Planes Medicare Advantage Plan True Blue Special Needs ......2 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN TRUE...

2018RESUMEN DE BENEFICIOS

Atiende las necesidades de condados selectos en Idaho

H1350_009_MK18056S Alternate Formats 09/13/2017Formulario N.º 16-562S (09-17)

Planes Medicare Advantage Plan True Blue® Special Needs (HMO-SNP)

Este documento está disponible en otros formatos, tales como braille, en letra grande y en audio.

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. es un plan de salud HMO SNP con contrato con Medicare y Medicaid de Idaho. La inscripción en Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. depende de la renovación del contrato. Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se podrán aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas o copagos y coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. La red de prestadores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá la notificación cuando corresponda.

PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN:Llámenos al 1-888-495-2583 (TTY 1-800-377-1363).

Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.

Visítenos en Internet en www.TrueBlueSNP.com.

Envíenos un correo electrónico a [email protected].

Envíenos una carta a P.O. Box 8406, Boise, ID 83707.

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN TRUE BLUE® SPECIAL NEEDS (HMO-SNP) 1

Plan True Blue® Special Needs (HMO-SNP)RESUMEN DE BENEFICIOS

Este es un resumen de los servicios de atención médica y medicamentos que cubre el plan True Blue Special Needs (HMO-SNP), desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018.

La información sobre beneficios que se proporciona es un resumen de qué cubrimos y qué paga usted. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura”.

¿Quién puede afiliarse?Para afiliarse al plan True Blue Special Needs (HMO SNP), debe tener derecho a participar en Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y Medicaid de Idaho y vivir en nuestra área de servicio, que incluye los siguientes condados de Idaho:

Ada, Bannock, Bingham, Boise, Bonner, Bonneville, Boundary, Canyon, Cassia, Clark, Elmore, Fremont, Gem, Jefferson, Kootenai, Madison, Minidoka, Nez Perce, Owyhee, Payette, Power y Twin Falls.

¿Qué médicos y hospitales puedo usar?El plan True Blue Special Needs (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.

• Por lo general, debe usar las farmacias de la red para adquirir los medicamentos recetados cubiertos por la Parte D.

• Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (www.bcidaho.com/FindAProvider).

• Puede consultar nuestro directorio de farmacias en nuestro sitio web (http://www.bcidaho.com/SNPpharmacy).

• O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el programa Original Medicare y más.

• Los afiliados a nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Original Medicare.

• Los afiliados a nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Este cuadernillo resume algunos de los beneficios adicionales.

• Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su proveedor.

• Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.bcidaho.com/SNPdrugs.

• O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determino el costo de mi medicamento?El monto que usted paga por medicamentos depende del medicamento que esté tomando y la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más adelante, en este mismo documento, hablamos sobre las etapas de beneficios que se llevan a cabo: cobertura inicial y cobertura catastrófica.

¿Cómo uso el resumen de beneficios?• Confirme su elegibilidad verificando en el

mapa del área de servicio del plan True Blue Special Needs (HMO-SNP) 2018 en la página 2.

• Compare los beneficios de Medicare, que comienzan en la página 3.

• Revise los beneficios de Medicaid que comienzan en la página 10.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del programa Original Medicare, lea el manual actualizado “Medicare y usted”. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia por el 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

2 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN TRUE BLUE® SPECIAL NEEDS (HMO-SNP)

True Blue Special Needs Plan (HMO-SNP)

2017 True Blue Special Needs Plan (HMO-SNP) Service Area

Blue Cross of Idaho Care Plus is a HMO-SNP health plan with a Medicare and Idaho Medicaid contract.Enrollment in Blue Cross of Idaho Care Plus depends on contract renewal.

H1350_009_MK17013 Accepted 07/26/2016

Boundary

Bonner

Kootenai

Benewah

LatahClearwater

Idaho

Valley

Boise

Owyhee

ElmoreAda

GemCanyon

TwinFalls Cassia Oneida

Lemhi

Custer

BlaineCamas

Good

ing

Lincoln

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Clark Fremont

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Bingham

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Adams

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Shoshone

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Área de servicios del plan True Blue® Special Needs (HMO SNP) 2018


Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP), del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

PRIMAS Y BENEFICIOS COSTOS COMPARTIDOS EN LA RED

Prima mensual del plan

(Área del mapa en azul) No se aplican cargos porque cumple con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Deducible médicoEste plan no tiene deducible médico.

No se aplican cargos

Deducible de medicamentos recetados de la Parte D

Este plan no tiene medicamentos recetados de la Parte D.

No se aplican cargos.

Máxima responsabilidad de gastos de bolsillo

(no incluye medicamentos recetados)

En este plan, pueden no aplicarse cargos por algunos beneficios, según su nivel de elegibilidad en Medicaid de Idaho.

$3,000 por servicios que recibe de los proveedores en la red por los servicios cubiertos de Medicare.

Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre costos compartidos para los servicios de Medicaid que no tienen límites anuales.

Cobertura de pacientes hospitalizados

Nuestros planes cubren un número ilimitado de días de estadía de pacientes hospitalizados.


Visitas al consultorio médico No se necesita derivación para visitas al especialista.

Atención primaria No se aplican cargos.

Especialistas No se aplican cargos.

Medicina preventivaNo se aplican cargos.

Atención de emergenciaNo se aplican cargos.

Servicios médicos inmediatosEl costo compartido para los servicios médicos inmediatos prestados

fuera de la red es el mismo que para tales servicios prestados en la red.


Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/diagnóstico por imágenes

Servicio de radiología diagnóstica (como tomografías computarizadas,

resonancias magnéticas)No se aplican cargos.

Servicios de laboratorio No se aplican cargos.

Pruebas y procedimientos de diagnóstico No se aplican cargos.

Servicios dentales

Servicios dentales limitados de Medicare (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes).

Para obtener más información, consulte la sección de Resumen de servicios cubiertos por Medicaid.





Servicios de audiciónExamen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio.


Servicios oftalmológicos Nuestro plan paga hasta $100 por año para anteojos, incluso lentes de contacto, armazones y lentes.

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluye el control anual

para la detección de glaucoma)No se aplican cargos.

Examen oftalmológico de rutina (Uno por año) No se aplican cargos.

Servicios de salud mentalVisita para pacientes hospitalizados No se aplican cargos.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios No se aplican cargos.

Visita de terapia individualpara pacientes ambulatorios No se aplican cargos.

Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por cada período de beneficios.


Servicios de rehabilitaciónVisitas de terapia ocupacional No se aplican cargos.

Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje No se aplican cargos.

AmbulanciaIncluye traslado terrestre o aéreo.


Traslado

Si bien Medicare no cubre el traslado, Medicaid de Idaho ofrece traslado que no sea médico a los afiliados de doble elegibilidad con beneficios completos. Para obtener más información, consulte la sección de

Resumen de servicios cubiertos por Medicaid.

Sin cobertura.

Cuidado de los pies(servicios de podología)

Exámenes y tratamiento de pies si sufre algún daño nervioso derivado de una diabetes o si cumple con ciertas condiciones.

Exámenes y tratamiento de pies No se aplican cargos.

Equipos/suministros médicosEquipo médico durable

(como silla de ruedas, oxígeno, etc.) No se aplican cargos.

Dispositivos prostéticos (por ejemplo, aparatos ortopédicos,

extremidades artificiales)No se aplican cargos.




Suministros para la diabetes No se aplican cargos.

Zapatos y plantillas para el pie diabético No se aplican cargos.

Programas de bienestar(por ejemplo, gimnasio)

Usted tiene la opción de elegir la membresía del gimnasio Silver&Fit®, que le da acceso a una red de gimnasios por $50 anuales, o puede

participar en el programa de ejercicios en el hogar y recibir hasta dos equipos para ejercicios por $10 anuales.

Membresía del gimnasio Silver&Fit® $50 anual.

Equipos para ejercicios en el hogar Silver&Fit® $10 anual.

Medicamentos de laParte B de Medicare

Los medicamentos de la Parte B de Medicare son medicamentos que se administran generalmente a pacientes hospitalizados, tales como

los medicamentos para quimioterapia. Estos medicamentos no son los medicamentos recetados de la Parte D para pacientes ambulatorios.


Cirugía ambulatoria

Centro de cirugía ambulatoria No se aplican cargos.

Servicios de hospital parapacientes ambulatorios No se aplican cargos.

Medicamentos recetados de la Parte D para pacientes ambulatorios

Coberturainicial de la Parte D

Según sus ingresos y condición institucional, usted pagará lo siguiente:

Para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados como genéricos):un copago de $0; o

un copago de $1.25; o

un copago de $3.35

En el caso de los demás medicamentos, puede ser:un copago de $0; o

un copago de $3.70; o

un copago de $8.35

Puede conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de compra por correo.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.

Coberturacatastrófica No se aplican cargos.


RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID

El plan True Blue® Special Needs (HMO SNP) debe proporcionar a cada posible persona inscrita, antes de la inscripción, una declaración exhaustiva por escrito que describa:

• los beneficios a los que la persona tiene derecho según el Título XIX (Medicaid);

• las protecciones de costos compartidos a los que la persona tiene derecho según el Título XIX (Medicaid);

• una descripción de los beneficios y protecciones de costos compartidos cubiertos según el plan True Blue Special Needs (HMO SNP).

Esta sección proporciona la información requerida en detalle. El Estado de Idaho permite que los beneficiarios de doble elegibilidad con beneficios completos que sean mayores de veintiún años y vivan dentro del área de servicio se inscriban en el plan True Blue Special Needs (HMO SNP) de Blue Cross of Idaho.

Coordinación del servicio En la actualidad, Medicaid cubre la coordinación de servicios para aquellas personas que no tengan la capacidad necesaria o tengan una capacidad limitada para obtener acceso, coordinar o mantener servicios por cuenta propia o a través de otros medios. La cobertura del plan True Blue Special Needs (HMO SNP) reemplaza la cobertura del plan de Medicaid de Idaho, a excepción de los servicios de Medicaid que se enumeran a continuación y que se ofrecen directamente mediante el plan de Medicaid de Idaho:

• Medicaid Servicios Dentales

• Traslado por motivos médicos que no sean una emergencia

• Servicios de discapacidades del desarrollo (el plan True Blue Special Needs cubre la coordinación de servicios destinados a las discapacidades del desarrollo)

Para obtener información sobre estos servicios que brinda Medicaid, llame a la línea de atención de Idaho al 211 o visite http://www.healthandwelfare.idaho.gov.

En las siguientes páginas encontrará una comparación entre los beneficios y servicios que ofrece el programa Medicaid del estado de Idaho y el plan True Blue Special Needs (HMO SNP).


Medicaid cubre los beneficios descritos a continuación. Medicare cubre los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Para cada beneficio

descrito a continuación, puede ver qué cubre Medicaid de Idaho y qué cubre nuestro plan. Lo que paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Información importanteCoordinador de atención(Coordinación del servicio)

Copago de $0 por coordinación de servicio.Medicaid puede proporcionar coordinación de servicios para aquellos que no tengan la capacidad necesaria o tengan una capacidad limitada para obtener acceso, coordinar o mantener servicios por cuenta propia o a través de otros medios.

La coordinación de atención se encuentra cubierta para todos los afiliados que son miembros del plan True Blue.Usted tendrá un coordinador de atención asignado como su contacto primario que lo ayudará a coordinar su atención. Él trabajará con su médico, cuidadores y familiares para ayudarlo a obtener los servicios que pueda necesitar.Dentro de la red $0 de costo compartido para la coordinación de atención prestada por True Blue.

Elección de médico y hospital(Para obtener más información, consulte Atención de emergencia)

Puede utilizar los servicios de cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicaid.En ciertas situaciones se requieren derivaciones.

Dentro de la red. Debe utilizar los médicos, especialistas y hospitales dentro de la red de True Blue.No se requiere derivación para médicos, especialistas y hospitales en la red.Se podrán aplicar normas de autorización.Fuera del área de servicio. El plan True Blue lo cubre cuando viaja dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Este beneficio tiene una cobertura máxima de $1,000 por año.

Atención para pacientes hospitalizadosCuidados paliativos Debe recibir la atención en un

establecimiento para enfermos terminales certificado por Medicare.Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en centros de cuidados intermedios, después que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

Información generalAdemás de nuestros actuales beneficios de Medicare, True Blue cubrirá la atención en un centro certificado de enfermería. Puede ser obligatorio el uso de un centro de enfermería de la red.Dentro de la red Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en centros de cuidados intermedios, después que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

RESUMEN DE BENEFICIOSCUBIERTOS POR MEDICAID


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Atención para pacientes hospitalizadosServicios en centro de cuidados intermedios

Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en los centros de enfermería, después de que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

Información generalBeneficio de servicios de atención médica y de enfermería especializada en forma regular para mantener una salud óptima.Dentro de la red. Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en los centros de enfermería, después de que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

Atención de pacientes hospitalizados (Incluye tratamiento por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación).

Copago de $0 por servicios cubiertos por Medicaid.

Dentro de la red. No hay límite para el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.Deducible de categoría del servicio anual de $0.Copago de $0.Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será hospitalizado.

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados

Copago de $0 por los servicios de atención de salud mental.

Dentro de la red. Usted tiene derecho a un máximo de 190 días de atención psiquiátrica con hospitalización durante su vida. El límite de 190 días de servicios psiquiátricos con hospitalización a lo largo de su vida se aplica solamente si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos con hospitalización que se suministran en un hospital general.Deducible de categoría del servicio anual de $0.Copago de $0.Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será hospitalizado.

Servicios de atención a largo plazo: servicios en centros de enfermería

Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en los centros de enfermería, después de que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

Información generalServicios de enfermería supervisados ofrecidos a diario por un centro de atención autorizado.El servicio puede ayudar con la atención de rehabilitación y la asistencia con las necesidades de la vida diaria.Dentro de la red. Usted puede ser responsable de los costos compartidos por los servicios en los centros de enfermería, después de que se utiliza el beneficio del centro de enfermería de Medicare. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Servicios de atención a largo plazo: servicios de cuidado personal

Usted puede ser responsable de un costo compartido por los servicios de atención a largo plazo: servicios de atención personal. El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho determinará, con base en sus ingresos y ciertos gastos, si usted tiene alguna responsabilidad como paciente.

Información generalServicios médicamente enfocados para las personas con necesidades especiales, físicas o funcionales. Dentro de la red. Costo compartido de $0 para servicios de atención a largo plazo cubiertos por Medicaid.

Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)(En un establecimiento de enfermería especializada certificado por Medicare).

Copago de $0 por los servicios en el centro de enfermería especializada.

Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios.No se requiere hospitalización previa.Deducible de categoría del servicio anual de $0.Copago de $0 para servicios de centro de enfermería especializada.

Atención y servicios médicos para pacientes ambulatoriosAcupuntura y otras terapias alternativas

Sin cobertura. Dentro de la red Este plan no cubre acupuntura ni otras terapias alternativas.

Servicios de ambulancia(Servicios de ambulancia médicamente necesarios).

Copago de $0 por servicios de ambulancia médicamente necesarios.

Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red. Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

Servicios de administración de casos de salud del comportamiento

Costo compartido de $0 para administración de casos de salud del comportamiento cubiertos por Medicaid.

Información generalAdemás de los beneficios actuales de Medicare, True Blue también cubrirá la administración de casos, que incluye las siguientes asistencias:Evaluación y reevaluación periódica de una persona para determinar la necesidad de servicios médicos, educativos, sociales o de otro tipo.Dentro de la red. Costo compartido de $0 para administración de casos de salud del comportamiento cubiertos por Medicaid.

Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar

Copago de $0 por servicios de rehabilitación cardíaca. Copago de $0 por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva . Copago de $0 por servicios de rehabilitación pulmonar.

Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red Copago de $0 por:

Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare, servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar intensiva.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Servicios quiroprácticos

Copago de $0 por visitas cubiertas a un quiropráctico.Las visitas quiroprácticas cubiertas son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si el servicio es realizado por un quiropráctico u otro prestador calificado.Medicaid establece un límite de seis visitas quiroprácticas al año.

Dentro de la red. Copago de $0 por visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare.Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si los servicios los realiza un quiropráctico.

Servicios ambulatorios de salud mental en la comunidad

Costo compartido de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.

Además de los beneficios actuales de Medicare, True Blue también cubrirá: Planificación del tratamientoPsicoterapiaTratamiento de atención parcialServicio de enfermería para salud mentalExámenes toxicológicosGrupos de autoayuda/ayuda familiarDentro de la red. Costo compartido de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.

Servicios dentales Costo compartido de $0 para servicios cubiertos por Medicaid.

Servicios dentales limitados de Medicare (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes). Este plan no cubre los servicios dentales de Medicaid.

Coordinación de servicios dirigidos (TSC, por sus siglas en inglés) a las discapacidades del desarrollo

Costo compartido de $0 por la coordinación de servicios dirigidos cubiertos por Medicaid.

Información generalAsiste en la coordinación de servicios de exención para las discapacidades del desarrollo.Dentro de la red. Costo compartido de $0 por la coordinación de servicios dirigidos cubiertos por Medicaid.

Programas y suministros para la diabetes

Copago de $0 por capacitación para autocontrol de la diabetes.Copago de $0 por terapia de nutrición para la diabetes.Copago de $0 para suministros para la diabetes.

Dentro de la red. Copago de $0 por capacitación cubierta por Medicare para autocontrol de la diabetes.Copago de $0 para suministros de control de la diabetes cubiertos por Medicare y zapatos terapéuticos o plantillas.

Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología

Copago de $0 por cobertura de:servicios de laboratorioprocedimientos y pruebas de diagnósticoradiografíasservicios de radiología diagnósticaservicios de radiología terapéutica

Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:servicios de laboratorioprocedimientos y pruebas de diagnósticoradiografíasservicios de radiología diagnóstica (no incluye radiografías)servicios de radiología terapéutica


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Visitas al consultorio del médico

Copago de $0 por cada visita al médico.Copago de $0 por visitas de atención urgente.Copago de $0 por cada visita al médico especialista.

Dentro de la red. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria cubierta por Medicare.Copago de $0 por cada visita al especialista cubierto por Medicare.

Equipo médico duradero(incluye silla de ruedas, oxígeno, etc.)

Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicaid.Los productos para la incontinencia incluyen calzoncillos y ropa interior tipo pañal. Se incluyen guantes de látex.

Pueden aplicar reglas de autorización. Los productos para la incontinencia incluyen calzoncillos y ropa interior tipo pañal. Se incluyen guantes de látex.Dentro de la red. Copago de $0 por equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare.

Atención de emergencia(Puede acudir a una sala de emergencia si considera razonablemente que necesita atención de emergencia).

Copago de $0 por el médico.NO se cubre fuera de los Estados Unidos, salvo en circunstancias limitadas.

Copago de $0 por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare.Cobertura mundial.

Servicios de planificación familiar

Coseguro de 0% por:Pruebas básicas de fecundidadAnticonceptivosAnticonceptivos oralesPreservativosDiafragmasAnticoncepción de emergenciaMétodos inyectablesDIU (dispositivo intrauterino)Nuvaring (anillo vaginal anticonceptivo)Asesoramiento y educación sobre control de la natalidad, salud sexual y planificación del embarazoServicios de esterilización

Dentro de la red. Copago de $0 por:Pruebas básicas de fecundidadAnticonceptivosAnticonceptivos oralesPreservativosDiafragmasAnticoncepción de emergenciaMétodos inyectablesDIU (dispositivo intrauterino)Nuvaring (anillo vaginal anticonceptivo)Asesoramiento y educación sobre control de la natalidad, salud sexual y planificación del embarazo Servicios de esterilización

Servicios de audición

Copago de $0 por exámenes de diagnóstico auditivos.

Dentro de la red Deducible de $0 por categoría del servicio anual para exámenes de diagnóstico de audición cubiertos por Medicare. En general, las pruebas auditivas de rutina suplementarias y los audífonos no están cubiertos.Copago de $0 por: Exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare.

Atención médica domiciliaria

Copago de $0 por los servicios de atención médica domiciliaria.

Información general Incluye atención de enfermería especializada intermitente médicamente necesaria, servicios de asistencia para la atención médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red Copago de $0 por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Enfermedades y afecciones renales

Copago de $0 por diálisis renal. Copago de $0 para terapia nutricional para enfermedad renal terminal.

Dentro de la red. Copago de $0 por servicios de diálisis renal cubiertos por Medicare.Copago de $0 por servicios de educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare.

Atención ambulatoria de salud mental

Copago de $0 por las visitas de salud mental.Copago de $0 por cada visita a un psiquiatra.

Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red. Copago de $0 por:Cada visita de terapia individual cubierta por MedicareCada visita de terapia grupal cubierta por MedicareCopago de $0 por:Cada visita de terapia individual a un psiquiatra cubierta por MedicareCada visita de terapia grupal a un psiquiatra cubierta por MedicareCopago de $0 para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

Atención ambulatoria por abuso de sustancias

Copago de $0 por atención ambulatoria por abuso de sustancias.

Dentro de la red. Copago de $0 por:Cada visita por tratamiento individual ambulatorio por abuso de sustancias cubierta por MedicareCada visita por tratamiento grupal para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias cubierta por Medicare.

Servicios ambulatorios

Copago de $0 por visitas al centro de cirugía ambulatoria.Copago de $0 por cada visita a un establecimiento hospitalario ambulatorio.*

Dentro de la red. Copago de $0 por cada visita al centro de cirugía ambulatoria cubierto por Medicare.Copago de $0 por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierto por Medicare.

Productos de venta libre para abandonar el consumo de tabaco y dejar de fumar

Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicaid, incluidos:Chicles de nicotinaParches de nicotinaPastillas de nicotina

Además de nuestros beneficios actuales cubiertos por Medicare, True Blue cubrirá: Chicles de nicotinaParches de nicotinaPastillas de nicotina

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios(Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje).

Copago de $0 por visitas de terapia ocupacional.Copago de $0 por visitas de fisioterapia o terapia del habla y el lenguaje.

Se podrán aplicar normas de autorización.La terapia física médicamente necesaria, la terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y del lenguaje están cubiertos.Dentro de la red. Copago de $0 por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.Copago de $0 por visitas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Artículos de venta libre

Los artículos de venta libre pueden ser adquiridos únicamente para el miembro inscrito.Comuníquese con Medicaid de Idaho para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio.

Visite el sitio web de nuestro plan para ver nuestra lista de artículos cubiertos de venta libre. Los artículos de venta libre pueden ser adquiridos únicamente para el miembro inscrito. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas para el uso de este beneficio.

Servicios de podología

Copago de $0 por servicio de podología cubierto.Los beneficios de podología cubiertos son para el cuidado médicamente necesario de los pies e incluyen la atención por afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores.

Dentro de la red Copago de $0 por visita de podología cubierta por Medicare.Las visitas de podología cubiertas por Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies.

Prótesis(incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.)

Copago de $0 por artículos cubiertos. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la red Copago de $0 por visitas médicas domiciliarias cubiertas por Medicare:prótesis, suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos.

Servicios preventivos

Copago de $0 por todos los servicios preventivos de salud cubiertos por Original Medicare.

Copago de $0 por todos los servicios preventivos de salud cubiertos por Original Medicare sin costo compartido. Todo servicio preventivo de salud adicional aprobado por Medicare a mitad de año queda cubierto por el plan o por Original Medicare.El plan cubre un examen físico anual.

Transporte (de rutina)

Usted reúne los requisitos para el traslado médico de rutina si se comunica con el plan de Medicaid de Idaho.

En la red Este plan no cubre los traslados adicionales de rutina.

Atención médica inmediata(Esto NO es atención de emergencia)

Copago de $0 por visitas de atención inmediata.

Copago de $0 para visitas de atención inmediata cubiertas por Medicare.

Servicios oftalmológicos

Los anteojos para la corrección de rutina no están cubiertosAnteojos: Los anteojos están cubiertos únicamente si son necesarios para tratar una afección médica que pueda afectar de manera progresiva la visión o la salud de un afiliado.Los anteojos o lentes de contacto para afecciones crónicas o después de cirugía de cataratas están cubiertos.Se requiere autorización previa.

Dentro de la red Copago de $0 por: Diagnóstico cubierto por Medicare y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares, que incluye un control anual de detección de glaucoma para personas en riesgo.Copago de $0 para hasta 1 examen ocular complementario de rutina por año.Copago de $0 por: un par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratasanteojos (lentes y armazones)lentes de contactolentes para anteojosmarcos para anteojos$100 por año como límite de cobertura del plan para anteojos adicionales.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Bienestar/educación y otros beneficios y servicios complementarios

Sin cobertura. Dentro de la red. El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación/bienestar:Educación para la saludAfiliación a un centro de salud/clases de gimnasia (se aplica un único copago anual de $50)Línea de enfermería

Beneficios de medicamentos recetadosMedicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Copago de $0 por medicamentos para quimioterapia de la Parte B cubiertos y otros medicamentos cubiertos de la Parte B. Los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare NO están cubiertos por Medicaid. Si usted desea la cobertura de la Parte D, debe elegir un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

Copago de $0 por medicamentos para la quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de Medicare Parte B.Medicamentos cubiertos por la Parte D de MedicareInformación generalLe enviaremos una copia del formulario (lista de medicamentos cubiertos) del plan. También puede ver el formulario en http://www.bcidaho.com/SNPdrugs.Se podrán aplicar diferentes gastos de bolsillo para personas:con ingresos limitados; que vivan en centros de atención a largo plazo; o que tengan acceso a proveedores indígenas/tribales/programas de salud indígena urbana (servicio de salud para indígenas).Es posible que el plan requiera que usted pruebe primero un medicamento para tratar su afección antes de que cubra otro medicamento para tal afección.Algunos medicamentos están sujetos a límites de cantidad.Su proveedor debe obtener autorización previa del plan True Blue para ciertos medicamentos.Para un número muy limitado de medicamentos, deberá concurrir a determinadas farmacias debido a un procesamiento especial, a la coordinación del proveedor o a requisitos educativos del paciente que la mayoría de las farmacias en su red no pueden cumplir. Estos medicamentos se encuentran enumerados en el formulario, así como en el localizador del plan de medicamentos recetados de Medicare en http://www.Medicare.gov.Si el costo real de un medicamento es inferior al monto de copago del medicamento, usted pagará el costo real, no el monto más alto.

Deducible anual de la Parte DEl plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Dentro de la red. Usted paga un deducible anual de $0 por los medicamentos de la Parte D.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Cobertura inicialMedicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)

El plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Cobertura inicial Usted pagará lo siguiente según sus ingresos y condición institucional: Para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados como genéricos):

un copago de $0; o un copago de $1.25; o un copago de $3.35

En el caso de los demás medicamentos, puede ser:

un copago de $0; o un copago de $3.70; o un copago de $8.35.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo en su farmacia minorista.Farmacia minorista Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta con respecto a los costos compartidos o la facturación cuando sea necesario menos de un mes de suministro.Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera:Suministro para un mes (30 días)Suministro para tres meses (90 días)Farmacias de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro para 14 días en una sola vez. También pueden dispensar menos de un suministro mensual de medicamentos genéricos a la vez. Comuníquese con su plan si desea hacer alguna consulta sobre la participación en los costos facturados cuando se dispense un suministro menor al de un mes.Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera:Suministro de medicamentos para un mes (31 días)Pedido por correo Comuníquese con su plan si desea hacer alguna consulta sobre la participación en los costos facturados cuando se dispense un suministro menor al de un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera:Suministro para tres meses (90 días)

Cobertura catastróficaEl plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Usted realiza un copago de $0.


Beneficio Medicaid de Idaho Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Cobertura de medicamentos recetados fuera de la red - Cobertura inicialMedicamentos recetados para pacientes ambulatorios (continuación)

El plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Se podrán cubrir los medicamentos del plan en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedades mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar más del monto normal de costo compartido si compra los medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el precio total del medicamento en la farmacia y deba presentar documentación para recibir un reembolso de True Blue.Fuera de la red, usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera:Suministro para un mes (30 días) por la cobertura inicial fuera de la redSegún sus ingresos y condición institucional, recibirá un reembolso del plan True Blue Special Needs (HMO SNP) hasta el costo del medicamento según el plan, menos lo siguiente: Para medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluso medicamentos de marca considerados como genéricos):

un copago de $0; o un copago de $1.25; o un copago de $3.35

Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, puede ser:

un copago de $0; o un copago de $3.70; o un copago de $8.35.

Cobertura de medicamentos recetados fuera de la red - Cobertura catastróficaEl plan de Medicaid de Idaho no cubre los medicamentos recetados de la Parte D.

Se le reembolsará el porcentaje por contrato en la red para medicamentos comprados fuera de la red. Consulte la Evidencia de cobertura de 2018 en la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener más información.


Beneficio Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Servicios de exención por tercera edad e incapacidadServicios de cuidado diurno para adultos*

Información generalEs un servicio supervisado, en general por cuatro o más horas por día de forma regular. Se brinda fuera del hogar en un entorno comunitario e incluye actividades de la vida diaria. Los servicios de cuidado diurno para adultos que se brindan de conformidad con esta exención no incluyen pagos de alojamiento y comida.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de cuidado residencial para adultos*

Información generalUna gama de servicios que se presta en un ambiente hogareño, que incluye atención residencial o centros de vivienda asistida y casas de familia acreditadas. No se realiza el pago por el costo de alojamiento y comida, tampoco el costo de mantenimiento, el cuidado y las mejoras de los edificios.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de asistente de cuidado de salud*

Información generalServicios que involucran tareas que abordan las necesidades funcionales y la forma de ajustar esas necesidades de mantenimiento a largo plazo, cuidados paliativos o las actividades de la vida diaria. Esos servicios pueden incluir asistencia personal que puede ser realizada por personas sin licencia. Los servicios se basan en las capacidades y limitaciones personales, independientemente de la edad, el diagnóstico médico u otra categoría de discapacidad. Esta asistencia puede consistir en realizar una tarea que el afiliado no pueda llevar a cabo o en ayudar al afiliado a realizar esta tarea.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

SERVICIOS DE EXENCIÓN POR TERCERA EDAD Y DISCAPACIDAD

(No todos los participantes están calificados para recibir estos servicios)*La cobertura de beneficios descritos a continuación depende del nivel de elegibilidad de Medicaid. Cualquiera sea su nivel de elegibilidad, el plan True Blue Special Needs (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos en el resumen de beneficios. Si tiene preguntas acerca de su elegibilidad de Medicaid y qué beneficios tiene derecho a recibir, llame al 1-888-495-2583 o, en el caso de usuarios de TTY, al 1-800-377-1363, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.


Beneficio Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Servicios de quehaceres domésticos*

Información generalServicios necesarios para mantener el uso funcional de la casa o proporcionar un medio ambiente limpio, higiénico y seguro, lo que incluye:Lavar las ventanasMover muebles pesadosPalear la nieveCortar leña para tener como fuente primaria de calefacciónAsistencia intermitente como pueden ser trabajos en el jardín, reparaciones pequeñas en el hogar, tareas domésticas pesadas, mantenimiento de la acera y recolección de la basuraTipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de compañía*

Información generalAtención no médica, supervisión y socialización que se brinda a un adulto con discapacidad funcional. Estos son servicios en el hogar para garantizar la seguridad y el bienestar de una persona que no puede estar sola a causa de su salud o que tiene una incapacidad de respuesta ante una situación de emergencia.El prestador de servicios puede ayudar con la asistencia ocasional para ir al baño, la higiene personal, vestirse y otras actividades de la vida diaria. Los prestadores también pueden hacer tareas livianas de la casa. La responsabilidad principal es brindar compañía y estar presente en caso de que se los necesite.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de consulta*

Información generalLos servicios son prestados por una agencia de asistencia personal a un afiliado o un miembro de la familia para aumentar sus habilidades como empleador o gestor de su propio cuidado. Esos servicios tratan de alcanzar el más alto nivel de independencia y autonomía posible entendiendo mejor las necesidades del afiliado y el rol del cuidador.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de habilitación durante el día*

Información generalServicios que buscan una mejora en las habilidades de la persona para valerse por sí misma, en su socialización y en la capacidad de adaptación que tiene lugar fuera de la casa. Los servicios tienen como fin posibilitar que el afiliado obtenga o mantenga su nivel funcional máximo y se coordinarán con terapias físicas, terapias ocupacionales o con los servicios de patología del habla y del lenguaje en las que participa el afiliado.Por lo general, se brindan cuatro o más horas por día de forma regular, uno o más días a la semana. Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Adaptaciones de accesibilidad ambiental*

Información generalEstos servicios incluyen modificaciones menores en la vivienda que son necesarias para permitir una mayor independencia en el hogar. La ausencia de dichas modificaciones exigiría la necesidad de internar en un centro al afiliado o implicaría un riesgo para su salud y su seguridad.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para adaptaciones de accesibilidad ambiental cubiertas por Medicaid.

Entrega de comidas a domicilio*

Información generalComidas entregadas en el domicilio del afiliado para fomentar la buena nutrición. Se puede proporcionar una o dos comidas al día a aquellas personas que están solas gran parte del día, que no tienen un cuidador por largos períodos de tiempo o que necesitan ayuda para preparar la comida.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de tareas domésticas*

Información generalServicios que ayudan o asisten en las tareas siguientes: LavanderíaMandados esencialesPreparación de comidaOtras tareas de limpieza de rutina si no hay nadie más en el hogar que pueda realizar esas tareasTipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Traslado por motivos no médicos*

Información generalTraslado que le permite a un afiliado acceder a servicios de exención y a otros servicios y recursos comunitarios por razones que no son médicas.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para servicios de traslado no médico cubiertos por Medicaid.

Sistema de respuesta de emergencia personal*

Información generalUn dispositivo electrónico que pide ayuda en caso de emergencia. Puede usar un botón portátil de "ayuda" para poder movilizarse. El centro de respuesta está integrado por profesionales capacitados.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.


Beneficio Plan True Blue® Special Needs (HMO SNP)Servicios de habilitación residencial*

Información generalEstos servicios y soportes están diseñados para ayudar a los afiliados a residir con éxito en sus propios hogares, con sus familias o en casas de familia acreditadas.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de atención de relevo*

Información generalEste servicio proporciona descansos a corto plazo para los cuidadores no remunerados. El cuidador o el afiliado son responsables de la selección, capacitación y dirección del prestador. Cuando recibe servicios de atención de relevo, el afiliado no puede recibir otros servicios que, por su naturaleza, los dupliquen. Los servicios de atención de relevo no incluyen pagos de alojamiento y comida. Los servicios de atención de relevo se pueden brindar en la residencia del afiliado, en un hogar familiar acreditado, en una agencia de discapacidades del desarrollo, en un centro residencial de vivienda asistida o en un centro de cuidado diurno para adultos.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Servicios de enfermería especializada*

Información generalIncluye la supervisión irregular o continua, la capacitación o la atención especializada.Estos servicios no corresponden si son menos rentables que una consulta médica a domicilio.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Equipos y suministros médicos especializados*

Información generalEquipos y suministros que incluyen:Dispositivos, controles o aparatos que ayudan con la vida diariaArtículos necesarios para el soporte de vida o los suministros y equipos auxiliares necesarios para el correcto funcionamiento de tales artículosEquipo médico duradero y no duraderoTipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redCosto compartido de $0 para equipos y suministros médicos cubiertos por Medicaid.

Empleo con apoyo*

Información generalPara personas con discapacidades muy severas cuando no haya surgido un empleo competitivo de manera tradicional o cuando el empleo se haya interrumpido o sea intermitente como consecuencia de la presencia de dicha discapacidad. Debido a la naturaleza y la gravedad de su discapacidad, estas personas necesitan servicios de empleo con apoyo intensivo o servicios ampliados con el fin de realizar dicho trabajo.Tipo de servicioExención por tercera edad e incapacidad. Se podrán aplicar normas de autorización.Dentro de la redSu costo compartido, si corresponde, lo determinará el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho.

Blue Cross of Idaho cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina en función de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.Blue Cross of Idaho:• Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades

para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, por ejemplo:• Intérpretes de lenguaje de señas calificados• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos)• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos) • Intérpretes calificados • Información escrita en otros idiomasSi necesita estos servicios, póngase en contacto con el Departamentode Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-377-1363) o al número de teléfono de atención al cliente que se encuentra al dorso de su credencial.

Si considera que Blue Cross of Idaho no le ha ofrecido estos servicios olo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad,edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el

Departamento de Reclamos y Apelaciones de Blue Cross of Idaho, en la siguiente dirección: Manager, Grievances and Appeals

3000 East Pine Avenue, Meridian, Idaho 83642 Teléfono: (800) 274-4018 ext.3838, Fax: (208) 331-7493 Correo electrónico: grievances&[email protected]: 1-800-377-1363

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro equipo de Reclamos y Apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medio del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportat.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Referencia: https://federalregister.gov/a/2016-11458 ATENCIÓN: Si habla árabe, chino, francés, alemán, coreano, japonés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, fulfulde sudánico, tagalo, ucraniano o vietnamita, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-494-2583 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-377-1363).

Form No. 3-1187 (10-16)

Declaración sobre no discriminación: la discriminación va contra la ley

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注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

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주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363)번으로 전화해 주십시오.

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©2016 by Blue Cross of Idaho, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Associa on. Confiden al and proprietary Blue Cross of Idaho.

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PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363).

УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1 888 494 2583 (телетайп: 1 800 377 1363).

CHÚ Ý: N u b n nói Ti ng Vi t, có các d ch v h tr ngôn ng mi n phí dành cho b n. G i s 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363).



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CHÚ Ý: N u b n nói Ti ng Vi t, có các d ch v h tr ngôn ng mi n phí dành

3000 East Pine Avenue | Meridian, Idaho | 83642-5995Dirección postal: P.O. Box 8406 | Boise, Idaho | 83707-2406

1-888-495-2583 | TTY 1-800-377-1363

Planes Medicare Advantage Plan True Blue® Special Needs (HMO-SNP)

Formulario N.º 16-562S (09-17)

H1350_009_MK18056S Alternate Formats 09/13/2017© 2017 de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., licenciataria independiente de Blue Cross y Blue Shield Association, con servicios proporcionados por Blue Cross of Idaho

Planes Medicare Advantage Plan True Blue Special Needs ......2 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL PLAN TRUE...

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