PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Dr Pascale Vergne-Salle

Définition de la douleur«

Expérience sensorielle et émotionnelle correspondant à

une lésion tissulaire, réelle

ou potentielle, ou décrite comme telle

».

• Ne pas réduire la notion de douleur aux seules causes lésionnelles.

• Si la plainte se fait en termes d’un désordre physique, même si celui-ci ne peut être prouvé, il s’agit malgré tout d’une authentique douleur.

• séparer les différentes composantes de la douleur

Composantes de la douleur•

composante sensorielle

:

Mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité

(ex

: brûlure, torsion,…), de la

durée (brève, continue), de l’intensité

et de la localisation de la douleur.

•

composante affectivo-émotionnelle

:Elle confère à

la douleur sa tonalité

désagréable,

pénible, agressive, difficile ou non à

supporter.Déterminée par la cause, mais surtout durée et contexte

dans lequel évolue la douleur.Cette composante affective peut évoluer vers des états

voisins de l’anxiété

ou de la dépression.

Composantes de la douleur-

composante cognitive

:

Ensemble de processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur

: processus

d’attention et de diversion de l’attention, interprétations et valeurs attribuées à

la douleur,

anticipation, références à

des expériences douloureuses antérieures, …

- composante comportementale :Ensemble des manifestations verbales et non verbales

observables chez la personne qui souffre (ex : postures antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement normal,…).

Douleur aiguë Douleur chronique

transitoire > 3 à 6 mois

Signal d’alarmeUtile et protecteurParticipe au diagnostic

Inutiledestructrice

unifactorielle plurifactorielle

symptôme Douleur-maladie

Traitement étiologique et curatif

Stratégie plurimodaleTraitement réadaptatif

Douleur aiguë

A chaque étape, il existe des mécanismes d’amplification de l’influx douloureux, mais également de frein physiologique

NOCICEPTEURS PERIPHERIQUES

• Nerf sensitif : fibres de la sensibilité normale (épicritique, proprioceptive) et fibres véhiculant essentiellement des messages douloureux.

• Fibres sensibilité normale: grosses fibres Aα et Aβ

myélinisées:

– Déclenchement automatique– Nature, intensité et lieu d’origine de l’info sensitive– Conduction rapide– Projection dans les couches profondes (III et IV) de la

corne post de la moelle

NOCICEPTEURS PERIPHERIQUES• Fibres nociceptives: Terminaison libre = nocicepteur

– Fibres Aδ: petit diamètre, peu myélinisée, influx généré par des stimuli intenses mécaniques, vitesse de conduction lente

Douleur localisée et précise– Fibres C: de plus petit diamètre, non myélinisées, vitesse encore

plus lenteDouleur diffuse plus tardive60 à 90 % des fibres cutanées et la quasi-totalité des fibres viscérales

SUBSTANCES CHIMIQUES AU NIVEAU DU NOCICEPTEUR

• Différentes substances sont libérées au sein des tissus endommagés (bradykinine, histamine, sérotonine, PGs, ions H+ et K+) d’origine vasculaire (plaquettes, neutrophiles, lymphocytes, macrophages, …)

• Ces substances agissent:– Par activation directe des nocicepteurs– Par sensibilisation des nocicepteurs (abaissement du

seuil d’activation) à différents stimuli• Conséquences: inflammation, œdème,

vasodilatation avec afflux d’autres cellules sanguines de l’inflammation

Lésion&

inflammation

Terminaison libre d’une fibre C

H+

K+

kininogèneskallicréine

bradykinineDégranulationdes mastocytes

Agrégation plaquettaire sérotonine

Histamine

Phospholipides membranaires

Acidearachidonique PGE2

, PGI2COX-2

Leucotriènes

TNF-α→

IL-1, IL-6, IL-8

NGF

SP, CGRP

ATP

CONTRÔLE DE LA DOULEUR AU NIVEAU MEDULLAIRE

• Relais avec un 2nd neurone au niveau de la corne post de la moelle.

• Le 2nd neurone croise la ligne médiane et forme différents faisceaux: spino-thalamique et spino-réticulo-thalamique.

• Médiateurs mis en jeu dans la moelle:

– Nombreux peptides: substance P (mais aussi CGRP, somatostatine, neuropeptides, galanine, VIP, CCK, neurokinines A et B, …)

– Acides aminés excitateurs: Aspartate, glutamate

– Acides aminés inhibiteurs: GABA et glycine– Le monoxyde d’azote: NO– Les métabolites de l’acide arachidonique:

prostaglandines et leucotriènes– Les opioïdes endogènes– Les mono-amines: sérotonine et

noradrénaline

FILTRATION DU MESSAGE DOULOUREUX AU NIVEAU MEDULLAIRE• Message douloureux = filtré de façon constante ⇒ théorie de la porte ou « gate control » (Melzack et Wall)

• Stimulations des fibres Aδ

et C peu importantes: blocage du message douloureux dans la corne post de la moelle

• Au-delà d’un certain seuil d’excitation des fibres de la douleur: le filtrage est dépassé et transmission du message douloureux

• Mécanisme: les fibres Aα

et β

bloquent le passage du message douloureux par l’intermédiaire d’interneurones inhibiteurs

SCHEMA DU CONTRÔLE DE LA PORTE

TI

+

+-

+

-

-

Système du GATE CONTROL

Afférences

Aα, Aβ

Aδ, C

I = interneurone inhibiteur

T = cellule de transmission ou neurone secondaire

VOIES SUPRASPINALES ET CEREBRALES

• Les neurones secondaires croisent la ligne médiane de la moelle et remontent en formant différents faisceaux:– Fibres rejoignant directement le thalamus: faisceau

spino-thalamique– Fibres rejoignant indirectement le thalamus après un ou

plusieurs relais dans le tronc cérébral ou mésencéphale: faisceaux spino-réticulo-thalamique ou spino- mésencéphalique

• Les fibres aboutissent dans le thalamus latéral (aspect sensori-discriminatif de la douleur) ou thalamus médian (aspect émotionnel de la douleur et réactions motrices)

VOIES SUPRASPINALES ET CEREBRALESAu niveau cortical, projections des neurones vers:– Cortex somesthésiques

primaire et secondaire: aspect sensori- discriminatif

– Les cortex cingulaire, insulaire et le système limbique: rôle dans les aspects affectifs et émotionnels de la douleur

LES CONTRÔLES INHIBITEURS DESCENDANTS

• Neurones monoaminergiques et peptidergiques provenant du tronc cérébral (noyau du raphé magnus, locus coeruleus, substance grise périaqueducale) et descendant dans chaque segment de moelle

• Inhibition de la transmission du message douloureux dans la corne post de la moelle

• Intervention de la sérotonine et noradrénaline (mécanisme d’action des antidépresseurs)

Douleur chronique

Glutamate

Peptides:Substance PCGRP

Afférence nociceptive NMDA

AMPA

RécepteurmétabotropiqueProtéine G

NK1

Ca 2+

Expression de gènes

NO

PGs

+WINDUPHyperalgésie

Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaireSensibilisation centrale

Neurone secondairede la corne dorsale

Altération des mécanismes de contrôle de la douleur

Deux grands types de douleurA - Douleur par excès de nociceptionAugmentation du message douloureux dans un système

nerveux normalLe filtrage médullaire est dépasséex : - hyperstimulation cutanéo-muqueuse (coupure)

- contraction de la paroi d’un viscère (douleur viscérale)- compression tumorale- ischémie musculaire

Conséquences thérapeutiques :- blocage du message nociceptif (morphine) :↓

du seuil

de décharge des neurones de la corne postérieure- antagoniser les substances algogènes (ex : AINS, antalgiques)

Deux grands types de douleurB - Douleur neuropathique

a) correspond à une lésion du système nerveux périphérique avec une levée d’inhibition des grosses fibres détruites.Plus de filtrage médullaire.

ex : douleurs des neuropathies périphériques, mb fantôme, névralgie du V, névrome, douleurs post-zostériennes, ...

Conséquences thérapeutiques :- stimuler les grosses fibres du voisinage (neurostimulation)- utilisation des anti-épileptiques (diminution du seuil

d’excitabilité neuronale)- utilisation des anti-dépresseurs

ETAT BASAL = ABSENCE DE DOULEUR

DOULEUR NEUROPATHIQUESystème excitateur > Système inhibiteur

Deux grands types de douleurB - Douleur neuropathique

b) Les lésions du système nerveux peuvent être centrales :

- douleurs cordonnales postérieures par atteinte de la moelle- douleurs thalamiques par lésions du thalamus

ex : SEPAVC thalamiqueparaplégie.

Caractéristiques des douleurs neuropathiques

• Survenue après un intervalle libre variable, de quelques jours à plusieurs années, après la lésion causale

• Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire …

• Caractéristiques séméiologiques propres

• souvent associées à un déficit sensitif systématisé

• Traitements spécifiques

Topographie systématisée de la douleur

Exemple d’une lésion médullaire

Caractères séméiologiques communs

Douleur spontanée Douleur provoquée

Continue Paroxystique

Superficielle

Brûlure

Profonde

Étau

Décharges électriques

Coups de poignard

Élancements

Allodynie Hyperalgésie

Dynamique(frottement cutané)

Statique(pression)

Thermique

Chaud

Froid

Piqûre

Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies