HEALTH/OTHER PROBLEMS LISTED ON MEDICAL INFORMATION FORM? ¿SE ENUMERAN TODOS LOS PROBLEMAS DE SALUD / OTRA EN EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA?

IS THIS CHILD RECEIVING SPECIAL EDUCATION SERVICES? (ATTACH LIST)

EL NIÑO QUE RECIBE SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL? (ADJUNTE LISTA)

IS THIS CHILD IN FOSTER CARE? ¿ESTA EL NIÑO EN CUIDADO DE CRIANZA?

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES

2018-2019 SCHOOL YEAR CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________


EMERGENCY CONTACT INFORMATION AND CONSENT CONTACTO INFORMATION DE EMERGENCIA Y CONSENTIMIENTO

NAME OF EMERGENCY CONTACT WHEN PARENT/GUARDIAN CANNOT BE REACHED NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA CUANDO EL PADRE/ENCARGADO NO PUEDE SER LOCALIZADO

RELATIONSHIP TO CHILD RELACIÓN CON EL NIÑO

CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO


TELEPHONE HOME

TELÉFONO DE CASA

TELEPHONE CELLULAR TELÉFONO MOVIL

TELEPHONE WORK/SCHOOL TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

PHYSICIAN’S NAME NOMBRE DEL MÉDICO

CLINIC NAME NOMBRE CLÍNICA

STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO


TELEPHONE CLINIC

TELEFONO CLÍNICA ANY ADDITIONAL INFORMATION NEEDED ALGUNA INFORMACIÓN ADICIONAL NECESARIA

CONSENT/ CONSENTIMIENTO

I do hereby request and consent to the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly appointed representative, for my child to receive such medical and/or surgical aid as may be deemed necessarily expedient by a duly licensed or recognized physician or surgeon in case of an emergency when parent(s)/guardian(s) cannot be reached. Consent is also given for the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly

appointed representative, to transport said child for emergency medical treatment, when parent(s)/guardian(s) cannot be reached.

Por la presente pido y doy consentimiento al Director/Encargado Programa Escolar del Distrito Escolar de Russellville, o a su representante debidamente autorizado, para que mi hijo(a) reciba dicha ayuda médica o quirúrgica que se estime conveniente necesariamente por un médico debidamente autorizado o reconocido o cirujano en caso de una emergencia cuando

el padre(s)/encargado(s) no puede ser localizados. También se da el consentimiento para que el Director/Encargado Programa Escolar del Distrito Escolar de Russellville, o su representante debidamente autorizado, para el transporte de mi hijo(a) del tratamiento médico de emergencia , si el padre(s)/encargado(s) no puede ser localizado.

__________________________________________ __________________________________________

Parent/Guardian Signature Date of ConsentFirma del Padre/Encargado Fecha de Consentimiento

APPLICATION SIGNATURE FIRMA DE APLICACIÓN

I declare under the penalty of perjury and the rules and regulations of the Arkansas Better Chance Program and the Child Care Development Fund that the information supplied is true and correct at the time of application. I understand that the information supplied may be independently verified by the Arkansas Division of Child Care and Early Childhood Education and that any false statements may result in exclusion from DHS programs and criminal prosecution. Declaro bajo la pena de perjurio y las reglas y regulaciones del Programa Arkansas Better Chance y el Fondo de Desarrollo de Cuidado Infantil que la información suministrada es verdadera y correcta al momento de la solicitud. Entiendo que la información suministrada puede ser verificada independientemente por la División de Cuidado Infantil y Educación Infantil de Arkansas y que cualquier declaración falsa puede resultar en la exclusión de los programas del DHS y el enjuiciamiento penal.

__________________________________________ __________________________________________

Parent/Guardian Signature Date of Signature on Application

Firma del Padre/Encargado Fecha de Firma de la Aplicación



CHILD NAME: ____________________________________ ORIGINAL OR UPDATE?

R u s s e l l v i l l e S c h o o l D i s t r i c t P r e s c h o o l P r o g r a m P a r e n t W o r k / S c h o o l S c h e d u l e 2 0 1 8 - 2 0 1 9

PARENT/GUARDIAN WORK OR SCHOOL SCHEDULE HORARIO DE TRABAJO O ESCUELA DEL PADRE/ GUARDIÁN

IT IS REQUIRED THAT PARENTS KEEP THIS INFORMATION UPDATED AT ALL TIMES.

FOR SOME FUNDING SOURCES, ADDITIONAL OR SCHOOL DOCUMENTATION IS REQUIRED. SE REQUIERE QUE LOS PADRES MANTENGAN ESTA INFORMACIÓN ACTUALIZADA EN TODO MOMENTO

PARA ALGUNAS FUENTES DE FINANCIACIÓN, SE REQUIERE DOCUMENTACIÓN ADICIONAL DE HORARIOS.

NAME OF PRIMARY PARENT/GUARDIAN NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN PRIMERIA:

CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER: PADRES TELÉFONO ACTUAL

NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO


TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

WORK SCHEDULE HORARIO DE TRABAJO

MONDAY LUNES

TUESDAY MARTES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL?

NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA

SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY CIUDAD

STATE ESTADO



SCHOOL SCHEDULE HORARIO ESCUELA

MONDAY LUNES

TUESDAY MARTES


THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES


NAME OF SECONDARY PARENT/GUARDIAN NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN SECUNDARIO:

CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER: PADRES TELÉFONO ACTUAL

NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL

CITY CIUDAD

STATE ESTADO



WORK SCHEDULE HORARIO DE TRABAJO

MONDAY LUNES

TUESDAY MARTES


THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES


NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA

SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY CIUDAD

STATE ESTADO



SCHOOL SCHEDULE HORARIO ESCUELA

MONDAY LUNES

TUESDAY MARTES WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES


_______________________________ ______________________________________ Parent/Guardian Signature Date of Work/School Schedule Information

Firma del Padre/Guardián Fecha de Firma de información del trabajo/escuela

Pre-K Application 2017 - 2018 (April 2018)

08/31/2017 Page 1 of 4

Complete ALL sections, sign, and date application. Debes completar TODAS las secciones y firmar la solicitud

PARENT/GUARDIAN INFORMATION: If under 18 years of age, the application must be completed and signed by the parent or guardian INFORMACION DE PADRES/GUARDIAN LEGAL: Debe ser mayor de18 años o un menor independizado legalmente y tener custodia física del niño(s) requiriendo los servicios de Pre-Kínder

Social Security #: (optional) [# Seguro Social (Opcional):]

First Name MI Last Name Nombre IM Apellido

Marital Status (Estado Social):

☐ Married (Casado) ☐ Divorced (Divorciado)

☐ Separated (Separado) ☐ Single (Soltero)

☐ Widowed (Viudo)

Mailing Address (Dirección de correo): City/State (Ciudad / Estado): Zip (Código postal): Home/Cell # (Teléfono/Celular): ( ) -

Street Address (Dirección de residencia): City/State (Ciudad / Estado): County (Condado): Message # (Teléfono para mensaje): ( ) -

Check all applicable (Marque todos los que apliquen):

☐ lacks regular, fixed, or adequate night time residence (carece de residencia nocturna regular, fija o adecuada)

☐ shares housing due to economic struggles (coparte vivienda debida a lunchas económica)

☐ lives in a shelter, hotel, or motel (vive en un refugio, hotel, o motel)

☐ lives in a place not designed for sleeping (vive en un lugar no diseñado para dormir)

Highest Grade Completed: Educacion del Guardián:

# of Parents in the home: # de Padres en casa:

Primary Home Language: Lenguaje Primario en Casa:

Email Address (Correo Electrónico):

*Codes to describe your race: A = Asian B = Black/African American H = Native Hawaiian/Pacific Islander I = American Indian or Alaskan Native M = Mixed Race W = White/Caucasian

Use estos códigos para describir su raza: A=Asiático B= Negro/Africano Americano H=Hawaiano/Islas del Pacifico I=Indio Americano o Nativo de Alaska M = Raza Mixta W=Blanco/Caucásico

PARENT/GUARDIAN INFORMATION (INFORMACION DE GUARDIÁN):

Parent/Guardian Information:

Information de Padre/Guardián:

Citizen (Ciudadano/ Residente Legal):


First Name MI Last Name

Nombre IM Apellido

☐ Yes (Si)

☐ No (No)

☐ Arrested for drug related offenses

Detenido por delitos relacionados con

drogas

☐ Incarcerated

Encarcelado

☐ Active Duty Military (Militar active)

☐ Substance abuse (past or present) (Abuso de

sustancias (pasado o presente)

☐ Teen Parent (under 18 at birth) (Padre

Adolescente (menor de 18 años)

☐ Disabled (Descapacitado)

☐ Migrant Parent (Padre

Migrantes)

☐ History of abuse or neglect

(Historia de Abuso o

Negligencia)

☐ Share custody of children with

another parent/guardian

(Custodia compartida con

otro Padre/ guardian)

☐ Other (Otro)

Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino)

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional): Ethnicity (Ethnicidad):

☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino

☐ Not Hispanic/Latino

No Hispano/Latino

Date of Birth (Fecha de Nacimiento):

Race (see codes):Raza: (ver código):

Parent/Guardian Information:

Information de Padre/Guardián:

Citizen (Ciudadano/ Residente Legal):



Nombre IM Apellido ☐ Yes (Si)

☐ No (No)

☐ Arrested for drug related offenses

Detenido por delitos relacionados con

drogas

☐ Incarcerated

Encarcelado

☐ Active Duty Military (Militar active)

☐ Substance abuse (past or present) (Abuso de

sustancias (pasado o presente)

☐ Teen Parent (under 18 at birth) (Padre

Adolescente (menor de 18 años)

☐ Disabled (Descapacitado)

☐ Migrant Parent (Padre

Migrantes)

☐ History of abuse or neglect

(Historia de Abuso o

Negligencia)

☐ Share custody of children with

another parent/guardian

(Custodia compartida con

otro Padre/ guardian)

☐ Other (Otro)


Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional): Ethnicity (Ethnicidad):



No Hispano/Latino


Race (see codes):Raza: (ver código):

EMPLOYMENT/SCHOOL (INFORMATION INFORMACION DE TRABAJO/ESCUELA): Parent/Guardian Name (Nombre de Padre / Guardián):

Employed:

Trabajas:

☐ Yes (Si)

☐ No (No)

Employer:

Nombre de Empleador:

Weekly Hours (Horas Trabajadas Semanal):

Pay Schedule (Horario de Pago):

☐ Weekly (Semanal) ☐ Bi-Weekly (Quincena)

☐ Twice Monthly (2 veces por mes)

☐ Monthly (Mensual)

Student:

Estudiante:

☐ Yes (Si)

☐ No (No)

School Name:

Nombre de Escuela:


Unearned Income (Otros Ingreses):

SSI: ________ SSA: ________

Other (Otro): _________________

Parent/Guardian Name (Nombre de Padre / Guardián):

Employed:

Trabajas:

☐ Yes (Si)

☐ No (No)

Employer:

Nombre de Empleador:


Pay Schedule (Horario de Pago):

☐ Weekly (Semanal) ☐ Bi-Weekly (Quincena)

☐ Twice Monthly (2 veces por mes)

☐ Monthly (Mensual)

Student:

Estudiante:

☐ Yes (Si)

☐ No (No)

School Name:

Nombre de Escuela:


Unearned Income (Otros Ingreses):

SSI: ________ SSA: ________

Other (Otro): _________________

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiPsfqIxODRAhUE24MKHUDeDs4QjRwIBw&url=http://www.np.edu/community-friends/commcorp/childcare-aware/&psig=AFQjCNGUNcOrMa22jb5HMLEbbuwQR-jOOw&ust=1485544855830319


08/31/2017 Page 2 of 4

*Codes to describe your race: A = Asian B = Black/African American H = Native Hawaiian/Pacific Islander I = American Indian or Alaskan Native M = Mixed Race W = White/Caucasian

Use estos códigos para describir su raza: A=Asiático B= Negro/Africano Americano H=Hawaiano/Islas del Pacifico I=Indio Americano o Nativo de Alaska M = Raza Mixta W=Blanco/Caucásico CHILD(REN) INFORMATION (INFORMACION DEL NIÑOS):

Child’s Information (Informacion del Niños):

Race and Ethnicity Information: Informacion de Raza y Ethnicidad:

Health Insurance (Seguro de salud)

Check all applicable (Marque todos los que

apliquen):

Disability Status:

(Estado de Discapacidad):

Type of Pre-K Needed: [Agency/Program Use]




No Hispano/Latino

☐ State Funded

(Financiado por

el estado)

☐ Private Pay

(Pago Privado)

☐ No Insurance

(No Seguro)

☐ Low Birth Weight (Bajo

peso al nacer)

☐ In foster care (Cuidado de

crianza temporal)

☐ Previously in foster care

(previamente en cuidado

de crianza temporal

☐ Open Protective Services

Case (Caso abierto de

servicios de protección)

☐ Dual Custody (Custodia

Dual)

☐ None

(Ninguno)

☐ Suspected

(Sospecha)

☐ Certified IEP

(Certificado de

IEP)

☐ Certified IFSP

(Certificado de

IFSP)

☐ ABC

☐ Federal Pre-K

☐ Endeavor

☐ PDG Expansion

☐ PDG

Improvement

☐ Federal Wrap

around

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional): *Race (see codes)

Raza: (ver código):



Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si) ☐ No (No)





apliquen):

Disability Status:




Nombre IM Apellido ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino


No Hispano/Latino

☐ State Funded

(Financiado por

el estado)

☐ Private Pay

(Pago Privado)

☐ No Insurance

(No Seguro)


peso al nacer)


crianza temporal)



de crianza temporal





Dual)

☐ None

(Ninguno)

☐ Suspected

(Sospecha)

☐ Certified IEP

(Certificado de

IEP)

☐ Certified IFSP

(Certificado de

IFSP)

☐ ABC

☐ Federal Pre-K

☐ Endeavor

☐ PDG Expansion

☐ PDG

Improvement

☐ Federal Wrap

around










apliquen):

Disability Status:






No Hispano/Latino

☐ State Funded

(Financiado por

el estado)

☐ Private Pay

(Pago Privado)

☐ No Insurance

(No Seguro)


peso al nacer)


crianza temporal)



de crianza temporal





Dual)

☐ None

(Ninguno)

☐ Suspected

(Sospecha)

☐ Certified IEP

(Certificado de

IEP)

☐ Certified IFSP

(Certificado de

IFSP)

☐ ABC

☐ Federal Pre-K

☐ Endeavor

☐ PDG Expansion

☐ PDG

Improvement

☐ Federal Wrap

around










apliquen):

Disability Status:




Nombre IM Apellido ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino


No Hispano/Latino

☐ State Funded

(Financiado por

el estado)

☐ Private Pay

(Pago Privado)

☐ No Insurance

(No Seguro)


peso al nacer)


crianza temporal)



de crianza temporal





Dual)

☐ None

(Ninguno)

☐ Suspected

(Sospecha)

☐ Certified IEP

(Certificado de

IEP)

☐ Certified IFSP

(Certificado de

IFSP)

☐ ABC

☐ Federal Pre-K

☐ Endeavor

☐ PDG Expansion

☐ PDG

Improvement

☐ Federal Wrap

around


Raza: (ver código]:






08/31/2017 Page 3 of 4

____________________________________________________________ _____________________________

Parent/Guardian Print Name (Escriba su Nombre) Date (Fecha)

____________________________________________________________

Parent/Guardian Signature (Firma de Padre/Guardián)

AGENCY/PROGRAM USE ONLY (must be completed):

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES:

1. You cannot be denied child care assistance based on race, color, sex, age, disability, religion, national origin, political belief. Social Security Numbers for children shall be used for identification purposes.

2. Information you provide will not be released without your written consent, except to parties allowed by law. Your name and Social Security Number may be furnished to employers, government agencies, educational institutions or any other party deemed necessary by DHS to determine your eligibility. DHS will cross-reference information provided to other governmental programs.

3. If any adverse action is taken on your application or child care case, excluding overpayment and fraud, you have the right to an Internal Review. You may appeal the decision to the Division Director by sending a written request to: Arkansas Department of Human Services, Office of Appeals and Hearings, P.O. Box 1437, Slot N-401, Little Rock, AR 72203.

4. You must help establish your eligibility by FULLY completing this application and providing all information pertaining to your circumstances.

5. Providing false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance.

6. Federal Pre-K eligibility requires at least one (1) adult in the household to be employed 30 hours per week at minimum wage or higher, be enrolled in school full-time or qualify as a working student.

7. If you exceed the allowable absentee days within a month/trimester for your child (ren), you will be responsible for payment of child care services due to the Federal Pre-K participant.

Certification: I certify that I have read, understand, and have received a copy of my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

1. No se le puede negar asistencia de guardería basado en la raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, origen de nacionalidad, creencias políticas. Números de Seguro Social deben ser usados como propósito de identificación para los niños.

2. La información que proveas no será revelada sin una autorización de usted por escrito, excluyendo los participantes permitidos por la ley. Su nombre y número de Seguro Social puede ser proveído a empleadores, agencias gubernamentales, instituciones educacionales o algunos otros participantes considerados necesarios por DHS para determinar su elegibilidad. DHS intercambiará información provista a otros programas gubernamentales.

3. Si alguna acción adversa es tomada en su aplicación o caso para guardería, excluyendo pagos incorrectos y fraude, usted tiene el derecho a una Revisión Interna. Usted puede apelar la decisión del Director de la División, enviando una carta por escrito a: Departamento de Arkansas Servicios Humanos, Oficina de Apelaciones y Audiencias, P.O. Box 1437, Slot N-401, Little Rock, AR 72203.

4. Usted debe establecer elegibilidad completando esta solicitud en su TOTALIDAD y proporcionando toda la información posible acerca de sus circunstancias. 5. Proveyendo información falsa o reteniendo información puede resultar en negación o terminación de la asistencia de guardería. 6. CCDF Pre-Kínder requiere la elegibilidad que por lo menos 1 de los adultos trabaje 30 horas por semana en el salario mínimo o superior, escrito en la escuela tiempo completo o calificar como un estudiante trabajador. 7. Si excede los días se ausencia permitidos dentro de un mes/trimestre para su hijo(a), usted será responsable por el pago de servicios de cuidado infantil

debido al participante de Pre-Kinder Federal.

CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo y recibí mis derechos y responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre.

FEDERAL PRE-K RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: Please read page 5 carefully before you sign and date application

Certification: I certify that I have read, understand, and have received a copy of my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES: Lea cuidadosamente la pagina 5 antes de que firme y aplique la fecha.

CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo y recibí mis derechos y responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre.



08/31/2017 Page 4 of 4

CHILD’S NAME: ______________________________________________________________ PROGRAM ASSIGNMENT: ___________________________________________

FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: _________________ START DATE: ___________________

☐ FULL TIME ☐ PART TIME ☐ YEAR ROUND ☐ SCHOOL YEAR ROLLOVER: ☐ YES ☐ NO

_________________________________________________ __________________________________

DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE DATE



FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: __________________ START DATE: __________________


_________________________________________________ __________________________________




FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: _________________ START DATE: ___________________


_________________________________________________ __________________________________




FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: __________________ START DATE: __________________


_________________________________________________ __________________________________



RUSSELLVILLE STUDENT MEDICAL INFORMATION FORM

Student’s Name: ______________________________________Birthdate:____________Sex:_______Grade:__________ Student’s Address:___________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #______________________ Parent or Legal Guardian to contact in case of illness or emergency: Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________ Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________ E‐mail address: _____________________________________________________________________________________ Local emergency contact if Parent or Guardian cannot be reached: Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________ Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________ Physician / Dentist Information Student’s primary care physician:________________________________________ Phone #_______________________ Student’s medical specialist:____________________________________________ Phone # _______________________ Student’s eye doctor: ________________________________________Date of last appointment: ___________________ Has the student ever been seen by a dentist? _____Student’s dentist: _________________________________________

ALLERGIES:________________________________________________________________________________________ Please describe reaction to known allergies:______________________________________________________________

If you checked “Yes” to any of the above health conditions, please explain:___________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Please list all medications: ____________________________________________________________________________ Describe any other important health‐related information about your child: ____________________________________ Please list any health conditions that the student had in the past that are no longer a problem: ____________________ _________________________________________________________________________________________________

**Please indicate by writing your initials if you approve or decline the following screenings: Vision: Approve _____ Decline_____ Scoliosis: Approve_____ Decline_____ Hearing: Approve _____ Decline_____ BMI: Approve_____ Decline_____ I have provided all medical, behavioral, and legal information necessary for staff to understand my child’s needs and to provide

safety for my child and others, including emergency contacts information. I give my permission for the school nurse to contact

my child’s physician(s) and/or teacher(s) to discuss needed information contained on this form.

PRINTED NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN ____________________________________________________

SIGNATURE OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN_________________________________________DATE___________

Chronic, Recurring, and Special Health Conditions

Yes No

Allergies (Food, Environmental, Seasonal, Medication, etc.)

*Does the student have an Epi‐pen?

Arthritis (Rheumatoid)

Asthma

*Does the student have an inhaler?

Attention Deficit /Hyperactivity Disorder

Behavior/Psychological/ Developmental Problems

Dental Problems

Diabetes Type 1____ Type 2______

* Does the student take insulin?

Encopresis (involuntary discharge of stool)

Chronic, Recurring, and Special Health Conditions

Yes No

Enuresis(involuntary discharge of urine)

GERD (acid reflux)

Headache/Migraines

Head or Spinal Injury

Hearing Impairment or Hearing Aides

Heart Disease

Kidney Disease

Seizures

Sickle Cell Disease (not trait)

Spina Bifida

Visual Impairment/Glasses/Contacts

Other:

INFORMACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES DE RUSSELLVILLE

Nombre del/a alumno/a: _______________________Fecha de nacimiento: ___________Sexo:_______ Grado:__________ Domicilio del alumno:__________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #_______________________ Padre o custodio legal para contactar en caso de enfermedad o emergencia Nombre:__________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_____________________ Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #__________________ Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________________ Contacto de emergencia local si los padres o custodios no pueden ser localizados Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________ Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________ Información del doctor / dentista Doctor de cabecera: __________________________________ Teléfono#_______________________ Médico especialista del estudiante:________________________________________ Teléfono# _______________________ Oculista del/a niño/a: ________________________________________Cuando fue la última cita: _____________________ ¿Su hijo(a) ha sido examinado /a por un dentista? ____El dentista del/a niño/a: ___________________________________

ALERGIAS: ________________________________________________________________________________________ Por favor describa la reacción a alergias conocidas: ________________________________________________________

*** Si contestó sí a cualquiera de las condiciones físicas, por favor explique: Por favor liste todas las medicaciones:_____________________________________________________________________ Describa cualquier información importante relacionada con la salud de su niño/a: _______________________________ Por favor liste cualquier condición de salud que el niño haya tenido en el pasado que no es más un problema: _____________________________________________________________________________________________________ Por favor indique escribiendo sus iniciales, si usted aprueba o rehúsa los siguientes exámenes/ clínicas de vacunación escolar: Visión: Aprueba _____ Rehúsa _____ Oído: Aprueba _____ Rehúsa _____ Índice de masa corporal (BMI): Aprueba ____ Rehúsa ___ Escoliosis: Aprueba _____ Rehúsa _____

He provisto toda la información médica, de comportamiento y legal necesaria para que el personal comprenda las

necesidades de mi niño/a y proveer seguridad para mi niño/a y los otros, incluyendo información de contacto de

emergencia. Otorgo mi permiso a la enfermera de la escuela u otra autoridad de la misma de contactar al doctor de mi

niño/a y o maestro/a para discutir información que se necesite de este formulario.

NOMBRE IMPRESO DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL ____________________________________________________

FIRMA DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL _________________________________________ FECHA _____________

Condiciones de salud actual, crónica, recurrente y / o especiales

Sí No

Alergias (a comidas, ambiente, de estaciones, medicaciones, etc.)

*¿El estudiante tiene una Epi-pen?

Artritis (reumatoide)

Asma

*¿El estudiante tiene un inhalador?

Déficit de atención / Hiperactividad

Comportamiento/Psicológico/ Problemas de desarrollo

Problemas dentales

Diabetes Tipo 1_____ Tipo 2 _____

*¿El estudiante tiene insulina?

Encopresis (emisión involuntaria de heces)

Condiciones de salud crónica, recurrente y / o especiales

Sí No

Enuresis(pérdida involuntaria de orina)

GERD (reflujo ácido)

Dolor de cabeza/migrañas

Lesión o daño espinal o en la cabeza

Impedimento auditivo/ aparatos para oír

Enfermedad cardíaca

Enfermedad renal

Convulsiones

Anemia falciforme

Espina bífida

Discapacidad visual/anteojos/ lentes de contacto

Otros

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTHAUTHORIZATION TO DISCLOSE OR RELEASE HEALTH INFORMATION

(1) Client Name: Client ID #:Mailing Address: Date of Birth:

This form is to be used by clients of the Arkansas Department of Health (“ADH”) to authorize ADH to disclose the client’s health information to the client, the client’s personal representative, or to another party. This form can be used by the client’s medical providers to release medical information to the Arkansas Department of Health as designated by the client below.

NOTE: Select disclose if the information is being sent from ADH and select release if ADH is requesting medical information from provider.

(2) I, __________________________________________hereby authorize the Arkansas Department of Health (ADH) to:Disclose specific health records of the above named client to:

Myself (the above named client) or my Personal RepresentativeThird party listed below: (Recipient Name/Address/Phone/Fax)

For the specific purpose(s): Other purpose (list):

(3) Specific information to be disclosed from ADH:

(4) I, ______________________________________herebv authorize________________________(my medical provider)to Release specific information to ADH:

History, Physical, and Progress Notes Mammogram and Pap Reports Lab Work, Pap Slides or SpecimensBiopsy and Surgical Pathology Reports Date and Type of Treatment Tumor Size and StageMaternity/Post Delivery Records Other (list):

___________________________________________________________________________________________________

NOTE: “All Medical Records” includes any and all written information ADH may have concerning my health care and any illness or injury I may have suffered, including, but not limited to, medical history, consultations, prescriptions, treatment, medical evaluations, x-rays, results of tests, and copies of hospital or medical records pertaining to me.

(5) I understand that this authorization will expire on the following date, event or condition:

I understand that if an expiration date or condition is not stated above, this authorization is valid for the period of time needed to fulfill its purpose for up to one year, except for disclosures for financial transactions, wherein the authorization is valid indefinitely. I also understand that I may revoke this authorization at any time and that I will be asked to sign the Revocation Section on the back of this form. I further understand that any action taken on this authorization prior to the rescinded date is legal and binding.

I understand that my information may not be protected from re-disclosure by the requester of the information; however, if this information is protected by the Federal Substance Abuse Confidentiality Regulations, the recipient may not re-disclose such information without my further written authorization unless otherwise provided for by state or federal law.

I understand that if my record contains information relating to HIV infection, AIDS or AIDS-related conditions, sexually transmitted diseases, alcohol abuse, drug abuse, psychological or psychiatric conditions, Women, Infant, & Children (WIC) services, genetic testing, or family planning, this disclosure will include that information.

I also understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment for services, or my eligibility for benefits; however, if a service is requested by a non-treatment provider (e.g., insurance company) for the sole purpose of creating health information (e.g., physical exam), service may be denied if authorization is not given. If treatment is research-related, treatment may be denied if authorization is not given.

AS-4000 (R 12/08) Side 1 of 2

(Child Enrolling Name/Niño matriculado Nombre)

Dirección postal fecha de nacimiento del niño

parent/padre:

✔

Russellville School District

✔

For completion of Child Care records for Russellville School District Preschool Program

✔

All immunization records for student.

NOT APPLICABLE/DO NOT COMPLETE THIS SECTION/NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN

NOT APPLICABLE FOR CHILD CARE AND PRESCHOOL RECORDS/NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN

Upon end of student enrollment in Russellville School District/Al final de la matrícula de estudiantes en el Distrito Escolar Russellville

P.O. Box 928Russellville AR 72811

I further understand that I may request a copy of this signed authorization. A copy of this authorization shall be as binding as the original.

(6) Signatures:

(Signature of Client) (Date) (Witness - if available, not required)

(Signature of Personal Representative) (Date) (Personal Representative Relationship/Authority)

NOTE: This Authorization was revoked on:(Date) (Signature of Staff)

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTHAUTHORIZATION TO DISCLOSE HEALTH INFORMATION

REVOCATION SECTION

I do hereby request that this authorization to disclose health information of (Name of Client)

signed by on(Name of Person Who Signed Authorization) (Date of Signature)

be rescinded effective I understand that any action taken on this authorization prior to the(Date)

rescinded date is legal and binding.

(Signature of Client) (Date) (Witness - if available, not required) (Date)

(Signature of Personal Representative) (Date) (Personal Representative Relationship/Authority)

NOTE: Sections 1 thru 6 MUST be completed in order for Authorization to be valid.

AS-4000 (R 12/08) Side 2 of 2

Parent signature/firma de los padres Please do NOT complete/Por favor NO complete

Please do NOT complete section below./Por favor NO complete la sección a continuación.

Dear Parent:

All students entering the Russellville School District are required to comply with the immunization requirements issued by the Arkansas State Board of Health. Listed below are the immunizations currently required for the 2017-2018 school year.

Pre-Kindergarten

DTaP- 5 doses with 1 dose on/after 4th birthday.

Polio- 4 doses with 1 dose on/after 4th birthday.

Hib- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday.

Hepatitis B- 3 doses.

MMR- 1 dose.

Varicella- 1 dose.

Pneumococcal- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday.

Hepatitis A- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Kindergarten:

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday.


MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Hepatitis A- 1 dose on or after 1st birthday.


Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

1st-12th grade:

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday.

Tdap- If your child will be 11 years old as of September 1, 2016 then 1 dose will be required.


MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Hepatitis A- 1 dose on/after 1st birthday.


Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Meningococcal- 1st dose is required to enter 7th grade. The 2nd dose needs to be given at age 16.

**If your child receives the 1st dose at age 16 or older, a 2nd dose is NOT required.**

Chickenpox- A history of disease will be accepted if provided in writing by a licensed medical professional (MD, DO, APN,

PA)

All immunization records submitted must be from a licensed physician, public health department, or military service

with a physician’s signature. To make an appointment with the Pope County Health Department, please call 479-968-

6004. If you have any questions, please contact your school nurse.

Thank you,

Russellville School District Nurses

Estimados padres:

Se requiere que todos los estudiantes que ingresen al Distrito Escolar de Russellville cumplan con los requisitos de

vacunación decretada por la Junta de Salud del estado de Arkansas. A continuación encontrará el listado de las vacunas

requeridas para el año escolar 2017‐2018.

Pre‐Kindergarten –Pre‐ jardín

DTaP – 5 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.

Polio – 4 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.

Hib‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.

Hepatitis B – 3 dosis.

MMR – 1 dosis.

Varicela – 1 dosis.

Neumococo‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.

Hepatitis A – 2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.

Kindergarten/Jardín de infantes:

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.


MMR – 2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.

Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.


Varicela – 2 dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.

1ero‐12 do grados:

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.

Tdap‐ Si su hijo/a va a cumplir 11 años para el 1 de septiembre del año escolar 2016, entonces se

requerirá 1 dosis.


MMR – 2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.

Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños


Varicela – 2 dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.

Meningococo‐ 1era dosis requerida al entrar al 7mo grado. La 2da dosis necesita ser administrada a la

edad de 16.

**Si su hijo/a recibe la primera dosis a la edad de 16 o a una edad mayor, NO se requerirá una 2da dosis. **

Varicela‐ un historial de la enfermedad será aceptada si es provisto por escrito por un profesional médico licenciado

(MD, DO, ANP, PA).

Todos los records de vacunación deben provenir de un profesional médico licenciado, el departamento de salud o

pública o servicio militar con la firma de un doctor. Par hacer una cita con el Departamento de Salud del condado de

Pope, por favor llame al 479‐968‐6004. Si tiene preguntas, por favor contacte a la enfermera escolar.

Gracias,

Enfermeras del Distrito Escolar de Russellville

Arkansas Department of Human Services Division of Child Care and Early Childhood Education

To Parent or Guardian: In order to provide the best learning experience for your child, teacher must understand your child’s health needs. State regulations require any child enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. In addition, the child must be current on all required immunizations. Please complete this page of the form, sign it and give it to your child’s physician or licensed nurse practitioner. Once form is completed and signed on both sides, return the form to your Pre-K program.

AR Kids A Private Insurance AR Kids B Other:

Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided.

Yes No 1. Do you have any concerns about your child’s general health? 2. Has your child been diagnosed with any chronic disease (such as asthma or diabetes)? 3. Does your child have any allergies (like to food, medicine, dust)? 4. Does your child take any medications (daily or occasionally)? 5. Does your child have any problems with vision, hearing or speech? 6. Has your child had any hospitalization, operation, major illness or injury? 7. In the past 12 months, has your child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? 8. In the past 12 months, has your child experienced excessive weight loss or weight gain? 9. Has your child had a dental examination in the last 12 months? 10. Would you like to discuss anything about your child’s health with the health care provider?

If you answered “yes” to any question, please explain below. For illnesses or injuries, include your child’s age at the time.

Parent/Guardian Permission and Release: I give my permission for the information on this form to be used in meeting my child’s health and educational needs while enrolled in the Arkansas Better Chance program.

_____________________________________________ ______________________________ Signature of Parent/Guardian Date

EARLY, PERIODIC, SCREENING AND DIAGNOSTIC AND TREATMENTEPSDT WELL CHILD CHECKUP

PARENTS, PLEASE COMPLETE AND SIGN THE FIRST SIDE OF THIS FORM AND MAKE ANAPPOINTMENT WITH YOUR CHILD'S DOCTOR FOR A WELL CHILD CHECKUP.

THE DOCTOR WILL COMPLETE AND SIGN THE SECOND SIDE.

THIS FORM OR A CHECKUP DOCUMENTATIONWITH THESE COMPONENTS IS REQUIRED FOR STUDENT ENTRY INTO

RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL PROGRAM.

Parent/Guardian Permission and ReleaseI give my permission for the information on this form to be used in meeting my child's healthand educational needs while enrolled in the Russellville School District Preschool Program.

Russellville School District Preschool Program 479-967-6025

To Health Care Professional: This child is enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program. State regulations require a comprehensive well child screening for all enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood Education recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) which is age-appropriate. For children enrolled in AR Kids, the cost of the EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below:

AR KIDS A AR KIDS B Patient Type

1-4 years 5-11 years 1-4 years 5-11 years New 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 99383

Established 99382 EP U2 99383 EP U2 99382 99383

lb. %ile in. %ile % /

History Update Yes No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ Yes No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? Yes No Any family history of abnormal cholesterol?

Health Good appetite Picky or variable eater Drinks lowfat milk Brushes teeth, sees dentist Encourage diet of fruit and vegetables Limits fast food

Social and Behavioral Parents discipline appropriately Praised for good behavior Dresses self, helps at home Has friends and playmates TV and video games are limited

Screening and Laboratory Results

Vision Test type:

L_________________ R_________________

HearingTest type:

TBRisk: Yes / No

HemoglobinRisk: Yes / No

Cholesterol Risk: Yes / No

mg/dL

Immunizations Yes No All immunizations are current. Yes No Child has had all immunizations possible at this time.

Child needs: DTaP IPV HepB HiB MMR Varivax PCV-7 at ______years/_______ months

Referrals Follow up visit needed in ______________ weeks / months Return check at ________ years _________ months Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner.

Impressions Well child, normal growth and development _____________________________________________________________

_________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

PHYSICAL EXAM

Norm Abnormal General Head NeckEyes EarsNoseThroat Mouth Teeth LungsHeart FemoralPulses GenitalsExtremities

Gait SpineSkin Neuro

CLINIC INFORMATION (or stamp)

Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

To Health Care Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. Stateregulations require a comprehensive well child screening for all enrolled children. The Division of Child Care andEarly Childhood Education recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) which isage-appropriate. For children enrolled in AR Kids, the cost of the EPSDT may be billed to AR Kids A or B using theprocedure codes below:

Arkansas Department of Human Services Division of Child Care and Early Childhood Education

To Parent or Guardian: In order to provide the best learning experience for your child, teacher must understand your child’s health needs. State regulations require any child enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. In addition, the child must be current on all required immunizations. Please complete this page of the form, sign it and give it to your child’s physician or licensed nurse practitioner. Once form is completed and signed on both sides, return the form to your Pre-K program.

AR Kids A Private Insurance AR Kids B Other:

Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided.

Yes No 1. Do you have any concerns about your child’s general health? 2. Has your child been diagnosed with any chronic disease (such as asthma or diabetes)? 3. Does your child have any allergies (like to food, medicine, dust)? 4. Does your child take any medications (daily or occasionally)? 5. Does your child have any problems with vision, hearing or speech? 6. Has your child had any hospitalization, operation, major illness or injury? 7. In the past 12 months, has your child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? 8. In the past 12 months, has your child experienced excessive weight loss or weight gain? 9. Has your child had a dental examination in the last 12 months? 10. Would you like to discuss anything about your child’s health with the health care provider?

If you answered “yes” to any question, please explain below. For illnesses or injuries, include your child’s age at the time.

Parent/Guardian Permission and Release: I give my permission for the information on this form to be used in meeting my child’s health and educational needs while enrolled in the Arkansas Better Chance program.

_____________________________________________ ______________________________ Signature of Parent/Guardian Date

TEMPRANO, PERIÓDICO, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOCHEQUEO DE NIÑOS EPSDT

BIEN PADRES, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PRIMERA VERSIÓN DE ESTAFORMA Y HACER UNA CITA CON EL DOCTOR DE SU HIJO PARA UN NIÑO BIEN

CHEQUEO. EL MEDICO LE COMPLETE Y FIRME LA SEGUNDA SIDE.ESTA FORMA O UN CHEQUEO DE DOCUMENTACIÓN

CON ESTOS COMPONENTES, EXIGIDA PARA ENTRAR ESTUDIANTE ENPROGRAMA PREESCOLAR RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT.

Nombre del Niño (Nombre, Apellido, Segundo Nombre) Del Niño Fecha de Nacimiento Sexo del niño Nombre del Padre / Tutor

Tipo de seguridad médica

Russellville School District Preschool Program 479-967-6025

Parte I Para ser completado por los padres antes de la detección

¿Tiene alguna preocupación sobre la salud general de su hijo?

¿Ha sido su niño diagnosticado con cualquier enfermedad crónica (como asma o diabetes)?

¿Su hijo tiene alguna alergia (como a la alimentación, la medicina, el polvo)?

¿Su hijo toma algún medicamento (diario u ocasionalmente)?

¿Su hijo tiene problemas con la visión, el oído o el habla?

Has your child had any hospitalization, operation, major illness or injury?

En los últimos 12 meses, ha tenido su hijo alguna dificultad con sibilancias o tos nocturna?

En los últimos 12 meses, ha tenido su hijo excesiva pérdida de peso o aumento de peso?

¿Le gustaría hablar algo sobre la salud de su niño con el médico?

Si usted contestó "sí" a cualquier pregunta, por favor explique abajo. Para enfermedades o lesiones, incluyen la edad del niño en el momento.

Parent/Guardian Permission and ReleaseI give my permission for the information on this form to be used in meeting my child's healthand educational needs while enrolled in the Russellville School District Preschool Program.

¿Su hijo ha tenido un examen dental en los últimos 12 meses?

Pregunta # La Explicación

To Health Care Professional: This child is enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program. State regulations require a comprehensive well child screening for all enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood Education recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) which is age-appropriate. For children enrolled in AR Kids, the cost of the EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below:

AR KIDS A AR KIDS B Patient Type

1-4 years 5-11 years 1-4 years 5-11 years New 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 99383

Established 99382 EP U2 99383 EP U2 99382 99383

lb. %ile in. %ile % /

History Update Yes No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ Yes No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? Yes No Any family history of abnormal cholesterol?

Health Good appetite Picky or variable eater Drinks lowfat milk Brushes teeth, sees dentist Encourage diet of fruit and vegetables Limits fast food

Social and Behavioral Parents discipline appropriately Praised for good behavior Dresses self, helps at home Has friends and playmates TV and video games are limited

Screening and Laboratory Results

Vision Test type:

L_________________ R_________________

HearingTest type:

TBRisk: Yes / No

HemoglobinRisk: Yes / No

Cholesterol Risk: Yes / No

mg/dL

Immunizations Yes No All immunizations are current. Yes No Child has had all immunizations possible at this time.

Child needs: DTaP IPV HepB HiB MMR Varivax PCV-7 at ______years/_______ months

Referrals Follow up visit needed in ______________ weeks / months Return check at ________ years _________ months Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner.

Impressions Well child, normal growth and development _____________________________________________________________

_________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

PHYSICAL EXAM

Norm Abnormal General Head NeckEyes EarsNoseThroat Mouth Teeth LungsHeart FemoralPulses GenitalsExtremities

Gait SpineSkin Neuro

CLINIC INFORMATION (or stamp)

Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

To Health Care Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. Stateregulations require a comprehensive well child screening for all enrolled children. The Division of Child Care andEarly Childhood Education recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) which isage-appropriate. For children enrolled in AR Kids, the cost of the EPSDT may be billed to AR Kids A or B using theprocedure codes below:

Español/octubre de 2017

Departamento de Educación de Arkansas (ADE) Encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar Todos los estudiantes que se inscriben por primera vez en las escuelas de Arkansas deben

llenar la encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar.

Nombre del estudiante: Grado: Fecha:

Escuela: Nro. de ID del estado del estudiante:

Sexo: Fecha de nacimiento:

Nombre del padre/tutor:

Firma del padre/tutor:

Derecho a servicios de traducción e interpretación Indique el idioma de su preferencia para que podamos ofrecerle un intérprete o documentos traducidos sin costo alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen derecho a estar informados sobre la educación de sus hijos en un idioma que puedan entender. 1. a) ¿En qué idioma prefiere recibir los mensajes escritos de la escuela?

__________________________________ b) ¿En qué idioma preferiría comunicarse de forma oral con el personal de la escuela?

__________________________________

Elegibilidad para apoyo de desarrollo lingüístico La información sobre el uso del idioma del estudiante nos ayuda a identificar a aquellos que puedan ser elegibles para recibir apoyo prolongado para desarrollar las habilidades lingüísticas necesarias para el éxito académico. Es posible que se requiera realizar pruebas para determinar si el apoyo lingüístico es necesario.

2. ¿Qué idiomas se hablan en casa? _______________________________________ 3. ¿Qué idioma aprendió primero su hijo?

__________________________________ 4. ¿Qué idioma usa su hijo con mayor frecuencia en el hogar?

__________________________________ 5. ¿Qué idioma habla su familia con mayor frecuencia en el hogar? __________________________________ 6. ¿Qué idioma hablan los adultos entre sí con mayor frecuencia en el

hogar? ____________________________________

Educación previa

Sus respuestas sobre el país natal y la educación previa de su hijo nos brindan información sobre el conocimiento y las habilidades que el estudiante trae a la escuela. Este formulario no se usa para identificar la situación migratoria de los estudiantes.

7. ¿Dónde nació su hijo? ___________________

8. ¿Cuándo fue la primera vez que su hijo asistió a la escuela en los

Estados Unidos (esto incluye todos los territorios de los EE. UU.)? (Jardín de infancia – 12. ° grado) _______________________ Mes Día Año

Gracias por proporcionar la información necesaria en la encuesta sobre los idiomas en el hogar. Comuníquese con la escuela de su hijo si tiene preguntas adicionales sobre este formulario o sobre los servicios escolares disponibles. Nota para el distrito: Este formulario está disponible en varios idiomas en http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english-learners Una respuesta que incluya un idioma diferente al inglés en las preguntas desde la nro. 1 a la nro. 6 indica que se requiere una prueba de dominio del idioma inglés.

Este trabajo, “Encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)”, se deriva de la “Encuesta sobre los idiomas en el hogar de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI)“ de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (Office of Superintendent of Public Instruction, OSPI) y se usa bajo la licencia CC BY. “La encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)” está autorizada por la Unidad de Estudiantes de Inglés del Departamento de Educación de Arkansas bajo la licencia CC BY.

http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english-learners

http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx


https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/




English/October 2017

Arkansas Department of Education (ADE) Home Language Usage Survey

The Home Language Usage Survey is completed by all students initially enrolling in Arkansas schools.

Student Name: Grade: Date:

School: Student State ID #: Gender: Date of Birth:

Parent/Guardian Name:

Parent/Guardian Signature:

Right to Translation and Interpretation Services Indicate your language preference so we can provide an interpreter or translated documents, free of charge, when you need them.

All parents have the right to information about their child’s education in a language they understand. 1. a) In what language do you prefer to receive written communication

from the school? __________________________________ b) In what language would you prefer to communicate with school staff when speaking?

__________________________________

Eligibility for Language Development Support Information about the student’s language usage helps us identify students who may qualify for extended support to develop the language skills necessary for success in school. Testing may be necessary to determine if language supports are needed.

2. What language(s) is (are) spoken in your home? _______________________________________ 3. What language did your child learn first?

__________________________________ 4. What language does your child use most often at home?

__________________________________ 5. What language does your family speak most often at home? __________________________________ 6. What language do adults speak most often with each other at home? ____________________________________

Prior Education

Your responses about your child’s birth country and previous education give us information about the knowledge and skills your child is bringing to school. This form is not used to identify students’ immigration status.

7. Where was your child born? ___________________

8. When did your child first attend a school in the United States (this

includes all US territories)? (Kindergarten – 12th grade)

_______________________ Month Day Year

Thank you for providing the information needed on the Home Language Survey. Contact your child’s school if you have further questions about this form or about services available at your child’s school.

Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english-learners A response that includes a language other than English to questions #1-6 indicates English language proficiency screening is needed.

This work, "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey", is a derivative of "OSPI Home Language Survey" by OSPI, used under CC BY . "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey" is licensed under CC BY by the English Learners Unit of the Arkansas Department of Education.







Homeless Questionnaire Form Russellville School District

Office of Homeless Coordinator P.O. Box 928

Russellville, AR 72811 479-964-5173

Your child may be eligible for additional educational services through the Federal McKinney-Vento Assistance Act. Eligibility can be determined by completing this questionnaire.

1. Where are you and your family currently staying? Check the boxes that apply.

Section A

Rent/own my own home.

STOP: If you rent/own your own home, sign under item 3 and submit form to school personnel.

Section B

Temporarily with another family because we cannot afford or find affordable housing.

With an adult that is not a parent or legal guardian, or alone without an adult.

In a hotel/motel.

In a vehicle of any kind, a campground, abandoned building, or substandard housing (without running water/electricity).

In an emergency/transitional shelter.

Other _________________________________________________________________

CONTINUE: If you checked a box in Section B, complete the remainder of this form.

For School Use Only:

Doubled-Up

Doubled-Up/ Unaccompanied Youth

Hotel/Motel

Unsheltered

Sheltered

Unknown

2. If you checked a box in Section B, your child/children may be eligible for additional educational services

through the Federal McKinney-Vento Assistance Act.

Student(s) Name First Last

M/F

D.O.B.

Grade

School Name

3. The undersigned certifies that the information provided above is accurate.

Print Parent/Guardian Name/Adult Caring for Student Signature Date

______________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Phone number Street Address City State Zip *********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed

Referral Form completed/submitted

Print School Contact Title Signature (required) Date

Revised 6/09

Formulario de Preguntas para los sin hogar Russellville Distrito Escolar

Oficina de Coordinador de los sin hogar P.O. Box 928

Russellville, AR 72811 479-964-5173

Su hijo o hija puede ser elegible para servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinney-Vento. La elegibilidad se puede determinar al completar este formulario de preguntas. 1. Actualmente a donde se queda con su familia? Marque solamente la casilla que aplica a usted.

Seccion A

Renta vivienda o es dueño de vivienda.

ALTO: .Si usted renta una vivienda o es dueño de su vivienda, Firme abajo de articulo 3 y envie el formulario a la escuela

Seccion B

Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda

economica.

Con un adulto que no es mi padre o madre o tutor legal, o estoy solo sin un adulto.

En un hotel o motel

En un automovil de cualquier tipo, un campamento, edificio abandonado, o vivienda

sin utilidades basicas (sin agua potable o electricidad).

En albergue de emergencias o de transicion

Otro

_________________________________________________________________

CONTINUE/ Si usted marco una casilla en la seccion B de arriba, necesita completar el resto de este cuestionario

For School Use Only:

Doubled-Up

Doubled-Up/

Unaccompanied Youth

Hotel/Motel

Unsheltered

Sheltered

Unknown

2. Si usted marco una casilla de la seccion B de arriba, su hijo o hija / hijos, pueden ser elegibles para

servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinney-Vento.

Nombre de Alumno (s) Nombre Apellido

sexo M/F

fecha de Nacimiento

Grado

Nombre de Escuela

3. El suscrito certifica que la informacion proporcionada en dicha hoja es correcta.

Escribir con letra de molde Nombre de Padres de Familia / Adulto que cuida del menor Firma Fecha

__________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Telefono Direccion Calle Ciudad Estado Codigo Postal

*********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed

Referral Form completed/submitted

Print School Contact Title Signature (required) Date Revised 07/2009

AGRICULTURAL SURVEY

Title 1, Part C


Name of School_________________

Student Name _____________________________________________________Grade _______

Parent/Guardian ___________________________________________ Home Phone _________

Address _________________________________________City _______________ State _____

Current Employment _______________________________________ Work Phone __________

Have you moved your family in the last year? Yes _____ No _____

If “Yes”, please list cities, states, and dates.

From _____________________________ To ________________________ Date _______

From _____________________________ To ________________________ Date _______

Within the past 3 years (Including summer) have you or your family moved across school district lines

(permanently or temporarily) to LOOK FOR or to DO any type of seasonal or temporary agriculture work?

YES________ Please complete form

NO________ You do not have to complete the rest of this form. Thank you.

Any poultry work _________ Processing vegetables ____________

Picking up eggs __________ Processing fruits ________________

Row crop farming ________ Dairy work ____________________

Growing timber __________ Raising cattle __________________

Cutting timber (not in mills)___ Raising hogs ___________________

Processing meat __________ Raising chickens ________________

Work with vines __________ Commercial fishing ______________

Cotton gin work __________ Work in the cotton fields __________

OTHER work in agriculture _______

NAME BIRTHDATE GRADE

(if in school)

_________________________________________________________________________________

AGRICULTURAL SURVEY

Title 1, Part C


Name of School_________________

Nombre del Estudiante ______________________________________________Grado _______

Nombre del Padre o Guardián _____________________________ No. de teléfono___________

Dirección___________________________________Ciudad __________________Estado _____

Empleo Actual______________________________________No. de teléfono del trabajo _________

¿Se ha movido su familia en el último año? Sí _____ No _____

Si responde “si”, favor escriba las ciudades, estados y la fecha cuando se movieron.

Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______

Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______

¿En los últimos 12 meses, alguno de los que viven en el hogar ha trabajado en las siguientes actividades?

Favor marque las actividades en las que ha trabajado.

Algún trabajo en polleras _________ Procesando vegetales ____________

Recogiendo huevos __________ Procesando frutas ______________

Procesando la cosecha __________ Trabajando en productos lácteos ___

Plantando árboles ____________ Criando ganado _________________

Cortando árboles _____________ Criando cerdos _________________

Procesando carne ____________ Criando pollos _________________

Pescando para vender _________ Trabajando con viñas ____________

Trabajando con máquinas algodoneras ______________

Otro trabajo agrícola ___________ Trabajando en los campos algodoneros ____

Favor escribe los nombres de TODOS los niños que viven en la casa. (menores de 22 años)

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO GRADO (Si en escuela)

________________________________________________________________________________________

NO EARNED INCOME STATEMENT

DECLARACIÓN DE NO TENER INGRESOS

I, ___________________________________________________________,

PARENT’S /GUARDIAN’S NAME NOMBRE DEL PADRE / TUTOR

at the time of submitting this application for my child

en el momento de someter este aplicación para mi hijo/a,

_____________________________________________________________,

CHILD’S NAME NOMBRE DEL NIÑO

for enrollment in the Russellville School District Preschool Program, have no earned income.

para matricularlo/a en el Russellville School District Preschool Program, no tengo nada de ingresos.

______________________________ ________________________________

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE DATE

PADRE/TUTOR FIRMA FECHA

FOR NOTARY PUBLIC USE ONLY:

PARA USO DE NOTARIO SOLAMENTE:

STATE OF ARKANSAS

County of ______________________________

Acknowledge before me this _____________day of ________________20___

_____________________________________________

NOTARY PUBLIC

My commission expires _____________________/______________/____________________.

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