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PLANILLA DE INSCRIPCIÓNNombres: ______________________________________ Apellidos: ______________________________________ Cédula: ______________________________________ Teléfono: _______________________________________ E-mail: ______________________________________ Sexo: F M Twitter: @_______________

Dirección de habitación: ____________________________________________________________________________Nivel Profesional:

Profesional Título Académico: ___________________________________________________________

Estudiante Otro(especifique): ____________________________________________________________De cualInstitución Educativa viene:

UJAP IUTEPAL LOCTI Indique Empresa: ________________________________________

CEUJAPOtro(Especifique): __________________________________________________________________

Datos Laborales (si está trabajando)

Institución: ______________________________________________________________________________________ Cargo: _________________________________________ Teléfono: ____________________________________

Diplomado

Nº de depósito o punto de venta Banco Monto Fecha

Requisitos:

Fondo negro del título Fotocopia de la cédula 1 foto tipo carné

Constancia de estudio o trabajo (cuando aplique) Otros(Especifique): _____________________________A través de cual medio obtuvo información del Diplomado:

Prensa e-mail CEUJAP Página web Twitter Facebook

Otro(Especifique): ______________________ Contacto CEUJAP (Nombre y Apellido): _________________________

Nota: el monto correspondiente a la inscripción es de _____ y sus cuotas se vencen los ___ días de cada mes por un monto de _________ Bs. c/u. Por retardo en fechas de pago la multa correspondiente será de _____ Bs. por día.

Con la presente firma doy fe de que los datos aportados son correctos.

_________________________Firma del Participante

Solo para uso administrativoRecibido por: Firma Fecha Sello

Observación: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________