Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible … de...Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus...
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Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $2,000
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 3) GHC-1802715-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $4,000 $8,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802715
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 20 % Fuera de la red: Sin cobertura
Servicios de la clínica Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Visitas al consultorio de atención primaria No $25 Sin cobertura Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 Sin cobertura
Exámenes médicos preventivos No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Visitas al consultorio de atención especializada
Sí $25 Sin cobertura Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista
Vacunas preventivas No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria
Radiología avanzada Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)
Atención de urgencia y de emergencia
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Visitas de atención de urgencia No $25 $25
Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)
No 20 % después del deducible
20 % después del deducible
La cobertura se limita a la atención de emergencia
Visitas a la sala de emergencias No $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado
Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites
Estrato 1 $10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 2 30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 3 50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Estrato 4 (atención
especializada)
50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $2,000
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 2 de 3) GHC-1802715-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $4,000 $8,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802715
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 20 % Fuera de la red: Sin cobertura
Suministros y equipo Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Suministros desechables para diabéticos No 20 % hasta el máximo
Sin cobertura El miembro paga un coseguro hasta un máximo de $250
Equipo médico duradero Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura
Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad
Sí 20 % Sin cobertura Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Audífonos para niños mayores de 17 años de edad
Sí 20 % Sin cobertura Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida
Servicios hospitalarios Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura
Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios del Centro de enfermería especializada
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año
Servicios oftalmológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.
Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Sí $25 Sin cobertura No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura
Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura
Servicios de Medicina Complementaria
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Acupuntura (visita inicial) No $79 Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Naturopatía (visita inicial) No $75 Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Masoterapia No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Masoterapia No $29 Sin cobertura Sesión de 30 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Reiki No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $2,000
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 3 de 3) GHC-1802715-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $4,000 $8,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802715
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 20 % Fuera de la red: Sin cobertura
Servicios odontológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicio odontológico accidental No 20 % después del deducible
Sin cobertura Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado
Cirugías orales Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios adicionales Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Centro de cuidados paliativos Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida
Servicios de atención médica a domicilio Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Se limita a 60 visitas por Miembro por año
Educación sobre asesoría médica No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Servicios de infertilidad No 50 % hasta el máximo
Sin cobertura Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad
Terapia del habla Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación cardíaca Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Se limita a 36 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Sí 20 % después del deducible
Sin cobertura Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $2,000
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 4 de 3) GHC-1802715-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $2,000 $4,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $4,000 $8,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802715
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 20 % Fuera de la red: Sin cobertura
Notas del Resumen de beneficios Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.
Autorizaciones previas
Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.
Información del proveedor
Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios
a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a
Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores fuera de la red: Un plan de Organización Administradora de Servicios de Salud (Health Managed Organization, HMO) no cubre
los proveedores fuera de la red a menos que se haya adquirido una Autorización previa por dichos servicios.
Avisos de GHC-SCW para los miembros
Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.
Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos
minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).
Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,
int. 4504.
¿Tiene preguntas o inquietudes?
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al
(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) GHC-1802716-CR
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802716
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: Sin cobertura
Servicios de la clínica Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Visitas al consultorio de atención primaria No $25 Sin cobertura Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 Sin cobertura
Exámenes médicos preventivos No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Visitas al consultorio de atención especializada
Sí $25 Sin cobertura Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista
Vacunas preventivas No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio
Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria
Radiología avanzada Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)
Atención de urgencia y de emergencia
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Visitas de atención de urgencia No $25 $25
Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)
No Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia
Visitas a la sala de emergencias No $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado
Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites
Estrato 1 $10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 2 30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 3 50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Estrato 4 (atención
especializada)
50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 2 de 4) GHC-1802716-CR
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802716
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: Sin cobertura
Suministros y equipo Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Suministros desechables para diabéticos No 20 % hasta el máximo
Sin cobertura El miembro paga un coseguro hasta un máximo de $250
Equipo médico duradero Sí 20 % Sin cobertura
Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad
Sí 20 % Sin cobertura Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Audífonos para niños mayores de 17 años de edad
Sí 20 % Sin cobertura Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años
Sí Sin cargo después del deducible
Sin cobertura Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida
Servicios hospitalarios Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones
Sí Sin cargo después del deducible
Sin cobertura
Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones
Sí Sin cargo Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios del Centro de enfermería especializada
Sí Sin cargo después del deducible
Sin cobertura Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año
Servicios oftalmológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.
Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Sí $25 Sin cobertura No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados
Sí Sin cargo después del deducible
Sin cobertura
Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias
Sí Sin cargo después del deducible
Sin cobertura
Servicios de Medicina Complementaria
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Acupuntura (visita inicial) No $79 Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Naturopatía (visita inicial) No $75 Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Masoterapia No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Masoterapia No $29 Sin cobertura Sesión de 30 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Reiki No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 3 de 4) GHC-1802716-CR
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802716
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: Sin cobertura
Servicios odontológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicios odontológicos preventivos pediátricos
No Sin cargo Sin cobertura Se limitan a dos (2) limpiezas y tratamientos con flúor por niño menor de 12 años de edad
Servicio odontológico accidental No Sin cargo Sin cobertura Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado
Cirugías orales Sí Sin cargo Sin cobertura Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios adicionales Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo Sin cobertura Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida
Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo Sin cobertura Se limita a 60 visitas por Miembro por año
Educación sobre asesoría médica No Sin cargo Sin cobertura La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Servicios de infertilidad No 50 % hasta el máximo
Sin cobertura Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad
Terapia del habla Sí Sin cargo Sin cobertura Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo Sin cobertura Se limita a 36 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Sí Sin cargo Sin cobertura Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.
Plan Select de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 4 de 4) GHC-1802716-CR
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) Sin cobertura Sin cobertura
Número de plan: 1802716
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: Sin cobertura
Notas del Resumen de beneficios Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.
Autorizaciones previas
Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.
Información del proveedor
Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios
a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (Find a
Provider) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores fuera de la red: Un plan de Organización Administradora de Servicios de Salud (Health Managed Organization, HMO) no cubre
los proveedores fuera de la red a menos que se haya adquirido una Autorización previa por dichos servicios.
Avisos de GHC-SCW para los miembros
Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.
Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos
minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).
Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,
int. 4504.
¿Tiene preguntas o inquietudes?
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al
(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 1 de 4) POS-1804721-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red $1,000 $2,000
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000
Número de plan: 1804721
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %
Servicios de la clínica Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Visitas al consultorio de atención primaria No $25 30 % después del deducible
Ejemplo: visitas al consultorio con su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Visitas al consultorio del quiropráctico No $25 30 % después del deducible
Exámenes médicos preventivos No Sin cargo 30 % después del deducible
La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Visitas al consultorio de atención especializada
Sí $25 30 % después del deducible
Ejemplos: exámenes de audición de un especialista, visita al consultorio de un especialista en el espectro autista
Vacunas preventivas No Sin cargo 30 % después del deducible
La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Atención materna prenatal y postnatal No Sin cargo 30 % después del deducible
La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Radiografías de diagnóstico y análisis de laboratorio
Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: análisis de laboratorio, análisis de sangre o radiografías recetados por su proveedor; no se requiere autorización previa cuando se realizan análisis de laboratorio y radiografías de rutina en la clínica de su Proveedor de Atención Primaria
Radiología avanzada Sí Sin cargo Sin cargo Ejemplos: tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI)
Atención de urgencia y de emergencia
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Visitas de atención de urgencia No $25 $25
Servicio de ambulancia de emergencia (por aire/tierra)
No Sin cargo Sin cargo La cobertura se limita a la atención de emergencia
Visitas a la sala de emergencias No $100 $100 La cobertura se limita a la atención de emergencia; el copago se condonará si usted es admitido en un hospital como paciente hospitalizado
Medicamentos recetados Estrato Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en el Formulario de GHC-SCW Se pueden aplicar autorizaciones previas, límites de cantidad, terapia escalonada, restricciones de edad y otros límites
Estrato 1 $10 Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 2 30 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro de 30 días, suministros de 30 a 90 días para múltiples copagos, sujeto a un límite de costos máximo
Estrato 3 50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Estrato 4 (atención
especializada)
50 % Sin cobertura Cubre como máximo un suministro para 30 días
Las farmacias de GHC-SCW Clinic y Navitus administran el Beneficio de medicamentos recetados. Los medicamentos recetados NO ESTÁN CUBIERTOS fuera de la red de proveedores de GHC-SCW. Para obtener una lista de medicamentos del formulario, ubicación en el estrato ($), requisitos de autorización previa y otras limitaciones que pueden aplicarse, visite www.ghcscw.com.
Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 2 de 4) POS-1804721-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red $1,000 $2,000
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000
Número de plan: 1804721
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %
Suministros y equipo Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Suministros desechables para diabéticos No 20 % hasta el máximo
Sin cobertura El miembro paga un coseguro hasta un máximo de $250
Equipo médico duradero Sí 20 % 30 % después del deducible
Audífonos para miembros mayores de 18 años de edad
Sí 20 % 30 % después del deducible
Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Audífonos para niños mayores de 17 años de edad
Sí 20 % 30 % después del deducible
Se limita a un audífono por oído durante 36 meses
Implantes cocleares y audífonos osteointegrados para niños menores de 17 años
Sí Sin cargo después del deducible
30 % después del deducible
Dispositivo auditivo limitado a uno por miembro de por vida
Servicios hospitalarios Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicios de hospital para pacientes hospitalizados: servicios de un médico, cirugía, cargo por uso de las instalaciones
Sí Sin cargo después del deducible
30 % después del deducible
Servicios quirúrgicos/no quirúrgicos del hospital para pacientes ambulatorios, cargo por uso de las instalaciones
Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios del Centro de enfermería especializada
Sí Sin cargo después del deducible
30 % después del deducible
Se limita a 30 días por estadía de pacientes hospitalizados por Miembro por año
Servicios oftalmológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Exámenes de la vista No Sin cargo Sin cobertura Los exámenes de la vista deben ser realizados por un proveedor dentro de la red. Se limitan a un examen oftalmológico por Miembro por año.
Salud mental y Trastorno de abuso de sustancias
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Sí $25 30 % después del deducible
No se requiere autorización previa cuando los servicios se prestan en GHC-SCW Clinic o en UW Health Behavioral Health and Recovery Clinic.
Servicios de Salud mental/Trastorno de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados
Sí Sin cargo después del deducible
30 % después del deducible
Servicios de transición de Salud mental/ Trastorno de abuso de sustancias
Sí Sin cargo después del deducible
30 % después del deducible
Servicios de Medicina Complementaria
Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red Notas de beneficios
Acupuntura (visita inicial) No $79 Sin cobertura $49 por visita para las visitas de seguimiento de acupuntura; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Naturopatía (visita inicial) No $75 Sin cobertura $45 por visita para las visitas de seguimiento de naturopatía; cobertura en las clínicas de GHC-SCW solamente
Masoterapia No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Masoterapia No $29 Sin cobertura Sesión de 30 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Reiki No $49 Sin cobertura Sesión de 60 minutos; cobertura en las clínicas de GHCSCW solamente
Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 3 de 4) POS-1804721-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red $1,000 $2,000
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000
Número de plan: 1804721
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %
Servicios odontológicos Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Servicio odontológico accidental No Sin cargo 30 % después del deducible
Reparación inicial de lesión accidental de los dientes naturales y en buen estado
Cirugías orales Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Determinadas cirugías orales no necesitan autorización previa
Servicios adicionales Autorización previa
Usted paga dentro de la red
Usted paga fuera de la red
Notas de beneficios
Centro de cuidados paliativos Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Ejemplo: servicios prestados los últimos días de vida
Servicios de atención médica a domicilio Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Se limita a 60 visitas por Miembro por año
Educación sobre asesoría médica No Sin cargo 30 % después del deducible
La cobertura se limita a las pautas de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) y Medicina preventiva en la mujer
Servicios de infertilidad No 50 % hasta el máximo
50 % hasta el máximo
Pago máximo del beneficio de por vida de $2,000 a cargo de GHC-SCW, que se devenga mediante un pago de un coseguro del 50 % por parte de GHC-SCW por los primeros $4,000 de servicios de infertilidad
Terapia del habla Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Incluye terapia de rehabilitación. Se limita a 20 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación cardíaca Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Se limita a 36 visitas por Miembro por año
Terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Sí Sin cargo 30 % después del deducible
Incluye fisioterapia y terapia ocupacional. Se limita a 40 visitas combinadas por Miembro por año. Consulte el Certificado para obtener información adicional.
Plan POS 100/70 de Copago de $25 Plan de deducible de $500
CSC16-25-01-1(06/16)C Resumen de beneficios 2018 (Página 4 de 4) POS-1804721-R
MIEMBRO FAMILIA Deducible dentro de la red $500 $1,000
Deducible fuera de la red $1,000 $2,000
Gasto máximo de bolsillo dentro de la red (MOOP) $500 $1,000
Gasto máximo de bolsillo fuera de la red (MOOP) $5,000 $10,000
Número de plan: 1804721
Los beneficios se acumulan en un año del plan.
Coseguro de la póliza
Dentro de la red: 0 % Fuera de la red: 30 %
Notas del Resumen de beneficios Los copagos por visitas al consultorio se condonan para niños menores de 19 años de edad.
Autorizaciones previas
Se requiere una autorización previa cuando los servicios no son prestados en un entorno de atención primaria a cargo de un Proveedor dentro de la red. Para obtener una Autorización previa, llame al (608) 257-5294. No obtener una Autorización previa cuando así se exige causará que el Miembro reciba un beneficio inferior o no reciba ningún beneficio. Visite www.ghcscw.com y consulte su Certificado del Miembro para obtener una lista de los beneficios específicos que requieren Autorización previa.
Información del proveedor
Para encontrar un proveedor, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con
Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores dentro de la red: Para encontrar una lista de proveedores dentro de la red, consulte el enlace “Buscar un proveedor” (“Find a
Provider”) en www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327, int. 4504.
Proveedores fuera de la red: Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están incluidos en el enlace " Encuentre un
Proveedor" (“Find a Provider”) en www.ghcscw.com. El coseguro fuera de la red se aplica después de que se haya cubierto el deducible. Para
recibir asistencia adicional, comuníquese con Servicios para Miembros al (608) 828-4853 o al (800) 605-4327, ext. 4505. Cuando corresponda,
se requiere autorización previa para los servicios fuera de la red.
Avisos de GHC-SCW para los miembros
Edad máxima de los dependientes calificados: los dependientes tienen cobertura hasta el final del mes previo a cumplir 27 años de edad.
Esto es solo un resumen. Usted es responsable de conocer todos los beneficios y las disposiciones de su póliza. Lea todos los documentos
minuciosamente, incluido el Certificado del miembro, el Formulario, el Resumen de beneficios y el Resumen de beneficios y cobertura (SBC).
Para encontrar estos documentos, visite www.ghcscw.com o comuníquese con Servicios a los Miembros al (608) 828-4853 o (800) 605-4327,
int. 4504.
¿Tiene preguntas o inquietudes?
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios, visite www.ghcscw.com, o comuníquese con Servicios a los Miembros al
(608) 8284853 o (800) 605-4327, int. 4504.