PLAN DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA DEMORA EN LA ...
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AUTORA:ADRIANAARREGUIAZAGRA
DIRECTORA:LETICIASANMARTÍNRODRÍGUEZ
MÁSTERUNIVERSITARIOENGESTIÓNDECUIDADOSDEENFERMERÍA
Pamplona–Junio2017
PLANDEINTERVENCIÓNPARAMEJORARLADEMORAENLA
APLICACIÓNDETRATAMIENTOSENELPACIENTECONICTUS
“Educationisthemostpowerfulweaponwecanusetochangetheworld”
NelsonMandela,1918-2013
AGRADECIMIENTOS
ALeticia,porsucapacidadparaenseñarme,acompañarmeyestarsiempredisponible,yporsu
habilidadparatransmitirmelamotivacióneilusiónparalarealizacióndeesteproyecto.
Amifamilia,porserelmotorqueimpulsamidíaadía.
Atodoslosquehancolaborado,amigosycompañeras,porvuestroapoyoenestelargocamino.
RESUMEN
Introducción.Elictusesunapatologíaquetieneungranimpactoennuestrasociedadyesun
grave problema de salud pública, ya que es una de las principales causas de invalidez y
mortalidadconimportantesrepercusionessocioeconómicasysanitarias.Alserunapatología
tiempodependienteesnecesarioque ladetecciónyaplicacióndetratamientosserealicede
forma precoz. A pesar de que los tiempos de llegada al hospital han mejorado, se siguen
identificandoretrasosenlaatenciónalictusagudoadiferentesniveles.
Objetivo.Proponerunplandeintervenciónqueoptimiceunaatenciónintegralalictusmediante
elanálisisdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesquesufren
unictusysuingresoenlaUnidaddeIctusenNavarra.
Metodología.Sellevóacabounanálisisestratégicodivididoendosfases.Enprimerlugarse
realizóunanálisisexternoatravésdeunarevisiónbibliográficaparaconocerlasituaciónactual
delosfactoresdedemoraprehospitalarios.Ensegundolugar,serealizóunanálisisinternopara
describirlaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusagudoenNavarra.
Resultados. Una de las causas principales detectadas, es la falta de reconocimiento de los
síntomasyelbajoniveldeconcienciaporpartedelapoblaciónparatrataralictusagudocomo
unaemergenciamédica.
Conclusiones.Lapropuestade intervenciónqueseplanteaesunestudioparadeterminarel
grado de conocimiento y actitud sobre el ictus de la población de Pamplona, ya que es
fundamentalparalaplanificacióndefuturascampañaseducativas.
Palabrasclave:“acutestroke”,“prehospitaldelay”,“timefactors”.
ABSTRACT
Introduction.Strokeisadiseasethathasagreatimpactonoursociety.Asitremainsoneofthe
mostsignificantcausesofmorbidityandmortality,itisalsoaseriouspublichealthissuewith
remarkablesocioeconomicandhealthconsequences.Furthermore,astimeplaysacrucialrole
in its management, it is mandatory that its detection and treatment could be performed
precociously.Nevertheless,althoughthehospitalarrivaltimehasimprovedinthelastfewyears,
delaysinmanagementofacutestrokearestilldetectedatmanydifferentlevels.
Objective.Themainobjective isproposingan interventionplan inordertooptimizeaglobal
attention by assessing the reasons that are responsible for delayed arrivals and hospital
admissiontothestrokeUnitofNavarraamongpatientswhosufferfromastroke.
Methods.Athoroughstrategicanalysiswasperformedanditwasdividedintotwophases.First
ofalland inordertoknowthecurrentsituationofpre-hospitaldelayingfactors,anexternal
analysiswithabibliographicrevisionwasaccomplished.Subsequently,aninternalanalysiswas
performed to describe the current organization and coordination status of the acute stroke
managementinNavarra.
Results.Oneofthemostsignificantreasonswasthelackofknowledgerecognizingsometypical
symptomsofstroke,andalsothelackofgeneralawarenessinordertotreattheacutestrokeas
anemergency.
Conclusions.Accordingtotheresultsobtained,theinterventionalmotioncouldbearesearch
todeterminethelevelofknowledgeandgeneralattituderegardingstrokeinPamplona,aswe
consideritessentialtoarrangefutureeducationalcampaigns.
Keywords:“acutestrokw”,“prehospitaldelay”,“timefactors”
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 1
2. MARCOCONCEPTUAL 42.1.ICTUSAGUDO 42.2.DIAGNÓSTICODELICTUSAGUDO 92.3.ESTRATEGIASDETRATAMIENTO 11
3. OBJETIVOS 18
4. ANÁLISISESTRATÉGICO 20
4.1.ANÁLISISEXTERNO 204.2.ANÁLISISINTERNO:ORGANIZACIÓNYCOORDINACIÓNENLAATENCIÓNALICTUSAGUDOEN
NAVARA 304.3.MATRIZDAFO 38
5. PROPUESTADEINTERVENCIÓN 44
5.1.METODOLOGÍACUALITATIVA 455.2.METODOLOGÍACUANTITATIVA 475.3.CRONOGRAMA 49
6. CONCLUSIONES 51
7. BIBLIOGRAFÍA 53
8. ANEXOS 58
ANEXO1.ESCALACINCINNATIPREHOSPITALSTROKESCALE(ESCALADECINCINNATI) 58ANEXO2.ESCALANIHSS(NATIONALINSTITUTEOFHEALTHSTROKESCALE) 59ANEXO3.CRITERIOSDEINCLUSIÓNYEXCLUSIÓNPARATRATAMIENTOFRIBRINOLÑITICOCON
RTPA 61ANEXO4.PROTOCOLODEACTUACIÓNENFASEAGUDADELICTUSENLAUNIDADDEICTUS 62ANEXO5.EJEMPLODECUESTIONARIOSOBREELCONOCIMIENTOENLAPOBLACIÓNGENERAL
63
ÍNDICEDEFIGURASYTABLAS
Figura1.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza_____________5Figura2.ZonificaciónsanitariaenNavarra________________________________________31Figura3.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza____________35Figura4.PlanodelServiciodeNeurologíaCHN_____________________________________37Figura5.EntradaUIycontroldeenfermería_______________________________________37Tabla1.Componenteprincipalesdelacadenaasistencialdelictus_____________________11Tabla2.Criteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoictus________________________12Tabla3.RequisitosmínimosquedebendisponerunaUIyunCentrodeReferenciaenIctus__14Tabla4.Procesodeseleccióndeartículos_________________________________________20Tabla5.Articulosseleccionados_________________________________________________22Tabla6.Triaje_______________________________________________________________36Tabla7.MatrizDAFO_________________________________________________________42Tabla8.Cronogramametodologíacualitativa______________________________________49Tabla9.Cronogramametodologíacuantitativa ____________________________________49
ABREVIATURASAHA AmericanHeartAssociationAIT AccidenteIsquémicoTransitorioASA AmericanStrokeAssociationCHN ComplejoHospitalariodeNavarraCI CódigoIctusCIE CódigoIctusExtrahospitalarioCII CódigoIctusIntrahospitalarioDTC DopplertranscranealDTSA DopplerdetroncossupraaórticosECG ElectrocardiogramaGEECV GrupodeEstudiodeEnfermedadesCerebrovascularesHCI HistoriaclínicainformatizadaHRS HospitalReinaSofíaHTA HipertensiónarterialHIC HemorragiaIntracranealINE InstitutoNacionaldeEstadísticaNIHSS NationalInstituteofHealthStrokeScaleOMS OrganizaciónMundialdelaSaludRM ResonanciamagnéticartPa ActivadortisulardeplasminógenorecombinanteSE ServiciosdeemergenciasSEN SociedadEspañoladeNeurologíaSNS SistemaNacionaldeSaludTAC Tomografíaaxialcomputerizada UI UnidaddeIctus
1Introducción
1
1. INTRODUCCIÓN
Elictusesunapatologíaquetieneungranimpactoennuestrasociedadyesungraveproblema
desaludpública.Actualmente,enlapoblaciónespañola,eslasegundacausaglobaldemuerte
y laprimeraen lamujer.EnNavarra,alrededorde1.100pacientessufrenun ictuscadaaño
(Gallegoetal,2008).DebidoalasprevisionesdepoblaciónenlasqueEspañaseráenel2050de
laspoblacionesmásenvejecidasdelmundo,seprevéun incrementode la incidenciadeesta
patologíaenlospróximosaños(Breaetal,2013).
Además,suponelaprimeracausamédicadediscapacidadfísicaycognitiva,ylasegundacausa
de demencia, lo que ocasiona una demanda importante de cuidados de larga duración y
repercute sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores (Alvarez-Sabín et al, 2006;
Masjuanetal, 2011). Todoello, generaungastomuyelevadopara los servicios sanitarios y
sociales.Enconcreto,loscostesdirectosdelictusconstituyenel3%delgastosanitarionacional.
Eltiempodesempeñaunpapelvitalenlagestiónagudadelictus,porlodebesertratadacomo
unaurgencianeurológica,almismonivelqueel infartoagudodemiocardio.Losmecanismos
fisiopatológicos desencadenados una vez producida la isquemia o hemorragia cerebral,
progresanrápidamenteyelperíododuranteelcual,loscuidadosytratamientossoneficaces,
escorto(deLeciñanaetal,2014).Lostratamientosdisponiblesenlafaseagudaaumentanla
eficaciadelarevascularizaciónyminimizanlosdañoscerebrales,mejorandoasílasposibilidades
de recuperación. Sin embargo, tienen una ventana terapéutica estrecha, las guías clínicas
recomiendan la aplicación de tratamientos de reperfusión antes de que hayan transcurrido
desdeeliniciodelossíntomas4,5horasenelcasodelafibrinólisisendovenosaoantesdelas6
horasenelcasodeltratamientoendovascular(Alvarez-Sabínetal,2006;Masjuanetal,2011;
deLeciñanaetal,2014).
Lacadenaasistencialdelictuscomienzaconlaidentificacióndelossíntomasylapercepciónde
urgenciaporpartedelpacientey/ofamilia.Posteriormente,laactivacióndelCódigoIctuspor
partedelserviciodeemergencias.Elcódigoictusesunprocesoasistencialmultidisciplinarque
permitelarápidaidentificacióndelossignosysíntomasdelictus,lanotificaciónyeltrasladoal
hospitaldereferenciaenictusencadaregiónocomunidad.Elobjetivoprincipalesconseguir
que el paciente sea estabilizado y trasladado en el menor tiempo posible a un centro de
referenciaparaquepuedabeneficiarsedeltratamientomásadecuadomediantelacoordinación
rápidadelosprofesionalessanitarios(Masjuanetal,2011;deLeciñanaetal,2014).Porotro
lado, hay que destacar también el beneficio de las unidades de ictus (UI), ya que está
demostradoque reducen la estanciamedia hospitalaria, lamortalidad y la dependencia, así
2
comolascomplicacionessistémicasylasneurológicas,disminuyenloscostesporpacienteylos
costesglobales(Gállegoetal,2008;Matías-Guiuetal,2009).
Sehanrealizadodiversosestudiossobreeltiempodedemoraparalaatenciónalictusagudo,
tantoanivelextracomointrahospitalario.Elretrasoextrahospitalariooprehospitalarioconsta
dedoselementosdiferentes:elprimeroeselretrasodesdeeliniciodelaenfermedadhastael
reconocimiento de los síntomas y el segundo es el retraso desde el reconocimiento de los
síntomashastaelingresohospitalario.EnEspaña,elestudioEPICESseñalaquelostiemposde
llegada hanmejorado con respecto a los de las dos últimas décadas. A pesar de ello, en la
práctica clínica diaria se puede observar que los tiempos en la llegada al hospital y por
consiguiente,elingresodelospacientesenunidadesdeictus,siguensiendounadelasprimeras
causasparanorecibirelmejordelostratamientosposibles.
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2
Marcoconceptual
4
2. MARCOCONCEPTUAL
Enestasecciónseexpondránlosconceptosdeictusagudo,diagnósticodelictusyestrategias
detratamiento.
2.1.ICTUSAGUDO• Definiciónyclasificación
La enfermedad cerebrovascular engloba todas las alteraciones encefálicas derivadas de un
trastornovascular.Eltérminoictushacereferenciaauntrastornobruscodelflujosanguíneo
cerebralquealteradeformatransitoriaopermanentelafuncióndeunadeterminadaregióndel
encéfalo (Díez Tejedor et al, 2004). Las expresiones “accidente cerebrovascular”, “accidente
cerebralvascular”,“ataquecerebral”,“apoplejía”seempleanindistintamentecomosinónimos,
perolaSociedadEspañoladeNeurología(SEN)yelGrupoEspañoldeEstudiodeEnfermedades
Cerebrovasculares(GEECV)recomiendanquedebensersustituidasporeltérmino“ictus”.
Segúnsunaturaleza,sedistinguendosgrandestiposdeictus,isquémicoohemorrágico(Figura
1).Eltérminoisquemiaserefierealaoclusiónqueproduceunémbolointerrumpiendoelflujo
sanguíneocerebralirrigadoporesaarteria.Eselmásfrecuenteyaquerepresentaun85%de
todos los ictus. En función de la extensión, se distinguen la isquemia cerebral focal (afecta
únicamenteaunazonaespecíficadelencéfalo)ylaisquemiacerebralglobal(afectadeforma
simultánea a diferentes áreas). Además, en función de su duración podemos distinguir el
accidente isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral. El AIT causa un déficit neurológico
menor de 24h, mientras que el infarto cerebral produce una necrosis tisular presenta una
duraciónmayorde24h(Martínez-Vilaetal,2011;Irimia,IraguiyMartínez-Vila,2011).Porotro
lado, el ictus de naturaleza hemorrágica se produce por una rotura de un vaso sanguíneo
originandolaextravasacióndesangredentrodelacavidadcraneal.Representanentreel15yel
20% de todos los accidentes cerebrovasculares. Dependiendo del origen del sangrado se
distinguen dos grupos: hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o
hemorragiasubaracnoidea(espaciosubaracnoideo)(Martínez-Vilaetal,2011).
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Figura1.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza
Fuente:modificadadeMatías-Guiu,J.,Villoria,F.,Oliva,J.,Viñas,S.,&Martí,J.C.(2009).EstrategiaenictusdelSistemaNacionaldeSalud.MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial.
Losinfartoscerebralestambiénsepuedenclasificarsegúnsuetiología.Dependiendodelvaso
afectado, la localización del infarto será distinta y los síntomas y signos serán asimismo
diferentes.Sedistinguencincosubtiposde ictus:aterotrombótico (porenfermedaddevasos
grandes),cardioembólico, lacunar(porenfermedaddevasopequeño),eldecausa inhabitual
(disecciónarterial,vasculitis,vasoespasmo,etc.),yeldeetiologíaindeterminadaocriptogénico.
• Epidemiología
Laenfermedadcerebrovascularconstituyeunodelosprincipalesproblemassocio-sanitariosen
España. Es la primera causa de mortalidad en la mujer, la tercera en el hombre tras la
enfermedad cardiovascular y el cáncer y la segunda causa de mortalidad global. Además,
constituyelaprimeracausamedicadediscapacidadpermanenteeneladultoylasegundacausa
de demencia (Masjuan et al, 2011). En nuestro país se han realizado varios estudios
epidemiológicossobreelictus,perolaheterogeneidaddesusformasdepresentaciónclínica
asícomosuetiopatogeniadificultanlaobtencióndedatosepidemiológicosfiables(Matías-Guiu
etal,2009).
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
ISQUEMIACEREBRAL
Focal
AIT Infartocerebral
Gobal
HEMORRAGIACEREBRAL
Intracerebral
Parenquimatosa
Lobular Profunda
Troncoencefálica Cerebelosa
Ventricular
Hemorragiasubaracnoidea
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Laenfermedadcerebrovascularconstituyeunodelosprincipalesproblemassocio-sanitariosen
España. Es la primera causa de mortalidad en la mujer, la tercera en el hombre tras la
enfermedad cardiovascular y el cáncer y la segunda causa de mortalidad global. Además,
constituyelaprimeracausamedicadediscapacidadpermanenteeneladultoylasegundacausa
de demencia (Masjuan et al, 2011). En nuestro país se han realizado varios estudios
epidemiológicossobreelictus,perolaheterogeneidaddesusformasdepresentaciónclínica
asícomosuetiopatogeniadificultanlaobtencióndedatosepidemiológicosfiables(Matías-Guiu
etal,2009).
o Incidencia
LaOMSestimaunaincidenciapromediodeictusde200casospor100.000habitantes
alañoaproximadamente,aunqueseñalaquehayampliasdiferenciasalcomparar los
países.DebidoalasprevisionesdepoblaciónenlasqueEspañaseráenel2050delas
poblacionesmásenvejecidasdelmundo,seprevéun incrementode la incidenciade
esta patología en los próximos años (Brea et al, 2013). La incidencia de ictus se
incrementadeformaprogresivaconcadadécadadevidaapartirdelos55años,yesa
partirdelos75añoscuandoseproducenmásdelamitaddeloscasos(Martínez-Vilaet
al,2011).LaincidenciadeictusenEspaña,segúnlosdatosdelestudioepidemiológico
IBERICTUSesde147casospor100.000habitantesalaño(187casossise incluyenel
AIT).Aestascifrassedebesumarlospacientesquesufrenunnuevoictusorecurrencia.
o Prevalencia
Enlospaísesdesarrollados,laprevalenciadelictusajustadaporedadenlapoblaciónmayorde
64 años varía del 4,6% al 7,3% (Feigin et al, 2003). El estudio NEDICES (2008) mostró una
prevalenciadeenfermedadcerebrovascularenlapoblaciónanciana(mayoroiguala65años)
delcentrodeEspañadel4,9%.Además,seobservóquelastasasdeprevalenciaeranmayores
enloshombresyenlasáreasurbanas,convariacionesentrelosgruposdeedadylasdiferentes
poblaciones.
o Mortalidad
Laenfermedadcerebrovascularesunproblemadesaludpúblicatantoporsufrecuenciacomo
por la mortalidad que ocasiona. Con datos del INE de este año, referidos a las causas de
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mortalidadenEspañaenelaño2014,el ictussupusolaprimeracausademuerteenmujeres
(16.006casos)ylasegundaenvarones(11.573casos),conunatendenciaalabajaqueparece
estar estabilizándose. Sin embargo, la tasa de mortalidad por ictus en nuestro país es
relativamentebaja,63casospor100.000habitantesalaño(INE,2014),sobretodosisecompara
conlospaísesdelaEuropadelEste.
o Morbilidad
El ictus en España constituye la primera causa médica de discapacidad física y
cognitivagraveeneladultoylasegundacausadedemencia.Lamortalidadporictus
enEspañaha idodisminuyendoen lasúltimasdécadasdebidoa lamejorade los
cuidadoshospitalariosdurantelafaseaguda(Breaetal,2013).Delospacientesque
lleganasobrevivirlosprimerosseismesestraselictus,26,1%hanfallecido,41,5%
sonindependientesyel32,4%sondependientes,ydeformaglobalsecalculaque
entrelossupervivientesel44%quedanconunadependenciafuncional(Matías-Guiu
etal,2009).
• Factoresderiesgo
Se han encontrado importantes relaciones epidemiológicas entre la enfermedad
cerebrovascular y los distintos factores de riesgo. La identificación de estos, permite
establecer estrategias y medidas de control en la población la enfermedad (prevención
primaria) o si ya los han presentado, evitar o reducir el riesgo de recidivas (prevención
secundaria).Losprincipalesfactoresderiesgodesufrirunepisodiodeictusserecogenenla
GuíadePrevenciónPrimariaySecundariadelIctus,yseclasificanen:
o Nomodificables:elprincipalfactorderiesgodeestegrupoeslaedadavanzada,tanto
para el ictus isquémico como para el hemorrágico. Afecta mayoritariamente a
personasmayoresde65años.Respectoalsexo,muerenmásmujeresquehombres
a pesar de lamayor incidencia en éstos. Los antecedentes familiares también se
asocianaunmayorriesgodepadecerlo.Larazanegratienemayorincidenciaqueen
lablanca.
o Modificables: lahipertensióneselfactorderiesgomásimportante,despuésdela
edad.Elriesgodeictusseincrementadeformaproporcionalconelaumentodela
presiónarterial,tantoenvaronescomoenmujeres.Eltabaquismo,esotrofactorde
riesgoimportanteparaambostiposdeictus;elriesgoaumentadeformadirectaal
número de cigarrillos/ día, así como la exposición pasiva al humo del tabaco. La
diabetes es un factor independiente de ictus isquémico. Los pacientes diabéticos
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tienenmayor predisposición a desarrollar ateroesclerosis ymayor prevalencia de
hipertensión,dislipemiayobesidad.Ladislipemiaesotrofactorderiesgo,yaquelos
pacientesquepresentanniveleselevadosdecolesteroltotalyLDL-colesteroltienen
mayor riesgo de sufrir un ictus. Las patologías como fibrilación auricular, infarto
agudo de miocardio reciente, estenosis carotídea, estenosis mitral y
homocisteinemiaseasocianconenfermedadcerebrovascular.
o Otros factores de riesgo menos documentados como la obesidad, consumo de
alcohol, sedentarismo, apnea obstructiva del sueño, consumo de drogas, los
anticonceptivos orales y terapias hormonales también se relacionan con un
incrementodesufrirunictus.
• Manifestacionesclínicas
Las manifestaciones clínicas del ictus pueden ser muy variadas y dependen
fundamentalmentedelalocalizaciónytamañodelalesiónasícomodeltipodeictus.Para
ello, es esencial realizar una correcta anamnesis, especialmente registrando la hora de
comienzoycircunstanciasenquesepresentaronlassíntomas.Engeneral,cuantomayorsea
el tamaño de la lesión, los síntomas serán más intensos, extensos y graves, ya que se
lesionaránmásestructurascerebrales.
Tantoelinfartocerebralcomolahemorragiacerebral,allocalizarsedentrodelparénquima
cerebral,susmanifestacionesclínicaspuedencursardeformarsimilar.Demodoque,sisolo
setienenencuentaesossíntomas,noesposiblediferenciarunictusdelotro,porloquees
necesario la realización de un TAC o RM cerebral. Por el contrario, la hemorragia
subaracnoideatieneunasmanifestacionestípicasycaracterísticas(cefaleadeiniciosúbito
muy intensa “en estallido”, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, y a veces pérdida de
conciencia) que permiten distinguirla del ictus isquémico y la hemorragia
intraparenquimatosa.
Elidentificarlossíntomasdealarmadelictusyreconocersusignificadodeurgenciamédica
requiriendoasistenciamédica inmediata,esunobjetivo importantedesaludpúblicapara
reducirlamortalidadylagravedaddelassecuelas.
En laEstrategiaen Ictusdel SistemaNacionaldeSalud (2009) sedescriben los siguientes
síntomasdealarmadelictus:
o Pérdidabruscadefuerzaenlacara,brazoy/opierna,especialmenteenunladodel
cuerpo.
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o Pérdidabruscadelasensibilidad,sensaciónde“acorchamiento”u“hormigueo”en
lacara,brazoy/opierna.
o Pérdidabruscadevisión,parcialototal,enunooambosojos.
o Alteraciónbruscadelhabla,dificultadparaexpresarse,lenguajequecuestaarticular
yserentendidoporquiennosescucha.
o Dolordecabezadeiniciobrusco,degranintensidad,distintodelhabitualysincausa
aparente.
o Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas
inexplicadas, si se acompañan de cualquiera de los síntomas descritos
anteriormente.
Sicualquieradeestossíntomasdesaparecenespontáneamentenopierdensuvalorde“alarma”,
sinoquemásbienlorefuerza,aunquedurensolopocosminutos.PuedetratarsedeunAIT,lo
querepresentaelsignodeavisomásimportanteyfiablederiesgoelevadoeinminentedeun
infartocerebralquepuedeevitarse.
2.2.DIAGNÓSTICODELICTUSAGUDOLa identificación rápida del ictus, su diagnóstico etiopatogénico y el establecimiento del
tratamientomásadecuadoensufaseaguda,esvitalparadisminuireldañocerebralirreversible,
evitarrecurrenciayconseguirunamejorrecuperaciónfuncionaldelpaciente.
Lavaloraciónclínica,segúnlaGuíadePrácticaClínicaparaelmanejodepacientesconictusen
AtenciónPrimaria (2009)y laEstrategiaen ictusdel SistemaNacionaldeSalud (2009),debe
incluirlossiguientesapartados:
• Anamnesis:
Sedebeprestaratenciónalahoradeiniciodelossíntomas,(estableciendolahoraconcreta
de iniciode los síntomasparavalorar sielpacientepuedeser subsidiariode tratamiento
fibrinolítico urgente), antecedentes previos de ictus, comorbilidades,medicación actual y
escaladeRankin(evaluarladiscapacidad).Además,sisedisponedetiempo,recomiendan
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incluir los factoresderiesgovascular,circunstanciasdesencadenantesdel ictus,episodios
previos de migrañas, convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios y/o
terapia hormonal, embarazo o puerperio y abuso de drogas. Disponer del número de
teléfonodefamiliaresotestigospuedefacilitarparaaclararlahistoriaasícomoobtenerel
consentimientoinformadoenelcasodesernecesario.
• Exploracióngeneralyneurológica:
Elexamenfísicoinicialdebeincluirunavaloracióndelasfuncionesvitales:respiratoria,ritmo
cardíaco, presión arterial, temperatura, saturacióndeoxígeno y glucemia. La exploración
neurológicaesfundamentalyaquedebeconfirmarlasospechadeunafocalidadneurológica
ypermitirárealizarunaorientaciónacercadelatopografíadelictus.Éstaincluyelavaloración
defuncionesmentales,lenguaje,parescraneales,desviaciónoculocefálica,déficitsmotores,
sensitivos,signosmeníngeosyalteracionescerebelosas.Losinstrumentosdevaloraciónque
seutilizansonlaescaladeCincinnatiPrehospitalStrokeScale(Anexo1)ylaescalaparaictus
delNationalInstitutesofHealth(NIHSS)(Anexo2).Suuso,ademásdeayudaracuantificarel
grado de déficit neurológico facilita la comunicación entre los profesionales, identifica la
posiblelocalizacióndelvasoocluido,permiteestablecerunpronósticoprecozynosayuda
enlaindicacióndeltratamiento.
• Exploracionescomplementarias:
Incluyendeterminacionesanalíticas,electrocardiograma,radiografíadetórax.Laspruebas
de neuroimagen (TAC, angio-TAC y RM) son esenciales para el diagnóstico de ictus para
descartar la hemorragia cerebral, otras causas de focalidad neurológica y confirmar la
naturalezaisquémicadelproceso.Posteriormente,serealizaunestudiodúplex/dopplerde
troncos supraaórticos (DTSA) y transcraneal (DTC) en todos los pacientes que han
experimentado un ictus isquémico. El primero de ellos permite diagnosticar la etiología
aterotrombótica y el doppler/dúplex transcraneal nos permite diagnosticar estenosis
intracraneales,valorar lacirculacióncolateral,confirmar larecanalizaciónarterialdespués
deadministraruntratamientofibrinolítico.
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2.3.ESTRATEGIASDETRATAMIENTO
Elictusesunaurgencianeurológicapuestoquelosmecanismoslesionalesquesedesencadenan
unavezocurridalaisquemia(olahemorragiacerebral)progresanmuyrápidamente.Apesarde
sugravedad,espotencialmentereversibleenunplazolimitadodetiempo,portanto,existeuna
claranecesidaddeadecuarlossistemasdeorganizaciónasistencialyladotacióndeloscentros
hospitalarios capacitados para atender pacientes con ictus agudo. Por estemotivo, surge el
denominado Código Ictus (CI), un sistema de actuación protocolizada para la rápida
identificación,notificaciónytrasladodelospacientesconictusalosserviciosdeemergencia(de
Leciñanaetal,2014).
• Cadenaasistencialdelcódigoictus.Códigoictus
Laasistencia integradadelpacientecon ictus sedenominacadenaasistencialdel ictusy sus
componentesprincipalessedetallanenlatabla1:
Tabla1.Componenteprincipalesdelacadenaasistencialdelictus
Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.
COMPONENTE ACTIVIDAD
PACIENTE Reconocimientodelossíntomasdealarma.Percepcióndeurgencia
URGENCIASEXTRAHOSPITALARIAS (112)Y/OHOSPITALDEREFERENCIA
ActivaciónCódigoIctus(contactotelefónicoconelneurólogouotroespecialistaexpertoenictus)
SERVICIO DEURGENCIASAtenciónporEquipodeIctusSolicitarTACcranealurgenteIniciarmedidasgeneralesdeltratamientodelictus
UNIDAD DEICTUS
Medidasgenerales deltratamientodelictusTratamientoespecíficofase agudaProtocolodediagnósticoetiológicoRealizacióndedoppler transcraneal ytroncossupraaórticosRehabilitaciónprecozIniciarprevenciónsecundariaInteracciónasistencialconotrosserviciosdelhospital(Cardiología,CirugíaVascular,etc.).Educaciónsanitaria(enfermedadescerebrovascularesyfactoresderiesgo)Contactarconelserviciodetrabajosocial/asistenciasocialdelhospitalparaconcertarcentrosdeconvalecencia
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Elcódigoictusesunprocesoasistencialmultidisciplinarquepermitelarápidaidentificaciónde
lossignosysíntomasdelictus,lanotificaciónyeltrasladoalhospitaldereferenciaenictusen
cadaregiónocomunidad.Elobjetivoprincipalesconseguirqueelpacienteseaestabilizadoy
trasladadoenelmenortiempoposibleauncentrodereferenciaparaquepuedabeneficiarse
deltratamientomásadecuadomediantelacoordinaciónrápidadelosprofesionalessanitarios
(Masjuanetal,2011).Portanto,elGrupodeEstudiodeEnfermedadesCerebrovascularesdela
SociedadEspañoladeNeurología(2011)establecequelascaracterísticasquedebecumplirel
códigoictusson:
- Considerarelictuscomoemergenciamédica,dandoprioridadapacientesquepuedan
sersusceptiblesdetratamientoagudoespecíficosenunaUI.
- Reconocimientoprecozdesignosysíntomasdeictusmedianteformaciónespecíficaa
losprofesionalesdelasalud.
- Cuidados específicos en la atención del ictus asegurando al paciente un estado
adecuadaquehagaposibleeltratamientomásidóneoasullegadaalhospital.
- Priorizacióneneltraslado,disponerdelosrecursosmásavanzadosyrápidosposibles.
- Coordinaciónconelrestodeloseslabonesdelacadenaasistencial (operativodelos
serviciosdeemergenciasextrahospitalarios).
LoscriteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoserecogenenlaTabla2:
Tabla2.Criteriosdeactivaciónynoactivacióndelcódigoictus
Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.
CRITERIOS DEACTIVACIÓN CRITERIOS DENOACTIVACIÓN
• Pacienteindependiente(capazdecaminar,asearse yvestirse)• Tiempodeiniciodelossíntomasmenorde8horasodeinicio
desconocido• Focalidad neurológicaactualpresenteenelmomentodeldiagnóstico:
presenciadealgunodelossíntomasdealarmadeictusdeinstauraciónaguda.1. Entumecimiento,debilidadoparálisisrepentinadelacara,el
brazoolapiernadeunhemicuerpo.2. Dificultadparahablaroentender.�3. Perdidadevisiónbruscadeunooambosojos.4. Cefalea intensa,repentinaysincausaaparenteasociadaa
náuseas yvómitos(noatribuibleaotrascausas).5. Dificultadparacaminar,pérdidadeequilibrioocoordinación.
• Nocumplecriteriosdiagnósticosdeictus• Másde8horasdeevolucióndelossíntomas• Pacientedependientepreviamente(noescapazadecaminar,asearse
ovestirse)• Enfermedadterminal
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Elcódigoictussedivideendosfases:
o Faseextrahospitalaria:comprendeeltiempodesdeeliniciodelossíntomashastala
llegadaalhospital(tiempoinicio-puerta).Lospasosmásimportantesson:
1.Llamadadelpacienteotestigos.
2.Identificacióndelossíntomasdeictus.
3.ActivacióndelCIytrasladoprioritarioalhospital.
4.Manejosanitarioadecuadoduranteeltraslado.
Enestafaseesesencialelrápidoreconocimientodelossíntomasdeictusporparte
de lapersonaafectadao familiaresy/o testigosasí comoundiagnósticoprecozy
aplicacióndecuidadosporpartedelosserviciosdeemergenciasparainiciarloantes
posibleeltrasladoauncentroespecializado.
o Fase intrarahospitalaria: engloba el tiempo (puerta-aguja) desde la llegada del
pacientealapuertadeurgencias(previoavisotelefónicoalneurólogodeguardia)y
elequipomultidisciplinardelserviciodeurgenciasaseguralapuestaenmarchade
losprocesosestandarizadosdelhospital.Estossuelenestar integradosenunavía
clínica que se centra en una valoración directa por el neurólogo de guardia, la
realización de neuroimagen (TAC y/o RM cerebral) y analíticas urgentes y la
administracióntratamientosiestáindicado.
• Unidadesyequiposictus
En1996,laOMSyelEuropeanStrokeCouncilelaboraronla“DeclaracióndeHelsinborg”enla
queseestablecíanlaimportanciadelaUnidaddeIctus(UI),comounidadespecíficadecuidados
agudosno intensivosparael tratamientomásefectivodelpacientecon ictusagudo(Matías-
Guiuetal,2009).Además,semarcócomoobjetivoparaelaño2005quetodoslospacientes
conictusagudotuvieranfácilaccesoaunaevaluaciónytratamientoespecializadosenUnidades
deIctus.
SegúnelGrupoEspañoldeEnfermedadescerebrovasculares (GEECV)de laSEN, laUIesuna
estructuraunidadhospitalariasituadaenunáreasgeográficabiendefinida, integradaporun
equipomultidisciplinarcoordinado,especializadoyentrenadoenelcuidadode lospacientes
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con ictus agudo y que dispone de protocolos de actuación basados en la mejor evidencia
científicadisponible.Elequipoestácoordinadoporunneurólogoespecialistaenenfermedad
cerebrovascular.Losobjetivosdel ingresoenlaUIsonconfirmareldiagnóstico,establecer la
etiología más probable e iniciar el tratamiento más adecuado. El beneficio de las UI está
demostradoyaquereducenlaestanciamediahospitalaria,lamortalidadyladependencia,así
comolascomplicacionessistémicasylasneurológicas,disminuyenloscostesporpacienteylos
costesglobales(Gállegoetal,2008;Matías-Guiuetal,2009).
ExtrapolandolasrecomendacionesinternacionalesaEspaña,Masjuanycolaboradores(2011),
recomiendan1camadeUIporcada100.000habitantesconunadistribucióngeográficadefinida
porunaisócronamáximade60minutos.Además,señalanlaimportanciadetenerencuentaen
la planificación geográfica una distribución siguiendo distancias que no originen retrasos de
atenciónenlasterapias(tiemposdetrasladoinferioresa60minutos).
LosrequisitosmínimosnecesariosquedebendisponertantounCentrodeReferenciaenIctus
comounaUI,seresumenenlatabla3:
Tabla3.RequisitosmínimosquedebendisponerunaUIyunCentrodeReferenciaenIctus
Fuente:modificadadeMasjuan,J.,Álvarez-Sabín,J.,Arenillas,J.,Calleja,S.,Castillo,J.,Dávalos,A.,...&Maestre,J.F.(2011).PlandeasistenciasanitariaalIctusII2010.Neurología,26(7),383-396.
COMPONENTES IMPRESCINDIBLESENLAUI COMPONENTES IMPRESCINDIBLESENUNHOSPITALDEREFERENCIA ENICTUS
• RecursosdepersonalEnlaUnidaddeIctusNeurólogocoordinador(miembrodelServiciodeNeurologíaexpertoenictus)Neurólogodeguardiadepresenciafísica24h/7dEnfermería(ratio1enfermera/4-6 camas;8hporturno)
EnelHospitalNeurorradiólogos(diagnóstico)Neurocirujano accesibleIntensivistas�Servicio deRehabilitaciónTrabajadores sociales
• InfraestructurasServiciodeUrgencias�Existenciadecamasespecíficasparaictusconmonitorizaciónmultiparámetro noinvasiva(ECG,oximetría,presiónarterial)�Monitorizaciónneurológica�UnidaddeCuidadosIntensivos
• ProtocolosProgramadetrabajocoordinadoconotrosespecialistasVíasclínicasyprotocolosdiagnóstico-terapéuticosProtocolosdeenfermería�Protocolosdeaccesorápidoypreferentealoshospitalesdealtatecnologíaparalaaplicacióndetécnicasdiagnósticasy/oterapéuticasmuyespecíficas
• TécnicasdiagnósticasTomografíacomputarizadacerebral24h/7dUltrasonografía24h/7d�Serviciodelaboratoriodeurgencias24h/7dEcocardiografía
• TécnicasterapéuticasTrombólisis intravenosa24h/7d�Drenajeventricular24h/7d�Cirugíadelahipertensiónintracraneal24h/7dFisioterapia
• UnidaddeIctus�Neurólogoconexperienciaenictus24h/7daccesible• Neurocirujanoconexperienciaenictus24h/7d• CirugíaVascular24h/7d• UnidaddeCuidadosIntensivosconexperienciaenictus• Intervencionismoneurovascular enllamadadisponible• 24h/7d�• Apoyoanivelesinferiores(incluyeTelemedicinaencasos
seleccionados)�• ProgramasdocentesaciudadanosyprofesionalesInvestigación
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• Tratamientodelictusagudo
Elictusesunaurgencianeurológicapuestoquelosmecanismoslesionalesquesedesencadenan
unavezocurridalaisquemiaolahemorragiacerebralprogresanmuyrápidamente.Enelictus
isquémicoseproduceunaoclusióndeunaarteriacerebralquenecesitaserrecanalizadarápida
yeficazmenteparapoderrestaurarelflujocerebralyasíminimizareldañotisularparamejorar
elpronóstico funcionalydisminuir lamortalidadde lospacientes.Desdehaceunosaños, se
disponedeterapiasespecíficaseneltratamientodeictusisquémicoagudoque,sonaltamente
eficacesperotienenunaventanaterapéuticalimitadayunmargenriesgo/beneficioestrecho:
eltratamientointravenosoyeltratamientoendovascular.
o Cuidadosymedidasgenerales
Elmanejoinicialdeunpacienteconictussebasaenunaseriedecuidadosgenerales
(Gállegoetal,2015)paraconseguirlanormalizacióndediversosparámetroscomo
la tensión arterial, glucosa y temperatura. Tanto la hiperglucemia, hipertensión
arterial y fiebre son factores de riesgo demal pronóstico. Otros cuidados son el
mantenimientopermeabledelavíaaérea,adecuadanutrición(valorardesnutrición
y disfagia), cambios posturales y movilización precoz (evitar complicaciones de
trombosisvenosayúlcerasporpresión).
o Tratamientointravenoso
El tratamiento intravenoso con activador tisular del plasminógeno recombinante
(rtPa)eselúnico tratamiento farmacológicoeficazqueconsigue la recanalización
arterial y restablece la circulación cerebral antesdequeel tejido isquémicohaya
experimentadoundañoirreversible.Estáconsideradocomoeltratamientoestándar
delictusisquémicoagudoenlaprácticaclínicahabitual(deLeciñanaetal2014).La
Agencia Europea delMedicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) aprobaron su
administraciónintravenosaadosisde0,9mg/kgdentrodelas4,5primerashorasde
evolución del ictus isquémico (Herrera et al 2008; de Leciñana et al,2014). Su
principal complicación es la hemorragia, en concreto la hemorragia cerebral
sintomática.Las indicacionesycontraindicacionesparael tratamientoconrtPase
recogenenelanexo3.
o Tratamientoendovascular
Enlosúltimosaños,eldesarrollodeltratamientoendovascularconnuevastécnicas
de recanalización, ha permitido tratar a los pacientes con contraindicación de
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trombolisis endovenosa o ésta no haya resultado eficaz para recanalizar por
completo de la arteria ocluida. Estas incluyen la trombolisis farmacológica
intraarterial y la trombectomíamecánica.Ofrecemayores tasasde recanalización
quelatrombolisisintravenosa,especialmenteengrandesvasosintracranealesyuna
ventanaterapéuticamásprolongada(6horasenterritorioanterioryhasta24horas
en posterior cerebrales). El principal inconveniente es su gran complejidad,
necesitandomástiempodeactuación(precisadeunestudioangiográficoprevioyla
colocación de un catéter en la zona ocluida) y el riesgo de complicaciones
intraoperatorias(Masjuanetal,2011;deLeciñenaetal,2013).Portanto,enestos
casosesnecesariaunaestricta y adecuada selecciónde lospacientesparapoder
ofrecer un balance riesgo/beneficio favorable. Respecto a la técnicas de
revascularizaciónmecánica,noseutilizanfármacosfibrinolíticos,portantosonde
granutilidadenpacientesen losqueestá indicadoelusode rtPa. Lasprincipales
técnicas de este grupo son disrupción mecánica (fragmentación del trombo
utilizandouncatéter),laangioplastiaconcolocacióndestent(encasosdeestenosis
gravesintracraneales)ytrombectomíamecánica(extraccióndeltromboatravésde
dispositivos).
o TELEMEDICINA
Actualmente,latelemedicinao“teleictus”esunasistemaqueseestáimplantando
para la reevaluación remota de pacientes con sospecha de ictus en centros
hospitalariosenlosquenodisponenderecursospararealizarunaevaluaciónporun
neurólogoespecialistaen ictusoen situacionesdedifícil accesibilidadgeográfica.
Estesistemapermite,mediantevideoconferencia,realizardeunexameninsitudel
paciente desde el servicio de urgencias, establecer una comunicación con los
médicos del hospital con neurólogos especialistas y evaluar en su ordenador las
pruebas de resonancia magnética o tomografía axial computarizada realizadas
(Gállego et al, 2008). Por tanto, es una herramienta que contribuye a la equidad
geográfica en la prestación de los servicios sanitarios y a lamejora de la calidad
asistencial en los pacientes con ictus que acuden al servicio de urgencias de un
hospitalcarentedeunneurólogoexpertoenpatologíacerebrovascular(Masjuanet
al,2011).Detodasformas,sedebetenerencuentaqueestesistemanosustituyeni
alcanzalacalidaddelservicioprestadoencentrosespecializados.
17
3
Objetivos
18
3. OBJETIVOS
El objetivo general de este trabajo es proponer un plan de intervención que optimice una
atenciónintegralalictusmedianteelanálisisdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaal
hospitaldelospacientesquesufrenunictusysuingresoenlaUnidaddeIctus.
Porotrolado,losobjetivosespecíficossonlosquesedetallanacontinuación:
• Aportar una reflexión crítica, desde una fundamentación científica sobre los
aspectosteóricosdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelos
pacientesquesufrenunictus.
• Analizar la situación de la atención al ictus en Navarra mediante un análisis
estratégico que nos permita entender en qué falla la aplicación precoz de
tratamientosocuálessonlosagentescausalesqueloimpiden.
• Elaborar un plan de intervención para mejorar los aspectos que influyen en el
retrasodelaaplicacióndetratamientosenNavarra.
19
4
Análisisestratégico
20
4. ANÁLISISESTRATÉGICO
Elanálisisestratégicosehadivididoendosapartados.Enprimerlugarserealizaráunanálisis
externoatravésdeunarevisiónbibliográfica,paraconocerlasituaciónactualdelosfactoresde
demoraprehospitalariosenlaatenciónalictusagudo.Ensegundolugar,serealizaráunanálisis
internodelaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusenNavarra.
4.1.ANÁLISISEXTERNOPara aportar una reflexión crítica, desde una fundamentación científica, sobre los aspectos
teóricosdelascausasqueprovocanretrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesquesufren
unictus,esprecisorevisarlaevidenciacientíficapublicada.
Laestrategiadebúsquedaseinicióidentificandolaspalabrasclave(“acutestroke”,“prehospital
delay”,“timefactors”)ysecombinaronutilizandoeloperadorbooleanoAND.Enlatabla4se
puedeverlaestrategiadebúsquedaparalasbasesdedatosMEDLINEyWebosScience(WOS),
asícomoelnúmerodeartículosresultantedecadaetapadebúsqueda.
Tabla4.Procesodeseleccióndeartículos
BÚSQUEDAENBASESDEDATOS
MEDLINE(Pubmed) WebOfScience(WOS)
EstrategiadebúsquedaAcutestokeANDprehospital delay
ANDtimefactorsAcutestokeANDprehospital
delayANDtimefactors
Lectura deltítulo+
criterios deselección37 41
Lectura delabstract+
criterios deselección30
18*(12repetidos)
Lectura deltexto completo+
criterios deselección16 7
Artículos seleccionados 11 4
15
Búsquedamanualytécnicasnowballing
2
Total artículos seleccionados
17
21
Sedefinieroncriteriosdeinclusión,exclusiónylímitesdebúsqueda:
a) Criteriosdeinclusión:
o Investigaciones primarias y revisiones bibliográficas sobre los factores de
retrasoenlallegadaalhospitaldelospacientesconsospechadeictus.
b) Criteriosdeexclusión:
o Publicacionesreferentesaniños/adolescentes
o Publicacionesreferentesaenfermedadcardíaca
o Publicaciones referentes a regiones muy concretas no generalizables a la
población.
o Cartasaldirectoroartículosdeexpertodeopinión.
o Estudiosconresultadosnoconcluyentes.
c) Límiteaplicadosentodaslasbasesdedatos:
o Idioma:inglésyespañol.
o Fechasdepublicación:desdeelaño2000hastalaactualidad.
Labúsquedasellevóacaboenlosmesesdeeneroyfebrerode2017.Seconsultarondosbases
dedatos,MEDLINEatravésdelmotordebúsquedaPubmedylaWebofScience(WOS).Ambas
sonbasesdedatoselectrónicas.Paraampliarlosresultadosseutilizólatécnicaboladenieve
(snowballing)ylabúsquedamanual.
Seidentificaronyrevisaron17artículosquecumplíanloscriteriosdeinclusiónanteriormente
descritos.Deellos,ochofueronartículosdeinvestigación,ochorevisionesdelaliteraturayuna
revisión sistemática. En la tabla 5 se presenta el resumende los artículos, citados enorden
cronológico,mostrandodatossobreelautoryelaño,elobjetivodelestudio,losresultadosde
interésyelpaísdeorigen.
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Tabla5.Articulosseleccionados
Autor (año)
Tipo de Artículo
Objetivos
Resultados de interés
País
Olascoagaetal2017
Original
Frecuencia de uso de TSUpor los pacientes queingresanporictusisquémicoenloshospitalesdeagudos.Características quediferencianalosusuariosdeTSU del resto de lospacientesEfectividad del transporteporTSUparamenordemorahasta llegada al hospital yhastaneuroimagen.
Estudiomulticéntricoprospectivo.Entrevistaapacientesingresados.Menorusodetransportesanitarioseasociaapacientesdemenoredadymejorescondicionesfísicas.Ausenciadereacciónadecuadaapesardelreconocimientodelictus.TrasladoportransportesanitarioemergenciaseasociaallegadatempranaDesarrollarprogramaseducativosefectivosdeeducaciónsanitaria.
España
LeBonniec
etal2016
Original
Identificar las barreras parasolicitar asistencia rápida alos servicios de emergenciacuando se produce unaccidentecerebrovascular.
Estudiocualitativo:10gruposfocalesDéficitdeconocimientos(reconocimientosíntomasytratamientos)yconcienciacióndelagravedaddelictus
Francia
Parketal2016
Original
Analizar el tipo y uso detransporte sanitario en elretrasohospitalario
RegistromulticéntricoEltransportedeemergenciasanitariodeemergenciadirectoalhospitaldereferenciadeIctus,evitartransporteinterhospitalario.Personaldeserviciosmédicoscualificadoenladetecciónprecozdelictus.
Corea
Songetal2015
Original
Factores asociado con lallegadatempranaalhospital
Importanciadelautilizacióndeserviciosdeemergenciasanitariosparaeltraslado.PersonalcualificadoenladetecciónytratamientodelictusConocimientoyconcienciaciónalapoblaciónenelreconocimientodelossíntomasylagravedaddela
CoreayJapón
23
enfermedadcerebrovascular.Importanciacomienzosíntomas:diurnovsnocturno.
Faizetal2014
Original
Determinar las razonesentre el retrasoprehospitalario y en elhospitalenunapoblacióndeaccidente cerebrovascularisquémiconoruego.
Población:déficitdeconocimientoyactitudexpectantedemejora.Serviciosurgenciasextrahospitalarios:gestiónrápidayactivaciónprecozdesospechadeictus.
Noruega
Yperzeeleetal2014
Revisión
Describir los peligros y laslimitaciones de lasestrategias prehospitalariasactuales para reducir losretrasoseneltratamientoyseñalar estrategias paramejorar el diagnósticoprehospitalario del ictus yterapéuticas que podríanabrirnuevasperspectivasenunfuturopróximo.
Detectandéficitdeconocimientosporpartedepoblaciónengeneralypersonalsanitarioenfaseprehospitalariaybajousodetransportesanitariodeurgencia.Proponen:desarrollareimplantarsistemasTeleIctusyambulanciasaltamenteespecialidazasenatenciónalictusagudo.
BélgicayPaísesBajos
Chenaitiaetal
2013
Original
Evaluarelpapelylaeficaciade los serviciosmédicos deurgencia en la cadenaasistencialdelictus
Educaralapoblacióngeneralacercadelossignosysíntomasdeadvertenciadelaccidentecerebrovascular.Promoverelusodeguíasyprotocolossobreelictusenlosserviciossanitarios.Mayorconocimientodelosserviciossanitariosenladetecciónytratamientodelictus.
Francia
Desai&Smith2013
Revisión
Resumen de los factoresasociados con los tiempospuerta-aguja prolongados ylos procesos que permitentiempos de inicio atratamientomásrápidos.
Necesidaddereevaluarlosactualesmodeloseducativosdepacientesyserviciosdeemergenciasconelfindemejorarelconocimientoycomportamientosdelospacientesyprofesionalesdelasalud.
Canadá
Fassbenderetal2013
Revisión
Enfatizan que todos loseslabones de la cadena derescate prehospitalariodebenseroptimizados.
FactoressociodemográficosinfluyeneneldéficitdeconocimientodelapoblaciónsobreelictusFormacióncontinuadaalosprofesionales,
Alemania
24
Importanciadelusodetransportesanitariourgenteyprenotificaciónalcentrodereferenciareceptor.DesarrollarsistemasTeleIctus
Kue&Steck2012
Revisión
Examinar los diferentescomponentesprehospitalariosqueafectanel tiempo total para eltratamiento definitivo delictus y discutir estrategiasquehancontribuidoaqueelsuministro de atenciónprehospitalaria sea máseficiente
Campañaseducativasalapoblación:déficitconocimientosyconcienciación.Profesionalesdelasalud:capacitaciónparaelreconocimientodelossíntomasytratamientos,activarelcódigoictusprecozmente.Trasladoalhospitaldereferenciamáscercaomedianteelusodetransportedeemergencias.
EstadosUnidos
Abilleiraetal
2011
Original
IdentificarlosfactoresclínicosysociodemográficosasociadosalretrasoprehospitalarioenCatuña(España).
Retrasoenlallegadaseasociaa:nivelsocioeconómicobajoymenorgravedadictus.Desarrollodecampañaseducativaspoblacionales.
España
Hongetal2011
Original
Investigarlosfactoresasociadosconlosretrasosprehospitalariosenpacientesconaccidentecerebrovascularisquémicoagudo.
Bajoconocimientosobrelaenfermedadcerebrovascular.Conductasexpectantesamejoríaespontáneadelossíntomas.Desarrollodesistemasdetriajedeemergenciasprehospitalarios.Importanciadelusodetransportesanitariodeemergenciaytrasladodirectoahospitaldereferenciamáscercano.
CoreadelSur
Mazighi,Derex&Amarenco
2010
Revisión
Describirestrategiasdeéxitoenlareduccióndelretrasoprehospitalarioyelaumentodelaccesoaltratamientoagudodelictus.
Admisióntemprana=triajeprecozparaactivacióncódigoictusyusodetransportesanitariodeemergencia.Población:bajoniveldeconcienciayconocimientosobreelictus,asícomolarespuestaadecuadayla
Francia
25
existenciadetratamientos.Planteaneducaciónsanitariacomunitaria.Desarrollodelatelemedicina:diagnósticoytratamientoprecozdelictusmediantevideoconferencia.
Teuschl&Brainin2010
Revisión
Resumirlasevidenciasdelefectodelconocimientoylaeducaciónsobreelaccidentecerebrovascularenlareaccióndelaspersonasenlasituaciónagudadelictus
Déficitdeconocimientos.Fomentarlascampañaseducativasalapoblaciónengeneraladaptadassocialyculturalmente,enespecialalasminorías.Factoressociodemográficosenrelaciónalatomadedecisionesantesospechadeictus.
Austria
Bouckaert,Lemmens&
Thijs2009
Revisión
Identificarlosfactoresqueprolonganeltiempoprehospitalarioporpartedelapoblaciónylosprofesionalesdelasalud.
Población:socioeconómicos,tipodeictusygravedaddelaenfermedad.Serviciossanitarios:capacitaciónpararealizartriajerápido.Usodetransportedeemergencia.
Bélgica
Evensonetal
2009
Revisiónsistemática
Revisarsistemáticamenteyresumirlaevaluacióndepreeintrahospitalariadelostiemposderetrasoeneltratamientodelaccidentecerebrovascular.
Población:déficitdeconocimientoydesarrollodecampañaseducativas.Servicios urgenciasextrahospitalarios: gestiónrápida y activación precozde sospecha de ictus.Educación en protocolos yescalas diagnósticas. Usotransportedeemergencia.
EstadosUnidos
Croccoetal2007
Revisión
Analizalosfactotesqueinfluyenenlaidentificaciónprehospitalariayelcuidadodepacientesconictus.
Resaltan la importancia dedesarrollar programascomunitarios deconcienciación de laenfermedad a la poblacióngeneral y que los serviciosde emergenciasextrahospitalarios esténcapacitados conun sistemabien establecido ycoordinado en el cuidadodel paciente son sospechadeictusparaevitarretrasos.
EstadosUnidos
26
El retrasotemporalprehospitalariosedefinecomoel tiempodesdeel iniciode lossíntomas
hastalallegadaalhospitaloalserviciodeurgenciasdelospacientesconsospechadeictus.Tras
larevisióndelaliteraturaseleccionadaparaanalizarlascausasqueprovocanesteretraso,se
identificaron varias áreas temáticas principales, como son el reconocimiento y solicitud de
asistencia sanitariaporpartede lapoblación, el conocimiento sobreel ictusde losmédicos
coordinadores,emergenciasextrahospitalariasymédicosdeAtenciónPrimaria,eltrasladoen
transportesanitariourgenteacentrosdereferenciaenatenciónal ictusagudoynotificación
previa,yestrategiasafuturo.
1. Reconocimientoysolicituddeasistenciasanitariaporpartedelapoblación.
Laatenciónadecuadaalpacienteconictusrequiereunabordajemultidisciplinar,enel
que todos los eslabones de la cadena asistencial deben estar bien ensamblados. Este
primereslabón,comienzaconelreconocimientoyreacciónrápidaalossignosysíntomas
del ictusporpartedelpacienteotestigosy laposteriorsolicituddeatenciónmédicaa
diferentes niveles del sistema sanitario (Atención Primaria, servicios de urgencias
extrahospitalariosyurgenciashospitalarias).
Todoslosartículosseñalanqueelprincipalfactorderetrasoprehospitalariosedebeal
déficit de conocimiento de los signos y síntomas de alarma y de concienciación de
gravedaddelictusenlapoblaciónengeneral.Elnivelsocioeconómicoesunfactorque
condicionaelcomportamiento individualante lasaludy lascondicionesdesaludde la
población.Porsexo,lasmujeresreconocenmejorqueloshombreslossíntomasdelictus
(Teuschl&Brainin,2010;Fassbenderetal,2013).Además,lainfluenciaquelaedadtiene
sobreelconocimientodelictusescompleja,siendomenorparalapoblaciónmásjoveny
deedadmásavanzada(Abilleiraetal,2011;Teuschl&Brainin,2010).Porotrolado,un
altoniveleducativoomayorniveldeingresosseasociaaunmejorconocimientodelos
síntomasysolicituddeatenciónmédicadeformamásrápida(Teuschl&Brainin,2010;
Kue&Steck,2012;Fassbenderetal2013).Asímismo,factoressocialescomonovivirsolo
(Crocco,2007;Mazighietal,2010;Teuschl&Brainin,2010;Desai&Smith,2013;Faizet
al, 2014), estado civil casado y la presencia de familiares en momento en el que se
producenlossíntomasseasociaademorasreducidas(Bouckaert,Lemmens&Thijs,2009;
Teuschl&Brainin,2010;Faizetal,2014;Songetal,2015).Cabedestacarquepertenecer
aungrupoétnicominoritariode razanegra (Desai&Smith,2013), latinayasiática se
asociaademorasmáslargas(Teuschl&Brainin,2010;Fassbenderetal,2013).Además,
otrofactoraestudioeseláreageográficaderesidencia.Lavidaenzonasruralesseasocia
a retrasosmás largosdebido a las distanciasmás largas y dedifícil acceso (Teuschl&
Brainin,2010;Hongetal,2011).
27
La etiología del accidente cerebrovascular también se relaciona directamente con los
tiemposdellegadaalhospital.Diversosautores,señalanmayortiempodedemoraenlos
infartos cardioembólicos (Bouckaert, Lemmens& Thijs, 2009; Teuschl y Brainin, 2010;
Song et al, 2015), hemorrágicos (Abilleira et al, 2011) y los de circulación posterior
(Teuschl yBrainin,2010). Los síntomasgraves,anosognosia,problemasenelhabla,el
deterioro motor severo, o la aparición repentina de déficits estables, se asocian con
tiemposprehospitalarioscortos(Bouckaert,Lemmens&Thijs,2009;Mazighietal,2010;
TeuschlyBrainin,2010;Desai&Smith,2013;Fassbenderetal,2013;Songetal,2015;Le
Bonniecetal,2016).Además,lainestabilidad,ladebilidad,losmareosolostrastornosdel
equilibrioserelacionancondemorasprehospitalariasmayores(TeuschlyBrainin,2010).
Porotraparte,elmomentodeldíaenelqueseproduzcaelictusseatribuyeaunmayor
retraso.Eliniciodiurnoseasociaconlallegadatempranaalhospitalmientrasquesiel
ictusseveroincapacitaalaspersonasalolargodelanochehacequeseretraselasolicitud
deasistenciasanitaria(Crocco,2007;Teuschl&Brainin,2010;Desai&Smith,2013;Song
etal,2015).Noobstante,TeuschlyBrainin(2010),sugierenunaescasarelaciónentrelos
retrasoselfindesemanaoperíodosvacacionales.
Otrabarreraparalabúsquedadecuidadosentrelospacientesysufamiliaseslafaltade
concienciadetrataral ictuscomourgenciamédica(Crocco,2007;Abilleiraetal,2011;
Faiz et al, 2014; Le Bonniec et al, 2016; Olascoaga et al, 2017). Además, el miedo a
aumentarinnecesariamentelacargadelosserviciosdeemergencialimitandolasolicitud
deayuda,provocaelretrasoenlaaplicacióndetratamientosoenmuchoscasosqueesté
contraindicado(LeBonniecetal,2016).Lasexperienciaspreviasa laenfermedadhace
quelosretrasosseanmáscortos(Bouckaert,LemmensyThijs,2009;TeuschlyBrainin,
2010; Fassbender et al, 2013). Además, factores psicológicos como el miedo a la
enfermedad y/o ingreso, negación de los déficits (Le Bonniec et al, 2016), conducta
expectante demejoría o esperar hasta lamañana siguiente para acudir almédico de
AtenciónPrimariaoaunserviciodeurgenciasesotracausadelretraso(Crocco,2007;
Bouckaert, Lemmens y Thijs, 2009; Teuschl y Brainin, 2010; Hong et al, 2011; Desai y
Smith,2013; Fassbenderet al, 2013; Faizet al, 2014; Songetal, 2015). ).A suvez, el
conocimiento de la existencia de tratamientos efectivos en el ictus agudo es muy
importante para reducir el retraso prehospitalario. En consecuencia, Le Bonniec y
colaboradores(2016)señalansensacionesdequelareacciónurgenteesinútilyactitudes
defatalistasporpartedelapoblación,debidoaldesconocimientosobrelaposibilidadde
recibircuidadosytratamientosespecíficos.
Lallamadaalserviciodeemergencias(SE)paralaactivacióndelcódigoictusyeltraslado
en transporte sanitario urgente (TSU) al centro de referencia es vital para minimizar
cualquierretrasoenloscuidados.Nohayasociaciónentreelsexodelospacientesyel
28
usodeSE,perolaedadespredictivadelusodelSE,yaquelospacientesdemayoredad
sonmáspropensosausarelSEque lospacientesmás jóvenes (ChenaitIaetal,2013).
Además,Olascoagaycolaboradores(2017)sugierenqueantecedentespreviosdeictus
noserelacionanconmayorfrecuenciadeusodeTSU.Otrosautoresseñalanelusode
vehículoprivado comootro comportamiento inapropiado,que contribuyeaunmayor
retrasoparalabúsquedadeatenciónmédica(Fassbenderetal,2013).Losfamiliareso
testigossonmáspropensosa llamara losSEquelospropiosafectados(DesaiySmith,
2013; Fassbender et al 2013). Uno de los motivos puede ser la dificultad para el
reconocimientodelaenfermedaddebidoaundéficitenlaconciencia(Croccoetal,2007;
LeBonniecetal,2016).
2. Conocimientosobreelictusdelosmédicoscoordinadores(112),serviciossanitariosde
emergenciasextrahospitalariasymédicosdeAtenciónPrimaria.
La optimización de la gestión del ictus radica de una manera muy importante en el
personaldelosserviciosdeemergencias,yaqueesfundamentallaidentificaciónprecoz
delossíntomasparallevaracaboeltrasladorápidoylaaplicaciónprecozdecuidadosy
tratamientosespecíficos.Elreconocimientoexactodelossíntomasdelictusporparteel
médicocoordinadorenelcentrocoordinadordeemergenciasasícomoydelpersonalde
TSUseasociacontiemposdeinicioalallegadamáscortos(Crocco,2007;Mazighi,Derex
y Amarenco, 2010; Kue y Steck, 2012; Desai & Smith, 2013). El uso de herramientas
simples,comolaescaladeCincinnatiolaFASTaumentalasensibilidaddiagnósticapor
parte de los profesionales sanitarios (Bouckaert, Lemmens y Thijs, 2009; Kue y Steck,
2012;Fassbenderetal,2013).Lagravedaddelictustambiénpuedeexplicarlaevaluación
másrápidaporpartedelosmédicosalllegaralserviciodeurgencias(Croccoetal,2007).
Portanto,variosautoressugierenlanecesidadderealizarprogramaseducativosparael
personaldeemergenciasextrahospitalarias, incluyendomédicosdeAtenciónPrimaria,
teleoperadores, médicos del centro coordinador de emergencias, y personal de TSU.
Dichosprogramasdebenincluir,ademásdelacapacitaciónmédica,instruccionessobre
el uso de instrumentos para reconocer los síntomas del ictus, la importancia de la
transferenciadeprioridadaloscentrosdereferenciaconexperienciaeneltratamiento
del ictus,y laprenotificacióndeestoscentrosantesdequeelpaciente llegue(Crocco,
2007; Mazighi, Derex y Amarenco, 2010; Kue y Steck, 2012; Chenaitia et al, 2013;
Fassbenderetal,2013;Yperzeeleetal,2014;Parketal,2016).
3. Traslado en transporte sanitario urgente a centros de referencia en atención al ictus
agudoynotificaciónprevia.
29
Enelictusagudo,laprioridaddeemergenciadebeserlamismaqueparaelinfartoagudo
de miocardio. Por tanto, para reducir el retraso prehospitalario, es imprescindible
proporcionar transporte sanitario de emergencia así como trasladar al paciente con
sospechadeictusalhospitaldereferenciaenpatologíavascularcerebral(Crocco,2007;
Mazighi,DerexyAmarenco,2010;TeuschlyBrainin,2010;Hongetal,2011;DesaiySmith,
2013;Fassbenderetal,2013;Faizetal,2014;Yperzeeleetal,2014;Songetal,2015;Park
etal, 2016;Olascoagaetal, 2017).Cabedestacar,queelusode serviciosmédicosde
transporteaéreoagilizaeficazmenteelcuidadodelospacientesconsospechadeictus.
Lospacientesqueresidanenáreasruralesocomunidadesnourbanas,dedifícilacceso
(montañosasoabruptas),oalargadistanciadelhospitaldereferenciaenictus,debenser
trasladados enhelicópteromedicalizado(Crocco,2007;Hongetal,2011;KueySteck,
2012).
Porotro lado, laprenotificaciónalhospitalde referencia receptorpor los serviciosde
emergencias extrahospitalarios es vital para la reducción de los retrasos. Esta
prenotificación permite a los hospitales preparar y movilizar los recursos humanos
(equipomultidisciplinar)ymateriales(pruebasdeneuroimagenylaboratorio)antesde
que el paciente llegue. Además, la prenotificación hospitalaria por el servicio de
emergencias permite iniciar precozmente cuidados ymedidas generales, y es esencial
parareducireltiempodeinicioenlaadministracióndelrtPA(KueySteck,2012;Desaiy
Smith,2013).Deigualmodo,serecomiendaqueelpersonaldeemergenciasproporcione
datosinicialesdelpaciente,comoeltiempodeiniciodelossíntomasocuándoelpaciente
fue visto por última vez bien, o posibles contraindicaciones para la administración de
tratamientosespecíficoscomortPA(Crocco,2007;Evensonetal,2009;KueySteck,2012;
Desai y Smith, 2013; Fassbender et al, 2013; Faiz et al, 2014). La implementación de
protocolosdenotificaciónanticipadamejoralatasadeadministracióndetratamientos,
reduce los días de ingreso y la mortalidad (Evenson et al, 2009; Mazighi, Derex y
Amarenco,2010;DesaiySmith,2013;Fassbenderetal,2013).
4. Estrategiasafuturo.
La incorporación de tecnologías de telemedicina, como el Tele Ictus, tienen un gran
potencialparaaumentarlainteracciónentrelosserviciosdeemergenciasyloscentrosde
referencia en ictus. Este sistema puede aportar experiencia en ictus agudo a zonas
geográficasdesatendidasypuedeayudararesolverlaescasezdeexpertosenpatología
vascularcerebral,permitiendolaevaluaciónremotadepacientesconsospechadeictus
mediante videoconferencia y ayudando a médicos locales en el proceso de toma de
decisionesparael ictusagudo (Mazighi,Derex&Amarenco,2010;Kue&Steck,2012;
30
Fassbenderetal,2014;Yperzeeleetal,2014).
Otrodesafíoqueseplanteaenunfuturoeslaimplantacióndeambulanciasaltamente
especializadasenatenciónalictusagudo.Estasambulanciasincorporaríanunneurólogo
especialista en atención a la patología cerebral vascular, un TAC y un laboratorio
instaladosenlaambulancia(Desai&Smith,2013;Yperzeeleetal,2014).Sinembargo,
quedaporversiesteenfoqueessostenible,rentableyfactible.
4.2.ANÁLISISINTERNO:ORGANIZACIÓNYCOORDINACIÓNENLAATENCIÓNALICTUSAGUDO
ENNAVARAEl ictus también representa un problema sociosanitario de gran impacto en Navarra. La
incidenciaobtenidaeneláreadePamplonaesde185,4casospor100.000habitantesalaño
(195,3varonesy176,6mujeres).Latasademortalidadelprimermesesdel19,6%,del23,9%a
lostresmeses,28,8%alañoy40,1%alostresaños.EnNavarra,conunapoblacióncercanaa
los600.000habitantesaproximadamente,1.100pacientespadecencadaañounprimerictus
(Gallegoetal,2008).
ParaanalizarlaorganizaciónycoordinaciónenlaatenciónalictusenNavarra,seharáreferencia
enprimerlugaralaorganizacióndelcódigoictusextrahospitalarioyposteriormentealaUIdel
CHN,paraterminarconlasnuevasestrategiasenlaatenciónalictusagudo.
• Organizacióndelcódigoictusextrahospitalario
La organización territorial y la planificación de los circuitos del código ictus dependen
principalmentedelascaracterísticasgeográficasconcretasydelosrecursosdisponiblesencada
área.Además,debenofrecerunaterapiaespecializadaconlamayorprecocidadposible.
Laorganizaciónterritorialde laComunidadForalseestructuraen57zonasBásicasdesalud,
agrupándoseentresÁreasdeSalud(Figura2):Estella,PamplonayTudela.Asuvez,elÁreade
SaluddePamplonasesubdivideendoscomarcassanitarias:PamplonaNorteyPamplonaEste
(GobiernodeNavarra,2015).Enconcreto,laatenciónpúblicaneurológicaseorganizaentorno
a tres centros, el Complejo Hospitalario de Navarra-Hospital de Navarra (CHN), centro de
referenciaenpatologíacerebralvasculardondeselocalizalaUnidaddeIctus(UI),situadaen
Pamplona;yporotrolado,elHospitalReinaSofíadeTudelayHospitalGarcíaOrcoyen(ambos
31
hospitalescomarcales)queapesardedisponerdeserviciosdeemergencias,derivantoda la
patologíaalComplejoHospitalariodeNavarrapornocontarconneurólogosespecialistasen
atenciónalictusagudo.
Figura2.ZonificaciónsanitariaenNavarra
Fuente:GobiernodeNavarrayServicioNavarrodeSalud-Osasunbidea.Memoria2015
Ennuestracomunidadautónoma,todoslosserviciosdeemergenciasestáncoordinadosporun
únicocentroregionaldecomunicacionesmédicasdeemergencia(112).Elmédicocoordinador
del 112 realiza varias preguntas que incluyen la hora de inicio de los síntomas, si presenta
cefalea, el nivel de consciencia (alerta/ estupor, confusión/coma), y examina los signos y
síntomasdesospechadeictusatravésdelalaescaladeCincinnati(ANEXO1).ParaactivarelCI
debendetectarseunoomasdeestostressíntomasyseenvíaunaambulanciaallugardondese
encuentralapersonaafectada.ElequipodelTSUrealizaunaanamnesiscompletaqueincluirá
lavaloracióndelossiguientesaspectos:
1. CriteriosdeactivaciónCI:
o Calidad previa autónoma. Independiente en ABVD (capaz de caminar,
asearseyvestirse).
DISTANCIAS
Estella Pamplona
Tudela Pamplona
43km
103km
32
o Sin historia de neoplasia terminal o intratable. Ausencia de enfermedad
terminal.
o Tiempodeiniciodelossíntomasmenorde6horasodeiniciodesconocido
o Focalidad neurológica actual presente en el momento del diagnóstico:
presenciadealgunosde lossíntomasdealarmade ictusde instauración
aguda:
ü Entumecimiento,debilidadoparálisisrepentinadelacara,elbrazo
olapiernadeunhemicuerpo.
ü Dificultadparahablaroentender.
ü Perdidadevisiónenunooambosojos.
ü Cefaleaintensa,repentinaysincausaaparenteasociadaanáuseas
yvómitos.
ü Dificultadparacaminar,perdidadeequilibrioocoordinación.
2. CriteriosdenoactivacióndelCI:
o Nocriteriosdiagnósticosdeictus.
o Pacientedependiente(noescapazdecaminar,asearseovestirse).
o Enfermedadterminal.
3. Causadedesactivacióndelcódigoictus:
o Fallecimiento.
La comunicación al Servicio de Urgencias y a la UI del CHN tiene máxima prioridad si hay
indicación de tratamiento fibrinolítico o endovascular. El circuito y procedimiento de
notificaciónpuederealizarsedesdevariosservicios:
1. Centraldeemergencias112:
o Seencargadeenviarlosrecursossanitariosadecuadosantelasospechade
ictusporllamadadesdeundomicilioodiagnósticodeAtenciónPrimaria.
o RecibeelavisodeCIdesdelaambulanciaSAMU-UCI.
o ActivaelCIsinosehahechodesdelaambulanciaSAMU-UCI.
o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN.
o Garantizaeltransporteinmediato.
33
o SirvedeconexiónentrelaambulanciaSAMU-UCIyCHNduranteeltraslado
yelServiciodeUrgenciasyUI.
2. AtenciónPrimaria:
o Atención en el Centro de Salud o Urgencia en domicilio: solicita la
ambulanciaambulanciasSAMU-UCIy/opreavisodeestrategiadeCIal112.
3. SAMU-UCIenÁreadePamplona:
o ActivaelCI.
o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN
atravésdelacentral112.
4. UrgenciasCHN:
o ActivaCI.
o ContactaconelresponsabledelaUI.
o RápidaadmisiónenelServiciodeUrgenciasdeloscasosnotificados.
5. SAMU-UCIÁreadeEstellayTudelaoUrgenciasdeHospitalGarcíaOrcoyende
EstellayHospitalReinaSofíadeTudela:
o ActivaCI.
o ContactaconelServiciodeUrgenciasyconelresponsabledelaUIdelCHN
atravésdelacentral112odirectamente(conavisoalacentral112).
TraslaactivacióndelCI,sedebenasegurarlassiguientescondicionesparaeltraslado:
o Eltrasladodeberserinmediato.
34
o Sedeberealizarenambulanciadesoportevitalbásico.LaUVImóvilseutilizará
siemprequenoseamotivodedemora.Si lasituaciónclínicadelpaciente lo
permiteespreferibleunaambulanciaconvencionalqueunamayordemora.
o Seutilizaráelhelicópteromedicalizadoen situacionesconcretas con tiempo
previsibledetransporteconvencionalsuperiora60minutos.
o Duranteeltrasladosedeberealizar:
ü ProtocoloABC.Tomadeconstantescada15minutos.
ü Determinarlahoradeinicio(siesconocida).
ü Determinar la tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de
oxígenoyglucemiacapilar.
ü Noadministraraspirinanimedicaciónhipotensora.
ü Canalizarvíaperiféricaenelmiembronoparéticoeiniciarinfusiónde
fluidoterapia(suerofisiológico).
ü Electrocardiogramade12derivaciones.
ü Norealizarpuncionesarterialesnicanalizarvíasdeaccesocentral.
ü Norealizarsondajevesicalexceptopresenciadeglobovesical.
ü Nodarmedicaciónantiagregantenianticoagulante.
EnelComplejoHospitalariodeNavarra,unavezqueelpacientellegaalapuertadeurgencias,
es evaluado por el personal del Servicio de Urgencias. Si está indicado el tratamiento
trombolítico se debe reducir el tiempo “puerta-aguja”, este debe ser inferior a 45minutos
(figura3).Lospasosaseguirsonlossiguientes:
1. RecepcióndelavisoCIynotificacióna losserviciosque intervienen:neurólogode
guardiayenfermerasdelaUI,servicioderadiodiagnóstico,laboratorio,celadores.
2. Preparacióndelescenariodeactuación:TACyUI.
35
3. Constantesvitales:cifrasdetensiónarterial,temperaturaysaturacióndeoxígeno,
glucemiacapilarytemperaturatimpánica).
4. Analítica: códigode identificaciónde código ictusparael Serviciode Laboratorio.
Prioridadcoagulación,plaquetas,glucemiacapilar.
5. Electrocardiograma.
6. AsegurardisponibilidaddeTACcraneal.
7. EvaluacióndelpacienteconIctus
§ Horadeiniciodelossíntomas.
§ Presencia de familiar para solicitar consentimiento informado (tratamiento
trombolítico).
§ Evaluacióndecondiciónmédicapreviaysituaciónfuncional.
Figura3.Clasificacióndelaenfermedadcerebrovascularsegúnsunaturaleza
Fuente:Gállego,J.,ycols.ProtocolosdelaUnidaddeIctus(2015).ServicioNavarrodeSaludComplejoHospitalariodeNavarra
Sepuedendartressituacionesdetriajedependiendodeltiempodeiniciodelossíntomas,taly
comosemuestranenlatabla6:
36
Tabla6.Triaje
Fuente:Gállego,J.,ycols.ProtocolosdelaUnidadde Ictus(2015).ServicioNavarrodeSaludComplejoHospitalariodeNavarra
EltrasladointrahospitalariodelpacientedesdeelserviciodeurgenciashastalasaladelTACy
deahíalaUI,conllevalargosdesplazamientosyaquelosserviciosseencuentranendistintos
pabellones del CHN. Esto ocasiona un importante retraso en la aplicación de los cuidados y
tratamientosespecíficosenlospacientesquesufrenunictusagudo.
• UnidaddeIctusdelCHN
LaUnidaddeIctusdelComplejoHospitalariodeNavarrasecreóenelaño2005.Estáintegrada
enServiciodeNeurologíadelPabellónE2º(Figuras4y5).Setratadeunaunidaddecuidados
intermediosqueconstadetreshabitacionesdobles,dondelospacientesestánmonitorizadosy
vigilados en el control de enfermería a través de un monitor central y un monitor de
videovigilancia.
TRIAJEA
• Si es posible se realizará en el box de críticos.• Activación del CI con aviso inmediato al neurólogo deguardia.• Pacientes con ictus con un déficit persistente de menos de 6 horas de evolución desde el
inicio y buena situación previa funcional.• Se incluirán pacientes con ictus al despertar o de tiempo no determinado.�• Debe agilizarse el tiempo desde el ingreso hasta la evaluación clínica, analítica y de
neuroimagen, en menos de 15 minutos. Pasa a TC y si TC basal normal e indicación de tPA:tratamiento en Radiología el bolo e infusión y continuar con AngioTC.
• Posibilidad de tratamiento trombolíticoendovenoso o endovascular.• Evaluacióninmediataporneurólogo(TCbasal).
TRIAJEB
• Evaluación en boxes clínicos.• Inicio de síntomasmás de 6 horas con déficit fluctuante/progresivo. Ictus y alteración de la
conciencia.• Se incluirán los pacientes con: ictus quemuestran una rápida recuperación (AIT) e ictus del
territorio vertebrobasilar.• Evaluación urgentepor neurólogo. Valoración tratamiento con criterios deRM multimodal
o tratamiento endovascular
TRIAJEC• Valoración en boxes habituales.• Pacientes con ictus demás de 24 horas de evolución con situación previa funcional normal
y sin síntomas progresivos del territorio vertebrobasilar.• Evaluación neurológica deurgencia.
37
Figura4.PlanodelServiciodeNeurologíaCHN
LaUIestáoperativadurantelas24horasdeldía,los365díasdelaño.Elequipomultidisciplinar
en la UI está compuesto por seis neurólogos especialistas en patología vascular cerebral, 2
enfermerasporturno,unaauxiliardeenfermería,unceladoryunatrabajadorasocial.Todos
excepto el equipo de neurólogos realizan turnos de mañana, tarde y noche. El neurólogo
responsabledelaUIestálocalizadoenelturnodemañanayposteriormentedelegael“busca”
a el neurólogo de guardia del Servicio de Neurología. El equipo de la UI trabaja de forma
coordinadacumpliendoelprotocolodeactuaciónenfasedeagudadelictus(anexo4).
El Sistema Navarro de Salud-Osasunbidea dispone de una interconexión de toda la red
asistencialatravésdelahistoriadesaludelectrónicacompuestaportressistemasintegrados
entresí:laHistoriaClínicaInformatizadadeAtenciónEspecializada(HCI),IRaTIparalagestión
decuidadosdeenfermeríaenatenciónespecializada,yAteneadeAtenciónPrimaria.Lahistoria
Figura5.EntradaUIycontroldeenfermería
38
desaludelectrónicapermiteaccederalainformacióndelpacienteindependientementedela
ubicacióngeográficadelprofesionalquerealizalaconsulta.
• Nuevasestrategiasenlaatenciónalictusagudo
El pasado año 2016 pasado se pusieron enmarcha dosmedidas para reducir el tiempo de
aplicación de cuidados en el ictus agudo en el CHN. El primero se trata del denominado
““código-TAC”,queconsisteenlaaplicacióntratamientodertPAenlamismasaladeexploración
neurológica(TACcraneal).Esteprocedimiento,queprecisadelacoordinacióndelosservicios
deneurología,radiologíayurgencias,evitalademoraquesuponetrasladaralpacientehastala
UI,enelServiciodeNeurología.Previoalainstauracióndeestavíaclínicaeltiempomediodel
inicio del tratamiento una vez que el paciente llegaba a urgencias era de 53minutos. En la
actualidad,segúnresultadospreliminaresestetiemposesitúaentornoa43minutos,siendoen
muchoscasosmenorde30minutos.
Otradelasmedidaspuestasenmarchaesel“Teleictus”,permiteconectarporvídeoelservicio
deurgenciasdelHospitalReinaSofíadeTudela(HRS)conelServiciodeNeurologíadelCHN.De
estamanera,lospacientesconictusquelleganalHRSsonatendidossimultáneamenteporlos
facultativosdeurgenciasdedichocentroyporlosneurólogosdelCHN,queoyenyvenalos
pacientesporvídeoyexaminan suestadoneurológicopara iniciar,enaquellos casosque lo
requieran,el tratamientopara ictusenelmismoserviciodeurgenciasdelHRS,ahorrandoel
tiempoqueimplicaeldesplazamientohastaPamplona.
4.3.MATRIZDAFOElanálisisDAFOesunaherramientaquepermiterealizarunanálisisestratégicoparavisualizar
elentornointernoyexternodeunaorganización.Serepresentaatravésdeunamatrizdedoble
entrada,enlacualelnivelhorizontalanalizafactorespositivosynegativos,yelnivelvertical
analiza factores internos controlables y externos no controlables. Los elementos positivos
internossonfortalezasquediferencianalaorganización,yloselementospositivosexternosson
oportunidades que se generan en el entorno. Los elementos negativos internos son las
debilidadesqueporsercontrolablespuedeneliminarseocorregirse,yloselementosnegativos
externossonamenazas,situacionesquegeneraelentornoambiental.
39
• Análisisexterno
Lasamenazasencontradasenelanálisisexternosonlassiguientes:
o Elenvejecimientode lapoblaciónesunode los factoresclaveenelaumentode la
incidenciadelictus.
o La actual crisis económica ha provocado una contención del gasto en recursos
humanosymateriales.
o Déficitdeconocimientode lapoblación.La faltade reconocimientode los signosy
síntomasdealertadel ictusagudoocasionaunagrandemoraa lahoradesolicitar
asistencia sanitaria, lo que provoca un retraso en la aplicación de cuidados y
tratamientosespecíficos.
o Pocaconcienciade ictuscomoemergenciamédicaporpartede lapoblación.Enel
ictusagudo,laprioridaddeemergenciadebeserlamismaqueparaelinfartoagudo
demiocardio.Sinembargo, lapoblacióntodavíasigueteniendoconductaserróneas
como
Lasoportunidadesencontradasenelanálisisexternosonlassiguientes
o Granimpactoenlasociedadporsualtamortalidadydependencia.EnNavarra,con
unapoblacióncercanaa los600.000habitantesaproximadamente,1.100pacientes
padecencadaañounprimerictus.
o ImplantacióndelaGuíadebuenasprácticas:Valoracióndelictus.ElCHNhafirmado
elconvenioconelcentrocolaboradorespañoldeJoannaBriggsconelpropósitode
implantartresguías,entrelasqueseencuentralaGuíadeValoracióndelIctus.Con
esta iniciativa, el Departamento de Salud se compromete a avanzar en la práctica
basadaenlaevidenciayloscentrossanitariosdeNavarratrabajaránconestaguíade
prácticaclínicaquehaeditadoypromueve laAsociacióndeEnfermerasdeOntario
(RNAO)ylaUnidaddeInvestigaciónenCuidadosdeSaluddelInstitutoCarlosIII.
o EntrelasdoceáreasestratégicasqueseincluyenenelPlandeSalud2014-20serecoge
elProgramadeatenciónyrehabilitacióndelictus.
40
Análisisinterno
Lasdebilidadesencontradasenelanálisisinternosonlassiguientes:
o El ictus es una patología denominada tiempo-dependiente, ya que la eficacia del
tratamientodependeengranmedidadeltiempoenelqueseaplica:cuantomenos
tiempopaseentreeliniciodelictusyeliniciodeltratamiento,mayoreselpotencial
beneficiodelmismo.
o Losprofesionalesdeemergenciasprecisanunaformacióncontinuadaenlaatención
al ictuspara lograrunabuenacapacitaciónmédica.Esnecesarioquelosprogramas
educativosinstruyansobreelusodedeinstrumentosadecuadosparaeldiagnóstico
del ictus e influyan en la importancia de la transferencia prioritaria a centros de
referenciaenpatologíacerebralvascular.
o Navarraesunacomunidadcomplejaanivelgeográfico. Laspoblaciones ruralesdel
nortede lacomunidadpresentanunaccesomáscomplicadoy laspoblacionesmás
alejadasseencuentranaunahoradecarreterahastaPamplonadondeselocalizala
UI.
o ExisteunaúnicaUIenPamplona,ubicadaenelServiciodeNeurologíadelCHN,que
disponedeseiscamas.
o Largosdesplazamientosintrahospitalarios.Lasdistanciasentrelosdistintosservicios,
urgencias-saladelTAC-UI,sondemasiadolargas.Enesosmomentosdeltrasladolas
demoras son un problema para conseguir la aplicación precoz de los medidas
generalesytratamientosespecíficos.
Lasfortalezasencontradasenelanálisisinternosonlassiguientes:
o LaUIdelCHNcuentaconunequipomultidisciplinarcongranexperiencia. LaUI se
implantóenelaño2005yalañoseatiendenalrededorde1100pacientesconictus.
o Personalmotivadoparaacortartiemposderetraso.Losprofesionalesqueatiendenel
ictusagudoestánmuyconcienciadossobreunapatologíatiempodependientecomo
eselictus.Estofacilitaquesellevenacaboestrategiasparadisminuirlostiemposde
retrasoenlacadenaasistencialdelictusagudo.
41
o Altadotacióntecnológica.Tanto losserviciosdeurgencias,neuroimagenyUIestán
dotadosdeequipostecnológicosdealtaprecisión,que favorecenrealizarde forma
rápidayprecisaeldiagnóstico.
o La historia de salud electrónica permite acceder a la información del paciente
independientementedelaubicacióngeográficadelprofesionalquerealizalaconsulta.
o Implantacióndel sistema “Código-Tac”. La aplicacióndel tratamientode rtPAen la
misma sala de exploración neurológica (TAC craneal) evita la demora que supone
trasladaralpacientehastalaUI,enelServiciodeNeurología.
o Implantación del sistema Tele Ictus. Este permite conectar por videoconferencia el
servicio de urgencias del Hospital Reina Sofía de Tudela (HRS) con el Servicio de
Neurología del CHN, y si se confirma el diagnóstico de ictus, se puede iniciar el
tratamiento en el mismo servicio de urgencias del HRS, ahorrando el tiempo que
implicaeldesplazamientohastaPamplona.
o Disponibilidaddehelicópteromedicalizado.ElDepartamentodeSaludcuentaconun
helicópteromedicalizadoqueseactivaensituacionesconcretascontiempoprevisible
detransporteconvencionalsuperiora60minutoshastaelCHN.
42
• MatrizDAFO
Paraevaluarlasposibilidadesdeconsecucióndelosobjetivosestratégicosestablecidoseneste
TFM,seharealizadoelsiguienteanálisisDAFO(Tabla7).
Tabla7.MatrizDAFO
ANÁLISISINTERNO ANÁLISISEXTERNO
DEBILIDADES AMENAZAS
• Patología tiempo dependiente
• Profesionales de emergencias precisa de
formación continuada.
• Comunidad con difícil acceso geográfico por las
largas distancias
• ÚnicaUI en Pamplona con seis camas
• Largas distancias entre urgencias-sala de TAC-
Unidad de Ictus
• Población más envejecida, por tanto, incidencia
y prevalencia en aumento.
• Crisis económica (descenso inversión recursos
humanos ymateriales)
• Déficit de conocimiento de la población
• Baja conciencia pública gravedad ictus
FORTALEZAS OPORTUNIDADES
• Gran experiencia profesionales UI
• Personal concienciado por minimizar tiempos
de llegada.
• Alta dotación tecnológica
• Historia clínica informatiza
• Disponibilidad dehelicóptero medicalizado para
los traslados
• Sistema “Tele Ictus”
• Sistema “Código-Tac”
• Gran impacto del ictus en la sociedad por su alta
mortalidad y dependencia
• Implantación Guía de buenas prácticas:
Valoración del ictus
• Plan deSalud 2014-2020: Programadeatención
y rehabilitación del ictus �
43
5
Propuestadeintervención
44
5. PROPUESTADEINTERVENCIÓN Enreferenciaa labibliografíaconsultada, sehan identificadoretrasosen laatenciónal ictus
agudoadiferentesniveles. Lamayorpartedeellosocurren fueradelhospital, y sobre todo
correspondealtiempoentrelaaparicióndelossíntomasylabúsquedadeatenciónmédica.De
acuerdo con el análisis estratégico se ha considerado una amenaza principal la falta de
reconocimientode los síntomasyelbajonivelde concienciaporpartede lapoblaciónpara
trataralictusagudocomounaemergenciamédica.
EnlaComunidadForaldeNavarranosedisponedeningúnestudioqueinformedelgradode
conocimientoyactitudquelosciudadanostienensobreunapatologíagraveyconaltastasasde
mortalidadcomoeselictus.Estainformaciónesnecesariaparaeldiseñodecampañasdesalud
específicas, ya que se dispondrá de una relación de los factores que se asocien con el
conocimientoyactitudhaciadichaenfermedad.
Portanto,elplandeintervenciónqueseproponeparamejorarlademoraenlaatenciónalictus
agudoeslarealizacióndeunestudioparadeterminarelgradodeconocimientoyactitudsobre
el ictus de la población de Pamplona. De estemodo, como se ha observado en la revisión
bibliográfica,sepuedenidentificarlosfactoresqueinfluyenendichoconocimientoyactitud.Se
estudiaránfactoressociodemográficoscomoedad,sexo,niveleducativoyeconómico,nivelde
salud,zonaderesidencia.Además,seanalizaránlosconocimientospreviosdelaenfermedady
sustratamientos.
Para ello, se plantea un estudio con metodología mixta, cualitativa y cuantitativa.
ConcretamenteseutilizaráelmétodomixtosecuencialexploratoriodeCreswell (2014).Éste
métodocomienzaconunafasecualitativaenlaqueseexaminanlasopinionesdelossujetosa
estudio.Posteriormenteseanalizanlosdatosobtenidosparaeldesarrollodeuninstrumento
queformarápartedelafasecuantitativa.Lafasecualitativaesútilparaidentificaryconstruir
elinstrumentoquemejorseadaptealamuestraenestudio.
Enestecaso,lapartecualitativasellevaráacabocongruposfocalesyserviráparaindagarsobre
aspectosrelacionadosconlademora,talescomolaidentificacióndelossíntomasdeictuspor
partedelpacienteofamilia,actituddebúsquedadeayuda,elvehículodetransporteutilizado,
asícomoconocimientospreviosdelossíntomasy/otratamientosdisponibles.Estainformación
ayudaráalaelaboracióndelcuestionarioparalafasecuantitativaquesebasaráenfactoresque
aparecenenlaliteratura,ademásdefactoresderivadosdelestudiocualitativo.
45
5.1.METODOLOGÍACUALITATIVA
Se planteaunaprofundizarenaspectosrelacionadosconlasvivenciasdepacientesquehan
sufridounictusysusfamiliasatravésdeunenfoqueholístico.
• Ámbitoyseleccióndelapoblación
LosparticipantesseránseleccionadosentrelospacientesingresadosenlaUnidaddeIctus
delComplejoHospitalariodeNavarra,yaqueestecentroeseldereferenciadelapatología
cerebralvascularenlaComunidadForaldeNavarra,asícomoasusfamiliares.Actualmente,
laUnidaddeIctuspuedellegararealizar2-4ingresoscondiagnósticodeictusdiario.
• Recogidadedatos
Comométododerecogidadedatosseeligelatécnicadegrupofocal,siendotendenciaenel
áreadelasalud,enespecialenenfermería.Estatécnicaproporcionaelambientedondela
expresión de sentimientos que emergen por parte de los participantes e investigador,
permitenlavisualizacióndelavidadeungrupodepersonasysusconexionesconelobjeto
delainvestigación.Seformaráncuatrogruposdepacientesycuatrogruposdefamiliares,
cadagrupoestaráintegradoporseispersonasytodosseránmixtos.
Setomaránencuentaalgunosdelosaspectosfundamentalesparasucorrectodesarrollotal
ycomolosugiereGeoffrion(1997).Elgrupofocalseráconducidoporunapersonaquese
apoyaráenunsistemadegrabación.Éstapersonadispondrádeunguionque incluya los
principalestemasaabordar,conunlistadodepreguntasorganizasdeformanaturalylógica.
El desarrollo de la sesión se estructurará en tres fases. La primera será una fase de
introducciónenlaqueseexplicaránlosobjetivosyladinámica.Posteriormente,serealizará
unafasedediscusiónenlaqueseabordanlostemasplanificados.Yfinalmente,sellevaráa
cabounafasedeconclusión,enlos10últimosminutos,enlaquesedalaposibilidadalos
participantes de aclarar conceptos o hacer alguna pregunta y se les agradece su
participación.Laduracióntotaldelasesiónseajustaráa90minutos.
LasreunionesserealizaránenunaulaacondicionadadelServiciodeNeurologíadelCHNpara
evitardesplazamientos,yaquelospacienteshospitalizadosnopuedenalejarsedelaUnidad.
Lostemasqueseabordaránseránacercadelcontextoenelcualocurrióelictus,lossíntomas
experimentadosopresenciados,lasrespuestasconductualesporelpacienteylostestigos,
elconocimientopreviodelaenfermedadylostratamientosdisponibles.
46
• Análisisdelosdatos
El contenido de las sesiones será transcrito íntegramente para su posterior análisis. La
transcripciónserácodificadayanalizadaconunprimerniveldecondensacióndelosdatos,
unsegundoniveldeorganizacióndelosdatosyuntercerniveldeinterpretacióndelosdatos
(HubermanyMiles,1991).Latotalidaddelanálisisserealizaráconlaayudadelprograma
informáticoN’Vivo.
• Consideracioneséticas
En cuanto a las consideraciones éticas, se solicitará Consentimiento informado para el
estudioatodoslosparticipantes,enelqueselessuministraráinformaciónsobreelestudio,
siguiendo las normas legales vigentes (Ley 41/1999 de protección de datos de carácter
personal,Ley41/2002deAutonomíadelpaciente).Enelmismo,seinformaráalparticipante
delaglobalidaddelproyectoyenquévaaconsistirsuparticipación.Tambiénseránecesario
informaryobtenerlaconformidadescritadeljefedelServiciodeNeurologíaasícomodela
supervisora de Enfermería de la Unidad de Hospitalización de Neurología. Además, se
enviaráunresumendelamemoriadelproyectoalaDireccióndelComplejoHospitalariode
NavarraysesolicitarálaaprobacióndelproyectoalComitédeÉtica.
• Limitacionesdelestudio
Latécnicadelgrupofocalpuedetenervariaslimitaciones,peroalgunasdeellassepueden
evitarmedianteunrigurosotrabajodeplanificaciónydisponerdeunmoderadorhabilidoso.
Una de las limitaciones es que el grupo esté influenciado por una o dos personas más
dominantesquecaptenlainformacióny/otiempodeformanegativadentrodelgrupo.Otra
dificultad,puedeserelmanejodeltiempoeneldesarrollodelaentrevista,ylograracuerdos
o conclusiones colectivas. Por otro lado, el reclutamiento de sujetos puede dificultar la
formacióndelosgrupos,bienseaporfaltadeinterés,miedosy/overgüenza.
47
5.2.METODOLOGÍACUANTITATIVASeplanteadeterminarelgradodeconocimientoyactitudfrentealictusasícomoidentificar
todoslosfactoresquepuedaninfluirenlosmismos.
• Ámbitoyseleccióndelapoblación
Lapoblacióndereferenciaalaquesepretendeextrapolarlosresultadosdelestudioesla
poblacióngeneral adultadel áreametropolitanadePamplona. Lapoblaciónelegible será
cualquier sujetomayorde18años residenteenPamplona, sindeterioro cognitivouotra
enfermedad,queimpidieralacorrectacomprensióndelobjetodeestudioylaspreguntasa
responder.
• Recogidadedatos
Larecogidadedatosserárealizarámedianteunaentrevistapersonalconelsujetodeestudio
a través de cuestionario. El procedimiento de recogida de información elegido es la
entrevistapersonal,porserunprocedimientomásflexible,conmenostasasdenorespuesta
ypermitirrecogerunainformacióndemáscalidad.
Elcuestionario(anexo5)serápilotadopreviamenteyconstarádelossiguientesapartados:
o Datossociodemográficos:edad,género,nacionalidad,niveldeestudios,estadocivil,
situaciónlaboral.
o Datos generales sobre el ictus: factores de riesgo, signos y síntomas, órgano
afectado,tratamientosdisponibles.
o Actitudesatomarantesospechadeictus
o Experienciaspreviasdelaenfermedad,personalofamiliares.
Losentrevistadoresrealizaránunestrictoentrenamientoysupervisiónparaevitarcualquier
fuentedesesgo.Lacaptaciónyreclutamientodelosparticipantesserealizaráalazara la
entrada principal de varios centros públicos de Pamplona (centros de salud, centros
comercialesyestadiosdeportivos).
48
• Análisisdelosdatos
Enprimerlugar,sellevaráacabounanálisisdescriptivo,paraelqueseutilizaránmedidasde
tendencia central y de dispersión en el caso de variables cuantitativas y frecuencias y
porcentajes en el caso de variables de naturaleza nominal. Posteriormente y previa
valoración de la normalidad de los datos, se realizarán los correspondientes análisis
inferenciales.Enunaprimeraetapa,sellevaráacabounavaloracióndelahomogeneidadde
losdatos,seutilizaráeltestdelatdeStudentparalasvariablescuantitativas,eltestdela
Chi-cuadradoparalasvariablesnominalesodicotómicas(conlacorrespondientecorrección
deFisher,encasonecesario)yeltestdeWilcoxonparavariablesdenaturalezaordinal.En
unasegundaetapa,seanalizaránlasvariablesderesultadomedias,paraloqueseutilizará
el análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas y el test de la Chi-cuadrado con
corrección de Fisher, si fuera necesario. En todos los casos, el nivel de significación se
establecerácuandop<0,05.Losdatosseránanalizadosconayudadelprogramainformático
SPSS24.0paraWindows.
• Consideracioneséticas
Losparticipantesenelestudiodeberánfirmarunconsentimientoinformado,enelqueseles
explicarán los detalles del estudio, la naturaleza de su participación en el mismo y la
posibilidadquetienenderetirarseencualquiermomento,sinquesuponganingúnperjuicio
paraellos.
Losdatosserántratadosconladebidaconfidencialidadporpartedelosmiembrosdelequipo
de investigaciónyseránanonimizadosunavezse tengantodosrecogidos.El investigador
principalseráelencargadodecustodiarlosdatosydelimitarelaccesoalosmismosatravés
deunacontraseña.
El Comité de ética, experimentación animal y bioseguridad de la Universidad Pública de
Navarradeberáevaluarelestudioydarlacorrespondienteaprobaciónparasurealización.
• Limitacionesdelestudio
Estapartedelestudiopuedetenervarias limitaciones.Enprimer lugar laencuestapuede
tenerunsesgodeselección,yaquepuedequenoseincluyaunamuestrarepresentativade
lapoblacióndePamplona.Ensegundolugar,sepuedeproducirunsesgodenorespuesta,si
49
ungrannúmerodesujetosseleccionadossenieguenaparticiparoresponderlatotalidadde
las preguntas. En tercer lugar, los entrevistadores pueden influir intencionalmente.
Finalmente,lavalidezyfiabilidaddelaencuestapuedesercriticable.
5.3.CRONOGRAMAAcontinuaciónsepresentan lasactividadesa realizaren funcióndelcronogramaplanificado
paraelproyectosobreunaprevisióndeoncemesesparaelestudiocualitativo(Tabla8)yocho
mesesparaelestudiocuantitativo(Tabla9):
Tabla8.Cronogramametodologíacualitativa
Tabla9.Cronogramametodologíacuantitativa
ETAPAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11FasepreparatoriaElaboracióndelosgruposfocalesCaptacióndepacientesPruebapilotoRecogidadedatosTranscripcióndelasentrevistasAnálisisdedatosRedaccióndememoria-artículo
MESES
ETAPAS 1 2 3 4 5 6 7 8FasepreparatoriaPruebapilotoRecogidadedatosTranscripcióndeloscuestionariosAnálisisdedatosRedaccióndememoria-artículo
MESES
50
6
Conclusiones
51
6. CONCLUSIONES Comoconclusionesdeestetrabajo,podemosdecir:
1. Es fundamental realizar estudios epidemiológicos para la identificación del grado de
conocimientoyactitudhacialaenfermedadcerebrovasculardelapoblacióngeneral.
2. Enlaplanificacióndefuturascampañaseducativassedebenreevaluarlosmodelosactuales
adaptándolas a las características sociales y culturalesde la comunidad. Sedebedeben
dirigirespecialmentesectoresminoritariosypacientesdealtoriesgo.Además,éstasdeben
mantenersedeformacontinuadaparamantenerunefectobeneficioso.
3. Enfatizaren lapoblación lanecesidadde llamarrápidamentea losnúmerosdeteléfono
gratuitosdeEMS(112)paraminimizarcualquierretrasoenlallegadaauncentromédico.
4. Diseñaryrealizarprogramasformativoscontinuadosparaelpersonaldelosserviciosde
emergenciasparalacapacitaciónenelmanejodelpacienteconictusagudomediantedel
usodeescalasestandarizadasyvalidadasparalarealizacióndeunaevaluaciónneurológica
rápida.
5. Aumentarlaconcienciaciónpúblicadelusodetransportedeemergenciaparadisminuirlos
retrasosenlallegadaauncentrodereferenciaenictus.
6. Aumentarlasnotificacionespreviadelcódigoictusacentrosdereferenciareceptoresenla
atencióndepatologíacerebralvascular,paraqueelequipomultidisciplinarestépreparado
pararecibirdelaformamásóptimaalpaciente.
7. Desarrollareimplementarnuevasestrategiasparamejorareldiagnósticoprehospitalario
del ictusyterapéuticasconlautilizacióndelsistemaTeleIctusyambulanciasaltamente
especializadasenatenciónalictusagudo
52
7
Bibliografía
53
7. BIBLIOGRAFÍA
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57
8
Anexos
58
8. ANEXOS ANEXO1.ESCALACINCINNATIPREHOSPITALSTROKESCALE(ESCALADECINCINNATI)
Fuente: modificado de Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. (2009). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid, 5-2.
Asimetría facial(hagaqueelpacientesonríaomuestrelosdientes)• Normal:ambosladosdelacarase muevendeformasimética• Anormal:unladodelacaranosemuevetanbiencomoladelotrolado
Fuerzaenlosbrazos(hagaqueelpacientecierrelosojosymantengaambosbrazosextendidosdurante10segundos)• Normal:ambosbrazos semuevenigualonosemueven• Anormal:unbrazonosemueveocaerespectoalotro
Lenguaje (solicitaralpacientequerepitaunafrase)• Normal:elpacienteutilizapalabrascorrectas,sinfarfullar• Anormal:elpacientearrastralaspalabras,utilizapalabrasincorrectasono
puedehablar.
Criterios paraidentificarunictus
Presenciadecualquiera deloselementosanormalesenlaexploraciónfísica
59
ANEXO2.ESCALANIHSS(NationalInstituteofHealthStrokeScale)
1a.Nivel deconciencia0=Pacientealerta,querespondeespontáneamente.1=Somnoliento(tendenciaaquedarsedormido)peroquerespondeaunestímuloverbal.2=Obnubilado.Requiereunestímulovigorosooinclusodolorosoparaqueresponda.3=Norespuestaaningúnestímulo.Pacienteencoma.Únicamenteseobservanmovimientosreflejos.
1b.Preguntas oralesSepreguntaráalpacienteporsuedadyelmesdelañoenqueseencuentre.0=Contestacorrectamenteaambaspreguntas.1=Respondea1preguntabieny1mal.2=Ambasrespuestassonincorrectas.
1c.ÓrdenesmotorasSepediráalpacientequerealicedostareas;quecierreyabralosojosyquecierreyabraunamano.Sólopuntuaráelprimerintento.0=Realizaambastareascorrectamente.1=Sólorealiza1tareacorrectamente.2=Norealizacorrectamenteningunadelasdostareas.
2. MovimientoocularPediremosalpacientequesigaconlamiradanuestrodedoparaasegurarnosdequetieneunamovilidadocularhorizontalcompleta.0=Normal(rangodemovimientocompleto).1=Parálisisparcialdelamirada(unodelosojosolosdosnotienenunamovilidadcompleta).2=Parálisistotal(desviaciónforzada), quenosevenceconmaniobraóculo-cefálica.
3.Campos visualesSeexaminaránlosdosojosporseparado,valorandosiexisteonodéficitvisualencadaunodeloscuadrantes.Encasodequeelpacientenopuedacolaborardeformaadecuadadebidoasuestadoserealizaráelreflejodeamenaza,valorando loscuatrocuadrantesencadaunodelosojos.
0=Normal.1=Hemianopsiaparcial(cuadrantanopsia).2=Heminopsia completa.3=Hemianopsiabilateral.
Siexistecegueradecualquiercausa(incluidacortical),lapuntuaciónseráde3.
4.ParálisisfacialSepediráalpacientequemuestrelosdientes,cierrelosojosfuerteyelevelascejas.Paravalorarparálisismenorespodemosfijarnosenlacantidaddepiezasdentalesqueelpacientemuestraalsonreír,yaqueenelladoparético lacantidadserámenor.
0=Normal.Simetría.1=Parálisismenor.Asimetríaoborramiento delsurconasogeniano alsonreír.2=Parálisisparcial(macizoinferior).3=Parálisiscompletauni obilateral.
5.Fuerza enextremidades superioresDeberemospediralpacientequeextienda,conlaspalmasdelasmanoshaciaabajo,yelevelasextremidadessuperioresa45ºsiestáendecúbitosupinooa90ºsiestásentado.Sevalorará cadaextremidadporseparado,empezandoporlaextremidadnoafecta.Deberámantenerlaposicióndurante10segundos.Serecomiendarealizarelcontajedeltiempoenvozaltaymostrandolosdedosalpacientemientrassecuenta,paraobtenerunmayorfeedback delpaciente.
0=Mantienelaextremidadelevadadurante10segundos.1=Laextremidadcaeantesdelos10segundosperonotocalacama.2=Laextremidadcae,tocandolacamaperoelpacienteescapazderealizarunesfuerzocontralagravedad.3=Elpacienterealizaalgúnmovimientoperonoescapazdevencerlagravedad.4=Nohayningúnmovimiento.9=Novalorable(laextremidadestáamputada,artrodesisqueimpidenlamovilización,ataxiasevera,etc).
60
Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.
6. Fuerza enextremidadesinferioresPediremosalpacientequeextiendayelevelaextremidadinferior30º.Sevalorarácadaextremidadporseparado,comenzandoporlanoafecta.Elpacientedebemantenerestaposturadurante5segundos.
0=Mantienelaextremidadelevadadurante5segundos.1=Laextremidadcaeantesdelos5segundosperonotocalacama.2=Laextremidadcae,tocandolacamaperoelpacienteescapazderealizarunesfuerzocontralagravedad.3=Elpacienterealizaalgúnmovimientoperonoescapazdevencerlagravedad.4=Nohayningúnmovimiento.9=Novalorable(laextremidadestáamputada,artrodesisqueimpidenlamovilización,etc).
Cuandoelniveldeconcienciaesbajo(puntuaciónde3),lafuerzapuntuará4.
7.Ataxia deextremidadesSepediráalpacientequerealicelasmaniobrasdedo-narizytalón-rodillaconlosojosabiertos.Sevalorará siexisteonounadismetríadesproporcionadaaladebilidadquepuedetener.Sieldéficitmotorestalquenoesposiblelavaloracióndeesaextremidad,sepuntuará0.Tambiénseadjudicaráestapuntuaciónsielpacienteesincapazdecomprenderórdenes.
0=Noexisteataxia.1=Ataxiaenunaextremidad.2=Ataxiaendosomásextremidades.
8. SensibilidadSeexaminaráconunalfileruobjetopunzante.Deberávalorarselazonafacialylascuatroextremidades.Sepediráalpacientequeindiquesinotaonoysilasensaciónesigualenamboslados.Enloscasosenlosqueelniveldeconcienciaseabajo(3)sevalorarálarespuestaaldolor.
0=Normal.1=Déficitsensitivoleve.Hipoestesia leveomoderada.Elpacientenotaqueelpinchazoesmásleveenelladoafectoperonotaqueleestántocando.2=Déficittotalobilateral.Anestesia.Elpacientenonotaqueseleestátocandoenlacara+brazo+pierna(sinoesenlastresáreasseasignará unapuntuaciónde1).
9.LenguajePediralpacientequedescribaundibujo,leaunalista depalabrasofrases):
0=Normal.1=Afasialeve-moderada.Elpacientecometeerroresenlanominación,utilizaparafasias.Afasia incompletaconpérdidadelafluenciaverbalodelacapacidadparacomprenderperosinlimitaciónexcesivaparalacomunicaciónoexpresióndeideas.2=Afasiasevera.Lacomunicaciónesfragmentaria.Grannecesidaddeinferir,preguntaroadivinarloquequieredecirelpaciente.Rangodeinformaciónlimitadoporloqueexisteunagranlimitaciónparalacomunicación.3=Afasiaglobal.Mutismo.Sinlenguajeútil.
10.Disartria(a pesardelaafasia, valorarsólolaarticulación):Pediralpacientequeleaunaseriedepalabrasmostradas enunalámina.Esimportantequesielpacientesuelellevargafas, lasutilicedurantelaexploración.
0=Normal.1=Leveomoderada.Articulamalalgunapalabraperosecomprendeloquedice.2=Grave.Nosecomprendeloquediceenausenciadeafasiaodeformadesproporcionadaalgradodeafasia. Anartria.9=Intubación.Nosecontabilizaráenelcómputoglobal.
11. Exanción-negligencia-inatención:Seexplorarátocandoalpacienteenunladooambosalavez.Elpacientedeberádiferenciarelladoenelqueseleestátocando(unoodos).Posteriormenteseexplorarásiexisteextinciónvisual.Paraellonoscolocaremosfrentealpacienteymoveremoslosdedosdeunladouotro(amododecampimetría).Elpacientedeberáidentificarenquéladosemuevenlosdedos.Encasodequeexistaun déficitvisualgraveconsensibilidadnormalsepuntuará0.
0=Normal.1=Extinciónenunamodalidadsensitiva.2=Extinciónenmásdeunamodalidadoinatención.
Lamáximapuntuacióndelaescalason42puntos.Sevaloraránlosdéficitsenelmomentodelaexploración,independientementedequehubieradéficitsprevios(secuelasdeictusprevios).
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ANEXO3.CRITERIOSDEINCLUSIÓNYEXCLUSIÓNPARATRATAMIENTOFRIBRINOLÑITICOCONrtPa
Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Edad entre 18-80 años (Pacientes >80 años consideración individualizada) 2. Pacientes con ictus isquémico agudo <4,5 horas de evolución 3. Síntomas presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado significativamente antes del tratamiento 4. Aceptación del paciente o representante legal (Consentimiento informado) 5. Cumplimientos del protocolo SITS-MOST
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Hora de inicio desconocida (si no hay TC perfusión o RM dif/perf) o superior a 4,5 horas 2. Ictus leve (NIHSS<4 puntos) o grave (NIHSS>25 puntos) 3. Convulsiones al inicio del ictus 4. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea (aunque la TC sea normal) 5. Administración de heparina en las 48 horas previas con tiempo de tromboplastia (TTPA) > del límite superior (> 40-50 s)., TP > 15 s o INR > 1.7. Se permite Heparina de bajo peso molecular a dosis de trombosis venosa profunda (profilácticas). 6. Historia de ictus previo y diabetes concomitante 7. Ictus isquémico en los 3 meses previos 8. Plaquetas por debajo de 100.000/mm3 9. Presión arterial sistólica > 185mmHg o presión arterial diastólica < 110mmHg 10. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. 11. Diátesis hemorrágica conocida 12. Tratamiento con anticoagulantes orales (puede considerarse tratamiento si INR 1,7). Supone contraindicación la administración de los nuevos anticoagulantes orales (apixabanm rivaroxaban, dabigatran). 13. Sospecha o historia de hemorragia intracraneal 14. Hemorragia grave reciente 15. Antecedentes de lesión en SNC (aneurisma, clip, neoplasia, cirugía intracraneal o espinal) 16. Retinopatía hemorrágica 17. Masaje cardíaco, parto reciente (10 días previos) o punción arterial en lugar no accesible a la compresión (incluida punción lumbar) 18. Endocarditis bacteriana. Pericarditis 19. Úlcera gástrica en los últimos 3 meses. Varices esofágicas. Pancreatitis aguda. Malformaciones intestinales conocidas 20. Aneurisma arterial. Malformación arteriovenosa 21. Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado (renal, pulmonar, coriocarcinoma y melanoma) 22. Hepatopatía grave 23. Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses 24. Contraindicaciones en TC cerebral(signos precoces de isquemia en > 1/3 territorio ACM)
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ANEXO4.PROTOCOLODEACTUACIÓNENFASEAGUDADELICTUSENLAUNIDADDEICTUS
Fuente: modificado de Gállego, J., y cols. Protocolos de la Unidad de Ictus (2015). Servicio Navarro de Salud Complejo Hospitalario de Navarra.
• IngresoenlaUnidadde Ictus:despuésdeservaloradoeneláreadeUrgenciasyrealizadalaanamnesisypruebascomplementarias(analítica,radiografíadetórax,ECGyTACcraneal).
• Monitorización constantesvitales:TA,pulso,ECG,respiraciónyestadodelavíaaérea,saturaciónO2.Encamamiento conindicación dereposoabsoluto. Lacabeceraseelevaráunos20-30º:
o Control saturacióndeoxígenoyfrecuencia respiratoria(continuo).o ECGmonitorización (continuo).o Vigilanciadelatensiónarterial(horariaelprimerdía, salvotratamientoconrtPA,ycada4horasdespués).o Control delaglucemiacapilar(primerdíacada6horas).�o Control temperatura(cada4horas).o Adecuado balancehidroelectrolítico.o Fisioterapiarespiratoria.�o Manteneroxigenaciónsifuerapreciso (saturacióninferiora92mmHg)o Movilizaciónpasivacada4horas.Cambiosposturales�Vigilar secreciones.Control nutrición. Detecciónyprevención
complicaciones.
• Monitorización clínicaconlasdiferentesescalas:o Glasgow:alingresosipresentaratrastornode laconciencia (por turno).�o NIHSS:ingresoypor turnohastaeltrasladoalServiciodeNeurología.o Barthel:altadelaUnidad.o Rankinalaltade laUnidad.
• Puestaenmarchadeltratamientoo Medidasgenerales:
ü Prevencióncomplicaciones:HeparinaBPM.ü Reperfusión.Trombólisis IVy/omecánica(verProtocolo Trombólisis).ü Prevenciónsecundaria:Anticoagulación vsantiagregación.
• Exploraciónneurovascular no invasivao UltrasonografíaDoppler.o Doppler transcraneal faseaguda.
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ANEXO5.EJEMPLODECUESTIONARIOSOBREELCONOCIMIENTOENLAPOBLACIÓNGENERAL1.¿Puededecirmesuedad? …………..(años)2.Siloprefiere,puedeindicarenquegrupodeedadseencuentra2.1.(18-24años) 2.2(25-34años) 2.3.(35-44años) 2.4.(45-54años) 2.5.(55-64años) 2.6(65-74años) 2.7.(>75años) 2.8.Nocontesta3.¿Puededecirmecuálesohasidosuprofesión?3.1.SI(Señalar)…………………………………… 3.2.Nocontesta4.Estudios/Formación(segúnelcaso:preguntaroinferirdelaprofesión)4.1.Básicos 4.2.Universidad 4.3.F.P 4.4.Sinestudios 4.5.Nocontesta 5.¿Cuálessusituaciónlaboralactual?5.1.Estudiante 5.2.Trabaja 5.3.Sinempleo 5.4.Jubilado 5.5.Trabajoamacasa 5.6.Nocontesta6.Sexo6.1.Varón 6.2.Mujer7.Nacionalidad7.1.Española 7.2.Otra:…………………….8.¿Haoídoustedhablaroconoceeltérminoictus?8.1.SI 8.2.NO(*) 8.3.Nosabe/Nocontesta9.¿Puededecirmeaquesedebeestaenfermedad?9.1.Problemadel“riego”ocirculacióncerebral 9.1.1.SI 9.1.2.NO(Esuninfartoohemorragiaenlacabeza) 9.2.Problemaqueafectaalcerebro 9.2.1SI 9.2.2.NO9.3.Diceunoomassíntomastípicos 9.3.1SI 9.3.2.NO
Perdidadefuerzaenlamitaddelcuerpo Haydificultadparahablarocomprender Haypérdidadesensibilidadenlamitadcuerpo Haydolordecabezamuyintenso(*)(nojaquecaomigraña) Pérdidabruscadevisiónenunooambosojos
10.Hayunaseriedeenfermedadesofactoresderiesgoquehacenqueunapersonatengamayorprobabilidaddesufrirunictusyquepuedensertratados.¿Podríadecirmesiconocealgunodelosfactoresderiesgo?10.1.Hipertensiónarterial 10.1.1.SI 10.1.2.NO10.2.Aumentocolesterol 10.2.1.SI 10.2.2.NO10.3.Diabetes 10.3.1SI 10.3.2NO 10.4.Enfermedadcardíaca 10.4.1.SI 10.4.2.NO10.5.Tabaquismo 10.5.1.SI 10.5.2.NO 10.6.Alcoholenexceso 10.6.1.SI 10.6.2.NO10.7.Refiereotrosfactoresdiferentes 10.7.1SI 10.7.2.NO10.9.Escribirqueotrosfactoresindica(máximo3)
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..........................................................................................……………………..11.¿Podríadeciralgunodelossíntomasdealarmaoqueleharíansospecharqueunapersonapuedeestarsufriendounictus?.11.1.Pérdidadefuerzaenmitaddelcuerpo 11.1.1.SI 11.1.2.NO11.2.Pérdidadesensibilidadenlamitaddelcuerpo 11.2.1.SI 11.2.2.NO11.3.Dificultadparahablarocomprender 11.3.1.SI 11.3.2.NO11.4.Perdidadevisiónbruscaporunojo 11.4.1.SI 11.4.2.NO 11.5.Dolordecabezamuyintenso 11.5.1.SI 11.5.2.NO 11.6.Refiereotrotipodesíntomas 11.6.1.SI 11.6.2.NO11.7.Escribirlossíntomasqueseñala(máximo3)..........................................................................................……………………..PREGUNTA512.¿Cuálseriasuactitudsipresentasealgunodelossíntomasdealarmaosospecha(antescomentados)desufrirunictus?12.1.Esperaruntiempoporsimejora 12.1.1.SI 12.1.2.NO12.2.AvisaralServicioMédicodeUrgencias 12.2.1.SI 12.2.2.NO 12.3.UnfamiliarmelleveencocheaUrgencias 12.3.1.SI 12.3.2.NO12.4.ConsultapreferenteconmédicodeFamilia 12.4.1.SI 12.4.2.NO12.5.Acostarmeyvercómoestoymañana 12.5.1.SI 12.5.2.NO12.6.Nosabe/Nocontesta/Otrarespuesta 12.6.1.SI 12.6.2.NO 13.¿Algunapersona cercana a usted (familiar, amigo, compañero de trabajo), cree quehasufridounictus?13.1.SI 13.2.NO 13.3.Nosabe/EsPosible 13.4.Élmismo
Leagradezcosucolaboraciónyeltiempoquemehadedicado.Muchasgracias
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